Mou Rsud Batang 1

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBAH
Alamat :Jl. Raya Subah No 7B Telp 0285-666263 Batang 51262
Email : [email protected]
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

UPTD PUSKESMAS SUBAH DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATANG
NOMOR : 445.4 / / / 2023
NOMOR :
TENTANG
SISTEM PELAYANAN RUJUKAN KESEHATAN
Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas Bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh tiga
(14-06-2023), bertempat di RSUD Batang, Kabupaten Batang:
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Ns. Ristanto, S.Kep, MH. Kes, Kepala UPTD Puskesmas Subah yang berkedudukan
di Jl. Raya Subah No.7B Desa Subah Kecamatan Subah Kabupaten Batang 51262
Jawa Tengah dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai “
PIHAK PERTAMA “
2. dr. Mochamat Ali Balkhi Direktur RSUD Batang yang berkedudukan dan berkantor
di Jl.Dr.Sutomo No.42 - Kab. Batang, dalam hal ini bertindak selaku Direktur RSUD
Batang dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut
sebagai “ PIHAK KEDUA “
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA
PIHAK “ dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “
Para pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal Pelayanan
Rujukan Kesehatan yang selanjutnya disebut “PERJANJIAN” dengan ketentuan sebagai
berikut :
BAB I
LANDASAN PERJANJIAN
Pasal 1
Berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tagun 2009 Tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat kesehatan Masyarakat.
BAB II
TUJUAN PERJANJIAN
PASAL 2
Perjanjian ini bertujuan melaksanakan kerjasama antara PIHAK PERTAMA dengan

PIHAK KEDUA tentang Pelayanan Rujukan Kesehatan dari UPTD Puskesmas Subah
ke RSUD Batang menurut ketentuan ketentuan sebagaimana yang tercantum dalam
pasal pasal perjanjian untuk melaksanakan sistem rujukan pelayanan sesuai
peraturan perundang-undangan.
BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3
1. Ruang lingkup kerjasama adalah pelaksanaan Sistem Pelayanan Rujukan

Kesehatan yang meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Rawat Inap
c. Pelayanan Gawat Darurat
d. Pemeriksaan Penunjang
2. Pelaksanaan Sistem Rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah rujukan
vertikal dimana PIHAK PERTAMA sebagai pelayanan kesehatan tingkat pertama
yang memberikan rujukan kepada PIHAK KEDUA sebagai tempat pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan (Rumah Sakit) atau sebaliknya.
BAB IV
KETENTUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pasal 4
1. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien ke Rumah Sakit PIHAK KEDUA apabila :
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik dan;
b. PIHAK PERTAMA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan

kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau ketenagaan.
2. PIHAK PERTAMA yang merujuk harus mendapat persetujuan dari pasien dan /atau
keluarga pasien setelah diberi penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.
3. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang kurangnya meliputi :
a. Diagnosa dan terapi dan / atau tindakan medis yang diperlukan

b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
c. Resiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan
d. Transportasi atau penyulit yang dapat timbul selama perjalanan
4. Pasien yang akan dirujuk oleh PIHAK PERTAMA ke tempat pelayanan tingkat
lanjutan atau Rumah Sakit sebagai KEDUA harus ;
a. Dilakukan pertolongan pertama dan atau tindakan stabilitas kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan.
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
darurat.
c. Membuat surat pengantar rujukan / surat rujukan sekurang kurangnya memuat :
1. Identitas Pasien;
2. Hasil pemeriksaan ( anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang) yang
telah dilakukan;
3. Diagnosis Medis;
4. Terapi dan /atau tindakan yang telah diberikan;
5. Tujuan rujukan; dan
6. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan rujukan.
5. PIHAK KEDUA hanya menerima pasien sesuai kemampuan pelayanan yang ada di
Rumah Sakit PIHAK KEDUA
6. Kerjasama ini berlaku untuk pasien umum, maupun pasien dengan asuransi yang
bekerjasama dengan PIHAK KEDUA
7. Biaya pelayanan kesehatan dihitung berdasarkan tarif yang berlaku di PIHAK KE-
DUA
8. Biaya pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut pada ayat (7) bagi pasien asuransi
kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi beban asuransi atau yang menjamin
(sesuai dengan ketentuan yang berlaku) dan bagi pasien bukan peserta asuransi
kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan atau
keluarga pasien
BAB V
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
PASAL 5
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal Empat
Belas bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh tiga ( 18-07-2023 ) sampai dengan
tanggal Empat Belas bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh empat (18-07-2026).
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai dengan kebutuhan masing-masing pihak.
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 6
Apabila ada perselisihan dalam perjanjian ini maka oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
DUA sepakat diselesaikan dengan musyawarah mufakat.
Pasal 7
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakuakan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Ns. Ristanto, S.Kep, MH. Ke dr. Mochamat Ali Balkhi

NIP.19730805 199903 1 002 NIP.196709 27 200701 1014

Mou Rsud Batang 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mou Rsud Batang 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mou Rsud Batang 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.

Perjanjian ini bertujuan melaksanakan kerjasama antara PIHAK PERTAMA dengan

1. Ruang lingkup kerjasama adalah pelaksanaan Sistem Pelayanan Rujukan

KETENTUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik dan;

b. PIHAK PERTAMA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan

3. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang kurangnya meliputi :

a. Diagnosa dan terapi dan / atau tindakan medis yang diperlukan

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ns. Ristanto, S.Kep, MH. Ke dr. Mochamat Ali Balkhi

Anda mungkin juga menyukai