Perwali - Surakarta 1 - TH - 2020-Digabungkan-1
Perwali - Surakarta 1 - TH - 2020-Digabungkan-1
Perwali - Surakarta 1 - TH - 2020-Digabungkan-1
SALINAN
WALIKOTA SURAKARTA
PROVINSI JAWA TENGAH
WALIKOTA SURAKARTA,
2. Undang-Undang...
-2-
MEMUTUSKAN:
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Surakarta.
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan
oleh pemerintah daerah dan dewan perwakilan rakyat daerah menurut
asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-
luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia
sebagaimana...
-3-
dan...
-4-
BAB II
KEWENANGAN
Pasal 3
(1) PPK menetapkan dan atau memberikan persetujuan Tugas Belajar, Izin
Belajar, Keterangan Pendidikan, Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah
dan Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah.
(2) PPK dapat mendelegasikan wewenang dan/ atau memberikan kuasa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada pejabat berwenang.
(3) Pendelegasian wewenang dan pemberian kuasa sebagaimana ayat (2)
diatur dengan Peraturan Walikota.
(4) Pejabat berwenang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
mendelegasikan kewenangan kepada pejabat yang melaksanakan tugas
di bidang kepegawaian.
BAB III...
-5-
BAB III
TUGAS BELAJAR
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 5
(1) Pemberian Tugas Belajar PNS wajib didasarkan pada kebutuhan dan
ditujukan untuk mempersiapkan tenaga yang dibutuhkan untuk
melaksanakan tugas pada Perangkat Daerah yang bersangkutan.
(2) Pemberian Tugas Belajar sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara selektif dan diberikan pada PNS yang menunjukkan
prestasi kerja, loyalitas, berpotensi dan dedikasi yang baik.
(3) Setiap pemberian tugas belajar berdasarkan pengajuan kepada Walikota
melalui BKPPD dan ditetapkan dengan Keputusan Walikota.
(4) PNS yang telah selesai menjalankan tugas belajar wajib melapor kepada
PPK paling lama 15 (lima belas) hari kerja sejak berakhirnya masa tugas
belajar.
(5) Dalam hal PNS tidak melapor kepada PPK sebagaimana dimaksud pada
ayat (4), PNS yang bersangkutan dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(6) Dalam kondisi tertentu, PPK atau Pejabat berwenang dapat menugaskan
PNS untuk melaksanakan Tugas Belajar mandiri.
(7) PNS yang mendapat Tugas Belajar mandiri sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) mendapat hak dan kewajiban sesuai dengan tugas belajar
umum kecuali pembiayaan ditanggung oleh PNS yang bersangkutan.
Bagian Kedua
Persyaratan Tugas Belajar
Pasal 6
(1) Bagi PNS yang akan mengajukan Tugas Belajar harus memenuhi
persyaratan umum dan persyaratan khusus.
(2) Persyaratan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. telah memiliki masa kerja paling sedikit 1 (satu) tahun terhitung
sejak diangkat sebagai PNS;
b. sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah;
c. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
d. tidak...
-6-
Bagian Ketiga
Jangka Waktu
Pasal 7
(1) Jangka waktu pelaksanaan tugas belajar pada saat dinyatakan diterima
sebagai mahasiswa:
a. Program...
-7-
Bagian Kelima
Selesai Masa Tugas Belajar
Pasal 8
(1) PNS yang telah selesai melaksanakan tugas belajar wajib untuk bekerja
kembali pada unit kerja pada instansi tempat pegawai bersangkutan
bekerja.
(2) PNS dapat melaksanakan tugas belajar berkelanjutan setelah bekerja
kembali minimal 2 (dua) tahun dengan persyaratan:
a. mendapat izin dari pimpinan instansinya;
b. prestasi pendidikan sangat memuaskan;
c. sasaran Penilaian Kinerja baik sekali;
d. jenjang pendidikan sesuai dengan kebutuhan; dan
e. dibutuhkan oleh organisasi.
(3) PNS yang telah selesai melaksanakan tugas belajar dapat diberikan
kenaikan pangkat penyesuaian ijazah apabila terdapat kebutuhan.
Bagian...
-8-
Bagian Keenam
Tata Cara
Pasal 9
(1) PNS yang akan mengikuti tugas belajar wajib melaporkan diri kepada
pejabat pembina kepegawaian melalui BKPPD untuk mendapatkan
Keputusan tugas belajar.
(2) Keputusan Tugas belajar sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh pejabat pembina kepegawaian atau pejabat yang
berwenang.
Pasal 10
(1) Pengajuan tugas belajar wajib melengkapi administrasi permohonan
sebagai berikut:
a. mendapatkan rekomendasi dari pejabat yang berwenang dibidang
kepegawaian;
b. copy keputusan jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan;
c. surat jaminan pembiayaan pendidikan; dan
d. surat keterangan dari kepala Perangkat Daerah mengenai Bidang
ilmu yang akan ditempuh sesuai dengan pengetahuan atau keahlian
yang dipersyaratkan dalam jabatan pada organisasi.
(2) Membuat surat pernyataan tertulis bermaterai Rp 6000.00 (enam ribu
rupiah) dengan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara;
b. tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan
Pertimbangan Kepegawaian (BAPEK);
c. tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat
sedang atau tingkat berat;
d. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau
tingkat berat;
e. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana
kejahatan maupun pelanggaran;
f. tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;
g. tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan;
h. tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh
kelalaiannya;
i. tidak...
-9-
BAB IV
IZIN BELAJAR
Pasal 11
(1) PNS atas kesadaran dan kemampuan sendiri berminat untuk
meningkatkan pengetahuan/ kemampuan dan keterampilannya melalui
jalur pendidikan formal diluar jam dinas dapat diberikan izin belajar.
(2) PNS yang akan mengajukan izin belajar harus membuat pengajuan
rencana studi ke Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah
dan harus memenuhi persyaratan umum dan khusus.
(3) Setiap permohonan izin belajar diajukan kepada Walikota dan atau
pejabat yang berwenang setelah mendapat rekomendasi dari Kepala
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
(4) Izin belajar terdiri dari:
a. Izin belajar program umum
b. Izin belajar program khusus
(5) Persyaratan izin belajar program umum meliputi:
a. bidang pendidikan yang diikuti harus mendukung pelaksanaan tugas
dan fungsi organisasi dan atau relevan dengan pendidikan
sebelumnya;
b. khusus tenaga pendidik, bidang pendidikan yang di ikuti sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan dalam 1 (satu) tahun terakhir
sekurang-kurangnya bernilai baik;
d. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
e. PNS ...
- 10 -
e. PNS yang telah memiliki masa kerja paling sedikit 1 (satu) tahun,
terhitung dari pangkat minimal untuk pengajuan rencana studi
melanjutkan ke jenjang pendidikan:
1) Sekolah Menengah Pertama (SMP) atau setara, minimal
berpangkat Juru Muda/Golongan Ruang I/a;
2) Sekolah Menengah Atas (SMA) atau setara, minimal berpangkat
Juru /Golongan Ruang I/c;
3) Diploma II dan Diploma III atau setara, minimal berpangkat
Pengatur Muda Golongan Ruang II/a;
4) Diploma IV dan Sarjana atau setara, minimal berpangkat
Pengatur Golongan Ruang II/c; dan
5) Program Magister atau setara, minimal berpangkat Penata Muda
Golongan Ruang III/a;
f. pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak mengganggu
pekerjaan/ tugas dinas sehari-hari;
g. waktu pelaksanaan pendidikan dengan jarak tempuh tempat
pendidikan dapat terjangkau;
h. biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh PNS yang
bersangkutan;
i. pendidikan yang diikuti bukan merupakan kelas paralel atau
penyelenggaraan pendidikan jarak jauh dari Lembaga Pendidikan
tertentu kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundang-
undangan;
j. PNS wajib membuat proposal rencana studi;
(6) Bentuk tata naskah persyaratan proposal rencana studi sebagaimana
dimaksud pada huruf (j) tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dalam Peraturan ini.
(7) Persyaratan izin belajar program khusus meliputi:
a. bidang pendidikan yang diikuti berdasarkan kebutuhan dan
kualifikasi pendidikan yang di butuhkan;
b. kebutuhan dan kualifikasi pendidikan sebagaimana dimaksud dalam
huruf (a), diumumkan secara terbuka;
c. peserta izin belajar program khusus di tetapkan dengan keputusan;
d. penilaian pelaksanaan pekerjaan dalam 1 (satu) tahun terakhir
sekurang-kurangnya bernilai baik; dan
e. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
f. PNS...
- 11 -
f. PNS yang telah memiliki masa kerja paling sedikit 1 (satu) tahun,
terhitung dari pangkat minimal untuk pengajuan rencana studi
melanjutkan ke jenjang pendidikan Diploma II, Diploma III, Diploma
IV,dan Sarjana atau setara, minimal berpangkat Pengatur Muda
Golongan Ruang II/a;
d. pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak mengganggu
pekerjaan/tugas dinas sehari-hari;
h. waktu pelaksanaan pendidikan dengan jarak tempuh tempat
pendidikan dapat terjangkau;
i. Pemerintah memberikan bantuan biaya studi lanjut dengan
mempertimbangkan kemampuan keuangan daerah;
j. pendidikan yang diikuti bukan merupakan kelas paralel atau
penyelenggaraan pendidikan jarak jauh dari Lembaga Pendidikan
tertentu kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundang-
undangan;
j. PNS wajib membuat laporan hasil studi per semester; dan
k. mengirimkan surat keterangan diterima sebagai mahasiswa/siswa.
Pasal 12
Permohonan Izin Belajar yang tidak memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11 maka tidak dapat disetujui.
BAB V
KETERANGAN PENDIDIKAN
Pasal 13
(1) PNS yang telah menyelesaikan pendidikan serta memperoleh Ijasah
diberikan Keterangan Pendidikan dari Walikota atau dapat didelegasikan
kepada Pejabat yang berwenang.
(2) Keterangan Pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dipergunakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) PNS yang tidak memiliki Keterangan Pendidikan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) tidak dapat menggunakan Ijazah dan/atau Gelar pada
semua urusan dinas dan tata naskah surat resmi pemerintah.
Pasal 14...
- 12 -
Pasal 14
(1) Keterangan Pendidikan diberikan dengan ketentuan:
a. telah dinyatakan lulus dan memperoleh Ijazah dari Lembaga
Pendidikan terakreditasi minimal B;
b. memiliki Tugas Belajar atau Izin Belajar;
c. memiliki pangkat paling rendah setara dengan pangkat awal sesuai
pendidikan yang di miliki; dan
d. memiliki relevansi kompetensi pendidikan yang dimiliki dengan tugas
pokok dan fungsi;
(2) Keterangan pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat di
berikan kepada PNS yang memiliki Ijazah setingkat lebih tinggi sebelum
diangkat menjadi CPNS.
(3) Permohonan Keterangan Pendidikan yang tidak memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) maka tidak dapat disetujui.
Pasal 15
(1) Permohonan Keterangan Pendidikan disampaikan dengan melampirkan
persyaratan yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang kecuali
persyaratan asli, sebagai berikut:
a. Asli surat permohonan dari PNS;
b. Copy Ijazah;
c. Copy transkrip nilai akademik;
d. Copy surat Izin Belajar atau Tugas Belajar;dan
e. Copy Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir dan/ atau Keputusan
Pengangkatan sebagai PNS.
(2) Bagi PNS yang memiliki pendidikan setingkat lebih tinggi sebelum di
angkat menjadi CPNS untuk mendapatkan keterangan pendidikan
wajib melampirkan:
a. Asli surat permohonan dari PNS;
b. Copy Ijazah;
c. Copy transkrip nilai akademik;
d. Copy Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir dengan ketentuan
pangkat paling rendah setara pangkat awal pendidikan yang di
miliki; dan
e. Keterangan akreditasi program jurusan minimal B;
(3) Bentuk...
- 13 -
Pasal 16
(1) Keterangan Pendidikan, paling tinggi dapat diberikan kepada PNS setara
atau setingkat lebih tinggi dari pendidikan yang tercantum dalam
Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir dan/ atau Keputusan
Pengangkatan Sebagai PNS.
(2) Keterangan Pendidikan ditetapkan oleh Walikota atau Pejabat
Berwenang.
Pasal 17
(1) PNS yang telah memiliki Keterangan Pendidikan dapat menggunakan
Gelar Akademik dan Sebutan Profesi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) PNS yang tidak memiliki Keterangan Pendidikan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tidak dapat menggunakan Gelar Akademik dan Sebutan
Profesi.
Pasal 18
(1) Setiap permohonan keterangan pendidikan harus mendapat
rekomendasi dari Kepala Perangkat Daerah / Pejabat yang berwenang
dan diajukan kepada Walikota melalui Badan Kepegawaian, Pendidikan
Dan Pelatihan Daerah.
(2) Penetapan Surat Keterangan Pendidikan ditanda tangani oleh Pejabat
yang berwenang.
(3) Permohonan Keterangan Pendidikan yang tidak memenuhi ketentuan
tidak dapat disetujui.
(4) Bentuk dan tata naskah surat Permohonan Keterangan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dalam peraturan ini.
BAB VI...
- 14 -
BAB VI
UJIAN KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH DAN KENAIKAN
PANGKAT PENYESUAIAN
Bagian Kesatu
Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah
Pasal 19
PNS yang memiliki pendidikan lebih tinggi dan pangkat/golongan ruang
masih dibawah pangkat/golongan ruang awal dari pendidikan yang dimiliki,
dapat mengikuti Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah.
Pasal 20
(1) Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 19 dapat dikuti dengan ketentuan:
a. syarat umum; dan
b. syarat khusus.
(2) Syarat Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a adalah:
a. memiliki STTB/Ijazah;
b. setiap unsur penilaian SKP sekurang-kurangnya bernilai baik dalam
1 (satu) tahun terakhir; dan
c. pendidikan yang dimiliki sesuai dengan syarat jabatan atau
memenuhi standar kesesuaian antara uraian tugas dengan transkrip
nilai akademik paling sedikit 25% (dua puluh lima persen).
(3) Syarat Khusus sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf b adalah:
a. Penyesuaian setingkat SMP paling rendah dua tahun dalam
pangkat Juru Muda, Golongan Ruang I/a;
b. Penyesuaian setingkat SMA, atau Diploma I paling rendah dua
tahun dalam pangkat Juru, Golongan Ruang I/c;
c. Penyesuaian setingkat SGPLB atau Diploma II paling rendah
berpangkat Pengatur Muda, Golongan Ruang II/a;
d. Penyesuaian setingkat Sarjana Muda atau Diploma III paling rendah
berpangkat Pengatur Muda Tingkat I Golongan Ruang II/b;
e. Penyesuaian setingkat Sarjana atau Diploma tahun dalam pangkat
Pengatur, Golongan Ruang II/c;
f. Penyesuaian...
- 15 -
Pasal 21
(1) Peserta Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah wajib melampirkan
persyaratan yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang, sebagai
berikut:
a. copy Keterangan Pendidikan atau Keterangan Gelar Akademik dan
Sebutan Profesi;
b. copy STTB / Ijazah;
c. copy Transkrip Nilai Akademik;
d. copy Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir;
e. copy Penilaian Kinerja Terakhir;
f. surat Keterangan Uraian Tugas atau Jabatan.
(2) Ketentuan tata cara Pelaksanaan Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian
Ijasah berdasarkan pada peraturan perundang-undangan.
Bagian Kedua
Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah
Pasal 22
(1) PNS yang telah lulus ujian kenaikan pangkat penyesuaian ijazah dapat
diberikan kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
(2) Kenaikan pangkat penyesuaian ijazah sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat diberikan setelah memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. pendidikan yang dimiliki sesuai dengan kebutuhan.
b. memenuhi persyaratan kenaikan pangkat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(3) Penggunaan gelar diberikan setelah memenuhi syarat kepangkatan.
BAB VII...
- 16 -
BAB VII
SANKSI
Pasal 23
PNS Tugas Belajar yang melanggar kewajiban sebagaimana diatur dalam
pasal (5) dikenai sanksi:
a. hukuman disiplin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan, termasuk hukuman disiplin bagi pegawai yang tidak kembali
bekerja di instansi asal meskipun telah dilakukan pembatalan penetapan
Tugas Belajar dan/atau;
b. mengembalikan/menyetor ke kas daerah sejumlah biaya yang telah
dikeluarkan dari APBD Kota Surakarta;
Pasal 24
Bagi PNS yang terbukti menggunakan ijazah palsu dalam urusan administrasi
kepegawaian dikenai sanksi sesuai peraturan perundangan-undangan.
BAB VIII
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Pasal 25
(1) Pemantauan dan evaluasi dilakukan terhadap pelaksanaan Tugas
Belajar.
(2) Pemantauan dilakukan untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan
Tugas Belajar, Penilaian Kinerja, dan Keberadaan Tempat Tinggal PNS
Tugas Belajar.
(3) Evaluasi dilakukan dalam rangka pengendalian program pemberian
Tugas Belajar sebagai bentuk akuntabilitas penyelenggaraan Tugas
Belajar kepada pihak yang berkepentingan.
Pasal 26
(1) Pemantauan yang berupa Penilaian Kinerja dilakukan oleh satuan
pendidikan.
(2) Penilaian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas
penilaian akademik atau pencapaian target akademik dan penilaian
perilaku.
Pasal 27...
- 17 -
Pasal 27
(1) Evaluasi dilakukan oleh unit kerja yang melaksanakan tugas di bidang
kepegawaian paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
(2) Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan hasil pemantauan.
Pasal 28
Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Tugas Belajar di luar negeri dilakukan
berdasarkan rekomendasi dari Kedutaan Besar Republik Indonesia atau
Konsulat Jenderal Republik Indonesia di masing-masing negara tempat
pelaksanaan Tugas Belajar.
Pasal 29
(1) Hasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Tugas Belajar dilaporkan
kepada PPK melalui Pejabat Yang Menerima Delegasi Kewenangan.
(2) Berdasarkan laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PPK atau
Pejabat Yang Menerima Delegasi Kewenangan melakukan pembinaan
terhadap PNS Tugas Belajar.
BAB IX
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 30
Pada saat berlakunya Peraturan Walikota ini, Keputusan Tugas Belajar,
Keputusan Izin Belajar, Keterangan Belajar, Keterangan Pendidikan,
Keterangan Gelar Akademik dan Sebutan Profesi yang diterbitkan sebelum
Peraturan Walikota ini diundangkan tetap berlaku.
BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 31
Dengan berlakunya Peraturan Walikota ini maka Peraturan Walikota Nomor
9-C Tahun 2017 Tentang Pedoman Pemberian Keterangan Belajar, Izin
Belajar, Keterangan Pendidikan, Keterangan Gelar Akademik dan Sebutan
Profesi, Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah dan Kenaikan Pangkat
Penyesuaian...
- 18 -
Pasal 32
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Ditetapkan di Surakarta
Pada tanggal 15 Januari 2020
WALIKOTA SURAKARTA,
ttd
Diundangkan di Surakarta
Pada tanggal 15 Januari 2020
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
ttd
AHYANI
Surakarta, ………………
Kepada :
Perihal : Permohonan Rencana Studi Yth. Kepala OPD
Kota Surakarta
di -
SURAKARTA
dengan ini kami mohon dapat diberikan persetujuan rencana studi belajar
untuk melanjutkan pendidikan/ belajar di
jenjang…………………..Program/Jurusan……………………Fakultas………………
Universitas……………………….
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan
sebagai berikut :
1. Program jurusan pendidikan yang akan ditempuh;
2. Foto copy akreditasi jurusan dengan ketentuan minimal B;
3. Jadwal rencana perkuliahan;
4. Mata kuliah yang akan ditempuh;
5. Foto copy SK CPNS yang diligalisir;
6. Foto copy SK kenaikan Pangkat Terakhir;
7. Uraian tugas pokok dan fungsi;
8. Surat rekomendasi atasan;
9. Surat pernyataan dari PNS;
10. Foto copy SKP 1 tahun terakhir.
Mengetahui :
Atasan Langsung Pemohon
(Bukan Kepala OPD)
Surakarta, ………………….
Kepada :
Yth. Walikota Surakarta
Perihal : Permohonan Rencana Studi Cq. Kepala BKPPD
Kota Surakarta
di -
SURAKARTA
dengan ini kami mohon dapat diberikan persetujuan rencana studi belajar
untuk melanjutkan pendidikan / belajar di jenjang……….. Program
Studi/Jurusan …………….. Fakultas………… Universitas……………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan
sebagai berikut :
1. Foto copy akreditasi jurusan dengan ketentuan minimal B;
2. Jadwal rencana perkuliahan;
3. Mata kuliah yang akan ditempuh;
4. Foto copy SK CPNS yang diligalisir;
5. Foto copy SK kenaikan Pangkat Terakhir;
6. Uraian tugas pokok dan fungsi;
7. Surat rekomendasi atasan;
8. Surat pernyataan dari PNS;
9. Foto copy SKP 1 tahun terakhir.
Ttd stempel
NAMA
Pangkat
NIP
Contoh : Surat Keterangan Uraian Tugas Jabatan / Tugas Pokok
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Ttd stempel
NAMA
Pangkat
NIP
Contoh : Surat Keterangan Status Siswa/Mahasiswa dan Keterangan
Izin Penyelenggaraan /Status Akreditasi
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ……………..
……………………., ………………
Pejabat yang berwenang
(KEPALA/KETUA/DEKAN/PD BIDANG
AKADEMIK/BAG PENGAJARAN)
Ttd stempel
NAMA
Contoh : Jadwal Pelajaran Kegiatan Pembelajaran
……………………….., ……………………….
Pejabat yang berwenang
Ttd stempel
NAMA
Contoh Surat Keterangan Belajar/Izin Belajar
Dengan ketentuan :
1. Izin belajar/keterangan belajar ini diberikan diluar jam kerja;
2. Tidak mengganggu tugas - tugas dinas;
3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan;
4. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah, apabila kebutuhan formasi dan
relevansi ijazah tidak berkaitan dengan tugas pokok yang bersangkutan;
5. Izin belajar/keterangan belajar ini dinyatakan tidak berlaku, apabila
pelanggaran dalam cara memperoleh dan kepemilikan ijazah secara tidak
sah, dan akan dikenai sanksi menurut ketentuan perundang – undangan
yang berlaku;
Surakarta, …………………………
Ttd stempel
NAMA
Pangkat
NIP
Contoh : Keterangan Pendidikan
KOP PERANGKAT DAERAH
Surakarta, ………………………..
a.n. WALIKOTA SURAKARTA
Pejabat yang diberikan delegasi
wewenang/kuasa
Ttd stempel
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
Kepala Kanreg I BKN di Yogyakarta;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Propinsi Jawa Tengah;
Kepala Unit Kerja terkait;
Contoh : Pernyataan Tugas Belajar
Nama :
NIP :
Pangkat/gol. Ruang :
Jabatan :
…………………………., …………………..
Meterai 6000
NAMA TERANG
Pangkat
NIP
Contoh : Pernyataan Izin Belajar
……………………….., ……………………..
Meterai 6000
NAMA TERANG
Pangkat
NIP
Contoh : Surat Rekomedasi
KOP PERANGKAT DAERAH
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : ……………
1. Jurusan yang diambil sesuai dengan tugas pokok dan fungsi serta bisa
mendukung kinerja Organisasi;
2. Perkuliahan dilakukan diluar jam kerja dan tidak menganggu tugas -
tugas kedinasan.
…………………………, ……………………
NAMA TERANG
Pangkat
NIP
CHECK-LIST SYARAT USUL TUGAS BELAJAR
TDK
NO PERSYARATAN ADA KETERANGAN
ADA
1. Surat Pengantar dari OPD 2 rangkap
2. Keterangan Sehat jasmani dan Rohani 2 rangkap
dari Dokter
3. SK CPNS 2 rangkap
4. SK PNS 2 rangkap
5. SK Kenaikan Pangkat Terakhir 2 rangkap
6. SK Jabatan Terakhir 2 rangkap
7. SKP 1 Tahun Terakhir 2 rangkap
8. Surat Rekomondasi dari pejabat yang 2 rangkap
berwenang dibidang kepegawaian
9. Jaminan Pembiayaan Tugas 2 rangkap
Belajar/fotocopy Keterangan
Pembiayaan dari Sponsor
10. Keterangan dari pimpinan unit kerja 2 rangkap
mengenai bidang ilmu yang akan
ditempuh sesuai dengan pengetahuan
dan keahlian yang dipersyaratkan
dalam jabatan pada organisasi
11. Rekomendasi (pengumuman diterima) 2 rangkap
12. Surat Pernyataan 2 rangkap
CHECK-LIST SYARAT USUL RENCANA STUDI
TDK
NO PERSYARATAN ADA KETERANGAN
ADA
1. Surat Pengantar dari OPD 2 rangkap
2. Keterangan dari pimpinan unit kerja 2 rangkap
mengenai bidang ilmu yang akan
ditempuh sesuai dengan
pengetahuan dan keahlian yang
dipersyaratkan dalam jabatan pada
organisasi
3. Rencana Jadwal Kuliah 2 rangkap
4. SK CPNS 2 rangkap
5. SK PNS 2 rangkap
6. SK Kenaikan Pangkat Terakhir 2 rangkap
7. SK Jabatan Terakhir 2 rangkap
8. SKP 1 Tahun Terakhir 2 rangkap
9. Surat Rekomendasi dari pejabat yang 2 rangkap
berwenang dibidang kepegawaian
10. Jaminan Akreditasi Jurusan yang 2 rangkap
ditempuh
11. Surat Pernyataan tidak akan 2 rangkap
menuntut kenaikan pangkat
12. Daftar Mata Kuliah yang akan 2 rangkap
ditempuh
WALIKOTA SURAKARTA,
ttd