ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

066/SPO/RS- 1/1
DENKESYAH 04.04.03
KH/VII/2022
RS KARTIKA HUSADA
KUDUS
Tanggal Terbit Ditetapkan,
Kepala RS Kartika Husada Kudus
1 Juli 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. Edlyn Nathania
Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286

Asesmen pasien rawat jalan adalah pelaksanaan pencarian data

PENGERTIAN pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam perencanaan
pengobatan pasien di rawat inap.
1. Sebagai dasar bagi dokter dalam menentukan diagnosa
awal
2. Sebagai acuan bagi dokter dan perawat poliklinik dalam
menentukan langkah awal untuk rencana dan pengobatan
TUJUAN pasien
3. Meminimalkan complain
4. Sebagai alat komunikasi efektif
5. Sebagai bukti pemberian pelayanan kesehatan yang
komprehensif serta sebagai aspek legal.

Keputusan kepala RS Kartika Husada no.

KEBIJAKAN
066/SPO/RS-KH/VII/2022 tentang asesmen pasien rawat jalan
1. Dokter poliklinik melakukan anamnesa terhadap pasien
mengenai keluan utama dan riwayat perjalanan penyakit
yang dialami oleh pasien.
2. Dokter Poliklinik melakukan asesmen awal yang mencakup
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dokumentasi,
pemberian therapy, pengecekan hasil penunjang seperti
PROSEDUR
laboratorium maupun radiologi.
3. Perawat poliklinik melakukan asesmen awal yang
mencakup asesmen nyeri, risiko jatuh/fungsional,
gizi/nutrisi, komunikasi dan edukasi, psikososial, ekonomi
dan didokumentasikan dalam RM Asesmen awal
keperawatan.

UNIT TERKAIT IRJA

 ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

068/SPO/RS- 1
DENKESYAH 04.04.03
KH/VII/2022
RS KARTIKA HUSADA
KUDUS
Tanggal Terbit Ditetapkan,
Kepala RS Kartika Husada Kudus
STANDAR 1 Juli 2022
PROSEDUR
OPERASIONAL drg. Edlyn Nathania
Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286

Asesmen medis Gawat Darurat adalah asesmen dan dilakukan

oleh dokter jaga Gawat Darurat sebagai dokumentasi dari hasil
PENGERTIAN skrining triage, anamnesis, pemeriksaan fisik dan rencana asuhan
untuk kontinuitas pelayanan pasien, apakah pasien rawat inap,
dipulangkan atau dirujuk.
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik
TUJUAN
2. Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
Keputusan kepala RS Kartika Husada no.
KEBIJAKAN
068/SPO/RS-KH/VII/2022 tentang Assesment Awal Medis Gawat
Darurat.
1. Lakukan skrining dan triage setiap pasien yang masuk
lewat IGD
2. Berikan assesmen medis kepada pasien yang
mendapatkan pelayanan di IGD, dan dokumentasikan hasil
assesmen dalam rekam medis assessment medis IGD.
3. Assesmen harus terisi jam masuk IGD, jam, Triage, hasil
pemeriksaan fisik pasien, rencana asuhan medis untuk
pasien, kebutuhan khusus pasien, keputusan pelayanan
pasien (pulang, rawat inap, rujuk) dan tanda tangan serta
PROSEDUR
nama jelas dokter IGD yang melakukan asesmen
4. Asesmen medis IGD harus dilakukan untuk setiap pasien
yang mendapatkan pelayanan di IGD
5. Dokumentasikan status present untuk pasien yang
dipulangkan setelah mendapatkan pelayanan di IGD,
tuliskan di kolom hasil pemeriksaan fisik lainnya
6. Rekam medis asesmen medis IGD dijadikan satu dengan
form rekam medis IGD lainnya, pastikan semua rekam
medis dibawa beserta pasien ke ruang rawat inap.
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rekam Medik
 ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

062/SPO/RS- 1/2
DENKESYAH 04.04.03
KH/VII/2022
RS KARTIKA HUSADA
KUDUS
Tanggal Terbit Ditetapkan,
Kepala RS Kartika Husada Kudus

1 Juli 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

drg. Edlyn Nathania

Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286

Tata cara dalam melakukan assessment awal keperawatan dari

PENGERTIAN
seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai asuhan
keperawatan pasien dirawat inap yang dilakukan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.
Memberikan acuan dalam melakukan assessment awal
keperawatan pada pasien di rawat inap agar didapatkan data yang
TUJUAN
cukup untuk memulai asuhan keperawatan sehingga dapat
memenuhi kebutuhan pasien
Keputusan kepala RS Kartika Husada no.
KEBIJAKAN
062/SPO/RS-KH/VII/2022 tentang Assesment Awal Medis Pasien
Rawat Inap
1. Perawat mengucapkan Salam.
2. Pasien baru telah diantarkan keruang perawatannya.
3. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut
secara lengkap terutama tentang assessment awal yang telah
dilakukan staf klinis dibagian rawat jalan dan dokter ruangan
yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih
cepat sesuai kondisi pasien.
4. Perawat mendatangi pasien diruang perawatannya, pasien
PROSEDUR
dapat didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien
tidak mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan asesment.
Dalam keadaan ini assessment terhadap keluarga dilakukan
terpisah.
5. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami
masalah keperawatan pasien dan melakukan identifikasi
dengan benar.
6. Perawat melakukan asesmen awal dengan men gevaluasi
 PELAYANAN TERHADAP PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

062/SPO/RS- 2/2
DENKESYAH 04.04.03
KH/VII/2022
RS KARTIKA HUSADA
KUDUS

masalah keperawatan pasien sesuai prosedur anamnesa

meliputi riwayat penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit
dahulu (riwayat kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga
(RPK) termasuk kemampuan pasien dalam memenuhi
kebutuhan ADLs (activity daily living ) dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di UGD dan dokter Jaga.
7. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual jika
diindikasi kan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika
pasien membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan
status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan
atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain)
dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
8. Perawat melakukan asesmen social jika diindikasikan oleh
hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan informasi
social pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan
pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan
ekonomi pasien merupakan factor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat
menolong untuk memahami keinginan dan preferensi pasien
dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
9. Perawat melakukan asesmen factor ekonomi jika diindikasikan
oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Asesmen factor ekonomis
dinilai sebagai bagian dari asesmen social
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT
Kamar Operasi
Kamar Bersalin
 DISCHARGE PLANNING
(PERENCANAAN PEMULANGAN)

DENKESYAH 04.04.03 No. Dokumen No. Revisi

Halaman
RS KARTIKA 2022 00
1 dari 2
HUSADA KUDUS
Ditetapkan,
Kepala RS Kartika Husada Kudus

SPO Tanggal terbit

(STANDAR 2022
PROSEDUR
drg. Edlyn Nathania
OPERASIONAL)
Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286
Discharge Planning (perencanaan pulang) merupakan
komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan
pasien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut
pada pasien dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan
masalah dengan baik, pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan
harga yang terjangkau
Rencana pulang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit
PENGERTIAN dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera
dilaksanakan, Periksa apakah pasien/orang terdekat telah mendapat
instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang penanganan, obat-obatan
dan aktivitas yang boleh dilakukan di rumah. Tanda dan gejala yang
menunjukkan perlunya kontak yang terus-menerus dengan pelayanan
kesehatan perlu ditinjau.
Membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat
TUJUAN kesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif juga menjamin
perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yang penuh dengan
stress
1. Semua pasien rawat inap harus dibuatkan perencanaan
pemulangan segera setelah rawat inap.
KEBIJAKAN
2. Apabila ada perubahan sejak initial assesment yang dilakuakan
dicatat perubahan yang harus disiapkan pada saat pemulangan
pasien
 DISCHARGE PLANNING
(PERENCANAAN PEMULANGAN

DENKESYAH No. Dokumen No. Revisi

Halaman
04.04.03 2022 00
2 dari 2
RS KARTIKA
HUSADA KUDUS
1. Siapkan form rencana pemulangan(discharge planing), lengkapi
dan digabungkan dengan form pengkajian awal
2. Tulis identitas pasien pada kolom yang tersedia
3. Tulis diagnosa medis pasien dan ruangan dimana pasien
pertama kali dirawat inap
4. Buat tanggal dan jam MRS pasien di rumah sakit serta alasan
MRS
5. Tulis jam dan tanggal initial assesment perencanaan pemulangan
PROSEDUR pasien dilakukan
6. Tulis tanggal estimasi pemulangan pasien
7. Tulis nama perawat yang mengkaji dan nama dr DPJP yang
merawat pasien
8. Centang pada kolom yang tersedia sesuai daftar pertanyaan
yang ada bila ya, jelaskan secara detail
9. Apabila ada perubahan tulis perubahan yang harus dipersiapkan
pada saat pemulangan pasien pada kolom yang tersedia dan
dilengkapi paraf dan nama terang perawat

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap RS.TK.IV.04.08.04 Kudus

2. Instalasi Rawat Jalan RS.TK.IV.04.08.04 Kudus
3. Komite Medik
4. Bagian Keperawatan
5. Komite Keperawatan
 ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI KHUSUS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH 04.04.03
Irna / / VI /2022 00 1 dari 2
RS KARTIKA HUSADA
KUDUS
Ditetapkan,
Kepala RS Kartika Husada Kudus

SPO
( STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR 2022
drg. Edlyn Nathania
OPERASIONAL ) Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286

Populasi tertentu adalah kelompok yang mendapatkan asesmen

PENGERTIAN khusus secara individual di masing-masing bagian/unit.
Mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan populasi pasien
TUJUAN khusus serta dapat memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi
kebutuhan
khusus pasien.
Setiap pasien dari kelompok populasi tertentu atau berkebutuhan
KEBIJAKAN
khusus dilakukan asesmen awal oleh unit terkait, baik rawat jalan
maupun rawat inap.
 ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI KHUSUS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH 04.04.03
00 2 Dari 2
RS KARTIKA HUSADA
KUDUS
1. Wanita dalam proses melahirkan yang memerlukan perhatian
khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap, asesmen
dilakukan oleh unit terkait.
2. Wanita dalam proses terminasi kehamilan yang memerlukan
perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait
3. Pasien yang mendapat haemodialisa yang memerlukan
perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait
4. Pasien dengan kebutuhan perawatan intensiv ( HCU)
dilakukan oleh unit terkait
5. Asesmen awal yang didapatkan, menghasilkan diagnosis
awal
6. Apabila dari Hasil asesmen telah ditetapkan kebutuhan
khsusus pasien dan ternyata harus di konsultasikan ke
spesialis lainnya, maka pasien di konsultasikan pada
spesialis terkait yang ada dirumah sakit (rawat bersama).
Dan apabila kebutuhannya tidak bisa dipenuhi dirumah sakit,
maka pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa memenuhi
kbutuhan khusus pasien tersebut.
7. Semua hasil asesmen diberbagai tempat kebutuhan khusus
pasien di dokumentasikan dalam rekam medis pasien
Unit terkait 1. Instalasi Rawat Jalan RS.TK.IV 04.08.04 Kudus
2. Instalasi Rawat Inap RS.TK.IV 04.08.04 Kudus
3. Bagian Keperawatan
4. Instalasi laboratorium
5. Instalasi Radiologi
 SKRINING GIZI DAN STATUS FUNGSIONAL PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH 04.04.03 /2022 00 1 dari 2
RS KARTIKA HUSADA
KUDUS

Ditetapkan,
SPO
Tanggal terbit Kepala RS Kartika Husada Kudus
( STANDAR
Juni 2022
PROSEDUR
drg. Edlyn Nathania
OPERASIONAL )
Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286

Suatu proses penilaian/asesmen Gizi yang dilakukan oleh

PENGERTIAN perawat dan ahli gizi untuk menilai status gizi serta status
fungsional pasien.
Untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan intervensi gizi
TUJUAN
dan penatalaksanaan pasien dengan masalah fungsional
Semua Pasien di skrining untuk status gizi dan status fungsional
KEBIJAKAN dan dikonsultasikan untuk di asesmen lebih lanjut apabila
dibutuhkan
1. Untuk menilai kondisi gizi pasien , pada pengkajian awal
dicantumkan beberapa pertanyaan untuk mengetahui apakah
pasien perlu dilakukan konsultasi dengan nutrisionis (ahli gizi)
2. Pada seluruh pasien , digunakan formulir skrining gizi
dewasa,
skrining gizi anak.
a. Skrining pasien dewasa menggunakan Malnutrition
PROSEDUR Screening Tooll (MST), bila skor ≥ 2 dan atau pasien
dengan diagnosis/ kondisi khusus dilaporkan kedokter
pemeriksa)
b. Skrining gizi anak berdasarkan metode strong kids, hasil
total skor:
0 : Berisiko rendah
1-3 : Berisiko menengah
4-5 :Berisiko tinggi,
 Bila skor ≥ 1 dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi

SKRINING GIZI DAN STATUS FUNGSIONAL PASIEN

No. Dokumen No. Revisi

Halaman
DENKESYAH 04.04.03 / 2022 00
2 dari 2
RS KARTIKA HUSADA
KUDUS
SPO Ditetapkan,
( STANDAR Kepala RS Kartika Husada Kudus
Tanggal terbit
PROSEDUR
Juni 2022
OPERASIONAL ) drg. Edlyn Nathania
Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286

3. Bila dinilai pasien memerlukan konsultasi ahli gizi

maka pasien dikonsulkan untuk penilaian lebih lanjut
4. Penilaian status fungsional menggunakan kriteria:
PROSEDUR
Neurosensori (Pendengaran, Penglihatan,
Penciuman), Kognitif, Motorik (Aktifitas Sehari-Hari,
Berjalan)
Instalasi rawat inap dan rawat jalan
Unit terkait
Instalasi gizi
 PENILAIAN NYERI

DENKESYAH No. Dokumen No. Revisi Halaman

04.04.03 Irna/ / VI /2022 00 1 dari 3
RS KARTIKA
HUSADA KUDUS

Ditetapkan,
SPO Kepala RS Kartika Husada Kudus
Tanggal terbit
( STANDAR
2022
PROSEDUR drg. Edlyn Nathania
OPERASIONAL ) Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286
Suatu proses penilaian/asesmen nyeri yang dilakukan oleh dokter
dan perawat
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan.
Kategori nyeri menjadi tiga tipe yaitu :
PENGERTIAN
a. Nyeri akut merupakan hasil dari injuri akut, penyakit atau
pembedahan.
b. Nyeri kronik non keganasan dihubungkan dengan kerusakan
jaringan yang dalam masa penyembuhan atau tidak progresif
c. Nyeri kronik keganasan adalah nyeri yang dihubungkan dengan
kanker atau proses penyakit lain yang progresif

TUJUAN Untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan penanganan nyeri

1. Semua pasien diskrining untuk rasa nyeri

2. Staf berkualifikasi (dokter , dokter spesialis,dan dokter anastesi)
memadai mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen nyeri lebih lanjut
KEBIJAKAN
3. Pasien disaring untuk resiko gangguan rasa nyaman nyeri
sebagai bagian dari asesmen awal oleh perawat dan dokter
4. Pasien dengan resiko masalah nyeri menurut kriteria akan
mendapat asesmen nyeri lebih lanjut menggunakan formulir
pengkajian nyeri komprehensif
 PENILAIAN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH 04.04.03
Irna/ / VI / 2022 00 2 dari 3
RS KARTIKA HUSADA
KUDUS
Ditetapkan,
SPO Kepala RS Kartika Husada Kudus

( STANDAR Tanggal terbit

PROSEDUR 2022 drg. Edlyn Nathania
OPERASIONAL ) Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286
 1. Untuk menilai kondisi nyeri pasien , pada pengkajian awal
dicantumkan beberapa tools sesuai usia
Numeric Rating scale : digunakan pada dewasa dan anak
anak usia > 6 tahun dan pada semua pasien yang dapat
memberi peringkat intensitas dari rasa nyeri
a. Wong- Baker Faces digunakan untuk dewasa dan anak-
anak Usia > 6 tahun

PROSEDUR
b. Flacc pain scale: untuk bayi dan anak-anak (2 Bulan - 6 th)
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
- skala 0 : tidak nyeri
- Skala 1 – 3 : nyeri ringan
- skala 4 – 6 : Nyeri sedang
- Skala 7 – 10: Nyeri Berat
C. Cries pain scale : Untuk neonates 0 – 6 bulan Crying,
Requires, Increased, Expression, Sleepless
- skala 0 : tidak nyeri - skala 4 – 7 : Nyeri sedang
- skala 1 – 3 : nyeri ringan - Skala 8 – 10: Nyeri Berat
 PENILAIAN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH 04.04.03
Irna/ / VI / 2022 00 3 dari 3
RS KARTIKA HUSADA
KUDUS
Ditetapkan,
SPO Kepala RS K Ditetapkan,
Tanggal terbit
( STANDAR
2022
PROSEDUR drg. Edlyn Nathania
OPERASIONAL ) Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286

D. Comfort Scale: Pasien yang tidak sadar: Kewaspadaan,

Ketenangan, Distress Pernapasan, Menangis, Gerakan, Tonus
Otot, Tegangan Wajah, Tekanan Darah Basal, Denyut
Jantung Basal
PROSEDUR - skor 8 – 16 Nyeri rngan - skor 17 – 26 Nyeri sedang
- skor 27 – 45 Nyeri berat
2. Bila pasien mengalami masalah nyeri pasien dilakukan
pengkajian lebih lanjut menggunakan formulir pengkajian
nyeri komprehensif
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat jalan
UNIT TERKAIT
IGD
ICU
 KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi

DENKESYAH 04.04.03 Halaman
2022 00 1 dari 3
RS KARTIKA HUSADA
KUDUS
Ditetapkan,
Kepala RS Kartika Husada Kudus
Tanggal terbit
SPO
Juni 2022
(STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL) drg. Edlyn Nathania
Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286
Proses asesmen pasien diselesaikan dalam kurun waktu tertentu,
PENGERTIAN
khususnya asesmen medis dan keperawatan

1. Untuk dapat memulai pengobatan secepat mungkin

TUJUAN
2. Agar dapat ditentukan kebutuhan pelayanan selanjutnya.

Setiap pasien di Rumah Sakit dilakukan asesmen berdasarkan

KEBIJAKAN kerangka waktu yang ditentukan, kurun waktu yang tepat bergantung
pada berbagai faktor termasuk jenis pasien, kompleksitas dan durasi
perawatan, serta dinamika kondisi seputar perawatan pasien.
1. Asesmen pasien yang dilakukan oleh staf yang berkualifikasi
diselesaikan dalam waktu 15 menit baik di IGD maupun
poliklinik
2. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan/konsultasi spesialistik
maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam
3. Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin
minimal 1 jam, atau disesuaikan dengan jenis dan jumlah
PROSEDUR
pemeriksaan
4. Pasien rawat jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan
urutan kedatangan dan kegawatannya
5. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan
mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya
waktu yang dibutuhkan sampai hasil diterima sesuai dengan
jenis pemeriksaan
 KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi

DENKESYAH 04.04.03 Halaman
Irna/ /VI/2022 00
RS KARTIKA HUSADA 2 dari 3
KUDUS

SPO Ditetapkan,
Tanggal terbit Kepala RS Kartika Husada Kudus
( STANDAR PROSEDUR
2022
OPERASIONAL )
drg. Edlyn Nathania
Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286
6. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen
didapatkan dalam waktu 1 jam.
7. Asesmen medis dan keperawatan diluar perawatan intensif
(HDU, ICU, NICU, Stroke Center) dilakukan dalam waktu 24
jam setelah pasien dirawat dan dicatat dalam rekam medis.
8. Untuk pasien yang perlu perawatan intensif (HDU, ICU, NICU,
Stroke Center) dilakukan asesmen medis dan keperawatan
kurang dari 12 jam.
9. Apabila pasien memerlukan tindakan harus dilaksanakan
kurang dari 24 jam
PROSEDUR
10. Temuan asesmen dari RS luar akan dilakukan ulang terutama
hasil yang lebih dari 30 hari.
11. Apabila hasil pemeriksaan dari RS luar kurang dari 30 hari,
namun ada perubahan yang berarti maka akan dilakukan
asesmen ulang.
12. Dilakukan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan
untuk asesmen yang kurang dari 30 hari.
13. Asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap.

KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN PASIEN

 No. Dokumen No. Revisi
DENKESYAH 04.04.03 Irna/ / VI /2022 00 Halaman
RS KARTIKA HUSADA 3 dari 3
KUDUS
Ditetapkan,
SPO
Tanggal terbit Kepala RS Kartika Husada Kudus
( STANDAR PROSEDUR
2022
OPERASIONAL )
drg. Edlyn Nathania
Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286
14. Apabila pada hari yang sama pasien berobat dengan keluhan
PROSEDUR
yang berbeda, maka di lakukan asesmen dari awal kembali
1. Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit TK.IV.04.08.04 Kudus
2. Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit TK.IV.04.08.04 Kudus
3. Bagian Kedokteran
UNIT TERKAIT 4. Bagian Keperawatan
5. Komite Keperawatan
6. Instalasi Patologi Klinik
7 .Instalasi Radiologi
 DISCHARGE PLANNING
(PERENCANAAN PEMULANGAN)

DENKESYAH 04.04.03 No. Dokumen No. Revisi

Halaman
RS KARTIKA 2022 00
1 dari 2
HUSADA KUDUS

Ditetapkan,
Kepala RS Kartika Husada Kudus
SPO Tanggal terbit
( STANDAR 2022
PROSEDUR drg. Edlyn Nathania
OPERASIONAL ) Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286

Discharge Planning (perencanaan pulang) merupakan

komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan
pasien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut
pada pasien dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan
masalah dengan baik, pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan
harga yang terjangkau
Rencana pulang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit
PENGERTIAN dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera
dilaksanakan, Periksa apakah pasien/orang terdekat telah mendapat
instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang penanganan, obat-obatan
dan aktivitas yang boleh dilakukan di rumah. Tanda dan gejala yang
menunjukkan perlunya kontak yang terus-menerus dengan pelayanan
kesehatan perlu ditinjau.
Membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat
TUJUAN kesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif juga menjamin
perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yang penuh dengan
stress
1. Semua pasien rawat inap harus dibuatkan perencanaan
pemulangan segera setelah rawat inap.
KEBIJAKAN
2. Apabila ada perubahan sejak initial assesment yang dilakuakan
dicatat perubahan yang harus disiapkan pada saat pemulangan
pasien
 DISCHARGE PLANNING
(PERENCANAAN PEMULANGAN

DENKESYAH No. Dokumen No. Revisi

Halaman
04.04.03 2022 00
2 dari 2
RS KARTIKA
HUSADA KUDUS
1. Siapkan form rencana pemulangan(discharge planing), lengkapi
dan digabungkan dengan form pengkajian awal
2. Tulis identitas pasien pada kolom yang tersedia
3. Tulis diagnosa medis pasien dan ruangan dimana pasien
pertama kali dirawat inap
4. Buat tanggal dan jam MRS pasien di rumah sakit serta alasan
MRS
5. Tulis jam dan tanggal initial assesment perencanaan pemulangan
PROSEDUR pasien dilakukan
6. Tulis tanggal estimasi pemulangan pasien
7. Tulis nama perawat yang mengkaji dan nama dr DPJP yang
merawat pasien
8. Centang pada kolom yang tersedia sesuai daftar pertanyaan
yang ada bila ya, jelaskan secara detail
9. Apabila ada perubahan tulis perubahan yang harus dipersiapkan
pada saat pemulangan pasien pada kolom yang tersedia dan
dilengkapi paraf dan nama terang perawat

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap RS.TK.IV.04.08.04 Kartika Husada Kudus

2. Instalasi Rawat Jalan RS.TK.IV.04.08.04 Kartika Husada Kudus
3. Komite Medik
4. Bagian Keperawatan
5. Komite Keperawatan
 TENAGA YANG BERHAK MENGISI REKAM MEDIK DI RUMAH
SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENKESYAH 04.04.03
RS KARTIKA HUSADA 1/2
KUDUS

Ditetapkan,
Kepala RS Kartika Husada Kudus
Tanggal terbit

PROSEDUR TETAP / /2021

drg. Edlyn Nathania
Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286

Pengertian Tenaga Yang Berhak Mengisi Rekam Medik di Rumah Sakit

adalah tenaga kesehatan sesuai profesi pemberi asuhan kepada
pasien dan mencatat semua asuhan profesi kepada pasien dan
mencatatnya di rekam medik atau melampirkan hasil pemeriksaan
pasien, adapun profesi yang dimaksud adalah :

1. Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi Spesialis dan Dokter

Gigi yang mendapatkan sprin yang menjadi anggota rumkit
RS.TK.IV.04.08.04 Kartika Husada Kudus.
2. Tenaga kesehatan: perawat, perawat gigi, bidan,
Nutritionis,Penata anatesi, penata radiologi, Penata
Apoteker,Fisioterapis,psikolog, dan yang sudah mendapatkan
sprint menjadi anggota rumkit RS.TK.IV.04.08.04 Kartika Husada
Kudus.

Tujuan 1. Sebagai Untuk pengelolaan Rekam Medik yang baik dan sesuai
dengan petunjuk teknis yang berlaku.
2. Untuk menghasilkan Rekam Medis yang sesuai dengan aspek
legal dan dan hukum sesuai UUD.

Kebijakan 1. Surat keputusan Karumkit RS.TK.IV.04.08.04 Kartika Husada Kudus

Nomor Kep.//I/2022. Tentang akses keamanan dan kerahasian
informasi rekam medis.

54
 TENAGA YANG BERHAK MENGISI REKAM MEDIK DI
RUMAH SAKIT

DENKESYAH 04.04.03
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RS KARTIKA
HUSADA KUDUS
2/2

Prosedur 1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

harus segera ditulis dalam lembaran Rekam Medik,untuk
dilengkapi dan dapat terbaca.
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga
kesehatan lainya sesuai dengan kewenanganya dan ditulis nama
jelasnya serta diberi waktu (jam dan tanggal) yang ditetapkan oleh
RS.TK.IV.04.08.04 Kartika Husada Kudus.

3. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan

dan melakukanya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf, yang
meliputi :
a. Penulisan dokumen pada Rekam Medis
1) Penulisan menggunakan Tinta warna hitam dan biru.
2) Penulisan tidak boleh menggunakan spidol atau pensil.
b. Pembetulan penulisan dokumen Rekam Medis
1) Setiap petuigas yang memberikan pelayanan terhadap
pasien dan menuliskan identitas maupun hasil pelayanan
di dokumen Rekam Medis apabila mendapati kesalahan
penulisan dicoret kemudian di paraf oleh petugas yang
bersangkutan.
2) Pembetulan tidak boleh menggunakan tipe-x /
dihilangkan,misal : Agus Hidayat
c. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.

4. Tatacara pengisian Rekam Medis meliputi :

a. Telinga: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian telinga yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
b. Hidung: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian hidung yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
c. Gigi: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian gigi yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
d. leher =: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian leher yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
e. Thorax : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian thorax yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama

55
 f. Paru: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian paru yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
g. Jantung: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian jantung yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
h. Abdomen: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian abdomen
yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
i. Limfa: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian limpa yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
j. Geniltalia: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian genetalia
yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
k. Extremitas: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian
extreminitas yang ditemukan saat pemeriksaan
pertama.
l. Kulit: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian kulit yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
m. Status Lokalis: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian Status
Lokal yang ditemukan saat pemerik saan pertama.
n. Pemeriksaan Penunjang: Tulis hasil pemeriksaanfisik di bagian
Pemeriksaan Penunjang yang ditemu kan saat pemeriksaan
pertama.
o. Diferensial Diagnosis: Tuliskan semua kemungkinan diagnosis
yang sesuai dengan temuan.
p. Dignosis Kerja: tuliskan kesimpulan diagnosis pada saat
pemeriksaan pertama dilakukan.

5. Tanggal tulis tanggal saat datang & pemeriksaan pasien dilakukan.

1. Anemnesis
a. Keluhan utama : Tulis keluhan utama pasien saat datang ke
rumah sakit.
b. Riwayat penyakit sekarang (lengkap) : ditulis dengan lengkap
riwayat penyakit sekarang berdasarkan anamnesa pasien atau
aloanamnesa.
c. Riwayat penyakit terdahulu : ditulis dengan lengkap riwayat
penyakit terdahulu berdasarkan anamnesa pasien atau
aloanamnesa.

2. Status Pasien :
a. Keadaan umum : Ditulis keadaan umum pasien saat datang
b. Kesadaran : Ditulis kesadaran pasien pada saat datang

56
 c. Kesan Sakit : Ditulis kesan sakit saat pasien datang .
d. BB/berat badan : Ditulis berat badan pasien dalam satuan
kilogram.
e. TB/Tinggi badan : Ditulis tinggi pasien dalam satuan
kilometer.
f. Gizi : Tulis keadaaan gizi pasien pada saat pasien datang.
g. Nadi : Tulis hasil perhitungan nadi saat pasien datang.
h. Tensi : Tulis hasil pengukuran tekanan darah saat pasien
datang.
i. Suhu : Suhu diukur saat pasien datang dengan
menggunakan thermometer celcius.
j. Pernapasan : Pernapasan dihitung dalam satu menit pada
saat pasien datang.

C. Status Generalis :
a. Kepala : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian kepala yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
b. Mata : Tulis hasil pemeriklsaan fisik di bagian mata yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
c. Pengobatan & Tindakan : Tuliskan tindakan apa yang telah
diputuskan untuk penanganan tindak lanjut.
d. Dokter yang memeriksa : Tulis Ttd dan nama jelas dokter
yang memeriksa.

d. Berkas Rekam Medik Rawat Jalan

e. Berkas Rekam Medik Rawat Inap
f. Surat persetujuan tindakan medik (Informed Consent)
g. Resume Rekam Medik

1. Instalasi Rawat jalan RS.TK.IV.04.08.04 Kartika Husada Kudus.

Unit Terkait 2. Instalasi Penunjang Diagnostik RS.TK.IV.04.08.04 Kartika Husada
Kudus.
3. Unit Casemix BPJS Center RS.TK.IV.04.08.04 Kartika Husada
Kudus.
4. Poliklinik- Poliklinik RS.TK.IV.04.08.04 Kartika Husada Kudus.
5. Instalasi Gawat Darurat RS.TK.IV.04.08.04 Kartika Husada Kudus.

57