Spo PP (Pengkajian Pasien) Rumkitban Kudus
Spo PP (Pengkajian Pasien) Rumkitban Kudus
Spo PP (Pengkajian Pasien) Rumkitban Kudus
1 Juli 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
SPO
( STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR 2022
drg. Edlyn Nathania
OPERASIONAL ) Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286
Ditetapkan,
SPO
Tanggal terbit Kepala RS Kartika Husada Kudus
( STANDAR
Juni 2022
PROSEDUR
drg. Edlyn Nathania
OPERASIONAL )
Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286
Ditetapkan,
SPO Kepala RS Kartika Husada Kudus
Tanggal terbit
( STANDAR
2022
PROSEDUR drg. Edlyn Nathania
OPERASIONAL ) Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286
Suatu proses penilaian/asesmen nyeri yang dilakukan oleh dokter
dan perawat
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan.
Kategori nyeri menjadi tiga tipe yaitu :
PENGERTIAN
a. Nyeri akut merupakan hasil dari injuri akut, penyakit atau
pembedahan.
b. Nyeri kronik non keganasan dihubungkan dengan kerusakan
jaringan yang dalam masa penyembuhan atau tidak progresif
c. Nyeri kronik keganasan adalah nyeri yang dihubungkan dengan
kanker atau proses penyakit lain yang progresif
PROSEDUR
b. Flacc pain scale: untuk bayi dan anak-anak (2 Bulan - 6 th)
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
- skala 0 : tidak nyeri
- Skala 1 – 3 : nyeri ringan
- skala 4 – 6 : Nyeri sedang
- Skala 7 – 10: Nyeri Berat
C. Cries pain scale : Untuk neonates 0 – 6 bulan Crying,
Requires, Increased, Expression, Sleepless
- skala 0 : tidak nyeri - skala 4 – 7 : Nyeri sedang
- skala 1 – 3 : nyeri ringan - Skala 8 – 10: Nyeri Berat
PENILAIAN NYERI
SPO Ditetapkan,
Tanggal terbit Kepala RS Kartika Husada Kudus
( STANDAR PROSEDUR
2022
OPERASIONAL )
drg. Edlyn Nathania
Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286
6. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen
didapatkan dalam waktu 1 jam.
7. Asesmen medis dan keperawatan diluar perawatan intensif
(HDU, ICU, NICU, Stroke Center) dilakukan dalam waktu 24
jam setelah pasien dirawat dan dicatat dalam rekam medis.
8. Untuk pasien yang perlu perawatan intensif (HDU, ICU, NICU,
Stroke Center) dilakukan asesmen medis dan keperawatan
kurang dari 12 jam.
9. Apabila pasien memerlukan tindakan harus dilaksanakan
kurang dari 24 jam
PROSEDUR
10. Temuan asesmen dari RS luar akan dilakukan ulang terutama
hasil yang lebih dari 30 hari.
11. Apabila hasil pemeriksaan dari RS luar kurang dari 30 hari,
namun ada perubahan yang berarti maka akan dilakukan
asesmen ulang.
12. Dilakukan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan
untuk asesmen yang kurang dari 30 hari.
13. Asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap.
Ditetapkan,
Kepala RS Kartika Husada Kudus
SPO Tanggal terbit
( STANDAR 2022
PROSEDUR drg. Edlyn Nathania
OPERASIONAL ) Lettu Ckm (K) Nrp. 11170033411286
Ditetapkan,
Kepala RS Kartika Husada Kudus
Tanggal terbit
Tujuan 1. Sebagai Untuk pengelolaan Rekam Medik yang baik dan sesuai
dengan petunjuk teknis yang berlaku.
2. Untuk menghasilkan Rekam Medis yang sesuai dengan aspek
legal dan dan hukum sesuai UUD.
54
TENAGA YANG BERHAK MENGISI REKAM MEDIK DI
RUMAH SAKIT
DENKESYAH 04.04.03
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RS KARTIKA
HUSADA KUDUS
2/2
55
f. Paru: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian paru yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
g. Jantung: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian jantung yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
h. Abdomen: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian abdomen
yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
i. Limfa: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian limpa yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
j. Geniltalia: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian genetalia
yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
k. Extremitas: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian
extreminitas yang ditemukan saat pemeriksaan
pertama.
l. Kulit: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian kulit yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
m. Status Lokalis: Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian Status
Lokal yang ditemukan saat pemerik saan pertama.
n. Pemeriksaan Penunjang: Tulis hasil pemeriksaanfisik di bagian
Pemeriksaan Penunjang yang ditemu kan saat pemeriksaan
pertama.
o. Diferensial Diagnosis: Tuliskan semua kemungkinan diagnosis
yang sesuai dengan temuan.
p. Dignosis Kerja: tuliskan kesimpulan diagnosis pada saat
pemeriksaan pertama dilakukan.
1. Anemnesis
a. Keluhan utama : Tulis keluhan utama pasien saat datang ke
rumah sakit.
b. Riwayat penyakit sekarang (lengkap) : ditulis dengan lengkap
riwayat penyakit sekarang berdasarkan anamnesa pasien atau
aloanamnesa.
c. Riwayat penyakit terdahulu : ditulis dengan lengkap riwayat
penyakit terdahulu berdasarkan anamnesa pasien atau
aloanamnesa.
2. Status Pasien :
a. Keadaan umum : Ditulis keadaan umum pasien saat datang
b. Kesadaran : Ditulis kesadaran pasien pada saat datang
56
c. Kesan Sakit : Ditulis kesan sakit saat pasien datang .
d. BB/berat badan : Ditulis berat badan pasien dalam satuan
kilogram.
e. TB/Tinggi badan : Ditulis tinggi pasien dalam satuan
kilometer.
f. Gizi : Tulis keadaaan gizi pasien pada saat pasien datang.
g. Nadi : Tulis hasil perhitungan nadi saat pasien datang.
h. Tensi : Tulis hasil pengukuran tekanan darah saat pasien
datang.
i. Suhu : Suhu diukur saat pasien datang dengan
menggunakan thermometer celcius.
j. Pernapasan : Pernapasan dihitung dalam satu menit pada
saat pasien datang.
C. Status Generalis :
a. Kepala : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian kepala yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
b. Mata : Tulis hasil pemeriklsaan fisik di bagian mata yang
ditemukan saat pemeriksaan pertama.
c. Pengobatan & Tindakan : Tuliskan tindakan apa yang telah
diputuskan untuk penanganan tindak lanjut.
d. Dokter yang memeriksa : Tulis Ttd dan nama jelas dokter
yang memeriksa.
57