SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : .................................................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah ) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No. C / Verponding Indonesia / SPPT
No. ...........................................................................................................................................................
Persil ........................ Klas .................... / Tanah Negara *) Seluas : ........................ M 2 yang terletak di
Jalan / blok ...................... RT ................. RW ................. Desa contoh Kecamatan contoh Kabupaten
contoh.
2. Tanah tersebut pada butir (1) di atas seluruhnya / sebagian seluas : .................................................. M 2
dengan batas – batas:
Utara : .............................................................. Timur : ......................................................
Selatan : .............................................................. Barat : ......................................................
Pada tahun : ..............................................................
----------------------------------------- t e l a h s a y a h i b a h k a n k e p a d a : ----------------------------------------

Nama : .................................................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................................
3. Bahwa nilai serta jumlah tanah yang kami hibahkan tersebut tidak lebih dari sepertiga tanah yang kami
miliki.
4. Saya menjamin tanah tersebut tidak sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan
hutang.
5. Segala hak dan kewajiban atas tanah tersebut telah beralih menjadi hak dan kewajiban dari penerima
hibah, termasuk memohon sertipikat hak atas tanah tersebut, ke atas namanya sendiri.
Demikian surat ini dibuat untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna mengajukan
permohonan sertipikat.
Nama tempat, ...................................................

Penerima Hibah : Yang Menghibahkan :

materai

................................................................................. .................................................................................

Menyetujui Suami / Istri

.................................................................................
Saksi - saksi

1. ............................................................................... 2. ...............................................................................

Mengetahui :
Kepala Desa contoh
.................................................................................