BAGIAN PSIKIATRI September 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

LAPORAN KASUS
Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan gejala
psikotik (F31.2)

Disusun Oleh:
Muchammad Amal Majid
111 2016 2156

Residen Pembimbing:
dr. Muh. Alim Jaya

Supervisor Pembimbing:
Dr. dr. Saidah Syamsuddin, Sp.KJ
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Duampanua Kab. Pinrang
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Bugis
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 163509
Tanggal Pemeriksaan : 4 September 2017
 RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama
Gelisah
Seorang pasien perempuan masuk UGD RSKD untuk pertama kalinya
dibawa oleh kakak kandungnya dengan keluhan gelisah.pasien gelisah dengan
mondar-mandir dan berbicara sendiri sejak kurang lebih 15 hari yang
lalu.Pasien juga susah tidur pada malam hari. Pasien selalu mengatakan ingin
membangun rumah di samping rumahnya. Pasien selalu mengatakan bahwa
suaminya selingkuh dan tidak memberikan uang kepada dirinya.
 Pasien selalu mengatakan bahwa dirinya merupakan orang kaya
raya yang memiliki yang memiliki uang milyaran. Pasien makan, mandi
dan berganti dan berganti pakaian sendiri. Pasien sering berbelanja
barang-barang yang sebenarnya tidak perlu untuk dibeli. Pasien sering
mondar-mandir, Pasien sangat mengutamakan penampilannya dan suka
menggunakan banyak perhiasan.
 Awalanya perubahan prilaku dialami sekitar pada tahun
2015. Usaha kayu pasien mengalami penurunan, sejak itu pasien
mengurung diri dalam rumah, pasien dan suaminya sudah merintis
usaha kayunya sejak tahun 2007 kemudian tahun 2010 pasien
manjadi TKW untuk mencari modal tambahan usahanya dan kembali
ke indonesia pada tahun 2012. Sejak tahun 2015 pasien mengurung
diri, tetapi sejak tahun 2016 pasien memulai berdandan terus dan
make up tebal. Sebelum sakit pasien adalah orang yang ramah, dan
tidak pelit pada keluarga. Tetapi pasien memang orang suka
berdandan.
Hendaya/disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Waktu Senggang (+)

Faktor stressor psikososial

Masalah ekonomi
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Riwayat penyakit dahulu :
Tidak ada
Riwayat penggunaan NAPZA :
Tidak ada
Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya:
Keluhan dan gejala pertama kalinya dirasakan sejak tahun 2015.Saat ini
pasien masuk RSKD untuk yang pertama kalinya.Saat ini pasien banyak
berbicara dan kadang berbicara sendiri.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal, cukup bulan.di bantu oleh dukun beranak. Waktu
kecil pasien mendapatkan ASI eksklusif. Berat badan lahir normal,
riwayat kejang dan infeksi pada saat bayi tidak ada
Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Tumbuh kembang pasien normal seperti anak lain seusianya. Pasien
tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan.
Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien bersekolah di Sekolah Dasar, pasien mampu mengikuti
pelajaran sekolah, pergaulan pasien dengan teman seusianya juga
baik.
Riwayat masa kanak akhir dan remaja (usia 12-18 tahun)
Pasien bersekolah di MTS/SMP pasien mampu mengikuti pelajaran
sekolah, pergaulan pasien dengan teman seusianya juga baik.
Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak melanjutkan pendidikannya di jenjang SMA dikarenakan
kekurangan biaya namun hubungan dengan keluarga dan orang
sekitar masih baik.
b. Riwayat Pekerjaan Sekarang
Ibu Rumah Tangga
C. Riwayat Kehidupan pribadi
Pasien dikenal sebagai orang yang baik dan ramah terhadap keluarga
serta tetangganya.
d. Riwayat kehidupan keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
Tidak ada
Situasi Kehidupan sekarang
Pasien adalah Anak ke 3 dari 5 bersaudara. (,,,,).
Hubungan dengan keluarga baik, pasien tinggal bersama suami
dan anaknya. Pasien tinggal bersama suamidan anaknya,
menurut keluarga yang membawanya pasien adalah orang yang
suka berbelanja barang-barang serta suka berdandan.
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien menyangkal penyakitnya
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
(4 September 2017)
Deskripsi umum
Penampilan :
Penampilan :seorang perempuan, wajah sesuai umur (45tahun), perawakan
tubuh berisi, kulit putih, menggunakan baju berwarna merah muda,celana panjang berwarna
merah muda, lipstik merah muda dengan make up tebal serta memakai perhiasan
Perawatan diri baik.
Kesadaran : Berubah
Perilaku dan aktivitas psikomotor: Gelisah.
Pembicaraan : Spontan, Lancar, intonasi meningkat, kesan membanjir
Sikap terhadap pemeriksa : Non Kooperatif
Keadaan afektif
Mood : Elevated
Afek : Hipertimia
Empati : tidak dapat diraba rasakan
Fungsi intelektual (kognitif)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Sesuai taraf pendidikan
Daya konsentrasi : Terganggu
Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
Daya ingat
Jangka panjang : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka pendek : Baik
Pikiran abstrak : terganggu
Bakat kreatif : tidak diketahui
Kemampuan menolong diri sendiri: Baik
 Gangguan persepsi
Halusinasi :
Visual : ada, pasien melihat ada orang menggunakan baju
putih dengan paras wajah yang tampan, dengan hidung mancung
& dagu yang lancip sambil meniup kening pasie ketika pasien telah
melaksanakan sholat isya
Auditorik : ada, pasien dibisiki telinganya tentang lagu-lagu
Allah yang berjudul ahlan wasahlan.
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
Proses berpikir
Arus pikiran
Produktivitas : biasa
Kontinuitas : Relevan, flight of idea
Hendaya bahasa : Tidak ada
Isi pikiran
Preokupasi : tidak ada
Gangguan isi pikir : ada
Waham kebesaran (pasien meyakini mempunyai banyak uang
di bank central makassar, mempunyai banyak rumah, orang
yang sangat cerdas dalam berdagang dan berbahasa, serta
mempunyai banyak sawah di kampung)
 Pengendalian impuls : Baik selama wawancara
Daya nilai
Norma sosial : terganggu
Uji daya nilai : terganggu
Penilaian realitas : terganggu
Tilikan (Insight) :
Derajat 1 (Penyangkalan total terhadap
penyakitnya)
Taraf dapat dipercaya:
Dapat dipercaya
Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
a. TD : 120/80 mmHg
b. Nadi : 82x/menit
c. Suhu : 36,7 C
d. Pernapasan : 21x/menit
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru dan
abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak
ada kelainan.
Status Neurologi
GCS : E4M6V5
Rangsang meningeal : tidak dilakukan
Tanda ekstrapiramidal
a. Tremor tangan : tidak ada
b. Cara berjalan : normal
c. Keseimbangan : baik
Sistem saraf motorik dan sensorik dalam
batas normal
Kesan : normal
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang pasien perempuaan 45 tahun masuk IGD RSKD
untuk pertama kalinya dengan keluhan gelisah sejak kurang lebih 15
hari yang lalu. Pasien suka mondar-mandir dan berbicara sendiri.
Pasien juga susah tidur pada malam hari pasien selalu mengatakan
ingin membangun rumah di samping rumahnya pasien selalu
mengatakan bahwa suaminya selingkuh dan tidak memberikan uang
kepada dirinya. Pasien selalu mengatakan bahwa dirinya merupakan
orang kaya yang memiliki uang milyaran. Riwayat penggunaan obat
belum ada.
 Awalanya perubahan prilaku dialami sekitar pada tahun
2015. Usaha kayu pasien mengalami penurunan, sejak itu pasien
mengurung diri dalam rumah, pasien dan suaminya sudah merintis
usaha kayunya sejak tahun 2007 kemudian tahun 2010 pasien
manjadi TKW untuk mencari modal tambahan usahanya dan kembali
ke indonesia pada tahun 2012. Sejak tahun 2015 pasien mengurung
diri, tetapi sejak tahun 2016 pasien memulai berdandan terus dan
make up tebal. Sebelum sakit pasien adalah orang yang ramah, dan
tidak pelit pada keluarga. Tetapi pasien memang orang suka
berdandan.
 Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran
pasien berubah, Psikomotor gelisah, pembicaraan spontan, lancar,
intonasi meningkat, kesan membanjir,Mood elevated, afek
hipertimia, keserasian serasi, empati tidak dapat diraba rasakan.
Halusinasi visual melihat melihat ada orang menggunakan baju
putih dengan dengan paras wajah yang tampan, dengan hidung
mancung & dagu yang lancip sambil meniup kening pasien ketika
pasien telah melaksanakan sholat isya. Halusinasi auditorik
mendengar bisikan di telinganya tentang lagu-lagu Allah berjudul
Ahlan Wasahlan.
Gangguan isi pikir berupa waham kebesaran.Pasien meyakini bahwa
dirinya mempunyai banyak uang di bank central makassar,
mempunyai banyak rumah, orang yang sangat cerdas dalam
berdagang dan berbahasa, serta mempunyai sawah yang banyak di
kampung.
Pemeriksaan fisis ditemukan Tekanan darah :120/80
mmHg, nadi 82 /menit kuat angkat, pernapasan 21 /menit, suhu
36,7 0C, konjungtiva tidak anemi, sklera tidak ikterus, jantung, paru-
paru, abdomen kesan dalam batas normal, ekstremitas atas dan
bawah tidak ada kelainan.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Dari autoanamnesis dan alloanamnesis ditemukan adanya gejala klinis bermakna yaitu pasien
gelisah, berbicara sendiri dirumahnya dan mondar-mandir.Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada
dirinya dan keluarga serta terdapat hendaya (dissability) pada fungsi psikososial, pekerjaan dan penggunaan
waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya berat dalam menilai realita dimana pasien bersikap tidak
mengakui keadaannya yang sakit dan membutuhkan pertolongan, hendaya berat dalam fungsi mental berupa
halusinasi visual, halusinasi auditorik, waham kebesaran,serta hendaya berat dalam fungsi sosial berupa ketidak
mampuan membina relasi dengan keluargadan orang lain sehingga didiagnosis Gangguan Jiwa Psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik
dapat disingkirkan dan pasien dapat didiagnosis berdasarkan PPDGJ-III sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non
Organik.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya beberapa gejala yaitu afek hipertimia,
psikomotor gelisah,halusinasi visual, halusinasi auditorik, waham kebesaran dengan perlangsungan selama 2
minggu sehingga berdasarkan PPDGJ III pasien didiagnosis sebagai gangguan afektif bipolar. Sehingga
berdasarkan pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis diarahkan pada gangguan
afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik (F31.2).
 Aksis II
tidak ditemukan
Aksis III
Tidak ditemukan
Aksis IV
Stressor tidak jelas
AksisV
GAF Scale sekarang 60-51
DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik bersmakna, namun karena terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter maka memerlukan
psikofarmakoterapi.
Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa adanya
halusinasi visual dan halusinasi auditorik yang menimbulkan gejala psikis
sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
Sosiologi
Didapatkan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan
penggunaan waktu senggang, sehingga memerlukan sosioterapi.
PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Bonam
Quo Ad Functionam : Dubia
Quo Ad Sanationam : Bonam

Faktor pendukung kearah prognosis baik :

Gejala positif yang menonjol
Tidak ada kelainan organik
Riwayat yang sama dalam keluarga tidak
ada
Faktor yang mendukung kearah prognosis
buruk :
Pasien merasa dirinya tidak sakit
Dukungan keluarga yang tidak kooperatif
Adanya masalah dalam keluarga dan
ekonomi
RENCANA TERAPI
Farmakoterapi:
Haloperidol 5mg 3x1
Chlorpromazine 100 mg (0-0-1)
Depakote 2mg 3X1
Psikoterapi:
Ventilasi :
Konseling
Sosioterapi
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien serta
perkembangan penyakitnya, selain itu
menilai efektifitas terapi dan
kemungkinan efek sampingnya.

PEMBAHASAN
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini
Manik dengan gejala psikotik:
Episode yang sekarang harus memenuhi
kriteria untuk mania dengangejala
psikotik (F30.2); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu
episode afektif lain (hipomanik,manik,
depresif atau campuran) di masa
lampau.
DAFTAR PUSTAKA
Amir N. Gangguan mood bipolar: kriteria diagnostic dan
tatalaksana dengan obat antipsikotik atipik. Jakarta: Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010. h. 3-32.
Kusumawardhani A.A.A.A., 2012. Diagnosis Banding Gangguan
Bipolar. Dalam: Kumpulan Makalah Konas I Gangguan Bipolar.
Surabaya: Airlangga University Press. Hal 29-36.
Maslim, R. (2013). Diagnosis Gangguan Jiwa : Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-
Unika Atmajaya.
Maslim, R. (2014). Panduan praktis penggunaan klinis obat
psikotropik. edisi 3.Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika
Atmajaya.
Gunawan SG, Nafrialdi RS, Elysabeth. (2011). Farmakologi dan
terapi. Edisi 5. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.