CLINICAL PATHWAY

Definisi, Fungsi, serta Kaitannya

dengan Panduan Praktik Klinis
(PPK)

Dr. Djoni Darmadjaja,SpB,MARS,FISQua

 Dr Djoni Darmadjaja, SpB,MARS,FISQua
HP 08129146524
Palembang 22 Juni 1953
[email protected]

JABATAN SEKARANG : PERNAH MENJABAT :

Kepala Bidang IT - KARS Direktur RSUD Karawang
Anggota Komite Etik & Disiplin KARS Wakil Direktur pelayanan RSUD KRW
Anggota MPPK IDI Divisi Penataan Pely Ketua Komite Medis RSUD Karawang
Ketua Bidang Pembinaan Praktek Profesi IDI Kepala UTD PMI cabang Karawang
Anggota Kompartemen Manj Klinis PERSI Dosen Luar Biasa FK-YARSI
Dosen MARS Universitas Esa Unggul Sekretaris Umum Kolegium Ilmu
Trainer WIA Training, bersertifikat BNSP Bedah Indonesia (KIBI)
Board Member ISQua (International Society Ketua Umum Perhimpunan Spesialis
for Quality in healthcare) Bedah Umum Indonesia (PABI)
BICARA CLINICAL PATHWAY
HARUS PAHAM
TATAKELOLA KLINIS DI RS
KENAPA PERLU MEMAHAMI
TATAKELOLA KLINIS?

ADA DALAM UNDANG UNDANG

ERA JKN MENGHENDAKI
BANYAK MASALAH YANG DIHADAPI RS & DOKTER
AKIBAT BELUM PAHAM ATAU BELUM MELAKSANAKAN
TATAKELOLA KLINIS

[email protected]
 UU NO: 44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT

PASAL 36
“SETIAP RUMAH SAKIT HARUS
MENYELENGGARAKAN TATA KELOLA RUMAH
SAKIT DAN TATA KELOLA KLINIS YANG BAIK”

5
 TATAKELOLA KLINIS YANG BAIK
GOOD CLINICAL GOVERNANCE

Adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi

kepemimpinan klinis, audit klinis, data klinis, risiko klinis
berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan,
mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan
profesional dan akreditasi RS.

6
 COURTESSY OF CHAIRULSYAH SYAHRUDIN

Courtessy of Dr Chairulsyah
 BAGAIMANA PERAN DOKTER
DI RUMAH SAKIT SAAT INI?

UMUMNYA DOKTER DI RUMAH SAKIT SAKIT MASIH FOKUS PADA

CLINICAL PRACTICE
BELUM SEPENUHNYA MELAKSANAKAN
CLINICAL MANAGEMENT & CLINICAL GOVERNANCE
CLINICAL PATHWAY ADALAH BAGIAN DARI CLINICAL MANAGEMENT
 PERSEPSI
SEBAGIAN
DOKTER
TENTANG
PROFESI
MEREKA
=
MERDEKA
 IMPLEMENTASI TATAKELOLA KLINIS DI RUMAH SAKIT

Pendidikan
Pendidikan
Latihan
Latihan
PENDIDIKAN FORMAL
PENDIDIKAN FORMAL
KURSUS / WORKSHOP
KURSUS / WORKSHOP
Keselamatan
Keselamatan
SEMINAR / SIMPOSIUM
Audit
AuditKlinis
SEMINAR / SIMPOSIUM
Pasien P2KB
P2KB
Klinis
Pasien PPK,CP,PROTOKOL
PPK,CP,PROTOKOL
DPJP MONITORING PELAKS PPK & CP
DPJP MONITORING PELAKS PPK & CP
INFORMED CONSENT AUDIT MEDIS
INFORMED CONSENT AUDIT MEDIS
EDUKASI PASIEN AUDIT KLINIS
EDUKASI PASIEN AUDIT KLINIS
TATAKELOLA
TATAKELOLAKLINIS
KLINIS
KOMITE
KOMITEMEDIS
MEDIS
MSBL
MSBL
Akuntabilitas STAF Efektifitas
EfektifitasKlinis
Klinis
Akuntabilitas
STR/SIP
STAFMEDIS
MEDIS TEPAT CLINICAL PATHWAY
STR/SIP TEPAT CLINICAL PATHWAY
KREDENSIAL TEPAT DIAGNOSIS
KREDENSIAL TEPAT DIAGNOSIS
PENUGASAN KLINIS TEPAT OBAT
PENUGASAN KLINIS TEPAT OBAT
REKAM MEDIS EVALUASI OUTCOME
REKAM MEDIS Penelitian EVALUASI OUTCOME
Penelitian
Pengembangan
Pengembangan
PENGUMPULAN
PENGUMPULANDATADATA
INDIKATOR KLINIS
INDIKATOR KLINIS
MUTU
MUTU
 TATAKELOLA KLINIS RS ERA JKN

PELAYANAN EFISIEN
MENGGUNAKAN CLINICAL PATHWAY
EVALUASI OUTCOME PELAYANAN
 PENGALAMAN PADA PELAYANAN RS
PADA AWAL ERA JKN

Standar biaya: TARIF STANDAR

INA-CBG PELAYANAN

• Standar input
• Standar proses
• Standar output

Verifikator BPJS
 MASALAH YANG DIHADAPI RUMAH SAKIT

INA-
CBG
Standard biaya
Standard Standard pelayanan Standar output

?
sumber proses (fixed price)

?
daya

KEKHAWATIRAN
BANYAK PIHAK • Tarif rendah
• Tidak terbayar
• Mutu pelayanan jelek ?
 JALAN KELUAR MENGHADAPI MASALAH
OPTIMALKAN TATAKELOLA KLINIS

Manejemen Dokte VALUE PELAYANAN

r
INPUT  PROSES  OUTPUT/OUTCOME
Efisiensi Efektifitas
ASUHAN TERINTEGRASI
Clinical pathway
PELAYANAN TERINTEGRASI

Panduan Praktek Klinik HTA

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
EBM
14
 DEFINISI CLINICAL PATHWAY

• Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan

terpadu yang merangkum setiap langkah yang dilaksanakan pada
pasien mulai masuk sampai keluar rumah sakit berdasarkan
standar pelayanan kedokteran, standar asuhan keperawatan, dan
standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti
dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka tertentu selama
di rumah sakit.

DJONI DARMADJAJA
 STANDAR PROFESI & STANDAR PROSEDUR

 UUPK Pasal 51
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
mempunyai kewajiban :
memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
 UU RS (2009)
Pasal 32 Hak Pasien
menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana.
 Literatur:
BEKERJA DENGAN STANDAR
Artikel asli
Meta-analisis
PNPK PNPK (asing)
Buku ajar, etc
Kesepakatan staf medis

Standar Prosedur Operasional

PPK
Pathways
Sesuai dengan Algoritms Dapat dilakukan
Jenis dan strata
(hospital specific) Protocols sekarang tanpa
Prosedures menunggu PNPK
Standing orders
 SEJARAH Clinical Pathways

• 1950-1960: industrie critical pathway

• 1985: Zander & Bower  Clinical pathway >> cost-effectivity

• 1990-1995: UK & Australia  Integrated care pathway  > quality

• 1996-1997: Belgia & Belanda  Quality & efficiency

• Negara lain: Jerman, Finlandia, Denmark, Italia, Prancis, New

Zaeland, Jepang, Korea, Singapura
 KOMPLEKSITAS PELAYANAN KESEHATAN

• Lathrop (1993), Restructuring Health care

– Empat hari colectomy: 53 kontak, 6 disiplin ilmu
• Multi-centre study Belgium (Debelder et al, 2003)
– Total Hip/Knee replacement: rata-rata per hari 22 kontak, 6 disiplin ilmu, 33 aktivitas

Suatu pelayanan yang kompleks: Perlu dibuat

• Mudah terjadi error
• Mudah kehilangan arah  variasi output besar peta jalan

• Clinical pathway seperti peta jalan yang membimbing semua profesi dalam
memberikan pelayanan
• Rumah sakit tanpa “clinical pathway” berpotensi kehilangan kendali efisiensi, yang
berakibat rugi operasional.
 Tujuan Clinical Pathway

1. Mengurangi variasi dalam pelayanan, sehingga biaya lebih mudah

diprediksi.
2. Pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan kualitas pelayanan
(Quality of Care)
3. Dasar penghitungan “real cost” suatu kasus.
4. Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah dikumpulkan.
5. Diharapkan dapat mengurangi biaya dengan menurunkan length of
stay, dan tetap memelihara mutu pelayanan
6. Sebagai pembanding pada CBG cost. Terutama pada kasus-kasus
“high cost, high volume”.
 Implementasi dan Kendala

 Rumah sakit masih merupakan “kerajaan-kerajaan” kecil yang agak sulit

menyatukan prosedur dari berbagai disiplin.
 Perbedaan latar belakang pendidikan, pengalaman dan keyakinan
profesional, menjadi kendala penerapan “clinical pathway” yang sudah
ditulis.
 Keinginan untuk selalu mengikuti “evidence base medicine” dengan
melakukan standar prosedur terbaik yang dimungkinkan tanpa peduli
pada biaya.
 Ketidak pedulian klinisi terhadap biaya pengobatan pasien.
 Keengganan untuk membaca dan menghafal konsensus dalam “clinical
pathway” menjadi alasan penyimpangan.
 MEMASUKI ERA JKN

PERUBAHAN KONSEP PELAYANAN & PEMBIAYAAN

PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN
(PATIENT CENTERED CARE)
SEBAGAI KONSEP MODERN
DALAM PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH
SAKIT
24
 Asuhan Pasien
Model Traditional

Asuhan Pasien
Model
Patient Centered
Care
 Model Tradisional Asuhan Pasien
Pada m
o del i n
a i terko
“Dokter = Captain of the ship” poten danya 2 Kub ndisi
si kon
Perawat flik leb u,
Fisio ih ting
gi !!
terapis Apoteker
Radio Dokter
grafer
“Disease Pasien
centered
MODEL TRADISIONAL : care”
1. CAPTAIN OF THE SHIP Ahli
2. DISEASE CENTERED CARE Analis Gizi
Barrier
3. MEDICAL PATERNALISM Lainnya
(“Medical paternalism”)

Dokter merupakan PUSAT / UNIT SENTRAL dalam Model Tradisional asuhan pasien,
tetapi…..
Patient safety tidak terjamin !!
 Pa
MODEL ASUHAN DPJP
da
po h od
m
Clinical Leader :
BERFOKUS PASIEN • Kerangka pokok
Perawat/ Apoteker te an el i
ns ya ni
i k 1 te
Bidan on Ku rk
fli bu on
asuhan k
re ,
di
si
• Koordinasi Psikologi Pasien, Nutrisionis/ nd
ah
Klinis Dietisien
• Kolaborasi Keluarga
• Sintesis 24 jam
• Interpretasi PERAWAT Terapis
• Review PENATA
ASUHAN PASIEN • Integrasi asuhan
ANESTESI Fisik

TERINTEGRASI Lainnya

Lainnya
1. Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah bagian dari Tim

2. Nakes PPA (Profesional Pemberi Asuhan), merupakan Tim Interdisiplin,

diposisikan di sekitar pasien, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif,
kompetensi memadai, sama penting / setara pd kontribusi profesinya

3. DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Koordinasi, Kolaborasi,

Review, Sintesis, Interpretasi, Integrasi asuhan komprehensif

4. PPA  Integrasi Asuhan

 Elemen-elemen Asuhan Pasien Terintegrasi
A. PPA sebagai Tim interdisiplin
B. Kolaborasi Interprofesional
C. DPJP sebagai Clinical Leader
D. Case Manager
E. Integrated Clinical Pathway
F. Integrated Discharge Planning
G. Asuhan Gizi Terintegrasi
 KONSEP PEMBIAYAAN

PINDAH DARI METODA FEE FOR SERVICE

KE
SISTEM PEMBAYARAN CASE MIX
 JASA MEDIS ERA JKN
• MENGANUT PRE PAYMENT SISTIM
• PENTARIFAN DENGAN POLA CASE MIX/DRG
• PELAYANAN MENGIKUTI POLA MANAGED
CARE
• TIDAK LAGI MENGGUNAKAN POLA FEE FOR
SERVICE
• JASA DOKTER DIBAYAR DENGAN SISTIM
REMUNERASI
 PERSIAPAN
SISTIM REMUNERASI STAF KLINIS
• MEMANTAPKAN MANAJEMEN KINERJA
Menghargai peran semua Profesional Pemberi Asuhan
pasien dalam memberikan asuhan kesehatan pada ps.
• MEMATUHI CLINICAL PATHWAY
Terutama untuk kasus yang high volume,high variation
dan high cost.
 FORMAT PEDOMAN RUJUKAN DAN RUJUK BALIK

FORMAT PEDOMAN RUJUKAN DAN RUJUK BALIK

PPK I
PPK III
FASKES TINGKAT PPK II
FASKES RUJUKAN TINGKAT
NO KODE PERTAMA PUSKESMAS FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUT
LANJUT
(LIHAT STANDAR PPK I) RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT
KELAS D KELAS C KELAS B KELAS A
DIAGNOSIS : tumor kulit jinak

▪ ICD X : Nevus pigmentosus (I 78.1), xanthelesma (H02.6), keratosis seboroik (L82.1), skin tag/papiloma (L91.8), hemangioma (D18.01), neurofibroma (q82.1)
parut hipertrofik dan keloid (L91), neurofibroma (Q85.01), granuloma (L92.3), mkista atheroma (L72.1), kista dermoid (D 23)
▪ ICD IX CM: eksisi tumor (86.3)
benjolan di permukaan kulit benjolan di permukaan kulit benjolan di permukaan kulit benjolan di permukaan kulit benjolan di permukaan kulit membesar
membesar perlahan, discolorisasi, membesar perlahan, discolorisasi, membesar perlahan, discolorisasi, membesar perlahan, discolorisasi, perlahan, discolorisasi, tepi tumor,
ANAMNESIS tepi tumor, permukaan, jumlah, tepi tumor, permukaan, jumlah, tepi tumor, permukaan, jumlah, tepi tumor, permukaan, jumlah, permukaan, jumlah, letak regio tubuh,
1
DAN letak regio tubuh, tanda radang, letak regio tubuh, tanda radang, letak regio tubuh, tanda radang, letak regio tubuh, tanda radang, tanda radang, mobilisasi
mobilisasi mobilisasi mobilisasi mobilisasi
PEMERIKSAA
N FISIK
- darah rutin, hematologi dasar, darah rutin, status koagulasi darah rutin, status koagulasi darah rutin, status koagulasi
PENUNJANG
2 urin Patologi anatomi Patologi anatomi Patologi anatomi
DIAGNOSTIK
- set bedah minor set bedah minor set bedah minor set bedah minor
ALAT
3 set bedah plastik dasar set bedah plastik dasar set bedah plastik dasar
KESEHATAN
analgetik Antibiotic (sesuai PPAB) Antibiotic (sesuai PPAB) Antibiotic (sesuai PPAB) Antibiotic (sesuai PPAB)
4 OBAT anastesi lokal analgetik analgetik analgetik analgetik
Rujuk tulis kasusnya PPK II diagnosis dan rujuk PPK II diagnosis dan terapi terapi definitive/tindakan sesuai penanganan definitif subspesialistik
yang lebih tinggi atau PPK III definitive/tindakan sesuai Panduan Praktik Klinis dan setelah terapi definitif selesai dan
bila memerlukan penanganan Panduan Praktik Klinis. Bila kompetensi SDM. Bila stabil - rujuk balik ke PPK II
KRITERIA atau fasilitas subspesialistik memerlukan penanganan yang memerlukan penanganan yang
5
DIRUJUK lebih spesialistik dan peralatan lebih spesialistik dan peralatan
ATAU RUJUK yang lebih canggih, dirujuk ke yang lebih canggih, dirujuk ke
PPK II yang lebih tinggi. PPK II yang lebih tinggi, bila
BALIK selesai rujuk balik kebawah.

6 SDM Dokter layanan Primer Dr, SpB, Dr, SpB Dr, SpB/SpBOnk Dr, SpB (DPJP emergensi), SpBOnk
 HUBUNGAN CLINICAL PATHWAY
DENGAN INA-CBG
• CP DAPAT MENGKALIBRASI INA-CBG

• CP SEBAGAI ALAT ANALISIS BIAYA PELAYANAN

• CP DAPAT MENJAMIN BIAYA TIDAK MELEBIHI

TARIF

• CP MENCEGAH KEBANGKRUTAN RS
 CASEMIX COMPONENT

Costing

Coding CASEMIX Clinical

Pathway

Teknologi
Informasi
 MENGGUNAKAN CP SEBAGAI
KENDALI BIAYA
• TD-ABC (Time Driven Activity Based Cost)
• Diprakarsai oleh POGI dengan kasus SC
 COSTING
SEBAGAI DASAR KENDALI BIAYA PADA
CLINICAL PATHWAY
DENGAN TD-ABC
 MENGHITUNG BIAYA SATUAN

sehari 24 jam 60'

Bangunan Luas (M2) Harga/M2 Harga bangun Thn berdiri LT AIC Harga per hari Harga per menit
OK 547 5,000,000 2,735,000,000 2007 15 137,870,195 377,727 262
UGD 404.4 5,000,000 2,022,000,000 2007 15 101,928,166 279,255 194
LAB 48 5,000,000 240,000,000 2007 15 12,098,299 33,146 23
SKD 458.4 5,000,000 2,292,000,000 2007 15 115,538,752 316,545 220
KB 387 5,000,000 1,935,000,000 2007 15 97,542,533 267,240 186
9,224,000,000 1,273,912 885
SDM vol Satuan Biaya Satuan Total Biaya Satuan
dr.SpOG 84 menit 5,990 503,125
dr.Sp.An 90 menit 3,906 351,563
dr.sp.Anak 64 menit 2,604 166,667
dr.Umum 42 menit 1,215 51,042
Bidan 752 menit 608 456,944
Penata Anesthesi 10 menit 608 6,076
Perawat 22 menit 434 9,549
Petugas Lab 30 paket 347 10,417
Med Rec 2 menit 347.22 694
Asuransi per dr per pasien 3 hari 3 hari 34,286
1,590,362

SpOG 69,000,000 take home /bln 5,990 24 hr/8 jam/60 menit

SpAn 45,000,000 take home /bln 3,906 24 hr/8 jam/60 menit
SpAnak 30,000,000 take home /bln 2,604 24 hr/8 jam/60 menit
Dr umum 14,000,000 take home /bln 1,215 24 hr/8 jam/60 menit
Bidan 7,000,000 take home /bln 608 24 hr/8 jam/60 menit
Perawat 5,000,000 take home /bln 434 24 hr/8 jam/60 menit
Petugas Lab 4,000,000 take home /bln 347 24 hr/8 jam/60 menit
Med Rec 4,000,000 take home /bln 347 24 hr/8 jam/60 menit
Penata Anastesi 7,000,000 take home /bln 608 24 hr/8 jam/60 menit
48 jam per mgg
Asuransi 20 dokter 1,000,000 per bln 20 240,000,000
per tahun
Persalinan per tahun 7000 per tahun
 RESUME

TOTAL BIAYA 6,512,502

Distribusi Biaya menurut Investasi, Operasional, Pemeliharaan

Biaya Investasi 943,893 14%
Biaya Operasional 5,528,213 85%
Biaya Pemeliharaan 40,396 1%
Distribusi Biaya menurut SDM dan Non SDM
Biaya SDM 3,480,260 53%
Biaya Non SDM 3,032,242 47%

Distribusi Biaya menurut Langsung dan Tdk Langsung

BIAYA LANGSUNG 3,641,421 56%
BIAYA TIDAK LANGSUNG 2,871,081 44%
 EFISIEN
TIDAK SAMA DENGAN HEMAT
PERNYATAAN WHO
PELAKSANAAN UHC TANPA MUTU
ADALAH SIA SIA
 AUDIT KLINIS & AUDIT MEDIS
DI RS

PENJAMINAN MUTU KEPADA PIHAK PEMBELI

PELAYANAN KESEHATAN
 terima kasih ..
DJONI DARMADJAJA