AVALIAO NUTRICIONAL EM CASOS ESPECIAIS SNDROME DE DOWN, PORTADORES DE TRANSTORNOS ALIMENTARES INTRODUO

So pessoas que apresentam necessidades prprias e diferentes e requerem ateno em virtude da sua condio ou deficincia; Estas apresentam significativas diferenas fsicas, sensoriais ou intelectuais, decorrentes de fatores inatos ou adquiridos, de carter permanente ou no, que acarretam dificuldades em sua interao com o meio fsico e social;

SNDROME DE DOWN (SD)

A SD uma anomalia gentica onde o portador possui um cromossomo a mais no par de n. 21 (Chamado de Trissomia do cromossomo 21). Dos casos de trissomia, 95% so devidos no disjuno, 3% por translocao e 2% por mosaicismo; A origem da trissomia deve-se principalmente a mulher, sendo 95% dos nascimentos referentes no disjuno no vulo e 5% nos espermatozides. A sndrome responsvel por 1/3 dos casos de deficincia mental moderada e grave (Stratford, 1997 e Allter & Howell 2003 tese da Jose) A SD produz uma srie de alteraes na fisiologia do organismo e algumas delas tm implicaes no E.N., so elas: Hipotonia (diminuio do tonus muscular) (100%) Dificuldade na mastigao e deglutio Hipotireoidismo (15% ou mais) Taxa de metabolismo mais lenta Obstipao Tendncia ao sobrepeso e obesidade Tendncia ao aumento da homocistena Aumento do stress oxidativo Problemas de audio (70%) Problemas de viso (15 a 50%) Problemas na coluna cervical (1 a 10%) Problemas neurolgicos ( 5 a 10%) Complicaes no fgado, estmago, pncreas, intestino, boca e dentes pequenos, lngua protusa e hipotnica, dificuldade de deglutio so os que mais afetam o E.N.

Incidncia: 1 a cada 600 a 800 nascimentos no Brasil 8000 nascimentos/ ano Expectativa de vida: 56 anos em pases desenvolvidos Apesar de no existir trabalhos, acredita-se que por volta de 50 anos no Brasil. Pode parecer pouco, mas em 1950 era de apenas 9 anos de idade. Fatores de risco para incidncia: Idade materna a trissomia pode estar relacionada a erros na formao de quiasmas e pareamento de cromossomos meiticos, assim como decrscimo da seleo contra vulos e embries aneuplides em mulheres mais velhas.

Baixa ingesto de cido flico antes da gravidez. A avaliao e interveno nutricional se tornam primordiais para que os indivduos possam apresentar crescimento e desenvolvimento adequado. Entretanto, estudos sobre avaliao nutricional e necessidades especiais ainda so escassos na literatura. A A.N. se faz importante uma vez que desde o nascimento esses indivduos se diferenciam dos demais: Maioria nasce prematura Aumento acentuado no incio do estiro de crescimento Baixo crescimento linear (mais baixo em relao aos demais). Dificuldade de suco e deglutio, posteriormente mordida e mastigao Cardiopatias congnitas, alteraes endcrinas, doena celaca Metabolismo mais lento, hipotonia - obstipao Adolescentes e adultos maior prevalencia de sobrepeso e obesidade (a partir do final da infncia) Aumento da concentrao de gordura corporal crescimento puberal total mais curto e precoce foram observados Caractersticas prprias: Base nasal achatada Fissuras palpebrais no sentido superior Pregas epicnticas Hipoplasia da regio mediana da face Hipotonia muscular Pescoo curto ALTERAES QUE ATRAPALHAM O ESTADO NUTRICIONAL Complicaes no fgado, estmago, pncreas, intestino, boca e dentes pequenos, lngua protusa e hipotnica, dificuldade de deglutio Estudos prvios mostraram que o consumo alimentar entre os portadores de SD e no portadores foi semelhante, porm a atividade fsica dos portadores de SD foi menor. (Sarav & Bowman, 1992). A velocidade de ganho de peso desde a infancia at a adolescncia semelhante a dos no portadores de SD, no acontecendo o mesmo com a velocidade do ganho estatural, que se encontra reduzida, podendo ser um fator capaz de justificar o sobrepeso/ obesidade entre os portadores de SD.

ANTROPOMETRIA CURVAS DE CRESCIMENTO: recomendado a utilizao de uma curva de crescimento prpria para SD (Cronk, 1988), para crianas de 2 a 18 anos. Comparao entre curva do CDC 2000 coma curva de Cronk (1988): Entre 2 e 18 anos, meninos e meninas ganharam cerca de 54kg e 45kg. Cresceram 90cm e 82cm, respectivamente. J ao avaliar a proposta de Cronk et al, verificou que nesta mesma faixa etria, meninos e meninas ganharam 47 e 43 kg, e creceram cerca de 76 e 67 cm, respectivametne. Baixa atividade fsica na populao (SD) Padro alimentar inadequado Transio nutricional vivida pela populao geral Pontos divergentes entre todas as curvas apresentadas so a no similaridade das metodologias, com diferentes tratamentos estatsticos, o que pode influenciar na sensibilidade e especificidade das mesmas. Algumas so apresentadas em mdia +- desvio padro e outras em percentis, variando tambm as divises percentilares. Alm disso, no h ponto de corte especfico para a populao portadorea de SD, sendo utilizado os preconizados pelas organizaes internacionais para crianas e adolescentes sem SD.

Classificao:

IMC Por no apresentar curvas de acompanhamento baseadas no IMC, o CDC recomenda a utilizao das curvas de IMC propostas para a populao sem a sndrome, analisadas em conjunto com as curvas de Cronk e cols. (1988). Pregas cutneas e permetros corporais devem ser realizados e incorporados na rotina de atendimento. O IMC e ndices correlatos, como distribuio de gordura corporal (gordura perifrica e centralizada), RCQ, tambm devem ser realizados e ter sua evoluo acompanhada. CIRCUNFERNCIAS/ PREGAS CUTNEAS Portadores de SD apresentam prega cutnea subescapular significantemente maior que seus controles de idade biolgica, indicando predomnio da gordura central. Para OMS, alm do peso e estatura, deve-se medir os permetros da Cintura e quadril, pois o aumento da deposio de gordura abdominal pode fornecer indicador sensvel dos problemas de sade pblica relacionados com o sobrepeso e suas consequncias (apesar da importncia, no existe ponto de corte especfico para o portador de SD). DIETTICO Estudo de Jose(UFV) relatou menor consumo calrico, baixo consumo de VitE, riboflavina, vitA sendo que a trissomia aumenta a demanda dessas vitaminas. Podendo seu baixo consumo repercutir em complicaes patolgicas. O mesmo foi observado para Calcio, zinco, cobre e selnio. comum ainda o atraso na introduo da alimentao complementar ao portador de SD por medo dos pais do filho engasgar.

AVALIAO BIOQUMICA

Perfil lipdico completo Hormnios tireoidianos Hemoglobina Portena C Reativa Glicose Hidroperxido Vit E

TRANSTORNOS ALIMENTARES QUADRO CLNICO E FISIOPATOLOGIA:

As complicaes clnicas so maiores risco de mortalidade, associado a fatores como: idade de incio do quadro, intensidade da reduo ponderal, tipos e frequncia de mtodos compensatrios. Anorexia Nervosa: - Aspecto geral: Desaparecem os caracteres sexuais secundrios - Pele e anexos: colorao amarela (hiperbetacarotenemia), lanugo (pelugem fina no rosto, nuca, costa pp.) - Cardiolgicas: arritmia, parada cardaca, pulso fraco, hipotenso arterial, baixa circulao perifrica (pele fria) - Hematolgicas: anemia, leucopenia, dificuldade de coagulao. - Odontolgicas: desgaste dentrio (no caso de vmito como purgao). Quadro fisiopatolgico (semelhante desnutrio por inanio): Reduo do GEB, reduo dos hormnios tireoidianos (ou TSH baixo e T3 e T4 normais), baixo IGF-1, reduo da leptina (papel na economia de energia), alto cortisol e nveis altos de grelina (bom marcador do estado nutricional volta aos nveis normais com o ganho de peso), hipercolesterolemia ( perda grave de massa gordurosa total), liplise elevada, reduo na sntese de colesterol, entretanto a LDL tem sua taxa de remoo reduzida (reduz atividade da LPL). Reflexo em vrios rgos: reduz fora muscular, reduz fora do corao, alteraes endcrinas, hidroeletrolticas, gastrointestinais, reduz defesa auto-imune e alteraes na matriz cerebral. BN: - Hipertrofia das partidas - Sinal de Russel esfoliao no dorso do dedo mdio induo de vmito - Desgaste dentrio - Desequilbrios eletrolticos hipopotassemia, hipomagnesemia (devido ao abuso de laxantes, diurticos, vmitos), fadiga, fraqueza, apatia (devido desidratao). - Estomatite angular e lbios quebradios exposio frequente ao suco gstrico. Quadro fisiopatolgico: A DEP no vista com frequncia. Comum alteraes hidroeletrolticas importantes, alteraes gastrointestinais, problemas dentrios crie e perda de dentes, hipertrigliceridemia, alteraes hematolgicas e comprometimento muscular e cardaco.

AVALIAO NUTRICIONAL
Medidas antropomtricas, BQI, clnicas e dietticas. Utilizar com adaptaes e cautela

-Avaliao clnica e diettica: os indivduos com TA no so homogneos. Inicialmente abordar questes comuns queles pacientes sem TA (idade, contatos, estado civil, filhos, escolaridade, profisso, com quem mora e como, indicao para tratamento), dados de sade (doenas pregressas, medicamentos, suplementos, qualidade do sono, tratamentos j realizados), alteraes do TGI, bucais, endcrinas (alterao ou cessao dos ciclos menstruais). Exame fsico: cabelo, pele, unhas. Evitar muitas perguntas fechadas, diretas (como comeou seu TA? Pode resultar em informaes parciais). Comear com perguntas indiretas do tipo: como era sua alimentao e peso na infncia? Conhecer a histria de vida do paciente e no s a histria referente alimentao. R24hs no recomendado (grande variao no consumo de um dia para outro). Ao final do relato da histria do paciente deve-se esclarecer: exemplos de compulso e frequncia; mtodos compensatrios; alimentos que restringes engordativos.

-Avaliao antropomtrica: peso, estatura, dobras, permetros; BIA (esclarecer que sero utilizadas como parmetros de avaliao de sade). Evitar muitas medidas. Sugere-se: peso, panturrilha, permetro do brao e PCT-reservas musculares. Dependendo do estgio do atendimento e dos objetivos da consulta no h necessidade de repassar os valores para o paciente (evitar comparaes). No caso da BN evitar pesar de frente para a balana (evitar pesar em outros locais pois no ter o nutricionista para discutir alteraes). Inicialmente a antropometria pode servir como um ponto de partida para entender como o paciente se autoavalia, como se sente e idealiza seu corpo. O tratamento nutricional complexo. Devido ao carter multifatorial, com componente psicolgico, social, biolgico, cultural e familiar complexo, outros mtodos podem ser utilizados, buscando instrumentos que mensurem as comorbidades: sintomas depressivos e ansiosos, imagem corporal, qualidade de vida e adequao social. So exemplos os questionrios auto-aplicveis, as entrevistas clnicas estruturadas e os instrumentos de automonitomento: - Questionrios auto-aplicveis (til quando se avalia grande nmero de indivduos, ou para questionar sobre fatos que podem causar constrangimento): EAT 26 Testes de Atitudes Alimentares utilizado para rastreamento de indivduos susceptveis ao desenvolvimento de AN e BN. EDI Eating Disorder Inventory 64 perguntas que avaliam as caractersticas psicolgicas e comportamentais comuns a AN e BN (insatisfao corporal, mpeto para magreza, bulimia). Verso revisada com mais 3 escala para asceticismo, regulao do impulso e insegurana social). Tem verso para crianas (KEDS). Usado para indivduos com alto risco de desenvolver TA. EDE-Q Eating Disorder Examination rastreamento de TA. BES Bing Eating Scale amplamente usado para verificar TCAP em obesos. Validado no Brasil. BULIT Teste de Bulimia valido para mensurar risco de TCAP e sentimento de falta de controle em mulheres com sobrepeso. BITE Bulimic Investigatory Test de Edinburgh QEWP Questionrio Sobre Padres de Alimentao e Peso Para diagnstico de TCAP segundo DSMIV. Indicado para rastreamento de TCAP e distinguir BN purgativa da no purgativa. Verso em portugus. Entrevistas clnicas: Padro ouro TA: EDE- Eating Disorder Examination requer treinamento e demorada. Instrumentos de automonitoramento: Dirios alimentares incluindo dados da ingesto com horrio, local, quantidade de alimentos, registro de afetos, cognies e mecanismos compensatrios.

Outros instrumentos: - BSQ Questionrio de Imagem Corporal no validado no Brasil - Controle sobre o comportamento alimentar Three fator-eating questionaire (TFEQ) mensura restrio cognitiva, desinibio e fome percebida. - Inventrio de Depresso de Beck (BDI) para checar sintomas depressivos. - Escala de Adequao Social (EAS) trabalho, vida social, lazer, relao com a famlia, filhos, relao marital, vida domstica, situao financeira.