Rbus Marco de 20101
Rbus Marco de 20101
Rbus Marco de 20101
Semestral.
Editor: Sociedade Brasileira de Ultrassonografia
CDU: 61:544.57(05)
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vos. Os relatos de casos devem ser estruturados em: introdução, relato de caso, discussão e
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brasileiros patrocinados pela SBUS e suplementos com trabalhos versando sobre e cuidado deve ser tomado no restante do texto para que o serviço ou os autores não
tema de grande interesse. possa ser identificado (suprimi-los).
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5. As cartas dos leitores versando sobre a matéria editorial poderão ser resumidas O resumo dos artigos originais deve ser dividido em seções contendo informações
sem alteração dos pontos principais. No caso de críticas a trabalhos publicados, que permita ao leitor ter uma ideia geral do artigo, sendo divididos nos seguintes
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simultaneamente. As críticas deverão ser fundamentadas e acompanhadas de O resumo dos relatos de casos deve ser em um único parágrafo. Uma versão em inglês
referências bibliográficas. do resumo e das palavras chaves deve ser fornecido.
índice
MARCADORES ULTRASSONOGRÁFICOS
DE CROMOSSOMOPATIAS DURANTE O
PRIMEIRO TRIMESTRE Heverton Pettersen & Marcos
36 ULTRASOUND MARKERS OF Faria
CHROMOSSOMAL ABNORMALITIES IN
THE FIRST TRIMESTER OF PREGNANCY
Apostando no conhecimento
A Revista Brasileira de Ultrassonografia chega à 12ª edição posicionada como uma das mais importantes publicações cien-
tíficas da área médica em nosso País. Com o irrestrito apoio da SBUS e dedicação do corpo editorial, a publicação tem sido uma
ferramenta indispensável de propagação de conhecimento em nossa especialidade.
Entretanto, essa não é a única aposta da SBUS na área de atualização e aperfeiçoamento científico. Com uma constância ad-
mirável, a SBUS, por meio de suas federadas, tem promovido edições de programa de educação continuada em vários pontos do
Brasil, além de congressos e outros eventos científicos regionais.
Em agosto esse vigor ficará ainda mais evidente com a realização de mais uma edição do tradicional Congresso Brasileiro de
Ultrassonografia, no Maksoud Plaza, em São Paulo (SP). Com a participação de conferencistas da Espanha, Paraguai, EUA, Argentina,
Chile e Uruguai, teremos mais uma grande oportunidade de troca de experiências e fomento do conhecimento, auxiliando para
consolidar a SBUS no honroso papel de liderança da especialidade na América Latina.
MARCADORES ULTRASSONOGRÁFICOS
MENORES DE CROMOSSOMOPATIAS
SOFT ULTRASOUND MARKERS OF CHROMOSOMAL ABNORMALITIES
Marcos Faria & Heverton Pettersen
Na prática obstétrica, tem se tornado cada vez mais comum aqueles que estão fortemente associados à cromossomopatias ou
o recebimento de laudos ultrassonográficos atestando que o feto estatisticamente falando, aqueles que possuem um valor preditivo
apresenta-se com boas condições de crescimento, anatomia e positivo (VPP) elevado, entendendo-se por VPP o percentual de
atividade; porém com a observação de visibilização de um foco fetos com cromossomopatias dentre aqueles que apresentam o
ecogênico (“golf Ball”), hidronefrose leve, cisto de plexo coroide, marcador ultrassonográfico.Dessa forma, são marcadores maiores
intestino hiperecogênico ou fêmur curto. A frase “porém foi ob- a holoprosencefalia (VPP=40%), cardiopatias (se isolada VPP =
servada a presença de...”cria no casal o sentimento de alerta sendo 5,0%; se associadaVPP = 30-50%), a estenose duodenal vista como
que a grande maioria procura informações rápidas, não restando imagem em “dupla bolha” no exame ultrassonográfico (VPP =
outra opção a não ser a internet (diga-se de passagem que grande 40-50%). Marcadores menores são aqueles que quando isolados
partedessasinformaçõesécolocadadeformainadequada).Apartir estão fracamente associados a cromossomopatias, ou seja, o VPP
do momento que nos textos exibidos existe uma correlação entre é baixo. (< 1,0%) Como o objetivo de nosso texto é abordar os
alguns sinais ultrassonográficos e cromossomopatias, está pronto marcadores menores, daremos maior ênfase a estes sinais.
o ambiente para que o casal se desespere e passe a acreditar que
o seu futuro filho seja portador de uma anomalia física ou uma Podemos então definir como marcadores ultrassonográficos
cromossomopatia. Devido à crescente incidência desses achados, menoresaquelesmarcadoresqueisoladamentepossuemumbaixo
é importante que o obstetra assistente tenha um conhecimento VPP para cromossomopatias. Estes marcadores aparecem em
básico a respeito do assunto para que possa orientar de forma uma frequência maior nos fetos com cromossomopatias, porém
adequada o casal. aparecem em uma frequência razoável na população geral (0,5
a 15%). Na grande maioria das vezes estes marcadores não pos-
A partir da década de 80, vários achados ultrassonográ- suem nenhum significado patológico. A literatura descreve como
ficos foram correlacionados com cromossomopatias, sendo marcadores menores: foco ecogênico (“golf Ball”), hidronefrose
estes achados denominados marcadores ultrassonográficos leve, cisto de plexo coroide, intestino hiperecogênico, fêmur curto,
de cromossomopatias. Estes marcadores podem ser: 1) Uma ventriculomegalia“boderline”eseparaçãocoroidal(distânciaentre
malformação fetal (cardiopatia, holoprosencefalia, estenose o plexo coroide e a parede mediana do corno posterior do ven-
duodenal, etc.); 2) Um sinal fenotípico (braquicefalia, femur trículo lateral > 3,0mm). Abordaremos aqui aqueles que aparecem
curto, clinodactilia, etc) ou ainda, 3) Simplesmente um sinal com maior frequência nos laudos ultrassonográficos.
ultrassonográfico que não corresponda à malformação ou
sinal fenotípico (foco ecogênico, intestino hiperecogênico, FOCO ECOGÊNICO (GOLF BALL): É uma imagem
etc.). Devemos lembrar que estes marcadores aparecem com hiperecogênica observada dentro das câmaras ventriculares do
uma frequência maior no grupo de fetos com cromossomo- coração fetal. Pode aparecer como imagem única ou múltipla nos
patias, mas também podem estar presentes em fetos com o ventrículos esquerdo (mais frequente), direito ou ambos. Estudos
cariótipo normal. anatomopatológicos mostram que esta imagem é derivada da
calcifcação de pontos nas cordoalhas tendíneas das válvulas átrio-
Com o passar do tempo, estes marcadores foram classifica- ventriculares. O diagnóstico diferencial principal é com rabdo-
dos em marcadores maiores ou menores de acordo com a sua mioma (tumor cardíaco mais frequente, localizado nas paredes
correlação com cromossomopatias. Marcadores maiores são cardíacas e associado à tuberose esclerosa em 50% dos casos). Em
levantamentorealizadonaliteratura,foramobservados2.186casos
Gennus – Núcleo de Medicina Fetal, de foco ecogênico entre 75.762 fetos, dando uma prevalência de
Belo Horizonte-MG 2,9% dos fetos. Quando foi avaliado o risco de cromossomopa-
tias, observou-se que os casos onde o foco ecogênico era isolado
Correspondência: em gestante com baixo risco para cromossomopatias (idade <
Heverton Pettersen 35 anos, translucência nucal normal, teste bioquímico normal,
Clinica Origen – Av do Contorno 7747 ultrassonografia morfogenética normal), o risco de anomalia
Lourdes – Belo Horizonte, M.G cromossômica foi bem baixo (VPP = 0,5%). Porém quando havia
Email: [email protected] outro marcador ultrassonográfico associado ao foco ecogênico ou
a gestante era considerada de alto risco para cromossomopatias patias, observou-se que os casos onde a hidronefrose era isolada
(idade > 35 anos, translucência nucal anormal, teste bioquímico em gestante com baixo risco para cromossomopatias (idade <
anormal, ultrassonografia morfogenética anormal) o risco de 35 anos, translucência nucal normal, teste bioquímico normal,
anomalia cromossômica foi elevado (VPP = 18%). Quando o ultrassonografia morfogenética normal), o risco de anomalia cro-
“golf Ball” está associado à cromossomopatias, as trissomias dos mossômica foi baixo (VPP = 0,5%). Porém quando havia outro
cromossomos 21 e 13 são as mais frequentes. marcadorultrassonográficoassociadoàhidronefroseouagestante
era considerada de alto risco para cromossomopatias (idade >
35 anos, translucência nucal anormal, teste bioquímico anormal,
ultrassonografia morfogenética anormal) o risco de anomalia
cromossômica foi elevado (VPP = 14%). Quando a hidronefrose
está associado à cromossomopatias, a trissomia do cromossomo
21 é a mais frequente.
associado à cromossomopatias, o intestino hiperecogênico pode da população normal será diagnosticada como fêmur curto. Pa-
estar associado a hemorragias intra-amnióticas, fibrose cística pageourghio (2008) observou que 47% dos casos descritos como
(doença autossômica recessiva), infecções fetais e restrição de fêmur curto isolado eram constitucionais. Em levantamento re-
crescimento. Diferentemente dos marcadores menores anteriores alizado na literatura, foram observados 970 casos de fêmur curto
onde os estudos são mais consistentes, aqui os resultados são mais entre 17.630 fetos (prevalência de 5,5%; esperada de acordo com
contraditórios e o número de estudos prospectivos são reduzidos a curva de normalidade). Entre 129 fetos com fêmur curto iso-
e envolvem poucos casos. Dessa forma a literatura mostra clara- lado em gestantes de baixo risco para cromossomopatias (idade
mente que existe uma correlação entre intestino hiperecogênico < 35 anos, translucência nucal normal, teste bioquímico normal,
e cromossomopatias, porém a força dessa correlação ainda não ultrassonografia morfogenética normal), não foram observados
está bem estabelecida. Em limitado número de casos descritos casos de cromossomopatias. Porém quando havia outro mar-
na literatura, 57 entre 5.390 fetos (prevalência de 1,1%), o risco cador ultrassonográfico associado ao fêmur curto ou a gestante
de cromossomopatias para intestino hiperecogênico isolado em era considerada de alto risco para cromossomopatias (idade >
gestante com baixo risco para cromossomopatias (idade < 35 35 anos, translucência nucal anormal, teste bioquímico anormal,
anos, translucência nucal normal, teste bioquímico normal, ultras- ultrassonografia morfogenética anormal) o risco de anomalia
sonografia morfogenética normal) foi de 1,8% (VPP), maior do cromossômica foi elevado (VPP = 30%). Quando o fêmur curto
que aqueles relatados anteriormente para “golf Ball”, hidrone- está associado à cromossomopatias, a trissomia do cromossomo
frose leve e CPC (0,5%). Quando havia outro marcador ultras- 21 é a mais frequente.
sonográfico associado ao intestino hiperecogênico ou a gestante
era considerada de alto risco para cromossomopatias (idade >
35 anos, translucência nucal anormal, teste bioquímico anormal,
ultrassonografia morfogenética anormal) o risco de anomalia
cromossômica foi bem mais elevado (VPP = 28%). Dessa forma,
deumamaneiramenosconservadora,amaioriadosautoressugere
que diante de um caso de intestino hiperecogênico o estudo de
cariótipo seja realizado. Quando o intestino hiperecogênico está
associado à cromossomopatias, a trissomia do cromossomo 21 é
a mais frequente.
ser realizada por um especialista visto que um risco definido de abnormal maternal serum screen or additional sonographic mark-
cromossomopatias, e não somente uma definição de alto ou baixo ers. Am J Obst Gyn 2007;196: 24-6
risco, deva ser passado para o casal. O procedimento invasivo não Chitty LS, Chudleigh P, Wright E, Campbell S, Pembrey M. The
significance of choroid plexus cysts in an unselected popula-
é isento de risco com taxa de abortamento pós procedimento
tion: results of a multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol
de 0,5-1,0%, e as gestantes não devem realizá-lo sem uma real
1998;12:391-7.
necessidade. Dagklis T, Plasencia W, Maiz N, Duarte L, Nicolaides KH. Choroid
plexus cyst, intracardiac echogenic focus, hyperechogenic bowel
and hydronephrosis in screeningfor trisomy 21 at 11 + 0 to 13 + 6
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RESUMO
OBJETIVO: Avaliar achados em exames ultrassonográficos de próstata.
MÉTODOS: Análise de 737 laudos de exames de ultrassom transrretal contidos no banco de dados de uma clínica particular, em
Goiânia-GO.
RESULTADOS: 31,88% dos pacientes apresentavam próstata, vesículas seminais e bexiga normais, sendo a média de idade desses
pacientes igual a 56,58 anos. Próstatas apresentando volume discretamente ou visivelmente aumentado, sem nenhum outro tipo de in-
tercorrência, constituíram achado em 23,47% dos laudos de homens com idade média de 59,18 anos. Próstatas de volume aumentado
com calcificação central representaram 8,81% dos achados numa média de idade de 57,16 anos. Presença de nódulos e evidências que
sugerem adenoma prostático foi verificada em 7,3% dos exames, sendo que a média de idade para esse percentual é de 69,10 anos. 1,89%
dos pacientes, com média de idade de 59,22 anos, apresentaram hipertrofia prostática benigna.
CONCLUSÃO: A relação entre idade e achados ultrassonográficos que indicam risco de câncer de próstata, mostrou-se evidente e
diretamente proporcional, comprovando o que a literatura descreve. Apesar disso, a idade não constituiu fator exclusivo na determinação
desse risco, uma vez que pacientes com menos de 50 anos apresentaram achados dignos de atenção clínica. Fica clara a necessidade de
investigar a multifatoriedade que rege a etiopatogênese das alterações prostáticas, permitindo assim que, associada ao diagnóstico precoce,
possibilitado pela ultrassonografia transrretal de próstata, possamos evoluir ainda mais na aplicação terapêutica, evitando que o paciente
sofra intercorrências, como infertilidade, disfunção miccional e doença metastática.
ABSTRACT
OBJECTIVE: Evaluate findings at prostate ultra-sound exams.
METHODS: 737 results of transrretal ultrasound exams of patients with a range of age starting at 21 and ending at 83 years old has
been analyzed from the data bank of a particular clinic, at Goiânia-GO.
RESULTS: It was evidenced that 31.88% of the patients had presented prostate, seminal vesicles and bladder normal, and the average
of age of these patients it was 56,58 years. Prostates presenting volume discrete or visibly increased, without any other alteration, had
been found in 23,47% of the findings of men with average age of 59,18 years. Presence of nodules and evidences that suggest prostate
adenoma had been verified in 7,3% of the examinations, and the average of age for this percentage is of 69,10 years. 1.89% of the patients,
with age average of 59,22 years, had presented benign prostate hypertrophy.
CONCLUSION: The relation between age and ultrasound’s findings that indicates risk of prostate cancer, revealed evident and
directly proportional, proving what literature describes. Although this, the age did not constitute exclusive factor in the determination
of this risk, because patients less than 50 years old had been presented findings that deserve clinical attention. It’s clear the necessity of
investigating the multifactor cause of the prostatic alterations, allowing us to use efficient therapeutical methods that, allied with preco-
cious diagnosis, made possible by exams as the transrretal ultrasound, can avoid risks for patient, like infertility, urinary incontinence or
metastatic disease.
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás Rua t-49 Qd 50 Lt 12 Residencial Villaggio Bueno apt°801-B
pelo Departamento de Ginecologia e Obstetrícia setor Bueno. Goiânia, G.O, CEP: 74210-200
Email: [email protected]
Correspondência:
Camila de Paula Orlando.
introdução Exameecográficocompatívelcompróstata,vesículasseminais,
A próstata é um órgão fibromuscular que se situa imediata- e bexiga normais — 237 pacientes, equivalendo a 31,88% dos
mente inferior à bexiga. Possui peso aproximado de 20g e contém laudos; A média de idade para esses achados foi de 56,58 anos;
a uretra prostática. A próstata é sustentada anteriormente pelo Próstata aumentada de volume — 177 pacientes, 24% dos
ligamento puboprostático e inferiormente pelo diafragma uro- casos; com uma média de idade de 60,71 anos;
genital.Osductosejaculatóriossaemdaparteposteriordapróstata Próstata aumentada de volume apresentando calcificação
atravessando o verumontano, um monte no interior da próstata. central — 65 pacientes, 8,81% dos casos; média de idade de
A glândula possui uma zona periférica, uma zona central e uma 57,65 anos;
zona de transição; um segmento anterior; e uma zona esfincteriana Presença de nódulos encaminhados para biópsia — 52 pa-
pré-prostática. Desenvolve-se hiperplasia benigna da próstata a cientes, 7,05% dos laudos. Média de idade de 69,10 anos.
partir das glândulas periuretrais no local dos lobos mediano ou
lateral, enquanto o lobo posterior é propenso à formação cance- A intercorrelação entre esses dados pode ser melhor visual-
rosa. A próstata é separada do reto pelas duas camadas de fáscia de izada na tabela 1.
Denovillier, rudimentos serosos da bolsa de Douglas, que antes se
estendiam ao diafragma urogenital1.
A compreensão dessa glândula e o reconhecimento de sua
importância clínica são essenciais na prática médica. As intercor-
rências clínicas que podem comprometer a saúde do homem
decorrentes de estados patológicos da próstata são cada vez mais
estudadas2-7, por isso técnicas que permitem detectar alterações
da glândula prostática em estágio inicial são muito valorizadas
pelos profissionais da saúde8-11 no intuito de que se possa fazer
intervenção terapêutica imediata, caso alguma alteração seja de-
tectada. Nesse sentido, o ultrassom transrretal tem-se mostrado
de grande valor.
O câncer de próstata é a neoplasia não-cutânea mais comum
em homens. Os principais fatores de risco são idade (homens com
mais de 55 anos) e história familiar.
TABELA 1 – Relação dos quatro achados mais comuns no
O primeiro estudo ultrassonográfico para a detecção do
período de 1999 a 2007, sua frequência e a média de idade dos
câncer prostático foi realizado por Cooner e outros em 199012.
sujeitos em que foram detectados.
O principal valor do ultrassom transrretal (USTR) consiste em
visualizar com maior clareza a glândula em homens de alto risco
de contrair a enfermidade.Também tem muita utilidade para guiar DISCUSSÃO
biópsias até as zonas suspeitas e para conhecer a extensão local A relação entre idade e risco de câncer de próstata
do câncer de próstata13. (analisado através de achados do exame ultrassonográ-
A USTR é um meio diagnóstico não-invasivo, fácil de realizar fico) mostrou-se evidente e diretamente proporcional,
e de alto valor preditivo positivo, além de elevada sensibilidade14. comprovando o que a literatura descreve. Ao analisarmos
Daí sua indicação em casos suspeitos de alteração prostática. os dados de pacientes entre 21 e 83 anos, observamos ser
mais comum o aparecimento de nódulos e evidências
Materiais e mÉTODOS que sugerem adenoma prostático em homens com idade
Este artigo tem como objetivo principal avaliar os achados superior à sessenta anos, o que sugere que, à medida que
ecográficos no exame de ultrassom prostático, agrupando-os em o homem vai envelhecendo, a incidência do câncer de
comuns e achados não-convencionais, bem como a relação entre próstata vai aumentando. Apesar disso, a idade não consti-
a idade do paciente e disfunção prostática a ela referente, tuiu fator exclusivo na determinação desse risco, haja vista
Paraexecuçãodesteestudoretrospectivo,foram coletados737 que pacientes com idade inferior a 50 anos apresentaram
laudos de exames de ultrassonografia da próstata realizados em achados dignos de atenção clínica.
uma clínica particular, localizada na cidade de Goiânia, entre o Fica evidente a necessidade de investigar a multifatoriedade
período de primeiro de janeiro de 1997 a 20 de maio de 2007. O que rege a etiopatogênese das alterações prostáticas, permitindo
programa Excel, versão 9.0, foi utilizado para os cálculos relativos assim que, associada ao diagnóstico precoce, possibilitado por
a interpretação estatística, montagem de tabelas e gráficos. procedimentos como o exame no qual se sustenta este estudo
(ultrassonografia transrretal de próstata), possamos evoluir cada
RESULTADOS vez mais na aplicação terapêutica, evitando que o paciente
Os quatro achados mais comuns nos laudos estudados sofra intercorrências como infertilidade, incontinência urinária
foram: e doença metastática.
Conclusão
A relação entre idade e achados ultrassonográficos que indicam L.; Mebust W. K.; Cockett A. T. K. The american urological symptom
risco de câncer de próstata, mostrou-se evidente e diretamente index for benign prostactic hyperplasia. J. urol. 1992;148:1549-57.
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proporcional, comprovando o que a literatura descreve. Apesar
of Porto Alegre. Rev. Assoc. Med. Bras. 2006;52:1.
disso, a idade não constituiu fator exclusivo na determinação desse
7 - Brum, I. S.; Spritzer, P. M.; Brentani, M. M. Molecular biology in the
risco, uma vez que pacientes com menos de 50 anos apresentaram prostate neoplasia. Arq Bras Endocrinol Metab., 2005;49:5.
achados dignos de atenção clínica. Fica clara a necessidade de 8 - Duque, J. L. F. et al . Measurement of plasma levels of vascular en-
investigar a multifatoriedade que rege a etiopatogênese das alter- dothelial growth factor in prostate cancer patients: relationship with
ações prostáticas, permitindo assim que, associada ao diagnóstico clinical stage, Gleason score, prostate volume, and serum prostate-
precoce,possibilitadopelaultrassonografiatransrretaldepróstata, specific antigen. Clinics 2006;61:5.
possamos evoluir ainda mais na aplicação terapêutica, evitando 9 - Martins, A. C. P. et al . Free PSA and prostate volume on the diagnosis
of prostate carcinoma. Acta Cir. Bras 2003;118:5.
que o paciente sofra intercorrências, como infertilidade, disfunção
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miccional e doença metastática.
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Resumo
O sucesso no manejo e cura da doença trofoblástica gestacional (DTG) depende de rápido e acurado diagnóstico e instituição de
terapêutica individualizada. Em virtude da DTG englobar uma variedade grande de entidades, cada uma com suas características, o
médico deve permanecer alerta para identificar os pacientes com seus sinais e sintomas consistentes com DTG. O foco deste artigo é as
manifestações clínicas bem como o diagnóstico pelo exame ultrassonográfico os cistos tecaluteínicos.
Summary
Successful management and cure of gestational trophoblastic disease (GTD) depends upon prompt, accurate diagnosis and institution
of individualized therapeutic modalities. Because GTD encompasses a multitude of clinical entities, each with myriad presentations, cli-
nicians must remain alert to identify patients exhibiting signs and symptoms consistent with GTD. The focus of this article is the diverse
manifestations as well as the diagnosis by ultrasound of theca lutein cysts of the ovary.
Key words: gestational trophoblastic disease, hydatidiform mole, theca lutein cyst
A Organização Mundial de Saúde (OMS) divide a doença consanguinidade, genéticos e fatores ambientais tem sido conside-
trofoblástica gestacional (DTG) histologicamente em distintos rados como fatores de risco para o desenvolvimento de DTG. A
grupos, incluindo mola hidatiforme (completa, parcial, invasora), mola hidatiforme completa (MHC) (Fig.1) e a mola hidatiforme
coriocarcinoma, tumor trofoblástico do sítio placentário (PSTT) parcial (MHP) diferem em seu potencial invasivo e propensão para
elesõestrofoblásticasnãoclassificadas.Agestaçãomolarrepresenta transformação maligna. Aproximadamente 8 – 20% das pacientes
alteração placentária com anormalidades genéticas especificas com MHC podem desenvolver doença trofoblástica persistente
no trofoblasto viloso, enquanto o coriocarcinoma e o PSTT são após o esvaziamento uterino. Enquanto a MHP em menos de 3%
considerados verdadeiras neoplasias. (1) dos casos. A mola invasora (MI) é uma condição histologicamente
A gestação molar ocorre como um resultado de um processo benigna resultante da invasão do trofoblasto dentro do miométrio
anormal de fertilização, e assim pode ocorrer seguindo qualquer e/ou embolização de tecido molar no plexo venoso pélvico, com
tipodeconcepção.Porlongotempo,epidemiologistas,geneticistas, metástases mais comumente localizadas na vagina e pulmões. (2)
e ginecologistas tem notado uma variabilidade na incidência entre
diferentes regiões do mundo, sendo que no Brasil é de 1 caso para
1.000 gestações. Muitos fatores, incluindo infecção viral, má nu-
trição, bem como, efeitos de gestações anteriores, idade materna,
Correspondência
Maurício G.C.Viggiano
Rua T-38 nº 723/apto 100 – setor Bueno
Goiânia – Goiás 74223-040
Figura1 – macroscopia de mola hidatiforme completa (MHC)
[email protected] mostrando vesículas e hemorragia intrauterina
As manifestações clínicas tem no sangramento vaginal o sinto- Cistos tecaluteínicos do ovário são comumente associados
ma mais comum na MHC, cerca de 89 – 97%. Aproximadamente com MHC. A frequência deles varia dependendo se o diagnóstico
40 – 50% das mulheres com MHC apresentam aumento uterino é estabelecido pela clínica ou exame ultrassonográfico. Cerca de
em relação à idade gestacional, consequente a hiperplasia trofo- 50% das pacientes tem cistos maiores que seis cm de diâmetro
blástica com expansão e hemorragia dentro da cavidade uterina (Goldstein & Berkowitz, 1982). Ovário aumentado de oito cm
(Fig. 2 ). Hiperêmese gravídica complica cerca de 15 – 25% dos ou mais foi encontrado em 14% das pacientes tratadas por Cur-
casos de MHC e é geralmente associada com volume uterino ry &Hammond,1975.Em outro estudo, 26% das mulheres com
aumentado e marcada elevação de gonadotrofina coriônica(hCG). MHC tinham algum aumento anexial, média de tamanho de
Pré-eclampsia está associada em 12 – 27% das MHC e é rara se cisto de sete cm com variação de 3 – 20 cm (Montz & Schlaerth,
a gestação molar for diagnosticada antes de 10, 12 semanas. Hi- 1988). Entretanto, Santos-Ramos et al.,1988, usando ultrassom
pertiroidismo clinicamente evidente está associado em 2 – 7% observaram cistos tecaluteínicos > 5 cm de diâmetro em 46%
das pacientes. Insuficiência pulmonar aparece em cerca de 2% das pacientes.
dos casos de MHC. (3) Estes cistos crescem como resultado de extremamente ele-
vados níveis de hCG ( hiperestimulação ovariana com imagem
semelhante àquela presente em casos de indução da ovulação);
entretanto, Montz et al. demonstraram que o crescimento e
regressão dos cistos não são relacionados aos níveis de hCG. O
fluido do cisto pode consistir de liquor seroso ou serosanguíneo.
Eles são geralmente bilateral e multicístico. Podem ser notados no
momento da apresentação, e aumentar substancialmente após o
esvaziamento uterino. A sintomatologia relacionada ao cisto pode
ser devida ao hemoperitôneo, torção ou rotura. Laparoscopia tem
sido empregada para aliviar sintomatologia de pressão pélvica,
através de aspiração de fluido, e também para resolver a torção.
Em geral, a intervenção é desnecessária e os cistos resolvem dentro
de 12 semanas. (4)
As manifestações clínicas tem mudado consideravelmente nas
recentes décadas, em função do diagnóstico precoce da MHC,
através do exame ultrassonográfico. Assim, cada vez menos en-
contramos metrorragia, útero aumentado para a data, hiperêmese
gravídica, pré-eclampsia e cistose ovariana. A MHP raramente é
diagnosticada antes do esvaziamento uterino. Muitas pacientes
apresentam com sinais e sintomas sugerindo aborto incompleto
ou aborto retido.Toda aquela sintomatologia descrita para a MHC
pode estar associada com a MHP, mas tende a ser mais discreta,
principalmente a cistose ovariana que é uma exceção. (2,5)
Cerca de 20% das pacientes com MHC desenvolvem seque-
las malignas (mola invasora ou coriocarcinoma). Em 85% destas
mulheres a doença é localizada no útero. Cerca de 4% das mu-
lheres com MHP desenvolvem DTG persistente e quase sempre
CORIOCARCINOMA: RELATO DE
CASO E REVISÃO DA LITERATURA
CHORIOCARCINOMA: A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
Adilson Cunha Ferreira 1,2, Adenauer Costa Alencar 1, Rejane Maria
Ferlin 3, Francisco Mauad Filho1, João Francisco Jordão 1,2
Resumo
A neoplasia trofoblástica gestacional engloba um grupo raro de doenças que inclui a mola hidatiforme completa (MHC), a mola
hidatiforme parcial (MHP), a mola invasora (MHI), o coriocarcinoma (CC) e o tumor trofoblástico do sítio placentário (TTSP).
Objetivo: o objetivo deste trabalho é apresentar um caso de coriocarcinoma fazendo revisão da literatura.
Método: descrevemos um caso de coriocarcinoma em paciente com 28 anos sendo diagnosticado pela ultrassonografia na 13ª
semana. Evoluiu para aborto espontâneo por volta da 16ª semana, sendo submetida à curetagem. O exame anatomopatoló-
gico confirmou o diagnóstico de mola hidatiforme completa grau II, prontamente tratada por quimioterapia. Após o início da
quimioterapia, a paciente apresentou queda progressiva dos níveis de gonadotrofina coriônica humana até sua negativação.
Conclusão: com a realização, cada vez mais frequente, da ultrassonografia do primeiro trimestre, o diagnóstico de neoplasia
trofoblástica gestacional está cada vez mais precoce, não sendo mais observado quadros clínicos exuberantes.
Abstract
The trophoblastic neoplasm of pregnancy encompasses a rare group of diseases that includes the complete hydatidiform mole
(CHM), the spring partial mole (MHP), the invasive mole (MHI), the choriocarcinoma (CC) and the placental site trophoblastic
tumor (TTSP).
Objective: The objective of this study is to present a case of choriocarcinoma doing a literature review.
Method: we describe a case of choriocarcinoma in a 28 years old patient that was diagnosed by ultrasound performed in the 13th
gestational week that evolved into a spontaneous abortion around the 16th week and was submitted to curettage. Pathological
examination confirmed the diagnosis of hydatidiform complete mole grade II, readily treated by chemotherapy. After initiating
chemotherapy, the patient the patient showed decreasing levels of human chorionic gonadotropin to its negative.
Conclusion: nowadays, with more frequent realization of first trimester ultrasound, the diagnosis of trophoblastic neoplasia of
pregnancy is being diagnosed earlier and many exuberant clinical symptoms are no longer observed.
Introdução
1 EURP - Escola de Ultrassonografia e A neoplasia trofoblástica gestacional engloba um grupo raro
Reciclagem Médica de Ribeirão Preto. de doenças neoplásicas que derivam da placenta humana, carac-
2.Núcleo de ultrassonografia do IDI – Instituto de terizadas pela proliferação de tecido trofoblástico com potencial
Diagnóstico por Imagem de Ribeirão Preto. maligno progressivo. Estão incluídas nesse grupo de patologias: a
3 Hospital de Clínicas da Universidade Federal mola hidatiforme completa (MHC), a mola hidatiforme parcial
do Paraná. (MHP), a mola invasora (MHI), o coriocarcinoma (CC) e o tumor
trofoblástico do sítio placentário (TTSP). No Brasil, a forma mais
Correspondência para: comumente observada é a MHC sendo responsável por um caso
Adilson Cunha Ferreira a cada 200 a 800 gestações¹,².
Rua Casemiro de Abreu, 660 – Vila Seixas O objetivo deste trabalho é apresentar um caso de coriocar-
Ribeirão Preto – SP-Brasil CEP 14020-060 cinoma fazendo revisão da literatura.
E-mail: [email protected]
Relato de caso
Paciente do sexo feminino; 28 anos de idade; GII PI A0. Iniciou
acompanhamentopré-natal,tendosidorealizadoultrassonografia
quandoestavana13ªsemana,sendoobservadoaumentodaespes-
sura placentária (22mm). Foi acompanhada por ultrassonografias
seriadas que revelaram presença de feto vivo com placenta de
dimensõesaumentadasapresentandovesículashidrópicas(figura
1). Por volta da 16ª semana evoluiu para aborto espontâneo. O
exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico de mola
hidatiforme completa grau II.
No primeiro ultrassom para seguimento pós-abortamento,
apresentou espessamento endometrial com áreas císticas de per-
meio e ovários apresentando cistos tecaluteínicos (figura 2). No
exameanatomopatológicodacuretagemforamobservadosescas-
Figura 3: Nódulo uterino apresentando
sos fragmentos de endométrio superficial, sem atipias. Ao estudo hipervascularização ao estudo Doppler – Coriocarcinoma
Doppler, a paciente apresentou nódulo uterino hipoecogênico
hipervascularizado (figura 3) e a tomografia computadorizada
de tórax revelou presença de múltiplos nódulos pulmonares de
provável etiologia metastática, definindo o diagnóstico de corio-
carcinoma (figuras 3 e 4).
Após o início da quimioterapia, a paciente apresentou queda
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Resumo
Gestação cornual ou intersticial é definida como a gestação em que a implantação do blastocisto se dá no segmento em que a
tuba penetra na parede uterina. É uma afecção rara correspondendo a apenas 1,5-2,1% de todos os casos de gravidez ectópica.
O presente artigo busca relatar caso de gravidez cornual, a propedêutica e a conduta terapêutica utilizada. Paciente JPM, 18
anos, sexarca aos 16 anos, nulípara, sem antecedentes mórbidos. Procurou atendimento em pronto socorro, apresentando
quadro clínico de dor em baixo ventre há aproximadamente uma semana e amenorreia há três meses. Ao exame físico apresentou
abdome flácido, com leve dor à palpação profunda de baixo ventre. Foi submetida à US e posterior laparotomia exploradora,
sendo constatada gravidez cornual direita. Foi realizada histerotomia cornual, retirando a gravidez. A paciente evoluiu sem
intercorrências. O caso relatado é uma rara condição de gestação cornual espontânea, diagnosticado por US e confirmado pela
laparotomia. Nesse tipo de gestação, a sintomatologia é semelhante à outros tipos de prenhez ectópica podendo compreender
dor pélvica, amenorreia e sangramento transvaginal. Os exames complementares são indispensáveis para o diagnóstico, já
que a clínica não é bem característica. Nesse caso diagnosticou-se precocemente a gravidez ectópica, o que ocorre na minoria
dos casos. O tratamento é cirúrgico e nesse caso optou-se por histerotomia cornual, a fim de resguardar a saúde da mulher.
O diagnóstico precoce da gravidez cornual é fundamental na diminuição da morbimortalidade de grávidas nessa condição,
evidenciando a importância dos exames complementares e do acompanhamento pré-natal.
Abstract
Cornual or interstitial gestation is defined as the gestation where the implantation of blastocyst is in the segment where tube pen-
etrates in the uterine wall. It is a rare condition corresponding only the 1,5-2,1% of all the cases of ectopic pregnancy. The present
article report a case of cornual pregnancy, the propaedeutics and the used therapeutical behavior. Patient JPM, 18 years, sexarca
to the 16 years, nullipara, without morbids antecedents. It looked attendance in hospital, presenting clinical of pain in low womb
has one week approximately and amenorrhea has three months. To the physical examination it presented belly limp, with light
pain to the deep palpation of low womb. It was submitted to the US and posterior exploring laparotomy, being evidenced right
cornual pregnancy. Cornual hysterectomy was carried through, removing the pregnancy. The patient developed without intercur-
rences. The told case is a rare condition of spontaneous cornual gestation, diagnosised for US and confirmed for the laparotomy.
In this type of gestation, the symptomatology is similar to the other types of ectopic pregnancy being able to understand pelvic
pain, amenorrhea and transvaginal bleed. The complementary examinations are indispensable for the diagnosis, since the clinic
is not well characteristic. In this case that the pregnancy was diagnosised ectopic precociously, what it occurs in the minority of
the cases. The treatment is surgical and in this in case that it were opted to cornual hysterectomy, in order to protect the health of
the woman. The precocious diagnosis of the cornual pregnancy is basic in the reduction of the morbi-mortality of pregnant in this
condition, evidencing the importance of the complementary examinations and the prenatal accompaniment.
Resumo
A trombose venosa profunda (TVP) na gravidez é fator determinante no aumento da morbidade e da mortalidade maternofetal.
Pode ocorrer na presença de trombofilias, por compressão da veia cava inferior, estase venosa ou alterações hormonais. Várias
alterações ocorrem na gestação e contribuem para a hipercoagulabilidade, principal fator etiopatogênico implicado na TVP. O
baixo índice de especificidade e sensibilidade do diagnóstico clínico, considerado falho em até 50% dos casos, eleva a importân-
cia acerca do conhecimento e suspeição da doença para se estabelecer um diagnóstico precoce. Para investigação diagnóstica
complementar, pode-se lançar mão de exames invasivos e não invasivos. Está bem estabelecido que os pacientes com suspeita
de TVP devem ser submetidos à ultrassonografia com Doppler colorido ou a outro exame complementar disponível, preferencial-
mente não-invasivo. Os critérios diagnósticos desse método incluem o teste de compressibilidade, a verificação do fluxo venoso
e suas alterações e, quando possível, a visualização de material ecogênico, sugestivo de trombo, no interior das veias. Assim, foi
realizado o relato de um caso clínico de TVP pelo Doppler colorido no segundo trimestre de gestação e uma revisão da referida
patologia, enfatizando-se a investigação diagnóstica.
Abstract
A deep vein thrombosis (DVT) in pregnancy is a factor in increased morbidity and mortality maternofetal. May occur in the pres-
ence of thrombophilias, for compression of the inferior vena cava, venous stasis or hormonal changes. Several changes occur
during pregnancy and contribute to hypercoagulability, the main etiopathogenic factor implicated in DVT. The low specificity
and sensitivity of clinical diagnosis, considered lacking in up to 50% of cases, raises the importance of knowledge and suspicion
about the disease to establish an early diagnosis. Additional research for diagnosis, you can make use of invasive and noninvasive
tests. It is well established that patients with suspected DVT should be submitted to color Doppler ultrasound or other diagnostic
test available, preferably non-invasive. The diagnostic criteria of this method include the compressibility test, verification of ve-
nous flow and its amendments and, where possible, the visualization of echogenic material, suggestive of thrombus, inside the
veins. So was the report of a case of DVT by color Doppler in the second trimester of pregnancy and a review of the pathology,
emphasizing to the diagnostic investigation.
Introdução
1 Universidade Federal de Campina Grande (UFCG). A trombose venosa profunda (TVP) é mais frequentemente
2 Spectro Imagem - Clínica de Ultrassonografia e observada no segundo dia de puerpério, aparecendo em 55%
Diagnóstico por Imagem de Campina Grande dos casos nos três primeiros dias. No entanto, podem ocorrer
até quatro semanas após o parto. Ainda que a gestação pareça se
Endereço para correspondência: constituir num estado de hipercoagulabilidade, o aumento do
Patricia Spara Gadelha: risco para tromboembolismo parece estar confinado ao período
Rua Antônio Joaquim Pequeno, nº 602, pós-parto. Pode-se estimar a ocorrência de TVP em 5/10.000
apartamento 202, Edf. Ana Cláudia, Bodocongó. gestantes e 10/10.000 puérperas. O risco no puerpério é maior
Campina Grande – PB. CEP: 58108-085. que na gravidez, em função da liberação de tromboplastina pela
dequitação1.
Relato do caso
Paciente 36 anos, sexo feminino, branca, G:II P:I (cesariana)
A:0, com quadro de dor em membros inferiores, mais intensa
à esquerda, associada à claudicação e dorsiflexão dolorosa à es-
querda. Encaminhada para realização de exame ecográfico com
Doppler colorido do membro inferior esquerdo. Visibilizou-se
imagem ecogênica sem sombra acústica posterior localizada na
safena magna, na coxa, e na junção safeno femoral, com com-
prometimento da veia femoral comum, compatível com trombo
fibrolipídico (Figuras 1 e 2). Figura 3. Trombose fibrolipídica na safena parva
Os exames ultrassonográficos obstétricos, realizados com tética, que isso ocorra devido ao aumento da estase venosa na veia
23 e 33 semanas de gestação, demonstraram crescimento fetal ilíaca esquerda em decorrência de uma compressão anormal desta
adequado e morfologia fetal sem alterações. Ao Doppler obs- veia pela artéria ilíaca comum direita (síndrome de Cockett).
tétrico, verificamos velocidades de fluxo normais nas artérias Os principais sinais e sintomas associados à TVP são: dores
uterinas e umbilicais, como também, ausência de centralização musculares, cordão linear profundo palpável, aumento da cir-
fetal. cunferência do membro afetado (> 2 cm), sinal de Homans (dor
Exame realizado no período pós-parto revelou safena magna na panturrilha à dorsiflexão do pé) e dilatação venosa superficial.
pérvia entretanto a veia femoral comum estava incompetente Além do mais, constata-se positividade à realização do teste de
(figuras 5 e 6). Lowenberg (aparecimento de dor na porção que fica distal a um
manguito pressórico inflado rapidamente até 180 mmHg).
Quando ocorre extensa obstrução da drenagem venosa da
veia ileofemoral, tem-se o único quadro clínico considerado
definitivo para TVP, chamado de Phlegmasia Cerulea Dolens,
com presença de dor, edema pronunciado, cianose e redução da
temperatura das extremidades. Infelizmente, muitos dos sinais
da tromboflebite são achados normais das mudanças fisiológicas
da gravidez, oferecendo algumas dificuldades para o diagnóstico
clínico da TVP na gestação, uma vez que a dor e a inchação nas
extremidades são eventos comuns na mulher grávida10.
Investigação diagnóstica
O diagnóstico clínico da TVP é impreciso, visto que, por um
lado, apenas 20 a 40% dos pacientes com sintomas sugestivos têm
a doença confirmada por exames objetivos. Por outro lado, 15
a 50% dos casos de TVP não apresentam quadro clínico inicial
Figura 5. Safena magna pérvia no pós-parto
característico. Sendo assim, seu diagnóstico de certeza se baseia
em exames complementares11.
Os exames utilizados na propedêutica da trombose venosa
profunda são divididos em testes não invasivos e invasivos. Dentre
os não invasivos, tem-se o ultrassom com o método Doppler e a
pletismografia de impedância. Na investigação invasiva, pode-se
lançar mão da flebografia contrastada e da cintigrafia da perna
com o fibrinogênio radioativo.
Em uma tentativa de simplificar a abordagem diagnóstica,
Wells et al.12 desenvolveram um modelo de predição clínica que
classifica os pacientes quanto ao risco de apresentar TVP. Este
modelo, associado aos exames complementares não-invasivos,
mostrou-se útil em diversos estudos no procedimento diagnóstico
da TVP12-14.
Pletismografia de impedância – restrito ao puerpério,
em virtude das alterações fisiológicas da pressão venosa durante a
Figura 6. Veia femural comum incompetente no período pós-parto
gravidez consubstanciarem-se em causas de erro. Falsos positivos
são observados em situações de insuficiência cardíaca acentuada,
Manifestações clínicas hipotensão ou escoamento venoso por compressão externa das
A trombose venosa profunda é cerca de dez vezes mais comum veias, por massas pélvicas, particularmente as veias ilíaca externa
emgestantesdoqueemnãogestantes,devido,fundamentalmente, ou cava inferior.
ao inerente estado de hipercoagulabilidade. A forma mais comum Flebografia contrastada – Pode o método ser realizado
de trombose na gestação envolve o sistema venoso dos membros durante a gestação apenas nos membros inferiores, com cuidados
inferiores e pelve. imperativos à proteção ao feto, ficando a pelve excluída de pro-
O membro inferior esquerdo é o mais afetado havendo pre- cedimento dessa natureza. Limitações: interpretação errônea de
dominância sobre o lado direito em até 80% dos casos, sendo raro imagens levando a diagnóstico falsamente positivo de TVP, risco
o comprometimento isolado deste último lado. A predileção da de alergia e desenvolvimento de flebite em consequência de lesão
TVP durante a gravidez pelo membro inferior esquerdo tem sido endotelial produzida pela injeção do fármaco radiopaco.
constatada em estudos específicos7-9, sugerindo, de maneira hipo- Cintigrafia da perna com o fibrinogênio radioativo
gadelha da costa ET AL IMPACTO DO DOPPLER COLORIDO NO DIAGNÓSTICO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA GESTAÇÃO
– presta-se a determinação de trombos nas veias da panturrilha para trombos situados em veias não oclusivas, onde a redução do
e da metade distal da coxa, com índice de precisão de 92%. É fluxo dificulta a aplicação da técnica de Doppler.
contra-indicado durante a gestação, pelo risco de captação do iodo
radioativopelatireoidefetal,ocasionandolesãopermanente.Pode Complicações da TVP na gestação
ser usado no puerpério, desde que suprimida a lactação a fim de A TVP na gravidez e no período pós-parto eleva substan-
evitar-se a transferência do radiofármaco aos lactentes. cialmente a morbimortalidade maternofetal, colocando em risco
duas vidas21.
Aplicabilidade do Doppler colorido no Sua complicação mais temida por sua morbimortalidade é a
diagnóstico de TVP embolia pulmonar, que pode ser evitada com o diagnóstico preco-
ceeainstituiçãodotratamentoanticoagulante.Outracomplicação
Devido ao baixo índice de especificidade e sensibilidade, o não letal, mas de forte impacto socioeconômico, é a síndrome
diagnósticoclínicodatrombosevenosaéconsideradofalhoematé pós-trombótica. Ela pode ocorrer a despeito do tratamento ade-
50% dos casos. Os sinais e sintomas clínicos são confiáveis apenas quado da TVP, mas este, quando instituído precocemente, tende
para levantar-se uma suspeita diagnóstica. Frente a esses fatos, a minimizar seus efeitos11. A instituição de profilaxia para embolia
depreende-se que o diagnóstico precoce dessa entidade depende pulmonarnapresençadesituaçõesreconhecidasderiscoconstitui-
basicamente do conhecimento e suspeição da doença.Além disso, se em medida de custo efetivo22, é amplamente recomendada por
deve-se ter em mente que o diagnóstico clínico não é suficiente, comitês normativos internacionais23 e tem como base grandes
sendo essencial um teste objetivo. Nesse contexto, destaca-se o ensaios clínicos, duplo-cegos e controlados por placebo24-26.
Doppler colorido, que tem sido utilizado para o diagnóstico de Evolução para embolia pulmonar é observada em 15% a 24%
casos suspeitos de oclusão venosa proximal4. dos casos, com taxa de mortalidade de 12% a 15%. Com uma
Para TVP, o padrão-ouro para diagnóstico é a venografia de terapêutica apropriada, a incidência de embolismo pulmonar
contraste, entretanto tal procedimento é invasivo e o método ul- na gestante cai para 4,5%, com uma redução na taxa média de
trassonográficoéhojeaescolha.Aultrassonografiadecompressão mortalidade para 0,7%2.
envolveaplicarsuavementepressãonolúmenvascularcomasonda A TEP, em especial, é a principal causa de mortalidade ma-
de ultrassom: uma veia totalmente compressível indica a ausência terna nos Estados Unidos27 e no Reino Unido28 superando até
detrombose.Jáaultrassonografiadúplexenvolve,adicionalmente, mesmo as causas mais comuns como infecção, hemorragia e
avaliar as características do fluxo sanguíneo com Doppler pulsado: pré-eclâmpsia.
o fluxo normal é fásico com a respiração; a ausência deste padrão A médio ou longo prazo, as pacientes que desenvolverem um
fásico indica obstrução do fluxo venoso15. quadro de TVP, podem apresentar uma síndrome pós-flebítica
O Doppler colorido apresenta boa sensibilidade e especifi- com dermatite de estase cutânea ou úlceras de pele nos membros
cidade para TVP proximal. No entanto, esta acurácia cai na TVP inferiores.
distal (nas veias da perna), com sensibilidade e especificidade em
torno de 70% neste segmento16. O risco de embolia pulmonar Considerações finais
decorrente deTVP isolada de veias da perna parece pequeno, mas A TVP na gravidez é de baixa ocorrência, porém eleva con-
existe um risco de progressão da trombose distal para segmentos sideravelmente a morbidade maternofetal, tornando a gestação
proximais de até 20%13. Por essa razão, alguns autores acreditam de alto risco.
que, nos casos de Doppler negativo para TVP, este deve ser repe- O conceito da maior ocorrência de TVP no terceiro trimestre
tido no intervalo de 7 dias com o objetivo de detectar trombos e, especialmente no puerpério vem sendo substituído por análises
em progressão17-20. mais recentes, evidenciando que aTVP na gestação é, pelo menos,
A ultrassonografia com Doppler colorido, por seu caráter tão comum quanto a TVP no pós-parto.
inócuo tanto para a mãe quanto para o feto e pela possibilidade Assim, a pesquisa clínica de TVP, através de anamnese, ante-
de múltiplas repetições, deve ser considerada etapa inicial no cedentes pessoais e familiares de trombofilia, exame clínico, com
diagnóstico. A sua realização possibilita executar um mapeamento atenção para idade acima de 35 anos e obesidade, devem fazer
completo das veias profundas em toda a sua extensão em corte parte do protocolo pré-natal e merecem atenção relevante para
transversal, observando sua morfologia, distribuição anatômica, risco de trombose na gestação. Nos casos temerários, é prudente
compressibilidade e a presença de fluxo venoso. uma investigação complementar.
Como critérios para o diagnóstico, utilizam-se o teste de De tal forma, destaca-se a contribuição substancial do Doppler
compressibilidade, a verificação do fluxo venoso e suas alterações colorido como método seguro, eficaz e não invasivo na avaliação
e, quando possível, a visualização de material ecogênico, sugestivo diagnóstica da suspeição clínica de TVP.
de trombo, no interior das veias11.
Para uma elevada acurácia diagnóstica através deste método,
deve-se manter nível adequado de atenção para as seguintes limi- Referências BIBLIOGRÁFICAS
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CONTRIBUIÇÃO DA ECOGRAFIA
NA AVALIAÇÃO DA PLACENTA
CONTRIBUTION OF THE SONOGRAPHY ON PLACENTA EVALUATION
Nilton Onari, Patricia Spara Gadelha, Antonio Gadelha da Costa, Marlon Cesar
Marconato, Diogo de Alcântara Vilar Campos, Guilherme Porto de Lima
Resumo
A placenta, juntamente com seus anexos, é sabidamente uma estrutura essencial ao feto, pois permite todas as trocas nutritivas
materno-ovulares. A ultrassonografia, nos dias atuais, passou a incluir uma avaliação minuciosa da placenta como parte da
rotina deste exame, desde o primeiro trimestre. Além de se determinar a localização e a espessura placentária, podemos anal-
isar sua diversidade, morfologia e função, o que só era possível, antes do advento da ultrassonografia, após seu delivramento.
E mais, hoje também há a possibilidade de se examinar detalhadamente suas características morfológicas e funcionais, com
impacto significativo no seguimento de gestações de baixo e alto risco e consequentemente no prognóstico fetal. Neste artigo,
os autores discutem os aspectos ecográficos normais e as principais patologias relacionadas à placenta.
Abstract:
The placenta and its adnexa are known to be essential structures for the fetus since they permit all maternal-fetal nutritional
exchange. Current routine ultrasound exams include a detailed evaluation of the placenta since the first trimester. In addition to
the determination of placental localization and thickness, its diversity, morphology and function can be analyzed which, before
the advent of ultrasonography, was only possible after delivery. In addition, today a detailed examination of the morphologi-
cal and functional characteristics of the placenta is possible, with a significant impact on the follow-up of low and high risk
pregnancies and, consequently, on fetal prognosis. In the present article, we discuss normal echographic aspects and the main
diseases related to the placenta.
Introdução
Na obstetrícia clássica, enfatizava-se a importância do estudo
cuidadoso da placenta e seus anexos após o seu delivramento1.
A avaliação placentária por meio da ecografia foi descrita pela
primeira vez por Gottesfeld2 e colaboradores em 1966, para a
determinação da localização da placenta. Até o advento da ultras-
sonografia, a avaliação da diversidade, morfologia e função pla-
centária só eram possíveis in vitro3,4, após a resolução da gravidez.
Tamanho da placenta
A placenta normal tem crescimento proporcional ao cresci-
mento do feto. Técnica para a mensuração do volume placentário
foi desenvolvida, porém devido à complexidade do método não
é factível na rotina diária3. Um modo mais simples foi padroni- Figura 3 – Placenta sucenturiada: inserção posterior e lobo acessório
zado por Hoddick et al.9, por meio da medida da espessura. Esta anterior (separação nítida do corpo principal e o lobo acessório)
medida é obtida no meio da placenta, num plano perpendicular
à massa placentária, apresentando crescimento linear até 30
semanas, quando a taxa de crescimento diminui discretamente. Formatos anormais de placenta
Observou-se correlação entre a idade gestacional em semanas e Formatos anormais da placenta ocorrem secundariamente à
aespessuraemmilímetros,sendoqueraramenteultrapassaquatro involução incompleta das vilosidades coriônicas em torno do saco
centímetros10. gestacional11.Sãodescritosloboacessórioouplacentasucenturiada
É importante salientar que a base de inserção placentária tem (Figura 3), placenta membranácea e placenta extracorial.
O achado de lobo acessório é frequente e a sua identificação é a margem do orifício cervical interno.
importante, pois há risco de hemorragia e infecção puerperal caso A incidência de placenta prévia varia conforme a idade ges-
este lobo não seja removido junto com o corpo principal. Este tacional em que é feito o diagnóstico4. O conceito de “migração
risco também existe durante o trabalho de parto, por ruptura de placentária”descrito pela primeira vez por King15 pode explicar a
vasos que conectam o lobo acessório à placenta principal12. mudança de localização com o desenvolvimento da gestação. Um
A placenta membranácea é uma condição rara, caracterizada crescimento maior e diferenciado do segmento inferior do útero
pela distribuição de tecido placentário em praticamente toda em relação aos segmentos médio e superior pode contribuir para
a superfície do útero13. A espessura é anormalmente delgada, o fenômeno16. SegundoTowsend et al.17, placentas prévias incom-
entre um e dois centímetros, e está frequentemente associada pletas e marginais no 2º trimestre migram para longe do orifício
a sangramento, placenta prévia, trabalho de parto pré-termo e interno do colo uterino como consequência do crescimento do
placenta acreta4. segmento inferior do útero. Por outro lado, as placentas prévias
Placenta extracorial ocorre quando a placa corial não se esten- completas encontradas no 2º trimestre permanecem prévias no
de até a margem placentária11, ou seja, a placa corial é menor que termo da gravidez. A placenta prévia é observada em aproxima-
a placa basal. Há dois tipos de placenta extracorial: circumarginada, damente 0,6% na ocasião do parto1.
quando as membranas formam um anel plano no local da inserção É conveniente que a suspeita diagnóstica de placenta prévia,
membranosa, e circunvalada (Figura 4), quando há formação de feita no 1º e 2º trimestres, seja confirmada no 3º trimestre. A
pregasespessasnolocaldainserçãomembranosa.Asplacentascir- placenta visualizada como prévia ou inserção baixa no 1º e 2º
cumarginadasnãoapresentammanifestaçõesclínicas11.Asplacentas trimestres chamamos de placenta heterotópica, em oposição à
circunvaladas podem apresentar risco elevado de sangramento, placenta normalmente inserida, a qual chamamos de tópica.
ameaça de aborto e trabalho de parto pré-termo14. Clinicamente, a placenta prévia manifesta-se com sangramen-
to uterino indolor. Várias situações clínicas estão associadas, tais
como idade materna avançada, multiparidade, cesárea anterior,
leiomioma, infecção uterina, gestação múltipla18.
A ultrassonografia transvaginal é importante para a confirma-
ção diagnóstica, pois apresenta melhor acurácia que a via transab-
dominal16. Alguns fatores contribuem para falsos diagnósticos por
essa via: hiperdistensão da bexiga, associada à rotação do útero,
placenta de inserção lateral e cortes sonográficos para-sagitais19.
A vasa prévia é uma catástrofe obstétrica rara, com uma
incidência relatada oscilando entre 1 em 1275 e 1 em 8333, cor-
respondente à inserção velamentosa do cordão umbilical, numa
placenta situada no segmento inferior. A suspeita diagnóstica
ocorre quando se observa presença de cordão umbilical entre o
colo uterino e a apresentação fetal. O uso do Doppler colorido
é fundamental na identificação da vasa prévia 19,20.
Odescolamentoprematurodaplacentanormalmenteinserida
é diagnosticado clinicamente. Quando o diagnóstico não é claro
Figura 4 – Placenta circunvalada (o típico espessamento na e a situação clínica permitir, a ultrassonografia pode ser realizada.
margem placentária circunda toda a extensão da placenta) Os achados sonográficos vão depender do tempo de evolução
21,22
, desde hematomas isoecoicos a hipoecoicos. Descolamento
de margem placentária geralmente tem prognóstico mais favo-
Localização da placenta rável22. Por outro lado, o descolamento iniciado centralmente
A placenta pode se implantar em qualquer local na cavida- pode levar a formação e aumento de volume do hematoma, com
de uterina. A sua localização precisa é importante nos casos de progressão para descolamento total da placenta e consequente
sangramentos e também quando se torna necessária a realização óbito fetal. A mortalidade fetal é diretamente proporcional à ex-
de procedimentos invasivos como amniocentese, cordocentese e tensão da superfície descolada22. Contrações miometriais focais,
biópsia de vilos coriônicos. leiomiomas,alteraçõesvascularesretroplacentáriaspodemsimular
A ultrassonografia detecta com precisão a placenta prévia, con- descolamento4.
forme a localização da placenta em relação ao orifício interno do
canal cervical. Assim, a placenta prévia é classificada em prévia total Placenta acreta, increta e percreta
ou completa, prévia parcial ou incompleta, prévia marginal1. O termo placenta acreta é utilizado quando as vilosidades
Na placenta prévia do tipo completa, a placenta cobre total- placentárias aderem ao miométrio sem invadi-lo11. Se as vilosida-
mente o orifício cervical. Na prévia incompleta, essa cobertura é des invadem o miométrio, denominamos increta, ao passo que se
parcial e na prévia marginal a borda inferior da placenta alcança atingem a superfície da serosa do útero, usa-se o termo percreta.
Placenta acreta é a aderência anormal da placenta no miomé- acomete a placenta, com incidência aproximada de 1% em todas
trio. O mecanismo primário de desenvolvimento é a deficiência as gestações29. As manifestações clínicas são raras e geralmente
ou ausência da decídua basal, com invasão dos vilos placentários associadas a grandes tumores, maiores que 5 cm de diâmetro.
no interior do miométrio23,24. Teoricamente, qualquer trauma en- À ultrassonografia, essa lesão é bem circunscrita e tem eco-
dometrial prévio é fator predisponente para o desenvolvimento de genicidade diferente do restante da placenta (Figura 5). Grandes
placenta acreta, e o mais frequente é a cesariana anterior23. Mulhe- tumorespodemterformasvariáveis,apresentaremseptosfibrosos
res com placenta prévia de inserção anterior e cicatriz de cesárea e geralmente protruem para a cavidade amniótica a partir da su-
têm risco de 20 a 30% de desenvolver placenta acreta nas gestações perfície fetal, próximo da inserção do cordão umbilical11. O uso do
seguintes23,24. Esta condição está associada a 25% de mortalidade Doppler colorido auxilia no diagnóstico, pois essas lesões podem
materna23, daí a importância do diagnóstico anteparto. ser indistinguíveis de outros achados não tumorais ao ultrassom
Clinicamente, placentas com implantação anormal são assin- em escala de cinzas. Têm sido relatado ou abundante fluxo no
tomáticas no transcorrer da gestação, exceto naqueles casos de interior do tumor ou vaso único alimentando a lesão30,31.
invasão mais profunda (percreta) que estão associadas à ruptura
uterina e hemoperitônio24. Cistos placentários
Neste caso os achados sonográficos incluem a ausência da Cistos placentários são frequentemente encontrados na pla-
interface entre a placenta e o miométrio e dilatação anormal centa.Sãochamadosdecistosseptais(Figura6)aqueleslocalizados
dos vasos abaixo do sítio de implantação (Tabsk et al., 1982). O no interior do tecido placentário, e cistos sub-coriônicos quando
uso do Doppler colorido na identificação desses vasos anômalos localizados na face fetal da placenta, sob os vasos coriônicos.
é proposto por vários autores25,26. Quando a ultrassonografia for Geralmente são únicos, arredondados ou ovalados e contém ma-
inconclusiva, pode-se associar a ressonância magnética nuclear terial gelatinoso7. Apresentam ausência de fluxo ao mapeamento
para otimização diagnóstica27. Doppler colorido. A sua incidência está elevada no diabetes e na
isoimunização RH7.
Tumores placentários
não trofoblásticos
Tumores primários da placenta são pouco frequentes. Sendo
os principais o teratoma e o corioangioma, também chamado de
hemangioma placentário.
O teratoma é tumor benigno extremamente raro, não as-
sociado a malformações congênitas nos fetos. As características
ecográficas que o diferenciam de outros tumores placentários não
são bem descritas na literatura28.
O corioangioma é o mais frequente tumor benigno que
Hematomas subamnióticos
Hematomassubamnióticossãolesõessecundáriasàrupturade
vasos fetais antes ou durante o trabalho de parto e localizam-se
abaixo da membrana amnniótica, na face fetal da placenta.
A ultrassonografia mostra massa ecogênica única, protruindo
da placa fetal e recoberta por fina membrana. O coágulo recente
é ecogênico, porém com a resolução torna-se hipoecoico. O es-
tudo Doppler evidencia ausência de fluxo na lesão. Caso ocorra
no 2º e 3º trimestres, pode levar à restrição de crescimento fetal
Figura 5 – Corioangioma. O tumor é bem circunscrito, protrui para
a cavidade amniótica e tem ecogenicidade diferente do restante e alterações nos parâmetros dopplervelocimétricos7.
da placenta
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MARCADORES ULTRASSONOGRÁFICOS
DE CROMOSSOMOPATIAS
DURANTE O PRIMEIRO TRIMESTRE
ULTRASOUND MARKERS OF CHROMOSSOMAL ABNORMALITIES
IN THE FIRST TRIMESTER OF PREGNANCY
Heverton Pettersen & Marcos Faria
ABSTRACT
These comments are about ultrasound markers of chromosomal abnormalities during the first trimester of pregnancy. Nuchal
translucency, nasal bone, facial angle, venosus ductus and tricuspid regurgitation are the most important markers of aneuploidy.
Headlines about method, physiology, ultrasound tips and relevant abstracts are discussed.
ASPECTOS TÉCNICOS NA MEDIDA de cordão), a medida da translucência deve ser feita acima e abaixo
DA TRANSLUCÊNCIA NUCAL do cordão, utilizando para cálculo do risco fetal a menor medida.
Para normatizar a medida da TN, a “The Fetal Medicine
Foundation”estabeleceu critérios que, quando seguidos adequa- Nicolaides, Heath e Cicero (2002) recomendaram o uso de um
damente, produziram resultados semelhantes quanto à validade aparelho de ultrassonografia de boa qualidade, capaz de realizar a
do teste nos vários centros onde a medida foi estudada como função de“cine-loop”e fazer medidas com dimensões de 0,1mm.
método de rastreamento para cromossomopatias (FIG.1). Estes Seria ideal que todo ultrassonografista envolvido na medição da
critérios são assim descritos: TN recebesse treinamento específico pela “The Fetal Medicine
1 - O comprimento cabeça-nádega adequado para a realização Foundation”e fosse submetido a auditorias periódicas. Por fim, os
da medida da TN está entre 45 e 84 mm, o que corresponde, em autores deixaram claro que todos esses critérios são fundamentais
cronologia, à idade gestacional entre 11 e 13 semanas + seis dias. para se conseguirem resultados uniformes.
2 - Os resultados das medidas são semelhantes quando obtidos Inicialmente foi descrito que medidas da TN iguais ou supe-
por via abdominal ou endovaginal, porém, a reprodutibilidade do riores aos valores de 2.5 ou 3.0mm estariam associadas a um risco
método pela via endovaginal é melhor. aumentado para cromossomopatias. À medida que mais estudos
3 - A magnificação da imagem deve ser feita de forma que o foram sendo realizados, observou-se que a medida da TN aumen-
feto ocupe pelo menos 75% do monitor do ultrassom. É essencial tava com o evoluir da idade gestacional. Desta forma, os valores
que a imagem esteja magnificada de maneira que a cada movi- fixos de limite superior da medida da TN foram substituídos ao
mento do cáliper exista variação da medida de 0,1mm. longo do tempo pelas curvas de normalidade que levavam em
4 - Deve ser realizado corte sagital adequado, geralmente o consideração a idade gestacional (CCN).
mesmo que é necessário para medir o CCN.
5 – A medida da TN deve ser feita com o feto em posição Pandya et al. (1995) avaliaram 1.015 fetos submetidos a ca-
neutra, não devendo existir hiperextensão ou flexão acentuada riótipo devido à medida da TN > 3,0mm e verificaram que
do pescoço fetal. os riscos para as trissomias do 21, 18 e 13 estavam significan-
6 - Cuidado extremo deve ser tomado para se fazer a di- temente associados à medida da TN (r=0,794, p < 0,05) e à
ferenciação entre a membrana amniótica e a pele fetal, sendo idade materna (r=0,685; p < 0,0001). Quando a medida da
necessário, para isto, a movimentação fetal e o seu afastamento TN foi de 3.0; 4.0 e 5.0mm e maior que 6.0mm, o número
da membrana. de fetos trissômicos foi, respectivamente, três, 18, 28, e 36 ve-
7 - Mede-se a espessura máxima do espaço anecoico (trans- zes maior que aquele esperado para a idade materna. O valor
lucência) entre a pele e o tecido celular subcutâneo que recobre preditivo positivo para cromossomopatias com a medida de
a coluna cervical. Os cálipers devem ser preferencialmente do TN > 3.0mm foi de 19%. O autor salientou a necessidade de
tipo cruz (+) e devem ser posicionados de forma que a sua linha se estipular o risco fetal baseado na associação entre a medida
horizontal fique na linha que delimita a TN. da TN e a idade materna.
8 - Mais de uma medida deve ser realizada e será utilizada a
de maior valor. Snijders et al. (1998) descreveram resultado de estudo mul-
9 - Se o cordão umbilical estiver em volta do pescoço (circular ticêntrico realizado em 22 centros britânicos e envolvendo
96.127 gestações entre 10 e 14 semanas. Quando foi conside-
rado como valor anômalo de TN aquele acima do percentil
95 da curva de normalidade (curva elaborada pela The Fetal
Medicine Foundation), encontrou 4,9% da população com
testepositivo.Nessascondições,assensibilidadesparatrissomia
do21eparaoutrascromossomopatiasforam,respectivamente,
de 71.8 e 70.5%, com especificidade de 95.6%.
ASPECTOS TÉCNICOS DA
MEDIDA DO OSSO NASAL
Para aquisição de uma imagem adequada no primeiro trimes-
tre, sugere-se a utilização de equipamento com boa capacidade
de resolução e munido com função cineloop. A imagem deve ser
ampliada de tal forma que a tela seja preenchida pela cabeça e
porção superior do tórax fetal, semelhante a utilizada pelo TN.
Cuidado deve ser tomado para que o feixe acústico incida em um
ângulo de 90˚ sobre o osso nasal. Consequentemente o ângulo de
insonação com o plano da face fetal (linha imaginária que passa
da fronte ao mento) deve ser de 45˚(FIG 2).
semana. Durante o seu desenvolvimento, sua forma é cônica e Matias et al. (1998) observaram fluxo ausente ou reverso
seu início no ”sinus umbilical” é mais estreito que seu término em DV em 90,5% dos fetos com cromossomopatias com idade
na veia cava inferior, conferindo-lhe a forma de trompete. Após gestacional entre 10 e 14 semanas. No Brasil, Murta et al (2002)
o nascimento, ele oblitera, atrofia e sua musculatura é substituída avaliaram o doppler do DV e a medida da translucência nucal
por tecido conjuntivo, originando o ligamento venoso. em 491 fetos. Desses, 21 eram portadores de trissomia 21, sen-
A velocidade do fluxo sanguíneo no DV é resultado do gra- do que três apresentaram ausência de fluxo na contração atrial
diente da pressão existente entre a veia umbilical e o átrio direito. e 17 possuíam fluxo reverso (sensibilidade de 95%) enquanto,
A diminuição na velocidade do fluxo pode indicar o aumento no grupo de fetos normais, somente oito (1,7%) apresentaram
das pressões nas câmaras direitas. alteração do DV.
Recentemente, a regurgitação em válvula tricúspide e a
ASPECTOS TÉCNICOS NA medida do ângulo facial foram descritos como marcadores de
AVALIAÇÃO DO DUCTO VENOSO primeiro trimestre que poderiam melhorar o rastreamento das
A maior dificuldade na avaliação do fluxo no DV no primei- cromossomopatias.
ro trimestre da gestação está na sua estrutura anatômica. A área
topográfica a ser insonada é muito pequena e composta por uma IV – REGURGITAÇÃO DE VÁLVULA
rede vascular milimétrica (porção intra-abdominal da veia um- TRICÚSPIDE (RVT)
bilical, DV, a veia cava inferior e a veia hepática). O ponto ideal
para a obtenção da velocidade do seu fluxo é a porção proximal, DEFINIÇÃO
próximo ao seio umbilical. O sinal color de alta velocidade auxilia Os fetos com cromossomopatias têm um risco maior de
na diferenciação dos demais. O padrão típico de onda de fluxo anomalias cardíacas que podem causar uma alteração na dinâ-
apresenta pico sistólico (S), diastólico (D) e onda de contração mica cardíaca. Tem-se documentado que fetos com aneuploi-
atrial (a) - FIG 5. dia têm refluxo pela válvula tricúspide mesmo na ausência de
Cuidado deve ser tomado com relação à contaminação da cardiopatias.
forma da onda do DV por fluxo de vasos vizinhos, em especial
pela veia hepática (o que resultaria em um falso-positivo para o ASPECTOS TÉCNICOS NA AVALIAÇÃO DA
fluxo reverso durante a contração atrial), assim como pelo seio REGURGITAÇÃO DA VÁLVULA TRICÚSPIDE (RVT)
umbilical que poderá causar um falso negativo pela sobreposição Na imagem apical das câmaras cardíacas o cursor do doppler,
com ducto venoso gerando uma diástole positiva. com 2-3mm, deve ser posicionado através da válvula tricúspide
As medidas devem ser realizadas na ausência de movimentos de modo que o ângulo de insonação para o fluxo seja inferior
fetais. Outro fator a ser levado em consideração é a manutenção a 20 graus. Considera-se RVT quando a onda de fluxo reverso
do ângulo entre o feixe emitido e a direção do fluxo sanguíneo preencher pelo menos metade da sístole ventricular e atingir
entre zero e 30 graus, nos casos de mensuração das velocidades velocidade superior a 60cm/s. Cuidado deve ser tomado para
de fluxo. afastar “falsos refluxos” como os originados pelo fechamento da
válvula tricúspide ou fluxo pulmonar ou aórtico, sendo que estes
últimos são inferiores a 50cm/s e apresentam um sinal doppler
mais intenso (FIG 6).
trissomia 21 contra 8.8% dos fetos euploides. desta aneuploidia de 90% para 94% com falso positivo de 5%
A regurgitação em válvula tricúspide foi inicialmente estudada quando este era incorporado aos demais marcadores de primeiro
em grande escala por Falcon et al. (2006), quando avaliaram 1.557 trimestre.
fetos entre 11 e 13 semanas. Os autores observaram que a regur-
gitação em válvula tricúspide estava presente em 4.4% dos fetos CONCLUSÃO
cromossomicamente normais, em 67.5% dos fetos com trissomia Omarcadormaisimportantenatriagemdecromossomopatias
21 e em 33.3% dos fetos com trissomia 18. no primeiro trimestre ainda é a medida da translucência nucal.
Embora seja um marcador descrito desde inicio da década de 90,
V – ÂNGULO FACIAL (AF) a experiência clínica tem mostrado que muitos ultrassonografistas
não se atualizaram aos critérios adotados pelo Fetal Medicine
DEFINIÇÃO Foundation (FMF) e menos de 20% dos exames recebidos para
Sabe-se que fetos portadores da síndrome de Down apre- auditoria preenchem completamente tais recomendações.
sentam face plana devido à hipoplasia da maxila. Anteriormente, Koster et al (2009) mostraram que os examinadores que
utilizava-se apenas o conceito de face plana de forma subjetiva. foram submetidos a certificação e treinamento adequados pela
Posteriormente, tentativa quantitativa tem sido desenvolvida atra- FMF obtiveram melhor desempenho que os não submetidos a
vésdemedidaantropométricadafacenaqualsetemdemonstrado certificação.
um ângulo facial maior em fetos com trissomias. Oultrassonografistadeveconheceradequadamenteaembrio-
logia e ser capaz de correlacionar anatomia e imagem ultrassono-
ASPECTOS TÉCNICOS NA AVALIAÇÃO gráfica, o que demanda estudo e treinamento específicos.
DO ÂNGULO FACIAL (AF) Aassociaçãodemarcadoresaumentaasensibilidadedatriagem
O plano utilizado para estudo do ângulo facial deve ter permitindo desta forma à utilização de falso positivo cada vez
os mesmos critérios que os utilizados pela TN e ON. Os três menor, atualmente em torno de 1-2%.
elementos ósseos essenciais são palato, osso nasal, osso frontal. Um fluxograma pode ser sugerido empregando os diversos
O palato deve apresentar como uma imagem retangular com marcadores ultrassonográficos de primeiro trimestre, inclusive
suas bordas bem definidas e na ausência de estrutura ecogênica utilizando um ponto de corte fixo para a medida da translucência
entre este e o osso nasal. Uma linha paralela a borda superior é nucal que deve ser o carro chefe desta triagem (FIG 8.)
traçada e o ângulo facial será criado pela interposição de outra
linha passando pela borda anterior do palato e o osso frontal da
cabeça fetal (FIG 7).
Através de ultrassonografia tridimensional, Sonek et al.(2006)
avaliaram a hipoplasia da maxila através de cálculo do ângulo
existente entre o osso frontal e a maxila. Estes autores observa-
ram que este ângulo estava aumentado em fetos com trissomia
do cromossomo 21. Quando as medidas do ângulo facial foram
maiores que 85 e 90º, as sensibilidades para o diagnóstico de
trissomia 21 foram de 69 e 40%, respectivamente. Interessante
ressaltar que nenhum feto cromossomicamente normal teve
ângulo facial acima de 90º.
Borenstein et al (2008) estudaram o ângulo facial de 108 fetos
com trissomia 21 e reportaram uma melhora no rastreamento
Figura 8. Fluxograma para os marcadores ultrassonográficos
de aneuploidias no primeiro trimestre de gestação (adaptado
Nicolaides et al, 2005)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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M. Nuchal translucency: an ultrasound marker for fetal chromosomal
abnormalities. São Paulo Med J 2001; 119: 19-23.
2. Athena S & Heath V.Translucência nucal aumentada e cariótipo normal.
In: Nicolaides KH, Sebire NJ, Snijders RJM. (Trad). Versão brasileira:
Brizot ML O exame ultrassonográfico entre 11 – 14 semanas: Di-
Figura 7. Corte sagital do pólo cefálico com identificação do palato, agnóstico de anomalias fetais. Cosenza: Editoriale BIOS s.a.s., 2000,
nariz, osso nasal. O ângulo é obtido pela interseção de uma linha na
parte superior do palato e outra da parte anterior do palato até a
p. 71-98. Título original: 11-14 weeks’scan: The Diagnosys of Fetal
borda externa do osso frontal. Na figura a) temos um feto euploide Abnormalities.
– ângulo agudo; e na b) um feto com trissomia 21, observe que as 3. Braithwaite JM & Economides DL. The measurement of nuchal trans-
linhas formam um ângulo reto (foto FMF - Londres) lucency with transabdominal and transvaginal sonography-success
RESUMO
A Pentalogia de Cantrell é uma rara síndrome congênita que envolve anomalias na parede abdominal, esterno, diafragma,
pericárdio e coração. Relatamos um caso de uma paciente de 19 anos gestante de um feto portador de Pentalogia de Cantell
completa, evidenciada pela ultrassonografia, na 18ª semana de gestação. O aborto foi autorizado judicialmente e a paciente
evoluiu bem.
ABSTRACT
Pentalogy of Cantrell is a rare entity of congenital defects involving the abdominal wall, sternum, diaphragm, pericardium and
heart. The complete pentalogy and its variants have been described in the literature. We report a 19 years old girl pregnant of
a fetus with a complete pentalogy of Cantrell, diagnosis by ultrasound at 18ª week’s gestation. The miscarriage was allowed by
judge authorization and the patient developed well.
Discussão
Estasíndromecongênitapossuiprognósticoreservado,depen-
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás
dendo do grau de malformação intracardíaca e de malformações
pelo Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
associadas, além do grau de exposição do coração. A maioria das
crianças falece nas primeiras horas ou dias de vida5.
Correspondência:
Com o advento da ultrassonografia bi e tridimensional, o
Camila de Paula Orlando.
diagnóstico pré-natal de Pentalogia de Cantrell tournou-se pos-
Rua t-49 Qd 50 Lt 12 Residencial Villaggio Bueno apt°801-B
sível no primeiro trimestre da gestação através da visualização de
setor Bueno. - CEP: 74210-200.
defeito de fechamento da parede abdominal anterior6.
623251-9787; 629984-2041.
Apesar da baixa prevalência da síndrome de Cantrell, ela re-
Email: [email protected]
pitalar preparada. Apesar de a sobrevivência deste feto ter sido 4. Vazquez-Jimenez JF, Muehler EG, Daebritz S, et al. Cantrell’s Syndrome:
inviável, o diagnóstico precoce de Pentalogia de Cantrell em A challenge to the surgeon. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1178-85.
outros casos pode possibilitar o preparo ideal para uma possível 5. Ghidini A, Sirtori M, Romero R, Hobbins JC. Prenatal diagnosis of
pentalogy of Cantrell. J Ultrasound Med 1988; 7: 567-72.
cirurgia de reparo.
6. Liang RI, Huang SE, Chang FM. Prenatal diagnosis of ectopia cordis at
10 weeks of gestation using two-dimensional and three-dimensional
ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:137–9.
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