Surtos de Doenças e Agravos de Veiculação Hídrica 2018
Surtos de Doenças e Agravos de Veiculação Hídrica 2018
Surtos de Doenças e Agravos de Veiculação Hídrica 2018
DIRETRIZ
PARA ATUAÇÃO
EM SITUAÇÕES
DE SURTOS
DE DOENÇAS
E AGRAVOS
DE VEICULAÇÃO
HÍDRICA
Bra sília DF 2018
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Se cr e ta r ia d e Vig ilâ n cia e m Sa ú d e
De p a r ta m e n to d e Vig ilâ n cia e m Sa ú d e Am b ie n ta l
e Sa ú d e d o Tr a b a lh a d o r
DIRETRIZ
PARA ATUAÇÃO
EM SITUAÇÕES
DE SURTOS
DE DOENÇAS
E AGRAVOS
DE VEICULAÇÃO
HÍDRICA
Bra sília DF 2018
2018 Ministério da Saúde.
Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não
Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução
parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério
da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>.
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde
do Trabalhador.
Diretriz para atuação em situações de surtos de doenças e agravos de veiculação hídrica [recurso eletrônico] /
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do
Trabalhador – Brasília : Ministério da Saúde, 2018.
55 p. : il.
Modo de acesso: World Wide Web: <bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_agravos_veiculacao_hidrica.pdf>
ISBN 978-85-334-2668-9
CDU 614:39:628.16
Apresentação 7
Introdução 8
Objetivos 10
Objetivo geral 10
Objetivos específicos 10
Comunicação de risco 23
Considerações finais 27
Referências 28
Glossário 31
Anexos 33
Anexo I – Principais microrganismos patogênicos sugeridos como causa de doenças 35
transmitidas pela água
Anexo II – Orientações gerais de coleta, acondicionamento e transporte de amostras 37
de água
Anexo III – Formulário para comunicação dos surtos de doenças e agravos de veiculação 46
hídrica
Apêndice 49
Sistema Nacional de Vigilância em Saúde 49
Atuação da Vigilância Epidemiológica 49
Atuação da Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano 50
Atuação dos Laboratórios de Saúde Pública 53
Atuação do Cievs 54
APRESENTAÇÃO
SUMÁRIO
Em junho de 2018, por unanimidade, o Conselho Nacional de Saúde aprovou a Política Nacional
de Vigilância em Saúde (PNVS) (Brasil, 2018), que define a Vigilância em Saúde como “o processo
contínuo
7 e sistemático de coleta, consolidação, análise de dados e disseminação de informações
APRESENTAÇÃO
sobre eventos relacionados à saúde, visando o planejamento e a implementação de medidas de
8 INTRODUÇÃO
saúde pública, incluindo a regulação, intervenção e atuação em condicionantes e determinantes
da
10 saúde, para a proteção e promoção da saúde da população, prevenção e controle de riscos,
OBJETIVOS
agravos e doenças”.
11 SURTOS DE DOENÇAS E AGRAVOS DE VEICULAÇÃO HÍDRICA
A PNVS compreende ainda, a articulação dos saberes, processos e práticas relacionados à
13 Surtos de intoxicação por substância química de veiculação hídrica
vigilância epidemiológica, vigilância em saúde ambiental, vigilância em saúde do trabalhador
e15vigilância sanitária. MONITORAMENTO E RESPOSTA
INVESTIGAÇÃO,
15 Investigação
Neste contexto, a presente Diretriz visa orientar a atuação da vigilância da qualidade da água para
17
consumoMonitoramento
humano, de e resposta
forma integrada com as ações da Vigilância em Saúde, como orientado
18 PNSV,
pela Açõesemda situações
vigilância dade
qualidade
surtosdadeágua para consumo
doenças humano
e agravos de veiculação hídrica (intoxicações por
substâncias químicas, por exemplo), sabendo-se da importância da condução adequada e oportuna
21 FLUXO DE COMUNICAÇÃO ENTRE AS TRÊS ESFERAS DE GESTÃO DO SUS
das investigações e das ações de prevenção e controle para a redução da morbimortalidade por
essas
24 doenças e agravos. DE RISCO
COMUNICAÇÃO
Esta
26 Diretriz foi elaborada
ESTRATÉGIAS a partir
PARA dos produtos
FORTALECER das Oficinas
A ATUAÇÃO realizadas
INTEGRADA DAnas cinco regiões do país, no
VIGILÂNCIA
períodoEM
de 2013
SAÚDE a 2017, com a participação de representantes da Vigilância da Qualidade da Água
E RESPOSTA
para Consumo Humano (Vigiagua), da Vigilância Epidemiológica (VE), dos Centros de Informações
29 CONSIDERAÇÕES
Estratégicas em Vigilância FINAIS
em Saúde (CIEVS), dos Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen) e
da Fundação Nacional de Saúde (Funasa) das Unidades da Federação participantes.
30 REFERÊNCIAS
Esperamos que este documento contribua para o fortalecimento das ações integradas entre as
33 GLOSSÁRIO
equipes de Vigilância na resposta aos surtos de doenças e agravos de veiculação hídrica, em
consonância
35 ANEXOS com a Política Nacional de Vigilância em Saúde.
35 Anexo I
39 Anexo II
48 Anexo III Daniela Buosi
51 APÊNDICE
51 Sistema Nacional de Vigilância em Saúde
51 Atuação da vigilância epidemiológica
57 Atuação do CIEVS
7
INTRODUÇÃO
Eventos de Saúde Pública (ESP) são situações que podem constituir potencial ameaça à saúde
pública, como a ocorrência de surto ou epidemia, doença ou agravo de causa desconhecida,
alteração no padrão clínico- epidemiológico das doenças conhecidas, considerando o potencial
de disseminação, a magnitude, a gravidade, a severidade, a transcendência e a vulnerabilidade,
bem como epizootias e os agravos decorrentes de desastres e acidentes (BRASIL, 2017a).
Surtos decorrentes de desastres ou acidentes com produtos químicos com potencial para
contaminação de mananciais de abastecimento humano;
Surtos com relação direta ou indireta com eventos de massa (ainda que restritos ao local
do evento);
Surtos com aumento progressivo de casos de DDA que perdurem por três semanas;
Nota-se que os surtos de doenças e agravos de veiculação hídrica destacam-se entre os eventos de
saúde pública, pois podem ocorrer de forma explosiva, apresentar casos graves, levando a óbitos.
Sendo assim, quando identificados, os surtos devem ser notificados, investigados, monitorados
e respondidos de forma oportuna.
8
Para fins desta Diretriz, entende-se por surto de doença ou agravo de
veiculação hídrica o aumento, além do esperado, do número de casos
de infecção ou intoxicação com vínculo clínicoepidemiológico associados à
ingestão, inalação ou contato com água contaminada, bem como a ingestão
de alimentos irrigados ou lavados com água contaminada em período ou
local determinado.
As mudanças no perfil epidemiológico das doenças de transmissão hídrica podem ser influenciadas
por diversos fatores, como a distribuição de água não tratada ou em desconformidade com o padrão
de potabilidade para a população.
A investigação dos surtos de doenças e agravos de veiculação hídrica deve contar com a
participação da equipe de vigilância da qualidade da água para consumo humano, devendo sempre
primar pela integralidade das ações do setor saúde em todas as esferas de gestão e promover
práticas contínuas de acompanhamento das informações de forma conjunta.
Destaca-se que, quando o município não dispuser de condições para promover a investigação
epidemiológica, deverá comunicar o fato à Secretaria de Estado de Saúde (SES) que o apoiará na
realização da investigação. Caso a atuação das SES necessite de reforços da esfera federal, ou
envolva mais de um estado, o Ministério da Saúde será acionado.
9
OBJETIVOS
Objetivo geral
Esta Diretriz tem por objetivo orientar as ações de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo
Humano na resposta e controle dos surtos de doenças e agravos de veiculação hídrica em articulação
com as demais áreas da Vigilância em Saúde, de forma oportuna e eficaz, para contribuir na prevenção
de novos eventos.
Objetivos específicos
Orientar as ações de preparação e resposta, de forma adequada e oportuna, para
investigação de surtos de doenças e agravos de veiculação hídrica;
10
SURTOS DE DOENÇAS E AGRAVOS DE VEICULAÇÃO
HÍDRICA
Surtos de doenças e agravos de veiculação hídrica podem ocorrer devido a diversos fatores,
como as condições deficientes de saneamento e, em particular, devido ao consumo de água
em quantidade insuficiente e qualidade inadequada para atender às necessidades individuais e
coletivas da população. Isso ocorre porque a água pode veicular substâncias químicas e agentes
biológicos nocivos à saúde.
Tais substâncias e agentes podem adentrar no organismo humano por meio da ingestão, inalação
ou pelo contato da água contaminada com a pele ou mucosas, além da ingestão de alimentos
irrigados ou lavados com água contaminada, causando danos à integridade física ou mental, ou
o adoecimento do indivíduo (Figura 1).
11
FIGURA 1: EXEMPLOS DE PATÓGENOS E SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS PASSÍVEIS DE VEICULAÇÃO POR ÁGUA E SUAS RESPECTIVAS VIAS DE TRANSMISSÃO
INALAÇÃO OU ASPIRAÇÃO
INGESTÃO CONTATO
(AEROSSÓIS)
Assim como as intoxicações por substâncias químicas, as doenças de transmissão hídrica podem ser
agudas ou crônicas e poderão se manifestar de forma leve, moderada ou grave, a depender do tipo
de agente etiológico, de sua virulência, da quantidade ingerida, da suscetibilidade do organismo e do
tempo decorrido entre o início dos sinais e sintomas e a intervenção adequada no serviço de saúde.
Como os surtos relacionados à água podem ser causados por diversos agentes etiológicos e
substâncias químicas, acabam por apresentar manifestações clínicas variadas. Apesar do principal
quadro clínico associado a esses surtos ser a síndrome diarreica aguda, outros quadros também
podem ocorrer, como manifestações neurológicas, respiratórias, alterações de pele, alterações
hepáticas, oculares e do sistema linfático, entre outros, estando todos relacionados ao agente
causador do surto.
Cianotoxinas são substâncias liberadas quando ocorre a lise (rompimento) das células das
cianobactérias, seja por processos naturais, por tratamento dos mananciais com algicidas, ou por
adição de oxidantes químicos durante as etapas de tratamento da água (pré-oxidação e desinfecção).
(BRASIL, 2015a). A ingestão ou contato com estas toxinas apresentam um risco para a saúde humana.
Os sintomas da intoxicação variam de acordo com o tipo e a quantidade da toxina e com a via de
exposição à água contaminada. Inalação e contato com pele e mucosas podem causar lacrimejamento
e rinorreia, dor de garganta, sintomas semelhantes à asma ou reações alérgicas, erupção cutânea e
bolhas ao redor da boca e nariz. Já a ingestão de água com cianotoxinas pode causar gastroenterite
aguda e grave (incluindo diarreia e vômitos); hepatite tóxica (aumento dos níveis séricos de enzimas
hepáticas) que pode levar horas ou dias para se manifestar, toxicidade renal; e neurotoxicidade. Esses
sinais e sintomas podem aparecer a partir de 15 a 20 minutos após a exposição (DROBAC et al.,
2013; AZEVEDO et al., 2002; KUIPER-GOODMAN et al., 1999), podendo levar ao óbito.
13
Com relação aos resíduos de agrotóxicos, estes podem estar presentes no solo, ar, água e
alimentos, possibilitando a ocorrência de intoxicações. Os sintomas da intoxicação também irão
depender do tipo e quantidade de substância e da via de exposição. As intoxicações podem ser
classificadas de acordo com a intensidade (leve, moderada ou severa), com a via de exposição
à substância (respiratória, oral ou cutânea) e tipos de efeitos (agudos e/ou crônicos, locais e/
ou sistêmicos). Os efeitos agudos mais comuns são os respiratórios, gastrintestinais e cutâneos,
neurológicos, cardiorrespiratórios, hepáticos, gastrointestinais, metabólicos e hematológicos,
enquanto os efeitos crônicos mais observados são neoplasias, asma e malformações congênitas.
Além dos surtos causados por cianotoxinas e agrotóxicos, deve-se considerar a possibilidade
dos surtos serem causados por contaminação da água por metais pesados (arsênio, chumbo,
cádmio e mercúrio) e derivados de hidrocarbonetos, entre outros, em quantidade acima do VMP
estabelecido na Portaria de Potabilidade da água para consumo humano.
14
INVESTIGAÇÃO, MONITORAMENTO E RESPOSTA
De acordo com os princípios do Sistema Único de Saúde - SUS e a Portaria de Consolidação MS/
GM nº 4/2017 – anexo III –, as três esferas de gestão do SUS têm responsabilidades de resposta
aos ESP e, especificamente, nos surtos de doenças e agravos de veiculação hídrica, devendo
atuar de forma coordenada, com o objetivo de reduzir os impactos desses eventos, respeitando
sempre o princípio da descentralização e a capacidade de autonomia de cada ente (BRASIL, 1990;
BRASIL, 2017b). Em linhas gerais, compete à esfera:
Investigação
Diante do aumento de casos suspeitos de uma determinada doença que pode vir a caracterizar
um surto, as seguintes etapas devem ser desenvolvidas pela equipe de investigação, que deve
ser constituída por técnicos da VE, VISA, VSA, Cievs e laboratório, entre outras:
15
Levantamento de hipóteses e comparação com os fatos e evidências observadas
(testar hipóteses);
Instalação da sala de situação, se necessário, com toda a equipe técnica que irá participar
e monitorar as ações a serem desenvolvidas ao longo do processo de investigação
epidemiológica;
Adoção de medidas de intervenção (prevenção e controle) dos surtos, mesmo antes dos
resultados das análises laboratoriais;
16
Monitoramento e resposta
A resposta aos surtos de doenças e agravos de veiculação hídrica compreende as ações a
serem desenvolvidas para minimizar os riscos e reduzir, suas consequências sobre a saúde, em
tempo oportuno.
Para monitorar o evento/surto, bem como organizar e coordenar a resposta, recomenda-se instalar
uma sala de situação com a participação articulada de todas as áreas envolvidas (ex.: VE, VSA,
VISA, Cievs, laboratórios). A depender do evento, outras áreas poderão participar da sala de
situação como a atenção à saúde, saúde do trabalhador, saúde indígena, zoonoses, entre outras.
Além das áreas citadas, é importante avaliar a necessidade de envolver órgãos de outros setores
para compor a sala de situação como Funasa, defesa civil, meio ambiente, saneamento, recursos
hídricos, entre outros.
Todas as ações desenvolvidas por cada área, bem como os resultados disponíveis, deverão ser
compartilhadas e discutidas na sala de situação, a fim de apoiar o planejamento das ações, a
tomada de decisão e os registros em relatórios da investigação do surto.
Caso o surto seja declarado como ESPIN ou ESPII, de acordo com o preconizado pelo Decreto
nº 7.616 de 17 de novembro de 2011, compete à Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério
da Saúde (SVS/MS) a coordenação da preparação das ações e resposta de vigilância em saúde,
bem como a cooperação com estados, Distrito Federal e municípios, conforme preconiza a Portaria
de Consolidação MS/GM Nº 4, de 28 de setembro de 2017.
De acordo com o referido documento, a SVS adotou como mecanismo de coordenação para a
gestão e resposta às emergências o Sistema de Comando de Operações (SCO) e a ativação de
um Centro de Operações de Emergência em Saúde (COES).
O COES é uma estrutura organizacional que tem como objetivo promover a resposta coordenada
por meio da articulação e da integração dos atores envolvidos. A sua estruturação permite a análise
dos dados e das informações para subsidiar a tomada de decisão dos gestores e técnicos, na
definição de estratégias e ações adequadas e oportunas para o enfrentamento de emergências.
17
Ações da vigilância da qualidade da água para consumo humano
Em relação às ações a serem desenvolvidas pelas equipes da vigilância da qualidade da água para
consumo humano diante da suspeita da ocorrência de surtos de doenças de transmissão hídrica
e de intoxicações por substâncias químicas relacionadas à água, orienta-se:
Comunicar ao laboratório que receberá as amostras de água, o mais rápido possível, para
preparar e disponibilizar o material necessário para as coletas;
18
Avaliar a viabilidade/necessidade de realizar análises para identificação de outros patógenos
ou substâncias químicas na água, segundo direcionamento dado pela investigação
epidemiológica (ex.: vírus da hepatite A, Cryptosporidium spp, Rotavírus, Toxoplasma gondii,
entre outros, bem como metais pesados e substâncias químicas, como agrotóxicos);
Indicar outras fontes seguras de abastecimento de água para consumo humano, que
atendam ao padrão de potabilidade, juntamente com os responsáveis pelos sistemas ou
soluções alternativas. Caso seja necessária a utilização de veículos transportadores, estes
devem ser inspecionados antes do abastecimento de água;
As orientações gerais de coleta de amostras de água estão descritas no anexo II deste documento.
No entanto, cabe ressaltar que antes da ida a campo para coleta de amostras de água, a vigilância
deverá solicitar ao laboratório os procedimentos de coleta do parâmetro que será analisado, pois a
depender da técnica analítica utilizada, o volume de amostra de água a ser coletado poderá sofrer
variações e ainda necessitar de algum procedimento para conservação da amostra.
Se o Lacen não realizar a pesquisa do patógeno específico e/ou substâncias no meio ambiente,
este deverá articular com a CGLAB o envio da amostra a outro laboratório da rede de laboratórios
de saúde pública.
Cabe ressaltar que, para que a resposta seja oportuna, as amostras de água devem ser coletadas
e enviadas ao laboratório o mais rápido possível, priorizando pontos de coleta estratégicos,
definidos juntamente com a VE. Para que não ocorram atrasos ou perda de oportunidade nas
coletas das amostras, o laboratório deverá manter sempre disponíveis materiais e insumos
adequados para as coletas e análises das amostras, principalmente as de caráter emergencial.
19
FLUXO DE COMUNICAÇÃO ENTRE AS TRÊS ESFERAS
DE GESTÃO DO SUS
As mudanças no padrão epidemiológico das doenças de veiculação hídrica, verificadas a partir
do aumento de casos de doença ou agravo notificados por profissionais e serviços de saúde, ou
mesmo a identificação de fatores de risco à saúde da população podem ser captados pelo sistema
de vigilância em saúde por meio de suas diversas áreas técnicas na esfera local (Figura 2).
Estas informações devem ser analisadas em conjunto com as diversas áreas da vigilância em
saúde para verificar a possível ocorrência de surtos. Cabe ressaltar que em algumas situações é
importante agregar, ao processo de análise das informações sobre um possível surto, o apoio de
outras áreas da secretaria municipal de saúde, como a atenção a saúde, ou mesmo o apoio de
outros setores, como o de saneamento.
Desta forma, o surto deverá ser comunicado pela VE e Cievs municipal (quando existir) à área
correspondente da esfera estadual, conforme fluxo estabelecido na figura 2, no prazo de até
24 horas pelo meio de comunicação mais rápido, de acordo com o estabelecido na Portaria de
Consolidação n° 4, de 28 de setembro de 2017, Anexo V, Capítulo I. (BRASIL, 2017a). No momento
da comunicação, é necessário o envio das informações disponíveis sobre o surto.
Após avaliação do estado, o surto deverá ser comunicado para a esfera federal (Figura 2). A VE e
o Cievs estadual deverão fazer essa comunicação à VE e Cievs nacional, no prazo de até 24 horas
pelo meio de comunicação mais rápido disponível, e estes deverão acionar as demais áreas de
vigilância da esfera federal, como VSA, CGLAB, entre outras, e setores relacionados, para apoiar
o estado e município na investigação.
Cada esfera deverá avaliar o surto de acordo com os critérios para identificação de ameaça à saúde
pública, podendo criar instrumentos e indicadores auxiliares desta avaliação. Cabe ressaltar que,
independentemente da comunicação para as demais esferas de gestão, todo surto que representa
ameaça à saúde pública também deve ser registrado no SINAN, de acordo com a Portaria de
Consolidação nº 4/2017, anexo V (BRASIL, 2017a).
20
A comunicação deve ser oportuna para os surtos de doenças de
veiculação hídrica ou de intoxicação por substância química relacionada
à água que representem uma potencial ameaça à saúde pública.
Quando a avaliação de risco realizada pelas áreas técnicas da Secretaria de Saúde do município
aponta para um cenário de ocorrência de surto de doença ou agravo de veiculação hídrica que
constitui uma ameaça à saúde pública, o município deverá também avaliar se dispõe de todas as
condições para controlar o surto. Na ausência de recursos locais necessários para o enfrentamento,
o município deverá formalizar a solicitação de apoio para a esfera estadual, que poderá solicitar
o apoio da esfera federal.
21
FIGURA 2: FLUXO DE COMUNICAÇÃO ENTRE AS TRÊS ESFERAS DE GESTÃO DO SUS
SIM NÃO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE REALIZA A AVALIAÇÃO DE RISCO DA SITUAÇÃO POR MEIO DO TRABALHO
CONJUNTO DE SUAS ÁREAS TECNICAS (VE, VIGIAGUA, CIEVS, VISA, LABORATÓRIO)
SIM NÃO
SIM NÃO
22
COMUNICAÇÃO DE RISCO
Na ocorrência de surtos, deve-se avaliar a melhor estratégia para manter a população e profissionais
de saúde informados sobre os riscos, medidas de prevenção e cuidados.
Para que não ocorra sobreposição de informações, o fluxo de comunicação deve estar bem definido
e deve ser estabelecido o ponto focal para a comunicação, seja na sala de situação ou no COES.
Para a população, a comunicação deve ter linguagem adequada, podendo ser utilizadas diversas
ferramentas de divulgação como televisão, rádio comunitária, carro de som, folhetos educativos,
cartazes, redes sociais, entre outras. Além disso, a comunicação de risco deve ser clara, oportuna
e não causar pânico à população. É importante que o porta-voz seja alguém com credibilidade
frente à população, que podem ser importantes parceiros na divulgação das informações. As
Associações de Moradores, as escolas e as Unidades de Saúde são locais onde essa comunicação
de risco à população pode ser realizada. As equipes de saúde da família também devem ser
mobilizadas para apoiar nas ações educativas.
23
ESTRATÉGIAS PARA FORTALECER A ATUAÇÃO INTEGRADA
DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE E APRIMORAR A RESPOSTA
Diversas ações devem ser desenvolvidas de maneira rotineira e sistemática para minimizar a
ocorrência de surtos ou para fortalecer a resposta durante um surto de doenças de transmissão
hídrica ou de intoxicação por substâncias químicas relacionadas à água de consumo humano.
Definir fluxo para compartilhar os dados dos diversos sistemas de informação de vigilância
de forma intrasetorial (Sisagua, SIVEP-DDA, Sinan, GAL, SIH, SIM, dentre outros);
Realizar análises compartilhadas com dados das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e
Estratégia Saúde da Família (ESF), além dos dados de outras instituições (IBGE, Defesa
Civil, Meio Ambiente, entre outras);
24
Sensibilizar os profissionais da assistência à saúde para a importância da notificação de
eventos/surtos;
Monitorar o estoque dos frascos das soluções de hipoclorito de sódio a 2,5% para
garantir abastecimento dos municípios e desenvolver estratégias para assegurar a
distribuição racional;
25
A seguir são listadas algumas recomendações específicas aos Lacen, em apoio à atuação
das Vigilâncias:
Garantir equipe de plantão aos finais de semana e feriados para que, em situações de
surtos, possam receber as amostras e realizar as análises necessárias oportunamente;
Priorização de análises das amostras coletadas em surtos e liberação rápida dos resultados
para a tomada de decisão dos gestores de saúde;
26
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O desenvolvimento das ações e a adoção das estratégias apresentadas nesta Diretriz buscam
fortalecer a resposta oportuna aos surtos de doenças e agravos de veiculação hídrica, para evitar
o surgimento de novos casos.
Além disso, outras ações específicas devem ser aprimoradas, tais como: avaliação de risco para
o monitoramento dos eventos relacionados à água para consumo humano; fluxo de comunicação
entre as três esferas de gestão do SUS; resposta em tempo hábil; integração entre as vigilâncias
e integração das vigilâncias com a assistência à saúde.
Ressalta-se que, sempre que possível, é importante a publicação das experiências da investigação de
surtos em artigos científicos ou boletins epidemiológicos, pois propiciam ampla divulgação, servindo
dessa forma, de exemplo para orientar a atuação de outras equipes técnicas. Além disso, após a
finalização da investigação de surtos de determinadas doenças ou agravos, a vigilância deve estar
atenta ao acompanhamento posterior da população envolvida no surto, em virtude de complicações
que poderão se manifestar tardiamente.
Ainda, é importante enfatizar que este documento traz orientações para direcionar as ações da
Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano na resposta aos surtos de doenças e
agravos de veiculação hídrica, e que deverão ser desdobradas em protocolos a serem elaborados
localmente, considerando as especificidades de cada estado e município brasileiro.
27
REFERÊNCIAS
AZEVEDO, S. M., CARMICHAEL, W. W., JOCHIMSEN, E. M., RINEHART, K. L., LAU, S., SHAW,
G. R. , EAGLESHAM, G. K. Human intoxication by microcystins during renal dialysis treatment in
Caruaru-Brazil. Toxicology, v. 181-182, p. 441 – 446, 2002.
28
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto nº
79.367, de 9 de março de 1977. Dispõe sobre normas e o padrão de potabilidade de água e dá
outras providências. Diário Oficial da União, 10 de mar. 1977.
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto
nº 7.616, de 17 de novembro de 2011. Dispõe sobre a declaração de Emergência em Saúde
Pública de Importância Nacional – ESPIN e institui a Força Nacional do Sistema Único de Saúde
- FN-SUS. Diário Oficial da União, 18 de nov. 2011.
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei nº
8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e
recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá
outras providências. Diário Oficial da União, 20 de set. 1990.
29
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. Cianobactérias/cianotoxinas: procedimentos
de coleta, preservação e análise/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. Brasília: Ministério
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DROBAC, D., TOKODI, N., SIMEUNOVIĆ, J. BALTI, V., STANIĆ, D., SVIRCEV, Z. Human exposure
to cyanotoxins and their effects on health. Arh Hig Rada Toksikol, v. 64, p. 305-316, 2013.
KUIPER-GOODMAN, T., FALCONER, I., FITZGERALD, J. Human Health Aspects. In: Chorus,
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São PAULO. Companhia ambiental do estado de São Paulo. Guia nacional de coleta e
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Companhia ambiental do estado de São Paulo: Organizadores: Carlos Jesus Brandão et al. São
Paulo: Cetesb: Brasília: ANA. 2011. 326p.
30
GLOSSÁRIO
Agente biológico ou agente infeccioso: microrganismo (vírus, rickéttsia, bactéria, fungo,
protozoário ou helminto) capaz de produzir infecção ou doença infecciosa; agente etiológico
vivo, bioagente patogênico.
Agravo: qualquer dano à integridade física ou mental do indivíduo, provocado por circunstâncias
nocivas, tais como acidentes, intoxicações por substâncias químicas, abuso de drogas, lesões
decorrentes de violências interpessoais, como agressões e maus tratos, e lesão autoprovocada.
Epizootias: doença ou morte de animal ou de grupo de animais que possa apresentar riscos à
saúde pública.
Emergência de Saúde Pública: situação que demanda o emprego urgente de medidas de prevenção,
controle e contenção de riscos, danos e agravos à saúde pública.
Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional (Espin): é um evento que apresente risco
de propagação ou disseminação de doenças para mais de uma Unidade Federada - estados e
Distrito Federal.
Evento - é uma manifestação de doença ou uma ocorrência que apresente potencial para causar
doença (BRASIL, 2009a).
Evento de Saúde Pública (ESP): situação que pode constituir potencial ameaça à saúde pública,
como a ocorrência de surto ou epidemia, doença ou agravo de causa desconhecida, alteração no
padrão clínicoepidemiológico das doenças conhecidas, considerando o potencial de disseminação,
a magnitude, a gravidade, a severidade, a transcendência e a vulnerabilidade, bem como epizootias
ou agravos decorrentes de desastres ou acidentes.
31
Notificação compulsória: comunicação obrigatória à autoridade de saúde, realizada pelos médicos,
profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, públicos ou privados,
sobre a ocorrência de suspeita ou confirmação de doença, agravo ou evento de saúde pública,
descritos no anexo da Portaria de Consolidação Nº 4, de 28 de setembro de 2017, Anexo V,
podendo ser imediata ou semanal (BRASIL, 2017a).
Surto de Doença de Transmissão Hídrica e Alimentar (DTHA): a ocorrência de, no mínimo, dois
casos com o mesmo quadro clínico de diarreia após ingestão do mesmo alimento, água ou substância
química da mesma origem (BRASIL, 2009b).
32
ANEXOS
BACTÉRIAS
Pneumonia, infecção
Burkolderia Pode
Baixa Baixa 1 a 21 dias localizada em vários
pseudomallei multiplicar
órgãos, sepse
Diarreia, dores
abdominais,
Campylobacter jejuni Moderada Baixa Moderada 1 a 5 horas
mal-estar, febre,
náuseas, vômitos
Diarreia inicia-se
E. coli (EHEC) Moderada Baixa Alta 3 a 5 dias aquosa, apresentando-
-se sangue a seguir
33
Persistência Resistência Infectividade Período de
Microrganismo Sinais e sintomas
em águaa ao clorob relativac incubação
BACTÉRIAS
Dores abdominais,
24 a 72 diarreia, fezes
Shigella spp Curta Baixa Alta
horas sanguinolentas com
muco, febre
7 horas a
5 dias Diarreia e profusa,
Vibrio cholerae Curta a longa Baixa Baixa
(em geral de vômitos
2 a 3 dias)
34
Persistência Resistência Infectividade Período de
Microrganismo Sinais e sintomas
em águaa ao clorob relativac incubação
VÍRUS
Meningite asséptica,
Meningite asséptica
com exantema,
Conjuntivite
(hemorrágica),
Depende do Pleurodinia epidêmica,
Enterovirus Longa Moderada Alta
vírus Doença da mão-pé-
boca, Herpangina,
Miopericardite,
Paralisia, Exantema
(rash), Doença
respiratória
Febre, mal-estar,
10 a
anorexia, náuseas,
50 dias
dores abdominais,
Hepatite A Longa Moderada Alta (em
icterícia, colúria,
geral 25
hepatomegalia, acolia
dias)
fecal
Febre, mal-estar,
anorexia, náuseas,
15 a dores abdominais,
Hepatite E Longa Moderada Alta
60 dias icterícia, colúria,
hepatomegalia, acolia
fecal
35
Persistência Resistência Infectividade Período de
Microrganismo Sinais e sintomas
em águaa ao clorob relativac incubação
PROTOZOÁRIOS
Diarreia abundante
Cryptosporidium Longa Alta Alta 1 a 2 semanas
e aquosa
Diarreia, náusea,
Cyclospora vômitos, anorexia,
Longa Alta Alta 7 dias
cayetanensis flatulência, dor
abdominal
5 dias
a vários
meses Dor abdominal, diarreia
Entamoeba histolytica Moderada Alta Alta
(em geral com sangue e muco
3a4
semanas)
Nota: Os microrganismos patogênicos de veiculação hídrica listados acima têm sido confirmados por estudos epidemiológicos e relatos
de casos. Parte da demonstração da patogenicidade envolve a reprodução da doença em hospedeiros suscetíveis aos agentes patogênicos.
Estudos experimentais, em que voluntários adultos são expostos para definição do número de microrganismos, proveem informação
relativa sobre a dose-resposta. Como a maioria desses estudos é realizada com voluntários imunocompetentes, adultos e sadios, os dados
relativos à dose-resposta são aplicáveis a apenas parte da população exposta, e a extrapolação para grupos com diferentes perfis de
imunidade exige estudos específicos.
Obs.:
a) Período de detecção do estágio infeccioso em água, a 20 oC: duração: até uma semana; moderada: de uma semana a um mês; e longa:
acima de um mês.
b) Quando o microrganismo está no seu estágio infeccioso, livremente suspenso em água, nas dosagens e nos tempos de contato usuais
e em PH entre 7 e 8. Baixa significa 99% de inativação a 20º geralmente < 1 minuto; moderada 1 -30 minutos; alta > 30 minutos. Na
caracterização moderada para resistência, a população do agente não é completamente inativada. Os organismos que sobrevivem e
crescem em biofilme como Legionella e micobactéria ficam protegidos da cloração.
c) Dados obtidos a partir de experimentos com voluntários humanos adultos, imunocompetentes ou de evidências epidemiológicas.
e) A principal rota de infecção é feita pelo contato com a pele, mas pode ser assimilada por ingestão e desenvolver processo infeccioso em
pessoas com neoplasias e com quadro de imunodeficiência.
f) Em águas com temperaturas medianamente elevadas.
g) Vibrio cholerae pode persistir por longos períodos em associação com copépodes e outros organismos aquáticos.
36
Anexo II – Orientações gerais de coleta, acondicionamento e transporte de
amostras de água
O simples fato de retirar uma amostra do seu local de origem e colocá-la em contato com as
paredes de um recipiente faz com que a amostra fique exposta a um novo ambiente físico e pode
ser suficiente para gerar mudanças na sua composição.
O processo de coleta e envio de amostras deve ser coordenado com o laboratório, que precisa ser
informado sobre a quantidade de amostras que será enviada, o tempo aproximado de chegada
e as análises que deverão ser realizadas. Esta coordenação se deve ao fato de que, para algumas
análises, o tempo entre a coleta e a concentração das amostras não deve exceder 48 horas.
Entretanto, devido à dificuldade em se analisar uma amostra imediatamente após a sua coleta, tornam-
se necessárias técnicas de preservação. As amostras devem ser armazenadas e transportadas em
um ambiente limpo, fresco, e protegido de contaminação, como caixa térmica, com gelo reciclável,
de forma adequada para que não ocorram perdas durante o transporte.
37
Diante do exposto, seguem alguns aspectos gerais que devem ser levados em consideração no
procedimento de coleta de amostras de água:
O frasco deverá ser aberto somente no momento de sua utilização e pelo tempo
necessário para seu preenchimento, devendo ser fechado imediatamente após
a coleta;
A seguir são apresentadas algumas informações sobre volume de amostra a ser coletado,
recipiente adequado de coleta, armazenamento e transportes das amostras, de acordo com o
parâmetro que será analisado. No entanto, ressalta-se a importância de tomar conhecimentos
dos protocolos específicos dos laboratórios que receberão as amostras para análise.
38
1. Análises microbiológicas
1.1. Bactérias
1
Quanto menor a turbidez da água da amostra maior deverá ser o volume coletado.
2
Quanto menor a turbidez da água da amostra maior deverá ser o volume coletado.
Volume de Armazenamento/ Conservação Transporte
Tipo de ensaio Amostra Recipiente para coleta
amostra da amostra da amostra
1.2. Vírus
Volume de Armazenamento/
Tipo de ensaio Amostra Recipiente para coleta Transporte da amostra
amostra Conservação da amostra
Vírus ambientais:
Água para consumo Frasco plástico esterilizável; Período máximo de 72 horas
hepatite A e E; Caixa térmica
humano (bruta Até 2 L4 frasco de vidro neutro; sacos sob refrigeração (2° a 8°C –
Rotavírus; Norovírus; com gelo
ou tratada) plásticos estéreis Proteger da luz; não congelar)
Adenovírus; Astrovírus
3
Quanto menor a turbidez da água da amostra maior deverá ser o volume coletado.
4
Quanto menor a turbidez da água da amostra maior deverá ser o volume coletado.
1.3. Protozoários
Volume de Armazenamento/
Tipo de ensaio Amostra Recipiente para coleta Transporte da amostra
amostra Conservação da amostra
1.4. Cianobactérias
Volume de Armazenamento/
Tipo de ensaio Amostra Recipiente para coleta Transporte da amostra
amostra Conservação da amostra
Armazenar em temperatura
Vidro ambar/1000mL (ideal)
Cianobactérias: Água Bruta ambiente e conservar com
500 mL ou vidro envolvido por papel Caixa térmica
Análise Qualitativa subsuperfície formol – 2 a 4%
alumínio/1000mL
(concentração final)
Armazenar em temperatura
ambiente – Proteger da luz e
Vidro ambar/1000 mL
Cianobactérias: Água Bruta 500 a conservar com lugol acético
(ideal) ou vidro envolvido Caixa térmica
Análise Quantitativa subsuperfície 1000 mL – 1%, até a cor de Whisky ou
por papel alumínio/1000 mL
formol – 2 a 4%
(concentração final)
5
Quanto menor a turbidez da água da amostra maior deverá ser o volume coletado.
2. Pesquisa de cianotoxinas
Água Bruta
Vidro ambar/1000mL (ideal) Amazenar sob refrigeração 2° a
(subsuperfície)
Cianotoxinas 1000 mL ou vidro envolvido por papel 8°C - Proteger da luz Caixa térmica com gelo
Ponto de
alumínio/1000 mL
captação
Água tratada
Vidro ambar/1000mL (ideal) Amazenar sob refrigeração 2° a
(torneira)
Cianotoxinas 1000 mL ou vidro envolvido por papel 8 ºC - Proteger da luz Caixa térmica com gelo
Ponto de
alumínio/1000 mL
consumo
Volume de Armazenamento/
Tipo de ensaio Amostra Recipiente para coleta Transporte da amostra
amostra Conservação da amostra
Nitrato, Nitrito,
Fosfato, Cloreto,
Brometo, Nitrogênio Água superficial 50 mL/
Polipropileno Refrigeração a 4°C ± 2°C Caixa térmica com gelo
Amoniacal, Sódio, e consumo duplicata/ 10
Potássio, Lítio e
Dureza
Temperatura,
salinidade, pH, Não se aplica –
condutividade, Água superficial e Determinação
Não se aplica Refrigeração a 4°C ± 2°C Não se aplica
sólidos totais consumo no momento da
dissolvidos e coleta
oxigênio dissolvido
Água Superficial
100 mL/ Refrigeração a 4°C ± 2°C –
Cor e Turbidez e consumo Polipropileno Caixa térmica com gelo
duplicata/ 10 Proteger da luz
humano
Volume de Armazenamento/
Tipo de ensaio Amostra Recipiente para coleta Transporte da amostra
amostra Conservação da amostra
Inseticidas
organoclorados, Água para consumo Período máximo de 7 dias
organofosforados, humano (bruta 1 L7 Frasco de vidro âmbar sob refrigeração a Caixa térmica com gelo
carbamatos e ou tratada6) 4°C ± 2°C
herbicidas
6
Para amostras de água tratada é necessário a adição de tiossulfato de sódio na etapa de conservação da amostra.
7
Coletar em duplicata.
8
Para amostras de água tratada é necessário a adição de tiossulfato de sódio na etapa de conservação da amostra.
9
Coletar em duplicata.
5. Análises de metais
MUNICÍPIO/UF:
NFORMAÇÕES GERAIS DO EVENTO
EVENTO:
TOTAL DE CASOS
Confirmados:
Suspeitos:
Descartados:
Inconclusivos:
Óbitos (entre o total de casos):
DESCRIÇÃO DO EVENTO:
( ) SIM ( ) NÃO
Se sim, quais?
46
Foi realizada inspeção sanitária?
( ) SIM ( ) NÃO
Descrever principais não conformidades observadas que sugerem implicação no surto investigado:
Foram realizadas análises dos parâmetros microbiológicos (residual de desinfetante, turbidez e E. coli ) ?
( ) SIM ( ) NÃO
Se sim:
Ponto:
Local:
INFORMAÇÕES LABORATORIAIS
Data:
Resultado:
Se sim: Quais?
Ponto:
Local:
Data:
Resultado:
47
Quais ações imediatas foram realizadas para minimizar o risco sanitário e surgimento de novos casos?
O conjunto de resultados e informações levantadas foi considerado para a decisão de tomada de ação e
para conclusões no que refere a confirmação/descarte da água como fonte suspeita principal na ocorrência
desse surto?
CONCLUSÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Foram compartilhados todos os dados com as equipes envolvidas na Investigação (VISA + VE + VSA +
Laboratórios, Cievs, Atenção Básica e outras equipes) bem como os elementos acima citados para as
conclusões e fechamento do caso?
( ) SIM ( ) NÃO
Responsável:
PREENCHIMENTO
Data do preenchimento:
48
APÊNDICE
49
Entre as principais competências da VE-DTHA incluem-se:
A atual Portaria de potabilidade é a base normativa dessa Vigilância, pois, além de definir o padrão
de potabilidade da água para consumo humano a ser atendido em todo território nacional, dispõe
sobre os procedimentos de controle e de vigilância da qualidade da água para consumo humano
e estabelece competências e responsabilidades aos setores envolvidos (BRASIL, 2017d).
A atuação do Vigiagua tem como objetivo promover saúde e prevenir agravos e doenças de
transmissão hídrica, por meio de ações de vigilância da qualidade da água para consumo humano.
50
Além disso, o Vigiagua possui como objetivos específicos:
Cobrar dos responsáveis pelo abastecimento de água providências para melhoria das
condições sanitárias das formas de abastecimento de água;
Minimizar os riscos à saúde relacionados ao consumo de água não segura, por meio de
práticas de educação em saúde, como as orientações sobre boas práticas domiciliares
relacionadas à água para consumo humano;
O alcance dos objetivos propostos no Vigiagua depende da efetiva articulação com as demais
áreas de atuação do SUS, nas três esferas de gestão, destacando as demais áreas da vigilância
em saúde, a atenção básica, os laboratórios de saúde pública, a Fundação Nacional de Saúde
(Funasa) e a Saúde Indígena.
51
Além de auxiliar nas atividades de rotina, o Sisagua é uma das fontes de dados que deve ser
consultada durante a investigação de surtos de doenças ou agravos de veiculação hídrica, para
avaliar os riscos associados às formas de abastecimento utilizadas pela população acometida.
Essa identificação da classe de risco, em conjunto com os resultados das análises física, química
e microbiológica da água consumida, auxiliará a tomada de decisão pelo setor Saúde. Por isso,
é importante a inserção, em tempo oportuno, dos dados de qualidade da água para consumo
humano no Sisagua.
A vigilância da qualidade da água para consumo humano deve identificar os pontos críticos e
avaliar os fatores de riscos associados com as formas de abastecimento de água, notificando,
quando necessário, os responsáveis por tais formas de abastecimento de água para consumo
humano para que adotem as ações corretivas pertinentes, prevenindo, assim, o adoecimento
da população.
A atuação do Vigiagua deve ser integrada e articulada com a vigilância epidemiológica. Sendo assim,
quando identificadas situações de risco à saúde da população, como por exemplo alta ocorrência
de amostras de água fora do padrão de potabilidade nas formas de abastecimento cadastradas no
município, o Vigiagua deverá verificar com a equipe de Vigilância Epidemiológica a ocorrência de
casos de Doença Diarreica Aguda (DDA) na população dessas localidades, visando identificar se
houve aumento de casos de agravos e doenças.
52
FIGURA 1: AÇÕES INTEGRADAS ENTRE A VIGILÂNCIA DA QUALIDADE DA ÁGUA E A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Vigilância
Vigiagua
Epidemiológica
A Portaria de potabilidade da água para consumo humano determina que sempre que forem
identificadas situações de risco à saúde o responsável pelo sistema ou solução alternativa coletiva
de abastecimento de água e o Vigiagua devem, em conjunto, elaborar um plano de ação e adotar
as medidas cabíveis, incluindo a eficaz comunicação à população, sem prejuízo das providências
imediatas para a correção da anormalidade.
Quando a forma de abastecimento de água envolvida no surto for uma solução alternativa
individual (SAI), o Vigiagua deve avaliar o risco e, caso necessário, interditar temporariamente
esta forma de abastecimento, até que sejam tomadas as medidas para correção dos problemas.
Além disso, o vigiagua deve apoiar a atenção básica em atividades de educação em saúde junto
às comunidades, com o objetivo de orientar as boas práticas com relação ao manuseio, reservação
e tratamento intradomiciliar da água para consumo humano, garantindo que a população
compreenda a importância da qualidade da água para sua saúde, seu direito de consumir água
potável, além de proporcionar o empoderamento desta população sobre os cuidados necessários
com a água.
Este sistema é coordenado pela Coordenação Geral dos Laboratórios de Saúde Pública (CGLAB)
da SVS/MS e é composto pelos Centros Colaboradores, Laboratórios de Referência Nacional,
Laboratórios de Referência Regional, Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacen), Laboratórios
de Referência Municipal, Laboratórios de Fronteira e Laboratórios Locais.
53
O Lacen tem a função de coordenar a descentralização das ações de vigilância laboratorial no
estado, por meio da implantação e implementação da Rede Estadual de Laboratórios de Saúde
Pública, incluindo a gestão logística de insumos estratégicos. Além disso, tem a competência
de desenvolver pesquisas, realizar análises de média e alta complexidade e atuar na formação
de recursos humanos.
Para auxiliar no acompanhamento das amostras e dos resultados das análises realizadas, foi
implantado o Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL). Este sistema informatizado
foi desenvolvido para que os Laboratórios de Saúde Pública e Laboratórios de Referência Nacional
(LRN) possam registrar e acompanhar a rotina de recebimento de amostras, processo analítico,
liberação de laudos e relatórios, controle de qualidade, epidemiologia e gestão, sendo aplicado
aos exames de média e alta complexidade das amostras/ensaios de origem humana, animal e
ambiental.
Atuação do Cievs
O Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (Cievs) é a unidade operacional
do Ponto Focal Nacional do Brasil para o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) e realiza a
captação de notificações, monitoramento, mineração de dados e análise epidemiológica de eventos
de saúde que possuem impacto na saúde pública ou que configurem potenciais emergências
nacionais e internacionais. O Cievs coordena a Rede Nacional de Alerta e Resposta às ESP, que
conta com 57 centros ativos em todo o Brasil (26 nas Secretarias Municipais de Saúde das Capitais,
26 nas Secretariais Estaduais de Saúde, 1 no Distrito Federal, 3 em municípios estratégicos e
1 no MS) (BRASIL, 2017h).
54
O Cievs também coordena o Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços
do SUS (EpiSUS) no nível avançado que é um programa de capacitação para profissionais de
saúde de nível superior, voltado para a resposta às emergências em saúde pública, entre outras
atividades de campo, que foi instituído no Brasil no ano 2000, conforme a Portaria Nº 30, de 7
de julho de 2005 (BRASIL, 2005).
55
ISBN 978-85-334-2668-9
9 788533 426689
MINISTÉRIO DA GOVER
SAÚDE FEDER