Nº 05, Fevereiro de 2019

Manual de Orientação
Departamento Científico de
Te r a p i a I n t e n s i v a

Sepse grave e Choque séptico pediátrico

Departamento Científico de Terapia Intensiva

Presidente: Werther Brunow de Carvalho
Secretário: Ricardo Maria Nobre Othon Sidou
Conselho Científico: Helena Müller, Lara de Araújo Torreão, Marcelo Barciela Brandão,
Michelle Luiza Cortez Gonin, Norma Suely de Oliveira

A formulação de diretrizes de tratamento melhoria de desempenho para sepse, incluindo

(Surviving Sepsis Campaign - SSC) é fundamen- pacotes de triagem para pacientes com doença
tal para a adequação, adesão e qualificação do aguda grave e alto risco, com implementação de
tratamento. Reduzir a mortalidade, padronizar protocolos com pacote de medidas “bundles” Pa-
atendimento, estabelecer fluxo assistencial en- cotes de reconhecimento, ressuscitação, estabi-
volvendo diversos setores do hospital e equipes lização e desempenho.
profissionais, apresentar definições padroniza-
das são fundamentais para o desenho de estu- O reconhecimento precoce do choque sépti-
dos intervencionistas específicos para popula- co e adesão a essas diretrizes, com estabilização
ção pediátrica. rápida do paciente reduziu a mortalidade de 4%
para 2%. Portanto, as recomendações baseadas
As novas recomendações das diretrizes de em evidências sobre o manejo agudo da sepse e
2014, publicadas em 2017 (Critical Care Medici- choque séptico são o fundamento de melhores
ne), de suporte hemodinâmico pediátrico e ne- resultados e melhores práticas.
onatal, provém de atualização das guias publi-
cadas em 2002, 2008, 2012 e 2016, essa última Em 2002 a International Consensus Confe-
Revisão, ao contrário dos anos anteriores, as di- rence on Pediatric Sepsis and Organ Dysfunction
retrizes pediátricas do SSC, foram publicadas em se propôs a desenvolver definições específicas
2017 pelas SCCM/ESICM, onde não foram incor- (SIRS/Sepse/Sepse Grave/Choque Séptico e Dis-
poradas as novas definições de sepse (3) como função Orgânica) em pediatria, o que direciona
aconteceu no SSC 2016 de pacientes adultos. importantes decisões clínicas e objetivos tera-
pêuticos.
As mudanças recomendadas para 2017 são
poucas. Recomenda-se que os hospitais e os Sepse é a principal causa de mortalidade de
sistemas hospitalares tenham um programa de crianças em UTIs. A mortalidade está associada à

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Sepse grave e Choque séptico pediátrico

disfunção orgânica e esta tem relação direta em agressiva e escalonada que deve ser rapidamen-
estados de HIPOPERFUSÃO TECIDUAL que devem te instituída, se não houver reversão do choque.
ser rapidamente revertidos. O reconhecimento e
A abordagem precoce, suporte hemodinâmi-
tratamento precoce melhoram o prognóstico.
co eficaz, antibioticoterapia na 1ª hora do diag-
A SEPSE deve ser suspeitada em todo pacien- nóstico, controle de foco infeccioso, adesão aos
te com quadro infeccioso. Os critérios de sín- protocolos de tratamento, são importantes pila-
drome de resposta inflamatória (SIRS) são muito res da abordagem dessa síndrome letal.
frequentes em crianças mesmo em pacientes de
As medidas terapêuticas se baseiam em re-
pouca gravidade e em outras comorbidades de
posição volêmica vigorosa na fase de ressuscita-
origem não infecciosa. Atenção especial deve ser
ção, medicações vasoativas, às vezes corticoide,
dada a pacientes que apresentem infecção grave,
suporte ventilatório, suporte nutricional e medi-
com alteração do nível de consciência (irritabi-
das de manutenção de viabilidade biológica dos
lidade, choro inconsolável, pouca interação com
sistemas.
o meio) e/ou alteração da perfusão tecidual. A
equipe multidisciplinar deve estar atenta à esses O fluxograma de tratamento da Sepse Grave/
sinais e procurar disfunções orgânicas que defi- Choque Séptico, se baseia na reversão de choque
nem o diagnóstico de sepse grave e choque sép- na 1ª hora, com objetivo de normalizar variáveis
tico. É fundamental que o choque séptico seja re- clínicas (variáveis de perfusão e variáveis senso-
conhecido antes da hipotensão, considerado um riais), hemodinâmicas globais (frequência cardía-
sinal tardio, quando o choque já está instalado. ca, perfusão periférica, pressão arterial, pressão
Pacientes com sinais e sintomas de hipoperfu- de perfusão, débito urinário) e marcadores de per-
são tecidual: Tempo de enchimento capilar len- fusão tecidual (lactato <2 mmol/L, SVcO2>70% e
tificado e alteração do nível de consciência têm IC 3,3 a 6L/min/m2). Casos refratários podem re-
indicação de ressuscitação volêmica com reava- querer oxigenação de membrana extracorpórea
liações frequentes, assim como uma terapêutica e/ou terapêutica de reposição renal contínua.

NÃO É SEPSE
Procurar por diagnóstico
Não alternativo
Acione o médico
Paciente com História clínica
plantonista ou
critérios de SIRS sugestiva de infecção
da rotina É SEPSE
1. Registre o horário
SIRS = Síndrome da resposta Sim 2. Defina o Foco
inflamatória sistêmica 3. Prossiga com as metas

Critérios para SIRS Pediátrica

Variação de Temperatura nas primeiras 4 horas Variação de contagem de leucócitos SIRS

Taquicardia sem febre e/ou Taquicardia sem febre e/ou

Taquipneia sem sibilos Taquipneia sem sibilos

SIRS SIRS

Somente variação de FC e variação de FR Não é SIRS

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 Departamento Científico de Terapia Intensiva • Sociedade Brasileira de Pediatria

Critérios para Sepse

SIRS INFECÇÃO (Comprovada ou suspeita) SEPSE

Foco Suspeito:
Foco Suspeito: Pacientes
Pele / Partes moles
Infecção urinária colonizados
Infecção de corrente
Infecção abdominal aguda por ESBL
sanguínea associada a cateter Foco Suspeito:
Endocardite (Enterobactérias
Infecção óssea / articular Meningite
Bacteremia oculta produtoras de
Infecção de ferida operatória
Pneumonia / empiema beta-lactamase de
Infecção de DVP (Derivação
Outros espectro ampliado)
ventrículo-peritoneal)

Antibiótico de acordo com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - Controle do foco

Procurar por disfunção orgânica

Colher exames, Hemograma / lactato; Fazer antibiótico terapia na primeira hora; Avaliação de infusão de líquidos
de acordo com parâmetros perfusionais, Variação do nível de consciência e Tempo de enchimento capilar > 2 seg

Critérios Sepse Grave / Choque Séptico Pediátrico

Choque refratário a
Infecção
volume / hipotensão?!
Providenciar acesso
venoso periférico
calibroso (PALS)
Pelo menos 2 critérios
Provável Sepse grave Choque Séptico
de SRIS
Acionar protocolo de
sepse (PALS / ACCM)
Pelo menos um de Disfunção
disfunção orgânica cardiovascular

Valores de anormalidade dos sinais vitais Valores de Normalidade

e variáveis laboratoriais de acordo com a idade para idade P5

Contagem • Recém-nascido =
FC FR
de leucócitos Hipotensão PP PAS > 60 mmHg
(bpm) (irpm)
Faixa (x 103 mm3)
etária • 1 ano = PAS.>70 mmHg
Taqui- Bradi- Taquip- Leuco- Leuco- PAS (mmHg)
PAM-PVC • Pressão arterial sistólica =
cardia cardia neia citose penia <p5th
70 + (idade x 2) mmHg
0 dia a 1 semana > 180 < 100 > 50 > 34 NA < 59 50 PAS > 90 mmHg
> 10anos
1 semana a 1 mês > 180 < 100 > 40 > 19,5 <5 < 69 55 PAM > 65 mmHg
1 mês a 1 ano > 180 > 90 > 34 > 17,5 <5 < 75 60
> 1 a 5 anos > 140 NA > 22 > 15,5 <6 < 74 65
> 5 a 12 anos > 130 NA > 18 > 13,5 < 4,5 < 83 65
> 12 a < 18 anos > 110 NA > 14 > 11 < 4,5 < 90 65
PP – Pressão de perfusão PAM – Pressão arterial média
PAS – Pressão arterial sistólica PVC – Pressão venosa central

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Sepse grave e Choque séptico pediátrico

Definições de Sepse Pediátrica (PCCM, 2005)

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
A presença de pelo menos dois dos quatro critérios abaixo, sendo
ao menos um deles anormalidade de temperatura ou contagem de DETECÇÃO PRECOCE +
Ieucócitos: TRATAMENTO CORRETO
1. Temperatura > 38,5ºC ou < 36ºC
2. T aquicardia definida como média acima de dois DP para idade na
ausência de estímulos externos ou estímulo doloroso. Bradicardia, SEPSE =
válida para crianças menores de 1 ano de idade, definida como fre- Infecção + SRIS
quência cardíaca média menor que o percentil 10 para a idade na (pelo menos 2 dos critérios/sinais)
ausência de estimulo vagal. drogas betabloqueadores ou cardio-
patia congênita. SEPSE GRAVE =
3. F R média > 2 DP acima do normal para idade ou ventilação mecâni- Sepse + Disfunção orgânica
ca em processo agudo não relacionado com doença neuromuscular (pelo menos de 1 órgão)

MORTALIDADE
ou anestesia geral.
4. C ontagem de leucócitos ou para idade (não secundária à quimio- CHOQUE SÉPTICO =
terapia) ou >10% neutrófilos imaturos. Hipotensão persistente,
não responsiva
Infecção: Suspeita ou controlada (cultura, proteína C reativa) por
a volume (refratária)
qualquer patógeno OU síndrome clínica associada a alta probabili-
dade de infecção, Não retarde o atendimento
Sepse: SIRS na presença, ou como resultado, de uma infecção suspei- à espera de vaga em UTI
ta ou comprovada.
Sepse Grave: Sepse associada a um dos seguintes: disfunção cardio-
vascular OU síndrome do desconforto respiratório agudo OU duas ou TEMPO É VIDA
mais disfunções orgânicas outras.
Choque Séptico: Sepse associada a disfunção cardiovascular, hipo-
tensão refrataria a volume.

Critérios de Disfunção Orgânica Múltipla

Cardiovascular: apesar de > 40 ml/kg solução salina 0,9% Intravenosa na primeira hora, persiste com:
• Hipotensão (PA < P5th OU PS < 2DP) OU
• Necessidade de medicação vasoativa para manter PA, sendo dopamina > 5 mcg/ kg/ min OU
• Dois dos seguintes: acidose metabólica não explicada (BE < – 5 mEq/L); Iactato > 2 vezes; DU < 0,5 ml/kg/h;
Tempo de enchimento capilar > 5”; gradiente de temperatura central / periférica > 3ºC
Respiratória
• PaO2/FiO2 < 300 sem cardiopatia congênita cianótica ou doença pulmonar crônica OU
• PaCO2 > 65 ou 20 mmHg acima do basal OU
• Necessidade de ventilação não invasiva ou invasiva não eletiva
Neurológica
• Glasgow < 11 OU
• Alteração aguda do nível de consciência com queda do Glasgow ≥ 3 pontos do basal
Hematológica
• Plaquetas < 80.000 mm3 ou queda em 50% do maior valor registrado nos 3 últimos dias OU
• RNI > 2
Renal
• Creatinina séria > 2 vezes valores normais ou aumento de 2 vezes o basal
Hepático
• Bilirrubina total > 4 mg/dl (exceto recém-nascido) OU
• Alanina transaminase > 2 vezes o normal

Fases do Choque Séptico

Choque quente Choque frio
Sinais • Pele quente • Pele marmórea e fria
Clínicos • Tempo de enchimento capilar < 2 segundos ou • Tempo de enchimento capilar prolongado
“flush” (> 2 segundos)
• Taquicardia • Taquicardia
• Pulsos amplos • Pulsos finos
• Alteração do nível de consciência • Alteração do nível de consciência
(irritabilidade/sonolência) (irritabilidade/sonolência)
• Oligúria < 1 ml/kg/hora • Oligúria < 1 ml/kg/hora
• PA adequada para idade no início ou hipotenso • PA adequada para idade no início ou hipotenso

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 Departamento Científico de Terapia Intensiva • Sociedade Brasileira de Pediatria

Recomendações para manejo do choque séptico em crianças pelo ACCM/PALS

0 min
Reconhecer alteração do nível de consciência e perfusão.
Iniciar O2 em alto fluxo e estabelecer acesso IO / IV de acordo com o PALS.

5 min
Sem hepatomegalia ou crepitação, fazer 20 ml/kg de bolo de solução salina 0,9% e reavaliar
cada bolo até 60 ml/kg até melhora da perfusão. Parar se evoluir para roncos, crepitações ou hepatomegalia.
Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Começar antibióticos.

15 min Choque refratário a volume?

Começar a infusão de inotrópico periférico IV/IO, de preferência Epinefrina 0,05 – 0,3 ug/kg/min.
Usar atropina / cetamina IV/IO/IM se for necessário para acesso à veia central ou à via aérea

Titular Epinefrina 0,05 - 0,3 ug/kg/min para Choque Frio.

(Titular dopamina central 5 - 9 ug/kg/min se a Epinefrina não estiver disponível)
Titular a Norepinefrina central de 0,05 ug/kg/min e aumente para reverter Choque Quente.
(Titular Dopamina Central ≥ 10 ug/kg/min se a Norepinefrina não estiver disponível)

60 min Choque resistente a catecolamina?

Se estiver em risco de Insuficiência Adrenal Absoluta considerar Hidrocortisona.
Use Doppler US, PICCO, FATD ou PAC para direcionar fluido, agente Inotrópico, agente vasopressor, agente vasodilatador.
Objetivo é PAM-PVC normal, ScvO2 > 70% e IC 3,3 - 6,0 l/min/m2

Pressão sanguínea normal Pressão sanguínea baixa Pressão sanguínea baixa

Choque Frio Choque frio Choque quente
ScvO2 < 70% / Hgb > 10g/dl ScvO2 < 70% / Hgb > 10 g/dl ScvO2 < 70%
em uso de epinefrina? em uso de epinefrina? em uso de norepinefrina?

Se euvolêmico, adicione
Começar a infusão Milrinona. Adicionar Norepinefrina a
Vasopressina, Terlipressina ou
Adicione vasodilatador se Epinefrina para atingir pressão
Angiotensina. Mas se IC diminuir
lC < 3,3 l/min/m2 com alto IRVS diastólica sanguínea normal.
< de 3,3 l/min/m2
e/ou se perfusão cutânea ruim. Se IC < 3,3 l/min/m2 adicionar
Adicionar Epinefrina,
Considere Levosimendana se Dobutamina, Enoximona,
Dobutamina,
não revertido Levosimendana ou Milrinona
Enoximona, Levosimendana

Choque Persistente Resistente a Catecolamina? Choque Refratário?

Descartar derrame pericárdico ou pneumotórax, Oxigenação de

Manter pressão intra-abdomonal < 12 mmHg membrana extracorpórea

Critical Care Medicine – Junho 2017

Objetivos a serem alcançados na Terapêutica Pediátrica

Perfusão capilar ≤ 2 segundos FC dentro dos limites
Pulsos normais, sem diferencial entre os pulsos centrais Extremidades quentes
e periféricos Nível de consciência normal
Débito urinário > 1 ml / Kg / h Maximizar a pré-carga para maximizar o IC e PP
3,3 > IC < 6,0 L/min/m2, com PP = PAM – PVC normal para Hb > 10g/dl
idade, Svc02 > 70% Glicose normal e Cálcio normal

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Sepse grave e Choque séptico pediátrico

Fluxograma de Triagem e Identificação de Choque Séptico – Guia Prático de Conduta

NÃO
Os pacientes que se apresentam na Emergência com suspeita
de infecção e/ou anormalidade de temperatura Excluir da Triagem de choque.
(na Emergência ou dentro de 4 horas de apresentação)? Continuar o processo de rotina de triagem.

SIM
Continuar a avaliação na triagem

SIM
Transfira paciente para uma sala de ressuscitação e
Avaliação geral: O paciente está em estado grave? imediatamente alerte a equipe médica e o time de
ressuscitação
NÃO
Continuar fluxograma de triagem de choque
Obtenha um conjunto completo de sinais vitais, incluindo pressão arterial e temperatura
Realize um breve histórico e exame físico avaliando o nível de consciência, da pele, dos pulsos e da perfusão de enchimento capilar
O paciente é um paciente de alto risco? (ver tabela 1)
Check list Choque Séptico
Anormalidade da temperatura (tabela 2) ................................... ºC
Hipotensão (Tabela 2) ............................................................. mmHg
Taquicardia (Tabela 2) ................................................................. bpm
Taquipneia (Tabela 2) ................................................................... irm
Anormalidade do enchimento capilar (Tabela 3)............................
Anormalidade do nível de consciência (Tabela 3) .........................
Anormalidade do pulso (Tabela 3) ....................................................
Anormalidade de pele (Tabela 3) ......................................................
SIM

O paciente está hipotenso? Inicie / continue o Protocolo de mobilizar recursos

NÃO NÃO
O paciente preenche 3 ou mais de 8 critérios clínicos OU Continuar processo de
o paciente de alto risco preenche 2 ou mais de 8 critérios clínicos? rotina de triagem

SIM
SIM
Identificar os pacientes conforme os critérios de triagem de choque
séptico, transferir para uma sala imediatamente e alertar o médico. Tabela 1. Condições de Fatores de Alto Risco
• Malignidade
• Asplenia (incluindo Doenças de Células Falciformes)
A avaliação médica concorda com a avaliação da triagem? • Transplante de medula óssea
• Acesso/ cateter central ou implantado
NÃO • Transplante de órgão sólido
• Grave Retardo Mental / Paralisia Cerebral
Continue os cuidados de rotina • Imunodeficiência, imunocomprometimento ou
imunossupressão

Tabela 2. Sinais Vitais (PALS) Tabela 3. Fases do choque

Freq. Freq. Pressão Choque Choque Não
Idade Temp (ºC)
Card. Resp. Sistólica Frio Quente específico
0d – 1m >205 >60 <60 <36 ou >38.0 Pulsos
Diminuído ou
(central vs. Amplos
>1m – 3m >205 >60 <70 <36 ou >38.0 fraco
periférico)
>3m – 1a >190 >60 <70 <36 ou >38.5
Enchimento
<70 + (idade <36 ou >38.5 capilar
>1a – 2a >190 >40 ≥ 3 seg. “Flush (<1seg.)
em ano x 2) (central vs.
<70 + (idade <36 ou >38.5 periférico)
>2a – 4a >140 >40 em ano x 2) Pele moteada Pele quente e Petéquia abaixo do mamilo,
Pele
<70 + (idade <36 ou >38.5 e fria hiperemiada qualquer púrpura
>4a – 6a >140 >34 em ano x 2) Diminuição do nível de
<70 + (idade <36 ou >38.5 consciência, irritabilidade,
>6a – 10a >140 >30 em ano x 2) Nível de confusão, choro inapropriado
consciência ou incomodo, fraca interação
>10a – 13a >100 >30 <90 <36 ou >38.5
com os pais, letargia,
>13a >100 >16 <90 <36 ou >38.5 prostração.

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 Departamento Científico de Terapia Intensiva • Sociedade Brasileira de Pediatria

Ferramenta de reconhecimento precoce de choque séptico pediátrico pela Academia Americana de Pediatria
Critical Care Medicine – Junho 2017

Promoção de iniciativas para melhorar a aderência da primeira hora

Recomendações diretrizes (ACCM/PALS) (5 elementos) SSC 2017
1. Reconhecimento 4. Administrar antibiótico.
2. Estabelecer acesso intravascular – Hemocultura. 5. Iniciar medicações vasoativas se necessário. (periférico/ central / IO)
3. Iniciar fluido IV.

Diagnóstico clinico de choque séptico

Recomenda-se o reconhecimento precoce do choque pediátrico usando exame clinico e não testes bioquímicos (lactato)
• Suspeita de infecção manifestada por hipotermia ou hipertermia
• Sinais clínicos de perfusão tecidual inadequada:
– Reconhecer alteração do nível de consciência. – Enchimento capilar rápido
– Diferenciação de pulsos centrais e periféricos – Pulsos periféricos amplos e cheios
– Enchimento capilar > 2 segundos – Flush palmoplantar
– Pulsos periféricos diminuídos, finos. – Debito urinário < 1ml / Kg / h
– Extremidades frias / moteadas OU – Hipotensão é tardia, não necessária, mas confirma

Melhora do prognóstico na primeira hora

“Bundle” de 3 elementos

ABC
Emergência 1. Restaurar ou manter via aérea / oxigenação / ventilação Estabilização UTI
1. Reversão do choque, 2. Restaurar ou manter circulação 1. Reversão do choque
definido como PA normal, • PAM-PVC / PAM-PIA
FC normal, enchimento capilar 3. Restaurar ou manter FC
• Pressão de Perfusão Normal
< 3 segundos • ScvO2 > 70%
2. Iniciar antibióticos • IC 3,3 - 6,0 l/min/m2
3. Ressuscitação fluídica IV 2. Antibiótico / controle do foco
3. Ventilação mecânica (SDRA):
• Volume corrente 6 a 8 ml/Kg
• Pplateau < 30 cmH2O
• deltaP≤15 cmH2O

Exemplos de “Bundles” de reconhecimento, ressuscitação, estabilização, desempenho

“Bundle” de Reconhecimento “Bundle” Estabilização

• Ferramenta para o gatilho “Trigger tool” usado • Monitorização multimodal para guiar fluidos, terapêutica cardiovascular
na instituição: inclui sinais vitais / exame físico / e hormonal, objetivando metas hemodinâmicas.
população de risco • Atingir
• Avaliação rápida 15’ para pacientes identificados pelo • PP= PAM – PVC p/ idade. (55+1,5 x idade em anos)
“Trigger tool” • Scvo2 > 70% e ou
• Avaliação do “bundle” de ressuscitação em 15’ para • IC = 3,3 - 6,0 l/min/m2
pacientes suspeitos de choque séptico. • Administração apropriada de antibióticos e controle do foco.

“Bundle” de Ressuscitação “Bundle” de Desempenho

• Obter acesso IO ou IV em 5’ • Medidas de avaliação de adesão aos pacotes direcionados a tempo e
• Fluido de ressuscitação iniciada em 30’ objetivos alcançados.
• Iniciar antibiótico empírico de largo espectro dentro • Identificar barreiras que prejudiquem a aderência
de 60 min • Prover planos de ação para resolução das falhas.
• Colher hemocultura, se não atrasar antibiótico. • Nós recomendamos que cada instituição desenvolva ou adote “bundles”
• Começar infusão de inotrópico para choque refratário a de desempenho para identificar barreiras que impeçam os objetivos dos
volume em acesso periférico ou central dentro de 60’. “bundles” de reconhecimento, ressuscitação e estabilização.

Lista de Abreviaturas e Siglas

ACCM - American College of Critical Care Medicine FATD - Cateter de Termo-diluição de Artéria Femoral
PALS - Pediatric Advanced Life Support Doppler US - ECO Doppler
PA - Pressão Arterial CRTT - Terapia de Substituição Renal Contínua
PP - Pressão de Perfusão SCCM - Sociedade de Cuidados Intensivos Médicos
PVC - Pressão Venosa Central ESICM - European Society of Intensive Care Medicine
PAM - Pressão Arterial Média IRVS - Índice de Resistência Vascular Sistêmica
SvcO2 - Saturação Venosa Central de O2 Hgb - Hemoglobina
IV/IO - Intravascular / Intraósseo FC - Frequência Cardíaca
PAC - Cateter de artéria pulmonar deltaP - Pressão de condução

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Sepse grave e Choque séptico pediátrico

Controle do Foco Infeccioso/ Tabela 1. Medidas para o controle do foco infeccioso

Antibioticoterapia
Foco localizado no sistema genitourinário
Remoção, recolocação de cateteres urinários
Entre os componentes fundamentais para o Nefrostomia percutânea para drenagem de rim
manejo da sepse/choque séptico estão: o con- obstruído que apresente infecção
Drenagem cirúrgica de abcessos renais/perirrenais
trole do foco; utilização de terapêutica com an-
timicrobianos e o suporte de órgãos e sistemas Foco localizado no tórax
(cardiovascular, respiratório, renal, etc.) (Fig. 1) Drenagem torácica de derrame pleural
Cirurgia com toracoscopia assistida por vídeo
Toracotomia cirúrgica
Figura 1. Princípios fundamentais do tratamento
da sepse/choque séptico. A terapêutica com Foco intra-abdominal
antimicrobianos é essencial na abordagem do Drenagem percutânea ou cirurgia de abcesso
paciente, quer seja na etapa pré-hospitalar, no setor de Ressecção de tecido desvitalizado
emergência ou na terapia intensiva. Lavagem peritoneal

Foco localizado na pele e tecido subcutâneo

Antimicrobianos Drenagem de abcesso
Debridamento de tecidos desvitalizados
Amputação

Foco na região musculoesquelética

Drenagem e lavagem de articulações sépticas
Ressecção de osso desvitalizado com osteomielite

Foco intravascular
Remoção de acessos venosos/arteriais infectados
CULTURAS Remoção de sistemas venosos implantáveis

É fundamental em termos da perspectiva do

pediatra clínico, que atue objetivando a pesqui-
sa do foco de infecção à beira do leito, embora
Controle Suporte de possa haver um impedimento (ausência de es-
do foco órgãos e sistemas
trutura, logística, etc.) para a sua realização, caso
Adaptado de Williams JM et al, 201824 esteja indicada uma intervenção cirúrgica. Em
termos de iniciativa prática mais habitual em pe-
diatria para se ter o controle do foco, estão:
Controle do Foco
• Remoção de sistemas potencialmente infecta-
Os procedimentos objetivando a remoção fí-
dos, como cateter venoso central e cateteres
sica de estruturas infectadas ou corpos estranhos
urinários em pacientes com sepse (Alerta! Re-
é a base da terapêutica na criança com infecção
alizar a remoção imediata dos sistemas que se-
grave, e as orientações são para implementar a
jam um potencial foco de sepse ou choque sép-
intervenção para controle do foco, tão logo haja
tico, não se esquecendo de obter outro acesso
condições de estrutura e médicas para tal. Existe
vascular antes da retirada do sistema venoso)
uma ampla gama de intervenções para controle
do foco, de acordo com a Tabela 1 a seguir. • Drenagem de abscessos e de empiema

A janela de tempo necessária para se obter

o controle do foco, objetivando uma evolução
favorável, varia de 6-12 horas após o diagnósti-
co, pois existe um aumento na mortalidade para
cada 6 horas de atraso em se conseguir o contro-

8
 Departamento Científico de Terapia Intensiva • Sociedade Brasileira de Pediatria

le25. Alerta! O atraso com o controle inadequado sanguínea, urinária, etc.) antes da administração
do foco ou o uso inadequado de antimicrobianos dos antimicrobianos.
está associado com uma maior mortalidade. No
paciente queimado, a infecção habitualmente se Nós médicos temos a tendência de prescre-
apresenta com celulite ao redor dos tecidos, al- ver em excesso medicações de amplo espectro28
terações na coloração da ferida, exsudatos des- e o seu uso está associado com um aumento da
coloridos ou odores característicos. O controle resistência bacteriana29.
do foco da infecção na criança queimada é ob-
Existe uma significante variabilidade entre
tido pelo debridamento das áreas infectadas e
serviços de pediatria e hospitais em relação à
necróticas, até que se visualize um tecido viável.
prescrição adequada de antimicrobianos. Adi-
O debridamento deve ser seguido por inspeção
cionalmente, se verifica a presença de barreiras
do local após 24-48 horas. Caso se identifique
relacionadas à implementação efetiva da anti-
novamente o tecido necrótico, as áreas acometi-
bioticoterapia, conforme os itens abaixo:
das devem ser excisadas com a realização da co-
bertura da ferida, caso esta tenha uma aparência
adequada26. • Educação médica: ausência de entendimen-
to de quando iniciar o tratamento
Antimicrobianos • Complexidade de diretrizes adotadas pelo
Serviço
A escolha inicial do antimicrobiano em crian-
ças com infecção, na maioria das vezes é empíri- • Ausência de um líder: o início de antibioti-
ca, não estando baseada contra um microrganis- coterapia intravenosa necessita obrigato-
mo específico. A identificação do foco pode não riamente de comunicação entre os diferen-
ser possível ou não estar corretamente realizada tes profissionais de saúde
em mais de 1/3 dos pacientes, fazendo com que • Questões práticas: equipamento ou ausên-
tenhamos uma orientação não adequada em ter- cia de leitos para pacientes agudos
mos da utilização do antimicrobiano. Adiciona-
-se a estes fatos a adesão muito ruim em relação
às diretrizes terapêuticas relacionadas à antibio- O tratamento antibiótico inicial deve ser re-
ticoterapia. avaliado com os resultados das culturas micro-
A identificação precoce e o tratamento com biológicas, procurando ajustar a terapêutica e a
antibiótico adequado são considerados os dois especificidade contra o microrganismo isolado.
aspectos mais importantes no tratamento da O uso racional destes deve objetivar:
criança com sepse. A ênfase na utilização pre-
coce e adequada de antibióticos na sepse foi
• Minimizar os efeitos colaterais
alicerçada, entretanto, em uma meta-análise
recente, incluindo oito estudos com mais de 11 • Minimizar a emergência de resistência
mil pacientes, em que não houve aumento signi- bacteriana
ficativo na mortalidade com atraso de cada hora • Minimizar a toxicidade
a partir do momento da identificação do choque
• Evitar o risco de superinfecção
séptico27. Independente da controvérsia rela-
cionada ao início da antibioticoterapia e o diag- • Diminuir os custos do tratamento
nóstico e apresentação do paciente, deve-se
obter as culturas de sangue e a seguir, realizar
a administração de antibiótico. Recomenda-se a A Tabela 2 abaixo enumera os pontos-chaves
aplicação de um pacote de intervenções de até para o manejo com uma visão voltada para a an-
3 horas, nas quais se obtém as culturas (do foco, tibioticoterapia na sepse/choque séptico.

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Sepse grave e Choque séptico pediátrico

Tabela 2. Pontos-chaves relacionados à antibioticoterapia no manejo da sepse/choque séptico

1. O tratamento com antibióticos deve ser iniciado o mais precocemente, se possível dentro da
primeira hora. O uso intravenoso deve ser administrado com até 3 horas do momento em que
se reconhece o choque séptico

2. Caso não se conheça o microrganismo que origine a infecção, indica-se antibioticoterapia de

amplo espectro com atividade contra os principais patógenos (os Gram-negativos são os prin-
cipais microrganismos responsáveis pela sepse)

3. Pode-se utilizar terapêutica combinada, em alguns casos, nos pacientes com sepse/choque
séptico

4. A escolha do antibiótico é baseada nos seguintes fatores:

• Epidemiologia local
• Foco da infecção
• Comorbidade associada
• Condição imunológica anterior
• Terapêutica antibiótica prévia
• Origem do paciente
• Aderência aos protocolos

5. Colaboração estrita com o serviço de controle de infecção hospitalar e o laboratório de micro-

biologia para obtenção e discussão dos resultados de cultura e susceptibilidade antimicrobia-
na (tão logo seja possível). O tratamento antimicrobiano deve ser reavaliado diariamente com
o objetivo de verificar a possibilidade de descalonamento. Desde que seja identificada a causa
e a sensibilidade do microrganismo ao antimicrobiano, pode-se diminuir o espectro de trata-
mento da criança

6. A duração do tratamento pode ser encurtada; níveis baixos de biomarcadores (procalcitonina)

podem ser utilizados para suspender a antibioticoterapia

7. É necessário ter o acompanhamento de um especialista em doenças infecciosas

Devemos manter um passo a passo para as- Delineamos abaixo alguns microrganismos
segurar uma terapêutica antibiótica apropriada habituais relacionados a focos de infecção em
e minimizar os eventos colaterais. Iniciar a tera- pacientes em cuidados intensivos (Tabela 3).
pêutica baseando-se nos fatores de risco do pa- Relembramos que o número de infecções com
ciente, coleta adequada das culturas, avaliação microrganismos multirresistentes tem aumen-
diária da condição clínica, avaliação de dados la- tado significantemente durante os últimos anos,
boratoriais, incluindo a possibilidade de retirada sendo, portanto, desencadeadores frequentes
do antibiótico e uma diminuição da duração da de sepse, particularmente nos casos de infecção
terapêutica como caminhos para melhorar a evo- intra-hospitalar.
lução do paciente (Fig.2)

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 Departamento Científico de Terapia Intensiva • Sociedade Brasileira de Pediatria

Figura 2. Manejo durante a utilização de antibióticos na terapia intensiva.

• Selecionar antibioticoterapia de acordo com as Otimização

avaliações da susceptibilidade hospitalar dos
microrganismos
Iniciar • Fatores específicos do paciente (imunossupressão,
utilização de monitoração invasiva)
• Microrganismos habituais de acordo com o foco
suspeito da infecção

• Revisão diária dos sinais e sintomas

clínicos de infecção
• Revisão das culturas e do diagnóstico
Avaliar molecular (se estiver disponível)
• Analisar a estratégia relacionada à dose
utilizada
Utilizar os
princípios de
• Diminuição da terapêutica de acordo farmacocinética/farmacodinâmica
Assistente com os resultados das culturas para melhorar a
responsável objetivando minimizar eventos
utilização do
pelo controle do Descalonar adversos
antimicrobiano
antimicrobiano • Considerar uma duração mais curta
da antibioticoterapia de acordo com
a condição clínica da criança

Adaptado de Campion M et al, 201830

Tabela 3. Microrganismos típicos relacionados a algumas infecções na terapia intensiva.

Pneumonia Infecção da corrente

Pneumonia adquirida Pele/tecido Intestino (peritonite
adquirida na sanguínea associada
no hospital subcutâneo secundária/ terciária)
comunidade ao cateter
Streptococcus Streptococcus Sthaphylococcus
Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae
pneumoniae pyogenes coagulase negativo
Mycoplasma Haemophilus Staphylococcus
S. aureus Anaeróbios
pneumoniae influenzae aureus
Staphylococcus
S. aureus Anaeróbios Bacilo Gram-negativo Enterococo
multissensível
Microrganismos Enterobacteriaceae Hospitalar/
S. pneumoniae Corynebacterium jejune
menos frequentes (+ Clostrídios) Pós-operatório
Microrganismos Enterobacteriaceae
Pseudomonas
Enterobacteriaceae multirresistentes Propionibacteria (betalactamase de
aeruginosa
comuns espectro extendido)
Espécies de Staphylococcus Hospitalar/ Enterococo (enterococo
Espécies de Candida
Clamydophila multirresistente Pré-tratamento resistente à vancomicina)
Enterobacteriaceae
Espécies de Staphylococcus Hospitalar/ Staphylococcus
(betalactamase de
Legionella multirresistente Pré-tratamento multirresistente
espectro estendido)
Microrganismos
Pseudomonas Staphylococcus
Gram-negativos Anaeróbios
aeruginosa multirresistente
multirresistentes
Microrganismos
Acinetobacter Espécies de
– Gram-negativos
baumannii Pseudomonas
multirresistentes
Enterococo
Stenotrophomonas
(enterococo resistente Espécies de Candida
maltophila
à vancomicina)
Adaptado de Richter DC et al, 201831

11
Sepse grave e Choque séptico pediátrico

A Fig. 3 abaixo evidencia uma possível estratégia para os cuidados relacionados à antibioticote-
rapia na criança com sepse/choque séptico.

Figura 3. Sugestão e compatibilidade da antibioticoterapia de acordo com a faixa etária, localização do foco primário
e resistência antimicrobiana do local.

Sugestão de antibióticos: Compatibilidade:

• Recém-nascido: ampicilina + gentamicina + aciclovir + • Vancomicina, cefepima e aciclovir são todos compatíveis
vancomicina entre si
• Lactente > 4 semanas de idade: cefotaxima + vancomicina • Ampicilina, gentamicina e aciclovir não são compatíveis
• Síndrome de choque tóxico: clindamicina + vancomicina • Infundir ampicilina, a seguir gentamicina, a seguir aciclovir
• Meningite: ceftriaxona (ou infundir simultaneamente através de cateteres
separados)
• Hematológico/oncológico: c efepima + tobramicina +
vancomicina • Ceftriaxona não é compatível com outras medicações

* Dependendo do foco primário e da resistência antimicrobiana local * Realizar consulta com referências atualizadas para a maioria das
compatibilidades ou para outras combinações

Ampicilina (50 mg/kg) infundir em 3-5 minutos

Aciclovir (20 mg/kg; máx. 1000 mg) infundir em 1 hora
Cefepima (50 mg/kg; máx. 2000 mg) infundir em 3-5 minutos
Cefotaxima (50 mg/kg) infundir em 3-5 minutos
Ceftriaxona (100 mg/kg; máx. 2000 mg) infundir em 10 minutos
Clindamicina (10 mg/kg; máx. 900 mg) infundir em 15 minutos
Gentamicina......mg IV x 1ª dose. Infundir em 30 minutos
Idade < 7 dias e peso > 1800 g: 4 mg/kg x 1 dose
Idade < 7 dias e peso < 1800 g: 3 mg/kg x 1 dose
Idade > 7 dias: 2.5 mg/kg x 1 dose
Tobramicina (2.5 mg/kg; máx. 250 mg) infundir em 30 minutos
Vancomicina (15 mg/kg; máx. 1500 mg) infundir em 1 hora

Adaptado de Tuuri RE et al, 201632

Alertamos que a escolha e o início da antibio- muitas diferenças no tratamento de uma criança
ticoterapia dependem de uma estratégia ampla comparativamente a um adulto. O paciente quei-
de educação, não se esquecendo de que existem mado está continuamente exposto a mediadores
muitas variações locais em termos da prevalên- inflamatórios, dependendo da manutenção da
cia relacionada à etiologia e à resistência antimi- ferida aberta. Quando a queimadura é extensa,
crobiana. Deve-se, portanto, ter o conhecimento os microrganismos poderão persistir por meses.
dos microrganismos e de sua sensibilidade anti- Desde que haja suspeita de sepse no paciente
microbiana relacionada a cada serviço específico queimado, deve-se iniciar antibioticoterapia
sempre com uma parceria com o Centro de Con- empírica de amplo espectro, objetivando uma
trole de Controle de Infecção Intrahospitalar. cobertura para Staphylococcus aureus e Gram-
-negativos. Pseudomonas aeruginosa é um agen-
A presença de sepse na criança queimada te de infecção mais profunda da ferida, com um
nos remete a um problema diferente do que a aspecto purpúreo tendendo a acinzentado loca-
sepse na população geral. Relembramos que não lizado fora das lesões. Neste caso, deve haver ex-
deve se considerar a sepse em pediatria igual à cisão do ferimento e tratamento com antibiótico
sepse observada em pacientes adultos, pois há específico para Pseudomonas aeruginosa33.

12
 Departamento Científico de Terapia Intensiva • Sociedade Brasileira de Pediatria

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14
 Diretoria
Triênio 2016/2018

PRESIDENTE: Galton Carvalho Vasconcelos (MG) Paulo Cesar Pinho Pinheiro (MG)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Julia Dutra Rossetto (RJ) Flávio Diniz Capanema (MG)
1º VICE-PRESIDENTE: Luisa Moreira Hopker (PR) EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA (JPED)
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2º VICE-PRESIDENTE: Celia Regina Nakanami (SP) EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Edson Ferreira Liberal (RJ) DIRETORIA E COORDENAÇÕES: Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
SECRETÁRIO GERAL: DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL EDITOR ADJUNTO REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
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1º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DO CEXTEP: Márcia Garcia Alves Galvão (RJ)
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2º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO Gil Simões Batista (RJ)
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3ª DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP)
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Luciana Rodrigues Silva (BA) José Maria Lopes (RJ) Titulares:
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PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA Nélson Grisard (SC)
Transplante em Pediatria: Altacílio Aparecido Nunes (SP)
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Carmen Lúcia Bonnet (PR) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Adelma Alves de Figueiredo (RR)
Adriana Seber (SP) Luciana Rodrigues Silva (BA) João de Melo Régis Filho (PE)
Paulo Cesar Koch Nogueira (SP) Dirceu Solé (SP) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
Fabianne Altruda de M. Costa Carlesse (SP) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
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Oftalmologia Pediátrica
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Luciana Rodrigues Silva (BA) Joel Alves Lamounier (MG) Secretário Geral:
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