GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

Protocolo de Atenção à Saúde

Segurança do Paciente: comunicação efetiva

Área(s): Gerência de Serviços de Enfermagem na Atenção Hospitalar e nas

Urgências/DIENF/COASIS/SAIS e Núcleos de Qualidade e Segurança do Paciente
dos Hospitais e da Casa de Parto da SES/DF
Portaria SES-DF Nº 0000 de data , publicada no DODF Nº 0000 de data .

1- Metodologia de Busca da Literatura

1.1 Bases de dados consultadas

Realizou-se uma pesquisa a partir de Guidelines da Joint Commission e artigos
científicos na base de dados LILACS

1.2 Palavra(s) chaves(s)

Comunicação efetiva, Segurança do Paciente, Qualidade da assistência à saúde.

1.3 Período referenciado e quantidade de artigos relevantes

Para seleção do material, foi efetuada uma busca on-line das publicações
amplamente utilizadas no contexto da segurança do paciente, como Ministério da Saúde do
Brasil, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Guidelines da Joint Commission e
artigos científicos, totalizando 18 publicações entre os anos de 2002 a 2017.

2- Introdução
Segundo o dicionário Aurélio, comunicação é a derivação feminina do verbo
comunicar, pôr em comunicação, participar, fazer saber, pegar, transmitir. Estar em
comunicação. Corresponder-se. Propagar-se. Transmitir-se.
Um dos desafios para garantir a segurança do paciente no ambiente hospitalar é
enfatizar a comunicação efetiva como meta a ser atingida pela equipe interdisciplinar, como
também, proporcionar um ambiente de trabalho harmonioso com assistência livre de danos.

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 Nesse sentido, a comunicação é fundamental para um bom desenvolvimento do trabalho,
pois é o elo de interação que fortalece o vínculo entre a equipe interdisciplinar e o cliente
(NOGUEIRA; RODRIGUES, 2015).
Estudos mostram que a comunicação e o trabalho em equipe na saúde são
determinantes na qualidade da assistência ao paciente. Segundo a Organização Mundial de
Saúde (OMS), um em cada dez pacientes no mundo é vítima de erros e eventos adversos
relacionados à assistência aos pacientes que a levaram a investigar e propor soluções para
prevenção dos danos. No Brasil, a importância da comunicação efetiva como meta de
segurança do paciente foi difundida após publicação de Portaria Ministerial 529/2013
(BRASIL, 2013; MARQUES; LIEBER, 2014).
A comunicação entre a equipe interdisciplinar de saúde é determinante na qualidade
e segurança da prestação de cuidados aos indivíduos. Falhas de comunicação tem sido um
dos principais fatores que contribuem para a ocorrência de eventos adversos e,
consequentemente, diminuição da qualidade dos cuidados (ARAUJO et al., 2017; DUARTE;
BOECK, 2015).
Uma comunicação efetiva, que seja oportuna, precisa, completa, sem ambiguidade e
compreendida pelo receptor, reduz a ocorrência de erros e resulta na melhoria de segurança
do paciente. A comunicação pode ser eletrônica, verbal ou escrita. O momento da
comunicação mais suscetível a erros consiste na informação de resultados de exames
críticos, como telefonema do laboratório à unidade de cuidados para relatar os resultados de
um teste de urgência (GOMES, et al.2014).
A comunicação é a troca de informação envolvendo emissor e receptor, que
decodifica uma determinada mensagem. Vários fatores podem influenciar na comunicação
em instituições de saúde: complexidade do cuidado, diversidade na formação profissional,
efeito da hierarquia, número inadequado de profissionais, limitações inerentes ao
desempenho humano como fadiga, estresse, distrações e capacidade limitada de realizar
tarefas múltiplas. Vale ressaltar que erros não devem ser associados à falta de treinamento
técnico e falhas pessoais discutidos pontualmente. Mesmo profissionais mais experientes
cometem erros (CASTELLS, 2009; FERREIRA, 2010; WOLTON, 2010, FIGARO, 2014).
Alguns serviços de alta confiabilidade, como a aviação, mostraram que a adoção de
ferramentas e comportamentos padronizados na busca da comunicação efetiva são
estratégias muito eficazes para melhorar o trabalho em equipe e reduzir o risco. Diante
disso, percebe-se que é possível adotar comportamentos e habilidades necessárias para
implementar a comunicação e a mudança na cultura organizacional em segurança do
paciente nas Unidades de Saúde.
Assim, este Protocolo tem o intuito de auxiliar os profissionais de saúde a reconhecer
os momentos críticos existentes na comunicação entre as equipes de saúde e sistematizar

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 as ações para melhoria dos processos comunicacionais entre os profissionais no âmbito da
Secretaria de Saúde do Distrito Federal - SES/DF

3- Justificativa
A importância da comunicação e do trabalho da equipe interdisciplinar de saúde é
visto como determinante da qualidade e da segurança na prestação de cuidados aos
indivíduos (SANTOS et al ,2010).
As falhas de comunicação são a principal causa de eventos adversos ao paciente.
Estudo aponta que falhas no trabalho em equipe e na comunicação entre os profissionais de
saúde têm sido um dos principais fatores que contribuem para os erros na atenção à saúde,
eventos adversos (EAs) e, consequentemente, diminuição da qualidade dos cuidados
(BAGNASCO et al, 2013).
Uma pesquisa realizada em hospitais afiliados à Harvard identificou a comunicação
como um fator crítico em 30% dos casos de negligência examinado pelo CRICO Strategies.
Os casos, incluindo 1.744 mortes, envolvem histórias graves e falhas na comunicação. Por
exemplo, um profissional do hospital recebeu ligações de um paciente diabético no
consultório médico, mas não retransmitiu as mensagens para o médico do paciente. O
paciente entrou em deterioração clínica e morreu com cetoacidose diabética (BAILEY,
2016). No Brasil, estudo realizado em três hospitais de ensino evidenciou a incidência de
eventos adversos de 7,6%, dos quais 66,7% foram considerados evitáveis (OMS, 2008).
Nesse sentido, esse protocolo deverá ser aplicado em todos os serviços de saúde
da Rede SES/DF com o objetivo de minimizar a ocorrência de incidentes e eventos
adversos relacionados à falha de comunicação entre a equipe multiprofissional.

4- Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à

Saúde (CID-10)
Não se aplica

5- Diagnóstico Clínico ou Situacional

A Secretaria de Saúde do Distrito Federal identificou a necessidade de direcionar as
ações em segurança do paciente baseada nas 6 (seis) metas internacionais propostas pela
Joint Commission Internacional (JCI, 2008).
Identificou-se que cada serviço de saúde, inclusive aqueles que pertenciam à uma
mesma região de saúde, continham protocolos de segurança diferentes com ações diversas,
porém com o mesmo objetivo: promover a cultura de segurança. Assim, percebeu-se a
importância de unificar os protocolos para que ações semelhantes sejam realizadas em

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 rede. Isso facilita a implantação, a implementação e a avaliação em todas as esferas, visto
que as ferramentas utilizadas para desenvolver as habilidades profissionais podem e devem
ser usadas em diferentes sítios de trabalho.
A confecção dos protocolos foi realizada a partir de oficinas com todos os Núcleos de
Qualidade e Segurança do Paciente (NQSP) dos Hospitais Regionais da SES/DF.

6- Critérios de Inclusão
Todos os profissionais que prestam assistência direta ou indiretamente aos pacientes
nos serviços de saúde em qualquer nível de atenção na SES/DF.

7- Critérios de Exclusão
Não se aplica.

8- Conduta
A segurança do paciente depende do trabalho em equipe e é melhorada apenas
quando a informação é compartilhada (SALAS et al 2003).
Sabe-se que alguns fatores podem afetar a qualidade da comunicação. São eles:
privação do sono em jornadas de trabalho longas, descontinuidade da assistência,
atendimentos que extrapolam a capacidade instalada da Unidade/Setor de Saúde, ausência
de protocolos que padronizem a comunicação. No setor saúde, a comunicação não é
apenas uma troca de informação e sim a construção de sentidos, o que nos faz repensar,
conhecer, compreender o processo comunicacional no cenário da assistência.
A meta da comunicação efetiva tem o objetivo desenvolver de forma colaborativa
uma política e/ou procedimentos para as prescrições verbais ou telefônicas e para informar
resultados de exames. A recomendação de ouvir e repetir para o interlocutor a
informação/ordem/prescrição recebida é considerada uma medida de segurança para
garantir uma comunicação clara, precisa, completa e sem ambiguidade para o receptor.
Algumas publicações referenciam a predominância de falhas, incidentes e eventos
adversos relacionados à comunicação ineficaz entre os profissionais da saúde, conforme
descrição:
 Erros relacionados à suspensão de cirurgias, de procedimentos/exames e o tempo
prolongado do jejum;
 Erros relacionados à cadeia medicamentosa (falhas de redação e interpretação da
prescrição, dispensação e preparo dos medicamentos, uso de siglas, abreviaturas,
rasuras, entre outros);
 Erros relacionados à emissão das informações nas situações críticas como:
passagem de plantão, rounds, ferramentas para troca de equipes e transferências

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 entre unidades, assim como a ausência de displays, painéis e ferramentas para
formalização da comunicação entre as equipes.

Dados da Joint Commission têm demonstrado que problemas de comunicação são os

mais comumente encontrados nas análises de causa-raiz dos eventos sentinela falhas de
comunicação em até 70% dos casos (JCI, 2012).
1. Informação nunca foi transmitida;
2. Informação foi dada, mas recebida de modo impreciso;
3. Informação transmitida, mas nunca recebida.

Diante do exposto, as unidades de saúde da SES/DF deverão implantar

procedimentos operacionais específicos em determinados pontos de atenção da assistência
a fim de alcançar a melhoria da efetividade na comunicação. São eles:

▪ TRANSMISSÃO/TRANSFERÊNCIA DE INFORMAÇÃO NA TRANSIÇÃO DO

CUIDADO:
Ocorre principalmente entre profissionais. Pode acontecer em diversos espaços: no
mesmo setor de internação, dentro de uma sala cirúrgica, entre setores de internação.
Trata-se de um momento crucial do processo assistencial para garantir a
continuidade do cuidado e organizar processos assistenciais. Importante ponderar que a
relação entre os profissionais proporciona repercussões na cultura de segurança. Trabalhar
a comunicação nessas relações implica em rompimento de barreiras de poder, compartilhar
conhecimento e decisões, transferir o foco do profissional ao paciente e transformar o saber
individual em coletivo (CASTELLS, 2009).
A transmissão de informações nas Unidades de Saúde da SES/DF deve ser
realizada na forma de:
- Passagem de plantão presencial a cada troca de turno para todas as categorias
profissionais com preenchimento obrigatório de instrumento conforme modelo (ANEXO 1);
- Visitas interdisciplinares com o envolvimento da equipe (Núcleos, Gerências, entre
outros) e, quando possível, do paciente e/ou familiares;
- Discussões interdisciplinares para construção de plano de ação pós-evento adverso
grave ou never events;
- Rondas em setores envolvendo toda a equipe multiprofissional e a gestão.

Essas estratégias acima citadas deverão ser realizadas de forma sistemática e em

condições adequadas como ambientes livres de ruídos e organizados que minimizem
interrupções. Além disso as Unidades de Saúde deverão adotar formulários/instrumentos
adequados que deem suporte à transmissão de informações. Os instrumentos devem

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 conter, no mínimo: nome completo, data de nascimento, número SES, estado atual do
paciente, procedimentos realizados, intercorrências e pendências. Os registros devem
ser objetivos, legíveis, sem abreviações e consistentes (SOUSA, PAULO, 2014).

▪ TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES ENTRE SERVIÇOS:

Comunicação entre instituições prestadoras de cuidados, sobre identificação e
informações do estado de saúde do doente, sempre que existe transferência temporária ou
permanente, da responsabilidade de prestação de cuidados.
Refere-se a situações de transferência de pacientes entre unidades não hospitalares
ou hospitalares, unidades de diagnóstico, terapêutica ou qualquer outra unidade que
funcione como bases de estabilização, mesmo que de caráter privado ou contratualizado.
As Unidades Hospitalares devem elaborar procedimentos operacionais de
transferência de pacientes e estabelecer o preenchimento de formulários, além do contato
telefônico de forma articulada com os meios de transporte (SAMU ou ambulância sanitária)
e Central de Regulação. O formulário deve conter informações como: histórico do
atendimento prestado na unidade encaminhadora, diagnóstico de entrada, exames
realizados e as condutas terapêuticas adotadas, além do estado atual do paciente com
sinais vitais. Os registros devem ser objetivos, legíveis, sem abreviações e consistentes. A
solicitação de transferência de pacientes entre serviços deve ser médica e, portanto,
o médico deverá assinar com nome e CRM legíveis o formulário a ser elaborado e
adotado pelas Unidades de Saúde. Além disso, o médico responsável pelo paciente
deve realizar as solicitações de transferência à Central de Regulação e realizar
contato prévio com o serviço potencialmente receptor. A responsabilidade do paciente
transferido é do médico solicitante até que o mesmo seja recebido pelo médico da unidade
receptora no caso de transferência em viatura de suporte básico de vida. Em casos de
paciente grave, a responsabilidade é do médico solicitante até que o mesmo seja recebido
pelo médico da unidade responsável pelo transporte em viaturas com suporte avançado de
vida (Portaria MS nº 2048/2002).
Sempre que possível, a transferência deverá ser comunicada aos familiares e ocorrer
na presença dos mesmos ou responsável.

▪ REGISTRO EM PRONTUÁRIO
Um dos quesitos que mais impacta na segurança do paciente é o registro assertivo,
pois informações fidedignas são imprescindíveis para uma assistência segura. Portanto faz-
se necessário que os registros em prontuários sejam completos, atualizados, precisos,
fidedignos, legíveis e com terminologia própria da profissão (CREFITO, 2012; COFEN,
2016; CFN, 2005).

Comissão Permanente de Protocolos de Atenção à Saúde da SES-DF - CPPAS Página 6

 As unidades deverão elaborar procedimentos operacionais para estabelecer padrões
mínimos de registros relacionados aos cuidados do paciente.
Os registros realizados por uma categoria profissional deverão estar disponíveis para
visualização por todas as categorias.
A utilização de siglas e abreviaturas deverá respeitar lista padronizada pela SES/DF.

▪ PRESCRIÇÃO VERBAL

Deve ser realizada apenas nas situações descritas no “Protocolo de Segurança do

Paciente: prescrição, uso e administração de medicamentos da SES/DF”.

SUGESTÃO DE ESTRATÉGIAS PARA ESTRUTURAR A COMUNICAÇÃO:

A comunicação deve ser: clara concisa, completa e uniforme.

 Estratégias para COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL:

 Atentar para o uso de gestos, expressões visuais, imposição da voz e sinais
paralinguísticos, pois são determinantes para uma relação.
 Estratégias para COMUNICAÇÃO ASSERTIVA:
 Promover a comunicação assertiva de forma direta, clara, aberta, sincera,
objetiva, transparente, respeitosa e efetiva para a transmissão da informação
e, principalmente, sem provocar constrangimentos às outras pessoas.
 Estratégias para a COMUNICAÇÃO ESCRITA
 Registrar todas as atividades assistenciais prestadas ao paciente no Sistema
de Prontuário Eletrônico, nas contingências, registrar as informações nos
formulários manuais;
 Utilizar os recursos de comunicação visual/escrita para identificação do
paciente de acordo com “Protocolo Segurança do paciente: identificação do
usuário da SES/DF”;
 Manter os registros coesos e claros, evitando uso de siglas desconhecidas e
abreviaturas não permitidas;
 Preencher os formulários institucionais padronizados para: Passagem de
Plantão, durante as transferências, no recebimento dos resultados críticos,
durante as visitas transdisciplinares/rounds, SBAR, controle das unidades,
livros de ocorrência das unidades, formulários de notificação de eventos
adversos e demais formulários utilizados para composição do Prontuário do
Paciente;

Comissão Permanente de Protocolos de Atenção à Saúde da SES-DF - CPPAS Página 7

 NOTA 1: As unidades de saúde deverão providenciar o arquivamento seguro dos
documentos impressos de prontuário respeitando os prazos de guarda e medidas de
conservação.
NOTA 2: Em hipótese alguma o profissional poderá fornecer a sua senha dos sistemas
eletrônicos de informação a outro usuário conforme norma ABNT ISO/IEC nº 17799 e
Resolução CFM 1638/2002.

 Ferramenta SBAR:
Trata-se de uma técnica utilizada para a comunicação de informação crítica
permitindo compartilhar informações do paciente de forma concisa.
É um modelo estruturado e particularmente útil para a comunicação entre os
membros da equipe de saúde sobre alterações e condição de um paciente e/ou a
deterioração dos sinais clínicos do paciente com linguagem crítica e conscientização.
É uma ferramenta de comunicação, dando início a uma estratégia de segurança do
paciente com o intuito de melhorar a comunicação da equipe. Visa a evitar falhas na
comunicação verbal e escrita, criando um modelo mental compartilhado em torno de todo o
quadro clínico do paciente e situações que requerem avaliação rápida ou troca de
informação crítica (WACHTER 2010; CHASSIN e BECHER, 2002).
S – SITUAÇÃO: O que está acontecendo com o paciente? Identifique-se / Identifique
a unidade do paciente / Explique resumidamente o problema / Qual é, quando aconteceu ou
iniciou e qual a sua gravidade / Determine a causa da sua preocupação.
B – BACKGROUND/ HISTÓRIA PRÉVIA: Qual é o contexto e histórico clínico?
Forneça informações pertinentes dos antecedentes relacionados com a situação que podem
incluir: diagnóstico de internação, data de admissão, lista das medicações em uso, alergias,
sinais vitais mais recentes, data e hora em que foi realizado qualquer exame laboratorial e
os resultados dos exames anteriores para comparação, resumo do tratamento até o
momento.
A – AVALIAÇÃO: O que mudou? Diga o que você considera que seja o problema:
mudanças que ocorrem em relação à avaliação anterior, a condição do paciente instável ou
se agravando.
R – RECOMENDAÇÃO: O que eu faria para corrigi-lo? Diga qual a sua
recomendação ou solicitação: tratamentos específicos, exames necessários, o paciente
precisa ser avaliado agora?

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 EXEMPLO SEM METODOLOGIA

Olá Doutor, o Sr. Pedro está tendo uma dor torácica. Ele estava andando no
corredor e comeu bem no jantar.

Não sei o que está acontecendo, mas já pedi um eletrocardiograma.

Ele estava um pouco sudoreico quando teve a dor, mas já lhe dei todos os
medicamentos, inclusive a insulina e o antibiótico.

Ele foi submetido a uma colectomia ontem e está em uso de uma bomba de PCA
(analgesia controlada pelo paciente).

EXEMPLO UTILIZANDO A METODOLOGIA SBAR

Olá doutor, aqui é a enfermeira RRR da Enfermaria Cirúrgica e estou

acompanhando o paciente Sr. PPP. Ele teve uma dor torácica de forte intensidade há
cerca de 5 minutos, acompanhada de dispneia e sudorese (Situação).

É um homem de 68 anos, com história prévia de doença cardíaca, que sofreu uma
colectomia ontem, sem complicações (História Prévia‐ Background).

Pedi um eletrocardiograma e minha preocupação e que ele esteja tendo um infarto

ou embolia de pulmão (Avaliação).

Seria muito importante que o Sr. viesse aqui imediatamente (Recomendação).

A proposta desta ferramenta é realizar uma comunicação breve e concisa com

informações de importância crítica transmitidas em uma estrutura previsível. A estrutura
SBAR ajuda a desenvolver as habilidades de pensamento crítico. Logo, a pessoa que inicia
a comunicação sabe o que deve dizer antes mesmo de pegar o telefone. Sua conclusão
pode não ser a resposta, mas há claramente um valor na definição da situação.

Comissão Permanente de Protocolos de Atenção à Saúde da SES-DF - CPPAS Página 9

 ■ CONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA: Vide “Protocolo de Segurança do Paciente:
prescrição, uso e administração de medicamentos da SES/DF”.

■ UTILIZAR SOMENTE ABREVIATURAS E SIGLAS PADRONIZADAS: respeitar lista

de abreviaturas padronizadas pela SES/DF. Vide “Protocolo de Segurança do Paciente:
prescrição, uso e administração de medicamentos da SES/DF

8.1 Conduta Preventiva

Não se aplica.

Comissão Permanente de Protocolos de Atenção à Saúde da SES-DF - CPPAS Página 10

 8.2 Tratamento Não Farmacológico
Não se aplica.

8.3 Tratamento Farmacológico

Não se aplica.

8.3.1 Fármaco(s)
Não se aplica.

8.3.2 Esquema de Administração

Não se aplica.

8.3.3 Tempo de Tratamento – Critérios de Interrupção

Não se aplica.

9- Benefícios Esperados
Reduzir a ocorrência de erros relacionados à falha de comunicação entre a equipe
de saúde. Espera-se que todo o processo de troca de informação entre pessoas deverá
resultar em compreensão sobre o que está sendo comunicado em todas as Unidades de
Saúde da Rede SES/DF.

10- Monitorização
Todos os incidentes envolvendo falhas na comunicação devem ser notificados pelos
pacientes e/ou profissionais de saúde na Ficha de Notificação de Eventos Adversos do
Núcleo de Qualidade e Segurança do Paciente e/ou sistema NOTIVISA (aba cidadão).

Indicadores mínimos – periodicidade MENSAL :

1) Taxa de eventos adversos relacionados à falha no processo de comunicação:

11- Acompanhamento Pós-tratamento

Não se aplica.

12- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade – TER

Não se aplica.

Comissão Permanente de Protocolos de Atenção à Saúde da SES-DF - CPPAS Página 11

 13- Regulação/Controle/Avaliação pelo Gestor
Os dados coletados anualmente pelas Superintendências Regionais de Saúde,
através dos indicadores pactuados neste protocolo, servirão para o planejamento das ações
dos gestores de cada localidade e das áreas técnicas responsáveis.

14- Referências Bibliográficas

1. AGUIAR L.L.A.; GUEDES M.V.C.; OLIVEIRA R.M; LEITÃO I.M.T.A; PENNAFORT
V.P.S.; BARROS A.A. Enfermagem e Metas Internacionais de Segurança:
avaliação em hemodiálise. Cogitare Enfermagem, 2017; v.22, n.3 [acesso em 19
dez 2017]. Disponível: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2017/11/875388/45609-
212390-1-pb.pdf
2. ARAÚJO, M.A.N. et al. Segurança do paciente na visão de enfermeiros: uma
questão multiprofissional. Enferm. Foco, v.8, n.1, p.52-56, 2017.
3. BAGNASCO A., TUBINO B., PICCOTTI E., ROSA F., ALEO G., PIETRO P.D., et
al. Identifying and correcting communication failure among health professional
working in the Emergency Department. Int Emerg Nurs. 2013; 21(3):168-72.
4. BAILEY, M. Communication failures linked to 1.744 deaths in five years, US
malpractice study finds. STAT, 01 Fev 2016.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2048 de 05 de novembro de 2002.
6. BROCA, P.V.; FERREIRA, M.A. Processo de comunicação na equipe de
enfermagem fundamentado no diálogo entre Berlo e King. Escola Anna Nery.
Rev. Enfermagem, v.19, n.3, jul-set, 2015.
7. CHASSIN, M. R; BECHER, E. C.The wrong patient.An Intern Med. 2002. v. 136, p.
826-833.
8. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.638 de 10 de julho de
2002.
9. FERREIRA, A.B.H. Dicionário Aurélio. Editora Positivo, 2010. Disponível em:
‹https://dicionariodoaurelio.com/comunicacao›. Acesso em: 23 May. 2018
10. JCI. Joint Commission Resources. Temas e estratégias para a liderança em
enfermagem: enfrentando os desafios hospitalares atuais. Porto Alegre: Artmed,
2008.
11. JC. The Joint Commission (US). Sentinel event data root causes by event type
2004-2012. Oakbrook Terrace, IL: The Joint Commission; 2012. Acesso: maio de
2018. Disponível em: http://www.jointcommission.org/Sentinel_Event_Statistics/.
12. NOGUEIRA J. W. S.; RODRIGUES M. C. S. Comunicação efetiva no trabalho em
equipe em saúde: desafio para a segurança do paciente. Cogitare Enfermagem,
2015; v.20, n.3. [acesso em 19 dez 2017]. Disponível:
http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/40016/26245.
13. MARQUES, F.L.G.; LIEBER, N.S.L. Estratégias para a segurança do paciente no
processo de uso de medicamentos após alta hospitalar. Rev. de Saúde Coletiva,
Rio de Janeiro, v.24, n.2, p.401-420, 2014.

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 14. JCI. Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Hospitais.
Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde, 4ª edição.
Rio de Janeiro, 2011.
15. SALAS E., SIMS D., KLEIN C., BURKE C.S. Can teamwork enhance patient
safety? Forum Risk Manag. 2003; 23(3):5-9.
16. SANTOS M.C., GRILO A., ANDRADE G., GUIMARÃES T., GOMES A.
Comunicação em saúde e a segurança do doente: problemas e desafios. Rev.
Port. Saúde Pública. [Internet] 2010; (10):47-57 [acesso em 01 jun 2018].
Disponível: https://www.ensp.unl.pt/dispositivos-de-apoio/cdi/ cdi/sector-de-
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Comunicacao%20 em%20saude%20e%20a%20seguranca%20do%20
doente.pdf
17. SOUSA, Paulo (Org.) Segurança do paciente: criando organizações de saúde
seguras. / organizado por Paulo Sousa e Walter Mendes. ─ Rio de Janeiro,
EAD/ENSP, 2014. 208 p.: il. tab.; graf. ISBN: 978-85-8432-015-8
18. WACHTER, R. M. Compreendendo a segurança do paciente. Porto Alegre:
Artmed, 2010. 320p.

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 ANEXO 1

SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL

HOSPITAL REGIONAL __________________

PASSAGEM DE PLANTÃO DO SETOR___________________

DATA: ___/___/____ TURNO: ______________

EQUIPE: ____________________________________________________________

Leito Nome do Data de Diagnóstico Breve evolução Exames Intercorrências Pendências

paciente admissão médico ou clínica/cirúrgica realizados (preparo
(SES _____) motivo da e/ou para
internação exames exames,
pendentes dispositivos
a serem
instalados,
curativo..)

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