Protocolo Clínico e

Diretriz Terapêutica

Urticária,
Angioedema e Anafilaxia
Versão 2.0

GERÊNCIA DE
ATENÇÃO À SAÚDE

Unidade de
Atenção à Saúde da
Criança e Adolescente

HU-UFJF
 EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUIZ DE FORA-MG

DIMAS AUGUSTO CARVALHO DE ARAÚJO

Superintendente

SÉRGIO PAULO DOS SANTOS PINTO

Gerente de Atenção à Saúde

LUDMILLA RODRIGUES COSTA GONÇALVES

Gerente Administrativo

ÂNGELA MARIA GOLLNER

Gerente de Ensino e Pesquisa

HISTÓRICO DE REVISÕES

Autor/responsável por
Gestor do
Data Versão Descrição alterações
Protocolo

Cria o Protocolo Clínico

Profa. Patricia Cristina
e Diretriz Terapêutica de Profa. Sabrine
Gomes Pinto e residente
19/06/2018 1.0 Urticária, Angioedema e Teixeira Ferraz
do PRM Pediatria Flávia
Anafilaxia. Grunewald
B. Fenali
 OBJETIVOS

 Diagnóstico clínico e laboratorial de urticária aguda, angioedema e anafilaxia.

 Orientar o manejo da urticaria aguda, angioedema e da anafilaxia.

INTRODUCAO E QUADRO CLÍNICO

A urticária e o angioedema são dermatoses imunoalergicas que acometem 20% da população em

algum momento da sua vida, sendo mais frequente em pré-escolares ou em mulheres de meia idade.
Pode se associar a dermatite atópica.

Urticária:

A urticária é caracterizada por pápulas ou placas eritematosas e elevadas com o centro geralmente
pálido, pruriginosas, isoladas ou coalescentes, com tamanhos variados (milímetros a alguns
centímetros), de duração fugaz e que desaparecem sem sequelas.

Classificação da urticária:

 Aguda dura até 6 semanas

 Crônica após 6 semanas de evolução (30% dos casos). A urticaria física é um subgrupo da
crônica induzida por estímulos físicos externos como arranhões, frio, calor, luz solar e
pressão. Tende a ser mais grave, duradoura e de difícil tratamento.

Angioedema:

O angioedema consiste em edema da derme profunda, tecido subcutâneo e submucosa. Acomete as

pálpebras, lábios, mãos, pés, genitália, trato respiratório e gastrointestinal. Associação com urticária
em 50% dos casos.

 O angioedema na ausência de urticária é um sinal de alerta. Há necessidade de se pensar em

diagnósticos alternativos, nestes casos: angioedema adquirido (AEA) ou hereditário, angioedema
idiopático, angioedema associado a inibidor da enzima conversora da angioetensina (IECAs).
Tabela 1: Classificação etiológica da Urticária
Mecanismos Exemplos
Imunológico
Alergia a drogas (antibióticos beta-lactâmicos)
Induzida por antígenos Insetos (abelha, vespa, formiga)
Alimentos (leite, ovo, amendoim, castanhas, soja, trigo, peixe e crustáceos)
Mediada por imunoglobulina:
Algumas urticárias físicas (frio, dermografismo e calor).
antígeno desconhecido
Urticária crônica idiopática com auto-anticorpos anti-receptor de IgE, antitireóide,
Autoimune
lúpus eritematoso sistêmico ou febre reumática.

Infecções

Doenças virais
Hepatite A ou B, citomegalovírus, Coxsackie vírus, HIV, vírus respiratórios

Infecções bacterianas Helicobacter pylori, estreptococo, Mycoplasma pneumoniae

Infecções fúngicas Trichophyton sp, Candida sp
Parasitas Giardia lamblia, Ascaris, estrongilóides, Entamoeba e trichinella.
Pseudo-alérgico
Mediado pelo complemento Urticária ao calor, angioedema hereditário, reações a hemoderivados
Desconhecido Anti-inflamatórios não hormonais e alimentos (tomate, morango)
Outros
Químicos liberadores de histamina Policátions, codeína e polimixina B
Doenças internas Tumores, sarcoidose
Adaptado: R. J. Powell. BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema. Journal compilation _c 2007
Blackwell Publishing Ltd.
Alguns destes mecanismos podem desencadear Angioedema associados a urticárias.

Anafilaxia

Anafilaxia é uma reação alérgica sistêmica grave, de início súbito e evolução rápida, que é
potencialmente fatal. Na maioria das vezes, resulta de reações mediadas por imunoglobulina E (IgE)
a alimentos, drogas e picadas de insetos. No entanto, qualquer agente capaz de incitar uma
degranulação sistêmica súbita de mastócitos pode produzi-la. Geralmente, caracterizada por uma
exposição definida de uma causa potencial, seguida por início rápido, segundos a minutos (raramente,
até horas) dos sinais e sintomas. A anafilaxia pode ser imprevisível, raramente leve e se resolver
espontaneamente devido à produção endógena de mediadores compensatórios (por exemplo,
epinefrina, angiotensina II, endotelina e outros). Quando grave, progride em minutos para
comprometimento respiratório e/ou cardiovascular e óbito.

Anafilaxia bifásica: é definida como uma recorrência de sintomas que se desenvolvem após a
aparente resolução do episódio anafilático inicial, sem exposição adicional ao agente causador. As
reações bifásicas (até 21% dos episódios anafiláticos) podem ocorrer em todas as idades. Eles podem
ocorrer até 72h depois que tenham resolvido os sinais e sintomas. Anafilaxia prolongada: é definida
como uma reação anafilática que dura horas, dias ou até semanas.
Figura 1. Mecanismos da anafilaxia. A anafilaxia mediada por IgE é a mais comum.

anafilaxia

imunologica nao imunologica idiopatica

fisica (exercicio, frio,

IgE mediada (alimentos, venenos, latex, calor)
medicamentos)

outros medicamentos

Nao IgE mediada (dextran, OSCS

contaminante da heparina)

Tabela 2 – Desencadeantes mais comuns de anafilaxia.

Desencadeantes Comentários

Alimentos
Leite de vaca, clara de ovo, crustáceos e moluscos, Responsáveis por 30% das anafilaxias fatais.
amendoim, castanhas, frutas
Medicamentos
Antibióticos: beta-lactâmicos, sulfonamidas
Beta-lactâmicos são responsáveis por 22% das anafilaxias
AINH incluindo AAS, Ibuprofeno
induzidas por medicamentos, AINH são o segundo grupo mais
Analgésicos: dipirona
frequente.
Operatório: bloqueadores neuromusculares,
Anafilaxia corresponde a 9 - 19% das complicações
opiáceos,
anestésicas. Bloqueador neuromuscular (62%), látex
Meios de contraste iodado
(16%).
Quimioterápicos
Carboplatina, doxorrubicina
Agentes biológicos: Ac monoclonais
Cetuximab, rituximab, infliximab, omalizomab
Contaminantes da heparina
 Imunoterapia Imunoterapia com veneno de insetos (grande incidência de
Vacinas reações).
A vacina MMR, mas é evento raro.
Veneno de insetos Estimativa de 0,4-0,8% das crianças e 3% adultos picados. Mais
Abelhas, vespas, marimbondos e formigas frequentes em apicultores, moradores do campo.
Látex
Grupos de risco: pacientes submetidos a múltiplas cirurgias e
Equipamentos médicos, Balões de ar, brinquedos,
profissionais da saúde.
Preservativos
Anafilaxia provocada pela associação entre o exercício físico e a
Estímulos físicos
ingestão prévia de alimento ou medicamento. Mais comum em
Exercício e frio
adultos.
Adaptado: Scott H Sicherer. Anaphylaxis in infants. updated: Nov 29, 2017

DIAGNOSTICO

Urticária e Angioedema:

O diagnóstico de urticária e do Angioedema é clínico. Anamnese e exame físico completos são

indispensáveis. A urticária e angioedema podem ser autolimitados.

A intensidade da doença pode ser classificada por um sistema de pontuação, proposto por Zuberbier
et al. Esta pontuação é importante, pois permite ao médico um parâmetro objetivo da gravidade da
urticária como também da eficácia ou não do tratamento.

Tabela 3: Avaliação da intensidade e evolução da urticária.

Urticas Prurido
Escore

0 Nenhuma Nenhum
1 Leve (< 20 urticas /24 horas) Leve
2 Moderada (21-50 urticas/24 horas) Moderado
3 Grave (> 50 urticas /24 horas ou grandes áreas confluentes de urticas) Intenso
*Soma de escores (urticas+prurido) = (0-6).
Adaptado de Zuberbier et al. Urticárias. Serviço de Alergia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Quadro 1: Exames complementares:

A investigação laboratorial está indicada quando há falha terapêutica da urticaria aguda e crônica ou houver
angioedema na ausência de urticaria.
Hemograma Pesquisa de H. pylori
EPF Eletroforese de proteínas
Imunoglobulinas Testes cutâneos (prick-test)
VHS Teste de IgE especifica no soro (RAST test)
 FAN C4; C1q; C1- INH Antigenico; C1-INH funcional
Urina Anticorpos Tireoidianos, TSH, T4 livre
Adaptado: R. J. Powell. BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema. Journal compilation _c 2007
Blackwell Publishing Ltd.

Quadro 2: Critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia.

Anafilaxia é altamente provável quando 1 dos 3 critérios abaixo é preenchido após a exposição a um alérgeno

1°. Início agudo de doença (minutos a horas) com envolvimento de pele, mucosa ou ambos (ex: urticária generalizada,
prurido ou eritema facial, edema de lábios-língua-úvula) e pelo menos 1 dos seguintes:
a) Comprometimento respiratório (dispnéia, sibilos, estridor, pico de fluxo expiratório (PFE) reduzido,
hipoxemia.
b) PA reduzida ou sintomas associados à disfunção orgânica (hipotonia/ colapso, síncope, incontinência).
2°. Dois ou mais dos seguintes sintomas ocorrendo rapidamente após a exposição a um alérgeno provável para o
paciente (minutos a horas):
a) Envolvimento de pele-mucosa (urticária generalizada, prurido ou eritema facial, angioedema)
b) Comprometimento respiratório (dispnéia, sibilos, estridor, PFE reduzido, hipoxemia)
c) PA reduzida ou sintomas associados à disfunção orgânica (hipotonia/ colapso, síncope, incontinência)
d) Sintomas gastrointestinais persistentes (cólica abdominal persistente, vômitos).
3. Queda da PA após exposição a um alérgeno conhecido para o paciente (minutos a horas):
a) Lactentes de 1 mês a 1 ano: PA sistólica < 70mmHg
b) Crianças de 1 a 10 anos: PA sistólica < 70mmHg + (2 x idade em anos)
c) Crianças maiores de 11 anos e adultos: PA sistólica < 90mmHg
Fonte: World Allergy Organization.

TRATAMENTO

Tratamento geral
1. Identificar e remover as causas
2. Posicionar o paciente de forma mais adequada
3. Avaliar necessidade de monitorização
4. Avaliar necessidade de acesso venoso
5. Atenção a via aérea
6. Reduzir estresse e aquecimento do corpo
7. Evitar uso de anti-inflamatórios não esteroides
8. Dieta de exclusão COM COMPETÊNCIA E PARCIMÔNIA
9. Repelentes adequados
10. Controle de agentes físicos
11. Combater agentes infecciosos, parasitários
12. Controle de doenças sistêmicas
13. Seguimento ambulatorial
14. Diário dos sinais e sintomas (diagnóstico e tratamento)
15. Habito da leitura de rótulos alimentares e de outros produtos
16. Orientar sobre a doença
17. Orientações na escola
Tratamento farmacológico das urticarias/angioedema
1. Anti-histamínicos
2. Corticosteroides: indicado quando não há melhora com o uso de anti-histamínicos H1 e H2
nas urticarias e angioedema leves e moderados.
3. Quando não há melhora com uso de anti-histamínicos ate 48h.
Tabela 5: Anti-histamínicos e doses.
Primeira geração Doses

Hidroxizina 1 a 2 mg/Kg/dia – 2 a 4 doses

Dextroclorofeniramina 0,3mg/Kg/dia - 2 a 3 doses

Clemastina 0,2mg/Kg/dia – 2 doses

Ciproeptadina 0,25mg/Kg/dia – 2 doses

Cetotifeno 0,05mg/Kg/dia – 2 doses

Segunda geração Doses

> 12 anos: 5 mg (10ml), 1x/dia

Desloratadina: Solução oral de 0,5mg/ml e 6 – 11 anos: 2,5mg (5ml), 1x/dia
Comprimido de 5mg 1 - 5 anos: 1,25mg (2,5ml), 1x/dia
6 – 11meses: 1mg (2ml), 1x/dia

Loratadina: Solução 1mg/ml > 12 anos: 10mg, 1x/dia

Comprimido 10mg 2 – 11 anos: >30kg: 10mg, 1x/dia
<30kg: 5mg, 1x/dia

Cetirizina: Solução 1mg/ml > 12 anos: 10mg, 1x/dia

Comprimido 10mg 6 – 11 anos: 5mg, 1x/dia
2 - 5 anos: 2,5mg, 1x/dia
Levocetirizina: Comprimido 5mg > 6 anos: 5mg, 1x/dia
12 anos: 180mg, 1x/dia
Fexofenadina: Solução 6mg/ml
2 a 11 anos: 30 mg (5 ml) 2x/ dia
Comprimido 60, 120 e 180mg
6 meses - 2 anos (< 10,5 kg): 15 mg (2,5 ml) 2x/ dia
Ebastina (1mg/ml) 6 a 12 anos – 2,5ml ao dia
Adaptado: Diretriz assistencial Albert Einstein.

Para menores de 6 meses:

 Recomendado uso apenas de anti-histaminicos de 1° geração.

Uso de anti-histamínico H2 (considerando que 15% dos receptores cutâneos de histamina são do
tipo H2): não recomendado em todos os pacientes.
 Associar em pacientes com urticaria e angioedema muito sintomáticos ou com pouca resposta
ao uso de H1 isolados. Ranitidina 5mg/Kg (Ampolas 50mg/2ml ou Solução oral 15mg/ml -
Comprimidos 150mg).

Corticosteroides de uso oral (urticaria e angioedema*): quando lesões cutâneas extensas,

continuidade ao tratamento com anti-histamínicos.
*Pode ser necessário o uso venoso. Dose tabela de anafilaxia.
Apresentações: Prednisolona: Solução oral 3mg/ml ou 1mg/ml
Dose: 1-2 mg/kg/dia.
Prednisona: Comprimido de 5, 10, 20 mg

ANAFILAXIA

Não retardar o uso da adrenalina na anafilaxia. SERINGAS DE ADRENALINA.

Tabela 6: Drogas usadas no tratamento da anafilaxia:

Droga e via de Administração. Dose pediátrica (dose máxima) Frequência de administração.

0,01mg/kg (0,5mg) Imediatamente, repetir a cada 5-

Adrenalina (1:1000) IM
15 min se necessário.
1mg/ kg/ dose (50mg) A cada 6h para manifestações
Difenidramina IM/IV
Cutâneas.
1mg/kg/dose (50mg) A cada 8hs para manifestações
Ranitidina VO/IV
Cutâneas.
Corticosteróides: 1mg/kg/dose
prednisolona VO, A cada 12hs (VO), 6hs (IV)
metilprednisolona IV
4-10puffs MDI (metered dose inhaler) A cada 20min ou contínuo se
Salbutamol
ou nebulização broncoespasmo persistente
0,1-1 μg/kg/min (máximo 10 Infusão contínua de acordo com
Adrenalina IV (infusão)
μg/kg/min) necessidade.
10-30 μg/kg bolus (1mg), e infusão bolus seguido de infusão
5-15 μg/kg/min. Contínua, de acordo com a
necessidade. Pacientes que recebem
Glucagon IV
beta bloqueadores podem não
responder bem a adrenalina e devem
usar o glucagon.

Após o tratamento inicial da anafilaxia, um período de observação é recomendado para todos os

pacientes já que os sintomas podem reaparecer após o efeito da adrenalina e devido a possibilidade
de reação bifásica.

Em média 4 a 6 horas de observação é o suficiente para a maioria dos pacientes que ficaram
assintomáticos após a adrenalina. Um período maior de observação pode ser necessário para os
pacientes mais graves, com sintomas refratários ou com dificuldade de retorno ao serviço médico.

Todos os pacientes com sintomas refratários a primeira dose de adrenalina devem ser internados, por
pelo menos 24 horas.
REFERENCIAS

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vol 4. Disponível em: <https://www.portalsecad.com.br/artigo/7021>. Acesso em:
11/06/2018 as 19:41h.
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angioedema. 4. ed. Barueri,SP: Manole, 2017. 2 v.
3. POWELL, R. J; et al. BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-
oedema: Clinical and Experimental Allergy. journal of the british society for allergy and
clinical immunology, Cambridge, 08 jan. 2008. 37, p. 631-650. Disponível em:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17456211>. Acesso em: 01 maio 2018.
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Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29336054 Acesso em 01 maio 2018.
5. Jacob, CMA; Pastorino, AC. Alergia e Imunologia para o Pediatra. 1.ed. Barueri, SP: Manole,
2009, - (Coleção Pediatria. Instituto da Criança HC – FMUSP).
6. Sarinho, ECS; et al. Anafilaxia: Guia pratico de atualização. Departamento de Alergia – SBP.
n1, outubro de 2016. Disponível em:
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/documentos_cientificos/Alergia-
GuiaPratico-Anafilaxia-Final.pdf Acesso em 01 maio de 2018.
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8. Campbell, RL; et al. Anaphylaxis: Emergency treatment. Dec 05, 2017. Disponível em:
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9. Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, et al. Anaphylaxis--a practice parameter update 2015.
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11. Lieberman PL; Kelso JM; Feldweg, AM. Biphasic and protracted anaphylaxis. updated: Mar
31, 2016. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/biphasic-and-protracted-
anaphylaxis. Acesso em 01 de maio de 2018.
 Anexo 1 – Figuras de exemplo

1. Urticaria

2. Angioedema