FARMACODERMIAS

Introdução:
 Reação adversa a droga, é qualquer efeito indesejável na estrutura ou função da pele, seus anexos
ou mucosas
 A pele é o órgão acometido com mais frequência pelas reações medicamentosas (45%)
 Estima-se que está presente em:
o 2% da população adulta
 É mais comum no adulto, exemplo: eczantema no adulto é mais comum ser por
farmacodermias, já nas crianças é mais devido a alguma causa viral.
o 4% da população pediátrica
o 10-20% dos doentes hospitalizados

EFEITOS ADVERSOS – Tipos:

 Tipo A: dose dependente e previsíveis – 85%-90% das RADs. São reações tóxicas, efeitos
colaterais e interações medicamentosas.
o São as reações que estão presentes na bula.
 Tipo B: dose independente e imprevisíveis – 10-15% das RADs. São em geral não associadas aos
efeitos farmacológicos das drogas. Pessoas susceptíveis, reações de intolerância, de idiossincrasia,
alérgicas, pseudo-alérgica.
o São reações não esperadas, situações que não estão presentes na bula.
o Ex: fernergan o normal é sedar, dar sonolência, mas a pessoa tomou e ficou agitada –
efeito adverso tipo B.
FATORES DE RISCO:
 Número de drogas utilizadas – quanto mais drogas usadas, maior chance
 Idade
o Extremos de idade, seja por imaturidade ou falha do sistema imunológico
 Infecções virais: AIDS, mononucleose, CMV
o Devido a alteração imunológica durante a infecção viral que facilita o surgimento das
reações adversas as drogas
 Variação genética no metabolismo da droga: acetiladores lentos
o Metabolismo diferente da droga, tem metabolismo lento
 História familiar e/ou individual de alergia a drogas
 Hepatopatias, nefropatias, leucemia linfocítica aguda
o Cuidado para medicamento não piorar a situação do órgão ou mesmo causar a toxicidade.

DIAGNÓSTICO:
 O diagnóstico da droga envolvida na reação medicamentosa nem sempre é fácil
 Não existem exames laboratoriais confirmatórios
o Biópsia vem bem inespecífico
 É baseado na análise de dados clínicos, fatores cronológicos e pesquisa da literatura
 O tempo decorrido entre o início da ingestão do agente e do quadro clínico é a chave para o
diagnóstico da droga.
 *Procurar dados de laboratório farmacêutico e avaliar se tem estudos prevendo as reações por ser
um medicamento novo. Procurar na literatura se teve algum teste onde foi observado uma lesão
específica ou um quadro específico.
PARÂMETROS PARA DIAGNÓSTICO DA DROGA RESPONSÁVEL PELA ERUPÇÃO
CUTÂNEA MEDICAMENTOSA:
Características Clínicas  Tipo de lesão primária, distribuição e número de lesões
 Envolvimento mucoso
 Sinais e sintomas: febre, prurido, linfadenomegalia e acometimento visceral
Fatores Cronológicos  Documentação de todas as drogas ingeridas pelo doente com data de
introdução
 Data do início da erupção
 Tempo de intervalo entre a data de introdução e o início da reação
medicamentosa
 Resposta à retirada da droga
Pesquisa na literatura  Pesquisa bibliográfica; Drug Alert Regist
 Dados do laboratório farmacêutico; Medicação recente no mercado , deve
ser feita analogia com a classe medicamentosa.

Reações medicamentosas mais frequentes:

 Exantema
 Urticária – 2º mais comum, vem depois do exantema
 Eritema pigmentado fixo
 As reações medicamentosas graves são o espectro:
o Síndrome de Stevens-Johnson
o Necrólise epidérmica toxica
o Síndrome de hipersensibilidade a droga- DRESS (Drug rash with eosinophylia and
systemic symptons)

EXANTEMAS
 Eritema generalizado agudo e de duração relativamente curta
 Morbiliforme ou rubeoliforme – eritema entremeado com áreas de
pele sã
 Escarlatiniforme – eritema generalizado homogêneo
 *Pode ter maculapapulas, pápulas, micropápulas que dão aspecto de lixa
para a pele.
 São denominados reações medicamentosas maculopapulares ou rashs por
drogas
 Na infância: 10 a 20% dos exantemas são por drogas
 Nos adultos: 50 a 70%
 As principais drogas responsáveis são: penicilinas; sulfonamidas; cefalosporinas;
anticonvulsivantes; alopurinol → essas são as principais, servem para todas as classes de
farmacodermias.

QUADRO CLÍNICO:
 Início do exantema 7 a 14 dias após a medicação
 Início mais precoce na reexposição ao medicamento
 Máculas eritematosas de distribuição simétrica, iniciando pelo tronco e MMSS com
progressão confluente
 Raramente lesões mucosas
 Prurido e febre baixa
 o Uns tem prurido discreto que não precisa entrar com anti-histaminico e outros tem prurido
intenso.
 Evolução com descamação e/ou hiperpigmentação residual
 Desaparecimento em 1 a 2 semanas sem sequelas – assim que retira a causa, desaparece
 Diagnóstico diferencial principal: exantemas virais
 *Pode ter descamação.
 *A medida que vai sumindo vai deixando um tom amarronzado na pele, um castanho mais escuro
que vai ficando mais claro até sumir.

TRATAMENTO:
 Suspensão da droga
 Tratamento sintomático – se necessário:
o Anti-histaminínicos
o Corticoides tópicos – se alguma lesão específica estiver incomodando mais
 Corticóides sistêmicos geralmente não são utilizados – pois quando suspende a droga rapidinho
melhora
 Pode significar fase inicial de erupções mais graves: DRESS, SSJ ou NET
o Avisar o paciente, se começar a ter ardência na pele, surgir lesões novas, sintomas se
modificarem retornar para reavaliação para ver se não está evoluindo para a forma grave
ERITEMA PIGMENTADO FIXO
 As lesões desenvolvem-se de 1 a 2 semanas após a primeira exposição
 Com exposições subsequentes, elas aparecem dentro de 24 horas
o Aparecem mais precocemente e podem se tornar permanente
o Quando primeira exposição, surgem as lesões e ao retirar o medicamento as lesões somem,
mas se persistir nesse medicamento a lesão pode ficar fixa.
 Incidência variável: mais comum entre os 20 a 40 anos
 As drogas mais relacionadas são: penicilinas; trimetropim; sulfametoxazol; tetraciclinas;
griseofulvina; ibuprofeno; barbitúricos – mais relacionada aos antibióticos, mas pode ser por
outros medicamentos também como dipirona

PATOGENIA é desconhecida:
 Variante localizada da reação de Gell e Coombs tipo IV (reação de hipersensibilidade tardia)
 Agressão tecidual localizada resultante da ligação do fármaco circulante a receptores celulares
específicos produzindo liberação de linfocinas e anticorpos lesivos à camada basal epidérmica
 Existência de células T CD8+ nas lesões de EPF, que teriam importante papel no dano tecidual
localizado

QUADRO CLÍNICO:
 Mácula eritematosa, eritêmato-edematosa ou
eritêmato-purpúrica arredondada ou ovalada,
podendo haver bolha central
 Localização: qualquer local, incluindo mucosa oral e
genital
 A pigmentação residual desaparece em semanas, porém pode ser permanente
após sucessivas exposições a droga desencadeante

DIAGNÓ STICO
 Clínico, mas na dúvida, pode-se complementar com biópsia da lesão
o Normalmente biópsia é inespecífica, o que pode ajudar é que vem
é a presença de eosinofílico, em qualquer quadro de
farmacodermia pode ter infiltrado eosinofílico.
 Diagnóstico diferencial: equimose.

TRATAMENTO
 Retirada do medicamento suspeito, evitando a reexposição

URTICÁRIA
 Aparecimento de urticas, as quais podem ser acompanhadas por angioedema
 Edema da derme superficial (derme papilar) = urtica
 Edema da derme profunda e do subcutâneo = angioedema
  Urtica: placa eritemato-edematosa, pruriginosa, com a pele retornando ao seu aspecto normal no
período de 24 horas
 Angioedema: edema súbito e acentuado em mucosas e extremidades. A dor é o sintoma mais
comum e pode durar até 72 horas
 É a segunda reação medicamentosa mais comum

 Podem ser causas da urticária:

o Medicamentos
o Proteínas alimentares (crustáceos como camarão, ovo, amendoim)
o Agentes físicos (água muito quente ou muito fria, pressão – elástico)
o Infestações (parasitose)
o Infecções (infecção urinária)
 Os AINH, analgésicos e ATB são as causas mais comuns de urticária
induzida por drogas.
Por pressão
QUADRO CLÍNICO
Pode ser de:
 Urticária aguda ou crônica com ou sem angioedema
o Aguda: lesões por até 6 semanas. / Crônica: lesões por > 6 semanas.
 Manifestações sistêmicas podem ocorrer nas formas agudas e extensas, com hipotensão e edema
de glote, caracterizando o choque anafilático que pode ser fatal

DIAGNÓ STICO: clínico

TRATAMENTO
 Retirada da droga suspeita
 Corticoides sistêmicos
 Anti-histamínicos
 Se angioedema com sinais de evolução para anafilaxia usar adrenalina SC, IM o EV
Urticária pode ser passageira? Durar 1 a 2 anos devido a determinado medicamento e depois melhorar?
Tem que ver se é urticária idiopática, como não achou a causa joga a culpa para algum medicamento.
Sabão em pó, amaciante, perfume, coisas que tem cheiro forte, corante de salgadinho – podem
desenvolver urticária. É difícil fazer associação, pois não consome sempre.

Espectro clínico de SD STEVENS- JOHNSON - SSJ e

NECRÓLISE Epidérmica Tóxica- NET
 Atualmente SSJ-NET são consideradas espectro de gravidade da mesma doença. A NET constitui
a forma mais grave do espectro
o Diferencia em relação a extensão de pele acometida.
  Na medida que a extensão da necrólise da epiderme é o principal fator de prognose, há consenso
sobre a classificação:
o SSJ apresenta descolamento até 10%
o NET o descolamento é maior que 30% - forma mais grave do espectro
 Os casos com descolamento entre 10-30% são formas de transição
 *esses pacientes têm que ser tratados como grande queimado. Encaminha para hospitais que
possuem estrutura para atender grandes queimados, se tiver esse atendimento na cidade.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA:
 Os principais grupos de medicamentos implicados são:
sulfonamidas, anticonvulsivantes e AINE.
 Carbamazepina – mais frequente entre os anticonvulsivantes
 Hidantoína é a causa mais comum em crianças
 Fenobarbital, lamotrigina e ácido valproico são causas importantes
 Alopurinol é a causa mais importante nos países desenvolvidos
 Drogas anti-retrovirais como nevirapina e inibidores de protease
 Antibióticos com risco relevante: cefalosporinas, tetraciclinas,
penicilinas, quinolonas e imidazólicos.

QUADRO CLÍNICO:
Lesões mucosas:
 Podem preceder ou serem simultâneas ao acometimento cutâneo
 A mucosa oral e os lábios são quase sempre acometidos, a conjuntiva e a
mucosa anogenital com menor frequência
 Erosões muito dolorosas podem ocorrer dificultando a ingestão de alimentos;
os lábios podem apresentar crostas hemáticas
 As lesões oculares necessitam de assistência oftalmológica devido ao risco de sequelas graves
o Se tem lesão ocular → encaminhar para oftalmo de urgência
 Erosões urogenitais podem levar á retenção urinária e parafimose
Lesões cutâneas:
 *Pode abrir um quadro grave com o exantema
 Iniciam-se com sensação de ardor ou mesmo dor – principalmente ao tocar a pele
o Sinal que pode estar evoluindo para quadro grave
 Geralmente iniciam-se na face e tronco superior podendo se estender por toda pele, predominando
no tronco e região proximal dos membros
 Podem ter máculas eritematosas ou eritemato-purpúricas de tamanho e formas irregulares “alvos
atípicos” que se confluem e formam extensas áreas que podem evoluir para bolhas e descolamento
cutâneo  eritema multiforme. Lesões em alvo.

NET
 A falência aguda da pele se dá pela extensa necrose epidérmica, o que explica a gravidade e a
multiplicidade de falências orgânicas decorrentes da perda do manto cutâneo
 Há alteração do balanço hidroeletrolítico, com perda de fluido 3 a 4 litros em doente com mais de
50% de pele acometida
o Devido não ter barreira cutânea
 Fluidos, proteínas e eletrólitos diminuídos levam a hipovolemia e insuficiência renal
 A destruição da barreira favorece as infecções que são a principal causa de óbito nesses doentes
 Sintomas gerais:
o febre alta, acometimento do TGI com erosões esofágicas, disfagia e sangramento
o Envolvimento respiratório é preocupante com edema intersticial, 10-20% dos doentes
necessitando de ventilação artificial
o A insuficiência pré-renal e ou necrose tubular aguda podem estar presentes
o Anemia, linfopenia

Tratamento
 Diagnóstico e retirada das drogas suspeitas de forma precoce
 O doente deve ser tratado em UTI ou unidades de queimados
 Corticóide – controverso, uns orientam uso e outros não
o Maioria não usa.
o Pode piorar o paciente, uma vez que ele já tem chance de fazer infecção secundária e ainda
irá imunossuprimir
 Imunoglobulina: ação inibidora da morte celular por apoptose
o Nessa doença acontece a morte dos queratinócitos
o Cara, não tem na maioria dos hospitais
 Terapêutica de suporte similar a dos grandes queimados
o Manter hidratação, controle de distúrbios hidroeletrolíticos, avaliar se
está evoluindo para outras situações
 Principal causa de mortalidade:
o Septicemia por Staphilococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa
 Retirada de drogas não essenciais
 Isolamento do paciente – para não ter contato com bactérias e vírus do
ambiente
 Monitorização em unidade de cuidados intensivos
 Proteção gástrica e anti- coagulação para prevenir fenômenos
tromboembólicos
 Manutenção do equilíbrio hidro-eletrolítico e aporte nutricional adequado
 Cuidados locais com a pele

DRESS / SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDADE

A DROGA:
 É definida pela TRÍADE:
o Febre
o Erupção cutânea
o Acometimento de órgãos internos
 Diferencia da NET, acomete órgãos desde o início
  Na sua forma completa a síndrome inclui:
o Febre, rash cutâneo, linfadenopatia, hepatite, anormalidades hematológicas com
eosinofilia e linfócitos atípicos, pode envolver outros órgãos
 O envolvimento multivisceral diferencia a DRESS de outras erupções medicamentosas
 Importância do diagnóstico: taxa de mortalidade de 10%
 A reação surge de 1 a 8 semanas após a introdução da droga, sendo que na reexposição pode
ocorrer forma mais grave
o Reação pode acontecer até 2 meses após exposição da droga
o Nayla vê muito acontecer após 2 meses de uso da carbamazepina. Se abrir quadro para
DRESS, pode evolui para SSJ e NET.
 Pode evoluir para SSJ ou NET

 O início tardio em relação á introdução da droga é uma característica da DRESS

 Não tem predileção por sexo ou idade, mas ocorre mais na raça negra
 É desencadeada geralmente pelas seguintes medicações:
o Anticonvulsivantes aromáticos (fenobarbital, carbamazepina e fenitoína)
o Minociclina
o Trimetropim
o Alopurinol
o Anti-retrovirais – nevirapina e abacavir

QUADRO CLÍNICO
 Sintomas iniciais - inespecífico:
o Febre alta, mal-estar, linfadenomegalia cervical e faringite
o Erupção cutânea ocorre em 90% dos doentes, na maioria dos casos inicia com exantema
maculo-papular
 Evolução: face-tronco-membros
 Pode haver edema periorbitário – diferencia de outras situações de farmacodermias
 A gravidade cutânea não reflete a gravidade do envolvimento dos órgãos internos
 Pode haver envolvimento mucoso
 Linfadenomegalia – local ou generalizada
 Fígado: órgão interno mais acometido – 61% com hepatomegalia
o Pode variar de graus leves de elevação das transaminases até necrose hepática fulminante
o Se aumentar transaminase → corticoide em doses mais altas, controla alteração hepática
(principal) e renal
 Renal: pode evoluir desde hematúria leve até glomerulonefrite com IRA
o Nefrite intersticial
 Anormalidades hematológicas: eosinofilia e linfocitose atípica são comuns
 Acometimento de outros órgãos: miocardite eosinofílica, pericardite, envolvimento do SNC –
síndrome hipereosinofílica

DIAGNÓ STICO
 Critérios diagnósticos:
o Tem que haver 5 critérios presentes
 1- Exantema máculo-papular após 3 sem de introdução da droga
 2- Linfadenomegalia
 3- Febre
 4- Leucocitose
 5- Eosinofilia – eosinófilo > 1.500 (eosinofilia importante)
6- Presença de linfócitos atípicos
7- Hepatite (transaminases >100U/L)
8- Reativação do HHV 6 – mais difícil de identificar, pois quando dá quadro no
adulto é bem discreto
 Exames complementares: *sempre pesquisar fígado e rim
o Hemograma – com linfocitose com linfócitos atípicos e/ou eosinofilia (pode ou não ter)
o Elevação das transaminases
o Elevação das bilirrubinas
o Elevação da ureia e creatinina
 Exames histopatológicos da pele e gânglios não são patognomônicos
Pode vir a óbito se não tratar a tempo. DRESS é mais comum do que a gente imagina.

TRATAMENTO:
 Reconhecimento precoce da DRESS é muito importante
 Retirada da droga
 Tratamento de suporte ao órgão afetado
 Corticoterapia sistêmica, diferente da SST e NET
 A maioria dos doentes, mesmo com manifestações leves, deve ser hospitalizada para
monitoramento das funções hepática e renal e exclusão do acometimento de outros órgãos
 A função tireoidiana deve ser monitorada por vários meses pelo risco aumentado de
desenvolvimento do hipotireoidismo.