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Introdução à
terapia cognitivo-
-comportamental

Abe* é um homem divorciado, 55 anos, de origem europeia que ficou severamente

deprimido dois anos atrás, depois de dificuldades importantes no trabalho e em seu
casamento. Na época em que comecei a tratá-lo, ele estava muito isolado e inativo,
passando a maior parte do tempo em seu apartamento, assistindo à televisão, nave-
gando na internet e ocasionalmente jogando videogame.
Abe e eu nos encontramos por um total de 18 sessões durante oito meses, usan-
do uma conceitualização da terapia cognitivo-comportamental (TCC) tradicional
e uma terapia cognitiva orientada para a recuperação (CT-R) e suas intervenções
correspondentes. Você vai ler mais sobre orientação para a recuperação neste capí-
tulo e ao longo do livro. Primeiramente, realizei uma avaliação diagnóstica. Na ses-
são seguinte, nossa primeira sessão de tratamento, dei informações a Abe sobre seu
diagnóstico, a teoria da TCC, o processo de terapia e meu plano de tratamento pro-
posto. Indaguei sobre suas aspirações (como ele queria que fosse sua vida) e valores
(o que era realmente importante para ele) e então definimos objetivos. Abe queria ter
uma vida melhor, ser produtivo e útil aos outros e ser otimista, resiliente e sentir-se
no controle. Mais especificamente, para ele era importante administrar melhor seu
tempo em casa, encontrar um emprego, melhorar as relações com sua ex-mulher e
filhos, reconectar-se com os amigos, começar a ir à igreja de novo e entrar em forma.
Discutimos como ele poderia ser mais ativo na semana seguinte e combinamos um
Plano de Ação (“tarefa de casa” da terapia). Então solicitei o feedback de Abe à sessão.
A parte principal da sessão seguinte focou em auxiliar Abe a identificar seus ob-
jetivos para a sessão, decidir quais passos ele queria dar na semana seguinte, criar

* Alterei seu nome e algumas características que poderiam identificá-lo.

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soluções para obstáculos potenciais, reduzir o humor negativo e aumentar o humor

positivo. Com frequência trabalhamos solução de problemas e desenvolvimento de
habilidades, especialmente habilidades relacionadas a modificar seu pensamento e
comportamento deprimidos. Utilizei várias intervenções com Abe e também ensi-
nei como ele mesmo poderia usar essas habilidades, como desenvolver resiliência e
prevenir recaída. A estrutura e técnicas que usamos foram essenciais, bem como o
desenvolvimento de uma boa relação terapêutica. Você saberá muito mais sobre Abe
e seu tratamento ao longo deste livro.
Você também irá acompanhar Maria** no decorrer deste livro. Maria, 37 anos,
tem depressão severa recorrente e traços do transtorno da personalidade borderline.
Seu tratamento foi bem mais complexo e durou muito mais tempo. Maria se via como
desamparada, inferior, com um sentimento de não ser amada e emocionalmente vul-
nerável. Ela via os outros como indivíduos potencialmente críticos, desinteressados e
com grandes chances de magoá-la. Essas crenças eram frequentemente desencadea-
das durante nossas sessões. De início, ela se mostrou muito desconfiada para comigo,
mantendo-se alerta para que eu não a magoasse de alguma maneira. Foi muito mais
difícil estabelecer uma relação terapêutica forte com Maria. Sua intensa desesperança
e ansiedade sobre a terapia e sobre mim interferiram por um bom tempo no seu enga-
jamento pleno. Enquanto o tratamento de Abe exemplifica uma abordagem-padrão,
para Maria tive que adaptar o tratamento consideravelmente.
Neste capítulo, você encontrará respostas para as seguintes perguntas:

O que é TCC?
Qual é a teoria por trás da TCC?
O que as pesquisas nos dizem sobre sua eficácia?
Como ela foi desenvolvida?
O que é CT-R?
Como é uma intervenção cognitiva típica?
Como você pode se tornar um terapeuta cognitivo-comportamental eficaz?
Qual é a melhor maneira de usar este livro?

O QUE É TERAPIA COGNITIVO-

-COMPORTAMENTAL?
Aaron Beck desenvolveu uma forma de psicoterapia nas décadas de 1960 e 1970,
a qual denominou originalmente “terapia cognitiva”, um termo que muitas vezes é
usado como sinônimo de “terapia cognitivo-comportamental” (TCC) por muitos da

** Alterei seu nome e algumas características que poderiam identificá-la.

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nossa área. Beck concebeu uma psicoterapia para depressão estruturada, de curta
duração e voltada para o presente (Beck, 1964). Desde aquela época, ele e outros
autores no mundo inteiro tiveram sucesso na adaptação dessa terapia a popula-
ções surpreendentemente diversas e com uma ampla abrangência de transtornos
e problemas, em muitos contextos e formatos. Essas adaptações alteraram o foco,
as técnicas e a duração do tratamento, porém os pressupostos teóricos em si perma-
neceram constantes.
Em todas as formas de TCC derivadas do modelo de Beck, o tratamento está
baseado em uma formulação cognitiva: as crenças mal-adaptativas, as estratégias
comportamentais e a manutenção dos fatores que caracterizam um transtorno espe-
cífico (Alford & Beck, 1997). Você também irá basear o tratamento na sua conceitua-
lização, ou compreensão, de cada cliente e de suas crenças subjacentes específicas
e padrões de comportamento. Uma das crenças subjacentes negativas de Abe era
“Eu sou um fracasso”, e ele se engajava em evitação emocional para que sua incom-
petência (percebida), ou falha, não ficasse aparente. Mas sua evitação ironicamente
reforçava sua crença de fracasso.
Originalmente treinado como psicanalista, Beck lançou mão de inúmeras fontes
quando desenvolveu essa forma de psicoterapia, incluindo os primeiros filósofos,
como Epicteto, e teóricos como Karen Horney, Alfred Adler, George Kelly, Albert
Ellis, Richard Lazarus, Albert Bandura e muitos outros. O trabalho de Beck, por sua
vez, foi ampliado por inúmeros pesquisadores e teóricos dos Estados Unidos e do
exterior, numerosos demais para serem aqui mencionados. O panorama histórico
da área apresenta uma descrição rica de como se originaram e se desenvolveram as
diferentes correntes da TCC (Arnkoff & Glass, 1992; Beck, 2005; Dobson & Dozois,
2009; Thoma et al., 2015).
Algumas formas de TCC compartilham características da terapia de Beck, mas
suas formulações e ênfases no tratamento variam um tanto. Elas incluem a terapia
racional-emotiva comportamental (Ellis, 1962), a terapia comportamental dialé-
tica (Linehan, 1993), a terapia de solução de problemas (D’Zurilla & Nezu, 2006),
a terapia de aceitação e compromisso (Hayes et al., 1999), a terapia de exposição
(Foa & Rothbaum, 1998), a terapia de processamento cognitivo (Resick & Schnicke,
1993), o sistema de psicoterapia de análise cognitivo-comportamental (McCullou-
gh, 1999), a ativação comportamental (Lewinsohn et al., 1980; Martell et al., 2001),
a modificação cognitivo-comportamental (Meichenbaum, 1977) e outras. A forma
de TCC derivada do modelo de Beck frequentemente incorpora técnicas de todas es-
sas e outras psicoterapias baseadas em evidências, dentro de uma estrutura cogniti-
va. Com o tempo, será útil que você aprenda mais sobre outras intervenções basea-
das em evidências, mas seria uma sobrecarga fazer isso em profundidade enquanto
ainda está aprendendo TCC. Sugiro que primeiro você domine os aspectos básicos
da TCC e depois aprenda técnicas adicionais para implantar na estrutura de uma
conceitualização cognitiva.

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A TCC tem sido adaptada a clientes com diferentes níveis de educação e renda,
bem como a uma variedade de culturas e idades, desde crianças pequenas até adul-
tos com idade mais avançada. É usada atualmente em hospitais e clínicas, escolas,
programas vocacionais e prisões, entre outros contextos. É utilizada nos formatos
de grupo, casal e família. Embora o tratamento descrito neste livro esteja focado nas
sessões individuais de 45 a 50 minutos com clientes ambulatoriais, as interações te-
rapêuticas podem ser mais curtas. Sessões completas são inapropriadas para alguns
clientes, como os que estão hospitalizados para tratamento de esquizofrenia gra-
ve. E muitos profissionais da saúde e associados usam técnicas de TCC sem realizar
sessões terapêuticas completas, seja durante consultas clínicas breves ou de reabi-
litação ou em revisões da medicação. Paraprofissionais e seus pares especialistas
também utilizam técnicas de TCC adaptadas apropriadamente.

O MODELO TEÓRICO DA TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Em poucas palavras, o modelo cognitivo propõe que o pensamento disfuncional (que in-
fluencia o humor e o comportamento do cliente) é comum a todos os transtornos psico-
lógicos. Quando as pessoas aprendem a avaliar seu pensamento de forma mais realista e
adaptativa, elas experimentam um decréscimo na emoção negativa e no comportamen-
to mal-adaptativo. Por exemplo, se você estivesse muito deprimido e tivesse dificuldade
para se concentrar e para pagar suas contas, poderia ter um pensamento automático, uma
ideia (em palavras ou imagens) que simplesmente apareceria em sua mente: “Eu não
faço nada direito”. Esse pensamento poderia, então, conduzir a uma reação específica:
você se sentiria triste (emoção) e se refugiaria na cama (comportamento).
Na TCC tradicional, seu terapeuta provavelmente o ajudaria a examinar a va-
lidade desse pensamento e você poderia concluir que fez uma generalização e que,
na verdade, você faz muitas coisas bem, apesar da sua depressão. Encarar a sua
experiência a partir dessa nova perspectiva seguramente faria você se sentir melhor
e levaria a um comportamento mais funcional (começar a pagar as contas). Em uma
abordagem orientada para a recuperação, seu terapeuta o ajudaria a avaliar seus
pensamentos automáticos. Mas o foco seria menos nas cognições que já vieram à
tona e mais em cognições que provavelmente irão surgir na semana seguinte e que
poderiam interferir nos passos que você daria para atingir um objetivo específico.
As cognições (tanto as adaptativas quanto as mal-adaptativas) ocorrem em
três níveis. Os pensamentos automáticos (p. ex., “Estou muito cansado para fazer
qualquer coisa”) estão no nível mais superficial. Você também tem crenças inter-
mediárias, como os pressupostos subjacentes (p. ex., “Se eu tentar começar relacio-
namentos, vou ser rejeitado”). No nível mais profundo, encontram-se suas crenças
nucleares sobre si mesmo, sobre as outras pessoas e sobre o mundo (p. ex., “Estou
desamparado”; “Outras pessoas vão me magoar”; “O mundo é perigoso”). Para que

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haja melhora duradoura no humor e no comportamento dos clientes, você vai tra-
balhar em todos os três níveis. A modificação dos pensamentos automáticos e das
crenças disfuncionais subjacentes produz mudança duradoura.
Por exemplo, se você continuamente subestima suas habilidades, pode ser que te-
nha uma crença nuclear de incompetência. A modificação dessa crença geral (i.e., ver
a si mesmo de forma mais realista) pode alterar a sua percepção de situações especí-
ficas com que se defronta todos os dias. Você não terá mais tantos pensamentos com
o tema da incompetência. Em vez disso, em situações específicas em que cometer
erros, provavelmente pensará: “Eu não sou bom nisto [tarefa específica]”. Além disso,
é importante em uma orientação para a recuperação cultivar realisticamente pensa-
mentos automáticos positivos (p. ex., “Eu posso fazer bem muitas coisas”) e cren-
ças intermediárias e nucleares positivas (p. ex., “Se eu perseverar, seguramente vou
aprender o que preciso” e “Eu tenho pontos fortes e fracos como todas as pessoas”).

PESQUISAS DA TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
A TCC tem sido amplamente testada desde que foram publicados os primeiros estudos
científicos em 1977 (Rush et al., 1977). Até o momento, mais de 2.000 estudos cientí-
ficos demonstraram a eficácia da TCC para uma ampla gama de transtornos psiquiá-
tricos, problemas psicológicos e problemas médicos com componentes psicológicos.
Muitos estudos também mostraram que a TCC ajuda a prevenir ou reduzir a severi-
dade de episódios futuros. Um estudo de von Brachel e colaboradores (2019), por
exemplo, mostrou que clientes ambulatoriais com uma gama de transtornos psiquiá-
tricos que foram tratados com TCC em cuidados de rotina continuaram a melhorar
entre 5 e 20 anos após o encerramento da terapia, mais do que aqueles que recebe-
ram tratamento médico. (Para metanálises e revisões da TCC, ver Butler et al., 2006;
Carpenter et al., 2018; Chambless & Ollendick, 2001; Dobson et al., 2008; Dutra et al.,
2008; Fairburn et al., 2015; Hanrahan et al., 2013; Hofmann et al., 2012; Hollon
et al., 2014; Linardon et al., 2017; Magill & Ray, 2009; Matusiewicz et al., 2010; Mayo-
-Wilson et al., 2014; Öst et al., 2015; e Wuthrich & Rapee, 2013. Para listas de condições
para as quais a TCC se mostrou efetiva, ver www.div12.org/psychological-treatments/treat-
ments e www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/nice-guidance/nice-guidelines.
Para pesquisas em CT-R, ver Beck et al., no prelo; Grant et al., 2012, 2017.)

O DESENVOLVIMENTO DA TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE BECK
No fim da década de 1950, o Dr. Beck era um psicanalista certificado; seus clientes
faziam associações livres em um divã enquanto ele as interpretava. Beck identificou

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que os conceitos da psicanálise precisavam ser validados experimentalmente para

que esta escola de psicoterapia pudesse ser levada a sério pelos cientistas. No come-
ço da década de 1960, Beck decidiu testar o conceito psicanalítico de que a depressão
é resultante da hostilidade voltada contra si mesmo.
Ele investigou os sonhos dos clientes deprimidos, os quais, segundo sua previsão,
manifestariam mais temas de hostilidade do que os sonhos de clientes psiquiátricos
sem depressão. Para sua surpresa, acabou descobrindo que os sonhos dos clientes
deprimidos continham menos temas de hostilidade e muito mais temas relaciona-
dos a fracasso, privação e perda. Ele identificou que esses temas eram semelhan-
tes ao pensamento dos clientes quando estavam acordados. Os resultados de outros
estudos conduzidos por Beck levaram-no a acreditar que uma ideia psicanalítica
relacionada – a de que os clientes deprimidos têm necessidade de sofrer – poderia
ser incorreta (Beck, 1967). Naquele ponto, era quase como se uma imensa fileira de
dominós começasse a tombar. Se esses conceitos psicanalíticos não fossem válidos,
como é que a depressão poderia ser entendida, então?
Enquanto o Dr. Beck ouvia seus clientes no divã, percebia que eles ocasional-
mente relatavam dois tipos de pensamento: uma vertente de livre associação e outra
de pensamentos rápidos de qualificações sobre si mesmos. Uma mulher, por exem-
plo, detalhava suas façanhas sexuais. No final da sessão, ela espontaneamente re-
latou que se sentia ansiosa. O Dr. Beck fez uma interpretação: “Você achou que eu
estava lhe criticando”. A cliente discordou: “Não, eu estava com medo de estar cha-
teando você”. Ao questionar seus outros clientes deprimidos, o Dr. Beck percebeu que
todos eles tinham pensamentos “automáticos” negativos que estavam intimamen-
te ligados às suas emoções. Começou, então, a ajudar seus clientes a identificarem,
avaliarem e responderem ao seu pensamento irrealista e mal-adaptativo. Quando
fez isso, eles melhoraram rapidamente.
O Dr. Beck começou, então, a ensinar seus residentes de psiquiatria na University
of Pennsylvania a usarem essa forma de tratamento. Eles também descobriram que
seus clientes respondiam bem. O residente-chefe, médico psiquiatra A. John Rush,
atualmente grande autoridade no campo da depressão, discutiu a possibilidade de
conduzir uma pesquisa científica com o Dr. Beck. Eles concordaram que tal estudo
era necessário para demonstrar a eficácia da terapia cognitiva. Seu ensaio clínico
controlado randomizado com clientes deprimidos, publicado em 1977, constatou
que a terapia cognitiva era tão efetiva quanto a imipramina, um antidepressivo co-
mum. Este foi um estudo surpreendente. Foi uma das primeiras vezes em que uma
terapia da palavra havia sido comparada com uma medicação. Em um estudo de se-
guimento, a terapia cognitiva se revelou muito mais efetiva do que a imipramina na
prevenção de recaída. Beck e colaboradores (1979) publicaram o primeiro manual
de tratamento com terapia cognitiva dois anos depois.
No fim da década de 1970, o Dr. Beck e seus colegas de pós-doutorado na Univer-
sity of Pennsylvania começaram a estudar ansiedade, abuso de substâncias, transtor-

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nos da personalidade, problemas de casais, hostilidade, transtorno bipolar e outros

problemas usando o mesmo processo. Primeiro, fizeram observações clínicas sobre o
transtorno; descreveram os fatores de manutenção e as principais cognições (pensa-
mentos e crenças subjacentes, emoções e comportamentos). Depois disso, testaram
suas teorias, adaptaram o tratamento e realizaram ensaios clínicos controlados ran-
domizados. Avançando várias décadas, Dr. Beck, eu e pesquisadores por todo o mun-
do continuamos a estudar, teorizar, adaptar e testar tratamentos para clientes que
sofrem de uma lista crescente de problemas. A TCC é ensinada agora na maioria das
escolas de graduação nos Estados Unidos e em muitos outros países. É a terapia mais
amplamente praticada no mundo (David et al., 2018; Knapp et al., 2015).

TERAPIA COGNITIVA ORIENTADA

PARA A RECUPERAÇÃO
Nas últimas décadas, ocorreu uma inovação na área da saúde mental: o movimento
da recuperação, que foi iniciado como uma abordagem alternativa ao modelo médi-
co para indivíduos diagnosticados com uma condição de saúde mental grave. Aaron
Beck, nossos colegas no Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy e eu estamos
agora aprimorando a terapia cognitiva orientada para a recuperação (CT-R) para
indivíduos diagnosticados com uma ampla gama de condições. A CT-R, uma adap-
tação da TCC tradicional, mantém os fundamentos teóricos do modelo cognitivo
na conceitualização dos indivíduos e no planejamento e realização do tratamento.
Porém, ela acrescenta uma ênfase na formulação cognitiva das crenças adaptativas
e estratégias comportamentais dos clientes, bem como nos fatores que mantêm um
humor positivo. Em vez de enfatizar os sintomas e a psicopatologia, a CT-R enfatiza
os pontos fortes, as qualidades pessoais, as habilidades e os recursos dos clientes.
Adotando uma orientação para a recuperação, investiguei e conceitualizei as
aspirações e os valores de Abe para planejar o tratamento. A família, por exemplo,
era muito importante para ele, e, apesar da sua profunda depressão, ele estava dis-
posto a se esforçar para aumentar sua interação com eles. Definimos muitas ativi-
dades potencialmente gratificantes para Abe realizar entre as sessões e o ajudamos
a tirar conclusões positivas sobre essas experiências. Cultivamos cognições e memórias
positivas e usamos a relação terapêutica e uma variedade de técnicas para fortale-
cer uma crença nuclear adaptativa sobre si mesmo e experimentar emoção positiva
dentro e fora da sessão.
Uma diferença entre a TCC tradicional e a CT-R é a orientação no tempo. Na TCC
tradicional, tendemos a falar sobre problemas que surgiram no passado e usamos
técnicas da TCC para abordá-los. Na CT-R, focamos mais nas aspirações dos clientes
para o futuro e nos passos que eles podem dar a cada semana em direção aos seus
objetivos. As técnicas habituais da TCC são usadas na superação de desafios ou obs-
táculos que os clientes enfrentarão ao dar esses passos.

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UMA INTERVENÇÃO COGNITIVA TÍPICA

A seguir, apresentamos um trecho de uma sessão terapêutica com Abe, que dá uma
ideia de como é uma intervenção típica da TCC. Primeiro, combinamos de falar so-
bre um objetivo no qual Abe deseja trabalhar. Discutimos os passos que ele pode dar
e os obstáculos que podem se colocar no caminho.

JUDITH: OK, você queria começar falando sobre seu objetivo de conseguir um em-
prego?
ABE: Sim, eu realmente preciso de dinheiro.
JUDITH: Qual é o passo que você gostaria de dar na próxima semana?
ABE: (Suspira.) Acho que eu deveria atualizar meu currículo.
JUDITH: Isso é importante. [começando a solução de problemas] Como você vai
proceder para fazer isso?
ABE: Não sei. Não o reviso há anos.
JUDITH: Você sabe onde ele está?
ABE: Sim, mas não tenho certeza do que colocar nele.
JUDITH: De que maneira poderia descobrir isso?
ABE: Acho que eu poderia fazer uma consulta na internet. Mas a minha concentra-
ção não anda muito boa ultimamente.
JUDITH: Não seria melhor conversar com alguém que sabe mais sobre currículos do
que você?
ABE: Sim. (Pensa.) Eu poderia falar com o meu filho.
JUDITH: O que acha de ligar para ele hoje? Alguma coisa poderia atrapalhar?
ABE: Não sei. Eu deveria ser capaz de descobrir por mim mesmo o que fazer, sem
incomodá-lo.
JUDITH: Esta é uma ideia interessante – a de que você deveria ser capaz de desco-
brir. Você já teve muitas experiências de examinar o currículo de outras pessoas?
ABE: Não, não sei se alguma vez já vi o currículo de outra pessoa.
JUDITH: O quanto você acha que isso seria incômodo para seu filho?
ABE: Não muito, eu acho.
JUDITH: Então, o que seria bom que você lembrasse antes de ligar para ele?
ABE: Que ele tem muito mais experiência recente com currículos do que eu já tive.
Que ele provavelmente não teria problemas em me ajudar.
JUDITH: (Elogiando Abe.) Excelente! Você poderia ligar para ele hoje?
ABE: Hoje à noite seria melhor.

Abe teve facilidade em identificar e responder a um pensamento inútil que po-

deria constituir um obstáculo para os passos em direção a um objetivo valorizado.
Pedi-lhe que imaginasse que, com a ajuda do seu filho, ele tivesse revisado seu currí-
culo com sucesso. Depois perguntei como ele se sentia emocionalmente na imagem

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e o ajudei a experimentar parte do sentimento positivo ali na nossa sessão. (Alguns

clientes que enfrentam um problema semelhante podem precisar de um maior es-
forço terapêutico antes de serem capazes de prosseguir comportamentalmente.)

TORNANDO-SE UM TERAPEUTA EFETIVO EM

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Espero que você tenha a aspiração de se tornar um excelente terapeuta e ajude
centenas ou milhares de indivíduos na sua carreira. Ter essa aspiração em mente
pode ajudá-lo a perseverar se você ficar ansioso durante a leitura deste livro. Caso
realmente se sinta nervoso, lembre-se de que o modelo cognitivo propõe que você
teve alguns pensamentos negativos. Você aprenderá ferramentas ao longo do livro
para abordar esses tipos de pensamentos inúteis. Enquanto isso, será útil pensar
sobre um objetivo de leitura específico a cada semana e os obstáculos que você pode
enfrentar ao dar os passos necessários. E certifique-se de que suas expectativas em
relação a si mesmo são razoáveis.
Gostaria que você soubesse que eu não era uma terapeuta muito boa quando
comecei a aplicar a TCC. Como poderia ser diferente? Eu nunca havia feito terapia
antes. Portanto, dê uma chance a si mesmo se você estiver apenas começando ou
se for relativamente novo na TCC. Você está em boa companhia. Reconheça e dê o
crédito a si mesmo a cada capítulo que ler. Além disso, receba também os créditos
por responder às perguntas para reflexão e realizar os exercícios práticos que encon-
trará no final de cada capítulo. Compare-se com seus pares, e não com terapeutas
especialistas em TCC.
Com frequência usamos analogias e metáforas em TCC (Stott et al., 2010). Esta
é uma metáfora comum que usamos com os clientes e que você poderá achar útil:

“Você se lembra de quando aprendeu a dirigir ou a tocar um instrumento mu-

sical? Você se sentiu meio estranho no início? Teve que prestar muita atenção a
pequenos detalhes e movimentos que agora acontecem de forma tranquila e au-
tomática? Alguma vez se sentiu desencorajado? Enquanto progredia, o processo
foi fazendo sentido cada vez mais e parecendo gradativamente mais confortável?
Você por fim dominou a tarefa até o ponto de ser capaz de realizá-la com relativa
facilidade e confiança? A maioria das pessoas já teve uma experiência como essa
de aprender uma habilidade em que agora são proficientes.”

O processo de aprendizagem é o mesmo para o terapeuta iniciante em TCC.

Mantenha seus objetivos pequenos, bem definidos e realistas. Compare seu progres-
so com seu nível de habilidade antes de ter começado a ler este livro ou à época em
que você começou a aprender sobre TCC. Tenha cuidado para não arruinar sua con-
fiança comparando seu nível de habilidade atual com seu objetivo final.

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Caso você se sinta ansioso quanto a começar a utilizar a TCC com os clientes,
faça para si mesmo um “cartão de enfrentamento”, um cartão físico ou virtual no
qual estejam escritas afirmações importantes de serem lembradas. Você irá usar car-
tões de enfrentamento ou seus equivalentes com seus clientes (porque garantimos
que tudo o que queremos que os clientes se lembrem esteja anotado). Meus residen-
tes de psiquiatria com frequência têm pensamentos inúteis antes de atenderem seus
primeiros clientes. Depois de uma discussão, eles criam um cartão que aborde esses
pensamentos. O cartão é individualizado, mas de modo geral diz algo como:

Meu objetivo não é curar este cliente hoje. Ninguém espera que eu faça isso.
Meu objetivo é estabelecer uma boa relação, inspirar esperança, identificar
o que é realmente importante para o cliente e talvez descobrir um passo
que ele possa dar esta semana em direção aos seus objetivos.

A leitura de um cartão como este pode ajudá-lo a reduzir sua ansiedade para que
você consiga focar em seus clientes e ser mais eficaz.
Para o observador não treinado, a TCC algumas vezes dá a falsa impressão de
ser muito simples. O modelo cognitivo – a proposição de que nossos pensamentos
influenciam nossas emoções e comportamentos (e algumas vezes a fisiologia) –
é muito simples. No entanto, terapeutas experientes em TCC realizam muitas ta-
refas ao mesmo tempo: desenvolvem o rapport, familiarizam e orientam o clien-
te, coletam dados, conceitualizam o caso, trabalham na direção dos objetivos dos
clientes e superam obstáculos, ensinam habilidades, fazem resumos periódicos e
obtêm feedback. Enquanto estão realizando essas tarefas, eles parecem quase co-
loquiais.
Se você é iniciante na área, precisará ser mais cuidadoso e estruturado, concen-
trando-se em menos elementos por vez. Embora o objetivo final seja entrelaçar esses
elementos e conduzir a terapia da forma mais efetiva e eficiente possível, você pre-
cisa primeiro aprender a habilidade de desenvolvimento de uma relação terapêuti-

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 Terapia cognitivo-comportamental   11

ca e de conceitualização dos clientes. Você também aprenderá as técnicas da TCC

(e outras modalidades); todas elas são mais bem realizadas se feitas gradualmente.
O desenvolvimento de expertise como terapeuta cognitivo-comportamental pode
ser visto em quatro estágios. (Estas descrições presumem que você já seja profi-
ciente em habilidades terapêuticas básicas: escuta, empatia, preocupação, respeito
e autenticidade, bem como compreensão adequada, reflexão e capacidade de re-
sumir.) No Estágio 1, você aprende as habilidades básicas de conceitualização de
caso em termos cognitivos com base na avaliação inicial e em dados coletados na
sessão. Aprende a desenvolver uma forte relação terapêutica, aprende a estruturar
a sessão e usar sua conceitualização do cliente e o bom senso para planejar o trata-
mento, considerando os valores, as aspirações e os objetivos dos seus clientes. Você
ajuda os clientes a desenvolverem soluções para os obstáculos com que se deparam
e a encararem seus pensamentos disfuncionais de forma diferente. Aprende a usar
técnicas cognitivas e comportamentais básicas e a ensinar seus clientes a utilizá-las.
No Estágio 2, você fica mais proficiente na integração da sua conceitualização
ao seu conhecimento das técnicas. Você fortalece sua habilidade para compreender
o fluxo da terapia. Passa a identificar com mais facilidade os objetivos principais do
tratamento e torna-se mais hábil na conceitualização dos clientes, aprimorando sua
conceitualização e usando-a para tomar decisões quanto às intervenções. Você am-
plia seu repertório de estratégias e fica mais proficiente na seleção, identificação do
momento adequado e implementação de técnicas apropriadas e no fortalecimento
da relação terapêutica.
No Estágio 3, você integra mais automaticamente os dados novos à conceituali-
zação. Aperfeiçoa sua habilidade de formulação de hipóteses para confirmar ou cor-
rigir sua visão do cliente. Quando necessário, você varia a estrutura e as técnicas da
TCC básica, particularmente no caso de clientes com transtornos da personalidade
e outros transtornos e problemas difíceis. Você se torna mais hábil na prevenção e
também no reparo de rupturas na aliança terapêutica.
No Estágio 4, você continua a aprender TCC pelo resto da sua vida profissional.
Eu continuo aprendendo com cada cliente que trato, participo de discussões de caso
semanais, busco assessoria sobre assuntos clínicos com colegas e supervisionados
e me mantenho atualizada com a pesquisa e prática em TCC lendo livros e artigos,
além de participar regularmente de congressos. Sou uma terapeuta muito melhor
hoje do que era cinco anos atrás. E espero ser uma terapeuta melhor daqui a cinco
anos. Espero que você adote uma atitude semelhante em relação à importância da
aprendizagem permanente.
Se você já pratica outra modalidade psicoterápica, mas é novo em TCC, prova-
velmente será mais efetivo se começar a aplicá-la com clientes novos. Se decidir
aplicá-la a clientes atuais, será importante que faça isso de forma colaborativa. Você
deve descrever o que gostaria de fazer de maneira diferente, apresentar uma justi-
ficativa para isso e buscar a concordância do cliente. A maioria concorda com essas

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alterações quando elas são expressas de modo positivo, para o bem do cliente. Quan-
do os clientes hesitam, você pode sugerir uma alteração (como, por exemplo, definir
uma pauta) como um “experimento”, em vez de um compromisso, para motivá-los
a tentar.

TERAPEUTA: Eu estava lendo um livro importante sobre como deixar a terapia

mais efetiva e pensei em você.
CLIENTE: Mesmo?
TERAPEUTA: Sim, e tenho algumas ideias sobre como nós podemos ajudá-lo a me-
lhorar com mais rapidez. [sendo colaborativo] Tudo bem se eu falar a respeito?
CLIENTE: OK.
TERAPEUTA: Uma coisa que li se chamava “definindo a pauta”. Isso significa que
no início das sessões eu gostaria de lhe perguntar em que objetivos ou problemas
você quer trabalhar na sessão. Por exemplo, você pode dizer que gostaria de tra-
balhar mais na socialização ou em fazer mais coisas em casa. Isso nos ajudará a
descobrir como usar melhor nosso tempo na sessão. (pausa) O que lhe parece?

COMO USAR ESTE LIVRO

Este livro destina-se a estudantes e profissionais em qualquer estágio de experiência
e desenvolvimento de habilidades que estejam precisando dominar os fundamentos
da conceitualização e do tratamento cognitivo – ou que desejam aprender a incor-
porar os princípios da CT-R ao tratamento. É essencial ter domínio dos elementos
básicos da TCC (e da CT-R) para compreender como e quando variar o tratamento-
-padrão para clientes específicos.
Os capítulos deste livro são planejados para ser lidos na ordem apresentada. Você
pode estar impaciente, querendo pular os capítulos introdutórios e passar direta-
mente para os capítulos que explicam os procedimentos. No entanto, o essencial da
TCC não é meramente a utilização de técnicas cognitivas e comportamentais. Entre
outros atributos, ela envolve a seleção hábil e a utilização efetiva de muitos tipos
diferentes de intervenções baseadas na conceitualização do cliente. Em beckinstitute.
org/CBTresources, você pode encontrar vídeos do tratamento de Abe e folhas de exer-
cícios em versão para download (em inglês). Você encontrará uma lista de recursos
adicionais em TCC no Apêndice A.
Uma observação sobre as folhas de exercícios: você precisará imprimir algumas
delas, como o Registro de Pensamentos e Testando seus Pensamentos (do Cap. 15,
faça download das versões em português no Material complementar disponível no
link do livro em loja.grupoa.com.br), pois elas contêm uma grande quantidade de
informações. E poderá ter de imprimir folhas de exercícios adicionais quando es-
tiver começando a utilizar a TCC. Mas depois que se familiarizar com o material,
geralmente é preferível usar folhas de exercícios feitas a mão quando você entrar em

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sessão com um cliente. Isso permite que você as individualize quando necessário,
com maiores chances de evitar uma reação negativa dos clientes que não gostam das
folhas de exercícios formais.
Seu crescimento como terapeuta cognitivo-comportamental será aprimorado
se começar a aplicar em si mesmo o que aprender. Certifique-se de realizar todos os
exercícios práticos. Por exemplo, no exercício prático no final deste capítulo, você será
direcionado a identificar seus pensamentos automáticos enquanto lê este livro. Você
pode observá-los e voltar o foco para a sua leitura. Ou, depois de identificá-los, pode
usar as perguntas na página seguinte para criar um cartão de enfrentamento para si
mesmo. Ao colocar o foco em seu próprio pensamento, você pode reforçar suas habili-
dades em TCC, modificar seus pensamentos disfuncionais e influenciar positivamente
seu humor (e comportamento), tornando-se mais receptivo à aprendizagem.
Outros exercícios práticos pedem que você dramatize com um colega, um amigo
ou um membro da família. Se não conseguir encontrar um parceiro para a drama-
tização, você pode escrever a transcrição de um diálogo com um cliente imaginário.
Ou pode fazer as duas coisas. Quanto mais praticar o vocabulário e os conceitos da
TCC, melhor será seu tratamento.
Ensinar as habilidades básicas da TCC usando a si mesmo como sujeito irá apri-
morar sua capacidade de ensinar as mesmas habilidades aos seus clientes. Como um
bônus adicional, quando utilizar habilidades que são úteis, você poderá fazer uma
autoexposição relevante – que poderá encorajá-los a também praticar a habilidade.
Um curso on-line também lhe oferece muitas oportunidades de praticar o uso das
habilidades da TCC em si mesmo; essa é uma das melhores maneiras de realmente
entender e praticar este tipo de terapia.
Também é importante que você saiba o que este livro não abrange. Seu foco é a
depressão, e variações importantes são necessárias para tratar outros transtornos.
Ele não inclui como adaptar o tratamento a jovens ou idosos. E não aborda os impor-
tantes tópicos de automutilação, uso de substâncias, suicidalidade ou homicidalida-
de. Você precisará complementar sua aprendizagem para ser efetivo com indivíduos
que diferem substancialmente do seu principal exemplo de cliente, Abe.

RESUMO
A TCC foi desenvolvida pelo Dr. Aaron Beck nas décadas de 1960 e 1970 e desde en-
tão tem se mostrado efetiva em mais de 2.000 pesquisas publicadas. Atualmente,
ela é considerada o “padrão-ouro” de psicoterapia (David et al., 2018). Está baseada na
teoria de que o pensamento das pessoas influencia suas emoções e comportamento.
Ao ajudar seus clientes a avaliarem e mudarem um pensamento disfuncional ou inútil,
os terapeutas cognitivo-comportamentais podem provocar mudanças duradouras no
humor e no comportamento. Os terapeutas cognitivo-comportamentais empregam
técnicas de muitas modalidades psicoterápicas diferentes, aplicadas dentro do con-

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texto do modelo cognitivo e de conceitualizações individualizadas dos seus clientes.

Recentemente, acrescentou-se à TCC tradicional um foco na orientação para a recupe-
ração, enfatizando os valores e aspirações, tirando conclusões positivas das atividades
cotidianas e experimentando emoção positiva dentro e fora da sessão.

PERGUNTAS PARA REFLEXÃO

Que novas ideias você aprendeu sobre TCC ou CT-R neste capítulo? Como as técnicas
da TCC podem ajudá-lo? Que pensamentos os leitores podem ter que os impeçam de
aplicar as habilidades de TCC neles mesmos? Que respostas seriam boas para esses
pensamentos?

EXERCÍCIO PRÁTICO
A partir de agora, comece a observar quando

• seu humor mudou ou se intensificou em uma direção negativa;

• você está tendo sensações corporais associadas a uma emoção negativa (como, por
exemplo, seu coração batendo rápido quando você fica ansioso); e/ou
• você está se engajando em comportamento inútil ou evitando se engajar em com-
portamento útil.

Pergunte-se que emoção você está experimentando, bem como a pergunta fundamental
da terapia cognitiva:

“O que estava passando pela minha mente?”

É assim que você vai ensinar a si mesmo a identificar seus próprios pensamentos
automáticos. Preste especial atenção aos pensamentos automáticos que impedem que você
atinja seus objetivos, especialmente aqueles que interferem na leitura deste livro e na experi-
mentação de técnicas com os clientes. Você pode reconhecer pensamentos como estes:

“Isso é muito difícil.”

“Eu não vou conseguir dar conta disso.”
“Eu não me sinto confortável com isso.”
“O que vai acontecer se eu tentar e isso não ajudar meu cliente?”

Terapeutas experientes, cuja orientação primária não é a TCC, devem estar atentos a um
conjunto de pensamentos automáticos diferentes:

“Isso não vai funcionar.”

“O cliente não vai gostar disso.”
“Isso é muito superficial/estruturado/pouco empático/simples.”

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