SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Definição........................................................................ 3
3. Epidemiologia............................................................... 4
4. Etiologia.......................................................................... 5
5. Fisiopatologia............................................................... 6
6. Quadro clínico............................................................... 8
7. Diagnóstico.................................................................12
8. Diagnóstico diferencial...........................................14
9. Tratamento..................................................................14
10. Prognóstico..............................................................18
Referências Bibliográficas .........................................20
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 3

1. INTRODUÇÃO 2. DEFINIÇÃO
As micoses sistêmicas assumiram Paracoccidioidomicose é uma doen-
grande importância com o adven- ça granulomatosa sistêmica cau-
to da aids e de situações de imuno- sada pelo fungo dimórfico Paracoc-
depressão que tornam o hospedeiro cidioides brasiliensis (P. brasiliensis),
bastante suscetível a infecções inva- que compromete principalmente pul-
sivas, que se disseminam para vários mões, sistema fagocítico-mononu-
órgãos e tecidos, assumindo carac- clear, mucosa, pele e suprarrenais.
terísticas clínicas graves e epidemio- Mas a forma disseminada também
lógicas e terapêuticas diferentes das pode ocorrer.
observadas em indivíduo previamen- A análise de diferentes isolados de
te hígido. Paralelamente, deve-se P. brasiliensis revelou a existência de
considerar a relevância de doenças grande variabilidade genética. Quatro
endêmicas em nosso meio, não só grupos filogenéticos distintos já foram
pela sua prevalência como pelas suas identificados: S1 (com distribuição
características de micoses emergen- no Brasil, Argentina, Peru, Paraguai
tes/reemergentes em várias regiões e Venezuela), PS2 (com distribuição
do país, como a paracoccidioidomi- no Brasil e Venezuela), PS3 (somente
cose, bem como por ser importan- na Colômbia) e Pb01-like (principal-
te causa de morbidade e mortalida- mente nos Estados de Mato Grosso e
de em doenças crônicas. Portanto, é Rondônia e no Equador). Os três pri-
imprescindível o seu conhecimento, meiros grupos filogenéticos são con-
além de também considerar as pe- siderados P. brasiliensis e o último é
culiaridades dessas doenças endê- considerado uma nova espécie den-
micas quando associadas à infecção tro do gênero denominada P. lutzii.
por HIV ou qualquer outra condição
de imunodepressão.

SAIBA MAIS!
A doença foi descrita por Lutz, cientista brasileiro, em 1908, e também é conhecida como
doença de Lutz-Splendore-Almeida ou blastomicose sul-americana passando a ser denomi-
nada, em 1977, paracoccidioidomicose.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 4

3. EPIDEMIOLOGIA distribuição por gênero. Em adultos

com a forma crônica, a paracoccidioi-
É a micose endêmica mais comum
domicose é mais prevalente entre os
na América Latina, sendo registra-
homens entre as idades de 30 e 60
da do México à Argentina, com maior
anos. A proporção média de homens
prevalência no Brasil (cerca de 80%),
para mulheres é de 13: 1 no Brasil,
na Colômbia, na Venezuela, na Ar-
mas pode chegar a 70: 1 em outros
gentina e no Uruguai. Casos impor-
países da América do Sul. Tal distri-
tados foram registrados nos EUA,
buição é atribuída a capacidade do
na Europa e na Ásia. Todos os casos
estrógeno de inibir a transformação
observados em áreas fora da Améri-
de micélio ou conídios para levedura,
ca Central e da América do Sul foram
protegendo as mulheres adultas do
relacionados com a residência prévia
desenvolvimento da doença, mas não
na área endêmica.
da infecção. É importante notar que a
Vários pesquisadores indicaram que alta proporção de homens e mulheres
a paracoccidioidomicose é mais pre- não é observada em indivíduos pré-
valente entre trabalhadores rurais en- -pubescentes que podem apresentar
volvidos em agricultura intensiva. A a forma aguda / subaguda (juvenil) da
doença humana tem sido atribuída à doença.
exposição ao habitat (solo) do fungo
O Brasil é um dos países de maior
através do trabalho agrícola, princi-
endemicidade da paracoccidioidomi-
palmente através do cultivo de café,
cose, que representa um importante
algodão e tabaco.
problema de Saúde Pública devido
No entanto, esse cenário epidemioló- ao seu alto potencial de morbidade e
gico pode mudar como resultado da ao número de mortes prematuras que
evolução das práticas agrícolas, uma provoca, especialmente entre traba-
vez que o uso de pesticidas e quei- lhadores rurais do sexo masculino.
ma de plantas se tornou uma prática
Uma vez que a doença não é de no-
comum. O uso do fogo pode elevar
tificação compulsória em todos os
significativamente a temperatura do
estados, não dispomos de dados pre-
solo, tornando-o inóspito para as es-
cisos sobre sua incidência no Brasil.
pécies de Paracoccidioides. Muitos
Com base em dados estimados de in-
fungicidas agrícolas são derivados
quéritos epidemiológicos e séries de
de azóis, o que poderia levar a uma
casos, acredita-se que a incidência da
redução nas espécies de Paracocci-
micose em regiões endêmicas varie
dioides no meio ambiente.
entre 3 a 4 casos novos por milhão
Um dos aspectos mais peculia- até 3 a 4 casos novos por 100 mil ha-
res da paracoccidioidomicose é sua bitantes ao ano. Entre 1980 e 1995,
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 5

3.181 casos de óbito por paracocci- de morcegos, não se tendo conse-

dioidomicose foram registrados no guido reproduzir o ciclo em morcego.
Brasil, caracterizando a maior mor- Embora o hábitat saprofítico do fun-
talidade entre as micoses sistêmicas. go não seja conhecido, o local onde
Um estudo com 1.000 casos da do- os indivíduos doentes provavelmente
ença revelou que a região de Ribei- adquirem a infecção geralmente são
rão Preto, em São Paulo, é a de maior regiões úmidas, tropicais e subtropi-
prevalência no Brasil, com alta pro- cais. O Paracoccidioides brasiliensis
porção de jovens com formas agudas é um fungo termodimórfico, com solo
e subagudas da doença e alta taxa de ácido e temperatura de 15 a 30°C. ele
coinfectados por HIV. pode ser cultivado como um micélio
de colônias brancas a 25°C por 15 a
SE LIGA! Embora a doença classica-
30 dias, mostrando, em ágar Sabou-
mente se apresente em idades mais raud-dextrose, hifas septadas ramifi-
avançadas, é provável que a exposição cadas. A 37°C, cresce como um fun-
inicial ocorra na infância. go em tecidos animais e humanos e
em culturas após 7 a 20 dias, sob for-
4. ETIOLOGIA ma de células ovais ou esféricas com
dupla parede refringente, variando de
P. brasiliensis tem sido isolado do 2 a 10 mcm de diâmetro até células
solo e em tatus. Já foi descrito em ra- maduras de 20 a 30 mcm.
ção de cachorro, fezes de pinguim e

Figura 1. Formas leveduriformes de P. brasiliensis em exame direto e cultura. A: Exame direto: células leveduriformes
birefrigentes com brotamentos (400x). B: Macromorfologia – Fase L. (Cortesia do Laboratório de Investigação Médica
em Micologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.). Fonte: Clínica médi-
ca da USP, vol.7, pág 519
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 6

A reprodução se dá por brotamento, variável, com a forma característica

com células-mães produzindo de 10 de “roda de leme” em amostras bioló-
a 12 brotos de tamanho uniforme ou gicas ou tecidos infectados.

Aleuroconídios

Figura 2. Formas micelianas de P. brasiliensis em

cultura e exame micológico direto. A: Macromorfolo-
gia – fase M. B: Micromorfologia – fase M: hifas ve-
getativas hialinas septadas. (Cortesia do Laboratório
de Investigação Médica em Micologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo.). Fonte: Clínica médica da USP,
vol.7, pág 519

5. FISIOPATOLOGIA O mecanismo primário de defesa imu-

nológica contra o P. brasiliensis pare-
A paracoccidioidomicose se desen-
ce ser a imunidade celular, mas tam-
volve após a inalação de conídios
bém os neutrófilos exercem um papel
aerossolizados encontrados no meio
importante na defesa imunológica. O
ambiente. Uma vez que nos alvéolos,
quadro histopatológico é composto
a fase micelial converte-se para a fase
por infiltrado neutrofílico e granu-
de levedura. A infecção pode perma-
lomatoso. Há um número crescente
necer localizada nos pulmões, embora
de relatos de paracoccidioidomicose
seja provável que uma disseminação
em pacientes infectados com o vírus
hematogênica assintomática ocorra
da imunodeficiência humana (HIV) e
durante a maioria das infecções. Na
em outros pacientes imunossuprimi-
maioria dos pacientes, as manifesta-
dos; nesses pacientes, há uma am-
ções da doença não se desenvolvem
pla disseminação, e a histopatologia
no momento da infecção inicial.
mostra granulomas malformados.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 7

A reativação de infecções latentes crônica de paracoccidioidomicose e

adquiridas em anos anteriores é o para aqueles casos que surgem anos
mecanismo patogênico presumido após o paciente ter deixado a área
para a maioria dos casos da forma endêmica.

FISIOPATOLOGIA

Inalação de conídios
aerossolizados

Alvéolos

Fase micelial
↓
Fase de levedura

Localizada nos pulmões Disseminação hematogênica

Infiltrado neutrofílico e
Assintomático
granulomatoso

Granulomas malformados

Fonte: Goldman Cecil Medicina, 24ed.

HIV
Imunodeprimidos

Não se conhecem os fatores respon- alfa-1,3-glucana1. Registrou-se que

sáveis pela virulência, tendo-se ini- a patogenicidade do fungo é aumen-
cialmente atribuído ao conteúdo de tada em modelo de inoculação em
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 8

testículo de hamster por ligação da paracoccidioidina intradérmica, é útil

gp43 do fungo à laminina dos te- para detectar áreas endêmicas.
cidos. Na infecção de camundongos
por inalação de conídios, estes trans-
formam-se em leveduras nos alvé- 6. QUADRO CLÍNICO
olos após 12 a 18 horas, registran- O quadro clínico varia de leve até óbito.
do-se reação inflamatória inicial com O período de incubação é desconheci-
células polimorfonucleares, seguidas do. Em acidente de laboratório, ocorre
de formação de granuloma. alguns dias após a inoculação aciden-
Há formação de um complexo primá- tal, e a menor faixa etária descrita é por
rio, envolvendo os linfáticos locais e volta de 3 anos de idade em regiões
regionais, seguindo-se a dissemina- endêmicas. Segundo proposto em Me-
ção do fungo para órgãos e tecidos dellin, Colômbia, em 1976, as formas
por via linfática e hematogênica. Pode clínicas podem ser classificadas em:
ocorrer equilíbrio da relação hospe- • infecção;
deiro-parasita na infecção ou evolu-
ção para doença aguda nas crianças • forma regressiva (autolimitada);
e adultos jovens, afetando o sistema • doença
fagocítico-mononuclear. Em adultos,
◊ aguda (tipo juvenil) de gravi-
lesões quiescentes podem se reativar,
dade moderada a grave;
especialmente no pulmão, evoluindo
para a forma crônica da doença. A ◊ crônica (tipo adulto) de gravi-
lesão característica é um granuloma dade leve, moderada ou grave;
contendo células fúngicas, que pode • sequelas.
ser predominantemente proliferati-
va e/ou exsudativa, podendo resultar
em necrose, com número variável de Na infecção por HIV, pacientes com
neutrófilos, grande número de fungos a forma crônica, com baixos níveis
extracelulares, evoluindo para granu- de células CD4, apresentam sinais
loma epitelióide. de disseminação fúngica por via lin-
fo-hematogênica, com características
Em relação a interação fungo-hos-
similares aos pacientes da forma agu-
pedeiro, a imunidade celular é mais
da, apresentando, pois, componentes
significativa do que a humoral. Em-
mistos e ambas as formas.
bora anticorpos circulantes possam
ser detectados no curso da doen-
ça, anticorpos protetores e não pro-
tetores estão presentes. A pesqui-
sa da hipersensibilidade tardia, com
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 9

Forma aguda (tipo juvenil) Os nódulos são ricos em fungo, evo-

luindo de duros para flutuantes com
Corresponde a 1% a 20% dos pacien-
sinais de inflamação. O envolvimen-
tes, geralmente crianças, adolescentes
to superficial dos linfonodos é mais
e jovens adultos (< 30 anos de idade),
comum nas regiões cervical, axilar
sendo similar a proporção de homens
e inguinal e pode ocorrer o desen-
e mulheres. Evoluem por 2 a 3 meses
volvimento de fístulas drenantes. Os
ou mais com febre, perda de peso e
linfonodos abdominais aumentados
envolvimento progressivo do sistema
geralmente causam dor abdominal
fagocítico-mononuclear, com aumen-
difusa e, ocasionalmente, compres-
to de fígado, baço e linfonodos re-
são de várias estruturas, como o trato
gionais ou generalizados, sendo os
biliar (icterícia) e intestinos (obstrução
cervicais mais frequentes.
parcial, má absorção).
A disseminação da infecção no siste-
ma reticuloendotelial resulta em lin-
fadenopatia, hepatoesplenomegalia
ou disfunção da medula óssea (por
exemplo, anemia aplástica). Sinais
constitucionais como febre e perda
de peso também são observados.
Podem ocorrer múltiplas lesões cutâ-
neas, envolvimento de ossos longos,
lesões líticas sem reação do periósteo
e, mais raramente, da medula óssea e
comprometimento do tubo digestivo,
além de eosinofilia absoluta transitó-
ria. Ao contrário da forma crônica, ra-
ramente o pulmão é envolvido, ex-
ceto em formas disseminadas ou sob
forma de infecções de repetição que
Figura 3. Forma aguda da paracoccidioidomicose, com
adenomegalia cervical endurecida. Fonte: Clínica médi-
simulam pneumonias.
ca da USP, vol.7
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 10

com bordas irregulares e pequenos

pontos de hemorragia. Pode acome-
ter linfonodos, suprarrenais, intestino,
ossos, sistema nervoso central (cére-
bro, cerebelo), olhos, sistema genitu-
rinário, miocárdio, pericárdio e siste-
ma vascular.

SE LIGA! Algumas evidências sugerem

que o tabaco e o álcool afetam a imu-
nidade humoral e celular do hospedeiro
e, portanto, constituem fatores de risco
para o desenvolvimento de PCM, prin-
cipalmente a forma crônica da doença.

De início, os pacientes são oligo sin-

Figura 4. Crianças apresentando paracoccidioidomico-
tomáticos, tardiamente queixam-se
se aguda. (A) Abscessos na região frontal e clavicular, de dispneia, tosse, escarro purulen-
resultando em envolvimento osteoarticular. (B) Menina
apresentando formação de abscesso originária dos lin- to e raramente hemoptise, sendo o
fonodos. (C) linfadenopatia inguinal. (D) linfadenopatia exame físico normal ou com ester-
abdominal com ascite e hepatoesplenomegalia. Fonte:
2020 UpToDate, Inc. tores. A radiografia revela infiltrado
reticulonodular em campos médio e
inferior, assimétrico, bilateral e, com
Forma crônica (tipo adulta) menos frequência, cavidades apicais
Mais de 90% dos casos de paracoc- ou derrame pleural são descritos. Su-
cidioidomicose são a forma crônica, prarrenal uni ou bilateral, com ou sem
que pode apresentar meses ou anos insuficiência suprarrenal, pode ser
após a infecção primária. Geralmente observada em até 33% de pacientes
afeta homens que trabalham na zona ambulatoriais.
rural e tem entre 30 e 60 anos de Tuberculose pode ocorrer como co-
idade, comprometendo em mais de morbidade em cerca de 10% a 15%
80% dos casos o pulmão, seguido da de formas pulmonares, tendo sido
pele (lesões vegetantes, verrucóides, descrito nas formas ganglionares.
tuberculóides, acneifomes, pápulas, Deve-se estar atento à associação
pústulas, úlceras) e mucosas (larin- com neoplasias de lesões pulmona-
ge, traquéia, faringe), com rouquidão, res, de mucosas ou ganglionares.
disfonia ou disfagia. A lesão típica
nas mucosas é uma úlcera dolorosa
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 11

Figura 5. (A) Radiografia de tórax no diagnóstico mostrando lesões infiltrativas graves de tipo misto em um paciente
de 65 anos com paracoccidioidomicose. (B) Radiografia para o mesmo paciente no final do período de acompanha-
mento pós-terapia (12 meses) mostrando fibrose extensa. Fonte: 2020 UpToDate, Inc.

Figura 6. Lesões orais em um paciente com paracoccidioidomicose crônica. Fonte: 2020 UpToDate, Inc.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 12

QUADRO
Crianças CLÍNICO
Adolescentes Adultos ( 30 a 50 anos)
Jovens adultos (< 30 anos)

Evolução
Aguda Crônica Evolução insidiosa
2 – 3 meses

Febre Dispneia Início oligo

sintomático

Perda de peso Tosse

Hepatomegalia Escarro purulento

Esplenomegalia Hemoptise

+ Frequente Linfonodomegalia Normal ou com

regional ou Exame físico
Cervicais generalizada estertores

Diferencial:
Nódulos Radiografia
tuberculose

Insuficiência
Lesões cutâneas Derrame pleural
suprarrenal

Lesões líticas de Infiltrado

Estomatite moriforme
ossos longos reticulonodular

Raro
comprometimento
pulmonar
cultura. O organismo pode demorar
até 4 semanas para crescer.
7. DIAGNÓSTICO O aspecto característico de P. bra-
O diagnóstico definitivo da paracoc- siliensis é constituído por células de
cidioidomicose é estabelecido pelo levedura de paredes espessas que
crescimento de P. brasiliensis em possuem várias pequenas células
de levedura filhas, de brotamento de
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 13

base estreita, circunferencialmente A identificação do fungo em material

ligadas à imagem distintiva morfo- biológico por exame direto e cultura
lógica comparada ao volante de um ou histopatológico pode ser realiza-
navio. da com maior sensibilidade pelo exa-
me com prata ou PAS (periodic aci-
d-schiff) em materiais de biópsia ou
citologia de escarro, lavados etc.
Exames imunológicos (preferen-
cialmente imunodifusão quantitativa)
pode ser útil no diagnóstico e são in-
dicados no controle pós terapêutico:
reação de imunodifusão dupla (Ouch-
terlony) e contra-imunoeletroforese,
com sensibilidade e especificidade
em torno de 90% e 95%, devendo ser
diferenciadas de histoplasmose, as-
pergilose, criptococose e candidíase.
Os anticorpos começam a cair após 6
Figura 7. Células leveduriformes com multibrotamento meses de terapêutica. A pesquisa de
de Paracoccidioides brasiliensis. Fonte: 2020 UpToDa-
te, Inc. antígeno no sangue e no líquido cefa-
lorraquidiano (LCR) não é disponível
na rotina.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 14

Imunodifusão Controle
Exames imunológicos
quantitativa pós terapêutico

Pus
Exame direto

DIAGNÓSTICO + Escarro

Cultura
Secreções
OU

Histopatológico

citomegalovírus, Toxoplasma gondii).

Citologia de lavados
A infecção primária pelo HIV também
deve ser considerada em pacientes
Biópsia com fatores de risco.
Em pacientes com paracoccidioidomi-
cose crônica com comprometimento
Citologia de escarro
pulmonar, existe um amplo diagnósti-
co diferencial, que inclui causas infec-
ciosas como tuberculose, infecções
fúngicas (principalmente histoplas-
8. DIAGNÓSTICO mose) e causas não infecciosas como
DIFERENCIAL carcinoma, sarcoidose e fibrose pul-
O diagnóstico diferencial da paracoc- monar idiopática. O envolvimento do
cidioidomicose aguda inclui linfoma trato respiratório superior pode ser
e infecções sistêmicas associadas sugestivo de carcinoma. Os achados
a linfadenopatia generalizada, he- da mucosa e da pele podem ser se-
patoesplenomegalia, febre, perda melhantes aos da leishmaniose.
de peso e anemia. As infecções que
podem ter uma apresentação clínica 9. TRATAMENTO
semelhante incluem histoplasmose
disseminada, tuberculose ganglio- Os paracoccidioides spp. são sensí-
nar, sífilis, doença por arranhadura de veis à maioria dos agentes antifún-
gato e uma síndrome do tipo mono- gicos, incluindo anfotericina B, os
nucleose que dura mais de 4 sema- azóis (cetoconazol, fluconazol, itra-
nas (por exemplo, vírus Epstein-Barr, conazol, voriconazol e posaconazol),
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 15

terbinafina e até sulfonamidas. Des- TMP-SMX (geralmente dois anos)

ses agentes, o itraconazol foi estu- em comparação com o itraconazol.
dado mais amplamente e é usado
• Anfotericina B - Dada a toxicida-
com mais frequência. As sulfonami-
de do desoxicolato de anfotericina
das, como o trimetoprim-sulfameto-
B, bem como os bons resultados
xazol, são usadas em alguns casos,
clínicos obtidos com itraconazol
mas requerem terapia prolongada
e trimetoprim-sulfametoxazol, a
para evitar recidivas. A anfotericina B
anfotericina B é usada com pou-
é reservada para pacientes com do-
ca frequência. O desoxicolato de
ença grave.
anfotericina B geralmente é admi-
• Itraconazol - O Itraconazol tem nistrado apenas a pacientes com
sido amplamente utilizado no tra- infecção grave, como aqueles que
tamento da paracoccidioidomi- necessitam de hospitalização de-
cose e resulta em altas taxas de vido à presença de insuficiência
resposta. respiratória.
• Voriconazol - Embora o vorico- • Outros medicamentos - Flucona-
nazol tenha excelente atividade in zol e terbinafina são ativos contra
vitro contra Paracoccidioides spp, Paracoccidioides spp. No entanto,
ele foi avaliado apenas para o tra- devido à experiência clínica muito
tamento de paracoccidioidomico- limitada com esses medicamentos
se em um pequeno ensaio clínico para o tratamento da paracocci-
randomizado. Assim, o voriconazol dioidomicose, eles não podem ser
parece ser tão eficaz quanto o itra- recomendados.
conazol no tratamento da paracoc-
cidioidomicose crônica, embora o
pequeno tamanho do estudo limite Escolha da droga
esses achados. O Itraconazol cápsulas (100 mg uma
• Trimetoprim-sulfametoxazol ou duas vezes ao dia) é a droga de es-
(TMP-SMX) - O trimetoprim-sul- colha para o tratamento de paracoc-
fametoxazol (TMP-SMX) tem sido cidioidomicose ligeira e moderada em
amplamente utilizado no trata- adultos. Para crianças que não conse-
mento da paracoccidioidomicose; guem engolir cápsulas, deve-se usar
no entanto, não há estudos rando- a solução oral de itraconazol (5 mg /
mizados avaliando seu uso. Além kg uma vez ao dia) ou trimetoprim-
disso, vários estudos retrospecti- -sulfametoxazol (TMP-SMX; 10 mg /
vos descobriram que é necessário kg por dia com base no componente
tratamento mais prolongado com o trimetoprim dividido em duas doses
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 16

diárias). A solução oral de itraconazol longo de tratamento para evitar reca-

não está disponível em alguns países. ídas (geralmente ≥2 anos). Pacientes
Para pacientes com paracoccidioido- com doença grave geralmente reque-
micose grave (hipotensão, insuficiên- rem cursos de terapia mais longos (>
cia respiratória, desnutrição grave), é 2 anos), mesmo quando o itraconazol
indicado a anfotericina B desoxicolato é usado. Pacientes com envolvimen-
(0,7 a 1 mg / kg por dia). Uma alter- to do sistema nervoso central (SNC),
nativa é o TMP-SMX intravenoso (8 bem como hospedeiros imunocom-
a 10 mg / kg por dia do componente prometidos (por exemplo, infecção
TMP dividido em três doses diárias). pelo HIV, câncer, transplante) tam-
bém podem exigir uma maior dura-
Tanto o TMP-SMX quanto a anfote- ção da terapia.
ricina B desoxicolato são eficazes no
tratamento da infecção no sistema Os principais desafios terapêuticos
nervoso central (SNC). Assim, qual- no manejo da paracoccidioidomico-
quer um deles pode ser usado para se são a longa duração do tratamen-
pacientes com envolvimento do SNC. to e a alta frequência de recaídas e
sequelas. Além disso, os pacientes
podem ter comorbidades que compli-
Duração cam o manejo da doença. Isso inclui
A duração do tratamento é motivo de tuberculose (em aproximadamente
debate, uma vez que nenhum estu- 8% dos pacientes com paracoccidioi-
do randomizado comparou diferentes domicose), doenças parasitárias en-
durações do tratamento. É geralmen- téricas e outras.
te aceito que os azóis requerem um O tratamento geralmente é continu-
tratamento mais curto que o trime- ado até que os sinais clínicos e ra-
toprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). diológicos da paracoccidioidomicose
Itraconazol e voriconazol são geral- tenham melhorado substancialmen-
mente administrados por aproxima- te ou resolvido e até que haja uma
damente 6 a 12 meses, enquanto o redução significativa nos títulos de
TMP-SMX requer um período mais anticorpos.
 PARACOCCIDIOIDOMICOSE 17

Figura 8. (A) TC de cabeça mostrando lesão hipodensa heterogênea e expansiva, com edema circundante no lobo
frontal direito. (B) Mesmo paciente após 12 meses de terapia com voriconazol, com melhora significativa de todas as
lesões e desaparecimento da reação do edema e compressão ventricular. Fonte: 2020 UpToDate, Inc.

6 a 12 meses

Adultos: 100 mg 1 ou 2x ao dia, cápsulas

Itraconazol
Crianças: 5 mg / kg 1x ao dia, solução oral
Leve a
 ≥2 anos
moderada
Crianças: 10 mg / kg
TMP-SMX
1x dia, solução oral

Anfotericina B 0,7 a 1 mg / kg
desoxicolato 1x dia, intravenoso

TRATAMENTO Grave

> 2 anos 8 a 1 mg / kg 1x dia,

TMP-SMX
em 3 doses, intravenoso

Anfotericina B 0,7 a 1 mg / kg
desoxicolato 1x dia, intravenoso
Acometimento
do SNC
> 2 anos 8 a 1 mg / kg 1x dia,
TMP-SMX
em 3 doses, intravenoso
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 18

10. PROGNÓSTICO
SE LIGA! As sequelas, representadas
Pacientes com paracoccidioidomico- principalmente por insuficiência respi-
se apresentam uma excelente res- ratória crônica resultante de fibrose, e
posta ao tratamento antifúngico, em- reserva adrenal limitada ou doença de
Addison. Outras sequelas incluem enfi-
bora pacientes infectados pelo HIV
sema, formação de bolhas e hipertensão
apresentem menor resposta. arterial pulmonar. Microstomia e esteno-
Em adultos com a forma crônica de se da glote e / ou traqueia com disfonia
associada também podem ocorrer. As
paracoccidioidomicose, a taxa de sequelas do sistema linfático abdominal
mortalidade é menor, mas a mor- podem levar à icterícia obstrutiva, pelo
bidade de pacientes com sequelas comprometimento de linfonodos do hilo
hepático, e à síndrome de má absorção
graves, principalmente em pacientes de proteínas e gorduras.
com extenso envolvimento pulmonar,
é alta.

Figura 9. Sequelas de paracoccidioidomicose após tratamento. A e B. Microstomia resultante de lesões periorais. C.

Estenose traqueal que requer traqueostomia. D. Radiografia de tórax demonstrando fibrose pulmonar. Fonte: 2020
UpToDate, Inc.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 19

Nódulos Linfonodomegalia
Fase levedura Pulmões
↑
Lesões cutâneas Esplenomegalia Fase micelial
Disseminada
Lesões líticas de ossos Hepatomegalia Alvéolos

Raro envolvimento
Perda de peso Inalação de conídios Itraconazol
pulmonar
aerossolizados Leve a moderada
Febre TMP-SMX

Fisiopatologia Anfotericina B
Aguda desoxicolato
Grave
TMP-SMX

Quadro clínico PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento

Anfotericina B
desoxicolato
Acometimento do SNC
Crônica
TMP-SMX
Diagnóstico

Sequelas Dispneia
Controle pós
Imunológicos
terapêutico
Tosse
Fibrose pulmonar
Exame direto Pus
Escarro purulento Processos neoplásicos
Doença de Addison Escarro
Cultura Secreções
Hemoptise Pneumoconioses
Microstomia
Insuficiência suprarrenal Histopatológico Crônica Tuberculose pulmonar
Traqueostomia
Estomatite moriforme
Má absorção intestinal Diagnóstico diferencial Aguda Linfoma

Tuberculose ganglionar
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, D.A. (Ed.). Cecil Medicina. 24 ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier
Saunders, 2012. 1v.
MARTINS, Mílton de Arruda, et al. (Ed.). Clínica médica, volume 7: Alergia e imunológica clí-
nica, doenças da pele, doenças infecciosas. Barueri: Manole, 2009.
TRABULSI, L.R. e cols. Microbiologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.
Marcio Nucci, MDArnaldo L Colombo, MD. Tratamento de paracoccidioidomicose. Up-
ToDate. 2020. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/treatmen-
t-of-paracoccidioidomycosis?search=tratamento%20paracoccidioidomicose&source=sear-
ch_result&selectedTitle=1~27&usage_type=default&display_rank=1#H25 >. Acesso em:
26 de abril de 2020.
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