Receituario Especial Convertidodocx

Ministério da Saúde Ministério da Saúde
Prefeitura Municipal de Anápolis Prefeitura Municipal de Anápolis

Secretária Municipal de Saúde Secretária Municipal de Saúde
Unidade de Pronto Atendimento – UPA 24 Unidade de Pronto Atendimento – UPA 24
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
1ª Via da Farmácia / Drogaria. 1ª Via da Farmácia / Drogaria.

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
2ª Via do Paciente. 2ª Via do Paciente.
Nome do Médico: Nome do Médico:
CRM: CRM:
Endereço: Endereço:
Paciente: Paciente:
Endereço: Prescrição:
Endereço:
Prescrição:
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR: IDENTIFICADOR DO FORNECEDOR: IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR: IDENTIFICADOR DO FORNECEDOR:

Nome: ______ _ _ _ _ Nome: ______ _ _ _ _
Identidade Nº ___ _ _ ORGEX Identidade Nº ___ _ _ ORGEX
Endereço: ____ _ _ _ _ _ Endereço: ____ _ _ _ _ _
Cidade: ___ _ _ _ UF: ___ Cidade: ___ _ _ _ UF: ___
Telefone: ( ) __ / / / /
Ass. Farmacêutico DATA Telefone: ( ) ___ _ _ _ _
Ass. Farmacêutico DATA
/ / // DATA
DATA CARIMBO –CRM CARIMBO – CRM

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1ª Via da Farmácia / Drogaria. 1ª Via da Farmácia / Drogaria.

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR: IDENTIFICADOR DO FORNECEDOR: IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR: IDENTIFICADOR DO FORNECEDOR:

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