MAUS TRATOS

CLUBE DO ASNO – 2016/2017

Jean Felipe Araujo Agner

 DEFINIÇÃO
• “Qualquer ato ou omissão por parte de um
dos pais ou responsável que resulta em morte,
dano físico ou emocional grave, abuso ou
exploração sexual, ou de ato ou omissão que
apresenta um risco iminente de dano grave”

• Inclui todos os tipos de abuso em cças <18a

 CLASSIFICAÇÃO
• Tipos de maus tratos:

– Negligência (60%) = + frequente

– Físico (20%) = maior taxa de mortalidade

– Sexual (10%) = 25 a 83% cças com deficiência

– Emocional (7%)
 CLASSIFICAÇÃO
OMISSÃO :
• CARÊNCIA FÍSICA/ ABANDONO/ FALTA DE HIGIENE/ SUPRIMENTO ALIMENTAR E
CARÊNCIA AFETIVA
LEVA A GRAVE ALTERAÇÃO NO DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE

AÇÃO:
• MAUS TRATOS FÍSICO / ABUSO SEXUAL / PSÍQUICO (GRITOS, AMEAÇAS,
ENCARCERAMENTO)
 TIPOS DE AGRESSÃO
MECÂNICA
• MAIS COMUM
• SD DO BEBÊ ESPANCADO
• SOCOS/PONTAPÉS/ ATÉ JOGAR BEBÊ NO CHÃO

TÉRMICA
• ÁGUA FERVENTE/FERRO ELÉTRICO

SEXUAL

QUÍMICA
• BEBIDA ALCOÓLICA E DROGAS (INDUTORAS DE SONO)
 EPIDEMIOLOGIA
• Subnotificação (difícil estimar)
• 2006 = 12,1:1000 cças/ano EUA
• Cças < 4anos (maior risco)
• 1:1000 cças abusadas morre
• Maus tratos
– 2a Sind de morte súbita em cças 1 e 6 meses
– 2a Lesão acidental em cças > 1ano
• Ortopedista:
– Envolvimento em 30-50% cças abusadas
– Se não for reconhecido: 25% nova lesão e 5% risco de morte
– Fratura é a 2a apresentação + comum (1a lesão pele)
 PREVALÊNCIA
• Abusadores: 70-81% por um dos pais
– Mãe = 43% (Lovell); Pai = 45% (Rockwood)
– Pai = 33%
– Pai e mãe = 10%
– Demais = 14% (padrasto, babá, tios, avós....)

• Maior incidência: < 3 anos de idade

• Sem diferença entre sexos
– Fem: 51,5%
– Masc: 48%
 DIAGNÓSTICO
• Anamnese:
– História vaga e contraditória
– Atraso na procura de atendimento
– História incompatível com as lesões
• Tendência a recorrência:
– Deformidades esqueléticas
– Lesão cerebral
– Morte (queda de baixa altura -> investigar c/ perícia)
• Ortopedista:
– Só deve dar-se por satisfeito quando toda lesão for
explicável
 DIAGNÓSTICO
• Estabelecido com certa facilidade:
– Histórico
– Idade da criança
– Comportamento dos pais
 ENTREVISTA INVESTIGATIVA
• Perfis de risco:
– Pais:
• Uso de drogas, bebidas alcoólicas
– Cocaína pela mãe = aumento de 5 vezes
• Lares em risco: separação conjugal, desemprego, morte, baixo
padrão socio-economico, frustração econômica, dificuldade
habitação
• Namorados/padrastos
• Mães jovens não-casadas (maior risco morte infantil)
• Distúrbios comportamentares (dçs psiquiátricas, vítimas de
abuso quando cças, stress..)
 ENTREVISTA INVESTIGATIVA
• Perfis de risco:
– Criança:
• Idade (<3 anos)
• Prematuros
• Primogênitos
• Adotados
• Enteados
• Deficientes
• Filhos não planejados
• Cças frequentam creches
• Síndrome de Munchausen
 EXAME FÍSICO
• Exame físico detalhado (cabeça aos pés)
– Pele, SNC, abdome e genitália
• Lesões agudas (recentes) ou crônicas (antigas ->
Calos e deformidades)
• Sinais de traumas passados ou lesão anterior (50%
casos reicidentes)

• Lesões de pele
• Fraturas dos membros
• TCE
• Lesões oculares
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Examinar a criança em sua totalidade = procurar por
outras lesões
• Manifestações não-ortopédicas = levam ao
diagnóstico na maior parte
• Subdesenvolvimento
• Retardo de crescimento (secundário à privação
física e emocional)
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Lesões em tecidos moles: 81-92% dos abusos
(abuso + comum)
– Forte indício de abuso infantil
• Equimoses e hematomas (principalmente cabeça)
• Abrasões
• Queimaduras (cigarro)
• Vergões
• Lacerações
• Cicatrizes
• Contusões (lesões abuso + comuns com facial + comum)
– normal = canelas, joelhos, cotovelos e testa
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Lesões em tecidos moles:
– Forte indício de abuso infantil
• Contusões longe de proeminências
ósseas
• Contusões = nádegas, períneo, tronco,
costas, abdome, parte posterior das
pernas, cabeça, rosto, ouvidos, mãos,
pescoço  trauma inflingido
• Hematomas em bebês
– Podem ter formas ou configurações
do objetos utilizados (cinto, corda,
cabide, grampeador,...)
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Classificação de Wilson:
– Diferentes estágios de cura:
• 0 a 3 dias = vermelho, azul ou roxa
• 3 a 7 dias = verde ou verde-amarelada
• 8 a 28 dias = amarelo ou amarelo-acastanhada
• Fotografar as lesões
• Queimaduras:
– 10-20%
– Escaldadura, cigarro (8mm) ou chamas
– Nascimento até 2-3 anos de idade
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Lesões cranianas: causa + comum morte no abuso

– Cabeça = alvo conveniente e vulnerável
– Mão = arma mais conveniente para golpear uma cça
– Tríade: hemorragia subdural, retiniana e encefalopatia
– Podem resultar:
• Morte imediata
• Comprometimentos neurológicos sutis ou tardios
– Avaliação neurológica completa
– Fratura craniana = indício de impacto violento
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Lesões cranianas:
– Trauma encefálico é comum: exame
neurológico
– Sacudidas vigorosas – sd chicotada
• Trauma indireto = lesões + graves
– Hematoma subdural ou subaracnóide
– Reflexos aumentados e algum tipo de
paresia
– Fundoscopia – hemorragia retiniana
– Coluna cervical = SCIWORA –> suspeita
fazer RNM
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Lesões de órgãos internos:

– Comuns
– Abdome: 2ª causa + comum de morte abuso
• 16% trauma abdominal fechado 0 e 4 anos = abuso
• Mortalidade 40-50% com lesão visceral por abuso

• Lesões genitais:
– Abuso sexual
 MANIFESTAÇÕES ORTOPÉDICAS
• 1/3 das crianças que sofrem de abuso infantil necessitam
de atendimento ortopédico

• Incidência de fraturas = 11% a 55%

– 2ª apresentação de abuso físico + comum (1ª partes moles)

• + comuns idades mais jovens (< 3anos)

• Locais mais comuns:

– Ossos longos (diaf fêmur < 1ano)
– Costelas (+ comum) ???
 MANIFESTAÇÕES ORTOPÉDICAS
• Fêmur, úmero e tíbia = 60%
• Depois: radio, crânio, coluna vertebral, costelas,
ulna e fíbula
MANIFESTAÇÕES ORTOPÉDICAS

Fraturas múltiplas =
diag diferencial com
osteogênese
imperfeita
 MANIFESTAÇÕES ORTOPÉDICAS

• Fraturas da placa de crescimento:

– Raras
– Locais mais comuns:
• Fêmur
• Tíbia
• Úmero
 MANIFESTAÇÕES ORTOPÉDICAS
• Fraturas metafisárias:
– Fraturas em “canto”:
• Causadas quando o agressor puxa a extremidade para baixo
com violência – tração e sacudidas
• Frequentemente bilaterais
• Separação do periósteo, hemorragia subperiosteal
• 7 a 10 dias = formação de osso novo
• Extremidades inchadas e com calor associado (poderá
confundir com osteomielite)
• Altamente específicas = QUASE PATOGNOMÔNICAS
• Fragmento = epífise, placa de crescimento e parte delgada da
metáfise
• NÃO são as mais comuns = 15-32%
 MANIFESTAÇÕES ORTOPÉDICAS
• Fraturas diafisárias:
– 3 categorias:
• Transversais, espirais ou oblíquas, em alguns casos associadas
a calo exuberante
• Várias lesões em estágios diferentes de consolidação
• Deformidades ósseas macroscópicas
– Mais comuns:
• Fêmur (20%)
• Úmero

NENHUM TIPO ESPECÍFICO DE FRATURA DE OSSOS

LONGOS É PATOGNOMÔNICO DE ABUSO INFANTIL
 MANIFESTAÇÕES ORTOPÉDICAS

• Outras fraturas:
– Costelas = 5 a 27%
• Posteriores ou póstero-laterais (T4 a T9)
• Diversos estágios de consolidação
– Coluna vertebral
– Esterno
– Clavícula
 MANIFESTAÇÕES ORTOPÉDICAS
• Coluna vertebral:
– Até 3%
– Cifose
– SCIWORA
– Maioria não apresenta sintomas clínicos
– Mais comum = corpo vertebral
• Compressão anterior em graus variados
– Mecanismo:
• Hiperflexão
• Hiperextensão
– Locais:
• Toracolombar
•
 TOMADA DE DECISÃO
Padrões de fraturas suspeitos:
– Fraturas metafisárias em canto
– Fraturas de extremidade inferior em crianças que ainda
não andam
– Fraturas bilaterais agudas ou múltiplas
– Fraturas em locais especiais (costelas, vértebras)
– Fraturas de placa de crescimento em crianças de pouca
idade
– Fraturas em vários estágios de cura
PERFIL DAS FRATURAS
 PERFIL DAS FRATURAS
RISCO ALTO

• FX METAFISÁRIA CLÁSSICA

• ARCOS COSTAIS PORÇÃO POSTERIOR

• ESCÁPULA

• PROCESSO ESPINHOSO

• ESTERNO
 PERFIL DAS FRATURAS
RISCO MODERADO

• MÚLTIPLAS FX – PRINCIPALMENTE
BILATERAL

• FX DIFERENTES ESTÁGIOS DE CURA

• SEPARAÇÃO EPIFISÁRIA

• FX CORPO VERTEBRAL ou
SUBLUXAÇÃO

• FX FALANGES

• FX COMPLEXAS DO CRÂNIO
 PERFIL DAS FRATURAS

RISCO BAIXO

• FX CLAVÍCULA

• FX DIÁFISE OSSOS LONGOS

• FX LINEARES DO CRÂNIO
 DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
• Trauma acidental
• Escorbuto
• Sífilis
• Osteogênese imperfeita
• Osteomielite
• AS
• Fx por estresse
• Tumores
• Raquitismo
• Leucemia
• Hipofosfatemia
• Dça neuromuscular
• Osteopetrose
 TRATAMENTO
• 2 partes:
– Diagnóstico e documentação
• Radiografias do esqueleto (todas cças < 2anos suspeitas)
– AP/P de crânio
– AP/P coluna toracolombar
– AP de tórax e obliquas (costelas)
– AP/P de extremidades (mão e pés principalmente)
• Cintilografia óssea (fraturas ocultas)
• TC
– Tratamento
• Internamento = local seguro
• Tratamento das lesões
 ASPECTOS LEGAIS
• Obrigado a notificar na suspeita
• Comunicação exigida por lei
• Sem risco de violação de sigilo

Estatuto da criança e do adolescente:

• “Art. 13. Os casos de suspeita ou confirmação de maus-
tratos contra criança ou adolescente serão
obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da
respectiva localidade, sem prejuízo de outras
providências legais.”
 MAUS TRATOS
• Incompatibilidade entre historia e lesões
• Lesões osseas e de pele em diferentes estagios de cicatrização
• criança apatica ou irritada, mal desempenho escolar
• Violencia mais frequente abaixo dos 3 nos(criança não revida e não conta)
• Postura dos cuidadores
• Atraso na procura do atendimento médico
• Diag dif(sifilis congenita, osteogenese imperfeita, inssensibilidade a dor,
Hiperostose congenita, fraturas acidentais)
-Obrigatorio denunciar a suspeita
-Crime não denunciar
• Investigação-RX obrigatório para crianças menos de 2 anos
- Rx AP +P do cranio/Rx toda a coluna
- Rx ap torax e membros (ombro pelve pes e mãos)
- Cintilografia (exame bom, porem não diagnostica frat cranio e metafisárias)
- Lembrar fratura do canto!!!!!!!!!!!(lesão peri epifise-metafisaria)
QUESTÕES
• Taro 2002
• 136. Na criança espancada os sinais clínicos e radiográficos de abuso são
• fonte de suspeição maior do que as alterações de comportamento
• psicossocial dos pais.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Taro 2002
• 136. Na criança espancada os sinais clínicos e radiográficos de abuso são
• fonte de suspeição maior do que as alterações de comportamento
• psicossocial dos pais.
• (X ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Taro 2005
•
• 240. Na criança vítima de maus tratos físicos, as fraturas diafisárias
• isoladas são raras.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Taro 2005
•
• 240. Na criança vítima de maus tratos físicos, as fraturas diafisárias
• isoladas são raras.
• ( ) Certo (X ) Errado ( ) Não sei

• Fraturas diafisárias do fêmur, quando excluídas as causas óbvias de fratura

como acidente automobilístico, em bebes de menos de 1 ano de idade,
são, em 65% dos casos, devido ao abuso infantil.
• A incidência de fratura em caso de abuso infantil varia de 11 a 55%. O
femur e o umero são os ossos longos mais frequentemente associados ao
abuso. Em uma revisão de abuso infantil, 50% apresentavam apenas uma
fratura de osso longo, 35% no fêmur e 29% no úmero.
• Taro 2006
• 165. O médico deve notificar somente casos confirmados de maus
• tratos, conforme determinação do Estatuto da Criança e do
• Adolescente.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Taro 2006
• 165. O médico deve notificar somente casos confirmados de maus
• tratos, conforme determinação do Estatuto da Criança e do
• Adolescente.
• ( ) Certo (X ) Errado ( ) Não sei

• Estatuto da criança e do adolescente:

• Art. 13. Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente
serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem
prejuízo de outras providências legais.
• Taro 2009
• 11. Segundo KLEINMAN, as fraturas de alta especificidade de maus tratos
na criança são as
•
• A) da escápula, do esterno ou metafisárias.
• B) da escápula, do esterno ou diafisárias.
• C) da clavícula, do corpo vertebral ou metafisárias.
• D) da clavícula, do corpo vertebral ou diafisárias.
• Taro 2009
• 11. Segundo KLEINMAN, as fraturas de alta especificidade de maus tratos
na criança são as
•
• A) da escápula, do esterno ou metafisárias.
• B) da escápula, do esterno ou diafisárias.
• C) da clavícula, do corpo vertebral ou metafisárias.
• D) da clavícula, do corpo vertebral ou diafisárias.
• Taro 2011
•
• 97 - A fratura mais comum na criança com idade inferior a dois anos,
vítima de maus tratos, é a
• A) da tíbia.
• B) do fêmur.
• C) do úmero.
• D) do antebraço
• Taro 2011
•
• 97 - A fratura mais comum na criança com idade inferior a dois anos,
vítima de maus tratos, é a
• A) da tíbia.
• B) do fêmur.
• C) do úmero.
• D) do antebraço
• *** 79% das crianças com menos de 02 anos com fx de fêmur sofreram
maus tratos. 2/3 desse s pacientes apresentavam a fratura como único
sinal de maus tratos. Outros estudos demonstraram uma prevalência de fx
do úmero, fêmur e tíbia mto semelhantes entre crianças que sofreram
maus tratos.
• TEOT 2010
• 72. NA SINDROME DA CRIANÇA ESPANCADA , A CHAMADA FRATURA DO
CANTO SE LOCALIZA:
• A) EPIFISE
• B)METAFISE
• C)DIAFISE
• D)FISE
• TEOT 2010
• 72. NA SINDROME DA CRIANÇA ESPANCADA , A CHAMADA FRATURA DO
CANTO SE LOCALIZA:
• A) EPIFISE
• B)METAFISE
• C)DIAFISE
• D)FISE
• FX PATOGNOMÔNICA – FX EM “CANTO DAS METÁFISES” – FEITA POR
TRAÇÃO E SACUDIDAS