Curs Autism

Pagina 1 din 69

EVOLUTIA CONCEPTULUI SI CERCETARILOR PRIVIND AUTISMUL Conceptul de autism infantil" a declanat numeroase intrebri, controverse i nfruntri ideologice. In secolul XIX, preocuprile n aceast direcie au fost puine. Copiii cu tulburri mentale erau considerai idioi (arierai profund sau congenital). Formele clinice - in afar de cele psihotice - erau inexistente, copiii bolnavi erau fie aruncai, fie abandonai, fie inchii. In 1900, medicul psihiatru Maria Montessori a revoluionat lumea medical cu propunerile sale. Ea a facut remarca urmatoare: copiii deficieni nu sunt n afara legii i au dreptul s triasc i s mearg la coal ". Ea a elaborat o metod pedagogic educativ elementar pentru copiii cu dificulti mintale i sociale. La nceputul secolului XIX conceptele de demen precoce" i de regresie" se dezvolt puin cte puin, plecnd de la observaii asupra copiilor cu tulburri mintale. Astzi, aceste tulburri alctuiesc psihozele infantile din care face parte i autismul. In 1911, psihiatrul Eugen Bleuler descrie pentru prima data sindromul de schizofrenie infantila, termen care l nlocuia pe acela de demen precoce". In afar de simptomele acestei afeciuni, E. Bleuler insist asupra disocierii i introduce termenul de autism" pentru a califica aceti copii, care vin din afara realitaii, afundai n viata lor interioar. In 1943, medicul austriac Leo Kanner descrie cu exactitate sindromul autist. La acea vreme, el cosidera autismul ca pe ,,o incapacitate crescut de
-1-

Curs Autism

Pagina 2 din 69

a realiza biologic contactul obinuit cu ali oameni". In descrierea bolii nu se include i prognosticul fatal de arierare, accentul fiind pus pe capacitile restante ale pacienilor. Aceast descriere a bolii este recunoscut i astzi n clasificrile internaionale. Bruno Bettelheim, in 1950 considera originea autismului exclusiv ca pe o experien i nvinovea parinii pentru aceasta grava tulburare. Intre anii 1950 - 1960 exista tendina de a pune in eviden influena unei anumite conjuncturi in apariia sindromul autist. Teza cea mai recunoscut este de orientare psihanalitic si ea ii invinovea pe parinii acestor copii, considerand ca, prin crearea unei ambiane nepotrivite acestia pot s determine apariia sindromului autist. Se vorbete de ,,mame rele", care reuesc s induc copiilor o stare de repliere psihic, o angoas profund fa de lumea exterioar pe care copilul o percepe ca pe o ameninare la adresa lui. Din aceast cauz, cura psihanalitic preconizeaz separarea copilului de mediul familial. In 1956, Leo Kanner vorbete de dereglrile psihologice la copilul autist. El incrimineaz, pe lang aspectele psihologice i sociale i disfuncionalitatea biologic, remarcnd si lipsa de caldur matern sincer i atitudinea distant a tatlui. Intre 1960-1970, autismul este considerat din punct de vedere etiologic, ca o entitate omogen, observabil n diferite circumstane. n U.S.A, autismul descris de Kanner este admis ca o entitate specific, dar este ataat schizofreniei infantile. Aceast clasificare este refuzat de numeroase ri europene, care ataeaz autismul la psihozele precoce. Misc si Lang introduc noiunea de psihoze deficitare i dizarmonice evolutive pentru a caracteriza procesele psihotice asociate cu o deficiena mintal sau instrumental.

-2-

Curs Autism

Pagina 3 din 69

Cognitivitii cerceteaz fiecare sindrom autist la nivelul functiei de percepie, n vorbire i n viaa social n general. Ei recunosc att tulburri de percepie, ct i tulburri prezente n capacitatea de inelegere i de comunicare. Astfel ncep s apar supoziii privind legatura dintre autism si factorii organici. Se consider c plasamentul n coal i familie este mai puin adecvat. In 1969 este creat n Frana, Fundaia ,,Sesame autisme", care va deveni membr fondatoare a ,,Asociaiei autismului european". Fundaia numr n prezent 1200 de familii, regrupate n 30 de asociaii regionale/departamentale, afiliate ,,UNAPEI" (Uniunea Naional a Asociaiilor de prini i prieteni ai persoanelor handicapate mintal). n perioada 1970 1990, distorsioanarea relatiei mam - copil" nu mai este considerat cauza exclusiv a apariiei autismului, cercettorii abordand cu atenie drama prinilor cu copii autiti, care se deosebesc de prinii copiilor cu alt handicap. In 1975, n Frana este promulgat o lege care prevede ,,educaia obligatorie" a copiilor handicapai ca urmare a presiunilor fcute de prinii i educatorii acestora. Din nefericire, aceast lege este rar aplicat. In 1978 au loc numeroase dezbateri nosografice. Wing si Gould vorbesc de sindromul autist i nu de boala autist, ei subliniand etiologia heterogen a autismului. pe care l consider, drept ,,o stare final" cauzat de factori diveri. Din 1981, psihozele infantile sunt denumite de DSM III tulburri care invadeaz dezvoltarea" pe scurt T.E.D." (,,pervasive developmental disordes"). Aceste tulburri sunt considerate deviaii de dezvoltare a funciilor psihologice fundamentale implicate in dobndirea aptitudinilor sociale si de limbaj. In 1987, D.S.M. III revizuit nu mai recunoate dect dou forme:
-

T.E.D. - ca tulburare autist; T.E.D. - ca tulburare autista nespecific.

Aceast mprire a autismului a ridicat numeroase probleme. Astfel de concepii neglijau dimensiunea psihopatologic i negau suferina acestor copii. Cu
-3-

Curs Autism

Pagina 4 din 69

mult nainte, unii autori au preferat s vorbeasc de ,,tulburri majore de organizare a personalitii", afectnd att constituirea identitii copilului ct i raporturile lor cu realitatea exterioar. Pentru acetia, problema angoasei i a mecanismelor de aprare este prioritar. In anul 1990, cercetrile medicale progreseaz, fiind suspectate cteva tulburri psihologice; era totui greu de a preciza dac acestea sunt consecinta unor tulburari psihologice sau este vorba, mai degraba, de o interactiune intima ntre cei doi poli. n acest an, mass-media a contribuit mult la cunoasterea problemelor de autism, ziaristii manifestand un mare interes fata de aceasta boala enigmatica care a intrigat lumea ntreaga. In 1992, Asocaia Autismului European lupta pentru restabilirea drepturilor persoanelor autiste, pe linia drepturilor omului, tinandu-se cont de dificultatile din viata sociala. In 1993 unii considera autismul drept o caracteristic nnscut/fixat precoce, ambele situaii prezentnd autismul ca fiind definitiv. Alii ineleg autismul ca pe un proces dinamic care poate duce la evoluii diversificate; acestia avand o orientare dinamica. Mises, Perron si Hochmann au subliniat marea varietate de evoluii spre moduri de organizare diferite si si-au pus urmatoarea ntrebare: fixitatea structural nu poate fi legat, in unele cazuri de factori asociai, sau reflect insuficiena mijloacelor terapeutice de care dispunem ? " In 1996, drepturile persoanelor autiste sunt recunoscute de Parlamentul European, care precizeaza ca ,,autismul este un handicap" si se recomanda statelor membre sa recunoasca aceste drepturi si sa faca in asa fel ca ele sa fie respectate prin adaptarea unei legislatii corespunzatoare. Aceasta legislatie trebuie sa mentioneze dreptul la o viata independent si dreptul de a participa in msura posibilitatilor, la deciziile privind viitorul lor; ei trebuie sa beneficieze de educatie si asisten medical corespunzatoare si sa nu fie supusi la angoase, amenintari sau tratamente abuzive.
-4-

Curs Autism

Pagina 5 din 69

Actualmente este regretabila existenta unor conflicte ideologice intre cercetarile medicale, psihanalitice, cognitive si educationale, precum si graba cu care se dagajeaza factorii organici, atunci cand nu exista un tratament medical pentru autisti. Aceste conflicte se reflecta astfel: - cercetarile psihiatrice sunt adesea in opozitie cu cercetarile din domeniul educational;
-

parintii critica lipsa de sustinere a psihiatrilor, pe care o regasesc si ei in cercetarile educative;

- uneori autismul este redus la cativa factori de ordin neuro-biologic;

cel mai adesea, functia psihologica este restransa la un numar de deficiente (limbaj, comunicare, etc.).

Toate acestea duc la o dificila intelegere a autismului, care este o boala cu o etiologie multipla. In Franta, autismul este recunoscut ca o forma de psihoza infantila. In alte tari, autismul nu este recunoscut ca ,,o structura", ci ca ,,o organizare". Din contra, alte clasificari internationale vorbesc de tulburari care invadeaza personalitatea. Dezvoltarea evolutiilor permit tot mai mult descrierea sindromului si posibilitatea de a-1 diagnostica, de a gasi strategii educative, pornind de la gravitatea simptomelor, deficientelor si potentialitatile autismului. Tratamentul copiilor autiti este adesea reprezentat de o educatie specializata. Metode specifice sunt dezvoltate in special n vederea cresterii autonomiei acestor copii. Astazi, unii clinicieni se intreaba care dintre factorii biologici sau de conjunctura sunt determinanti in dezvoltarea persoanei autiste si a dificultatilor de adaptare. Treptat apare evident ca o etiologie unica de dezvoltare, cum sugereaza dihotomia (bifurcarea) nnscut sau dobandita, este putin realista si greu de admis. Pe acest criteriu Bursztejn, contesta opozitia dintre etiologia organica si cea psihogenetica. El subliniaza conditionarea inevitabila a dezvoltarii, atat prin
-5-

Curs Autism

Pagina 6 din 69

determinismul genetic, cat si prin interactiunile cu mediul. El recunoaste participarea factorilor neurologici la o organizare mentala, particular, care insa nu poate exclude si o participare psihopatologica. Se sugereaza ca prin interactiunile din diferite domenii de cercetare sa se ajunga la propuneri mai realiste. In concluzie dezvoltarea copilului autist si a obstacolelor ce-i stau n cale sunt ,,rezultatul unei interactiuni complexe" a potenialelor genetice si biologice si a experienei reprezentate de parini, anturaj, mediul socio-economic si cultural si a tot contextului relational. TEORII ASUPRA AUTISMULUI Fenomenul autist a fost remarcat inca din secolul al XVII-lea, cercetatorii incepand sa faca observatii privind aceast manifestare curioas asupra psihicului uman. Teoriile au inceput s abunde atat ca rezultat al unor cercetari in comun, cat si emanate de individualitai de renume in tiinele medicale i psihologice. Vom reda dintre aceste teorii pe cele mai importante, insotite de argumentele pro i contra, pentru a avea o vedere de ansamblu asupra modului in care a fost perceput aceasta manifestare patologica a psihicului uman.

LEO KANNER
La mijlocul secolului XX, in 1943, psihiatrul dr. Leo Kanner, de la Spitalul Johns Hopkins din Baltimore, a raportat existenta unor similaritati comportamentale la 11 copii, pentru care el a introdus formula de autism infantil. El a sugerat acest termen de autism, care vine din limba greaca, de la cuvantul autos si care inseamna insusi. El l-a folosit pentru a descrie faptul ca acesti copii pareau sa nu fie interesati de alti oameni, opuneau rezistenta la schimbare si se angajau in activitati repetitive. Pe parcursul timpului el a observat la acesti copii o serie de comportamente specifice:

-6-

Curs Autism

Pagina 7 din 69

evidenta lipsa a jocului simbolic; o fascinatie fata de anumite obiecte care erau de obicei manipulate cu indemanare;
un mutism sau un limbaj caruia parea sa-i lipseasca intentia

comunicativa;
insule de abilitati sau abilitati speciale, care erau exprimate

in performante remarcabile in diferite domenii (memorare mecanica, calcule matematice). Autorul afirm ca autismul precoce infantil este o tulburare fundamental care consta in imposibilitatea copiilor de a stabilii relaii normale cu alte persoane sau de a reaciona la diferite situaii aparute in cursul vieii. Se poate presupune c aceti copii au venit pe lume cu incapacitatea innscut de a construi, din punct de vedere biologic, contacte afective obinuite cu alti oameni. Caracteristica lor consta in retragerea autista, lipsa de flexibilitate, la care se adaug stereotipiile gestuale i verbale, precum i tulburarile de limbaj. Astzi, autismul este studiat intr-o sfera mai larga, gasindu-se structuri autiste si in alte patologii in afara de psihopatologie.

Hans Asperger
In anul 1944 savantul austriac dr. Hans Asperger a facut observatii similare, desi mai tarziu numele sau a fost legat de o forma de autism higherfunctionig, cunoscuta ca Sindromul Asperger. De-a lungul timpului, pentru acest grup de simptome a fost preferat termenul de psihoza. Volkmar (1996) arata cum a evoluat acest concept de la primele descrieri si pana in prezent :
-

in 1906 De Sanctis introduce termenul de Dementia Praecocissima; Heller, in 1908 Dementia Infantilis (Desintegrative Disorder);
-7-

Curs Autism

Pagina 8 din 69

Rank, in 1949 Atypical Personality Development; Rett, in 1966 descrie Rett Sindrome, complex simptomatologic particular cu evolutie spre exitus.

Acest grup de tulburari a fost introdus in clasificarea DSM III, in anul 1980, sub numele de Pervazive developmental disorders si reflecta efortul de a delimita o patologie pedopsihiatrica specifica precum : - Autismul infantil ; - Tulburarea Asperger ; - Tulburarea Rett ; - Tulburarea dezintegrativa a copilariei. Aceste doua entitati sunt in prezent listate in DSM IV Manualul de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale (editia IV revizuita), ele fiind doua dintre cele cinci tulburari pervazive de dezvoltare cunoscute (PDD). Tulburarile pervazive de dezvoltare reprezinta un grup de tulburari neuropsihiatrice caracterizate prin anomalii si deviante in dezvoltarea sociala de comunicare si cognitiva cu debut in primii 5 ani de viata. Acestea difera de alte tulburari de dezvoltare si prin trasaturile specifice de comportament. In DSM IV la capitolul tulburari pervazive de dezvoltare sunt mentionate: - Autismul infantil; - Sindromul Rett; - Tulburarea dezintegrativa a copilariei; - Tulburarea Asperger; - Tulburari pervazive de dezvoltare nespecificate (Autismul atipic).

-8-

Curs Autism

Pagina 9 din 69

Clasificarea ICD 10 pentru Tulburarile pervazive de dezvoltare F84 cuprinde: - Autismul infantil F 84.0 - Autismul atipic F 84.1 - Sindromul Rett F 84.2 - Alta tulburare dezintegrativa a copilariei F 84.3 - Tulburarea hiperactiva asociata cu intarziere mintala si miscari stereotipe F 84.4 - Sindromul Asperger F 84.5
-

Alte tulburari pervazive de dezvoltare ale copilariei F 84.8

TOBIE NATHAN
Autismul este considerat drept o functiune asociativa intre cultur i psihism; desradacinatii, fara nici o posibilitate de a se confrunta sau de a se inelege, sunt cei mai expui la a deveni autiti.. Autorul tinde sa explice autismul pornind de la etnopsihiatrie, prin factori psiho-culturali, intr-un studiu asupra familiilor de emigranti cu copii autiti. Aceste familii se confrunta cu imprejurari care-i destabilizeaza si ei ii pierd capacitatea de a da copiilor rezolvari precise i ferme care sa ii ajute in dezvoltarea i formarea lor psihica. Emigrarea poate provoca la copii o adevarata dezradacinare; se poate vorbi atunci de un aa numit ,,gol de existenta". Toate aceste radacini incontiente, care le favorizeaza identitatea, se pierd, iar copiii speriati nu mai pot sa-i construiasca un sistem coerent de comunicare. Ei se refugiaza in autism, creandu-i propria lor " ngradire psihica". Copiii autiti, nascuti din familiile transplantate, pot progresa atunci cand familiile acestora au posibilitatea sa creeze un climat de incredere i sa-i manifeste credinta i propria cultura.

-9-

Curs Autism

Pagina 10 din 69

CERCETARI MEDICALE Cercetarile medicale au pus accentul pe urmatoarele elemente: originile posibile ale autismului cauze patologice cauze organice cauze biochimice

cauze imunologice

cauze neurologice; procentajul semnificativ al copiilor; tratamentul medical. Cu toate ca s-au obinut o serie de rezultate, nici o cauza obiectiv nu a putut fi determinata pana in prezent, cum ar fi existenta la copiii autisti a unei gene X fragile sau probe ale unei disfuncii neurologice. Totusi, unele rezultate au fost obtinute constant:
-

deficiente imunologice cu urme crescute ale neuromediatorului ; o legatura intre stresul matern anormal din timpul sarcinii, retardul psihomotor si unele insensibilitti algice (de durere).

Unele cercetari se orienteaza spre o interactiune intre diferite procese care, din cauza unui dereglaj, antreneaza demobilizarea larg a mecanismelor psihice cerebrale sau motorii.

DR. TARDJMAN
Descrie autismul ca un profil comportamental asociat cu un profil neuroanatomic si neuro-clinic. Exista o apropiere de date biologice, psihologice si de mediu. El vorbeste de cauze multifunionale, generatoare de senzatii

- 10 -

Curs Autism

Pagina 11 din 69

incomprehensibile si care nu pot fi stapanite, darorita unei disfuncii in comportarea semnalelor de mediu, de angoase primitive sau arhaice, care acioneaza asupra reprezentarilor spaiale si de imagine a corpului. Aceste angoase ar fi responsabile de trairile de ,,prabusire", de distrugere si exterminare, de ,,cadere in adancuri". Copilul incearca sa faca fata acestei situatii printr-o tentativa de stapnire, printr-un sistem senzorio-perceptiv. Aceasta este cauza care duce la aparitia "serotoninei" - ca o "descarcare a tensiunii anxioase". PSIHANALIZA I AUTISMUL Modelul psihanalitic aplicat starilor psihotice ale adultului nu poate explica autismul infantil. Din aceasta cauza, unii autori au elaborat noi concepte:
-

unul dintre modele considera autismul ca fiind un mod de aprare contra tririlor terifiante; ali autori acorda o mai mare importanta auto-senzorialitaii si dificultatii de a controla i stapni evenimentele senzorialitati ; altii acorda importanta vieii stranii sau trairilor corporale si a rezonantei asupra funciei pielii; multi autori pun accentul pe relatia mama copii ; altii subliniaza rolul tatlui - in functia sa simbolic si locul imaginarului.

BRUNO BETTELHEIM
Autorul a fost inchis intr-un lagar de concentrare, unde a putut observa fenomenele de repliere a prizonierilor, in atitudini catatonice, acestia parand a accepta voluntar situatia lor. Comparnd aceste rezultate cu autismul infantil, ajunge la urmatoarea concluzie: copilul nu poate face faa, prin experiena sa proprie,la o activitate

- 11 -

Curs Autism

Pagina 12 din 69

care sufer modificri, datorit aparitiei unor elemenle noi; ca atare el nu poate sa obtin satisfactie pentru nevoile sale, ajungand la o disperare profund". Concluzie: copilul gaseste in replierea autist singurul refugiu posibil, ca raspuns la o experienta intolerabila si destructiva a lumii exterioare. Aceasta experienta negativa apare in trairile foarte precoce, datorita relatiilor cu mama sa si cu mediul familial. Copilul respinge lumea exterioara, ,,se retrage in el insusi" si evita o actiune care ii poate provoca neplacere. EI sfarseste prin a deveni ,,o fortareata goala. Este vorba de copiii- victima victime ale unor grave perturbari afective, determinate de un mediu familial neanimat, atemporal care face din copilul lor ,,o masina". Prin aceasta, autorul descrie o teorie care culpabilizeaza parintii, considerandu-i pe parintii drept prima cauza a handicapului propriilor copii (perturbare afectiva grava).

FRANCES TUSTIN
Ipoteza sa se bazeaza pe faptul ca autismul poate fi explicat prin ,,ruptura copilului de la sanul mamei" (in sens metaforic), copilul fiind considerat ,,o prelungire a corpului mamei". In felul acesta, dezvoltarea psihica a fost stopata intr-un stadiu precoce al vietii de trairea maternala, cand ,,copilul avea inca nevoie de a trai iluzia unei contopiri corporale cu mama". Aceasta iluzie trebuie eliminata progresiv, printr-o pregatire simultana atat a mamei cat si a copilului, iar momentul separarii trebuie realizat treptat. Aceasta ruptura creeaza trairea de ,,discontinuitate corporala", intre corp si mediu, ,,o ruptura a unei parti din sine insusi"'. Copilul prezinta tendinta de a completa propriul sau corp, folosind si manipuland obiecte neanimate, pentru a pastra sentimentul de continuitate minimala. Plecand de la aceasta ipoteza centrala, autoarea distinge diferite tipuri de autism:
- 12 -

Curs Autism

Pagina 13 din 69

autism normal, care cuprinde prima perioada de hranire; autism primar normal, unde copilul are un comportament inert si pasiv, legat de o slabiciune fata de sanul maternal; autismul secundar, determinat de ruptura precoce de la sanul mamei ; "Eu-1 nu este diferentiat de Non-Eu (copilul isi construieste o cochilie protectoare, pe care o numim crustacee)" .

Autoarea acorda multa importanta metodelor educative si pedagogice, afirmand ca este important ca parintii, educatorii si terapeutii sa creeze o prezenta, care sa fie resimtita de copil sub forma unei atmosfere de incredere, de caldura si de incurajare. Se pune intrebarea: "ruptura foarte precoce de la sanul maternal nu este mai degraba o consecinta, decat originea autismului?!". CUVINTE CHEIE:

ruptura precoce de la sanul mamei; trairea psihica de ruptura, imaginata de copil ca o ,,gaura neagra"; construirea de catre copil a unei cochilii protectoare ".

MARGARET MAHLER
Autoarea descrie stadiile copilariei in urmatoarele perioade:
-

faza autista, in primele saptamani; faza simbolica, in primele luni; faza de individualizare, cand copilul incepe progresiv sa devina autonom.

Studiul facut pe copiii psihotici a scos la iveala lipsa uneia din aceste faze in evolutia dezvoltarii lor, ce a determinat-o sa ajunga la urmatoarea concluzie: psihoza autista este cauzata de lipsa primei faze de dezvoltare a copilului, care are la baza halucinatia de despartire a mamei, care nu a putut sa devina obiectul de referinta senzoriala. In aceasta situatie, limitele ,,Eu-lui corporal"
- 13 -

Curs Autism

Pagina 14 din 69

nu ar putea sa fie percepute ; (faza simbolica dificila poate fi originea unui autism primar sau secundar, daca mama, antrenand o relatie simbolica cu copilul sau, traieste in imprevizibil si frustrare ; aceasta stare va duce copilul la autism). In psihozele simbolice copilul recunoaste pe mama sa ca fiind diferita fata de el si ezita sa fuzioneze cu ea pentru a nu fi absorbit de aceasta; el isi considera mama drept ,,o extensie a corpului sau", deoarece ,,el insusi nu va fi diferit de obiectul mama". Deseori, aceste doua categorii se pot combina intre ele.

MELANIE KLEIN
Autoarea afirma ca inca de la inceputul existentei sale "viata fantastica a sugarului este dominanta". Ea descrie doua perioade necesare evolutiei Eu-lui, si anume: perioada de schizofrenie a sugarului si perioada depresiva. Mecanismele de aparare arhaice contra unei angoase persecutive sunt urmatoarele: - proiectia; - identificarea proiectiva; - refuzul sau respingerea; - idealizarea. Daca ambianta maternala este neadecvata si daca unele mecanisme intrapsihice nu sunt puse in miscare, sau daca progresul cognitiv este insuficient, atunci va avea loc fixarea patologica - la prima faza precoce de dezvoltare a copilului si consolidarea patologica schizo-paranoida (divizarea obiectului si Eu-lui in bine si rau). Caracterul dureros al realitatii duce la identificarea proiectiva patologica, care va face realitatea si mai dureroasa si mai persecutiva. Intr-o psihoza, daca predomina experientele rele asupra celor bune, copilul nu va putea sa abordeze faza depresiva, sa integreze ambivalenta sa si nici sa construiasca o realitate adecvata.
- 14 -

Curs Autism

Pagina 15 din 69

Autoarea pare sa introduca cate ceva din reprezentarea mintala a schizofrenului si din dizarmoniile psihotice ale copilului mare. Din contra, ea nu aduce nici o explicatie autismului. I. Perioada (pozitia) schizo-paranoida. Procesele de delimitare si angoasa sunt dominante (angoasa paranoida este angoasa de distrugere a Eu-lui pana la obiectul sau). Astfel, se protejeaza fata de suferinta depresiva prin mecanismele de separare, proiectie, intersectie si identificare proiectiva. Separarea obiectului si a experientelor copilului in bine si rau organizeaza universul impresiilor emotionale. Aceasta separare are ca scop indepartarea obiectului persecutor; are loc separarea pulsiunilor agresive si libidinoase. Obiectele rele sunt separate de cele bune si proiectate spre spatiul inconjurator; cele bune sunt incorporate in sine. Separarea este o conditie prealabila de integrare ulterioara; treptat se trece la perioada (pozitia) urmatoare. II. Perioada (pozitia) depresiva. Binele si obiectul rau sunt percepute ca unul singur, iar mama este o sursa atat a binelui cat si a raului. Sugarul descopera suferinta sa, dependenta extrema fata de mama si gelozia fata de ceilalti. El va ,,proba" suferinta, nelinistea, depresia si va confrunta ambivalenta sa fata de acest ,,obiect total" (mama) prin tendintele sale agresive. Pentru a se proteja de atacurile sale sadice fata de mama, copilul va cauta sa repare, ceea ce va constitui premisele de afectiune fata de altii. Aceast etap bazat pe antagonismul ntre dragoste i ur este necesar dezvoltrii. Dac perioada depresiv va fi depit cu greu, ea poate deveni nucleul unde se vor grefa strile patologice ulterioare. CUVINTE CHEIE:

viaa fantastic a copilului; perioada schizo-paraniod i depresiv; separarea i identificarea proiectiv; angoasa persecutiv i depresiv.

- 15 -

Curs Autism

Pagina 16 din 69

WILFRED BION
Mama este o fiin mulumit atunci cnd isi ngrijete bine copilul; ea va veghea ca acesta s fie protejat i bine hrnit i ii va asigura o bun dezvoltare. Gesturile sale vor reflecta gndurile, grija i sentimentele pe care le are fa de copil. Autorul descrie funciile de mulumire, de legatur sau de delimitare a mamei. El situeaz relaia mam sugar, ntr-o relaie continu. Mama supravegheaz copilul, observ i adun emoiile neorganizate sau tririle terifiante ale acestuia, pe care le modific, fcndu-le suportabile. Ea le va reda copilului su ntr-o form acceptabil. Copilul realizeaz c mama este bun, dnd o form tririlor sale haotice, pe care va putea, astfel, s le pstreze ntr-un spaiu psihic. n cadrul psihozelor autiste sau simbolice exist un derapaj al acestor procese. Copilul va rmne afundat n resentimentele sale haotice, este confuz, neputnd s realizeze ce-i lipsete. Trebuie subliniat c, pentru copilul autist este necesar o terapie care s adune toate emoiile primitive, neorganizate i neelaborate, pe care s le redea ulterior sub o form asimilabil. n felul acesta, copilul va putea s acioneze pe cont propriu, s realizeze un spaiu psihic personal i s-i organizeze viaa emoional.

GENEVIEVE HAAG
Autoarea consider relaia mam copil, ca fiind o legtur psihic; mama este aceea care filtrez primele senzaii ale copilului, avnd un rol de paraexcitare (excitare paralel). Copilul se va forma datorit acestui schimb de senzaii, percepii i emoii care trec de la mam la copil. Mama trebuie s se adreseze copilului prin cuvinte care s reprezinte triri menite s-l anime. Autoarea a observat c la copii autiti exist o rupere a legturii psihice ntre mam i copil. Aceast stare va genera instalarea mecanismelor autiste de

- 16 -

Curs Autism

Pagina 17 din 69

supravieuire. Astfel, copiii ajung s nu-i mai cunoasc sau s nu foloseasc anumite pri ale propriului corp. Autoarea consider c apare a doua piele, ca sistem defensiv, ca o barier ntre copil i cei din jur. Copilul va considera vemintele drept o carapace, o cochilie somatic rigid, care-i d posibilitatea s-i ascund deficienele. CUVINTE CHEIE:

filtru i paraexcitaia expunerea n cuvinte a tririlor copilului mecanismele autiste de supravieuire apare o a doua piele.

ESTHER BICK
Autoarea remarc lipsa de coeziune psihic i nepsarea fa de diferite

pri ale corpului; ea consider pielea ca pe un nvelis ce adpostete o serie de zone interioare, ca un sac ce delimiteaz un spaiu n interior. Mama va deveni obiectul de legtur al copilului, care progresiv va interioriza i apoi va percepe propriul su organism. E. Bick vorbete de acea zis piele psihic care va permite o organizare progresiv a mecanismelor proiective, introective i de identificare; n felul acesta se va dezvolta propriul psihism al copilului. n aceast situaie, integrarea nu este posibil i se instaleaz comportamentul patologic, identificarea proiectiv morbid i identificarea adeziv. Copilul se lipete de alt persoan i folosete corpul acesteia ca pe o prelungire a propriului su corp; aceast persoan nu este recunoscut n existena sa proprie. Uneori, copilul i construiete o carapace denumit a doua piele muscular. El se nvelete cu aceast piele muscular, nlocuind dependene obiectului printr-o pseudoindependen.
- 17 -

Curs Autism

Pagina 18 din 69

CUVINTE CHEIE:

absena coeziunii psihice (mam - ft); pielea psihic; a doua piele muscular; Identificarea adeziv; Identificarea proiectiv; Identificarea introectiv.

DONALD MELTZER
Se refer la teoriile autoarei E. Bick i descrie autismul ca pe o dezorganizare a senzaiilor; Eu-l este dezmembrat, nu exist nici o posibilitate de coeren, iar diferitele capaciti perceptive sunt separate unele de altele. Astfel se realizeaz o disociere a senzaiilor, o multitudine de evenimente senzoriale suprapuse, necoordonate i neinteligibile. Exist un vid psihic, fr nici o posibilitate de discriminare a tririlor interne i externe. n articolul su, autorul vorbete de un organism neexpus la toate vnturile senzoriale i emoionale: universul relaional al autitilor este caracterizat prin absena spaiului psihic i corporal,care sunt de neseparat i care percep universul ntr-o manier bidimensional. Acest univers este perceput fr profunzime i fr difereniere ntre afar i nuntru. n continuare, autorul vorbete de lipsa de coeziune a facultilor mentale i lipsa ataamentului fa de evenimentele unisenzoriale. Stereotipiile sunt manevre defensive de izolare, ca o necesitate de a controla obiectele ntr-o manier repetitiv, n scopul de a fi percepute. Copilul va intra n crize de angoas atunci cnd posibilitile de reechilibrare devin imposibile.

- 18 -

Curs Autism

Pagina 19 din 69

CUVINTE CHEIE:

lipsa de coeziune a facultilor mentale; lipsa de ataament fa de evenimentele unisenzoriale.

DIDIER ANZIEU
El descrie functia psihic de dezvoltare cu ajutorul funciei corporale. Este vorba de un Eu-corporal, prin care toate funciile psihice se vor desfura. Mama este prima piele a copilului. Autorul descrie Eu-l - piele, pe care l consider ca pe un nveli protector i securizant de la care Eu-l va putea s nceap, puin cte puin s se constituie, s se organizeze i s se structureze. Aceasta ofer psihismului, contiina nveliului nostru corporal, care ne va permite s ne ancorm i s trim n lume. Autorul consider Eu-l corporal ca precursorul sentimentului identitii de sine i de sensul realitii; el recunoate interaciunea mam sugar ca pe un dublu feed-back (dubl informare), ca pe o piele comun pentru copil i mam, ca pe o etap prealabil n procesul de recunoatere a pielei proprii i a propriului Eu. Relaia primordial a mamei este recunoscut ca o condiie prealabil n recunoaterea de sine. Pielea mai ndeplinete urmtoarele funciuni:
-

meninerea psihismului; ocrotirea psihismului pentru a forma reprezentrile la copil, oferind acestuia senzaii-afecte uor de integrat;

- para-excitaia; - inter-senzorialitatea;
-

funcia de susinere a relaiilor sexuale; Eu-l corporal inglobeaz investiia libidinal i devine un nveli de excitatie sexual global;

- nscrierea n urmelor senzoriale. Autorul consider pielea ca pe un manuscris original care pstreaz urme de tersturi ale unei scrieri originale.
- 19 -

Curs Autism

Pagina 20 din 69

n psihoze exist o perturbare grav a diverselor funcii ale Eu-lui-piele. Copilul nu poate s verifice sentimentul de continuitate care s-i permit a diferenia senzaiile ce i-au lsat urme pe propriul creier. El nu a putut s perceap un nveli corporal complet pentru a putea tri n lumea care-l nconjoar. Este vorba de o aprare la nivelul Eu-lui-piele care nu a putut s devin un postament puternic pentru a procura o bun relaionare cu obiectele. Manuscrisul originar nu a putut s nregistreze dect urme abia vizibile. Autorul descrie apariia unei antifuncii numit distrucia pielei. El descrie o alt form de autism n care copilul este depit de angoas, avnd loc o mare permeabilitate senzorial, pielea ne-mai-putnd s asigure funcia filtru i de modelare al stimulilor. Manuscrisul originar va fi plin de semne, care ns nu pot fi nelese. Este vorba de o funcie toxic a Eu-lui-piele, care devine o tunic otrvit, sufocant i dezagreabil. CUVINTE CHEIE:

interaciunea mam sugar; dublul feed-back; apariia Eu-lui-piele; funciile pielii; manuscrisul originar.

D.W. WINNICCOTT
Originea psihozelor infantile este cutat n eecul relaiei de adaptare ntre mam i copil. Copilul reprezint stadiul primar al ne-integrrii i el nu poate exista fr ngrijirile mamei. Este nevoie i de condiiile optime de mediu care s favorizeze dezvoltarea armonioas a copilului. Mama trebuie s fie suficient de bun, pentru a menine o existen continu copilului pe toat durata fazei de dependen absolut a acestuia fa de mam. ngrijirile acordate de mam vor ajuta la structurarea Eu-lui copilului. Sentimentul continuu al

- 20 -

Curs Autism

Pagina 21 din 69

existenei nu trebuie s fie ntrerupt de neliniti exterioare, cum ar fi, de exemplu, agresiunile. ngrijirile mamei permit copilului s se diferenieze progresiv, trecnd prin faza de dependen relativ, care va fi urmat de faza de evoluie spre dependen absolut. ncepnd cu aceast ultim faz de dependen absolut, copilul va descoperi progresiv realitatea exterioar, fiind n msur s o neleag. Psihoza infantil este rezultatul anulrii acestor cuceriri din cauza reaciilor de aprare fa de mediu. Sugarul este o fiin imatur, tot timpul aflat n faa unei angoase pe care nu o cunoate; el este fragil i dependent de mediu. Angoasele distructive nu provin din fantasmele sale, dar sunt legate de lipsa de dezvoltare. Dac mediul este nefavorabil, are loc un oc interior, o stare de confuzie i o lips de integrare, oarecum i neputina de a avea relaii cu propriul corp. Autorul descrie depresia psihotic ca pe o discontinuitate i o ruptur cu suprafaa corporal, cnd relaia cu obiectul nu mai este posibil. Copilul nu va mai avea acces la existena fiinei sale i nu va mai putea diferenia exteriorul de interior. Autorul vorbete de un stadiu al oglinzii. Mama care-l privete i se ocup de copil exprim, prin mimic i calitatea ngrijirilor acordate, imaginea dorinelor sale. n acest stadiu, copilul poate capta acest portret n el nsui i pentru a-l pstra n vederea construirii propriul Eu; imaginea mamei este precursoarea oglinzii n dezvoltarea emoional a omului. Autismul este o ncercare de supravieuire n faa unei anarhii i a unui haos interior, care depesc modul de aprare contra senzaiilor angoasante. Nu este vorba de o oprire ntr-un stadiu primar, ci de o organizare deviant i specific. Mama susine copilul asigurnd o funcie de suport pe lng Eu, pe care l protejeaz de angoase. Copilul va cpta ncredere, va putea s se integreze, iar personalitatea sa va gasi un fundament sigur.

- 21 -

Curs Autism

Pagina 22 din 69

Prin ngrijirile sale, mama va face copilul s simt o legtur solid intre Eu-l i corpul su. Maniera de a ine copilul are un rol important n capacitatea de acceptare i de integrare corporal. n acest fel, se permite interiorizarea schemei i imaginii corporale. ngrijirile mamei favorizeaz tendina nnascut a copilului de a accepta limita produs de piele, aceast barier care separ Eu-l de non-Eu. Adaptarea mamei la nevoile copilului creaz acestuia iluzia c exist o realitate exterioar care corespunde propriei sale capaciti de a crea (jocul cu realitatea). Apsarea exercitat de un obiect va determina relaia cu acesta (relaia subiectului cu obiectul). Este necesar de a oferi Eu-lui cadrul i timpul de a consolida aceste cuceriri, de a negocia i de a se ntlni cu realitatea care l nconjoar. CUVINTE CHEIE:

mama suficient de bun; existena nelinitii exterioare; structura unitar: sugar ngrijiri maternale; stadiul de oglind; autismul ncercare de supravieuire.

JACQUES LACAN
Consider ca drama psihoticului nu const n lipsa mamei ci n imposibilitatea de a umple aceast lips. Autorul explic psihoza infantil prin lipsa stadiului de oglind i din decderea din drepturi al numelui de tat. La naterea sa, copilul este aruncat ntr-o lume simbolic i social, ncrcat de sensuri. El triete ntr-o lume n care senzaiile sale nu sunt nc structurate i unde imaginarul su se amestec cu propriile percepii. Accesul la simboluri nu este posibil dect prin trecerea prin stadiul de oglind, cnd se reflect imaginea corpului unificat; el va putea s recunoasc i s construiasc un Eu-imaginar, precursor al Eu-lui definitiv. Acest moment va constitui prima cucerire
- 22 -

Curs Autism

Pagina 23 din 69

imaginar a unei identiti identificarea primitiv a unei imagini totale a corpului, pe care se vor grefa identificrile ulterioare. Cnd copilul nu parcuge stadiul de oglind, rmne la marginea imaginarului pierdut n fantasma corpului su, fr vreun suport cu alte obiecte; astfel el va deveni psihotic. Chiar nainte de concepie, copilul devine rezultatul unor proiecii paternale, obiectul dorinei prinilor. Imaginea copilului se realizeaz prin fantasmele prinilor, legate de istoria individual a cuplului i de o structur social difereniat. Mama va constitui o oglind unde se amestec maniera real a copilului i istoria fantastic maternal nscris n el. Copilul reprezint dorina imaginar a mamei, care nu este imaginea ei, ci una care se detaeaz de corpul i de existena sa real. Autistul nu are acces la stadiul de oglind; Eu-l su corporal nu este separat de cel al mamei. El triete ntr-un stres nedeterminat, iar tririle senzoriale i emoionale nu pot fi controlate. Autorul consider c psihoza este legat de decderea semnificaiei de non-tat, adic absena inscripiei de castrare simbolic in incontient. Dei la natere, este rupt biologic de mam, el continu s formeze cu aceasta un tot, i caut s atrag asupra lui toat dorina mamei. Se poate spune c sugarul este ntr-o poziie de falus maternal. n acest situaie, funcia tatlui este de a rupe copilul din aceast poziie. El va proceda la castrarea simbolic, pentru c tatl reprezint o lege (interzicerea incestului). Mama asigur o funcie de mediere in legea tatlui. Psihozele corespund unei structuri psihologice, unde procesul de castrare nu a avut loc; copilul rmne ntr-o relaie cu mama, unde tatl nu-i mai gsete locul. CUVINTE CHEIE:

stadiul de oglind fantasma corpului

Curs Autism

Pagina 24 din 69

Eu-l imaginar, precursor al Eu-lui adevrat decderea non-tatlui castrarea asimbolic TEORIILE COGNITIVISTE

ALAN LESLIE
Teoria spiritului. Psihismul se datoreaz unei imaturiti mentale n care aranjarea reprezentrilor joac un rol important. Acest proces este indispensabil instalrii comunicrii. Absena acestei faculti la copilul autist, determin o lips de aptitudine de a-i reprezenta propriile sale stri mentale i imposibilitatea de a nelege interaciunile i bazele comunicrii; n consecin, nu se poate da un sens obiectelor, reaciilor i emoiilor celorlali. Nu exist acces la imaginaia ludic. Cunoaterea: reprezint un proces prin care o fiin vie primete informaii din mediul su. Aceste informaii trec printr-o funcie mental care grupeaz gndirea, judecata, percepia, memoria i atenia. Slbirea sau chiar absena unor componente duc la repercusiuni asupra empatiei, identificrii, recunoaterii asupra propriilor afecte i asupra comunicrii n general. Sistemul central reprezint o structur important care pune n micare o for de coeziune care grupeaz ansamblul informaiilor unei situaii, inainte de declanarea aciunilor, judecilor i comportamentului. Dezintegrarea senzorial. Dou percepii nu pot fi asociate simultan. Aceasta ar explica greutatea de nelegere, semnificaia lucrurilor i mecanismelor de execuie.

- 24 -

Curs Autism

Pagina 25 din 69

UTA FRITA
Originea autismului este datorat unei disfuncii mentale la nivelul central. Copilul autist are un defect neurologic ce afecteaz sistemul central i impiedic acea for de coeziune s se organizeze. Copilul va fi condamnat s triasc ntrun univers fragmentat, fiind capabil s regrupeze stimulii din mediu, ntr-un tot unitar. Autoarea recunoate unele aptitudini cu faculti intelectuale importante (n special: memoria), dar desprinde de sensul general al situaiilor i deci fr nici o valoare n comunicare. CUVINTE CHEIE:

dereglarea dezvoltrii fora de coeziune insule de aptitudini

ROSEMARY CROSSLEY
Fr a avea ca scop vindecarea, autoarea propune o metod educativ, ca mijloc de ameliorare a comunicrii; ea pornete de la ipoteza c tulburrile de comunicare sunt tulburri de expresie n general, legate de tulburri neuromotorii (apraxiile). Astfel, o persoan, ncearc s se uureze i s coordoneze micrile copilului afectat, stimulnd dorina de autonomie a acestuia.

ERIC SCHOPLER
Se merge pe ipoteza unei patologii cptate ntr-un context relaional i propune programe educative. Se vorbete de profilul psiho-educativ i de strategii educative pentru autism. Obiectivul const n a aduce copilul, prin interaciuni succesive i comportamente din ce n ce mai bine adaptate, pentru a-i permite s neleag mediul. De-a lungul exerciiilor progresive i ludice, aceast strategie caut s

- 25 -

Curs Autism

Pagina 26 din 69

dezvolte percepia, imitaia i motricitatea, comportamentul, autonomia, i competena.

THEO PEETERS
A nfiinat n Belgia, clase specializate, care s foloseasc metoda TEACH, adaptat pentru Europa. Aceasta metod permite prinilor s o aplice ei nii copiilor lor, avnd ca scop redarea autonomiei acestora. ETIOLOGIE Exista mai multe teorii care incearca sa explice etiologia Tulburarilor Pervazive de Dezvoltare (TPD). Autori precum CAMPBELL (1995) VOLKMARK, 1996 si 2000 fac o trecere in revista a celor mai noi dintre aceste teorii. Teoriile Psihosociale Initial, Leo Kanner a considerat ca ar fi o cauza innascuta un deficit innascut al contactului afectiv. Ulterior, a considerat ca un rol important l-ar avea influentele psihogenice: parinti reci emotional, detasati, obsesionali, care si-au crescut copiii intr-o atmosfera rigida, fara caldura afectiva, ducand in final la inghetarea emotionala a copiilor autisti. Alti autori au concluzionat ca autismul este rezultatul unei traume afective, mame negative, ostile, care nu-si doreau copiii cu adevarat. Bruno Bettelheim considera ca originea schizofreniei copilariei se gaseste in atitudinile materne si in reactia copilului care traieste o amenintare permanenta. Autorul a comparat viata grea a acestor copii cu cea a prizonierilor din lagarele de concentrare. Aceste teorii ale anilor 50 60 au condus la reactii contradictorii intre clinicieni, iar pe de alta parte au creat

- 26 -

Curs Autism

Pagina 27 din 69

confuzie si multa culpabilitate la parintii care cresteau astfel de copii si care sufereau deja fara a intelege cauza. Teorii Si Controverse Privind Cauzele Deteriorarii Sociale in Autism Inca de la descrierea initiala a autismului, realizata de Kanner (1943), a fost subliniata centralitatea disfunciilor sociale pentru tulburare. Insa, desi descrierea fenomoneologica a tulburarii, realizata de Kanner, s-a dovedit a fi extrem de durabila, alte aspecte observate de el au sugerat piste false pentru cercetare. De ex., Kanner a insistat asupra stilurilor deviante de interactiune cu copilul si asupra gradelor neobisnuite de realizare personala prezente la parinti. Astfel de observatii erau congruente cu importanta acordata la vremea aceea factorilor psihodinamici in psihopatologie si sugerau ca tulburarea aparea ca urmare a perceperii mediului psihosocial ca traumatizant si imposibil de controlat (vezi Bettelheim, 1967). Erau comune descrierile unor mame ratacitoare si se punea accent pe scoaterea copilului din mediul daunator si implicarea lui intr-un program terapeutic pentru remedierea deficitelor presupuse. Mai multe tipuri de dovezi, inclusive date longitudinale, au contribuit la restabilirea centralitatii deteriorarii sociale pentru definirea sindromului si pentru clarificarea rolului factorilor experimentali in patogeneza. A devenit clar ca parintii nu manifestau deficite particulare in ingrijirea sau in interactiunea cu copilul lor cu autism. De asemenea, studiile au aratat ca cele mai nefavorabile experiente timpurii (copii crescuti in conditii de abuz sever) nu conduc in mod obisnuit la declansarea tulburarii. Hermelin si OConner (1970) au revolutionat cercetarea in domeniul autismului, fiind primii care au sustinut ca acei copii cu autism presupusi netestabili ar putea fi testati daca probele le-ar fi prezentate in maniera corecta;
- 27 -

Curs Autism

Pagina 28 din 69

ca o abordare experimentala (utilizand metode derivate din studiul dezvoltarii normale) a deficitelor lor psihologice ar fi extrem de productiva; si ca era nevoie de o reconceptualizare a fenomenului autismului in termenul unor anormalitati in procesele dezvoltarii si nu in termenii unor simptome ale unei maladii mentale sau psihoza dobandita. Constatarile lor au contribuit la renuntarea la conceptia gresita a autismului ca forma atipica de schizofrenie infantila. Originala ipoteza a lui Kanner era ca deficitele sociale din autism sunt de natura congenitala, problema fundamentala a indivizilor cu autism fiind o lipsa de contact afectiv cu oamenii, neavand componentele constitutionale ale reactivitatii emotionale (vezi Hobson si Baron Cohen & colab. 1993, capitolul 10). Aceasta ipoteza a fost reluata si dezvoltata mai tarziu de Hobson. Hobson are meritul de fi primul (inca din 1981) care a realizat o cercetare sistematica a deficitelor socio-emotionale asociate cu autismul si a atras atentia asupra necesitatii studierii proceselor socio-cognitive. Cercetarile lui au demonstrat foarte clar ca indivizii cu autism au performante foarte scazute la identificarea indicilor socio-emotionali si se poate afirma ca acesta este un aspect important pentru sindromul autismului. Hobson a formulat ipoteza ca ceea ce determina deteriorarea sociala observata in autism este o incapacitate innascuta de a raspunde emotional la ceilalti, bazata pe lipsa aprecierii directe a emotiilor interpersonale (vezi Hobson in Baron Cohen & colab. 1993, capitolul 10). Rezultatele obtinute la sarcinile de recunoastere a emotiilor sustin intr-o oarecare masura aceasta ipoteza. Totusi, exista mai multe motive pentru care aceasta teorie afectiva este insuficiennta in explicarea deteriorarii sociale in autism:
-

diferentele dintre grupuri privind deficitele in recunoasterea emotiilor dispar in mare parte o data cu echivalarea loturilor sub aspectul nivelului limbajului si al capacitatilor cognitive;

- astfel de deficite sunt intalnite intr-o gama larga de tulburari si nu sunt deci specifice doar autismului;
- 28 -

Curs Autism

Pagina 29 din 69

- indivizii cu autism nu difera de indivizii cu sindrom Down in ceea ce priveste utilizarea termenilor emotionali, dar difera in ceea ce priveste referirea la stari mentale de ordin cognitiv (Tager Flusberg, in BaronCohen & colab. 1993, capitolul 7); - nu exista nici o dovada directa conform careia un deficit afectiv ar cauza tipul si gradul intarzierii din limbaj prezenta in autism; - in autism este frecvent prezenta o receptivitate emotionala interpersonala. Toate acestea sugereaza ca sunt implicati si factori nonafectivi. Rezultatele obtinute de Hobson i-au stimulat pe cercetatori sa se orienteze catre studierea cognitiei sociale si catre posibilitatea ca la baza problemelor de relationare sociala ar putea sta anumite deficite cognitive. Aceasta ide nu este deloc noua, diversi autori sugerand aceasta posibilitate inca de la inceputul anilor 70. De ex., Hermelin & OConner au evidentiat rolul deficitelor din secventiere, abstractizare si intelegerea semnificatiilor. In mod clar, astfel de deficte aveau implicatii majore in functionarea sociala, dar nu era deloc clar cum ar fi putut ele explica deteriorarea sociala. In acest sens au fost propuse mai multe teorii cognitive influente (Koenig 1999).
1) Una dintre ipoteze (teoria slabiciunii coerentei cerebrale Frith)

afirma ca lipseste un impuls central catre coerenta, consecinta fiind concentrarea pe fragmente disociate si nu pe integrarea lor intr-un intreg, ceea ce conduce la o experienta a lumii fragmentara si excesiv de concreta.
2) O alta ipoteza ( teoria deficitului executiv) sustine ca dificultatile

intalnite frecvent in legatura cu abstractizarea regulilor, inhibarea raspunsurilor nerelevante, disributivitatea atentiei si realizarea feedbackului ca si retinerea simultana a mai multor informatii in timpul
- 29 -

Curs Autism

Pagina 30 din 69

luarii unei decizii asa numitele functii executive stau la baza aspectelor sociale comunicationale si comportamentale din autism. Intrucat se considera ca functiile executive sunt mediate de ariile frontale, aceasta ipoteza accentueza asemanarile dintre autism si tulburarile rezultate in urma unor leziuni ale lobului frontal.
3) O a treia ipoteza (ipoteza teoriei mentale Baron Cohen, Leslie), in

prezent cea mai influenta, sugereaza ca lipsa de reciprocitate in interactiunea sociala este cauzata de imposibilitatea de a atribui celorlati stari mentale cum sunt credintele si intentiile, de a deduce gandurile si motivatiile lor; in consecinta, indivizii cu autism nu sunt capabili sa se adapteze corespunzator la ele (Baron & Cohen, 1989). Teorii Neuropsihologice Studiile neurologice, pe langa faptul ca se concentreaza asupra trasaturilor autismului au si o alta tinta, aceea de a descoperi deficitul sau deficitele cognitive fundamentale ce se afla in spatele anormalitatii comportamentale observate in cazul acestei boli. 1. Functia executiva este un termen care acopera o larga zona de procese cognitive superioare cum ar fi: capacitatea de a se elibera de context; inhibarea unor raspunsuri nepotrivite; planificarea, indeplinirea unei sarcini; schimbarea sarcinilor si monitorizarea lor. In scopul evaluarii acestor procese sunt utilizate teste psihologice cum ar fi Turnurile din Hanoy si Sortarea Wiskonson a cartilor de joc care au pus in evidenta functii executive anormale in autism, in particular deficit in capacitatea de a trece de la o sarcina la alta. Aceasta disfunctie este prezenta in paralel cu
- 30 -

Curs Autism

Pagina 31 din 69

comportamentul ritualic-repetitiv observat in autism si reprezinta caracteristica definitiva a acestei boli. 2. O a doua teorie neuropsihologica despre autism afirma ca persoanele autiste au o slaba coerenta centrala. Pornind de la asumptiile psihologiei gestaltice (Kofka, 1935) ipoteza coerentei centrale postuleaza tendinta sistemului cognitiv uman, de a raspunde la un numar cat mai mare de stimuli posibili si generalizarea acestora la un numar cat mai mare de contexte posibile (Frith,1989). Teoria coerentei centrale se refera la tendinta de a asambla, categoriza, informatiile din mediu, atribuindu-le un interes semantic mai general. Extinderea acestora la un alt context tine de un mecanism firesc al sistemului cognitiv uman denumit coeziune cognitiva care asigura economicitatea semnificativa gandirii. Ca dovada, in sustinerea acestei teorii sta faptul ca autistii nu pot deosebi tipare, modele sau stimuli intr-un context cu inteles, spre deosebire de o persoana care nu sufera de aceasta boala. Acest deficit poate insemna limitare in procesarea unor evenimente sau stimuli importanti, dar poate servi la cresterea performantei unui individ autist de a procesa stimuli intamplatori, observatie ce a fost facuta in mai multe studii. De exemplu intr-un studiu, indivizii autisti au dovedit ca au o capacitate relativ dezvoltata in a-si aminti cuvinte intamplatoare, fara sens, dar au avut rezultate proaste in a-si aminti propozitii cu inteles.

Teoria mintii

- 31 -

Curs Autism

Pagina 32 din 69

Ipoteza teoriei mentale continua traditia privind utilizarea teoriilor si cercetarea din domeniul psihologiei dezvoltarii. Este realizata pe o populatie normala in scopul avansarii la studiul unor populatii atipice. Prima extensie de la cercetarea teoriei mentale la copiii dezvoltati normal catre studiul autismului a fost realizata de Simon Baron-Cohen, Alan Leslie,Uta Frith in studiul lor din 1985- Does the autistic child have a theory of mind?. Acest studiu, impreuna cu cele asemanatoare care i-au urmat, a oferit dovezi substantiale in legatura cu deficitul specific copiilor cu autism privind intelegerea cuvintelor false (intelegerea faptului ca ceilalti oameni ar putea avea conceptii foarte diferite fata de ale lor), autorii argumentand ca deficitul teoriei mentale ar putea explica autismul. Tinand cont de necesitatea teoriei mentale pentru intelegerea sociala si comunicare, pare plauzibila presupunerea ca un deficit in aceasta arie ar putea explica cel putin doua dintre simptomele cheie ale autismului. Importanta ipotezei teoriei mentale pentru intelegerea naturii autismului si a dezvoltarii normale din punct de vedere social, consta in faptul ca, explica deteriorarea sociala in termenii unui deficit cognitiv, considerat de Leslie ca fiind de ordin reprezentational, iar de Simon Baron Cohen un deficit in citirea mintilor. Din perspectiva deficitului reprezentational, dificultatea pe care o au copiii cu autism in intelegerea categoriilor mentale este specifica starilor mentale reprezentationale cum ar fi credintele. Acestea sunt stari mentale al caror continut prezinta realitatea ca fiind intr-un anumit fel. Credintele sunt exemplul cel mai clar de astfel de stari mentale: cel care crede ceva atribuie valoare de adevar unei propozitii indiferent de realitatea exprimata de continutul ei. In schimb, ceea ce caracterizeaza versiunea deficitului de citire a mintii se refera la presupunerea ca toate formele de stari mentale sunt deficitare in autism indiferent daca au sau nu au un caracter reprezentational. Studierea autismului din perspectiva ipotezei teoriei mentale ne poate arata ce se intampla cu un copil atunci cand aceasta abilitate nu este disponibila intr-o maniera
- 32 -

Curs Autism

Pagina 33 din 69

suficienta, care sunt efectele asupra limbajului si comunicarii sau asupra dezvoltarii sociale si care sunt implicatiile clinice ale acestor deficite. In plus, daca deteriorarea sociala din autism este intr-adevar cauzata de insificienta dezvoltare a unei teorii mentale atunci studierea autismului ar putea duce la evidentierea modului in care aceasta importanta abilitate este achizitionata in mod normal atat de usor. Teoria mintii sugereaza ca autistii au un defict in a-si crea o parere despre sine sau o teorie despre starea mentala interna a celorlalti, cum ar fi dorintele si cerintele lor. Acest deficit este observabil atunci cand unui individ autist I se cere sa prevada comportamentul unei alte persoane dupa ce s-a luat in considerare posibilitatea ca informatia data acelei persoane poate fi falsa sau ca individul ar putea avea o opinie gresita (Testul Sally -Ann). Citirea mintii prezint: - abilitatea de a interfera asupra starilor mentale ale unor persoane; - abilitatea de a utiliza aceste informatii pentru a interpreta ceea ce spun ;
-

abilitatea de a da un sens comportamentului lor si de a face predictii asupra comportamentului lor in viitor.

Citirea mintii se refera la: Citirea gandurilor; Citirea dorintelor; Citirea emotiilor; Jocul simbolic.

Citirea gandurilor. Se bazeaza pe principiul a vedea conduce la a cunoaste.

Curs Autism

Pagina 34 din 69

Nivelul I: -

abilitatea de a interfera asupra a ceea ce o persoana vede aducerea sau scoaterea un obiect din campul vizual -

prezenta de la 2ani; prezenta la 2ani Nivelul II: abilitatea de a interfera asupra modului in care un obiect este vazut de o alta persoana - prezenta de la 3ani si 6luni 4ani (copiii de 3ani nu reusesc sa raspunda la ce vede o persoana care se uita la acelasi obiect) Citirea dorintelor. Dorintele sunt intelese de catre copii normali de la varsta de 2ani (exemplu: batutul din picior si din degete nerabdare, mersul pe varfuri a trece neobservat). Citirea emotiilor (expresii faciale: bucurie, tristete, furie etc.) Copilul este capabil sa faca predictii asupra modului in care o situatie determina o emotie - de la 3ani. Jocul simbolic. Copilul atribuie functii simbolice unor obiecte (ex. banana telefon). Apare la 10 18 luni si se defineste 3-4 ani.

Abilitatea de citirie a mintii la autisti Exemple ale inabilitatii citirii mintii:

Curs Autism

Pagina 35 din 69

insensibilitate la sentimentele celorlalti incapacitate de a lua in considerare ce stiu altii incapacitate de a negocia relatia de prietenie prin citirea si

raspunderea la intentii incapacitatea de a citi nivelul de interes din vorbirea celuilalt incapacitate de a anticipa ce ar putea cineva gandi din actiunile acestuia incapacitate de a intelege greselile altora incapacitate de a intelege motivatia actiunilor incapacitate de a intelege reguli nescrise sau conventionale

Invatarea citirii mintii Etape: prezentarea de fotografii ale expresiilor faciale; prezentarea de desene schematice ale expresiilor faciale; prezentarea de situatii de determinare a emotiilor; prezentarea de situatii de dorinte. Desi toate aceste trei teorii: (1 )deficit in functiile executive, (2)coerenta centrala slaba si (3) teoria mintii au incercat sa explice teoriile comportamentale si cognitive ale autismului, nu exista un model unic care sa poata explica toate caracteristicile tuturor indivizilor. De exemplu, chiar daca teoria dficitului in crearea unei opinii explica deficitul social observat in autism, ea nu explica suficient comportamentul ritualistic- repetitiv sau retardarea mentala care e prezenta pana la 70% din cazuri.

- 35 -

Curs Autism

Pagina 36 din 69

Teorii Biologice Exista multe studii care aduc argumente ca autismul este un sindrom cauzat de multiple conditii care afecteaza sistemul nervos central. Argumente in acest sens sunt:
-

asocierea cu intarzierea mintala intr-o rata mare; incidenta crescuta a epilepsiei; existenta rubeolei congenitale sau a fenilcetonoriei, care se pot asocia cu sindromul autist; Totusi, anomaliile biologice care insotesc tulburarea autista raman de cele

mai multe ori necunoscute. Anne McBride (1998) aduce argumente depre hiperserotoninemie in autism, argumente confirmate si de alti autori. 5 hidroxitriptamina (5 - HT) sufera cea mai importanta alterare bilogica in autism. Teoriile Genetice Studiile familiale si pe gemeni au aratat ca exista posibilitatea existentei unor factori genetici care sa influenteze aparitia comportamentului autist. Trei studii pe gemeni, comparand rate pentru autism la gemenii monozigoti si dizigoti, cu acelasi cromozom X au gasit o rata de concordanta pentru autism la perechile monozigote de 36,5 89% si repectiv concordanta 0 la dizigoti. Studiile familiale au aratat o rata de 2,5 3% de autism la frati, care este de 50 100 de ori mai mare decat in populatia generala. In asociere cu autsimul, in familiile cu copii autisti se pot agrega deficite cognitive si tulburari de personalitate. Alti autori raporteaza o rata mare a schizofreniei la parintii copiilor autisti. Delong & Dwyer (1988) au gasit ca 5 % dintre rudele de gradul I au avut un istoric de Tulburare Afectiva Bipolara. Gillberg & Colab., 1991, discutau

- 36 -

Curs Autism

Pagina 37 din 69

posibilitatea ca etiologia sindromului autist sa se gaseasca intr-o afectare a cromozomului 15 (trisomie partiala a cromozomului 15). Alte ipoteze recente vorbesc depsre o afectare a cromozomului 5. Rata inalta a concordantei pentru autism la gemenii monozigoti, rata semnificativa crescuta a autismului la frati si agregarea familiala stabileste importanta factorilor genetici in etiologia autismului. Modurile specifice de transmitere sunt diferite sunt cercetati cr. 15, cr. 5 si cr. X. Sindromul X fragil se asociaza cu autismul si a fost prima data cand s-a raportat ca un grup de indivizi cu autism au o anomalie cromozomiala clara deosebita. Marker-ul a fost descoperit in 1964 la patru barbati cu intarziere mintala si care erau rude precum si la mamele lor normale. Locusul fragil (xq 27.3) este usor de detectat cand celulele sunt cultivate pe medii speciale cu deficit de acid folic. Mutatia din locusul X fragil este localizata pe gena recent clasata a intarzierii mintale X fragil (FMR - 1) si consta intr-o repetitie tripla a (CGG) citozin guanin guanin. Aceste repetitii ale trinucleotidelor se pot amplifica semnificativ la fiecare generatie succesiva si pot explica fenomenul de anticipatie genetica. Sindromul X fragil este, dupa sindromul Down cea de-a doua etiologie cromozomiala a intarzierii mintale cu o rata a prevalentei de 1 la 1000. Teorii Neuroanatomice Unele cercetari neuroanatomice, completate de tehnici moderne de neuroimagistica cerebrala aduc argumente despre afectarea unor arii cerebrale la copiii cu comportament autist. VOLKMARK (2000) arata ca rezultatele cercetarilor neuroanatomice vizeaza: mezocortexul, vechi filogenetic care include: lobii frontali, temporalii si neostriatul, cerebelul si structurile diencefalice conexe si care sunt implicate in sistemele de procesare senzoriala ale atentiei. Studiile RMN au aratat hipoplazie a lobilor cerebrali 6 si 7 din vermis.

- 37 -

Curs Autism

Pagina 38 din 69

Studii anatomopatologice au gasit la 90% din cazuri o scadere a celulelor Purkinje; emisferul stang care este imatur sau afectat in perioada perinatala; lobul temporal a fost un subiect de mare interes in anii 70 cand s-a identificat dilatarea cornului temporal al ventriculului lateral stang la copiii autisti. Studiile pneumo-encefalografice din anii 70 au fost completate cu studii computer tomograf recente care confirmau largirea ventriculului lateral stang la 15% dintre copiii autisti; modificari celulare majore in amigdala si hipocamp au fost evidentiate la examenul anatomopatologic; neuronii din hipocamp erau de 3 ori mai mici decat cei normali cu o densitate celulara mult crescuta; dupa encefalita cu Herpers Simplex s-a evidentiat afectarea lobului temporal si comportament autist. Deasemenea se pare Oligodendrogliomul lobului temporal duce la aparita aceluiasi comportament; studiul functionarii emisferului stang i-a condus pe unii cercetatori la concluzia ca anomaliile limbajului, profilul cognitiv cat si deficienta sociala din autism s-ar datora disfunctiei emisferului stang. Totusi, nu toate simptomele autismului pot fi explicate prin functionarea emisferului stang. Ipoteze Neurochimice Au fost studiate:
-

serotonina

frecvent

sunt

raportate

modificari

de

tip

hipersertoninemie la copiii autisti, dar si la mamele acestora;

dopamina - s-a sugerat ca o functionare hiperdopaminergica a

sistemului nervos central poate implica hiperactivitatea si stereotipiilor din autism;

haloperidolul blocant al receptorilor dopaminergici s-a dovedit a opioidele endogene observarea similaritatii intre copiii autisti si

avea efect in reducerea stereotipiilor din autism;

copiii expusi la opioide prenatal au dus la studii in acest domeniu. S-a

- 38 -

Curs Autism

Pagina 39 din 69

constatat ca copiii autisti produc cantitati mai mari de encefaline si endorfine. Aceasta teorie asigura rationamente pentru experimentele medicamentoase cu antagonisti opiacei. Teorii Imunologice Descoperirea autoanticorpilor impotriva filamentelor neuronale axonale in serul copiilor autisti, cat si descoperirea autoanticorpilor impotriva receptorilor serotoninergici sugereaza posibila implicare a sistemului imunologic. Ipoteza porneste si de la descoperirea ca unele mame au anticorpi impotriva antigenelor de pe leucocitele propriilor copii este deci posibil un atac direct al anticorplior materni impotriva tesutului fetal cu afectarea sistemului nervos central care ar conduce la aparitia comportamentului autist. Enumeram cateva din ipotezele psihofarmacologice care au dus la utilizarea medicatiei in autismul infantil: Cresterea activitatii dopaminergice la copiii autisti ar explica hiperactivitatea si stereotipiile prezente. Utilizarea antipsihoticelor care blocheaza receptorii dopaminergici s-a dovedit a fi semnificativ mai eficace decat placebo in reducerea simptomelor tinta. Asocierea tratamentului cu Haloperidol si terapie comportamentalcognitiva s-a dovedit eficace. Studiile dublu orb controlat cu placebo au dovedit eficacitatea Pimozitului, un alt antipsihotic eficace in autismul infantil. Hiperserotoninemia observata la 1/3 din copiii autisti a dus la concluzia ca 5 HT ar fi implicata in aparitia simptomelor autiste. A fost studiata si eficacitatea inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS): fenfluramina, sertralina fluoxetina cateva studii au raportat eficacitatea acestora in scaderea stereotipiilor si hiperactivitatii, desi exista studii care nu au confirmat aceasta observatie.

- 39 -

Curs Autism

Pagina 40 din 69

Similaritati intre comportamentele copiilor autisti si consumatorii de opiacee aflati in intoxicatie acuta sau sevraj au condus la ipoteza dereglarii secretiei de opioide in autism. Rapoartele de caz si incercarile de utilizare pe un numar mic de pacienti au aratat ca Naltrexona, un antagonist opioid poate reduce hiperkinezia, retractia social si poate imbunatati liumbajul la copilul autist. Este o sugestie din literatura care nu este sprijinita insa pe date concludente. Mai exista si alte observatii precum: - utilizarea carbonatului de litiu la copiii autisti;
-

utilizarea agonistilor adrenergici a fost gasita ca fiind eficace fata de placebo intr-un studiu recent dublu orb controlat placebo. Amfetaminele utilizate mai frecvent la copiii cu sindrom hiperkinetic au

fost utilizate recent si la copiii autisti obtinandu-se ameliorarea hiperactivitatii si imbunatatirea nivelului atentional; Antidepresivele triciclice clomipramine au fost utilizate pe un lot de pacienti de 618 ani cu rezultate bune de schimbare a comportamentelor repetitive si autiste. Coerenta centrala slaba caracterizata prin inabilitatea de a experimenta ceva ca intreg Imunizarea poate fi o cauza a aparitiei autismului prin metilarea AND-lui care are loc in urma imunizarii, nu s-a raspuns inca la aceasta intrebare.

Imageria Cerebrala Si Autismul Tomografia prin emisie de pozitroni PET - se realizeaza introducanduse apa marcata cu O 15, si se masoara fluxurile sanguine la nivelul creierului,
- 40 -

Curs Autism

Pagina 41 din 69

prin inregistrarea glucozei la nivelul sinapselor, se poate afla daca exista o functie la diferite nivele. In RMN exista tehnici de activare prin modificarea metabolismului la diferite nivele. S-au efectuat tomografii prin aceste procedee pe un numar de 32 copii cu varste cuprinse intre 6-10 ani, in regiunea temporala superioara s-a constatat o scadere a fluxului sanguin cerebral deci o activare a sinapselor la copiii autisti fata de cei care nu au autism. Anomalia nu este asigurata in acelasi loc pentru fiecare copil. Exista 160.000 de puncte la nivelul substantei gri unde apar modificari anatomo- clinice si functionale. Santul temporal superior este responsabil de recunoasterea fetei(emotiilor), a ochilor, a corpului. Perceptia sociala reprezinta perceperea miscarilor biologice (fetei, ochilor, corpului, mainilor). Aceste informatii le invatam de cand ne nastem. La nivel vizual s-au efectuat studii referitoare la miscarea mainii, a gurii. Daca auzim pe cineva strigand creerul trateaza vocea in mod diferit. Cand aude o voce in raport cu alte sunete nu activeaza regiunea temporara superioara. Persoanele cu autism nu percep vocea ca fiind ceva diferit fata de alte sunete. Din acest motiv copilul autist cand este chemat pe nume nu raspunde, dar reactioneaza la alte sunete. In raport cu privirea exista un aparat care reconstituie traectul privirii noastre prin reconstituirea traiectului privirii s-a demonstrat ca ochii nostri sunt centrati pe ochii personajelor dintr-un film. Teoria spiritului este capacitatea de a putea deduce ceea ce gandesteo alta persoana. Cohen 1994 a facut afirmatia ca privirea este mai importanta decat zambetul. La copiii cu autism s-a constat lipsa de activare a zonelor care raspund acestor stimuli.
- 41 -

Curs Autism

Pagina 42 din 69

Perceperea fetelor: in partea mediana aproape de regiunea occipitala exista o zona care raspunde de perceperea fetei. La copiii cu autism nu se activeaza aceasta zona. Acesta este motivul pentru care s-a incercat si s-a obtinut o activare a acestei regiuni prin desenarea unei cruci pe frunte. In acest fel va fi atent la acel desen si regiunea respective se activeaza. DIAGNOSTICUL MEDICAL DEFINITII: Tulburarea autista, cunoscuta si sub numele de autism infantil este cea mai cunoscuta tulburare pervaziva de dezvoltare. Vom prezenta mai multe incercari de definire a caestei tulburari. CAMPBEL, SHAG(1995) Tulburarea Autista se caracterizeaza printr-o afectare permanenta a capacitatii de relationare sociala, printr-o deviere a comunicarii si patternuri comportamentale restrictive, stereotipe. GRAHAM (1999) Autismul Infantil se caracterizeaza prin debutul precoce (inainte de 3ani) a unor tulburari sau devieri care intereseaza cel putin 3 arii de dezvoltare: - inabilitatea de a initia si dezvolta relatii sociale, de a exprima interes si emotii; - incapacitatea de a folosi limbajul si comunicarea (atat verbal, cat si nonverbal); - prezenta unui comportament stereotip, incluzand un repertoriu comportamental restrictiv si repetitiv. O definitie originala care incearca sa inglobeze toate caracteristicile acestei tulburari este aceea a Prof. St. Milea (1988): Sindromul autist reprezinta un complex simptomatologic de etiologie variata, specific patologiei psihice a copilului mic. Denumirea i se datoreaza autismului, simptomul central in jurul
- 42 -

Curs Autism

Pagina 43 din 69

caruia se grupeaza o suma de manifestari intre care cele mai importante se considera a fi tulburarile de limbaj si stereotipiile plasate intr-un amestec particular si bizar de forme si mijloace primitive si pervertite de exprimare a functiilor psihice cu altele mai elaborate, insule izolate de abilitati si resurse uneori bine conservate alteori monstruos dezvoltate. CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV - pentru diagnostic este nevoie de prezenta unui total de 6 sau mai multi itemi din categoriile (1), (2) si (3) cu cel putin 2 itemi din (1) si cate unul din (2) si (3). Afectarea calitativa a interactiunii sociale manifestate prin cel putin 2 din urmatoarele simptome: - incapacitatea de a folosi adecvat comportamentele non-verbale precum: privirea ochi in ochi, expresia faciala a emotiilor, postura corpului si gesturile care exprima interactiunea sociala; - incapacitatea de a initia si dezvolta relatii cu cei de aceeasi varsta; - lipsa nevoii de a cauta motive de bucurie in relatia cu alte persoane (exprimate prin incapacitatea de a se bucura aratand, cautand sau aducand un obiect de interes comun); - absenta reciprocitatii emotionale si sociale.

Afectarea calitativa a comunicarii manifestate prin cel putin unul din urmatoarele simptome: intarzierea sau absenta totala a dezvoltarii limbajului vorbit (neacompaniat de incercari de a compensa prin moduri alternative gesturile mimico-pantomimice);
- 43 -

Curs Autism

Pagina 44 din 69

la copiii cu un limbaj adecvat este prezentata o inabilitate profunda de a initia si sustine o conversatie cu alte persoane; folosirea unui limbaj stereotip si repetitiv sau idiosincratic; absenta unui joc elaborat, spontan sau a jocului social-imitativ, potrivit nivelului de dezvoltare. Patternuri specifice de comportament cu interese si activitati restrictiv-repetitive si stereotipie manifestate prin cel putin unul din urmatoarele simptome: - preocuparea anormala ca interes si intensitate pentru un comportament stereotip si repetitiv; - inflexibilitate la schimbare, aderenta nefunctionala la ritualuri specifice sau la rutina; - manierisme motorii stereotipe si repetitive (rasuciri ale degetelor, mainilor, fluturari ale mainilor, miscari complexe ale intregului corp); - preocuparea permanenta pentru o anumita parte a unui obiect.
- functionarea anormala sau

intarzierea in dezvoltarea a cel

putin uneia dintre urmatoarele arii de dezvoltare, cu debutul inainte de 3ani: sociala; jocul simbolic si imaginativ. interactiunea sociala; limbajul folosit in relatie cu comunicarea

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DIN ICD 10 F.84 .0 Autismul infantil Inainte de varsta de trei ani se observa o afectare a dezvoltarii in urmatoarele arii:
- 44 -

Curs Autism

Pagina 45 din 69

- este afectata functia de comunicare a limbajului receptiv sau expresiv; - este afectata dezvoltarea abilitatilor sociale cu instalarea incapacitatii de a avea reciprocitate emotionala sau atasament. Sunt necesare cel putin sase simptome din urmatoarele categorii: - anomalii calitative in interactiunea sociala si exprimarea reciprocitatii emotionale; - copilul nu poate si nu stie sa utilizeze adecvat mesajele faciale si corporale in exprimarea emotionalitatii; privirea ochi in ochi, gesturile si postura corpului; - nu poate dobandi abilitatea de a relationa cu cei de aceeasi varsta, nu stie sa isi exprime interesul, bucuria, sa imparta jucariile; - reciprocitatea socio-emotionala este saraca, copilul avand raspunsuri bizare sau deviate, modularile emotionale sunt

neadecvate contextului, iar integrarea in contextul social se face printr-o comunicare neadecvata si haotica. Spontaneitatea emotionala este aproape absenta, copilul nu stie sa isi arate bucuria in timpul jocului, nu stie sa ofere, sa ceara, sa participe la joc. Anomalii calitative in comunicare: - limbajul verbal este insuficient dezvoltat si nu este acompaniat de limbajul non-verbal; - incapacitate si esec in initierea si sustinerea conversatiei; - limbajul este stereotip si repetitiv, cu utilizarea de cuvinte si fraze idiosincratice; - jocul imitativ este sarac. Pattern de comportament stereotip, repetitiv, sarac, in activitati si interese:

- 45 -

Curs Autism

Pagina 46 din 69

- copiii pot avea preocupari si interese anormale in continutul lor si in intensitatea cu care se manifesta; - pot avea uneori o aderenta exagerata pentru rutine si ritualuri proprii; - comportament motor stereotip si repetitiv, cu fluturarea mainilor, rotirea lor si rotirea intregului corp, preocupari pentru joc stereotip si parti ale obiectelor, sau cu obiecte nefunctionale; miroase, atinge cu limba, sau asculta zgomotul obiectelor. Simptomatologia nu poate fi atribuita altor Tulburari Pervazive sau intarzierii mintale cu tulburari aociate emotionale sau de comportament nici tulburarile de limbaj cu probleme socio-emotionale asociate si nici tulburarilor reactive de atasament. Criteriile de diagnostic fundamentale mentionate de RUTTER (1977) si citate de VOLKMAR (2000):
-

Debutul simptomatologiei inainte de 30 de luni; generala a capacitatii de a dezvolta relatii sociale;

- Copilul cu autism are un mod particular de insuficienta profunda si - Acesti copii prezinta o forma de intarziere a limbajului care implica afectarea intelegerii, vorbirea ecolalica si inabilitatea utilizarii pronumelui personal la persoana I; - Comportamentul lor este marcat de prezenta unor variate gesturi si comportamenterituale si compulsive.

Caracteristici clinice Descrierea aspectelor clinice ale copilului cu Autism Infantil o vom face urmarind: Particularitati de comportament:
- 46 -

Curs Autism

Pagina 47 din 69

Modalitatea de debut si specificul relatiilor sociale; Particularitatile de limbaj; Comportamentul motor, marcat de stereotipii si manierisme; Rezistenta la schimbare si repertoriu restrans al activitatilor; Atasamentul particular pentru obiecte; Reactiile acute emotionale; Particularitatile jocului la copilul autist. Dezvoltarea intelectuala generala; Deficite specifice de intelegere a limbajului. Dezvoltarea somatica.

Dezvoltarea intelectuala:

PARTICULARITATI DE COMPORTAMENT: a. Modalitati de debut si specificul relatiilor sociale: In jurul varstei de 3 ani, parintii incep sa se alarmeze ca fiul sau fiica lor pare a fi surd(a), ca nu raspunde cand i se vorbeste, ca nu intoarce capul, ca nu pare interesat de ce se intampla in jur; ca sugar era foarte cuminte, se joaca singur ore intregi fara sa planga, fara sa ceara companie. Se evidentiaza astfel, precoce, deficitul in exprimarea afectiunii si in initierea interactiunii sociale: - copilul se poarta de parca n-ar observa intrarea sau iesirea mamei din camera; - au o atitudine indifernici enta, detasata; de fapt nu isi exprima dorinta unui contact interpersonal chiar cu persoanele cele mai apropiate; - nu sunt interesati de discutia cu ceilalti, nu arata preocupare pentru a-si exprima sentimentele sau emotiile, nu-si exteriorizeaza dorintele;
- 47 -

Curs Autism

Pagina 48 din 69

- nu simt nevoia sa fie mangaiati, laudati; - nu plang daca se lovesc; par neatenti la obiectele din jur;
-

nu privesc interlocutorul in ochi, dand impresia ca se uita in gol;

- nu li se poate capta atentia sau interesul, foarte rar privesc adultul in ochi; pot avea contact vizual doar pentru foarte putin timp si pot fi atrasi numai de obiectul care ii preocupa in mod special; - nu se joaca cu alti copii; (acest comportamnt este repede observat de parinti si care ii ingrijoreaza obligandu-i sa se adreseze medicului); copilul autist prefera jocurile solitare, stereotipe, sarace, neelaborate; - copiii autisti au aceasta incapacitate profunda de a relationa empatic cu propria mama sau cu alte persoana. Cand mama pleaca din camera, copilul nu se ingrijoreaza, poate chiar sa mimeze sarutul in fuga, conventional, isi ia ramas bun, dar parca tot nu o vede. Altii pot fi anxiosi, agitati la separarea de mama, sunt dependenti de ea, dar tot ca fata de un obiect, de fapt in ciuda eforturilor acesteia, nu comunica nici cu ea, desi unele mame ajung sa descifreze nevoile copilului in acest amestec particular si bizar de exprimare. In 1952, Magaret Mahler a descris Psihoza simbolica hiperkinetica dependenta patologica a copilului autist fata de mama sa. Modul de interactiune al copilului autist a fost devizat in trei grupuri: distant, pasiv si activ dar bizar:
-

copilul autist distant este retras, indiferent, poate exprima un

minim de atasament; este deranjat de orice gest de apropiere si afectiune;

copilul autist pasiv accepta apropierea, se poate juca cu ceilalti

copii, dar intr-o maniera proprie si doar daca jocul a fost structurat si adaptat pentru el;

- 48 -

Curs Autism

Pagina 49 din 69

copilul autist activ, are o maniera activa dar bizara de

interactiune, nepotrivita si unilaterala. b.Tulburarile particulare de limbaj Copilul cu autism prezinta o afectare calitativa a comunicarii verbale si nonverbale cat si a jocului (maniera cea mai comuna de interactiune la copii). Aceasta tulburare se poate manifesta in doua moduri: fie limbajul este absent, fie exista, dar are cateva particularitati specifice autismului. Cand limbajul nu a fost achizitionat (se pare ca pana la 50% din copii autisti raman fara limbaj), copilul pare ca nu intelege ce i se spune sau intelege dar nu raspunde sau raspunsul este relativ rareori utilizeaza limbajul nonverbal, aratand cu degetul obiectul pe care il doreste sau ia mana mamei pentru a arata obiectul dorit; Cand limbajul a fost achizitionat exista cateva caracteristici: - limbajul parca si-a pierdut functia de comunicare; - copiii au dificultati semantice (de a intelege sensul cuvintelor sau frazelor); - au dificultati pragmatice (uzul limbajului in context adecvat); - au dificultati de a intelege unele cuvinte, iar eventuala utilizare a cuvantului nou invatat nu se poate face decat in contextul si cu asocierea in care el a fost invatat; - nu poate invata cuvinte noi decat bazandu-se pe similaritati perceptuale mai mult decat pe atribute functionale; - pot avea difcultati in a intelege cuvintele cu mai multe sensuri; - inteleg greu verbele a da si a lua cat si utilizarea pronumelui personal la persoana I; - utilizeaza pronumele personal la persoana a II-a si a III-a. Cand li se pune o intrebare ei o repeta, astfel ca pronumele este inversat si ei invata asa pronumele pe care il vor utiliza numai in acest fel. Ei
- 49 -

Curs Autism

Pagina 50 din 69

vorbesc despre ei insisi la persoana a II-a sau a III-a (ex: la intrebarea vrei apa? copilul raspunde da-i baiatului apa sau Marina vrea apa). - copii autisti repeta uneori cuvintele imediat ce le aud sau dupa un interval de timp: ecolalie imediata sau ecolalie intarziata; - exista de asemenea, o prozodie, o melodicitate particulara, adica intonatia cu care sunt pronuntate cuvintele este deosebita, ei raspund la intrebari mentinand caracteristicile intonatiei. Nu-si pot exprima emotiile prin tonul vocii. Vorbirea are o nota de pedanterie accentuata; - pot folosi aprecieri sau un limbaj cvasimetaforic sau idiosincratic (ex: un ursulet de plus care nu-i placea de fapt si cu care nu se juca era denumit animalul impaiat) - copiii autisti au o mare dificultate de a purta o conversatie pentru ca nu stiu cum sa schimbe un subiect sau cum sa mentina conversatia. Ei nu isi privesc interlocutorul in ochi, nu pot anticipa sensul conversatiei de fapt nu sunt interesati sa o faca. Raspund numai la intrebari sau pot repeta la nesfarsit intrebarile in banda de magnetofon intr-un joc parca numai de ei stiut; - comunicarea nonverbala este de asemenea afectata, ei nu folosesc gesturile pentru a comunica doar daca au fost invatati pot misca mana sub forma de la revedere altfel nu stiu sa faca nici un gest. c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii si manierisme Cei mai multi copii autisti prezinta frecvent miscari stereotipe precum falfaitul mainilor, topait, mers pe varfuri, leganat: cei mai multi dintre ei au un grad crescut de hiperactivitate motorie; copilul autist poate avea gesturi, atitudini, miscari faciale sau posturi stereotipe pe care le poate mentine un timp indelungat;

- 50 -

Curs Autism

Pagina 51 din 69

examineaza obiectele straine mirosindu-le sau atingandu-le cu limba, pipaindu-le structura, ascultand zgomotul pe care il fac, pare uneori fascinat de ceea ce descopera, poate repeta in mod stereotip diferite sunete fara valoare de comunicare, sunete pe care le poate inlocui cu altele dupa catva timp. d.Rezistenta la schimbare si repertoriul de interese restrans Legat de aceasta permanentizare a comportamentului este si rezistenta la schimbare: orice modificare in mediul lor si in stereotipul lor de viata poate declansa o stare emotionala accentuata, cu tipete si agitatie bizara; insista sa manance din aceeasi farfurie sau sa fie imbracat cu aceleasi hainute (o mama povestea ce greu i-a fost sa ii inlocuiasca sosetele care se uzasera sau rochita care se rupsese deja). Refuza sa se imbrace cu orice alta haina. Asteapta sa fie spalata si uscata rochita ei; uneori mancarea trebuie preparata in acelasi mod si asezata pe masa in acelasi fel; copilul insista sa fie respectat acelasi drum spre magazin (ex: cand mama a ales alt drum pe care nu se afla o reclama pe care el o prefera si in fata careia se oprea de fiecare data copilul a avut o agitatie bizara si nu s-a putut linisti decat dupa ce au refacut drumul in maniera lui stereotipa preferata); modificarea aranjamentului mobilei in camera copilului, schimbarea perdelelor sau a culorii asternutului poate declansa, la fel, reactii catastrofice.

e.Atasamentul particular pentru obiecte

- 51 -

Curs Autism

Pagina 52 din 69

- Spre deosebire de copiii normali, copilul autist prefera sa se joace cu obiecte, nu cu jucarii; - dezvolta uneori un atasament bizar fata de un ciob, o cheie, o sfoara, o cutiuta, o bucata de material (ex: o pacienta se atasase de un mosor de ata pe care intr-o zi l-a ratacit si tot personalul s-a grabit sa-l caute pentru ca fetita nu se mai putea calma); - alteori prezinta aceeasi atitudine bizara, stereotipa, fata de sunetul apei care curge, fata de fosnetul hartiei, pot invarti sau atinge la nesfarsit un obiect numai pentru sunetul pe care-l produce (un baietel prefera sa traga apa la baie si asculta zgomotul ore in sir); - orice incercare de a-i desparti de obiectul preferat, de a-i indeparta de sursa de zgomot care le place, declanseaza reactii intense, de nepotolit. f. Reactiile acute emotionale Am prezentat deja conditiile in care ele se declanseaza. Orice modificare in stereotip si ritual duce la anxietate si agitatie extrema. Se pot trage de par, se pot lovi in piept, isi pot musca degetul, se pot lovi peste fata pana se invinetesc. Parca nu simt durerea, nici a lor dar nici a altora. g. Particularitatile jocului la copilul autist: - jocul este stereotip si repetitiv, nu este elaborat, creativ; - in loc sa creeze, sa imagineze, copilul autist mimeaza repetitiv atitudini sau gesturi; - copilul autist are un deficit in activitatea imaginativa la diferite niveluri ale simbolismului; - natura simbolica a jucariilor le este straina, nu o pot intelege;

- 52 -

Curs Autism

Pagina 53 din 69

- este afectata si abilitatea de a substitui un obiect cu altul in jocul simbolic, jocuri cu roluri. De altfel, nici nu participa si nici nu inteleg astfel de jocuri; - copilul autist se joaca cu propriile lui stereotipii, el se distreaza rasucind obiectele, invartindu-le sau privind obiecte care se misca repetitiv (ex: privesc indelung masini rotative, evantaie). Dezvoltarea intelectuala Dezvotarea intelectuala generala Contrar opiniei lui Leo Kanner, copiii autisti sunt intr-un procent de 7580% cu deficit cognitiv. Aproximativ 70% din ei au un Q.I. non-verbal sub 70 iar 50% sub 50. Numai 5% au un Q.I. peste 100. Deficite specifice de intelegere a limbajului: - copiii autisti au un pattern dinstinct la testele de inteligenta, datorat dificultatilor de secventiere verbala si abstractizare. Gandirea simbolica nu este dezvoltata, de aceea nu pot intelege ce simt si cum gandesc ceilalti; Au fost elaborate teorii cognitive ale autismului in urma observarii comportamentului lor la testele de inteligenta: 1. se considera a fi absent motorul central al coerentei, ceea ce duce la fragmentarea vorbirii si detasarea de ea; 2. o alta ipoteza ar fi aceea ca, copilul autist este incapabil de a atribui statusuri mentale celorlalti (normalul poate anticipa comportamentul celuilalt, interferand cu gandurile, credintele si sentimentele lui). Copilul autist nu are dezvoltata aceasta abilitate; 3. copiii autisti au o lipsa de empatie si intuitie sociala care le explica comportamentul.
- 53 -

Curs Autism

Pagina 54 din 69

O alta particularitate a inteligentei copiilor autisti este, la unii dintre ei, cea a unei memorii de fixare excelenta ( de ex pot memora cifre, date, pot reproduce melodii auzite candva, isi pot aminti fapte si gesturi, amanunte pe care ceilalti leau uitat deja). Au fost denumiti idioti savanti dar nu toti cei cu astfel de manifestari sunt autisti. Exista, de asemenea, probleme de organizare a informatiei si in a trece de la o idee la alta sau de la o actiune la alta. Dezvoltarea somatica Majoritatea copiilor autisti sunt dezvoltati armonios, eutrofici, fara anomalii fizice. Totusi 15% dintre copiii autisti dezvolta Epilepsie in copilarie sau la adolescenta, forma partiala. Crizele nu sunt severe si raspund la anticonvulsivante. Copiii autisti cu varste cuprinse intre 2 si 7 ani sunt mai scunzi decat cei normali de aceeasi varsta. Pot prezenta, uneori, tulburari ale somnului precum inversarea ritmului somn-veghe. Pot prezenta aversiune fata de unele alimente si pot avea un pattern alimentar foarte dificil de satisfacut. Unii copii autisti pot prezenta raspunsuri anormale la stimuli senzoriali: - hipersensibilitate la sunete, se pot speria la sunete obisnuite precum soneria telefonului, latratul cainilor, sirena politiei; - hipersensibilitate la lumina (nu pot suporta o lumina mai puternica, desi sunt fascinati de ea); - pot fi sensibili la atingere nu suporta anumite texturi (lana sau haine cu etichete; o pacienta nu suporta nici un fel de haine, statea toata ziua desbracata si doar seara la culcare accepta sa fie acoperita cu un cearceaf); totusi, unii dintre ei, paradoxal, pot deveni
- 54 -

Curs Autism

Pagina 55 din 69

cooperanti si chiar sa doreasca sa fie atinsi (o fetita incepea sa zambeasca sau chiar sa rada cand era gadilata, avand, astfel, o schita de interactiune). Diagnostic diferential Sunt mai multe etape de diagnostic diferential: A) prima etapa vizeaza tulburari organice care pot avea o simptomatologie asemanatoare: paralizii cerebrale (encefalopatii cronice infantile), hidrocefalii, agnozii corticale ce pot fi atat de severe incat sa determine aparitia comportamentului autist. Diagnosticul diferential cu tulburarile genetice si de metabolism respectiv: neurolipidoze, adeno-leuco-distrofii (B. Schilder), leuco-distrofia metacromatica, sfingo-mielinoze, ganglio-zidoze, boli de colagen cu deficit de elastina (B. Williams) necesita investigatii paraclinice suplimentare, dar care aduc repede argumentele necesare. B) a doua etapa cuprinde toate tulburarile psihice ale copilului cu simptome asemanatoare ( autist like): - diagnosticul diferential se poate face cu intarzierile mintale, mai ales formele moderata, severa si profunda unde, datorita deficitului cognitiv, pot aparea afectari ale interactiunii sociale; - tulburarile de dezvoltare a limbajului necesita diagnostic diferential in primii ani, cand copilul prezinta o mare afectare a intelegerii si exprimarii, dar absenta stereotipiilor si a discontactului psihic de tip autist exclude diagnosticul; - tulburarile senzoriale (surditatea si cecitatea) se pot insoti, uneori, de o scadere a capacitatii de relationare datorata anxietatii, fricii de necunoscut, constientizarii deficitului. Copiii cu astfel de deficite pot

- 55 -

Curs Autism

Pagina 56 din 69

dezvolta uneori un grad de neresponsivitate la mediu, dar, cu timpul, educatia speciala poate compensa si reduce comportamentul; - tulburarea reactiva de atasament cu sociabilitate nediscriminativa si esec social impune diagnostic diferential cu Tulburare Autista, dar evolutia favorabila odata cu acordarea de ingrijiri si suport emotional infirma diagnosticul; - diagnosticul diferential cu Schizofrenia Infantila necesita, in primul rand, discutarea acestei entitati nozologice, care nu exista ca atare in nici unul dintre instrumentele taxonomice mentionate. Experienta ne face sa aderam la punctul de vedere al lui GRAHAM, 1999, care mentioneaza acest diagnostic diferential. Intr-adevar, Autismul Infantil nu se poate confunda cu Schizofrenia Infantila prezenta halucinatiilor si iluziilor, cat si a tulburarilor formale de gandire la copilul de 6 sau 9 ani, o diferentiaza usor de autism. Este rara Schizofrenia cu debut la pubertate, dar exista. C) ultima etapa de diagnostic diferential se face, in cadrul categoriei diagnostice Tulburarilor Pervazive de Dezvoltare, cu celelalte tulburari: - Tulburarea dezintegrativa a copilariei; - Sindromul Rett; - Tulburarea Asperger. Observarea atenta a comportamentului si folosirea criteriilor de diagnostic ajuta la diferentiere, desi, pentru un specialist tanar, fara experienta, poate fi destul de dificil.

- 56 -

Curs Autism

Pagina 57 din 69

TULBURAREA ASPERGER
1. Istoric.

A fost descrisa pentru ptima data de medicul austriac Hans Asperger in 1944. El a descris pentru prima data copiii cu dificultati de incadrare sociala si a caror tulburare a denumit-o psihopatie autista pentru a mentiona caraterul stabil al bolii. Copiii cu afectare severa a capcitatii de relationare sociala semanau cu copiii autisti descrisi de Leo Kanner, desi erau mai inteligenti si limbajul lor era mai bine dezvoltat. Asperger a constatat ca pacientii cu psihopatie autista erau diferiti de cei cu autism infantil. Din 1981, cand Lorna Wing a descris un grup de persoane cu o pronuntata afectare a relatiilor sociale, s-au reluat cercetarile si observatiile privind diferentierea tulburarii Asperger de tulburarea autista. Recunoasterea oficiala a acestei entitati se va face abia in anii 90, cand in IDC 10 apare pentru prima data diagnosticul de sindrom Asperger, iar in DSM V - Tulburarea Asperger. Exista insa controverse si dispute privind distinctiile intre tulburarea Asperger si autismul inalt functional, bine adaptat. 2. Definitie. Tulburarea Asperger este o tulburare pervaziva de dezvoltare care se caracterizeaza printr-o afectare a comportamentului social, a interactiunii socciale, prin existenta unor preocupari si interese restrictive, stereotipe, specifice autismului; acesti copii au o buna functionare cognitiva si de limbaj, cu caracteristici specifice varstei, dar au o mare incapacitate de rezonare afectiva, de exprimare a reciprocitatii emotionale, de comunicare empatica. Acesti copii pot acumula foarte multe informatii intr-un anume domeniu, dar intr-o maniera mecanica, fara utilitate uneori. Limbajul acestor copii este corect gramatica, dar cu o intonatie si cu o prozodie particulara, marcat de aceeasi stereotipie si pedanterie.
- 57 -

Curs Autism

Pagina 58 din 69

Aceasta tulburare a fost descrisa uneori ca personalitate schizoida sau ca o psihopatie autista. 3. Epidemiologie Studiile arata ca tulburarea Asperger poate aparea la 34 / 10.000 de copii. Incidenta se pare ca este mai mare la baieti decat la fete, in majoritatea cazurilor debutul situandu-se intre 3 si 4 ani. 4. Etiopatogenie Ca si in autismul infantil, cauza tulburarii Asperger, ramane inca necunoscuta, desi factorii genetici sunt considerati din ce in ce mai importanti: similaritatea celor doua tulburari sugereaza posibilitatea existentei unei etiologii comune. Exista in literatura de specialitate rapoarte privind existenta celor doua entitati clinice, chiar in aceeasi familie (ceea ce ne confirma ipoteza genetica). Sa propus de catre unii autori ca sindromul Asperger sa poata fi considerat o forma pura de autism cu o mare componenta genetica. La un moment dat s-a presupus ca autismul apare atunci cand de fapt copilul destinat sa se nasca cu o tulburare Aperger sufera o afectare a SNC. In prezent studiile care compara copiii cu sindrom autist cu cei considerati ca indeplinind toate criteriile de autism nu au identificat diferentieri considerabile. Evaluarea neuropsihologica a copiilor cu autism inalt functional a aratat diferenta semnificativa in particularitatile de limbaj, comparativ cu cei cu sindrom Asperger. 5. Criterii de diagnostic si caracteristici clinice. Evaluarea implica o buna anamneza care are la baza istoricul de dezvoltare a copilului in toate ariile: aspectul social, comunicarea, comportamentul si afectivitatea. Examinarea fizica, de obicei nu arata nimic patologic; acesti copii sunt ca si cei cu Autism Infantil; euforici, armoniosi, cu
- 58 -

Curs Autism

Pagina 59 din 69

aspect placut. Existenta unor grade diferite de dezvoltare a limbajului, cat si a dezvoltarii cognitive a impus termenul de Sindrom Asperger, care este rezervat copiilor diagnosticati cu autism, dar la care limbajul este suficient de bine dezvoltat. ICD 10 continua sa foloseasca termenul de Sindrom Autist, iar DSM IV considera deja Tulburarea Asperger. Diagnosticul de Tulburare Asperger necesita demonstrarea afectarii calitative a interactiunii sociale si existenta comportamentului restrictiv, repetitiv, cu stereotipii si incapacitatea de a rezona afectiv si de a avea trairi empatice toate aceste modificari aparand la copiii fara afectare cognitiva si de limbaj. Putem spune ca, acest copil, care nu este un autist vera , are totusi dificultati in relationarea sociala, are un limbaj bine dezvoltat, dar care esueaza in adaptarea la contextul social. Limbajul lor este corect gramatical, are o intonatie particulara si o prozodie bizara, fiind marcat de pretiozitate si pedanterie; desi inceaqrca sa fie comunicativi si sociabili ei nu reusesc sa fie acceptati de cei de o varsta. QI ul verbal este net superior QIului de performanta. Acesti copii sunt neindemantici, stangaci, nepriceputi, fara abilitati sportive, dar pot avea interese si performante intr-un anumit domeniu. Pot memora date, cifre, nume proprii cu o mare usurinta dar numai daca se incadreaza in sfera lor de interes (astronomie, chimie, muzica). Pot desena cu mare usurinta si talent personaje din desene animate sau pot reda schema imaginara a unei masini hidraulice pe care vor sa o inventeze. Totul este marcat totusi de bizar si stereotipie. Uneori dialogheaza cu personaje imaginare, carora le dau nume proprii ciudate, pot folosi neologisme dar pot si inventa neologisme in aceste jocuri imaginative, bogate dar de care nu se pot bucura decat ei singuri (de ex., un baietel dialoga cu personaje imaginare, pe care numai el le vedea).

- 59 -

Curs Autism

Pagina 60 din 69

Formele mai severe de Tulburare Asperger nediagnosticate in copilarie pot fi diagnosticate in perioada adulta ca Tulburare de Personalitate Schizoida Sau Schizotipala. 6. Criterii de diagnostic DSM IV A. Exista afectari calitative a interactiunii sociale manifestate prin cel putin doua din urmatoarele criterii: a) Afectare marcata a comportamentelor nonverbale precum: absenta privirii ochi in ochi, lipsa mobilitatii si expresivitatii faciale, inexistanta gesturilor si posturilor corporale cu scop de comunicare interpersonala; b) Incapacitate si esec in initierea relatiilor cu cei de o varsta; c) Lipsa spontaneitatii in exprimarea bucuriei sau placerii la intalnirea unei persoane agreate si incapacitatea impartasirii bucuriei cu ceilalati; d) Lipsa reciprocitatii emotionale si sociale. B. Existenta unui pattern de comportament cu interes si activitati restrictive, repetitive si stereotipe, mainfestate prin cel putin unul din urmatoarele criterii: a) Existenta unei preocupari anormale ca intensitate si interes si care sunt caracterizate prin acelasi pattern restrictiv si stereotip ; b) Aderenta inflexibila la rutina si ritualuri proprii, non-functionale ; c) Manierisme motorii stereotipe si repetitive (ex. fluturarea sau rasucirea mainilor sau degetelor sau miscari complexe de rasucire ale intregului corp) ; d) Joc persistent cu preocupare persistenta pentru anumite parti ale obiectelor.

- 60 -

Curs Autism

Pagina 61 din 69

C. Prezenta acestor simptome determina o afectare sociala, ocupationala sau in alte arii de functionare. D. Nu exista intarziere in dezvoltarea psihomotorie sau de limbaj (copilul a folosit cuvinte singulare pana la 2 ani si a putut sa comunice prin fraze de la 3 ani). E. Nu exista nici un semn de afectare clinica generala sau a dezvoltarii cognitive sau a abilitatilor specifice varstei. F. Nu sunt indeplinite criteriile pentru alte tulburari pervazive de dezvoltare. *Alte denumiri : Psiohopatia autista sau Tulburarea schizoida a copilariei 7. Diagnosticul diferential Dat fiind polimorfismul si particularitatile acestei tulburari, diagnosticul diferential se impune a fi facut cu urmatoarele mari grupe de tulburari : Cu toate celelate tulburari si sindroame incluse in Tulburarile pervazive de dezvoltare ; Cu tulburarile de invatare ; Cu tulburarile de limbaj si comunicare ; Cu bolile genetice si de metabolism care pot prezenta tablou autist ; Cu tulburarile de personalitate de tip schizoid si schizotipal O prima etapa a diagnosticului diferential vizeaza toate bolile organice cerebrale si somatice ce se pot insoti de o pierdere semnificativa a achizitiilor psihice si/sau motorii : encefalite si encefalo-mielite, intoxicatii severe cu afectare cerebrala, tumori cerebrale, boli neurodegenerative de etiologie
- 61 -

Curs Autism

Pagina 62 din 69

metabolica, epilepsii grave de tip sindrom LennoxGastaut. Investigatiile paraclinice si de laborator ajuta la stabilirea diagnosticului, iar particularitatile clinice specifice din SR cu scaderea perimetrului cranian si aparitia gestului stereotip specific de spalare a mainilor, orienteaza diagnosticul. A doua etapa vizeaza celelate boli psihice ce se pot insoti de deficit cognitiv : intarzieri mintale, tulburari de invatare, de limbaj. A treia etapa de diagnostic diferential se va face in cadrul tulburarilor pervazive de dezvoltare. TULBURAREA RETT 1. Definiie Andreas Rett, medicul austriac care a descris prima dat aceast tulburare, a definit-o ca fiind o encafalopatie progresiv, care se dezvolt n principal la fete, dup o perioad de 5 luni de via aparent normal (dezvoltarea pre- i perinatal normal, dezvoltare psihomotorie normala la natere). Dup 5-45 luni de via se observ, treptat, ncetinirea creterii perimetrului cranian, tulburri ale mersului, pierderea unor achiziii i ndemnri, inclusiv a limbajului i relaionrii sociale. O caracteristic important este pierderea indemnrilor motorii, a prehensiunii (a deprinderilor de utilizare a minilor) i apariia unor micri stereotipe, nefuncionale, precum rsucirea i frecarea minilor n apropierea gurii, imitnd gestul sde splare. Evoluia acestor copii este grav, cu deteriorarea treptat a mersului, cu regres psihomotor i exitus, care poate surveni n civa ani.

- 62 -

Curs Autism

Pagina 63 din 69

2. Epidemiologie Cea mai mare prevalenta 1/3000, a fost raportata in Anglia in 1989, sindromul Rett fiind considerat a doua cauza de intarziere mintala la fete dupa Sindromul Down. 3. Diagnostic i Criterii de Diagnostic Primul stadiu are ca principal manifestare incetinirea creterii capului; acest indicator este greu de observat i se instaleaz dup primele 2-4 luni de via i dup o perioad de dezvoltare normal. Dei, n ansamblu, neurodezvoltarea poate fi considerat normal n primele 6 luni de via, o examinare foarte atent relev tulburri de tonus, de alimentare sau de comportament la scurt timp dup natere. n cel de-al doilea stadiu, manifestrile pot fi acute, uneori asemntoare cu cele dintr-o boal neurodegenerativ. Discontactul psihic, restrngerea relaiilor sociale de tip autist, tulburrile de atenie, de auz i de afectivitate por fi considerate ca fiind tulburri specifice autismului infantil. Tulburrile de comunicare din sindromul Rett devin complexe n acest stadiu. Anomaliile EEG sunt prezente n toate cazurile, cu aspect de paroxisme de vrfuri sau ritm n regiunile centrale, pe un fond lent de unde delta i teta. n stadiul trei apar anomaliile respiratorii la 75% dintre copii, cu aspect de joc stereotip cu propria respiraie. Aceste anomalii respiratorii se datoreaz unor disfuncii corticale care au conexiuni cu cile respiratorii. Micrile stereotipe, de splare a minilor, de frecare a lor, de mucare conduc la involuia copilului n a simi minile, mna devenind nefuncional, avnd numai jocul stereotip. n stadiul patru boala atinge un nivel pe care l poate menine mult timp: convulsiile i tulburrile respiratorii fie dispar fie se amelioreaz, se instaleaz scolioza, hipotonia difuz se transform treptat n rigiditate i distonie, deteriorarea cognitiv care se instaleaz treptat se poate opri n stadii diferite.
- 63 -

Curs Autism

Pagina 64 din 69

Criterii de diagnosatic DSM IV A. Sunt necesare urmtoarele criterii: 1. Dezvoltarea pre- i peri-natal aparent normal 2. Dezvoltarea psihomotorie aparent normal la natere n primele luni de via 3. Circumferina cranian normal la natere B. Apariia, dup o perioad aparent normal de dezvoltare, a urmtoarelor simptome: 1. ncetinirea creterii perimetrului cranian ntre lunile 5-48 de via 2. Pierderea abilitilor motorii din sfera prehensiunii dobndite anterior, n lunile 5-30 de via, cu apariia micrilor stereotipe i nefuncionale ale minilor (splarea minilor, frecarea minilor) 3. Pierderea precoce a abilitilor sociale (adesea interaciunea social se dezvolt mai trziu) 4. Coordonarea dificil a micrilor trunchiului i a mersului 5. Alterarea sever a limbajului expresiv i receptiv, cu regres psihomotor sever. Criterii de diagnostic ICD 10 pentru Sindromul Rett - F 84.2 - Dezvoltarea aparent normal pn n 5 luni; perimetru cranian normal la natere - ntre 5 luni i 4 ani se observ o ncetinire a creterii perimetrului cranian i o pierdere a achiziiilor n utilizarea minilor ntre 5 i 30 de luni; concomitent se observ i deficit n comunicare, n interaciunea social i, de asemenea, n coordonarea motorie a trunchiului.

- 64 -

Curs Autism

Pagina 65 din 69

- Afectarea sever a limbajului receptiv i expresiv, cu piederea achiziiilor deja fcute. - Apar ulterior micri stereotipe ale minilor, care sugereaz gestul de splare a minilor, fapt care se observ dup ce s-a pierdut funcia de prehensiune a acestora. Criterii de diagnostic n SR (TREVATHAN i NAIDU - 1988) 1. Perioada prenatal i postnatal aparent normal 2. Dezvoltarea psihomotorie aparent normal n primele 6 luni 3. Perimetrul cranian normal la natere 4. ncetinirea creterii craniene ntre vrsta de 5 luni i 4 ani 5. Pierderea ndemnrilor dobndite ntre vrsta de 6 i 30 luni, temporar asociat cu dificulti de comunicare i de socializare 6. Apariia unor severe alterri ale limbajului expresiv i receptiv i prezena unui regres psihomotor sever 7. Micri stereotipe severe: strnsul i desfcutul pumnului, btutul din palme, grimase i automatisme de frecare splarea minilor, aprute dup ce copilul i-a pierdut ndemnarea (prehensiunea) 8. Apraxia mersului i apraxia ataxia trunchiului ntre 1 i 4 ani 9. Apariia criteriilor de diagnostic pn la vrsta de 2-5 ani.

- 65 -

Curs Autism

Pagina 66 din 69

TULBURAREA DEZINTEGRATIV A COPILARIEI I. Istoric. Aceasta tulburare a fost descrisa pentru prima data de Theodore Heller, in 1908. Autorul a descris 6 copii care, dupa 3 4 ani de evolutie aparent normala, prezentau o importanta regresie in mai multe arii de dezvoltare. Afectiunea a fost numita Dementa Infantila, cunoscuta si sub numele de Dementa Heller sau Psihoza dezintegrativa. II. Definitie. Aceasta entitate este descrisa in DSM IV. Tulburarea dezintegrativa a copilariei se caracterizeaza printr-un regres motor si psihic, aparand dupa primii 2 3 ani de dezvoltare, aparent normala. A fost considerata ca fiind un proces demential. Se considera ca in spatele ei, probabil, se afla tulburari metabolice inca neevidentiate. III. Criteriile din DSM IV. A. Dezvoltarea aparent normal n cel puin primii 2 ani de via, manifestat printr-un comportament verbal i non-verbal adecvat vrstei, comportamentul adaptativ, jocul i relaionarea social fiind corespunztoare vrstei. B. Pierderea semnificativ a ndemnrilor i abilitilor dobndite anterior n cel puin 2 arii de funcionare din urmtoarele (nainte de vrsta de 10 ani): 1. pierderea limbajului expresiv i receptiv 2. afectarea treptat a comportamentului adaptativ-social 3. pierderea controlului sfincterian
- 66 -

Curs Autism

Pagina 67 din 69

4. modificarea jocului 5. piederea ndemnrii motorii C. Apariia unor anomalii de funcionare n cel puin dou dintre urmtoarele arii: 1. Afectarea calitativ a interaciunii sociale (a comportamentului non-verbal, a reciprocitii emoionale) 2. Afectare calitativ a comunicrii (ntrzierea apariiei sau lipsa limbajului vorbit, pierderea capacitii de comunicare non-verbal, limbaj cu stereotipii i repetiii) 3. Comportament restrictiv, repetitiv, stereotip, interese i activiti motorii stereotipe D. Tulburarea nu aparine altei tulburri pervazive de dezvoltare sau Schizofreniei. IV: Criteriile ICD 10 pentru Alt tulburare dezintegrativ a copilriei (F 84.3) Simptomele sunt descrise astfel: - este o tulburare invadant a dezvoltrii, caracterizat prin existena unei perioade de evoluie normal, urmat de o pierdere a performanelor dobndite anterior n multiple domenii - aceste manifestri se nsoesc de o pierdere global a interesului fa de mediu, de o conduit motorie stereotip, repetitiv i de o alterare a comunicrii, caracteristic autismului - n unele cazuri se poate evidenia o cauz organic, o encefalopatie, dar diagnosticul trebuie s se bazeze pe prezena modificrilor n comportamentul copilului
- 67 -

Curs Autism

Pagina 68 din 69

Alte denumiri: - Demen infantil Psihoz dezintegrativ Psihoz simbiotic

Sindromul Heller Spre deosebire de DSM IV, ICD 10 introduce n capitolul Tulburri

Pervazive De Dezvoltare i hiperactivitate asociat cu ntrzierea mintal i micri stereotipe (F 84.4) Aceast entitate a fost i continu s fie considerat encefalopatie infantil cu tulburare hiperchinetic i simptome caracteristice autismului, precum stereotipii, discontact psihic i afectiv. Copiii cu ntrziere mintal, sever sau profund, pot prezenta agitaie psihomotorie, uneori sever, cu incapacitatea de a fixa atenia, cu micri stereotipe nefuncionale, prin deficitul cognitiv pe care l au devenind astfel incapabil de a relaiona cu ceilali. Deficitul de limbaj i face uneori incapabili s-i comunice emoiile i sentimentele, adeseori sunt considerai autiti, dar observarea i examinarea atent, ct i investigaiile ulterioare confirm etiologia sechelar. V. Diagnosticul diferenial Se va face cu :
1. Toate celelate tulburari pervazive de dezvoltare, fata de care se

diferentiaza prin existenta progredientei simptomatologiei, prin aceasta pierdere a achizitiilor anterioare. Nici copiii cu autism, nici cei cu tulburare Asperger nu pierd achizitiile, ci fac progrese psihomotorii, mentinandu-si acel deficit de cominucare si relationare. Copiii cu

- 68 -

Curs Autism

Pagina 69 din 69

sindrom Rett sufera un proces de degradare neurologica, cu ataxia trunchiului, pierderea functiei de prehensiune a mainilor. 2. Se impune diagnosticul diferential cu sindromul LANDAU CLEFFNER (afazie cu epilepsie) copii care au achizitionat limbajul, dar treptat il pierd (copiii cu tulburare dezintegrativa nu au crize epileptice). 3. Diagnosticul diferential cu bolile metabolice, care pot prezenta acest sindrom deteriorativ.

- 69 -