MANEJO DE LA VA AREA EN ADULTOS

Jos Francisco Valero Bernal

David A Rincn Valenzuela
Mara Patricia Gmez Lpez
TEMAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Introduccin
Anatoma y fisiologa
Evaluacin de la va area
Indicaciones
Contraindicaciones
Estrategias de manejo (generalidades)
Manejo farmacolgico
Ventilacin con mscara facial
8.1. Incluye cnulas oro y nasofarngeas
9. Intubacin traqueal
9.1. Laringoscopia directa
9.1.1. Intubacin orotraqueal
9.1.2. Intubacin nasotraqueal
9.2. Laringoscopios no tradicionales
9.3. Fibrolaringoscopia
9.4. Estiletes
9.5. Intubacin retrograda
9.6. Intubacin digital a ciegas
10. Confirmacin de la intubacin
11. Dispositivos extraglticos
11.1.
Mscaras larngeas
11.2.
Combitubo
11.3.
Otros
12. Va area quirrgica
12.1.
Cricotiroidostoma
12.2.
Traqueostoma
13. Situaciones especiales
13.1.
Va area difcil
13.2.
Riesgo de aspiracin pulmonar
13.3.
Tolerancia a la apnea
13.4.
Inestabilidad hemodinmica
13.5.
Estado de conciencia
14. Complicaciones
15. Extubacin
16. Conclusiones
Papel tamao carta, fuente Times 12, espaciado doble, mrgenes 2,5 cm en los cuatro lados.

MANEJO DE LA VA AREA EN ADULTOS

Jos Francisco Valero Bernal
David A Rincn Valenzuela
Mara Patricia Gmez Lpez

1.

Introduccin
El manejo de la va area es la esencia del trabajo de los anestesilogos. Aunque no solo en el

quirfano se requiere personal entrenado en el manejo de la va area, todos los das miles de
personas en el mundo presentan alteraciones respiratorias que ponen en peligro su vida o pueden
generar complicaciones severas e irreversibles. Todos los mdicos deben estar capacitados para el
manejo inicial y avanzado de la va area. En casos donde el manejo de la va area sea complejo
como en pacientes con riesgo alto de va area difcil anticipada o no anticipada, se requiere un
equipo multidisciplinario que involucre anestesilogos, cirujanos, neumlogos, intensivistas y
especialistas en emergencias (1).
El manejo bsico y avanzado de la va area es secuencial y depende del estado clnico del
paciente. En pacientes con compromiso respiratorio pero con ventilacin espontnea adecuada, el
oxgeno suplementario puede ser una medida suficiente. Pacientes que presentan esfuerzo
respiratorio espontneo, pero la ventilacin alveolar es inadecuada debido a depresin
respiratoria o fatiga, se asisten con presin positiva mediante la colocacin de una mscara
facial. Los pacientes que requieren un manejo avanzado de la va area debern ser sometidos a
una intubacin traqueal de acuerdo con las indicaciones que se vern ms adelante (1,2).
En la secuencia descrita, hay procedimientos no invasivos para el manejo de la va area, uno
de ellos es la utilizacin de la mscara facial junto con cnulas orofarngeas y nasofarngeas.
Otros son medianamente invasivos como la mscara larngea y otros invasivos, que implican

intervencin sobre la va area como la intubacin orotraqueal o nasotraqueal. Por ltimo hay
procedimientos que implican intervencin quirrgica como la cricotiroidotoma percutnea y la
traqueostoma (1,2).
2.

Evaluacin de la va area
Cuando las condiciones de intubacin no son ptimas se habla de un estado de va area

difcil (VAD). Como consenso general se usa este trmino cuando se presenta algn grado de
dificultad al procedimiento habitual de intubacin traqueal con laringoscopia directa (3). Sin
embargo, la VAD se divide segn el origen especifico de la dificultad (tabla 1). A pesar de esto,
es frecuente encontrar la idea de que la VAD est asociada exclusivamente a caractersticas
anatmicas (distancia tiromentoniana, proporcin glosofarngea, capacidad de flexo-extensin
cervical, entre otras) que a su vez se han propuesto como sus predictores, aunque con grandes
limitaciones en sus caractersticas operativas, especialmente sensibilidades bajas (4).

Tabla 1. Definicin de trminos en va area difcil (VAD)

Trmino
Definicin
Ventilacin
Signos de ventilacin inadecuada que se corrigen con
laboriosa*
alguna de las siguientes maniobras: 1, uso de la vlvula
de flush una o dos veces o flujo de aire fresco mayor a 4
L/min; 2, insercin de una cnula orofaringea o
nasofarngea; 3, subluxacin de la mandbula.
Ventilacin difcil* Signos de ventilacin inadecuada que se corrigen con
alguna de las siguientes maniobras: 1, uso de la vlvula
de flush dos o ms veces o flujo de aire fresco mayor a 8
L/min; 2, ventilacin con tcnica a dos manos; 3, cambio
de operador.
Ventilacin
Signos de ventilacin inadecuada que no se corrigen
imposible*
con ninguna maniobra.
Laringoscopia
Laringoscopia directa grado III o IV segn Cormack y
difcil
Lehane.
Intubacin
Insercin adecuada de un tubo traqueal que requiere el
laboriosa
uso de estilete o gua, maniobras larngeas externas o
dos intentos.
Intubacin difcil
Seis o ms puntos en la escala de intubacin difcil
(IDS, del ingls, Intubation Difficulty Scale). Insercin
adecuada de un tubo traqueal que requiere tres o ms
intentos y/o ms de 10 minutos.
Condiciones
Presencia de por lo menos una de las siguientes
inaceptables de
condiciones durante la intubacin: mandbula con pobre

Frecuencia
17-21%

Referencias
(5,6)

1-8%

(5,6)

0,16%

(6)

6-9%

(4,7-9)

12%

(7)

3-6%

(7,10,11)

20%

(12,13)

intubacin

relajacin, resistencia activa a la insercin del

laringoscopio, cuerdas vocales cerradas, mas de dos
contracciones o movimiento por mas de cinco segundos
despus de la insercin del tubo traqueal.
Intubacin fallida
Incapacidad de finalizar exitosamente una intubacin
0,1%
(14)
traqueal.
Va area difcil
Presencia de ventilacin difcil, ventilacin imposible,
6%
(3)
laringoscopia difcil, intubacin difcil, condiciones
inaceptables de intubacin o intubacin fallida.
* Con mscara facial.
Movimiento toraco-abdominal no perceptible, desaturacin de 8% en la oximetra de pulso, escape de
aire alrededor de la mascara, ausencia de CO2 espirado.
Esta escala se basa en la determinacin de siete parmetros: 1, numero de intentos adicionales de
intubacin; 2, numero de operadores adicionales; 3, numero de tcnicas alternativas de intubacin
utilizadas; 4, visualizacin de la glotis segn Cormack y Lehane (grado 1 = 0; grado 2 = 1; grado 3 = 2;
grado 4 = 3); 5, la fuerza aplicada durante la laringoscopia (si subjetivamente se realiz poca fuerza = 0;
si subjetivamente se us fuerza de elevacin = 1); 6, aplicacin de presin larngea externa excluyendo la
presin cricoidea (no = 0; si = 1); 7, posicin de las cuerdas vocales durante la intubacin (abduccin = 0;
aduccin = 1). El resultado se determina con la suma de los puntajes de los siete parmetros (10).

La frecuencia de VAD depende de la definicin usada. Sin embargo, se ha estimado que la

frecuencia de intubacin difcil de alrededor de 6% (4). Pero si se tienen en cuenta definiciones
como intubacin imposible o ventilacin imposible con mascara facial la incidencia se encuentra
alrededor de 1 en 1000 pacientes (6,14).
Como medida para enfrentar los desenlaces adversos secundarios a la VAD, en 1993 la ASA
public la primera edicin de algoritmo para el manejo de la va area (15). La edicin mas
reciente fue publicada en 2003 (16). Recientemente Peterson y cols concluyeron que el impacto
de este algoritmo se limitaba a la reduccin de demandas derivadas de complicaciones de la va
area durante la induccin de la anestesia, pero no durante el mantenimiento, la recuperacin o
durante procedimientos de emergencia (17). Esta tendencia puede ser consecuencia de la actitud
perspicaz que el algoritmo ha generado en los anestesilogos sobre la necesidad de un
reconocimiento preoperatorio de la va area difcil. En la literatura se encuentran con frecuencia
la descripcin y evaluacin del rendimiento diagnstico de pruebas clnicas individuales que
pretenden predecir la laringoscopia difcil, definida como una laringoscopia directa grado III o IV
segn la clasificacin de Cormack y Lehane (Figura 1).

Figura 1. Clasificacin de la Laringoscpica Directa

Segn Cormack y Lehane [Cormack 1984]
Grado I, visualizacin completa de la glotis; Grado II,
visualizacin de la porcin posterior de la glotis
nicamente; Grado III, visualizacin de la epiglotis
nicamente; Grado IV, visualizacin del paladar duro
nicamente.
* Se definen como laringoscopia difcil.

En un meta-anlisis Shiga y cols encontraron que el rendimiento diagnstico de la pruebas

clnicas individuales no es satisfactorio (Tabla 2) (4). En resumen, las pruebas individuales son
muy especficas y poco sensibles. Es decir, que muchos pacientes que van a presentar
laringoscopia difcil, no se pueden identificar antes de la induccin anestsica.

Tabla 2. Rendimiento diagnstico de pruebas individuales para

laringoscopia difcil*
Prueba
Sen(%) Esp(%) LR+ LR
Proporcin glosofaringea
49
86
3,7
0,5
(Mallampati)
Distancia tiromentoniana
20
94
3,4
0,8

DOR
7,4
4,3

Distancia esternomentoniana
62
82
5,7
0,5
11,4
Apertura oral
22
97
4,0
0,8
5,0
* Definida como laringoscopia directa grado III o IV segn Cormack y Lehane
(8). Tomado de Shiga et al (4).
Abreviaturas: Sen, sensibilidad; Esp, especificidad; LR(+), razn de
probabilidad positiva (del ingles, positive likelihood ratio); LR(), razn de
probabilidad negativa (del ingles, negative likelihood ratio); DOR, odds ratio
diagnstico (del ingles, diagnostic odds ratio).

Por otra parte, el proceso diagnstico que se sigue en otros entornos en el que se utiliza el
enfoque Bayesiano de agrupacin de pruebas diagnsticas individuales mediante las razones de
probabilidad (LR, del ingls, likelihood ratio) no es til para la prediccin de la laringoscopia
difcil, ya que no cumple la presuncin de independencia total de las pruebas agrupadas al
tratarse en su mayora de pruebas basadas en el examen fsico de la cabeza y cuello (18). Esto ha
llevado al desarrollo de modelos predictivos multivariables basados en pruebas clnicas en los
que estadsticamente se pondera su efecto con respecto a la probabilidad de presentar
laringoscopia difcil (Tabla 3).

Tabla 3. Rendimiento Diagnstico de Modelos Predictivos Multivariables para Va Area

Difcil
Autor (Referencia)
Sen (%)
Esp (%)
LR(+)
LR()
DOR
Arne 1998 (19)
93
93
13.3
0.1
190
Descoins 1994 (20)
100
95
20.0
0.1
200
El-Ganzouri 1996 (21)
60
94
10.0
0.4
25
Jacobsen 1996 (22)
100
86
7.1
0.1
71
Karkouti 2000 (23)
87
96
21.8
0.1
218
L'Hermite 2009 (24)
65
76
2.7
0.5
6
Naguib 1999 (25)
95
91
10.6
0.1
106
Nath 1997 (26)
96
82
5.3
0.1
53
Pottecher 1991 (27)
70
65
2.0
0.5
4.0
Tse 1995 (28)
35
82
1.9
0.8
2.4
Wilson 1988 (29)
75
88
6.3
0.3
21
Modelos basados en pruebas clnicas.
Porcentaje de pacientes con laringoscopia difcil correctamente clasificados.
Porcentaje de pacientes sin laringoscopia difcil correctamente clasificados.
Razn en la que aumenta la probabilidad de tener laringoscopia difcil en los pacientes con
la prueba positiva, partiendo de la incidencia general. Sen / (1 Esp)
Razn en la que disminuye la probabilidad de tener laringoscopia difcil en los pacientes
con la prueba negativa, partiendo de la incidencia general. (1- Sen) / Esp
Razn en la que aumenta la probabilidad de tener laringoscopia difcil en los pacientes con
la prueba positiva, partiendo de la incidencia de los pacientes con prueba negativa. LR(+) /
LR()

Abreviaturas: Sen, sensibilidad; Esp, especificidad; LR(+), razn de probabilidad positiva (del
ingles, positive likelihood ratio); LR(), razn de probabilidad negativa (del ingles, negative
likelihood ratio); DOR, odd ratio diagnstico (del ingles, diagnostic odd ratio).

Estos modelos tienen un mejor desempeo diagnstico, pero pocos han sido validados
prospectivamente. Lo anterior ubica al anestesilogo en un escenario en el que la identificacin
de pacientes con laringoscopia difcil es poco confiable, especialmente por la gran incidencia de
falsos negativos, es decir laringoscopias difciles no anticipadas. En las figuras 2 y 3 se resumen
dos mtodos basados en modelos multivariables para la prediccin de la va area difcil.

Figura 2. Prediccin de la Ventilacin Difcil con

Mscara Facial (30).

Figura 3. Prediccin de la laringoscopia difcil (19).

Modelo multivariable.

3.

Indicaciones
Se pueden clasificar en tres grupos usando la principal nemotecnia de la reanimacin

cardiopulmonar (tabla 1).

Tabla. Indicaciones de manejo de la va area
Grupo
Definicin
A (Airway)
Incapacidad para mantener la va area
Va area
permeable

B (Breathing)
Respiracin

C (Circulation)
Circulacin

Ejemplos
Escala de Coma de Glasgow 8
Glositis
Epiglotitis
Trauma facial
Apnea obstructiva supragltica
Incapacidad para mantener la oxigenacin o Hipoxia
ventilacin
Hipercapnia
Apnea central
Apnea perifrica no obstructiva (parlisis
muscular)
Paro cardiaco y estado pos-paro
Actividad elctrica sin pulso
Taquicardia ventricular sin pulso
Fibrilacin ventricular
Asistolia

Otra manera en la que se pueden clasificar las indicaciones de manejo de la va area es como
electivas, urgencias o emergencias, segn su prioridad. Las indicaciones electivas son aquellas
que permiten la preparacin de todos los elementos y la evaluacin de todos los aspectos

relacionados con el procedimiento ya que se producen como consecuencia de un acto mdico

deliberado y planeado, por ejemplo, la anestesia general. Las indicaciones de urgencia requieren
un manejo rpido, pero que permite la preparacin necesaria para el procedimiento, por ejemplo,
insuficiencia respiratoria. Las indicaciones de emergencia requieren un manejo definitivo en el
menor tiempo posible (menos de un minuto), por ejemplo, el paro cardiaco (31).
4.

Contraindicaciones
Segn las guas de RCCP con relacin al manejo avanzado de la va area, la intubacin

traqueal es una intervencin clase I, es decir definitivamente til, pero en los ltimos aos se ha
insistido en el hecho de que la intubacin en manos de una persona sin el adecuado
entrenamiento puede llegar a catalogarse como una intervencin potencialmente peligrosa, y aun
ms, contraindicada. Por esta razn la nica contraindicacin para el manejo de la va area es la
falta de experiencia de quien realiza el procedimiento (32).
5.

Estrategias de manejo (generalidades)

Los procedimientos mas usados en el manejo de la va area son la ventilacin con mscara

facial (33), la intubacin traqueal (34) y la ventilacin con mscara larngea (35). La intubacin
traqueal es el procedimiento en el que se introduce un tubo traqueal a travs de la glotis hasta
hacer que su extremo distal sobrepase las cuerdas vocales y se ubique en la porcin media de la
traquea. La intubacin traqueal se puede realizar mediante laringoscopia rgida directa,
laringoscopia con fibra ptica (fibrolaringoscopia), estilete luminoso, con tcnica retrograda, a
travs de una mscara larngea entre otras. Segn el sitio de insercin la intubacin puede ser
orotraqueal o nasotraqueal.

6.

Manejo farmacolgico
Medicamentos: Se dividen en cuatro grupos (Ver tabla 3 ). Su uso presume la disponibilidad

de una va venosa permeable. Los frmacos de pre-medicacin se utilizan para disminuir la

ansiedad del paciente y para disminuir la dosis y la latencia del frmaco inductor. Tambien se
usan para disminuir el tiempo de latencia del bloqueador neuromuscular y para disminuir la
incidencia de fasciculaciones secundarias al uso de succinilcolina; aunque la precurarizacin o
cebado se realiza con bloqueadores musculares no despolarizantes, las dosis administradas son
tan bajas que no producen un bloqueo neuromuscular evidente clnicamente. Los frmacos de
control hemodinmico se usan para disminuir la respuesta hemodinmica a la laringoscopia, que
puede ser simptica o vagal (parasimptica), la primera ms comn en pacientes adultos, y la
segunda ms comn en pacientes peditricos, y aunque esta respuesta cesa al retirar el estmulo,

en algunos casos puede ser devastadora, por lo que se debe prevenir al mximo (35-40). En este
grupo se incluyen medicamento para disminuir el dolor que genera la laringoscopia y que a su
vez es responsable de la respuesta simptica que presentan los adultos durante el procedimiento.
Los frmacos para induccin se requieren para inducir un estado de inconciencia que permita
realizar el manejo de la va area sin que el paciente tenga memoria del procedimiento, ya que
todos los inductores tienen en mayor o menor grado la propiedad de producir amnesia. Los
bloqueadores neuromusculares se usan para conseguir una relajacin muscular que permita una
laringoscopia cmoda, que disminuya la manipulacin que requiere la hoja del laringoscopio
dentro de la cavidad oral para permitir la mejor visin gltica posible.
Tabla 3 Medicamentos en intubacin traqueal
Nio
Pre-medicacin (Co-induccin)
Midazolam
Ampolla de 5 mg
1-2 mg
en 5 ml
(1 mg/ml)
Rocuronio
Ver adelante
0,050,1
mg/kg
Vecuronio
Ver adelante
0,01
mg/kg
Control hemodinmico
Fentanil
Ampolla de 0.5 mg 2-6
en 10 ml
g/kg
(50 g/ml)
Lidocaina
Frasco de 10, 20 y 1-2
50 ml
mg/kg
Al 1% (10 mg/ml)
Al 2% (20 mg/ml)
Atropina

Efedrina

Etilefrina

Ampolla de 1 mg
en 1 ml
Llevada a 10 ml
con SSN (0,1
mg/ml)
Ampolla de 60 mg
en 1 ml
Llevada a 10 ml
con SSN (6 mg/ml)
Ampolla de 10 mg
en 1 ml
Llevada a 10 ml
con SSN (1 mg/ml)

Adulto

Comentario

1-2 mg
(1-2 ml)

Disminuye la dosis y la latencia del

inductor.

5 mg
(0,5 ml)

Disminuye la latencia del BNM y suprime

las fasciculaciones por succinilcolina.

0,5 mg
(0,5 ml)

Disminuye la latencia del BNM y suprime

las fasciculaciones por succinilcolina.
Ideal para prevenir la respuesta simptica a
la intubacin traqueal.

0,01
mg/kg

100-300
g
(2-6 ml)
50-150
mg
(5-15
ml)
(3-7 ml)
0,5 mg
(5 ml)

0,1-0,3
mg/kg

6-18 mg
(1-3 ml)

Indicada en hipotensin leve a moderada.

0,010,04
mg/kg

1-3 mg
(1-3 ml)

Indicada en hipotensin leve a moderada.

til para prevenir la respuesta simptica a

la intubacin traqueal.

Indicada en bradicardia asociada a

hipotensin

Epinefrina

Ampolla de 1 mg
en 1 ml
Diluida en 500 ml
de SSN (2 g/ml)

0,050,1
g/kg

2-6 g
(1-3 ml)

til en hipotensin severa.

Ampolla de 200
mg en 20 ml
(10 mg/ml)

1-2
mg/kg

Asociado a hipotensin por vasodilatacin.

Tiopental

Vial de 1 g para
reconstituir
Al 5% con 20 ml
(50 mg/ml)
Al 2.5% con 40 ml
(25 mg/ml)

3-5
mg/kg

Ketamina

Vial de 500 mg en
10 ml
(50 mg/ml)

1-2
mg/kg

50-150
mg
(5-15
ml)
150-250
mg
Al 5%
(3-6 ml)
Al 2.5%
(6-12
ml)
50-150
mg
(1-3 ml)

Etomidato

Ampolla de 20 mg
en 10 ml
(2 mg/ml)

0,2-0,3
mg/kg

Vial de 1 g en 10
ml
(100 mg/ml)

1-2
mg/kg

Vial de 50 mg en 5
ml
(10 mg/ml)
Vial de 10 mg para
reconstituir con 10
ml (1 mg/ml)

0,6
mg/kg

Induccin
Propofol

BNM
Succinilcolina

Rocuronio

Vecuronio

7.

Asociado a hipotensin por depresin

miocrdica.

10-20
mg
(5-10
ml)

Produce hipertensin y taquicardia por

liberacin de catecolaminas endgenas. En
pacientes en choque severo puede
producir depresin miocrdica.
El medicamento inductor que se asocia a
los cambios hemodinmicos ms leves.
Produce insuficiencia suprarrenal an en
dosis nica.

40 mg
(4 ml)

Contraindicada en pacientes con

inmovilidad prolongada. Produce
fasciculaciones e hipercalemia por
liberacin de potasio intracelular
Se pueden obtener condiciones similares
de intubacin a la succinilcolina

0,1
mg/kg

Latencia de 4 minutos. No es til en

induccin de secuencia rpida

Ventilacin con mscara facial

Es el procedimiento inicial de manejo de la va area, se puede usar para controlar la

respiracin en pacientes no intubados o para los procedimientos de preoxigenacin en el proceso

de obtencin de una va area definitiva. La ventilacin con mscara y baln es el procedimiento
de ayuda ms importante en el manejo de la va area. En el algoritmo de manejo de la va area
difcil llama la atencin que, aunque la prevencin se basa en la bsqueda de factores predictivos
de una intubacin difcil, el eje para la toma de las decisiones sea la existencia o no de una

ventilacin difcil por mscara facial. La va area difcil incluye la intubacin difcil, la
ventilacin con mscara facial difcil o ambas. El problema real de la va area difcil, no es la
dificultad para la intubacin, sino la imposibilidad para la ventilacin del paciente que asegure la
oxigenacin del paciente (36). Por lo anterior la atencin del anestesilogo en el manejo de la va
area difcil no debe centrase solamente en la intubacin, sino tambin en la determinacin de la
probabilidad de ventilacin difcil con mscara facial (37).
Las mscaras faciales de caucho o plstico se pueden utilizar para administrar oxgeno y
anestsicos inhalados. Existen mscaras faciales de formas y tamaos variados, las ms
recomendadas en adultos son las de forma anatmica, triangular, con un vrtice que se acomoda
sobre la parte sea de la nariz, y una base que se debe acomodar sobre el mentn del paciente. El
borde de la mscara es preferible que sea inflable porque permite su adecuacin a la forma de la
cara del paciente. Las mscaras de materiales transparentes permiten una evaluacin permanente
del procedimiento y la deteccin de sustancias extraas en la va area que hagan sospechar
regurgitacin, vmito, cianosis, o sangrado. Las mscaras faciales de adulto vienen en tamaos
pequeo, medio y grande (No. 3,4 y 5). La mayora de adultos pueden ser ventilados con tamaos
3 y 4, ocasionalmente pacientes con caras voluminosas requieren mscaras No. 5. Ver Figura 2.
(31,38).

Figura 2. Ventilacin con mscara facial

La tcnica para la ventilacin con mscara facial consiste en la colocacin de la misma

firmemente sobre la cara del paciente, con el vrtice sobre los huesos nasales, nunca sobre el
cartlago, y la base sobre el mentn. La mscara se sostiene con una sola mano, los dedos pulgar
e ndice formando una letra C la presionan contra la cara con el peso de la mano, mientras los
otros tres dedos formando una letra E, se sitan en la parte sea de la mandbula ejerciendo una
ligera extensin del cuello (Figura 2). Se debe tener cuidado de no presionar la mscara sobre los
globos oculares del paciente, tampoco colocar los dedos sobre los tejidos blandos de la
mandbula porque se puede ocasionar obstruccin de la va area, al levantar la base de la lengua
contra el paladar duro. Si se presenta obstruccin de la va area durante la ventilacin con
mscara facial, se puede colocar una cnula orofarngea de Guedel o de Mayo para impedir que el
velo del paladar caiga contra la pared posterior de la faringe, impidiendo el paso del gas. En
ocasiones es necesario sostener la mscara con las dos manos, haciendo a la vez extensin de la
extensin del cuello y subluxacin de la mandbula para permeabilizar la va area. En estos
casos se requerir que otra persona ejerza la ventilacin con baln con presin positiva. Si no hay
un ayudante se pude recurrir al ventilador de la mquina de anestesia para ventilar al paciente en
esta situacin (2,38). Si el paciente se encuentra en apnea se debe ventilar con presin positiva,
con bajo volumen corriente (4 ml/kg), alta frecuencia (30-40 respiraciones/min) y presiones bajas
que no excedan los 15 mmHg. Presiones superiores pueden facilitar la apertura del esfnter
esofgico inferior y el desplazamiento del volumen insuflado hacia el estomago, facilitando la
regurgitacin. Se debe utilizar el monitoreo bsico y el anestesilogo debe estar alerta a
confirmar el correcto movimiento de la pared del trax, la adecuada oximetra de pulso, y la
presencia de CO2 con la capnografa.
Hay situaciones que se pueden definir como de ventilacin difcil con mscara facial. La
American Society of Anesthesiologists, defini en 1993 la ventilacin difcil con mscara facial

como la situacin en la cual un anestesilogo experimentado que prctica ventilacin con presin
positiva por mscara facial con O2 al 100% es incapaz de:

Mantener una saturacin de la hemoglobina en sangre arterial superior al 90% en un

paciente cuya saturacin era superior al 90% antes de la anestesia, o

Impedir o revertir la aparicin de signos de una ventilacin inadecuada. Estos signos

incluyen pero no se limitan a: Ausencia de movimientos torcicos, ausencia de CO2
en el aire espirado, cianosis, ausencia de registro de gas espirado, ausencia de ruidos
respiratorios, presencia de signos de obstruccin de la va area a la auscultacin, paso
de aire al estmago o dilatacin gstrica, signos iniciales de hipercapnia como
hipertensin, taquicardia, rash cutneo, diaforesis.

Existen alteraciones que pueden hacer sospechar una ventilacin difcil por mscara facial.
Estos problemas incluyen disminucin de la apertura oral, limitacin de la movilidad de la
articulacin temporo mandibular, imposibilidad para la extensin de la articulacin atlanto
occipital, alteraciones en la morfologa de la cara como en pacientes obesos, con barba, tumores
en la cara o el cuello, o problemas inflamatorios e infecciosos. Tambin pacientes en los que sea
difcil lograr el correcto sello de la mscara como pacientes ancianos, edntulos en los que puede
ayudar dejar la prtesis dental en su sitio. En general se pueden mencionar las siguientes
situaciones en las que se puede sospechar una ventilacin con mscara facial difcil:

Dificultad para un correcto sello de la mscara por anormalidades en la anatoma

facial, presencia de barba, presencia de sustancias que interfieren como vmito,
sangrado, o falta de entrenamiento para sostener correctamente la mscara contra la
cara.

La obesidad es un marcador independiente de dificultad para la ventilacin con

mscara facial. Los tejidos blandos redundantes a nivel de las vas areas superiores en
combinacin con el peso de la pared torcica, y la resistencia del contenido
abdominal, impiden el flujo areo fcil. Las mujeres en el tercer trimestre del
embarazo entran en esta categora. Colocar la cama en ngulo con la cabeza ms alta
que los pies (Trendelemburg invertido) puede reducir la dificultad para ventilar.

La edad mayor de 55 aos es un marcador de dificultad para la ventilacin con

mscara. Lo ms probable es que la prdida de elasticidad de los tejidos y la
incidencia aumentada de enfermedad pulmonar restrictiva o obstructiva puede hacer la
ventilacin ms difcil.

Las condiciones que aumentan la rigidez o resistencia a la ventilacin, como el asma,

la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), edema pulmonar, infiltrados
difusos, y otras condiciones que comprometen la distensibilidad pulmonar.

Se pueden presentar complicaciones de la ventilacin con mscara facial que incluyen la

presentacin de laringoespasmo, lesiones oculares, imposibilidad para ventilar el paciente,
aspiracin pulmonar, lesiones nerviosas de nervios infraorbitarios o mentonianos (2,39).
7.1.

Cnula orofarngea

Las ms conocidas son la cnula orofarngea de Guedel y la de Mayo. La de Guedel fue

descrita por primera vez en 1933 y es un tubo parcialmente aplanado que sigue la forma de la
superficie superior de la lengua. Su funcin consiste en abrir y separar el paladar blando y la
lengua de la pared posterior de la faringe para evitar que al caer obstruyan la va area. Existen
siete tamaos desde neonatal hasta el tamao grande de adulto. La medida se puede aproximar
midiendo desde la lnea media de la boca hasta el ngulo de la mandbula. Cuando no se logra

ventilar el paciente manipulando la mscara facial, la mandbula, o el cuello, la patencia de la va

area se puede restablecer con el uso de las cnulas orofarngeas o nasofarngeas que separan el
paladar blando y la lengua de la pared posterior de la faringe. La colocacin de la cnula
orofarngea puede provocar reflejo nauseoso, tos, vmito, laringoespasmo, o broncoespasmo en
pacientes en planos superficiales de la anestesia. La tcnica de insercin de la cnula orofarngea
consiste en insertarla con la concavidad hacia arriba contra el paladar y al llegar al paladar duro,
rotarla 180 grados a su posicin de funcionamiento, esta tcnica minimiza el riesgo de que
durante la colocacin se empuje la lengua hacia atrs, aumentando la posibilidad de obstruccin.
Usualmente se fabrican de plstico, con tamaos para adulto de 80, 90 o 100 mm (No. 3, 4, 5
respectivamente). La insercin de una mscara de tamao errneo puede conducir obstruccin de
la va area, laringoespasmo, o regurgitacin. Tambin se pueden presentar lesiones dentales por
mordida de la cnula durante el despertar (2).
7.2.

Cnula nasofarngea

La cnula nasotraqueal es usada con menor frecuencia para alcanzar la permeabilidad de la

va area durante la anestesia. La cnula nasotraqueal no lesiona la mucosa nasal cuando se
introduce y nunca se necesita un tamao mayor de 7 mm. El tamao de la cnula se puede
estimar como la distancia entre la punta de la nariz y el trago de la oreja. Otra referencia para
definir el tamao de la cnula nasotraqueal es usar el tamao de la cnula orotraqueal ms tres
centmetros.

Las cnulas nasofarngeas provocan menos estimulacin y se pueden usar en

pacientes con anestesia superficial.

Estos dispositivos se encuentran contraindicados en casos de ditesis hemorrgica, fractura de
la base del crneo, deformidad nasal o infeccin. Antes de la insercin de la cnula se
recomienda el uso de gotas nasales de vasoconstrictor, y anestsico tpico si el paciente se
encuentra despierto. La cnula se debe insertar en direccin perpendicular a la cara siguiendo el

piso de la fosa nasal o el techo de la boca, por debajo del cornete inferior y no dirigida hacia
arriba a la lmina cribiforme. La principal complicacin de la colocacin es el sangrado que
puede llegar a ser profuso. Se puede combinar una cnula nasal con una orofarngea de tamao
adecuado para lograr superar la dificultad de ventilacin de un paciente (2,40).
8.

Intubacin traqueal
El trmino intubacin endotraqueal o traqueal es utilizado frecuentemente, y hace relacin al

abordaje de la trquea con una sonda, tubo o dispositivo, que se ha insertado a travs de la boca
(intubacin orotraqueal), o a travs de la nariz (Intubacin nasotraqueal). La colocacin de un
tubo con neumotaponador en la trquea es el procedimiento de ms seguro para el mantenimiento
y proteccin de la va area y es la ruta ms adecuada para proporcionar ventilacin mecnica.
Inicialmente nos referiremos a las caractersticas de los elementos que se usan para la intubacin
traqueal (2).
8.1.

Tubos Traqueales

Historia: La intubacin de la trquea va laringe fue descrita por Macewen de Glasgow en

1878, pero solamente gan popularidad hacia 1920 con al descripcin de la intubacin nasal a
ciegas por Rowbotham y Magill. Esta tcnica era rpida, segura, alcanzaba tempranamente
control de la va area. Magill fabric sus propios tubos (2,41).
Se han usado diferentes materiales en la fabricacin de los tubos traqueales y cada uno
presenta caractersticas especiales. Los tubos de caucho an se encuentran en uso pero empezaron
a ser reemplazados desde 1950. Los tubos plsticos se fabrican de polivinilo o poliuretano y
ofrecen una serie de ventajas por lo cual son usados en forma extendida (Figura 4). Los tubos de
silicona se encuentran disponibles pero su uso es menos frecuente porque son ms costosos. Los
tubos de cloruro de polivinilo y poliuretano se pueden recubrir con silicona. Algunos materiales
que se han usado para la fabricacin de tubos en el pasado han producido toxicidad en los tejidos.

Actualmente se exige la realizacin de pruebas de implante (IT) o cultivo de clulas para

descartar la toxicidad siempre que un nuevo material se introduce en la fabricacin de tubos
traqueales y sin estas pruebas los dispositivos no pueden ser comercializados (2,41).

Figura 3. Tubo Traqueal

Diseo: Los tubos estndar tienen una curva preformada que se asemeja a la anatoma de la
faringe, facilita la insercin y resiste el desplazamiento del tubo de su lugar. El extremo distal del
tubo se corta con un ngulo oblicuo o biselado, de modo que su orificio abre hacia la izquierda si
el tubo se sostiene con la mano derecha. El ngulo del bisel es de 38 +/- 10 (2). Algunos tubos
cuentan con la ventana u ojo de Murphy abierto en la pared opuesta al bisel, para proveer una
alternativa para el flujo gaseoso si el orificio biselado llegara a obstruirse. El tubo tambin puede
tener un manguito inflable conocido como el neumotaponador, el cual una vez insuflado sella el
espacio entre el tubo y la trquea. Los neumotaponadores usados en la actualidad son de alto
volumen y baja presin. Las presiones altas en el manguito se transmiten a la mucosa traqueal, en
donde pueden originar una lesin isqumica. Despus de colocar el tubo en posicin, se insufla el
neumotaponador para verificar simetra en la ventilacin y fugas. Primero se retira la jeringa y se
prueba la funcin de sello en el baln piloto del neumotaponador. El manguito se debe inflar de
modo que no presente fugas a una presin positiva entre 20 - 25 mm Hg. Esta presin es inferior

a la presin de perfusin de la mucosa de la trquea que oscila entre 25 35 mm Hg. Si el baln

del neumotaponador se encuentra muy inflado y tenso se debe desinflar parcialmente, liberando
una pequea cantidad de gas desde el baln piloto. Los tubos traqueales sin neumotaponador no
se usan en adultos.
El tamao de los tubos se mide por el dimetro interno de los tubos en milmetros. Debido a
las diferencias en el espesor de la pared del tubo se presentan diferencias significativas en el
dimetro externo de tubos del mismo nmero. Convencionalmente se acepta que se debe escoger
el tubo de mayor tamao que pase fcilmente a travs de las cuerdas vocales. Los tubos de mayor
calibre disminuyen la resistencia al flujo, a medida que disminuye el dimetro interno del tubo
aumenta la resistencia y se aumenta paralelamente el trabajo respiratorio. Tubos ms pequeos
son ms fciles de insertar, producen menos trauma y menor incidencia de dolor de garganta.
Para el procedimiento anestsico los pacientes adultos pueden ser manejados perfectamente con
tubos de tamaos de 6.0 y 7.0 mm tanto para ventilacin espontnea como mecnica.
Convencionalmente se acepta el uso de tubos de 8.0 y 8,5 mm de dimetro interno en los
hombres y tubos de 7,0 y 7,5 mm en mujeres. Si se sospecha patologa traqueal se debe disponer
de tubos de menor calibre para facilitar la intubacin en caso de dificultad.
La longitud del tubo desde la punta se muestra en la parte externa en centmetros. La
profundidad de la insercin del tubo evita la intubacin endobronquial, la extubacin accidental,
o inflar el neumotaponador dentro de la laringe. La posicin de la punta del tubo con respecto a
la carina se puede alterar por movimientos marcados de la cabeza y el cuello que pueden
ocasionar la salida del tubo. Muchos tubos tienen marcas profundas, usualmente 1 o 2 lneas
slidas negras, las cuales indican la correcta profundidad del tubo cuando los marcadores se

ubican a nivel de la glotis. La profundidad del tubo se mide en centmetros desde los dientes o la
comisura de la boca hasta la punta del tubo.
8.2.

Laringoscopio Rgido

El laringoscopio rgido estndar consiste en una hoja con un bombillo removible conectado
con un mango que contiene las bateras. Cada una de las hojas estndar tiene un reborde para
separar la lengua a un lado y el otro lado abierto para la visualizacin de la glotis. (Figura 4) El
laringoscopio de hoja curva introducido por MacIntosh es probablemente el ms popular en
adultos. La hoja de Miller es recta con la punta curva y la hoja de Wisconsin tiene la punta recta.

Figura 4. Laringoscopia

Aunque La eleccin de la hoja es cuestin de entrenamiento y familiaridad, en adultos se

prefieren las hojas cortas. El anestesilogo se debe capacitar en el uso de todos los tipos de hoja
pues cuando un paciente es difcil de intubar con una hoja, eligiendo otro tipo de hoja puede que
se facilite la visualizacin larngea. Cuando la laringe es alta y anterior usar hoja recta puede ser
ventajoso. En la actualidad se dispone de diseos variados de hojas de laringoscopio pero su uso
es an limitado.

8.3.

Equipo Adicional para la intubacin traqueal

Antes de iniciar el procedimiento es necesario comprobar que todos los elementos se

encuentren disponibles y en buen estado de funcionamiento. En los servicios de urgencias, salas
de ciruga y en general en todos los servicios hospitalarios es necesario hacer una revisin y
mantenimiento peridico de estos equipos porque al necesitarlos, en una situacin de urgencia no
hay tiempo de revisarlos y de su buen funcionamiento puede depender la vida del paciente. Los
siguientes son los elementos que se deben tener disponibles para realizar una adecuada tcnica de
intubacin traqueal (Figura 5):

Figura 5. Elementos del carro de va area

Se debe disponer de una fuente de oxgeno, un baln para ventilar y un equipo de

succin. Para los casos de emergencia se debe contar con una fuente adicional de
oxgeno acoplada a un baln de ventilacin manual en la sala de ciruga.

El Laringoscopio con bateras que deben permanecer en buen estado y hojas de

diferentes tamaos (0 - 4), comprobando peridicamente el funcionamiento de la luz.
El tamao de las hojas aumenta de acuerdo con el nmero. En la mayora de adultos se
puede realizar el procedimiento con hoja # 3.

Tubos endotraqueales, vienen numerados desde 2.5 a 8.5 mm.

Mscaras faciales de diferentes tamaos, numeradas de 1 a 5 de acuerdo a su tamao

Cnulas orofarngeas y nasofarngeas

Las pinzas de Magill que permiten la movilizacin del tubo facilitando su reubicacin
hacia la glotis.

Los estiletes, guas, conductores o introductores flexibles, son implementos maleables

usualmente fabricados en metal que se colocan dentro del tubo para darle firmeza y
permitir una mejor manipulacin. Estos facilitan la intubacin cuando la glotis se
visualiza pero el tubo no se puede dirigir hacia ella, o cuando la glotis se ve
parcialmente o no es visible y se requiere una tcnica a ciegas. Usualmente se le da
forma de L o de palo de golf. Se debe lubricar previamente y asegurarse de que se
puede movilizar fcilmente dentro del tubo, para que no se produzca extubacin en el
momento de retirar la gua, tan pronto la punta del tubo pase la glotis. (2,37)

El introductor de Eschmann es un dispositivo de 60 cm de longitud, similar a un

estilete, con un dimetro externo de 5 mm, que provee una combinacin de rigidez y
flexibilidad. Tambin se conoce como buja de elstica de goma aunque este nombre
no es apropiado. Permite la intubacin cuando hay una mala visualizacin de la glotis
o cuando no se puede guiar el tubo hacia ella. Tambin es til en los casos de
limitacin al movimiento de la columna cervical por posibilidad de lesin de la
medula espinal. El estilete se pasa a la trquea y el tubo se desliza sobre l, usando el
menor tubo que se encuentre indicado (2).

Jeringas para inflar el neumotaponador.

Jalea de anestsico local para lubricar instrumentos que se van a introducir. No se

recomienda lubricar la punta del tubo traqueal porque puede aumentar la presentacin
de dolor de garganta, adems la grasa dificulta la manipulacin del tubo. En los

procedimientos que se realicen por va nasotraqueal se benefician de la colocacin de

jalea de anestsico local, al igual que se debe lubricar el estilete, los tubos traqueales
que se introducen por va nasal

Mtodo para fijar el tubo o la mscara larngea que puede ser una cinta de esparadrapo
o un hiladillo. Los sistemas que evitan daos en la cinta y que incluyen segmentos
adicionales de refuerzo son los ms efectivos en prevenir el desplazamiento del tubo.
Aquellas posiciones en las que el acceso posterior al tubo se va a ver restringido
exigen una fijacin cuidadosa, al igual que las situaciones en que un desplazamiento o
extubacin inadvertida se pueden presentar como en las cirugas de paladar hendido,
sangrado sobre las cintas de fijacin, o cirugas en la boca en las que se debe pensar en
fijar el tubo con puntos de sutura a la enca.

Intercambiador de tubos que es una gua larga y flexible que con un conducto interno
que permite la oxigenacin. Su uso est indicado en aquellos casos en que el paciente
se encuentra previamente intubado y se necesita cambiar el tubo.

Respirador manual se usa para ventilacin y transporte de pacientes intubados

Ventilador Mquina de anestesia para ventilar al paciente en caso de que requiera

asistencia respiratoria por periodos prolongados

Aparato de succin con cnula aspirar las secreciones que pueden dificultar la
visualizacin durante la laringoscopia

8.4.

Mesa y bandejas para colocar los elementos limpios y los usados

Preparacin del paciente

En un alto porcentaje de los casos el procedimiento de la IOT se debe realizar en forma

urgente, por lo que la preparacin del paciente se dificulta. De acuerdo con esto el personal debe

estar preparado para la realizacin de la IOT en cualquier momento y se debe hacer revisin
diaria de los equipos y elementos necesarios que se mencionaron atrs. En el paciente de urgencia
en la medida de lo posible se intentar una revisin de la historia clnica, evaluacin de la va
area y se proceder con la tcnica como se describe adelante, asumiendo que se trata de un
paciente con estmago lleno.
Cuando la intubacin es programada, como en los casos de los pacientes en los que se
practica IOT para anestesia general se deber ser mucho ms cuidadoso con la Historia clnica, la
evaluacin de la va area, el ayuno, la sedacin y la posicin del paciente.
La ingesta de slidos se debe suspender de 6 a 8 horas antes del procedimiento para reducir el
riesgo de aspiracin pulmonar. Si el procedimiento es electivo en todos los casos se debe obtener
el consentimiento informado. En pacientes inconscientes o en paro cardio-respiratorio no es
necesario ningn tipo de sedacin. En pacientes conscientes que requieren IOT es necesario usar
frmacos como se describi arriba. Se debe contar adems con una almohada cuya finalidad es
alinear los ejes como se describe adelante y facilitar la IOT.

Una mesa que permita la

movilizacin del paciente tambin facilita la tcnica.

Durante todo el procedimiento se debe administrar oxgeno, la fraccin inspirada de oxgeno
(fiO2) con mscara facial recomendada es

de 1, con un flujo de 15 L/min segn la la

recomendacin del protocolo de soporte vital de la Asociacin Americana del Corazn (AHA).
Esta preoxigenacin permite mantener las presiones arteriales de oxgeno en caso de que se
dificulte la intubacin. Se deben monitorear pulsoximetra, electrogardiograma continuo en DII, y
presin arterial automtica. Es indispensable contar con capnografa. Para realizar la IOT es
necesario inicialmente mantener la ventilacin del paciente que generalmente se encuentra en
apnea o con insuficiencia respiratoria grave. El primer paso es intentar ventilar con mscara
facial. (Ver apartado de ventilacin con mscara facial)

8.5.

Tcnica de intubacin orotraqueal

La intubacin traqueal es una habilidad indispensable en el manejo de la va area de

pacientes inconscientes, anestesiados o crticamente enfermos. Cuando se presentan dificultades
para la intubacin se pueden producir complicaciones serias como lesin cerebral por hipoxemia
y muerte. Los intentos fallidos de intubacin pueden generar lesiones traumticas de los tejidos
blandos algunas veces graves. Lo ms importante es recordar que la meta principal es mantener la
oxigenacin adecuada y que esto es prioritario sobre cualquier otra consideracin. Los intentos de
intubacin se deben diferir hasta que la oxigenacin se haya restablecido por otra tcnica. Hay
que recordar que se puede implementar la ventilacin por mscara facial o con dispositivos
periglticos y en caso de una ventilacin inefectiva seguir el algoritmo de manejo para casos de
no ventilacin no intubacin.
No hay una tcnica de intubacin que sea superior, si la intubacin con laringoscopia directa
con el laringoscopio rgido es difcil, se pueden usar alternativas para facilitar la intubacin. Se
debe ganar experiencia en al menos una tcnica alternativa a la laringoscopia directa. Siempre se
debe disponer le dos tipos de hoja de laringoscopio. El xito de la laringoscopia depende de
alcanzar una lnea de visin desde los ojos del intubador a la laringe del paciente. El manejo de la
base de la lengua y la epiglotis es de particular importancia. La posicin inicial ms efectiva es la
denominada posicin de olfateo con flexin de la parte baja del cuello y extensin de la cabeza.
Se debe extender la cabeza para lograr que los dientes no obstruyan la lnea de visin. Se pueden
requerir cambios en la posicin para facilitar la visin, como en los pacientes obesos logra la
elevacin de los hombros mediante la colocacin de almohadas para facilitar la extensin de la
cabeza. La hoja del laringoscopio se encarga de desplazar los tejidos blandos de la lnea visual, la
lengua debe quedar completamente rechazada hacia la izquierda de modo que no impida la
visualizacin. La mandbula y el hioides se arrastran hacia arriba, y la punta de la hoja del

laringoscopio se sita en el surco gloso epigltico, y se ejerce fuerza hacia los pies del paciente
para desplazarla en sentido inferior y permitir la visualizacin de las cuerdas vocales. El vector
de la fuerza es decir la fuerza y la direccin, se deben ajustar para lograr una tcnica correcta.
8.5.1.

Tcnica de la IOT con laringoscopio de hoja curva

En esta seccin se presentar el mtodo de intubacin con laringoscopio de hoja MacIntosh

para el apoyo ventilatorio inicial o definitivo de los pacientes.
8.5.1.1.

Posicin del paciente

La altura de la mesa se debe ajustar de modo que la cara del paciente quede al nivel del
apndice xifoides de la persona que va a realizar la intubacin. La posicin de olfateo, que
permite una mejor visualizacin de la glotis y las cuerdas vocales y facilita la intubacin de la
trquea, se obtiene colocando la cabeza del paciente sobre una almohada de 8 - 10 cm de altura
para flexionar el cuello y extender la cabeza con el fin de alinear los ejes oral, farngeo, y
larngeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura gltica sea casi en lnea
recta.
8.5.1.2.

Manejo del laringoscopio

Se revisa el correcto ajuste del mango y la hoja del laringoscopio, y se confirma que la fuente
de luz funcione y que todo el material necesario est al alcance de la mano, a la tcnica general
descrita arriba se puede agregar lo siguiente cuando se trata de la hoja curva:
Se trae la mandbula hacia delante y se abre la boca del paciente con la mano derecha. El
mango del laringoscopio se sostiene con la mano izquierda y se introduce la hoja del
laringoscopio en la boca con el mango dirigido hacia la derecha del paciente y la hoja en la
comisura derecha. Se avanza por el lado derecho hasta visualizar la amgdala derecha, cuando la
punta de la hoja est en la hipofaringe, se cambia la direccin del mango hacia adelante para

rechazar la lengua hacia la izquierda. Ninguna porcin de la lengua debe quedar dentro del
campo visual de la persona que intuba, es decir, la lengua debe quedar completamente desplazada
hacia la izquierda, con la rama vertical de la hoja del laringoscopio.
Esta maniobra expone la epiglotis, que no se debe perder de vista. Se avanza la hoja del
laringoscopio hasta que alcance el punto ms profundo de la vallcula o surco glosoepigltico. Se
lleva el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante sin cambiar la direccin del mango y sin
ejercer palanca sobre los dientes del paciente para evitar la fractura. Se mueve el antebrazo y el
brazo en direccin oblicua hacia arriba, sin mover la mueca. En este momento el intubador
debe observar las cuerdas vocales. En ocasiones puede ser necesario que un asistente presione la
trquea contra la columna vertebral para mejorar la visin directa de la laringe o que se realice
avance de la mandbula. Se toma el tubo endotraqueal con la mano derecha, manteniendo la
concavidad del tubo hacia el lado derecho de la boca, en posicin horizontal, para evitar que
obstruya la visin de las cuerdas vocales (2,38,42).
8.5.1.3.

Introduccin del Tubo

Se observa la entrada del tubo a la laringe y el paso a travs de las cuerdas vocales hasta
cuando el manguito neumotaponador haya sobrepasado la glotis. Se ausculta el epigastrio y
posteriormente los pices y las bases pulmonares para asegurar que el tubo est correctamente
colocado en la trquea, la asimetra en la auscultacin hace sospechar intubacin endobronquial.
Se infla el manguito neumotaponador con aire hasta obtener sellamiento. El neumotaponador
debe quedar inflado con una presin que impida el paso de contenido gstrico, saliva sangre hacia
la trquea esta presin depende de la presin columna hidrosttica y se calcula en mximo 20
cmH2O en posicin supina. Adicionalmente la presin no debe exceder 30 mm de Hg porque
compromete la irrigacin de la mucosa traqueal, por lo tanto la presin del manguito
neumotaponador debe estar entre 20 y 30 cm de H2O como se explic arriba. Al comprimir el

baln o bolsa respiratoria y mantener una presin en el circuito de aproximadamente 20 cmH2O

el escape de gas no debe ser audible.
La confirmacin de la posicin del tubo es mandatoria para evitar muertes inesperadas por
hipoxemia como consecuencia del retraso o la falla en el reconocimiento de una intubacin
esofgica. El mtodo ms confiable es la confirmacin visual del paso del tubo a travs de la
glotis, pero desafortunadamente esto no siempre es posible. La capnografia es la mejor ayuda
para confirmar la intubacin traqueal, al menos seis ventilaciones que muestren la curva y el
nivel de CO2 normales sugieren que el tubo se encuentra correctamente colocado. Se pueden
producir confusiones por presencia de aire o bebidas gaseosas en el estomago. Tambin se
pueden utilizar otros dispositivos para verificar la correcta posicin del tubo como el dispositivo
desechable colorimtrico de CO2 y la pera de presin negativa (2,38,43).
8.5.2.

Tcnica de la IOT con laringoscopio de hoja recta

La laringoscopia con hoja recta (Miller) fue la primera tcnica que permiti la intubacin bajo
visin directa (41). La tcnica en general es la misma con diferencias puntuales y puede facilitar
la intubacin en pacientes en los que la intubacin con la hoja curva de MacIntosh se dificulta. La
principal diferencia en la colocacin del laringoscopio es que la punta del la hoja recta pisa la
epiglotis, lo que permite un desplazamiento de la lengua ms efectivo y una elevacin ms
marcada de la epiglotis. El laringoscopio de hoja recta juega su principal papel en pacientes con
lesiones en la vallcula o la epiglogis, con presencia de un diente nico o centinela en la arcada
superior. A diferencia de la tcnica con hoja curva, con la recta se requiere una extensin mxima
de la cabeza para asegurar un contacto mnimo con los dientes. Rotar ligeramente la cabeza hacia
la izquierda puede ayudar. El laringoscopio se pasa hacia la derecha de la lnea media y se
requiere mxima apertura de la boca. La hoja se pasa posterior a la epiglotis y se ejerce fuerza
suficiente para alcanzar la mxima elevacin de la misma de modo que la punta de la hoja queda

sobre la comisura anterior de la glotis. Una vez se ha alcanzado la correcta visualizacin de la

apertura gltica se pasa el tubo, el resto de la tcnica es igual a la descrita arriba para la hoja
curva.
8.6.

Intubacin nasotraqueal (INT)

La intubacin nasotraqueal se realiza cuando la ruta oral no est disponible o se requiera por
la ciruga. Se debe recordar que esta tcnica es riesgosa en pacientes con fracturas de la base del
crneo y antecedentes de ciruga de hipfisis. La tcnica se puede realizar a ciegas o con la
asistencia de un fibrolaringoscopio. Se recomienda escoger la fosa nasal ms permeable, usar
vasoconstrictor y escoger un tubo de bajo calibre y mayor longitud. Si se presenta una resistencia
importante al paso del tubo, se debe probar la otra fosa nasal. El tubo se pasa inicialmente
siguiendo el piso de la fosa nasal hasta la faringe y luego el tubo se introduce en la glotis, con la
ayuda del laringoscopio y e introducindolo con la pinza de Magill, evitando romper el
neumotaponador. La tcnica se puede realizar en el paciente anestesiado o despierto. La
intubacin nasal a ciegas en el paciente en paro respiratorio es poco exitosa.
9.

Nuevos dispositivos para la intubacin traqueal

En caso de que se encuentre indicada la intubacin traqueal y la laringoscopia directa no sea

posible y el manejo de la va area no sea posible con el uso de dispositivos extraglticos por
diferentes razones anatmicas o clnicas, la investigacin se ha centralizado en el desarrollo de
una amplia gama de dispositivos que facilitan mantener una adecuada oxigenacin. Se han
desarrollado aparatos usando la tecnologa fibrptica y de video, dispositivos rgidos y
semirrgidos, se han perfeccionado los estiletes luminosos, el laringoscopio de Bullard, los
fibrolaringoscopios, se ha rediseado el laringoscopio en aparatos como el video laringoscopio y
diferentes versiones de laringoscopios pticos (2).

9.1.

Intubacin Fibrptica

El primero en usar la intubacin con endoscopio flexible fue el doctor Peter Murphy en 1967.
La ventaja de esta tcnica es obvia debido a que facilita la visualizacin, la laringoscopia
fibrptica es ms fcil en el paciente despierto. Aunque es una tcnica que aporta gran ayuda en
el manejo de la va area presenta los siguientes inconvenientes:

Es relativamente lenta, de modo que no se debe escoger cuando se requiere un manejo

rpido de la va area.

La sangre y las secreciones pueden dificultar seriamente la visibilidad

Es muy difcil acceder a la glotis que se ha desplazado de la lnea media.

Tcnicas ciegas han sido exitosas cuando la intubacin fibrptica ha fallado. Como en
cualquier procedimiento el primer paso es asegurarse de que todo el equipo necesario se
encuentre disponible y funcionando. Es mejor disponer siempre de una cmara con un monitor
con pantalla porque facilita la visibilidad y es de gran ayuda para los asistentes. Antes de iniciar
el procedimiento se ajusta el foco de la cmara, se debe usar la fuente de luz ms potente. El tubo
ms fcil de pasar es el que se usa para intubar por la mscara larngea de intubacin (tubo para
ILMA). Los tubos convencionales se pueden usar pero son ms difciles de avanzar. Se debe
escoger el tubo de menor tamao, se puede usar una tcnica de doble tubo que consiste en colocar
un tubo de pequeo sin neumotaponador dentro de otro de mayor calibre.
La tcnica ms fcil por va nasal que por va oral, porque se evitan la salivacin, el reflejo
nauseoso y las mordeduras. Se debe usar tcnicas para disminuir las secreciones e instilar
anestsico local para evitar la irritacin de la glotis y el laringoespasmo. Las infusiones de
propofol y remifentanil han sido exitosas. Se debe estar succionando continuamente para evitar
las secreciones y el sangrado. Se debe traccionar la lengua para facilitar la tcnica por va oral. Al

introducir el fibrolaringoscopio se debe mantener siempre el horizonte. Cuando se localiza la

glotis, se instila anestsico local y se solicita a un asistente que sostenga el aparato, y se avanza el
tubo cuidadosamente sobre el fibrobroncoscopio girndolo hasta que pase, siempre se debe
confirmar la posicin del tubo por auscultacin y endoscpicamente, pues se puede haber
confundido la carina con una divisin bronquial (2).
9.2.

Laringoscopio ptico (Airtraq)

Figura 6. Laringoscopio ptico

Es un laringoscopio ptico diseado con una combinacin de lentes y primas para proveer una
visualizacin de la glotis sin necesidad de alinear los ejes oral, farngeo y larngeo. Permite la
laringoscopia con aperturas orales mayores de 18 mm. Se le puede adaptar una cmara de video y
transmitir a un monitor para permitir la visin a ms de una persona. Puede ser til en pacientes
con laringe anterior, fracturas cervicales, que se deben intubar sentados, alteraciones de la
articulacin temporo-mandibular y micrognatia. En escenarios simulados de intubacin difcil el
laringoscopio ptico (Airtraq) fue ms exitoso que el laringoscopio rgido con hoja curva (32).

9.3.

Video Laringoscopio Rgido

Figura 7. Video laringoscopio

Es un sistema que incorpora capacidad de video en una hoja de laringoscopio rgida. Su

principal utilidad esta en algunos casos de va area difcil, y en ciruga baritrica, torcica y
peditrica. Tambin es til con fines docentes, existen varios modelos entre los que se destacan el
Glidescope y videolaringoscopio de Storzs.
9.4.

Laringoscopio de Bullard

Es uno de los diferentes tipos de laringoscopio fibrptico rgido que se encuentran

disponibles. Ayuda a la intubacin en los pacientes con limitaciones en la apertura oral, con
dificultades para alinear los ejes, o dificultades para la extensin del cuello. Se puede usar para
asistir la intubacin nasal introduciendo el laringoscopio de Bullard por la boca. Se puede usar en
intubacin con el paciente despierto y se dispone de un tamao para pediatra. Es til en casos de
va area difcil como en los pacientes de micrognatia y alteraciones de la articulacin temporo
mandibular.
9.5.

Estilete Luminoso

El estilete luminoso es una gua para intubacin que puede ser usada para intubar tanto
pacientes bajo anestesia como pacientes despiertos. Con este dispositivo existen reportes de xito
en la intubacin hasta de 99% en manos experimentadas y se puede usar en va area difcil
anticipada o en la no anticipada cuando ha fallado la laringoscopia directa. La destreza para
manejarlo se obtiene rpidamente y la manipulacin de la cabeza y el cuello es mnima. Es til en
pacientes con limitacin de la apertura oral, o limitacin de la movilidad del cuello. En pacientes
con sangrado de la va area se puede usar porque el procedimiento es ciego. Se ha reportado que
su uso disminuye la presentacin de dolor de garganta, disfona y disfagia en comparacin con la
laringoscopia directa.
Como se requiere transiluminacin se necesita un ambiente oscuro. Cuando se encuentra
correctamente ubicado en la apertura gltica, se presenta un tringulo rojo brillante en la parte
anterior del cuello. En pacientes de cuello grueso, corto o de piel oscura, la realizacin de la
transiluminacin es difcil. No se debe usar en poblacin peditrica o que requiera tubos menores
de 5.5 mm DI (44).
10.

Confirmacin de la intubacin
La verificacin de la correcta colocacin del tubo se realiza desde el mismo momento de la

intubacin, al ver pasar el tubo a travs de las cuerdas vocales, pero adems se usa de manera
rutinaria la auscultacin gstrica y pulmonar para una verificacin secundaria, al igual que otros
mtodos clnicos y paraclnicos (tabla 4). La auscultacin se realiza primero en el epigastrio,
despus en ambas bases y por ltimo en ambos pices (VERIFICACIN EN Z si se mira desde
la cabecera del paciente)

Tabla 4 Mtodos de Verificacin de la Intubacin Endotraqueal (IET)

Mtodo
Falsos positivos *
Ver pasar el tubo
No

Falsos negativos
No (Raro )

Auscultacin gstrica ausente

Posible
No
Auscultacin pulmonar simtrica
No
Posible
Condensacin en tubo
Posible
Raro
Rellenado del baln
Posible
Raro
CO2 espirado (Capnometra o capnografa)
Posible
Raro
Radiografa de trax
No
No
Fibrobroncoscopia a travs del tubo
No
No
* Falsos positivos: parmetro presente en intubacin esofgica.
Falsos negativos: parmetro ausente en intubacin endotraqueal.
Se usan rutinariamente durante la Intubacin de Secuencia Rpida (ISR).
Es posible que se presente en casos de laringoscopia grados III o IV segn Cormack y Lehane.
Este parmetro solo se puede utilizar con baln colapsable, no con Ambu.
No se usan de manera rutinaria en la clnica, por ser mtodos costosos y poco prcticos.

11.

Dispositivos extraglticos
En las ltimas dos dcadas se han desarrollado mltiples dispositivos que cambiaron el

panorama de la prctica y manejo de la va area. Se elimin el paradigma de que la intubacin

traqueal era fundamental y se le dio mayor nfasis al intercambio gaseoso (ventilacin y
oxigenacin), lo que caus un impacto importante en la disminucin de la morbi-mortalidad de
los pacientes (40,46,45). Por muchos aos hubo poco inters en dispositivos alternos para el
manejo de la va area, esta actitud ha cambiado despus de la introduccin de la mscara
larngea, la cual se ha constituido en un hito en el manejo de la va area (38).
Los dispositivos periglticos aseguran la va area en forma intermedia entre la mscara facial
y el tubo endotraqueal en trminos de posicin anatmica, grado de invasin y seguridad. Estn
diseados para producir un sello en la faringe entre la va respiratoria y la va digestiva para
proteger la va area y facilitar el intercambio gaseoso. Han sido de tanta utilidad, que se han
recomendado como sustitutos del tubo endotraqueal en los casos en que la intubacin no es
necesaria. Su aceptacin entre los anestesilogos se ha expandido en aos recientes y su
utilizacin en anestesia general se ha incrementado cada vez ms (38,47,45). Estos dispositivos
causaron una verdadera revolucin porque marcaron el inicio de la era del control de la va area

a ciegas, sin necesidad de laringoscopio, adems, han ayudado a los anestesilogos a simplificar
procedimientos ms complejos reduciendo la intubacin orotraqueal (46,48).
Otra de sus grandes virtudes es que adems de facilitar la ventilacin pueden servir para pasar
tubos endotraqueales y as permitir intubar pacientes con va area difcil; tambin ayudan en la
ventilacin durante la fibrobroncoscopia y facilitan su colocacin (31,38,46).
Aunque la mscara larngea clsica (LMAc) es indudablemente an el dispositivo ms
comn, hay un incremento importante de otros dispositivos supraglticos que ofrecen mayores
presiones de sellamiento, facilidad en la colocacin y capacidad para drenar jugos gstricos.
Cuando la patente original de diseo de LMAc, expir en 2002 que ocurri una proliferacin de
dispositivos similares. Actualmente existen aproximadamente veinte dispositivos desechables y
reutilizables (31,40,45).

11.1.

Clasificacin

Se han propuesto muchas clasificaciones, una simple es la siguiente (38):

Dispositivos extraglticos o periglticos

Dispositivos esofgicos

Recientemente, se ha sugerido reemplazar el trmino supragltico por extragltico o

periglticos para aclarar la relacin entre funcin y posicin anatmica; sin embargo, muchos
autores siguen refirindose como dispositivos supraglticos a aquellos dispositivos que tienen
orificio u orificios por encima de la glotis y dispositivos infraglticos a aquellos que dan
ventilacin por debajo de la glotis (ventilacin transtraqueal, cricotiroidotoma).

En vista de que la mscara larngea no satisface todas las necesidades, el Dr Brain ha

continuado introduciendo otros modelos adicionales como son: la mscara larngea flexible, la
mscara larngea para intubacin Fastrach, la LMA ProSeal y la LMa Supreme (38,40,49).
11.2.

Dispositivos periglticos

11.2.1.

Mscara Larngea Clsica (LMAc)

Figura 8. Mscara Larngea clsica

Fue desarrollada por Archie Brain (Inglaterra) en 1983, se introdujo a la prctica clnica en
1988 y fue aprobada por la Food Drug and Administration (FDA) en 1991. Treinta aos despus,
ms de 200 millones de utilizaciones han mejorado significativamente el control y la seguridad
de la va area a nivel mundial (46). Su utilizacin ha trascendido ms all de salas de ciruga
como por ejemplo al rea de reanimacin y actualmente ha sido incluida en el algoritmo para el
manejo de la va area difcil en Norteamrica y Europa. Por su utilidad, muchas autoridades en
anestesia consideran la LMAc como el adelanto ms importante en el manejo de la va area en
los ltimos 50 aos (38,40). Hasta el momento, ha sido utilizada en 200 millones de pacientes sin
una aparente mortalidad directamente relacionada con su utilizacin. Actualmente alrededor del
30 a 60% de todos los procedimientos con anestesia general se realizan con LMA (Figura 8)
(31,38).

La LMA est constituida por un tubo curvo unido a un manguito inflable elptico diseado
para producir un sellamiento en la laringe. Sobre la apertura hay dos barras elsticas para
prevenir la obstruccin por la epiglotis (38). La mscara larngea clsica es reutilizable y se
puede esterilizar en autoclave, est hecha de silicona (libre de ltex).
Las mscaras larngeas desechables estn adquiriendo inters por el menor riesgo de
infecciones cruzadas especialmente con priones que no son eliminados por la esterilizacin con
autoclave (31,38,49).
Comparada con la intubacin traqueal, su colocacin es menos dolorosa, es fcil de colocar,
por lo que se ha promovido su utilizacin por paramdicos. El xito en su insercin por primera
vez es de 90 a 95% y el tiempo para tener una va area efectiva es de 30 segundos en promedio
(38,45).
La mscara se ajusta a los tejidos periglticos, ocupando el espacio hipofarngeo y formando
un sello arriba de la glotis, en vez de adentro de la trquea, este sello permite una ventilacin con
presin positiva superior a 20 cm H2O de presin. El sellamiento adecuado depende de la
acomodacin y la utilizacin del tamao apropiado y no depende tanto de la cantidad de aire con
que se insufla. (1,4). La presin al inflar la LMA no debe sobrepasar 20 a 25 cm de H2O. La
mala posicin de la mscara no debe ser manejada con aumento en el llenado del manguito, lo
cual aumenta el riesgo de lesin de la mucosa; los fabricantes, no recomiendan una presin
mayor de 60 cm de H2O o 44 mm de Hg (28,38,50).
Hay un rango de tamaos disponibles desde recin nacidos hasta adultos (tabla 4) y de la
seleccin del tamao depende el xito de su utilizacin y se evita al mximo complicaciones
significativas. Se recomienda utilizar la mscara larngea ms grande que ajuste en forma cmoda
en la cavidad oral (45,47).

Tabla 4. Tamao de mscaras larngeas

Tamao Edad
Peso (kg) Volumen manguito (mL)
1
Recin nacido
<6.5
24
2
Nio
6.520
> 10
2 1/2
Nio
2030
> 15
3
Adulto pequeo >30
> 20
4
Adulto normal
<70
> 30
5
Adulto grande
>70
> 30

11.2.1.1.

Tcnica de Insercin:

Todas las clases de mscaras larngeas con excepcin de la Fastrach siguen la misma tcnica
de insercin.
La mscara se introduce en forma ciega en la hipofaringe, se desinfla, pero se debe evitar que
tenga arrugas, se lubrica con un gel soluble en agua, (no anestsico) que simule la saliva (31,46).
La mano no dominante se coloca en el occipucio para flejar el cuello sobre el trax y extender
la cabeza en la articulacin atlanto-occipital (posicin de olfateo).
La cabeza del paciente debe estar sobre una almohada en la posicin clsica para intubacin.
El dedo ndice de la mano dominante se coloca en la hendidura entre el manguito inflable y el
tubo (45,46).
La superficie dorsal de la mscara debe estar contra el paladar duro y se aplica fuerza en el
dedo ndice firmemente hacia arriba aplanando la mscara en el paladar (imitando el bolo
alimenticio), la LMA se desliza hacia la faringe e hipofaringe continuando el arco hasta que se
sienta resistencia. El error ms comn es aplicar la fuerza hacia atrs, causando mala
acomodacin y trauma.
Antes de conectar al circuito de anestesia, se insufla con la mnima cantidad de aire que
produzca sellamiento. La mxima cantidad de aire para insuflar es: el nmero de la mscara
menos 1 multiplicado por 10 ej: para la mscara larngea #4, (4 1) X 10 = 30 ml (38,40,46).

La tcnica descrita por el Dr. Brain en la que intent imitar la deglucin de comida tiene un
porcentaje de xito de un 98%. Cuando se hace variacin en la insercin, las fallas pueden ser
hasta 5 veces mayores, se incrementa el trauma farngeo y larngeo y la posibilidad de aspiracin
pulmonar (38,40,46).
La mscara larngea protege la laringe de las secreciones farngeas, pero no de regurgitacin
gstrica y por lo tanto, debe permanecer hasta que el paciente recupere sus reflejos protectores de
la va area. Se recomienda sacarla inflada para arrastrar las secreciones que estn sobre la
mscara. (38,40,46)
Comparada con la intubacin endotraqueal, como no se requiere hacer laringoscopia directa,
la LMA produce menos lesiones y la activacin simptica es mucho menor, lo cual es muy
importante en pacientes con enfermedad coronaria (38).
En otro tipo de situaciones en la que la LMA es muy til es en aquellos pacientes con presin
intraocular elevada, cuando es indispensable evitar posible trauma de las cuerdas vocales
(cantantes por ejemplo) y en casos en que la intubacin endotraqueal no es deseable por el riesgo
de laringoespasmo (pacientes asmticos) (50).
11.2.1.2.

Contraindicaciones:
Estomago lleno es una contraindicacin absoluta. Algunos ejemplos son: embarazo,
hernia hiatal, obesidad mrbida, obstruccin intestinal, pacientes con retraso en el
vaciamiento gstrico como aquellos que estn en tratamiento con opioides, que hallan
ingerido alcohol, que tengan un trauma reciente o con gastroparesis diabtica
(31,48,49).

Patologas de la larnge y faringe como abscesos, obstruccin y edema (31,48,49).

Disminucin en la distensibilidad pulmonar como en enfermedades respiratorias

restrictivas, trauma torcico y en edema pulmonar (31,48,49).

11.2.1.3.

Complicaciones:

La incidencia de complicaciones mayores y de morbilidad faringo-larngeas son

consistentemente bajas. La incidencia de morbilidad en la va area como tos, disfona y dolor
son mucho menores, aproximadamente 10% comparado con 30% de la intubacin endotraqueal.
La LMA puede causar cambios transitorios en la funcin de las cuerdas vocales, posiblemente
por sobreinflacin del manguito durante procedimientos prolongados (38,45). En un estudio
prospectivo en 5.264 pacientes, y en otro estudio aleatorizado en 258 pacientes, se pudo
demostrar que la ronquera puede ser tan alta como de un 42%. El uso de un manmetro para
medir la presin en el manguito puede disminuir stas complicaciones hasta en 70% de los casos.

Se han descrito algunas complicaciones derivadas de errores en la colocacin o

desacomodacin intraoperatoria, las cuales son infrecuentes, pero es preciso monitorizar y
diagnosticar tempranamente por la gravedad de sus consecuencias. Se deben tener en cuenta
cambios en la presin pico ventilatoria o patrones obstructivos en la curva de capnografa y el
ms tardio que es la desaturacin (45,50). La relajacin residual no se presenta o se observa en
menor proporcin, ya que no es necesario utilizar relajantes musculares para su insercin (38)
Reflujo gastroesofgico: el uso de dispositivos supraglticos en pacientes con reflujo
gastroesofgico no est soportado por estudios controlados. La LMA no protege de la
regurgitacin de contenido gstrico. Hasta diciembre de 1999 se haban reportado 20 casos
sospechosos de aspiracin pulmonar (con un uso estimado de 100.000 mscaras larngeas en el
mundo) de estos casos, se verificaron solo 12 como aspiracin verdadera y ninguno falleci.

Algunos factores predisponentes son: obesidad, demencia, ciruga urgente, ciruga abdominal
alta, posicin de trendelemburg o litotoma, insuflacin intraperitoneal o va area difcil. Cuando
se utiliza en pacientes con bajo riesgo, el porcentaje de regurgitacin es similar al de todos los
pacientes sometidos a anestesia general (2 en 10.000 casos) (38,51,45).
Durante la reanimacin cardiopulmonar la incidencia de regurgitacin es cuatro veces mayor
cuando se ventila con mscara facial y no se utiliza la LMA (45).
11.2.2.

Mscara Larngea Flexible

A diferencia de la mscara larngea clsica, el tubo ventilatorio est reforzado en alambre para
evitar acodamientos y su dimetro es ms pequeo. Se utiliza principalmente en aquellos casos en
que la va area es compartida con el equipo quirrgico: en ciruga de nariz odos, garganta,
ciruga dental y mxilofacial (38,47).

11.2.3.

Mscara Larngea Para Intubacin (ILMA, FASTRACH)

Se introdujo en 1997 como una modificacin de la mscara larngea para facilitar el manejo
de la va area difcil y poder intubar a travs de ella. La intencin no fue utilizarla en uso
rutinario, si no para va area difcil. A esta mscara larngea se le agreg un mango de metal
rgido que facilita la insercin, extraccin y ajuste con una sola mano (45).

Figura 8. Mscara Larngea para intubacin

Para su colocacin, se realiza un primer paso que consiste en rotar la ILMA en el plano sagital
usando la manija metlica hasta que se sienta la menor resistencia a la ventilacin, el segundo
paso se hace antes de la intubacin a ciegas y es levantar un poco la mscara alejndola de la
pared posterior de la faringe (46).
En un estudio realizado por Brain, Kapila y cols. con 254 pacientes incluyendo pacientes con
Cormack 4, columna cervical inmovilizada, distorsin en la va area por tumores, ciruga o
radiacin se logr intubar con la ILMA a 97% de los pacientes a ciegas en mximo tres intentos y
con fibrolaringoscopio se intubaron el 100% de los pacientes (52-54).
11.2.4.

Mscara Larngea Proseal PLMA

Comercializada en el ao 2000, esta mscara tiene varias modificaciones fundamentales:

incorporacin de un tubo de drenaje para el paso de una sonda gstrica, cambios en el diseo del
manguito e incorporacin de un manguito dorsal, que permiten un mayor sellamiento tanto de la
va area como de la hipofaringe. El tubo de ventilacin est reforzado con alambre en espiral
(45). Para facilitar su colocacin viene con una gua, pero puede insertarse como la mscara
clsica. Muchos estudios demuestran que el efecto de sellamiento es mejor que con la PLMA,

sin embargo, se demostr que la cLMA es ms fcil y rpida de acomodar en el primer intento
que la pLMA (7)

11.2.5.

Mscara Larngea Supreme

Es una versin desechable y mejorada de la LMA ProSeal que combina la funcionalidad de

las mscaras Proseal y la Fastrach, introducida en el ao 2007 (47,52). Posee un mango de
introduccin semirgido con una curvatura similar a la LMA Fastrach. El tubo de drenaje es
independiente pero est situado dentro del mango ventilatorio (45).
En un estudio reciente en el que se compara la mscara Supreme con la ProSealLMA, la
Supreme LMA tiene un mayor sellamiento y mejores resultados en el primer intento de
colocacin. Se concluye que la mscara Supreme es segura, eficaz y fcil de usar en
procedimientos quirrgicos electivos. Su alto porcentaje de xito la hace ms til como un
dispositivo de rescate de la va area (55,54).

11.2.6.

Mscara Larngea C-Trach:

Es una variacin de la ILMA que utiliza fibras pticas para trasmitir la imagen desde el
manguito inflable y dan iluminacin. Se le inserta despus de colocada una unidad que contiene
cmara, video e iluminacin. Es relativamente porttil, no es muy costosa y puede ser preparada
rpidamente para facilitar la intubacin (47).

11.2.7.

Otros Dispositivos

De acuerdo con la clasificacin de Miller y Brimacombe, la clasficacin de esta compleja

familia de nuevos dispositivos debe hacerse segn su mecanismo de sellamiento (45):

Perilarngeo con manguito como la mscara larngea Amb y SoftSeal


11.2.7.1.

Farngeo con manguito

1. Tubo larngeo:

Fue introducido al mercado europeo en 1999 y a Estados Unidos en el 2003, consiste de un

tubo de silicona, reutilizable provisto de dos manguitos, uno farngeo y otro esofgico. El tubo
larngeo es corto y en forma de J. Por su fcil colocacin tiene un uso potencial en reanimacin
(46). Tiene una sola luz, es desechable y por causar altas presiones en la mucosa est asociado
con mayor trauma en las mucosas. El LTS es una versin mejorada con drenaje (45,46).
11.2.8.

Cobra perilarngea (PLA)

Introducida en 1997, es un dispositivo desechable de fcil insercin. La forma de cabeza de

cobra facilita la entrada a la laringe. Posee un anillo bloqueador (inflable) que forma un bloqueo
de alto volumen y baja presin que permite el control de la ventilacin limitando la presin de las
vas areas a menos de 20cm H2O. Facilita la intubacin endotraqueal (45,46).
11.2.9.

Sin manguito, Anatmicamente Preformados

Streamlined pharynx airway (SLIPA): es un dispositivo desechable, de plstico suave en

forma de delfn o bote, diseado para imitar la anatoma de la faringe. La idea de Donald Miller
su fabricante era crear una cavidad mayor que atrapara los lquidos de regurgitacin, como el
mecanismo de inflar el manguito ocupa espacio, se ide la manera de hacer una cmara que
capturara el lquido regurgitado y de no utilizar manguito (55).
I-gel: est formada en la punta por un elastmero termoplstico suave, transparente, fue
diseado para evitar inflar manguitos. Es desechable y tiene la ventaja de ofrecer una insercin
fcil, reduce la compresin de los tejidos y da una estabilidad aumentada. El canal gstrico tiene
la ventaja de separar el esfago de la laringe y proteger de la aspiracin (46). El hallazgo ms
importante es que la presin de sellamiento es similar a la de la pLMA y mayor que la de cLMA.

11.3.

OBTURADORES ESOFGICOS

Todos los obturadores esofgicos tienen en comn un tubo diseado para pasar dentro del
esfago que tiene el extremo distal cerrado. El sellamiento distal lo da un baln inflable y el sello
proximal es otro baln inflable orofarngeo. En medio de los balones inflables hay unos agujeros
para entregar el gas a la laringo faringe (45).
11.3.1.

TUBO ESOFGICO-TRAQUEAL COMBITUBO

Figura 9. Combitubo 1

Utilizado ampliamente a nivel prehospitalario y en reanimacin. Constituye una modificacin

de los tubos esofgicos (45). Est constituido por dos tubos con un conector de 15-mm en su
extremo proximal. El tubo ms largo, de color azul, tiene su extremo distal ocluido y una serie de
perforaciones laterales para la salida del gas hacia la glotis. El tubo ms corto tiene abierto su
extremo distal y no tiene perforaciones (45).
Se introduce en forma ciega a travs de la boca y se avanza hasta las dos marcas negras en
forma de anillos. Tiene dos manguitos inflables, uno proximal de 100 ml y el distal de 15 ml. La

luz distal se localiza en el esfago en el 95% de las veces, as que la ventilacin a travs del tubo
largo azul, obliga la salida del gas por los tubos laterales. El tubo transparente corto puede ser
usado para la descompresin gstrica. Si alternativamente el tubo transparente entra a la trquea,
este es utilizado para la ventilacin (45).
Aunque el combitubo est an en la lista como una opcin para el manejo de la va area en la
reanimacin avanzada, es muy poco utilizado por los anestesilogos.
12.

Va area quirrgica
El escenario de no poder ventilar ni intubar es raro pero muy temido por los anestesilogos y

otros mdicos. Este temor es justificado ya que la dificultad en el manejo de la va area es la

causa ms comn de muerte o dao cerebral por hipoxia en anestesia (46,56).
En la gran mayora de los casos los anestesilogos controlan y mantienen la va area con
intubacin endotraqueal , sin embargo a pesar del buen entrenamiento, ocasionalmente los
anestesilogos encuentran una va area que no puede ser manejada con intubacin o en la cual
est contraindicada. Con el surgimiento de los dispositivos periglticos, este tipo de escenarios y
complicaciones son cada da menos frecuentes (46).
Las guas europeas y americanas recomiendan el uso de cricotiroidotoma con el uso de
ventilacin jet o cricotiroidotoma quirrgica y sugieren que el equipo disponible en ciruga para
el abordaje quirrgico de emergencia de la va area est a la mano. Desafortunadamente, en
muchas oportunidades los anestesilogos desconocen la tcnica y la ubicacin de los equipos de
cricotiroidotoma (46,56).
El inters en las tcnicas pecutneas surgi hace unos 30 aos por varias razones: velocidad
en las nuevas tcnicas, facilidad, menos invasin y causa menos sangrado que la traqueostoma;
adems, produce menos morbilidad y mortalidad (46).

Es una tcnica que asegura un espacio entre el borde inferior anterior del cartlago tiroides y
el borde superior anterior del cartlago cricoides con el propsito de obtener un acceso a la va
area. Esta rea es considerada la ms accesible del rbol respiratorio debajo de la glotis. Se
puede realizar en dos situaciones diferentes: de urgencia o en forma electiva. Dependiendo de la
tcnica realizada puede ser considerado quirrgico o no quirrgico (percutneo con gua).
Benumof prefiere clasificarlo en tres categoras: la primera categora es una tcnica menos
invasiva y se hace utilizando una aguja en el espacio cricotiroideo sin hacer incisin (46).
Se realiza ventilacin transcricotiroidea, en la que se utilizan dispositivos con un calibre
insuficiente(catteres venosos # 14 o 16) para asegurar un volumen corriente adecuado y flujos
con presin inspiratoria pico utilizando ventiladores convencionales. Se requieren entonces
sistemas de alta presin pico para asegurar una adecuada ventilacin. Este sistema es adecuado y
rpido mientras se establece una va quirrgica ms segura y definitiva (46).
Segunda categora: incluye tcnicas que requieren incisin en la piel seguidas de la
introduccin de una gua metlica a travs de una aguja o catter colocado a travs de una
incisin en el espacio cricotiroideo. Un tubo de cricotiroidotoma se introduce sobre un dilatador
montado sobre la gua, esto permite la insercin de un tubo ms largo y ancho que la aguja
inicial, facilitando as el uso de ventiladores convencionales, succin y ventilacin espontnea
(46).
12.1.

Tercera categora: cricotiroidotoma quirrgica.

Actualmente se dispone de sistemas especializados de cricotiroidotoma percutnea que han

sido desarrollados para facilitar la tcnica. Estos equipos cuentan con una cnula con un calibre
grande que permite una adecuada oxigenacin y ventilacin con sistemas de baja presin. Se

utiliza la tcnica de Seldinger, muy familiar para los anestesilogos y se realiza bastante rpido,
entre 30 y 40 segundos (46).
12.2.

Traqueostoma

Es el estandar del manejo de la va area quirrgica, sin embargo no se utiliza como medida
de emergencia, si no como un abordaje programado. Se ha comprobado que es infrecuente hacer
una traqueostoma antes de 3 minutos, lo cual podra significar la muerte del paciente. La
traqueostoma se realiza antes de iniciar procedimientos quirrgicos e incluso con anestesia local
en paciente con tumores larngeos o absceso profundos en cuello y en general en aquellos
pacientes de va area predecible. Cuando es posible se realiza en pacientes an intubados
(31,38,40).

13.

Complicaciones de la intubacin

Las complicaciones de la IET se dividen en tempranas y tardas. Y cada una de estas se

subdivide en traumticas y no traumticas (57). Las complicaciones TEMPRANAS NO
TRAUMTICAS son quizs las ms serias, ya que en este grupo se incluyen la intubacin fallida
de una va area difcil no advertida, la intubacin esofgica, la regurgitacin y broncoaspiracin
de contenido gstrico, y las respuestas hemodinmicas indeseables. Las complicaciones
TEMPRANAS TRAUMTICAS son producidas por el laringoscopio y por el tubo, y pueden ser
nasales cuando se realiza una INT (laceraciones de la mucosa nasal, epistaxis, trauma de
cornetes), orales (laceracin del labio superior, trauma dental, luxacin de la articulacin
temporomandibular, laceraciones de la mucosa oral y/o lingual), o larngeas (laceraciones de la
mucosa, luxacin de aritenoides), estas dos ltimas se pueden producir sin importar la va de la
intubacin. Dentro de las complicaciones TARDAS NO TRAUMTICAS se encuentran

sinusitis, disfuncin larngea y deglutoria, estenosis laringotraqueal y granulomas larngeos. Y

como complicacin TARDA TRAUMTICA est la parlisis de cuerdas vocales, entre otras.
14.

Extubacin
Los problemas durante la extubacin dan cuenta por el 7% de todas las lesiones respiratorias

en la base de datos del American Society of Anesthesiologists (ASA) Closed Claim Project.
Muchos de los casos que se complican o requieren reintubacin se deben a factores que eran
suceptible de prevenir (58).
Siempre antes de retirar el tubo se debe corroborar que la causa por la cual el paciente
requiri la intubacin ha desaparecido. El paciente debe ser capaz de mantener una de SaO2
mayor de 90%, la PCO2 debe ser menor de 40, la frecuencia respiratoria mayor de 10 por minuto,
la escala de Glasgow debe estar por encima de 8, el tubo se debe retirar cuando los reflejos de
proteccin de la va area han retornado, porque as se brinda mayor seguridad al paciente.
Los pacientes durante la extubacin presentan los siguientes riesgos:

Laringoespasmo

Aspiracin: Un tercio de los eventos ocurren durante la extubacin

Permeabilidad inadecuada de la va area incluye: relajacin residual, edema o

hematomas, parlisis o disfuncin de una cuerda vocal,

Patrn ventilatorio inadecuado

En general existen dos tcnicas para la extubacin de los pacientes. La primera es extubar a
los pacientes despiertos, lo cual puede generar molestias al paciente, pero permita asegurar un
menor ndice de complicaciones. La otra forma de extubar es con el paciente en plano anestsico,
que se debe reservar para aquellos pacientes en que se encuentre claramente indicado como es el
caso de pacientes en que se contraindica el pujo o las elevaciones de cifras tensionales como los

pacientes asmticos, coronarios o con hipertensin endocraneana. Lo que no se recomienda es

extubar pacientes que no se encuentren completamente despiertos o en plano anestsico porque se
someten a un mayor nmero de complicaciones principalmente laringoespasmo y broncoespasmo
(2).
15.

Conclusiones
El manejo de la va area es un tema de vital importancia para el anestesilogo. La

disminucin de las complicaciones y la mortalidad, dependen de un correcto entrenamiento, de

una prediccin certera de la va area difcil y de la toma de medidas previas para garantizar la
oxigenacin del paciente durante el procedimiento. La laringoscopia directa y la intubacin
traqueal continan siendo las medidas ms seguras para la obtencin de una va area definitiva
en los pacientes en que se encuentre indicado. Hoy en da se dispone de un nuevo arsenal de
dispositivos que han ido ganando un sitio en el manejo de la va area pero cuya verdadera
importancia, viene definindose con el trabajo diario y solo la evolucin de su uso en la prctica
clnica les dar su verdadero papel en el conocimiento de la anestesiologa.
16.

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