TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOSTOMIA
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Permitir
el acceso para succin.
Conectar el enfermo a ventilacin mecnica.
Su utilizacin puede cumplir uno o varios de estos objetivos simultneamente.
Las referencias a este procedimiento se remontan a hace 3.000
aos en Egipto y la India. Como la conocemos hoy, fue efectuada
por primera vez por Brasavola en 1546; en 1718 Heister la denomina traqueotoma. En 1909 Chevalier Jackson normatiza las indicaciones, el instrumental y la tcnica.
136
Objetivos
A travs del desarrollo de esta Unidad nos proponemos:
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Red conceptual
Como lo venimos haciendo en las distintas Unidades presentamos
ahora un esquema anticipatorio de las relaciones conceptuales que
intentaremos establecer a partir del desarrollo de los distintos temas.
Cricotirotoma
A travs de
aguja o catter
Percutnea
Quirrgica
Traqueostoma
Percutnea
Quirrgica
Traqueostoma
137
Para comenzar...
A fin de explicitar sus supuestos iniciales y su experiencia en torno al tema de esta Unidad, le proponemos responder las siguientes
preguntas:
Qu criterios
considera relevantes
para la seleccinJuarez
del procediDoctor
Derlin
Marcio
Mu
miento de intubacin endotraqueal que debe efectuarse en cada paciente? Por qu?
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ser intubado.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
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Intubacin
traqueal:Marcio
ventajas y Juarez Mu
Doctor
Derlin
desventajas de cada procedimiento
Tal como lo expresramos en la Introduccin, existen distintos
procedimientos de intubacin endotraqueal. Resulta necesario poder
evaluar la adecuacin de cada uno de ellos a la situacin especfica
de cada paciente para el logro de los objetivos que nos proponemos
con su utilizacin.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Presentamos las ventajas y desventajas de cada uno.
Intubacin traqueal por va oral o nasal
Entre las ventajas de este mtodo pueden citarse las siguientes:
No implica abordaje quirrgico.
Habitualmente es ms rpido.
El personal mdico y paramdico entrenado para efec-
Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
El espacio muerto respiratorio es mayor que con los otros
procedimientos.
La aspiracin de secreciones es menos efectiva por el mayor largo del tubo.
Recuperada la conciencia es menos tolerado por el enfermo que los procedimientos larngeos o traqueales.
Traqueostoma
139
Cricotirotoma
Son sus ventajas:
Ser de ms rpida realizacin que la traqueostoma.
Dado que en la vecindad no se encuentran estructuras tan
importantes como en la trquea (glndula tiroides, nervio
recurrente, venas yugulares anteriores), es ms segura su
realizacin y requiere menor entrenamiento, por lo que
en la urgencia tiene menos complicaciones.
Se encuentra alejada de la incisin de mediastinotoma en
la ciruga cardiovascular, lo que implica menor riesgo de
contaminacin de aqulla.
Y sus desventajas:
No se debe utilizar en menores de 12 aos de edad.
Est contraindicada ante un proceso inflamatorio larngeo.
Este proceso es una situacin muy frecuente luego de una intubacin endotraqueal prolongada.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Traqueostoma
Las ventajas de este procedimiento son:
Permite la colocacin de cnulas de mayor dimetro que
en la cricotirotoma.
La fijacin de la cnula es ms segura que en la cricotirotoma.
El espacio muerto respiratorio es menor que en la intubacin oronasal.
Permite una mejor aspiracin de secreciones, al ser el tubo ms corto y de mayor dimetro.
Es ms confortable para el paciente, al eliminar un cuerpo
extrao de la orofaringe, permitir su alimentacin oral,
aumentar sus posibilidades de comunicacin y posibilitar
una mejor higiene oral.
Doctor Derlin
Marcio
Juarez Mu
Requerir un equipo quirrgico
con mayor entrenamiento.
Necesitar ms instrumental y un ambiente quirrgico o
semejante.
Insumir ms tiempo.
140
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Situacin de urgencia o no.
Patologa de la cabeza y el cuello.
Edad del enfermo.
Recursos disponibles.
Ambiente en que se encuentra el paciente.
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
Sin embargo,
no todas las urgencias
pueden resolverse
mediante
este procedimiento.
Por ejemplo, si la urgencia se asocia o es causada por:
Un traumatismo maxilofacial o de columna cervical que impide
Traqueostoma
141
la utilizacin de la va oral o nasal. En ese caso debe ser de primera eleccin la cricotirotoma, que podr efectuarse por puncin y dilatacin si se dispone del equipamiento, o bien por incisin quirrgica.
Un proceso inflamatorio o tumoral de las vas aerodigestivas altas. En esta circunstancia la traqueostoma es de eleccin; pero
si la urgencia es tal que no hay tiempo para realizarla, se optar
por la cricotirotoma, que se debe reemplazar por la traqueostoma una vez superada la urgencia.
142
cia de estenosis subglticas, hasta que en 1976 Brantigan y Grow comunican su experiencia e informan la ausencia de estenosis en los
casos a los que aplicaron este mtodo, con lo cual reactualizan el
procedimiento.
Hoy, la situacin ms frecuente en la clnica es la necesidad de reconversin de una intubacin oral o nasal a una quirrgica en un
paciente con asistencia respiratoria mecnica. Si en los primeros
tres das de intubacin traqueal se estima que sta no durar ms de
7 a 10 das se contina con la misma, pero si se considera que tendr una duracin mayor de 14 das (otros ponen el lmite en los 21
das), se indica la conversin lo antes posible.
Si no es posible efectuar esta estimacin, a partir del tercer da se
revala diariamente el enfermo para calcular si en los prximos 5 a
7 das es posible la extubacin. Si al sptimo da se considera que la
extubacin no ser posible en los prximos 5 a 7 das debe efectuarse la traqueostoma.
Actividad
De acuerdo con lo que hemos planteado hasta aqu, qu procedimiento de intubacin utilizara para el caso del paciente descrito por
usted al comienzo de esta Unidad? Justifique la eleccin estableciendo los criterios que ha priorizado.
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Traqueostoma
143
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Cmo
efectuar el procedimiento?
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
A fin de poder describir y analizar las distintas tcnicas quirrgicas para la intubacin endotraqueal, haremos una revisin de la anatoma de la regin.
Anatoma
Rr. linguales
Mucosa de la lengua
N. glosofarngeo
N. glosofarngeo (IX)
A. palatina ascendente, r.
amigdalina
Rr. amigdalinas
Epiglotis
Amgdala palatina
Fosita epigltica
M. aritenoideo oblicuo
A. larngea inf.
N. larngeo recurrente
144
Doctor
Derlin
Marcio
Puntos
de reparo del conducto
laringotraqueal Juarez Mu
ngulo del cartlago tiroides (nuez o manzana de Adn),
fcilmente reconocible en el hombre, pero menos en la
mujer y en el nio.
Cartlago cricoides y membrana o ligamento cricotiroideo.
Un centmetro o 1,5 cm por debajo del ngulo del cartlago tiroides, se palpa una depresin, blanda, seguida de
otra elevacin dura de igual consistencia que el cartlago
tiroides, que corresponde al cartlago cricoides, de 1 cm
de altura. La depresin mencionada corresponde a la
membrana o ligamento cricotiroideo. ste tiene forma trapezoidal de base inferior, su altura es aproximadamente
de 9 mm y su ancho de 3 cm; a menudo, a nivel de su tercio superior cruza transversalmente la arteria cricotiroidea superior. Las cuerdas vocales se encuentran a 1 cm o
ms por encima del borde superior de esta membrana por
lo que no son lesionadas cuando sta se incide.
Luego de
esta descripcin anatmica,
detallaremosJuarez
las tcnicas
Doctor
Derlin
Marcio
Mu
relativas a los distintos procedimientos.
Traqueostoma
145
Actividad
Qu aspectos anatmicos considera de mayor relevancia para
efectuar una criotirotoma? Justifique su eleccin.
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posicin Derlin
decbito dorsal, idealmente
con el cuello en Juarez
hiperextensin
Doctor
Marcio
Mu
por la colocacin de un rollo o almohada bajo los hombros, lo que
aproxima la piel al conducto larinogotraqueal. En ocasiones (lesin
de columna cervical) el cuello debe mantenerse en posicin neutra.
Se debe efectuar campo estril desde el borde inferior del maxilar
inferior hasta la lnea clavicular, y lateralmente hasta ambos msculos esternocleidomastoideos.
1
Doctor
Marcio
Juarez
Mu
Con losDerlin
dedos pulgar y medio
de la mano no dominante
se fija
el
cartlago
tiroides
y
con
el
ndice
se
identifica
el
espacio
crico2 tiroideo.
La identificacin del espacio cricotiroideo es indispensable para evitar
errores graves, como efectuar la incisin en la membrana tirohioidea o
seccionar los cartlagos tiroides o cricoides.
146
Doctor
Derlin
Juarez
Mu
Con una
aguja de calibre 18 oMarcio
mayor, o mejor an, con
un catter
sobre aguja para uso intravenoso, montado sobre una jerin1 plstico
ga, y tomando los reparos anatmicos antes considerados, se punciona la membrana cricotiroidea dirigiendo el conjunto hacia el hueco
supraesternal, en un ngulo de 45 respecto del conducto laringotraqueal, mientras se aspira con la jeringa.
Traqueostoma
147
de un
catter sobre aguja, Marcio
montados en una jeringa
que aspira a
Doctor
Derlin
Juarez
Mu
1 bien
medida que se efecta la puncin hasta obtener aire.
148
La incisin
de la piel, TSC y Marcio
aponeurosis debe permitir
introduDoctor
Derlin
Juarez
Mu
cir el extremo del dedo para palpar la membrana cricotiroidea antes de incidirla. Esto evita que se deba efectuar una fuerza excesiva para introducir el catter, que puede doblarse o quebrarse, y
ms importante an, evita las lesiones de otras estructuras, sobre
todo la pared posterior del conducto laringotraqueal y el esfago,
dada la prdida de precisin que implica el esfuerzo de la puncin
directa.
En general se prefiere que la incisin de la piel sea vertical, ya que
permite su desplazamiento hacia arriba o abajo en caso de no coincidir exactamente con la membrana cricotiroidea.
Esta tcnica admite la introduccin de cnulas de hasta 5 mm de
luz interior, lo que posibilita una buena permeabilidad de las vas areas, succin de secreciones y ventilacin, pero no evita la aspiracin por el paciente de secreciones altas ya que estas cnulas no poseen manguito inflable.
Sus ventajas son la rapidez de su ejecucin y ser una tcnica ms sencilla.
Su desventaja es la necesidad de disponer del equipo.
Traqueostoma
149
4
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu
Se coloca de inmediato la cnula de traqueostoma, en general de
6 o 8 mm de luz, de preferencia con manguito inflable, la que se fija
5 con los mismos puntos con los que se aproximan los extremos de la
herida de piel; no obstante, tambin se fija con una cinta alrededor
del cuello.
Las ventajas de este procedimiento son:
No requiere un equipamiento especial.
Permite desde el comienzo colocar cnulas de mayor dimetro que los procedimientos percutneos, posibilitando
una mejor ventilacin y succin de secreciones.
Evita la aspiracin por parte del enfermo al colocarse cnulas con manguito.
Es ms rpida que la traqueostoma.
Y sus desventajas:
Requiere ms tiempo que los procedimientos percutneos.
Necesita un cirujano experimentado que la ejecute o que
asista al intensivista o al anestesilogo.
Aun en la urgencia, necesita un ambiente quirrgico o
equivalente en la unidad de terapia intensiva (no as las
tcnicas por puncin).
Traqueostoma
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
La traqueotoma es el procedimiento clsico y aceptado, con el que se
comparan todos los desarrollados posteriormente y es el que mejor satisface los cuatro objetivos por los que se indica intubacin endotraqueal.
150
Estas limitaciones son las que dan el espacio para los procedimientos antes presentados.
Asimismo, el alto ndice de complicaciones ocasionadas por la traqueostoma en situaciones de urgencia hace que sean preferibles los
otros procedimientos y la traqueostoma se reserve, actualmente, para
situaciones electivas.
Si el objeto
es sortear un obstculo
o aspirar secreciones
no es neDoctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
cesario utilizar cnulas con manguito. Si es posible facilitar la fonacin se utilizan cnulas fenestradas.
Cnulas con manguito inflable: son de material plstico, PVC, tefln o goma, o sea que son blandas, razn por la cual es fcil
Traqueostoma
151
Cnulas
con camisa interna.
Se componen de tresJuarez
elementos:
Doctor
Derlin
Marcio
Mu
1) Una cnula externa que se adapta a la luz traqueal.
2) Un mandril terminado en punta cnica roma, que al introducirse en la cnula externa, hace que el conjunto sea de insercin ms
fcil y menos traumtica.
3) Una camisa interna que puede ser retirada para su limpieza las
veces que sea necesario sin sacar la cnula externa.
152
Tambin se producen de plstico, pero slo en los dimetros mayores por el problema del espesor de la pared.
Cnulas fenestradas: son semejantes a las cnulas con camisa
interna, pero en el borde externo de su curvatura, al nivel que
corresponde a la luz traqueal, poseen un orificio que permite el
paso del aire a la cavidad oral durante la espiracin y as la fonacin; para ello se debe obstruir el orificio principal de la cnula con el dedo o pueden poseer un sistema valvular.
Su uso requiere un paciente muy bien entrenado o una estrecha
vigilancia.
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
Este mtodo
fue ideado por Toye
y Weinstein en 1969
y modificado por Ciaglia en 1985; su tcnica es la ms difundida.
Conceptualmente, la tcnica es semejante a la utilizada para la cricotirotoma por puncin y dilatacin.
El equipo necesario incluye:
un catter de tefln, con una aguja introductora
un alambre de punta flexible (J)
un catter de tefln dilatador que se desliza sobre el alambre gua, y segn el productor, una serie de dilatadores
graduados de 12-18-21-28 32 y 36 Fr, que se deslizan sobre el dilatador de tefln.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
El operador diestro encontrar que es ms fcil si se sita a la izquierda del enfermo. La posicin del paciente y el campo estril son iguales
que para la traqueostoma quirrgica, que describiremos ms adelante.
Los pasos de la tcnica son los siguientes:
Traqueostoma
153
4
Con diseccin roma se expone la trquea. El sitio ideal es entre el
Doctor
el segundo anillos, o Marcio
entre ste y el tercero.Juarez Mu
5 primero yDerlin
6
Se comprueba que no hemos punzado el tubo endotraqueal, haciendo mover ste en forma leve.
Se inyectan unos centmetros de lidocana, para disminuir el reflejo tusgeno y se retira la aguja (igual maniobra se efecta para las
cricotirotomas por puncin).
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
A continuacin se introduce el alambre gua (J), sobre el cual se
desliza el catter dilatador de tefln hasta la marca que indica el nivel de la piel, y luego sobre ste se van introduciendo sucesivamente, con leves movimientos de rotacin las distintas bujas dilatadoras, siempre lubricadas y sin superar la marca que indica el nivel de
la piel, hasta obtener el calibre deseado.
Al alcanzar este calibre se desliza sobre el ltimo dilatador la c-
nula de traqueostoma.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Posicionada la cnula, se retira el conjunto constituido por el alambre gua, el catter dilatador y la ltima buja dilatadora colocada.
154
Traqueostoma
155
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Sus ventajas respecto de la traqueostoma quirrgica son:
se efecta con mayor rapidez
es menos sangrante
al ser menor la incisin, el resultado esttico es mejor
Adems, se le atribuyen ventajas logsticas, ya que requiere personal
menos entrenado y se puede efectuar en la sala de terapia intensiva
sin necesidad de trasladar el enfermo a la sala de operaciones. Pero
esta ltima ventaja no es tal, ya que en la actualidad el mayor nmero
de traqueostomas quirrgicas se realizan en terapia intensiva.
Quirrgica
Bajo anestesia general e intubacin endotraqueal, o sedacin y
anestesia local, se coloca al paciente en decbito dorsal, con el cuello en hiperextensin con la ayuda de un rollo o almohada bajo los
hombros. Si se efecta en la cama de terapia intensiva (que es ms
ancha que la del quirfano) el enfermo se coloca ms prximo al lado del cirujano que del ayudante.
Los pasos de esta tcnica se describen a continuacin:
Se efecta el campo estril, desde el borde inferior del maxilar inferior hasta la regin infraclavicular y lateralmente hasta el borde
posterior de los esternocleidomastoideos.
1
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
2
156
3
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu
Si el istmo tiroideo es de tamao normal y est ubicado a nivel de los
dos o tres primeros anillos traqueales, se separa de la trquea por me4 dio de una pinza curva roma, que se introduce desde abajo del istmo
hacia arriba, entre la trquea y el istmo, el que se rechaza hacia arriba
para efectuar la ostoma a nivel del tercero a cuarto anillos traqueales.
Habitualmente no es posible liberar tanto el istmo de la trquea,
por lo que se efecta su seccin. Para esto, se mantiene la pinza curva en su posicin, tal como se aprecia en la figura 7, se coloca una
pinza de Kocher en la lnea media, luego una a cada lado de la primera, se retira la pinza mediana y se secciona sobre la lnea de
aplastamiento. Esta maniobra denominada maniobra de las tres
pinzas, se ilustra en la figura 8. Se ligan los extremos del istmo con
material reabsorbible y se retiran las pinzas.
Si el istmo fuera de mayor tamao, se lo separa de la trquea con
la misma maniobra (pinza curva) y se secciona progresivamente de
arriba hacia abajo, realizando la hemostasia con pinzas curvas delicadas sin dientes, y con puntos de material reabsorbible. En ocasiones el istmo es muy grande y debe efectuarse su reseccin.
Traqueostoma
157
Hay Derlin
quienes prefieren resecar
una porcin de unoJuarez
o ambos aniDoctor
Marcio
Mu
llos, lo que a nuestro criterio facilitara la estenosis.
Otros optan por abrir un espacio horizontalmente.
Algunos eligen efectuar una incisin mediana que abarca dos
anillos.
Tambin se puede seccionar verticalmente el segundo y tercer
anillos y luego horizontalmente el espacio que se encuentra por
encima o por debajo de las incisiones verticales unindolas (forma de U o invertida) lo que permite crear un colgajo que protegera al istmo tiroideo si es superior o a la vena innominada si
es inferior, tal como lo muestra la figura 9.
158
6
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu
Se pasan dos puntos ms, externos a los anteriores y prximos a
los extremos de la herida de piel, que anudamos pero dejamos largos
para fijar la cnula.
7
Una vez
completado el procedimiento,
se introduce Juarez
la cnula de
Doctor
Derlin
Marcio
Mu
mayor dimetro posible (nmero 10 a 12 en el adulto) siguiendo su
8 curvatura.
Si el estado ventilatorio no es tan cmodo, despus de pasar los
puntos por los colgajos laterales, retiramos el tubo endotraqueal, colocamos la cnula y recin entonces fijamos los colgajos a la piel y la
aproximamos.
Traqueostoma
159
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Es ms confortable para el paciente, le permite alimentarse por
boca y con entrenamiento y modificaciones puede comunicarse
oralmente.
Respecto de la cricotirotoma:
Ante una intubacin prolongada provoca menor inflamacin
subgltica y por lo tanto, menos estenosis.
Facilita
una mejor fijacin al
equipo de ventilacin,
y al poderse
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
colocar cnulas de mayor dimetro brinda una mejor ventilacin, succin, y si tiene manguito inflable, evita la aspiracin.
Respecto de las tcnicas percutneas:
No requiere un equipamiento especial.
Sus desventajas son que precisa un ambiente quirrgico adecuado,
recursos humanos entrenados (cirujano, un ayudante) e insume ms
tiempo.
Tambin
es la tcnica de eleccin
ante una dificultadJuarez
respiratoria
Doctor
Derlin
Marcio
Mu
postiroidectoma, debida a un hematoma profundo, situacin en la
cual la intubacin es muy difcil, y en el caso de la paresia o parlisis
bilateral de las cuerdas vocales, la intubacin ser siempre prolongada. Adems luego de la ciruga tiroidea la trquea es muy accesible.
Cuidados posoperatorios
La cnula, colocada por cualquier procedimiento, debe mantenerse en su sitio (si corresponde) y suturada a la piel, los primeros 5 a 7 das.
160
Traqueostoma
161
Lecturas sugeridas
Anderson III HL, Bartlett RH. Elective tracheostomy for mechanical ventilation by percutaneous technique. Clin Chest Med 1991; 12:555-560.
Brantigan CO, Grow JB. Cricothyroidotomy: Elective use in respiratory problems requiring traqueostomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71:72.
Netter FH. The Thyroid gland. The parathyroid glands. En: Illustrations. Vol.
4. Endocrine System New York, NY: Ed. The Ciba Collection of Medical Illustrations, 1970.
Toye FJ, Weinstein JD: A percutaneous tracheostomy device. Surgery 1969;
65:384.
Wease GL. Villalba M. Bedside tracheostomy in the intensive care unit. Arch
Surg 1996; 131:552-555.