Consentimiento Informado

Universidad Panamericana
Maestría en psicoterapia
Modulo Terapia cognitiva
Lic César López Gómez
Consentimiento Informado
En la actualidad, la solicitud de Consentimiento Informado es una Obligación en la

práctica profesional.
Inclusión en:
…………..……….Programa de Modificación Conductual…………………...
Se define como un proceso clínico en el que existe un intercambio de información,

definición de conductas objetivo, evaluación y experimentación. Todo conducido por un
estudiante en formación.
En función de la edad, el proceso se realizará con adultos. Dicha entrevista se realiza con
el fin de definir motivos para realizar un tratamiento Cognitivo Conductual.
Como parte del desarrollo profesional y crecimiento personal, los estudiantes de la

Maestría en Enfoques Psicoterapéuticos de la Universidad Panamericana deben realizar la
aplicación de un programa de modificación conductual, para poner en práctica los
conocimientos adquiridos en el curso Psicoterapia Cognitiva y la aplicación de
procedimientos de tratamiento en psicoterapia desde estos modelos.
Formato: Se realizarán sesiones individuales, los días _______________ en horario de

_________ a __________, acordado por ambas partes.
Objetivo: Aplicar las diferentes habilidades aprendidas en la aplicación de programas de

Psicoterapia Cognitiva y seguir los pasos para realizar una propuesta de tratamiento.
Componentes: La entrevista funcionará como un dispositivo cerrado donde la privacidad

es resguardada por el entrevistador por medio del compromiso adquirido en este
documento.
Las fases del tratamiento a realizar serán los mencionados a continuación:
 Fase I Entrevista Inicial: Consiste en un proceso de obtención de información

mediante una conversación con el paciente, donde se realizarán varias preguntas
con el objetivo de obtener información relevante para el tratamiento y definir la
conducta a modificar.
 Fase II: Evaluación Previa al Tratamiento: Consiste en un proceso sistemático
de evaluación de la conducta para realizar un plan de tratamiento adecuado para la
misma.
De ser necesario, se le recomendará realizar un seguimiento, contactando a un

especialista para poderle orientar en el manejo de alguna situación en particular.
1
Del acuerdo entre las partes surgirá el compromiso mutuo de participación dentro del
tiempo acordado y la decisión de no continuar el proceso deberá ser comunicada al
conductor de proceso. Del mismo modo éste podrá recomendar la discontinuación del
participante en la entrevista, cuando considere que el participante no respeta lo acordado
previamente.
Si usted accede a participar, se le pedirá seguir los lineamientos de entrevista y

evaluación cognitiva.
La participación en este programa es de forma voluntaria. La información proporcionada

será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera del anteriormente
descrito.
Dudas que surjan del presente consentimiento informado.

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Aclaraciones:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Habiendo leído, comprendido y acordado los objetivos y condiciones del programa a

seguir, ACEPTO esta modalidad de intervención, tanto como el formato, componentes y
participación.
Reconozco que la información que provea en este proceso es confidencial y no será usada
para ningún otro propósito fuera del establecido. Asimismo, de ser necesario me
recomendarán el seguimiento correspondiente.
___________________________ ______________________ ______________

Lugar y Fecha Nombre completo. Firma
___________________________ ________________________
Nombre del Estudiante que conduce Firma
VoBo Lic César López Gómez

Docente

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…………..……….Programa de Modificación Conductual…………………...

Se define como un proceso clínico en el que existe un intercambio de información,

Como parte del desarrollo profesional y crecimiento personal, los estudiantes de la

Formato: Se realizarán sesiones individuales, los días _______________ en horario de

Objetivo: Aplicar las diferentes habilidades aprendidas en la aplicación de programas de

Componentes: La entrevista funcionará como un dispositivo cerrado donde la privacidad

Las fases del tratamiento a realizar serán los mencionados a continuación:

 Fase I Entrevista Inicial: Consiste en un proceso de obtención de información

De ser necesario, se le recomendará realizar un seguimiento, contactando a un

Si usted accede a participar, se le pedirá seguir los lineamientos de entrevista y

La participación en este programa es de forma voluntaria. La información proporcionada

Dudas que surjan del presente consentimiento informado.

Habiendo leído, comprendido y acordado los objetivos y condiciones del programa a

___________

VoBo Lic César López Gómez

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