18/8/2019 Pathogenesis of acute diarrhea in children - UpToDate

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Patogenia de la diarrea aguda en niños.

Autores Jay R Thiagarajah, MD, PhD, Martin G Martin, MD, MPP
Section Editor: B UK Li, MD
Deputy Editor: Alison G Hoppin, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: julio de 2019. | Última actualización de este tema: 10 de mayo de 2019.

INTRODUCCIÓN Las

enfermedades diarreicas han sido un importante problema de salud a lo largo de la historia humana. Antes del
advenimiento de la medicina moderna, la diarrea severa a menudo era mortal y los brotes de enfermedades se
propagaban rápidamente y afectaban a grandes poblaciones. Hoy, a pesar del éxito de intervenciones como la
terapia de rehidratación oral e intravenosa, las enfermedades diarreicas siguen siendo una causa importante de
mortalidad y morbilidad en todo el mundo, particularmente en niños y adultos mayores. En 2016, se estimó que
en todo el mundo, 446,000 niños de <5 años y 694,000 adultos de> 70 años murieron de enfermedades
diarreicas [ 1 ]. Las causas subyacentes de la diarrea en los niños son numerosas y varían según la edad y la
ubicación geográfica, entre otros factores.

Independientemente de la etiología, la evaluación y el manejo de un bebé o niño con diarrea requieren una
comprensión de la fisiología del transporte de líquidos y electrolitos en el tracto gastrointestinal. Este tema se
centra en la fisiopatología de la absorción y secreción de líquidos en la diarrea y en una clasificación de la
diarrea relevante para las evaluaciones de diagnóstico.

En los siguientes temas se encuentran revisiones detalladas del enfoque de diagnóstico y manejo de la diarrea
en niños:

● (Ver "Enfoque para la diarrea en niños en países ricos en recursos" ).

● (Ver"Resumen de las causas de la diarrea crónica en niños en países ricos en recursos" ).
● (Ver"Enfoque para el niño con diarrea aguda en países con recursos limitados" ).
● (Ver "Diarrea persistente en niños en países con recursos limitados" ).

Definiciones

Diarrea : la presencia de diarrea se puede definir de varias maneras, ya sea en relación con el volumeny / o la
consistencia de las heces o la frecuencia de las deposiciones.

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● Para uso práctico en el entorno clínico, la diarrea se define típicamente por la frecuencia y consistencia de
las heces. Una definición común es el paso de tres o más deposiciones líquidas o sueltas por día, o un paso
más frecuente de lo normal para el individuo [ 2 ]. En bebés y niños, puede ser difícil establecer la presencia
de diarrea en función de la frecuencia o la consistencia de las heces, ya que el rango normal de estos
parámetros puede variar mucho según la edad y la dieta. Como ejemplo, algunos bebés amamantados
sanos pasan ocho o más deposiciones sueltas al día.

● Una definición más objetiva de diarrea se basa en el peso o volumen medido de las heces. En entornos
hospitalarios donde se puede medir el volumen de heces, la diarrea se define como un volumen de heces
de más de 20 gramos / kg / día en bebés y niños pequeños (<10 kg) o más de 200 gramos / día en niños
mayores o adolescentes [ 3 ]

Diarrea aguda versus crónica : la diarrea generalmente se considera aguda si dura menos de dos semanas y
crónica si dura más de dos semanas. Sin embargo, sigue habiendo una falta de consenso claro sobre el uso de
definiciones de diarrea basadas en síntomas y / o duración [ 4 ].

MOVIMIENTO DE FLUIDOS EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL

Absorción y secreción normal de líquidos : grandes cantidades de líquido se transportan bidireccionalmente

a través de las barreras epiteliales en el tracto gastrointestinal para la secreción de saliva, jugo gástrico, bilis y
líquido pancreático y para la absorción de líquido en el intestino. La cantidad de líquido transportado en el
intestino solo es superada por el riñón, donde el glomérulo filtra aproximadamente 180 L de líquido por día y los
procesan varios segmentos de nefronas.

En adultos sanos, varios litros de líquido son absorbidos y secretados por los diferentes segmentos del intestino
cada día ( figura 1 ). Las glándulas salivales producen aproximadamente 1.5 L de líquido por día, el estómago
segrega 2.5 L de jugo gástrico, el hígado produce 0.5 L de bilis y el páncreas produce 1.5 L de líquido rico en
enzimas y bicarbonato. Para equilibrar esto, el intestino delgado absorbe 6.5 L de líquido y el colon además
absorbe 1.3 L de líquido contra gradientes osmóticos significativos.

El intestino delgado realiza la mayor parte de la absorción de líquidos (83 por ciento) en el tracto gastrointestinal.
Por lo tanto, las enfermedades que afectan el intestino delgado a menudo resultan en diarrea clínicamente
significativa. Aunque el colon absorbe un volumen de líquido mucho menor que el intestino delgado, es crítico
para la generación de heces formadas. El contenido intestinal ingresa al colon con un contenido de agua de
aproximadamente 90 por ciento y sale del colon como heces, con un contenido de agua de 65 a 75 por ciento.
Por lo tanto, la alteración significativa de la función colónica sola también puede provocar diarrea clínica.

Mecanismos moleculares : el movimiento de líquido entre la luz intestinal y la sangre es impulsado por el
transporte activo de iones (principalmente Na + , Cl - , HCO 3 - y K +) y nutrientes (principalmente glucosa). La
absorción o secreción de fluidos involucra la actividad coordinada de transportadores de membrana ubicados en
las membranas epiteliales apicales (orientadas a la luz) y basolaterales (orientadas a la circulación). El epitelio
intestinal está configurado estructuralmente en largas proyecciones en forma de dedo (en secciones patológicas
tridimensionales) o en forma de hoja (en dos dimensiones; vellosidades) y estructuras en forma de tubo

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glandular (criptas). Las células madre en la base de la cripta proporcionan varios tipos de células epiteliales
diferenciadas, incluidos los enterocitos más numerosos que ascienden y pueblan la estructura de las
vellosidades. En el intestino delgado, cada vellosidad es soportada por hasta 10 criptas distintas. En el colon, las
criptas son considerablemente más largas que en el intestino delgado y producen epitelio que cubre una
superficie luminosa plana sin vellosidades. Funcionalmentefigura 2 ).

La absorción de líquido intestinal es impulsada por el transporte activo de Na + a través del epitelio, con
absorción paralela de Cl - o HCO 3 - (( figura 2 ), paneles A y C). La fuerza impulsora electroquímica para este
proceso la proporciona la Na + / K + -ATPasa basolateral que exporta Na + intracelular . En el intestino delgado,
el intercambiador de Na + / H + 3 (NHE3, también conocido como SLC9A3), el cotransportador de Na + / glucosa
1 (SGLT1 [SLC5A1]) y Cl - / HCO 3 facilitan la absorción de líquidos .intercambiadores (DRA [SLC26A3] y PAT1
[SLC26A6]). La absorción de líquidos electroneutral se lleva a cabo por la actividad coordinada de NHE3 con Cl -
/ HCO 3 - intercambiadores (PAT1 para HCO 3 - absorción en el yeyuno y DRA para Cl - absorción en el íleon y
colon). Los transportadores específicos de sustrato como SLC5A1 facilitan el cotransporte de Na + a través de la
membrana apical junto con D-glucosa (o D-galactosa), con el transportador de glucosa electro neutro SLC2A2
facilitando la salida de glucosa a través de la membrana basolateral. En el colon, además del transporte
electroneutral de Na + por Na + / H +intercambio (colon proximal), la absorción es facilitada por el canal epitelial
de Na + (eNaC) y los transportadores de ácidos grasos de cadena corta (transportador de monocarboxilato
acoplado a sodio o SMCT [SLC5A8]) [ 5,6 ].

La secreción de fluido intestinal es impulsado por transepitelial Cl - secreción a través basolateral y apical de Cl -
canales y transportadores (( figura 2 ), los paneles B y D). Cl - es transportado a la célula en la membrana
basolateral por un simportador de Na + / K + / Cl - (NKCC1, también conocido como SLC12A2), que es
impulsado por el gradiente de concentración de Na + producido por la Na + / K + -ATPase . Los canales K +
(KCNQ1 / KNE3 y KCNN4) proporcionan la fuerza motriz electroquímica para la salida apical de Cl - a través de
Cl -canales, que son principalmente el regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística activada
por nucleótidos cíclicos (CFTR) y los canales Cl - activados por Ca 2+ (CaCC). Se cree que los nervios entéricos
y los receptores de la superficie celular, como el receptor sensor de calcio (CaSR), modulan las vías de
señalización intracelular y, por lo tanto, la absorción y secreción de electrolitos [ 7 - 9 ].

Fisiopatología del transporte de fluidos en la enfermedad diarreica

Descripción general : el movimiento del agua en el intestino se produce por ósmosis a través de la barrera
semipermeable formada por las células epiteliales de revestimiento, similar a otras superficies de transporte de
líquidos en el cuerpo. La diarrea ocurre cuando quedan cantidades excesivas de líquido dentro de la luz del
intestino ( figura 3 ). Esto puede ocurrir debido al aumento de la secreción en la luz intestinal o la reducción de la
absorción de agua de la luz al cuerpo. En cualquier caso, hay una mayor concentración de partículas
osmóticamente activas (nutrientes y / o electrolitos) dentro de la luz del intestino, lo que resulta en un aumento
neto en el contenido de agua del contenido intestinal. El aumento de las concentraciones de partículas
osmóticamente activas dentro de la luz se produce a través de tres mecanismos principales:

● Pérdida de absorción de nutrientes o la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal ((

figura 3 ), panel B). Los ejemplos incluyen la pérdida de absorción de nutrientes observada en la
enfermedad celíaca o en la inflamación, y la diarrea causada por laxantes como el polietilenglicol 3350
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(PEG 3350). Este mecanismo subyace a la diarrea inducida por la dieta (previamente clasificada como
osmótica), que mejora con el ayuno. (Ver "Inducida por la dieta (osmótica)" a continuación).

● Aumento de la secreción o reducción de la absorción de electrolitos (Na + , Cl - , K + , HCO 3 - ) a

través del epitelio (( figura 3 ), panel C). Los ejemplos incluyen diarrea secundaria a infección con Vibrio
cholerae , que causa una secreción excesiva de cloruro y pérdida de absorción de sodio electroneutral. Este
mecanismo subyace a la diarrea relacionada con el transporte de electrolitos (previamente clasificada como
secretora), que no mejora con el ayuno. (Ver 'Mecanismos de transporte alterado de líquidos en
enfermedades diarreicas' a continuación y 'Relacionado con el transporte de electrolitos (secretorio)' a
continuación.)

● Tránsito intestinal rápido que resulta en un tiempo reducido para la absorción de líquidos (( figura 3 ),
panel D). Los ejemplos incluyen una variedad de afecciones que causan hipermotilidad del intestino,
incluida la diarrea funcional observada en bebés y niños pequeños (a veces denominada "diarrea del niño").
(Consulte "Relacionado con la movilidad" a continuación y "Descripción general de las causas de la diarrea
crónica en niños en países ricos en recursos", sección sobre "Diarrea funcional" ).

Muchas de las etiologías subyacentes de la diarrea en los niños causan diarrea a través de una combinación de
estos mecanismos primarios. Por ejemplo, en la enfermedad inflamatoria del intestino, la inflamación provoca
una pérdida de área de superficie de absorción y capacidad, causando la pérdida de transporte de nutrientes,
así como aumentar activo Cl - secreción y motilidad intestinal.

Mecanismos de transporte alterado de líquidos en enfermedades diarreicas : las alteraciones en el

transporte de líquidos entre la luz intestinal y el cuerpo subyacen a muchas de las causas de enfermedades
diarreicas.

Varias afecciones diarreicas comunes se caracterizan por la pérdida del transporte de electrolitos impulsado por
nutrientes. Como ejemplo, los pacientes con deficiencia de lactasa no pueden hidrolizar la lactosa en glucosa y
galactosa. Esto conduce a la pérdida de absorción de líquidos impulsada por el cotransportador de Na +
/ glucosa (SGLT1) y a un aumento de la osmolalidad en la luz intestinal. La deficiencia de lactasa se puede
adquirir (por ejemplo, debido a una lesión de la mucosa por una lesión entérica por infección o enfermedad
celíaca), congénita (mutación por pérdida de función en el gen de la lactasa) o deficiencia adquirida dependiente
de la edad (hipolactasia) impulsada genéticamente. (Ver "Intolerancia a la lactosa: manifestaciones clínicas,
diagnóstico y manejo", sección sobre 'Malabsorción de lactosa primaria' ).

Ciertos patógenos enterotoxigénicos causan diarrea al estimular la secreción de líquidos. Como ejemplos, V . El
cólera y la Escherichia coli enterotoxigénica liberan enterotoxinas bacterianas (toxina del cólera, enterotoxina
termoestable), que alteran los niveles intracelulares de las moléculas del segundo mensajero, como cAMP,
cGMP y Ca 2+ ( figura 4 ) [ 10 ]. Estos señalan a los canales clave que impulsan la absorción y secreción de
fluidos. La toxina del cólera induce elevaciones en cAMP, lo que lleva a la activación del canal de cloruro CFTR
y la inhibición de Na +intercambiador NHE3, lo que resulta en una diarrea secretora masiva. Las bacterias
también pueden aumentar diversos agonistas, neurotransmisores, o receptores de neuropéptidos humorales
tales como 5-hidroxitriptamina, péptidos intestinales vasoactivos y la galanina receptor de tipo 1, también la
activación de Cl - secreción y la inhibición de Na + de absorción. De manera similar, la diarrea causada por virus

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se debe en parte a la acción de las enterotoxinas virales como el rotavirus NSP4, lo que resulta en una
elevación intracelular de Ca 2+ , inhibición de la absorción de Na + y aumento de la secreción de Cl - ( figura 4 ) [
11 ]. (Ver"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de infección por rotavirus", sección sobre 'Patogenia e
histopatología' .)

Otras bacterias causan diarrea a través de un mecanismo inflamatorio. Las bacterias invasivas como Salmonella
y Shigella causan una respuesta inflamatoria de los tejidos que implica el reclutamiento de células inmunes y la
liberación de citocinas, lo que resulta en la señalización intracelular de Ca 2+ . Las bacterias enteropatógenas e
invasivas también provocan alteraciones en la expresión de la proteína del canal, con la consiguiente
disminución de la absorción de Na + y Cl - . (Ver "Cólera: microbiología y patogénesis" y "Escherichia coli
patógena asociada con diarrea", sección sobre 'Escherichia coli enterotoxigénica' e "infección por Shigella:
epidemiología, microbiología y patogénesis" .

Papel del colon : debido a que la mayor parte de la absorción diaria de líquidos se realiza en el intestino
delgado, cualquier enfermedad que afecte significativamente al intestino delgado (p. Ej., Enfermedad celíaca,
síndrome del intestino corto, infecciones entéricas) puede provocar diarrea clínicamente significativa. Sin
embargo, la absorción de líquidos en el colon a menudo puede compensar la pérdida moderada de la función de
absorción del intestino delgado.

Aunque el colon absorbe un volumen de líquido mucho más pequeño que el intestino delgado, es crítico para la
generación de heces formadas (deshidratadas) [ 12 ]. Por lo tanto, cualquier afección que altere el transporte de
líquido del colon o aumente la motilidad del colon tiende a provocar heces anormalmente acuosas y, por lo tanto,
diarrea.

El microbioma del colon también juega un papel importante en la conducción de la absorción de líquidos en el
colon. Las bacterias del colon participan en la fermentación de los carbohidratos de la dieta no absorbidos por el
intestino delgado para producir ácidos grasos de cadena corta como el acetato, el propionato y el butirato. Estos
se absorben rápidamente en el colon, mejorando la absorción de Na + y agua, y la secreción de HCO 3 - . Por lo
tanto, la interrupción de la producción de ácidos grasos de cadena corta puede desempeñar un papel en la
diarrea asociada a antibióticos. Por el contrario, la estabilización del microbioma del colon mediante la
administración de probióticos puede reducir la diarrea asociada con el uso de antibióticos. Las alteraciones de
las bacterias comensales en el colon después de la administración de antibióticos permiten patógenos
oportunistas comoClostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile para desplazar la flora normal y puede
provocar inflamación y diarrea mediada por toxinas. (Ver "Enfoque para la diarrea en niños en países ricos en
recursos", sección sobre 'Diarrea asociada a antibióticos' ).

La presencia de ácidos biliares excesivos en el colon como se produce en la resección o enfermedad (por
ejemplo, enfermedad de Crohn) conduce a la activación de colon Cl ileal - secreción resultante en la diarrea de
ácidos biliares (ver "complicaciones crónicas de síndrome de intestino corto en niños", sección en 'Diarrea
acuosa' ). Se cree que ocurre un estado enriquecido con ácido biliar en un subconjunto de pacientes con
síndrome de intestino irritable predominantemente diarrea, que induce la secreción de líquidos y reduce el
tiempo de tránsito a través del colon, lo que resulta en una deshidratación fecal y diarrea incompletas. (Ver
"Tratamiento del síndrome del intestino irritable en adultos", sección sobre 'Secuestrantes de ácidos biliares' ).

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CLASIFICACIÓN DE DIARREA

Terminología : las clasificaciones anteriores han dividido la diarrea en categorías osmóticas, secretoras,
inflamatorias y relacionadas con la motilidad, pero estos términos pueden ser engañosos por las siguientes
razones:

● Diarrea osmótica: el término "diarrea osmótica" se usa tradicionalmente para referirse a la diarrea resultante
de solutos o nutrientes no absorbidos ( figura 3 ), pero este uso es engañoso ya que toda la diarrea implica
fuerzas osmóticas. Preferimos usar el término más preciso "diarrea inducida por la dieta" (o "diarrea
inducida por sustrato").

● Diarrea secretora: el término "diarrea secretora" también es problemático porque tiene diferentes
definiciones que a menudo se usan indistintamente. Algunos autores usan el término para referirse a la
diarrea causada por la secreción activa de iones en el intestino; Esta definición es problemática porque no
incluye diarrea acuosa causada por defectos en la absorción intestinal de sodio (por ejemplo, debido a
algunas causas de diarrea congénita de sodio y en infecciones virales). Otros usan el término para describir
la diarrea con una brecha osmótica baja en las heces (ver "Enfoque para adultos con diarrea crónica en
entornos ricos en recursos", sección "Caracterización del tipo de diarrea" ).Absorción de fluidos impulsada
por + . Por lo tanto, referirse a este tipo de diarrea como "secretora" es algo engañoso. Debido a estos
problemas de definición, preferimos utilizar el término más preciso "diarrea relacionada con el transporte de
electrolitos" en lugar de "diarrea secretora".

● Diarrea mixta: por último, la diarrea que obviamente no es "secretora" u "osmótica" o que tiene una brecha
osmótica fecal intermedia se ha denominado "mixta". Aunque los valores intermedios para la brecha
osmótica de las heces ocurren con frecuencia, estos a menudo reflejan la ingesta dietética en el momento
de la prueba. Desde el punto de vista diagnóstico, esta categoría rara vez es útil.

A pesar de las advertencias anteriores, los términos diarrea "osmótica" y "secretora" se usan ampliamente
clínica e históricamente, y para los fines de esta revisión del tema, nos referiremos tanto a los términos
existentes como a nuestra nueva terminología.

Inducida por la dieta (osmótica) : la diarrea inducida por la dieta ocurre cuando hay sustancias
osmóticamente activas en la luz intestinal, lo que resulta en la retención de agua. Esto puede ocurrir debido a la
pérdida de absorción de un soluto dietético, como la lactosa, o la administración de un soluto no absorbible
como el polietilenglicol 3350 (PEG 3350). Debido a que esta forma de diarrea es impulsada por nutrientes
ingeridos osmóticamente activos (por ejemplo, carbohidratos) o sustancias exógenas (por ejemplo, laxante
osmótico), la diarrea disminuirá durante el ayuno. Por lo tanto, una prueba de ayuno (> 12 horas) es una prueba
de diagnóstico útil. Esto se hace idealmente en un hospital para controlar cuidadosamente tanto la producción
de heces como el estado de hidratación, pero también se puede inferir de la historia si la diarrea disminuye
durante el ayuno deliberado o inadvertido.

La intolerancia primaria a la lactosa o la ingestión de PEG 3350 son ejemplos de diarreas con un mecanismo
puramente osmótico. Un mecanismo inducido por la dieta también puede contribuir a la diarrea por una variedad
de otras causas. Por ejemplo, las infecciones entéricas y las afecciones inflamatorias como la Salmonella y la
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enfermedad inflamatoria intestinal pueden causar daño a las células epiteliales intestinales y pérdida del área de
superficie de absorción, lo que conduce a una absorción de nutrientes deteriorada y diarrea inducida por la
dieta. (Ver "Inflamación relacionada" más abajo y "Enfoque para el diagnóstico de diarrea crónica en niños en
países ricos en recursos", sección sobre "Enfoque diagnóstico" ).

Relacionado con el transporte de electrolitos (secretor) : este tipo de diarrea se produce como resultado de
alteraciones en los mecanismos de transporte de iones en las células epiteliales. La característica clínica
distintiva es que este tipo de diarrea persistirá sin cesar durante el ayuno porque es independiente de los
nutrientes osmóticamente activos ingeridos. Varios tipos de enfermedades diarreicas entran en esta categoría:

● bacteria enterotoxigénica - El ejemplo clásico de electrolito diarrea relacionada con el transporte (aunque
rara vez se encuentra en las naciones ricas en recursos) es la infección con el patógeno V . cólerae , en el
cual la enterotoxina, la toxina del cólera, produce una secreción masiva (litros) de líquido de Cl - y agua.
Otros ejemplos de enterotoxinas bacterianas incluyen las enterotoxinas producidas por Clostridia
perfringens y C . difficile y la enterotoxina termoestable de E . coli . (Ver "Cólera: microbiología y
patogénesis" y"Causas de diarrea infecciosa aguda y otras enfermedades transmitidas por alimentos en
entornos ricos en recursos", sección sobre 'Clostridium perfringens' y "Infección por Clostridioides
(anteriormente Clostridium) difficile en adultos: epidemiología, microbiología y fisiopatología", sección sobre
"Fisiopatología" y " Escherichia coli patógena asociada con diarrea ", sección sobre 'Escherichia coli
enterotoxigénica' ).

● Virus enterotoxigénicos : las enterotoxinas virales también pueden causar diarrea secretora. Como
ejemplo, el rotavirus produce una enterotoxina viral, la glucoproteína no estructural (NSP4). NSP4 provoca
Ca 2+ transepitelial dependiente de Cl - secreción de las células de las criptas, resultando en diarrea
secretora. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de infección por rotavirus" y "Gastroenteritis viral
aguda en niños en países ricos en recursos: características clínicas y diagnóstico", sección sobre
'Patogenia' .)

● Otras diarreas secretoras : las causas no infecciosas de diarrea secretora incluyen:

• Diarreas mediadas por péptidos gastrointestinales (como el péptido intestinal vasoactivo y la gastrina)
(ver "VIPoma: manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo" y "Síndrome de Zollinger-Ellison
(gastrinoma): manifestaciones clínicas y diagnóstico" )

• Ciertas sustancias fisiológicas, como los ácidos biliares y ciertos medicamentos ( sulfato de magnesio ,
lubiprostone , linaclotida ) (consulte "Complicaciones crónicas del síndrome del intestino corto en
niños", sección "Diarrea acuosa" y "Enfoque para el adulto con diarrea crónica en configuraciones ricas
en recursos ", sección sobre 'Diarrea posterior a la colecistectomía' )

• Defectos congénitos (p. Ej., Diarrea con cloruro congénita) (consulte "Enfoque para la diarrea crónica
en recién nacidos y niños pequeños (<6 meses)", sección "Evaluación de sospecha de diarreas y
enteropatías congénitas" )

Relacionado con la motilidad : los cambios en la motilidad gastrointestinal pueden influir significativamente en
la absorción de líquidos, particularmente en el colon. La hipomotilidad, o el deterioro severo de la peristalsis

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intestinal, produce estasis con sobrecrecimiento bacteriano posterior y desconjugación secundaria de ácidos
biliares, malabsorción de ácidos biliares y activación de la secreción colónica. Por el contrario, la hipermotilidad,
que probablemente contribuye a la patogénesis de la diarrea funcional en bebés y niños pequeños (junto con la
ingesta excesiva de carbohidratos), puede provocar diarrea secundaria a un tiempo inadecuado para la
absorción del colon. La hipermotilidad también contribuye a algunos casos de diarrea predominante en el
síndrome del intestino irritable. (Ver"Resumen de las causas de la diarrea crónica en niños en países ricos en
recursos", sección sobre "Diarrea funcional" .

Relacionado con la inflamación : la inflamación intestinal conduce a la diarrea a través de múltiples

mecanismos. La diarrea puede tener un componente inducido por la dieta porque el proceso inflamatorio causa
la destrucción o el deterioro de las células epiteliales, lo que resulta en la pérdida de área de superficie y
transportes, lo que resulta en una absorción de nutrientes deteriorada y una mayor carga osmótica en la luz
intestinal (ver 'Inducida por la dieta ( osmótico) ' arriba). La inflamación también puede causar electrolito diarrea
relacionada con el transporte mediante la inducción activa Cl - secreción y una pérdida de Na + de absorción (ver
'Electrolito relacionada con el transporte (secretora)'encima). Además, el proceso inflamatorio también puede
conducir a la descomposición de la función de barrera intestinal, lo que resulta en la exudación de moco,
proteínas y sangre a la luz intestinal (por ejemplo, enteropatía perdedora de proteínas).

La causa más común de diarrea inflamatoria es la infección. Un número de patógenos entéricos relativamente
comunes (por ejemplo, Salmonella , Campylobacter , C . Difficile ) Causa principalmente respuestas
inflamatorias, resultando en ya sea líquida o con frecuencia diarrea con sangre (disentería) (ver "Aproximación a
la diarrea en niños en los países ricos en recursos", sección sobre "Causas" y "Enfoque para el niño con diarrea
aguda en países con recursos limitados", sección sobre "Gastroenteritis infecciosa" ). La inflamación intestinal
también puede ser causada por enfermedades crónicas, como la enfermedad inflamatoria intestinal y la
enfermedad celíaca. (Ver "y "Epidemiología, patogénesis y manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca en
niños" .)

RELEVANCIA PARA EL TRATAMIENTO DE DROGAS

Hay varias intervenciones disponibles para tratar la diarrea alterando los procesos fisiopatológicos subyacentes.
Estos incluyen soluciones de rehidratación oral (SRO) y varias clases de medicamentos ( tabla 1 ); otros
fármacos candidatos están en desarrollo. Cada uno de estos tratamientos se dirige a una causa fisiopatológica
diferente de diarrea, como se describe a continuación:

Solución de rehidratación oral : ORS es una solución ingerida por vía oral que estimula la absorción
intestinal de Na + por el cotransportador de Na + / glucosa 1 (SGLT1 [SLC5A1]) y los transportadores de
aminoácidos acoplados a Na + . El ORS recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es
hipoosmolar (245 mOsm / L), con glucosa optimizada a Na +relaciones para aumentar la absorción de agua. La
SRO es un tratamiento altamente efectivo que se basa en el hecho de que el transporte de SGLT1 se conserva
en las diarreas relacionadas con el transporte de electrolitos (secretoras) como las causadas por enterotoxinas
bacterianas. Las bebidas comercializadas para la hidratación durante el ejercicio (bebidas "deportivas") tienen
concentraciones mucho más altas de glucosa y una mayor osmolaridad, lo que reduce la absorción de líquidos;

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Estos son menos efectivos para la rehidratación oral. También se ha demostrado que las soluciones alternativas
de SRO que incluyen almidón de arroz o aminoácidos son efectivas para mantener la hidratación durante la
diarrea [ 13 ]. (Ver "Terapia de rehidratación oral" ).

Agentes antimotilidad : los medicamentos que inhiben la motilidad intestinal se han utilizado ampliamente
para tratar la diarrea. El supuesto mecanismo de acción de los fármacos antimotilidad es el aumento de Na + y
la absorción de líquidos como resultado del tránsito intestinal lento. La loperamida y el difenoxilato y la atropina
son agonistas de los receptores opioides mu que se usan ampliamente para la diarrea leve no específica. No se
recomiendan en diarreas bacterianas, principalmente debido al riesgo de íleo paralítico, y el difenoxilato también
tiene efectos opioides centrales sustanciales.

Agentes antisecretores : la inhibición de la secreción de líquido intestinal es otro mecanismo por el cual
algunos agentes reducen la diarrea. Históricamente, se demostró que el subsalicilato de bismuto tiene eficacia
antidiarreica, aunque ahora se usa raramente. Racecadotril, un inhibidor de encefalinasa, o su metabolito activo
tiorfano, se usa en Europa y América del Sur como agente antidiarreico, con diversos informes de eficacia; no
está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en los Estados Unidos.
Actúa mediante la inhibición de la descomposición de las encefalinas endógenas que ejercen efectos
antisecretores a través de la activación estimulada por la encefalina de los receptores opioides mu epiteliales [
14 ]. Un agente antisecretor de productos naturales, crofelemer, ha sido aprobado para su uso en la diarrea
relacionada con el VIH basado en un ensayo clínico que muestra la eficacia para mejorar la diarrea crónica en
pacientes con VIH [ 15 ]. Crofelemer es un oligómero de proantocianidina heterogéneo extraído de la corteza de
látex del árbol sudamericano Croton lechleri . Actos Crofelemer mediante la inhibición de Cl - canales en la
membrana apical. (Ver "Evaluación del paciente infectado con VIH con diarrea", sección sobre 'Terapia empírica'
.)

Medicamentos en investigación : varios medicamentos en investigación o más recientemente aprobados se

dirigen a varias de las vías fisiopatológicas descritas anteriormente:

● El ácido obeticólico análogo del ácido biliar ha demostrado eficacia en la diarrea con ácido biliar (ver
"Descripción general del tratamiento de la colangitis biliar primaria (cirrosis biliar primaria)", sección sobre
'Ácido obeticólico' y 'Relacionado con el transporte de electrolitos (secretorio)' más arriba )

● El agonista del receptor de opioides eluxadolina está aprobado para el síndrome del intestino irritable con
predominio de diarrea (ver "Tratamiento del síndrome del intestino irritable en adultos", sección sobre
"Agentes antidiarreicos" y "Relacionado con la movilidad" más arriba)

fármacos
● Los que se dirigen directamente a los canales iónicos, como los inhibidores absorbibles del canal de
cloruro CFTR (BPO-27), están en desarrollo clínico [ 8 ]

RESUMEN

● Para uso práctico en un entorno clínico, la diarrea se define como el paso de tres o más deposiciones
líquidas o sueltas por día, o el paso más frecuente de lo normal para el individuo. (Ver 'Definiciones' más
arriba).
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● El movimiento normal de líquido entre la luz intestinal y la sangre es impulsado por el transporte activo de
iones (principalmente Na + , Cl - , HCO 3 - y K + ) y nutrientes (principalmente glucosa) ( figura 2 ). La
absorción de fluidos es impulsada por el transporte activo de Na + a través del epitelio con absorción
paralela de Cl - o HCO 3 - . La secreción de fluido es impulsado por transepitelial Cl - secreción a través
basolateral y apical de Cl - canales y transportadores. (Ver 'Mecanismos moleculares' más arriba).

diarrea
● La ocurre cuando se mantiene un exceso de líquido dentro de la luz del intestino. Esto ocurre debido a
la pérdida de absorción de nutrientes o la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, mayor
secreción o menor absorción de electrolitos, tránsito intestinal rápido o una combinación de estos factores (
figura 3 ). (Ver 'Fisiopatología del transporte de fluidos en la enfermedad diarreica' más arriba).

● Las causas de la diarrea se pueden clasificar como inducidas por la dieta (osmóticas), relacionadas con el
transporte de electrolitos (secretoras), relacionadas con la motilidad o relacionadas con la inflamación, pero
a menudo intervienen múltiples mecanismos.

diarrea inducida por la dieta (osmótica) ocurre cuando hay pérdida de absorción de un soluto dietético
• La
normalmente absorbido, como la lactosa, o la ingestión de un soluto no absorbible como el
polietilenglicol 3350 (PEG 3350), lo que resulta en la retención de agua dentro de la luz intestinal. . (Ver
'Inducida por la dieta (osmótica)' más arriba).

• Las diarreas relacionadas con el transporte de electrolitos (secretoras) ocurren como resultado de
alteraciones en los mecanismos de transporte de iones en las células epiteliales. Esto puede ser
causado por un proceso infeccioso (p. Ej., Cólera, rotavirus y algunas formas de Escherichia coli ),
secreción de péptidos gastrointestinales (p. Ej., Péptido intestinal vasoactivo y gastrina), o por el efecto
estimulante de los ácidos biliares y laxantes. Algunos trastornos hereditarios raros del transporte
intestinal, como la diarrea congénita por cloruro, también pueden causar diarrea secretora. (Ver
'Relacionado con el transporte de electrolitos (secretorio)' más arriba).

trastornos asociados con la motilidad intestinal reducida pueden causar diarrea indirectamente al
• Los
causar estasis intestinal y sobrecrecimiento bacteriano, lo que conduce a la mala absorción de los
ácidos biliares. Los trastornos con mayor motilidad intestinal pueden causar diarrea al reducir el tiempo
de tránsito intestinal y la absorción. Los ejemplos de aumento de la motilidad incluyen diarrea funcional
en niños pequeños (a veces denominada "diarrea del niño") y algunos casos de síndrome de intestino
irritable predominantemente con diarrea. (Ver 'Relacionado con la movilidad' más arriba).

• Los procesos inflamatorios pueden causar la destrucción de las células epiteliales y / o la pérdida o
disfunción de los transportadores de electrolitos, lo que lleva a la diarrea a través de mecanismos
osmóticos y secretores, así como a la exudación de moco, proteínas y sangre en la luz intestinal. Esto
puede ser causado por procesos infecciosos (p. Ej., Shigella ), enfermedad inflamatoria intestinal o
procesos inmunomediados (p. Ej., Enfermedad celíaca). (Ver 'Relacionado con la inflamación' más
arriba).

● Existen varios medicamentos u otras intervenciones disponibles para tratar la diarrea alterando los procesos
fisiopatológicos subyacentes. Estos incluyen soluciones de rehidratación oral (SRO) y una variedad de

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medicamentos ( tabla 1 ). (Ver 'Relevancia para el tratamiento de drogas' más arriba).

AGRADECIMIENTOS

El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Mark A Gilger, MD, quien contribuyó a una versión anterior
de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

Referencias

1. GBD 2016 Colaboradores de la enfermedad diarreica. Estimaciones de la morbilidad, mortalidad y

etiologías mundiales, regionales y nacionales de la diarrea en 195 países: un análisis sistemático para el
Estudio Global de la Carga de Enfermedades 2016. Lancet Infect Dis 2018; 18: 1211.

2. Organización Mundial de la Salud. Enfermedad diarreica, hoja informativa no 330. Disponible en: http://ww
w.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/ (consultado el 29 de julio de 2019).

3. Vanderhoof JA. Diarrea crónica. Pediatr Rev 1998; 19: 418.

4. Johnston BC, Shamseer L, da Costa BR, et al. Problemas de medición en ensayos de enfermedades
diarreicas agudas pediátricas: una revisión sistemática. Pediatría 2010; 126: e222.

5. Yeo CJ, Barry K, Gontarek JD, Donowitz M. El intercambio Na + / H + media la absorción ileal estimulada
por las comidas. Surgery 1994; 116: 388.

6. Krishnan S, Ramakrishna BS, Binder HJ. Estimulación de la absorción de cloruro de sodio por la secreción
de colon de rata por ácidos grasos de cadena corta. Dig Dis Sci 1999; 44: 1924.

7. Barrett KE, Keely SJ. Secreción de cloruro por el epitelio intestinal: bases moleculares y aspectos
reguladores. Annu Rev Physiol 2000; 62: 535.

8. Thiagarajah JR, Donowitz M, Verkman AS. Diarrea secretora: mecanismos y terapias emergentes. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol 2015; 12: 446.

9. Chattopadhyay N, Cheng I, Rogers K, et al. Identificación y localización del receptor sensor extracelular de
Ca (2+) en el intestino de la rata. Am J Physiol 1998; 274: G122.

10. Berkes J, Viswanathan VK, Savkovic SD, Hecht G. Respuestas epiteliales intestinales a los patógenos
entéricos: efectos sobre la barrera de unión estrecha, el transporte de iones y la inflamación. Gut 2003; 52:
439.

11. Morris AP, Scott JK, Ball JM, et al. NSP4 provoca diarrea dependiente de la edad y la entrada de I (-)
mediada por Ca (2+) en las criptas intestinales de ratones con FQ. Am J Physiol 1999; 277: G431.
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12. Naftalin RJ. La función deshidratante del colon descendente en relación con la función de la cripta. Physiol
Res 1994; 43:65.

13. Binder HJ, Brown I, Ramakrishna BS, Young GP. Terapia de rehidratación oral en la segunda década del
siglo XXI. Curr Gastroenterol Rep 2014; 16: 376.

14. Salazar-Lindo E, Santisteban-Ponce J, Chea-Woo E, Gutiérrez M. Racecadotril en el tratamiento de la

diarrea acuosa aguda en niños. N Engl J Med 2000; 343: 463.

15. Macarthur RD, Hawkins TN, Brown SJ, y col. Eficacia y seguridad de crofelemer para la diarrea no
infecciosa en individuos seropositivos al VIH (ensayo ADVENT): un estudio aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo, de dos etapas. HIV Clin Trials 2013; 14: 261.

Tema 5860 Versión 12.0

https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-acute-diarrhea-in-children/print?search=diarre aguda pediatria&source=search_result&selected… 12/20

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GRÁFICOS

Movimiento de fluidos en el tracto gastrointestinal

humano.

Diagrama esquemático del tracto gastrointestinal que muestra los volúmenes

diarios (en litros) de secreción y absorción de líquidos.

GI: gastrointestinal.

Modificado de: Thiagarajah JR, Verkman AS. Transporte de agua en el tracto

gastrointestinal. En: Fisiología del tracto gastrointestinal, 5ª ed, Johnson LR (Ed),
Elsevier Inc, Nueva York 2012. p. 1757.

Gráfico 113253 Versión 1.0

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Mecanismos de transporte intestinal.

Intestino delgado:
(A) Absorción de líquidos principalmente en células epiteliales de vellosidades que muestran transporte transepitelial
+
activo de sodio a través de transportadores de membrana apical (SGLT1, NHE3 y DRA) y la ATPasa basolateral de Na /
K + con el correspondiente flujo pasivo de cloruro y agua.
(B) Secreción de fluidos en células epiteliales principalmente de criptas que muestran el transporte activo de cloruro
desde el lado basolateral a través del NKCC y los canales de cloruro apical (CFTR, CaCC) con el correspondiente flujo
pasivo de sodio y agua.
Colon:
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(C) Absorción de fluidos tanto en células epiteliales de superficie como en criptas que muestran transporte transepitelial
activo de sodio a través de transportadores y canales de membrana apical (eNaC, NHE3 y el transportador de ácidos
grasos de cadena corta impulsado por sodio [SMCT]).
(D) Secreción de fluidos en células epiteliales principalmente de criptas que muestran el transporte activo de cloruro
desde el lado basolateral a través del NKCC y los canales de cloruro apical (CFTR, CaCC) con el correspondiente flujo
pasivo de sodio y agua.

SGLT1: cotransportador de sodio-glucosa 1 (SLC5A1); DRA: downregulated en cloruro de adenoma / intercambiador de bicarbonato
(SLC26A3); NHE3: intercambiador de sodio-hidrógeno 3; CFTR: regulador transmembrana de fibrosis quística; CaCC: canales de cloruro
activados por calcio; NKCC: Na + / K + / Cl - symporter 1 (SLC12A2); SMCT: transportador de monocarboxilato acoplado a sodio
(SLC5A8); eNaC: canal de sodio epitelial; SCFA: ácidos grasos de cadena corta.

Gráfico 113255 Versión 4.0

https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-acute-diarrhea-in-children/print?search=diarre aguda pediatria&source=search_result&selected… 15/20

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Resumen de los mecanismos que causan diarrea

(A) Normal : durante la función normal, la absorción de Na + y nutrientes impulsa la absorción de líquidos, con una pequeña cantidad
basal de secreción de líquido impulsada por electrolitos (Cl - ), lo que permite una reabsorción eficiente de líquidos, lo que conduce a
una pérdida mínima de líquidos a través de las heces.
(B) Pérdida de absorción de nutrientes, o la presencia de solutos no absorbibles (diarrea inducida por la dieta u "osmótica") -
Pérdida de absorción de nutrientes debido al daño o pérdida del transportador requerido, o la presencia de osmoles no absorbibles en la
luz (p. Ej. , PEG 3350), previene la absorción de líquidos y promueve la secreción de líquidos en la luz intestinal, lo que provoca
diarrea.
(DO) Aumento de la secreción o reducción de la absorción de electrolitos.(diarrea relacionada con el transporte de electrolitos o
"secretoria"): la secreción excesiva de líquido impulsada por aniones y la absorción reducida de líquido impulsado por electrolitos, como
ocurre en ciertas infecciones como el cólera, conduce a la acumulación de líquido en la luz intestinal y la diarrea.
(D) Tránsito intestinal rápido (diarrea relacionada con la motilidad): el aumento de la motilidad intestinal da como resultado un
tiempo reducido para absorber electrolitos y nutrientes, lo que conduce a un exceso de sustratos no absorbidos en el intestino y una
menor absorción de líquidos, lo que provoca diarrea.

PEG 3350: polietilenglicol 3350.

Gráfico 113254 Versión 3.0

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Fisiopatología del transporte anormal de electrolitos en diarreas bacterianas y virales

(A) Diarreas bacterianas : algunas bacterias secretan enterotoxinas que aumentan los nucleótidos cíclicos intracelulares, lo que
resulta en la secreción de iones cloruro (Cl - ) e inhibición de la absorción de NHE3 y de iones sodio (Na + ). Las bacterias invasivas
causan una respuesta inflamatoria de los tejidos que implica el reclutamiento de células inmunes y la liberación de citocinas, lo que
resulta en la señalización intracelular de iones de calcio (Ca 2+ ).
(B) Diarreas virales : la proteína rotavírica NSP4 causa elevación de la concentración citoplásmica de Ca2 + al unirse a la integrina alfa
(1) beta (2) y Gal, y / o mediante la activación de los nervios entéricos. Rotaviral NSP4 también inhibe NHE3 y SGLT1.

E. coli : Escherichia coli ; CFTR: regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística; DRA: downregulated en adenoma Cl - / HCO 3
intercambiador (SLC26A3); NHE3: intercambiador de sodio-hidrógeno 3; CaCC: canal de cloruro activado por calcio; CT: toxina del cólera; STa:
toxina termoestable; eNaC: canal epitelial de Na + ; Células EC: células de enterocromafina; cGMP: monofosfato de guanina cíclico; AMPc:
monofosfato de adenosina cíclico; 5-HT: 5-hidroxitriptamina; VIP: péptido intestinal vasoactivo; ENS: sistema nervioso entérico; NKCC: Na + / K
+
/ Cl -symporter IL-6: interleucina-6; IL-8: interleucina-8; TNF: factor de necrosis tumoral; SGLT1: cotransportador de sodio / glucosa
(SLC5A1); NSP4: proteína no estructural 4; Gal: galanina; GALR1: receptor de galanina 1.

Adaptado con permiso de Macmillan Publishers Ltd: Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. Thiagarajah JR, Donowitz M, Verkman AS.
Diarrea secretora: mecanismos y terapias emergentes. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12: 446. Copyright © 2015.
www.nature.com/nrgastro .

Gráfico 113256 Versión 2.0

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Mecanismo y usos de las terapias antidiarreicas.

Terapia
[nombres de marca] Mecanismo
Indicaciones Notas y efectos adversos. Referencias
Dosis para adultos, de acción
administración

Alosetron Antagonista del Síndrome de Contraindicado para pacientes con Koch y col.
[Lotronex] estreñimiento; íleo intestinal, [1]
receptor 5- intestino irritable (2004)
Adultos: 1 a 2 mg diarios, en dosis obstrucción, perforación,
hidroxitriptamina con predominio
divididas, orales. impactación, megacolon tóxico o
3 ; antimotilidad, de diarrea
colitis isquémica.
antisecretor. refractaria en
mujeres. No se ha establecido la eficacia en
los hombres.

Resina de colestiramina Se une con los Diarrea por mala Indicación sin etiqueta. Koch y col.
[Prevalite; Questran] [1]
ácidos biliares en absorción de Los efectos adversos incluyen la (2004)
Adultos: 4 a 24 g diarios, en dosis el intestino para ácidos biliares; absorción alterada de otras drogas;
divididas, orales. formar un resección ileal mala absorción de vitaminas
complejo liposolubles; náuseas, hinchazón,
Colesevelam insoluble que se calambres, estreñimiento,
[Welchol; Lodalis; Cholestagel] excreta impactación y aminotransferasas
Adultos: 3.75 g diarios, orales fecalmente; elevadas.
antisecretor,
promueve la
absorción.

Crofelemer Botánico que Agente No aprobado para diarreas Macarthur et al.

[Fulyzaq; Mytesi] bloquea la alternativo para infecciosas u otras. La experiencia (2013) [2]
Adultos: 250 mg diarios, en dosis secreción de la diarrea con este agente es limitada.
divididas, orales. cloruro y la asociada con la
pérdida de agua terapia
que lo acompaña antirretroviral
en la diarrea; para el VIH /
Inhibidor de SIDA.
canales CFTR y
CaCC;
antisecretor.

Difenoxilato y atropina Agonista sintético Diarrea aguda Contraindicado en la diarrea Karim et al.
[Lomotil] del receptor asociada con bacterias [3]
inespecífica; (1972)
Adultos: 5 a 20 mg diarios, en dosis opioide mu enterotoxigénicas, colitis
diarrea crónica;
divididas, orales. dentro de la pseudomembranosa y colitis
reducción de la
pared intestinal; ulcerosa.
fluidez y volumen
antimotilidad
de las heces en Los efectos adversos incluyen
El ingrediente de depresión del SNC, mareos, íleo
pacientes con
atropina se paralítico, anorexia, náuseas,
colostomías o
encuentra en vómitos, molestias abdominales.
ileostomías.
dosis
subterapéuticas y
está destinado a
desalentar el
abuso.

Loperamida Agonista sintético Diarrea aguda Contraindicado en enterocolitis Koch et al.

[imodio; Diamodo] bacteriana, colitis [1]
del receptor inespecífica; (2004) ;
Adultos: 4 a 16 mg diarios, en dosis pseudomembranosa y colitis
opioide mu diarrea crónica; DuPont et al.
divididas, orales. ulcerosa. [4]
dentro de la diarrea asociada (1990) ;
pared intestinal, a quimioterapia; Los efectos adversos incluyen Ericsson et al.
estreñimiento, náuseas, retención [5]
con una reducción de la (1990)
exposición fluidez y volumen urinaria e íleo paralítico. La
sistémica mínima de las heces en sobredosis puede causar depresión

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cuando se pacientes con del SNC y prolongación del intervalo

administra a las colostomías o QT.
dosis ileostomías.
recomendadas;
antimotilidad

Racecadotril Inhibidor de Diarrea aguda No aprobado en los Estados Unidos. Hamza et al.
[Hidrasec, Tiorfan] [6]
encefalinasa que inespecífica. Los efectos adversos incluyen dolor (1999)
Adultos: 100 a 300 mg diarios, en inhibe la de cabeza.
dosis divididas, orales. descomposición
de los opioides
endógenos;
antisecretor.

Subsalicilato de bismuto * Antisecretor; Diarrea aguda Decoloración fecal, decoloración de DuPont et al.
[Pepto-Bismol; Bismatrol; muchos la lengua, tinnitus, depresión del [4]
antimicrobiano inespecífica leve. (1990)
otros] SNC, mareos, síndrome de Reye en
puede
Adultos: aproximadamente de 0,5 a niños (relacionado con el contenido
proporcionar
4 g diarios, orales de salicilato).
alguna acción
antiinflamatoria. Toxicidad por bismuto con el uso a
largo plazo (toxicidad ósea /
articular; encefalopatía).

CFTR: regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística; CaCC: canal de cloruro activado por calcio; VIH: virus de
inmunodeficiencia humana; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; SNC: sistema nervioso central.
* Otras sales y compuestos de bismuto están disponibles para el tratamiento de la diarrea aguda y otros trastornos gastrointestinales.
Consulte la información del producto individual.

Referencias
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influencia de factores demográficos. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 223.
2. Macarthur RD, Hawkins TN2, Brown SJ, y col. Eficacia y seguridad de crofelemer para la diarrea no infecciosa en individuos
seropositivos al VIH (ensayo ADVENT): un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de dos etapas. HIV Clin Trials
2013; 14: 261.
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4. DuPont HL, Flores Sanchez J, Ericsson CD, et al. Eficacia comparativa de clorhidrato de loperamida y subsalicilato de bismuto en el
tratamiento de la diarrea aguda. Am J Med 1990; 88: 15S.
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Pharmacol Ther 1999; 13 (Supl 6): 15.
Adaptado con permiso de Macmillan Publishers Ltd: Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. Thiagarajah JR, Donowitz M, Verkman
AS. Diarrea secretora: mecanismos y terapias emergentes. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12: 446. Copyright © 2015.
www.nature.com/nrgastro .

Gráfico 113257 Versión 1.0

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Divulgaciones del contribuyente

Jay R Thiagarajah, MD, PhD Grant / Investigación / Soporte de ensayos clínicos: NIH [NIDDK] Martin G Martin, MD,
MPP Grant / Investigación / Soporte de ensayos clínicos: NIH [NIDDK]. Consultor / Consejos Asesores: Ritmo [Obesidad];
Vértice. B UK Li, MD Consultor / Consejos Asesores: Takeda Pharmaceuticals [Antieméticos (posible fármaco en el
desarrollo temprano)]. Alison G Hoppin, MD Nada que revelar

Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando se
encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos para que se
proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de referencia apropiado de todos los autores
y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.

Política de conflicto de intereses

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