Guia Sade-2020 PDF

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Editor: Juan Carlos Sánchez Álvarez

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ÍNDICE PREGUNTAS
GUÍA ANDALUZA DE EPILEPSIA 2020
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SOCIEDAD ANDALUZA
DE EPILEPSIA
Diagnóstico y tratamiento
de la epilepsia en niños y adultos
ÍNDICE PREGUNTAS
33
GUÍA SAdE_2020
“A Carlos y Manuel”
Esta obra ha sido realizada

con la colaboración de
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© 2020, derechos de los autores, revisores

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ni el editor se hacen responsables de los posibles errores u omisiones que hayan podido cometerse.
ISBN: 978-84-09-20877-7
ÍNDICE PREGUNTAS
Editor
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>
Juan Carlos Sánchez Álvarez
ÍNDICE PREGUNTAS
5
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA
Presidente
>
> Secretario
Jesús Ruiz Giménez
Tesorero
José David Herrera García
Vocales
Carmen Arenas Cabrera
José Carlos Estévez María
Benito Galeano Bilbao
Juan Galán Barranco
Pablo Quiroga Subirana
Julio Ramos Lizana
Pedro Serrano Castro
ÍNDICE PREGUNTAS
7
GUÍA SAdE_2020
Índice general
Índice de autores y revisores............................................................................................................10
Índice de capítulos con autores y revisores....................................................................................12
Prólogo del Presidente de la Comisión Latinoamericana de la ILAE............................................17
Prefacio del Presidente de la Sociedad Andaluza de Epilepsia.....................................................19
Glosarios.............................................................................................................................................20
Introducción general..........................................................................................................................23
1ª SECCIÓN: Generalidades sobre las crisis epilépticas y la epilepsia .........................................33
Capítulo 1.- Conceptos generales: Crisis epiléptica (CE). CE sintomática aguda. CE no provocada.
Epilepsia. Síndrome epiléptico. Enfermedad epiléptica. Ictiogénesis Epileptogénesis................................................ 35
Capítulo 2.- Clasificaciones semiológicas y etiológicas de las CE y epilepsia............................................................................................................................. 43
Capítulo 3.- Etiologías habituales de la epilepsia........................................................................................................................................................................................................................ 55
>
> Capítulo 4.- Epidemiología de las CE y de la epilepsia....................................................................................................................................................................................................... 69
Capítulo 5.- La Historia Clínica en epilepsia. Diagnóstico diferencial de las CE en las distintas edades..................................... 79
2ª SECCIÓN: Pruebas Diagnósticas ..................................................................................................93
Capítulo 6.- Electroencefalografía en las CE y epilepsia. Magnetoencefalografía.............................................................................................................. 95
Capítulo 7.- Monitorización vídeo-electroencefalográfica en el diagnóstico de las CE y epilepsia................................................. 111
Capítulo 8.- Técnicas de imagen cerebral estructural en las CE y en la epilepsia.......................................................................................................... 121
Capítulo 9.- Técnicas de imagen cerebral funcional en las CE y en la epilepsia................................................................................................................ 129
Capítulo 10.- Estudios genéticos en epilepsia................................................................................................................................................................................................................................ 141
Capítulo 11.- Otras pruebas diagnósticas en las CE y epilepsia.

Dispositivos y aplicaciones informáticas en epilepsia..................................................................................................................................................... 155
3ª SECCIÓN: Tratamiento de las crisis epilépticas en situaciones agudas .................................167
Capítulo 12.- Integración diagnóstica de las CE y de la epilepsia en situaciones de urgencia................................................................... 169
Capítulo 13.- Aspectos farmacológicos generales de los fármacos antiepilépticos (FAE)................................................................................. 179
Capítulo 14.- Tratamiento de las CE en fase aguda y del estado epiléptico convulsivo y no convulsivo.................................. 193
Capítulo 15.- Profilaxis y tratamiento de las CE sintomáticas agudas................................................................................................................................................. 211
Capítulo 16.- Evaluación y tratamiento de las convulsiones febriles..................................................................................................................................................... 223
ÍNDICE PREGUNTAS
8
Índice general
4ª SECCIÓN: Tratamiento farmacológico crónico de la epilepsia................................................ 233
Capítulo 17.- Tratamiento etiológico de las CE y epilepsias............................................................................................................................................................................ 235
Capítulo 18.- Bases farmacológicas del tratamiento antiepiléptico crónico. Dosificación. Titulación. Niveles séricos.
Genéricos y equivalentes terapéuticos................................................................................................................................................................................................... 247
Capítulo 19.- Inicio del tratamiento farmacológico crónico en niños y adultos............................................................................................................ 261
Capítulo 20.- Tratamiento farmacológico crónico de las CE focales y generalizadas......................................................................................... 275
Capítulo 21.- Tratamiento farmacológico crónico de los síndromes y encefalopatías epilépticas............................................... 287
5ª SECCIÓN: Características del tratamiento farmacológico crónico en poblaciones especiales.... 301
Capítulo 22.- Tratamiento combinado con FAE......................................................................................................................................................................................................................... 303
Capítulo 23.- Tratamiento farmacológico de la epilepsia en la edad pediátrica................................................................................................................ 317
Capítulo 24.- Epilepsia y género. Epilepsia y embarazo.............................................................................................................................................................................................. 331
Capítulo 25.- Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en el anciano............................................................................................................................................ 349

>
>
Capítulo 26.- Tratamiento antiepiléptico en pacientes con otras enfermedades o comorbilidades somáticas.......... 359
Capítulo 27.- Comorbilidades psiquiátricas en epilepsia. Tratamientos psiquiátricos en epilepsia.............................................. 377
6ª SECCIÓN: Tratamientos alternativos en epilepsia......................................................................393
Capítulo 28.- Epilepsia resistente a FAE. Unidades y centros de referencia en epilepsia............................................................................................. 395
Capítulo 29.- Cirugía de la epilepsia. Indicaciones. Técnicas. Resultados..................................................................................................................................... 407
Capítulo 30.- Conceptos generales sobre la evaluación prequirúrgica en cirugía de la epilepsia...................................................... 419
Capítulo 31.- Otras formas de tratamiento alternativo en la epilepsia.............................................................................................................................................. 431
7ª SECCIÓN: Otros aspectos de la epilepsia ..................................................................................443
Capítulo 32.- Pronóstico de la epilepsia. Mortalidad en epilepsia. SUDEP................................................................................................................................. 445
Capítulo 33.- Cese del tratamiento farmacológico crónico. Cese de FAE en pacientes tras cirugía de la epilepsia............ 459
Capítulo 34.- Estilo de vida de las personas con epilepsia...................................................................................................................................................................................... 469
Capítulo 35.- Calidad de vida y seguimiento a largo plazo del paciente con epilepsia.......................................................................................... 481
Índice de capítulos por preguntas..................................................................................................493
ÍNDICE PREGUNTAS
9
GUÍA SAdE_2020
Autores y revisores
María Aguilar Andújar Neurofisiología H. Virgen de la Macarena. Sevilla. España
Fco Javier Aguirre Rodríguez Neuropediatría H. Torrecárdenas. Almería. España
Ángel Aledo Serrano Neurología H. Ruber Internacional. Madrid. España
Mario Alonso Vanegas Neurocirugía H. HMG-Coyoacán. México
Raúl Amela Peris Neurología H. Insular de Gran Canaria. Las Palmas. España
Elena Arce Portillo Neuropediatría H. Virgen del Rocío. Sevilla. España
Carmen Arenas Cabrera Neurología H. Virgen del Rocío. Sevilla. España
Luisa Arrabal Fernández Neuropediatría H. Virgen de las Nieves. Granada. España
Bárbara Blanco Martínez Neuropediatría H. Virgen del Rocío. Sevilla. España
Jorge Burneo Neurología Western University. London. Canadá
Heriberto Busquier Hernández Neurorradiología H. Virgen de las Nieves. Granada. España
Manuel Caballero Martínez Neurofisiología H. Virgen del Rocío. Sevilla. España
Clara Isabel Cabeza Álvarez Neurología Complejo H. Universitario de Toledo. España
Pablo Cabezudo García Neurología H. Regional de Málaga. España
>
> Rafael Camino León Neuropediatría H. Reina Sofía. Córdoba. España
Francisco Cañadillas Hidalgo Neurología H. de la Cruz Roja. Córdoba. España
Roberto Caraballo Neuropediatría H. J.P. Garrahan. Buenos Aires. Argentina
Amaya Castela Murillo Neurología H. Virgen del Rocío. Sevilla. España
Fernando Cendes Neurología Campinas University – UNICAMP. Brasil
Mª Isabel Chamorro Muñoz Neurología H. Virgen de la Victoria. Málaga. España
Luminita Dinca Avarvarei Neurofisiología H. Virgen de la Macarena. Sevilla. España
Teresa Escobar Delgado Neurología H. Virgen de las Nieves. Granada. España
José Carlos Estévez María Neurología H. Reina Sofía. Córdoba. España
Mercé Falip Centelles Neurología H. de Beltvitge. Barcelona. España
Victoria Fernández Sánchez Neurofisiología H. Regional de Málaga. España
Alberto Galdón Castillo Neurofisiología H. Virgen de las Nieves. Granada. España
Benito Galeano Bilbao Neurología H. Puerta del Mar. Cádiz. España
Dionisio García Álvarez Neurología H. Universitario de Canarias. La Laguna. España
Natalia García Casares Neurología CIMES. Universidad de Málaga. España
Guillermina García Martín Neurología H. Virgen de la Victoria. Málaga. España
Juan José García Peñas Neuropediatría H. infantil del Niño Jesús. Madrid. España
Fco Javier Gascón Jiménez Neuropediatría H. de Montilla. Córdoba. España
Mª Begoña Gómez González Neurología H. de Puerto Real. Cádiz. España
Manuel Gómez Río M. Nuclear H. Virgen de las Nieves. Granada. España
ÍNDICE PREGUNTAS
10
Autores y revisores
Jorge González Martínez Neurocirugía Pittsburgh University. USA

Virginia Guillén Martínez Neurología H. Virgen de las Nieves. Granada. España
Lizbeth Hernández Ronquillo Epileptología Saskatchewan University. Saskatoon. Canadá
José David Herrera García Neurología H. Virgen de las Nieves. Granada. España
Andrés Kanner Neurología Miami University. USA
Irene Sofía Machado Casas Neuropediatría H. Clínico San Cecilio. Granada. España
Paula Martínez Agredano Neurología H. Reina Sofía. Córdoba. España
Meritxell Martínez Ferri Neurología H. Mutua de Terrasa. Barcelona. España
Eva Isabel Martínez Lizana Neurología H. Universitario de Friburgo. Alemania
Luis Carlos Mayor Romero Neurología H. Universitario Santa Fe de Bogotá. Colombia
Marco T Medina Hernández Neurología Universidad Nacional Autónoma de Honduras
Inmaculada Medina Martínez Neuropediatría H. Virgen de las Nieves. Granada. España
Carlota Méndez del Barrio Neurología H. Juan Ramón Jiménez. Huelva. España
Blanca Mercedes Álvarez Neurología H. Virgen del Rocío. Sevilla. España
Rafael Merino de Torres Neurología H. de Ceuta. España
>
> Antonio Molina Carballo Neuropediatría H. Clínico San Cecilio. Granada. España
Amparo Montalvo Valdivieso Neurología Universidad Alfonso X el Sabio. Madrid. España
Lilia Mª Morales Chacón Neurofisiología C.I. de Restauración Neurológica. Habana. Cuba
Mª Dolores Morales Martínez Neurología H. Virgen del Rocío. Sevilla. España
Gonzalo Olivares Granados Neurocirugía H. Virgen de las Nieves. Granada. España
Juan José Poza Aldea Neurología H. Universitario de Donostia. España
Pablo Quiroga Subirana Neurología H. Torrecárdenas. Almería. España
Julio Ramos Lizana Neuropediatría H. Torrecárdenas. Almería. España
Luis Redondo Vergé Neurología H. Virgen de la Macarena. Sevilla. España
Juan Carlos Reséndiz Aparicio Neuropediatría H. Psiquiátrico Infantil. México
Xiana Rodríguez Osorio Neurología H. Clínico de Santiago. España
Juan Rodríguez Uranga Neurología C. de Neurología Avanzada. Sevilla. España
Susana Roldán Aparicio Neuropediatría H. Virgen de las Nieves. Granada. España
Jesús Ruiz Giménez Neurología H. Virgen de las Nieves. Granada. España
Juan Carlos Sánchez Álvarez Neurología H. Vithas la Salud. Granada. España
Violeta Sánchez Sánchez Neurología H. Virgen de la Macarena. Sevilla. España
Estevo Santamarina Pérez Neurología H. Valle de Hebrón. Barcelona. España
Pedro Serrano Castro Neurología H. Regional de Málaga. España
José Fco Téllez Zenteno Neurología Saskatchewan University. Saskatoon. Canadá
Ana Luisa Velasco Monroy Neurología Hospital General de México
ÍNDICE PREGUNTAS
11
GUÍA SAdE_2020
Índice de capítulos
con autores y revisores
CAPÍTULO AUTORES REVISORES
1. Conceptos generales: Crisis epiléptica (CE). José David Herrera García

CE Sintomática aguda. CE no provocada. Virginia Guillén Martínez
Inmaculada Medina Martínez
Epilepsia. Síndrome epiléptico. Enfermedad Carlota Méndez del Barrio
epiléptica. Ictiogénesis. Epileptogénesis. Juan Carlos Sánchez Álvarez
Teresa Escobar Delgado

2. Clasificaciones semiológicas y etiológicas de Marco Tulio Medina Hernández
las CE y epilepsia. Alberto Galdón Castillo
Julio Ramos Lizana
Mª Dolores Morales Martínez

Antonio Molina Carballo
3. Etiologías habituales de la epilepsia. Susana Roldán Aparicio
Guillermina García Martín
José Téllez Zenteno
>
> Lizbeth Hernández-Ronquillo Guillermina García Martín
4. Epidemiología de las CE y de la epilepsia. Pedro Serrano Castro Antonio Molina Carballo

José Fco. Téllez Zenteno Juan Carlos Sánchez Álvarez
Luisa Arrabal Fernández

5. La Historia Clínica en Epilepsia. Diagnóstico Inmaculada Medina Martínez
Virginia Guillén Martínez
diferencial de las CE en las distintas edades. Mª Dolores Morales Martínez
Alberto Galdón Castillo

6. Electroencefalografía en las CE y epilepsia. Manuel Caballero Martínez
Luis Carlos Mayor Romero
Magnetoencefalografía. María Aguilar Andújar
7. Monitorización vídeo-electroencefalográfica Luminita Dinca Avarvarei Lilia María Morales Chacón

en el diagnóstico de las CE y epilepsia. Victoria Fernández Sánchez Juan Carlos Sánchez Álvarez
Ana Luisa Velasco Monroy

8. Técnicas de imagen cerebral estructural en Heriberto Busquier Hernández
Natalia García Casares
las CE y en la epilepsia. Fernando Cendes
Fernando Cendes
9. Técnicas de imagen cerebral funcional en las Natalia García Casares
CE y en la epilepsia. Manuel Gómez Río
ÍNDICE PREGUNTAS
12
Índice de capítulos con autores y revisores
Juan José Poza Aldea Juan José García Peñas

10. Estudios genéticos en epilepsia.
Susana Roldán Aparicio José David Herrera García
11. Otras pruebas diagnósticas las CE y epilepsia. José David Herrera García
Ángel Aledo Serrano
Dispositivos y aplicaciones informáticas en Irene Sofía Machado Casas
epilepsia. Violeta Sánchez Sánchez

12. Integración diagnóstica de las CE y de la Luisa Arrabal Fernández
Dionisio García Álvarez
epilepsia en situaciones de urgencia. Clara Isabel Cabeza Álvarez

13. Aspectos farmacológicos generales de los Benito Galeano Bilbao
Pablo Quiroga Subirana
fármacos antiepilépticos (FAE). Rafael Merino de Torres
>
> Mª Isabel Chamorro Muñoz
14. Tratamiento de las CE en fase aguda y del Estevo Santamarina Pérez
Julio Ramos Lizana
estado epiléptico convulsivo y no convulsivo. Teresa Escobar Delgado

15. Profilaxis y tratamiento de las CE sintomáticas Pablo Quiroga Subirana
agudas. Violeta Sánchez Sánchez
Guillermina García Martín

16. Evaluación y tratamiento de las convulsiones Bárbara Blanco Martínez
Susana Roldán Aparicio
febriles. Fco. Javier Gascón Jiménez
Mª Isabel Chamorro Muñoz

Pablo Cabezudo García
17. Tratamiento etiológico de las CE y epilepsias. Susana Roldán Aparicio
Mercé Falip Centelles
18. Bases farmacológicas del tratamiento Benito Galeano Bilbao

antiepiléptico crónico. Dosificación. Titulación. Francisco Cañadillas Hidalgo
Antonio Molina Carballo
Niveles séricos. Presentaciones galénicas. José Carlos Estévez María
Genéricos y equivalentes terapéuticos. Juan Carlos Sánchez Álvarez
Francisco Cañadillas Hidalgo

19. Inicio del tratamiento farmacológico crónico Antonio Molina Carballo
Amaya Castela Murillo
en niños y adultos. José David Herrera García
ÍNDICE PREGUNTAS
13
GUÍA SAdE_2020
Rafael Camino León

20. Tratamiento farmacológico crónico de las CE Irene Sofía Machado Casas
Juan Carlos Reséndiz Aparicio
focales y generalizadas. Eva Isabel Martínez Lizana
Paula Martínez Agredano

21. Tratamiento farmacológico crónico de los Xiana Rodríguez Osorio
Juan Carlos Reséndiz Aparicio
síndromes y encefalopatías epilépticas. Rafael Camino León
Raúl Amela Peris

22. Tratamiento combinado con fármacos Irene Sofía Machado Casas
Mª Isabel Chamorro Muñoz
antiepilépticos (FAE). Amparo Montalvo Valdivieso
Roberto Caraballo
23. Tratamiento farmacológico de la epilepsia en Elena Arce Portillo
Julio Ramos Lizana
la edad pediátrica. Juan José García Peñas
>
> Mª Isabel Chamorro Muñoz
24. Epilepsia y género. Epilepsia y embarazo. Irene Sofía Machado Casas
Meritxell Martínez Ferri

25. Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia Guillermina García Martín
en el anciano. Luis Redondo Vergé
Violeta Sánchez Sánchez
26. Tratamiento antiepiléptico en pacientes José David Herrera García

con otras enfermedades o comorbilidades Andrés Kanner
somáticas. Juan Carlos Sánchez Álvarez

27. Comorbilidades psiquiátricas en epilepsia. Andrés Kanner
Eva Isabel Martínez Lizana
Tratamiento psiquiátrico en epilepsia. Juan Carlos Sánchez Álvarez
Pedro Serrano Castro
28. Epilepsia resistente a fármacos antiepilépticos José David Herrera García

Amaya Castela Murillo
(FAE). Unidades y centros de referencia de Susana Roldán Aparicio
epilepsia. Juan Carlos Sánchez Álvarez
Mario Alonso Vanegas

29. Cirugía de la epilepsia. Indicaciones. Técnicas. Gonzalo Olivares Granados
Resultados. Jorge González Martínez
ÍNDICE PREGUNTAS
14
Índice de capítulos con autores y revisores
Mario Alonso Vanegas Jorge González Martínez

30. Conceptos generales sobre la evaluación
Juan Rodríguez Uranga José David Herrera García
prequirúrgica en cirugía de la epilepsia.
Ana Luisa Velasco Monroy Jesús Ruiz Giménez

31. Otras formas de tratamiento alternativo Roberto Caraballo
en la epilepsia. Paula Martínez Agredano

32. Pronóstico de la epilepsia. Mortalidad en Fco. Javier Aguirre Rodríguez
Julio Ramos Lizana
epilepsia. SUDEP. Jorge Burneo
33. Cese del tratamiento farmacológico crónico. Carmen Arenas Cabrera

Blanca Mercedes Álvarez
Cese de tratamiento farmacológico en Jorge Burneo
Julio Ramos Lizana
pacientes tras cirugía de la epilepsia. Juan Carlos Sánchez Álvarez
Clara Isabel Cabeza Álvarez

Luisa Arrabal Fernández
>
> 34. Estilo de vida de las personas con epilepsia. Pablo Quiroga Subirana
Fco. Javier Gascón Jiménez

35. Calidad de vida y seguimiento a largo plazo José David Herrera García
del paciente con epilepsia Mª Begoña Gómez González
Violeta Sánchez Sánchez
ÍNDICE PREGUNTAS
15
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
Prólogo
Prólogo
Como presidente de la comisión de Latino América ILAE, es un honor ser parte de la presentación de
esta nueva guía de práctica clínica de la Sociedad Andaluza de Epilepsia (SAdE). Esta guía, que ha sido el
resultado de una gran labor en conjunto de profesionales en epilepsia, y es de sumo interés para todo el
mundo hispanohablante.
La Liga Internacional contra de Epilepsia (ILAE) es la organización internacional más importante para
los profesionales e investigadores involucrados en el cuidado de las personas con epilepsia. La misión de
la Liga es garantizar que los profesionales de la salud, los pacientes, los gobiernos y el público en general
en todo el mundo tengan los recursos educativos y de investigación que son esenciales para comprender,
diagnosticar y tratar la epilepsia. Para eso, los objetivos de la Liga son avanzar y diseminar el conocimiento
acerca de la epilepsia, estimular la investigación, educación y capacitación, además de mejorar los servicios
y el cuidado de los pacientes, en especial a través de la prevención, el diagnóstico y el tratamiento.
Como se puede ver, dentro de la misión de la ILAE la educación y la capacitación son de suma
importancia, motivo por el cual la comisión de educación en este sentido juega un rol fundamental con el
objetivo de mejorar y regular el material académico educativo en todas sus versiones que será utilizado
>
> en el ámbito de ILAE. Para la ILAE Latinoamérica en particular, los aspectos educativos son cruciales con
énfasis especial en el material escrito que son los libros, trabajos científicos y guías pero también con
interés en los cursos presenciales y online, las maestrías, y otras fuentes de aprendizaje. En este sentido,
se puede considerar además la ventaja de poder comunicarnos a través de un lenguaje común como el
español, no siendo una barrera con los países de la región que hablan el portugués.
Aunque en Latinoamérica ya existen diferentes programas educativos y de capacitación y otros están

en desarrollo, es una región de una enorme extensión con pocos recursos. En el término actual, se está
buscando mantener y mejorar la calidad de los programas existentes y desarrollar nuevos programas
rentables para llegar a la mayor cantidad de profesionales posible. Es de suma importancia la adecuada
coordinación de las actividades optimizando los recursos humanos y económicos. En este contexto y
considerando el idioma en común es evidente la importancia de la cooperación entre España y Latino
América.
Esta guía 2020, que refleja una actualización en la epileptología, entonces, no es solo una gran
contribución para los profesionales en el campo de la epilepsia que trabajan en España, pero también puede
ser tomada en consideración para toda la región de Latino América. Por lo tanto las guías desarrolladas por
SAdE deben ser difundidas por todos los medios de comunicación de ILAE Latinoamérica para que sean
incorporadas en el material educativo en todos los profesionales relacionados al manejo de la epilepsia a
utilizar en toda Latinoamérica.
Roberto Horacio Caraballo

Presidente de la Comisión de Latino América
Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE)
ÍNDICE PREGUNTAS
17
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
Prefacio
Prefacio
A punto de cumplir su mayoría de edad, la Sociedad Andaluza de Epilepsia (SAdE) ha emprendido

de nuevo el esfuerzo de confeccionar una obra de gran alcance: Guía SAdE_2020. Las tres ediciones
anteriores de las guías de la SAdE (2004, 2009 y 2015) nos han permitido alcanzar la veteranía y pericia
necesarias, como para acometer la edición de esta guía con ilusión y solvencia, agrupándonos todos
en torno a un objetivo común, por cuyos resultados previos somos conocidos en numerosos ámbitos.
Desde que fundamos la SAdE en 2003, nuestra motivación mayor ha sido la difusión del conocimiento
sobre la epilepsia, con la realización de numerosas actividades formativas programadas y especiales,
y la edición de material científico y divulgativo en diversos soportes. Y esto es así, porque somos
conscientes de que nos enriquece a nosotros, tanto como grupo como a título individual, y porque el
resultado lo podemos transmitir a distintos grupos de profesionales, con plena satisfacción.
Guía SAdE_2020 se ha realizado de nuevo bajo el denominador común de la evidencia y el consenso,

con la revisión constante y bien meditada de todos los implicados en su confección, que aportan su trabajo
de búsqueda del conocimiento, así como su experiencia, de una forma sistematizada y controlada. Para
enriquecer el bagaje colectivo, en esta ocasión hemos solicitado a diversos profesionales de reconocido
prestigio su colaboración en parcelas concretas, por las que han alcanzado notoriedad nacional e
>
>
internacional y son personalidades en el campo de la epilepsia. Gracias a todos, Guía SAdE_2020 es un
proyecto que acaba de empezar con la edición de este libro, porque su verdadero fin y nuestra honesta
ambición es que consiga un calado profundo en todos los profesionales de habla castellana vinculados
con la epilepsia y sirva para conocer el “estado del arte” en esta afección.
Deseo felicitar y agradecer a todos los autores su magnífico trabajo, su tenacidad y su paciencia con
la oleada de revisiones recibidas de forma sucesiva. A los revisores por su atinada valoración crítica de
los manuscritos, realizada con el sano propósito de alcanzar la excelencia y el consenso. A UCB Pharma
por su acierto en el mecenazgo en esta Guía, por su neutralidad absoluta y por su ardua tarea en la
difusión. A todos los miembros de la junta directiva de la SAdE por su tesón y apoyo. Y finalmente, a ti
como lector, puesto que Guía SAdE_2020 ha sido dimensionada con el objetivo primordial de que sea
leída y/o revisada, y con cada consulta nos sentimos reconfortados y gratificados.

Presidente de la SAdE
Editor de Guía SAdE_2020
ÍNDICE PREGUNTAS
19
GUÍA SAdE_2020
Glosarios
Abreviatura de los fármacos antiepilépticos:
BZD Benzodiazepina
BRV Brivaracetam
CBD Cannabidiol
CBZ Carbamacepina
CBZR Carbamacepina de liberación prolongada
CLB Clobazam
CZP Clonazepam
DZP Diazepam
ESL Acetato de eslicarbacepina
ESM Etosuximida
FBM Felbamato
GBP Gabapentina
>
> LCM Lacosamida
LEV Levetiracetam
LTG Lamotrigina
LZP Lorazepam
MDZ Midazolam
OXC Oxcarbacepina
PB Fenobarbital
PER Perampanel
PGB Pregabalina
PHT Fenitoína
PRM Primidona
RFM Rufinamida
RTG Retigabina
STP Estiripentol
TGB Tiagabina
TPM Topiramato
VGB Vigabatrina
VPA Ácido valproico
ZNS Zonisamida
ÍNDICE PREGUNTAS
20
Glosarios
Abreviaturas de términos habituales:
CE Crisis Epiléptica
CF Crisis o Convulsión Febril
CEGTC Crisis Epiléptica Generalizada Tónico-Clónica
CSA Crisis Sintomática Aguda
CSR Crisis Sintomática Remota
DEI Descarga Epileptiforme Intercrítica
ECA Ensayo Controlado Aleatorizado
EE Estado Epiléptico
EEG Electroencefalograma o Electroencefalografía
EGI Epilepsia Generalizada Idiopática
ENV Estimulación del Nervio Vago
ERF Epilepsia Resistente a Fármacos antiepilépticos
>
> FAE Fármaco AntiEpiléptico
GPC Guía de Práctica Clínica
ILAE International League Against Epilepsy (Liga Internacional Contra la Epilepsia)
MA Meta-Análisis
MEG Magnetoencefalografía
MVEEG Monitorización Vídeo-EEG
NICE National Institute for Health and Care Excellence
(Instituto Nacional para la Excelencia de la Salud y Cuidados)
PET Tomografía por Emisión de Positrones
RM Resonancia Magnética
RM-e Resonancia Magnética espectroscópica
RM-f Resonancia Magnética funcional
RS Revisión Sistemática
SAdE Sociedad Andaluza de Epilepsia
SE Síndrome Epiléptico
SUDEP Sudden Unexpected Death in Epilepsy Patient (muerte súbita inesperada en epilepsia)
SNC Sistema Nervioso Central
SPECT Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Simple
TC Tomografía Computarizada
VEEG Vídeo-EEG
ÍNDICE PREGUNTAS
21
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
Introducción general
AUTOR:
• Juan Carlos Sánchez Álvarez
Introducción
Una Guía de Práctica Clínica (GPC), es un documento desarrollado con el objetivo de ayudar al
clínico y a los pacientes en la toma de decisiones en situaciones clínicas concretas. Una de las funciones
más importantes de las GPC es conseguir una disminución de la variabilidad de la práctica clínica, para
mejorar la calidad asistencial homogeneizando la asistencia médica. Dentro de los distintos tipos de
GPC: opiniones de expertos, de consenso y basadas en evidencias científicas, éstas últimas son las que
proporcionan el máximo nivel de calidad, puesto que utilizan un proceso de elaboración estructurado, con
una metodología formal, rigurosa y reproducible. Para su realización se debe revisar sistemáticamente y
compendiar las evidencias científicas existentes y extraer de ellas las distintas recomendaciones para la
>
>
práctica clínica habitual, así como la graduación de dichas recomendaciones [1].
Sin embargo, no siempre existen evidencias para todas las actividades y situaciones de la práctica
médica y además, el conocimiento científico solo, a veces es insuficiente en la toma de decisiones clínicas,
requiriéndose la integración del conocimiento científico y clínico, teniendo en cuenta las circunstancias y
preferencias de los pacientes. Por dicho motivo, las GPC basadas exclusivamente en evidencias científicas,
tienen lagunas en determinadas parcelas, que deben ser complementadas con alguno de los otros dos
modelos existentes.
Objetivo de la GPC en Epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia

La epilepsia es un escenario ideal para la realización de una GPC, dado el elevado número de
evidencias disponibles y la enorme variabilidad de situaciones clínicas concretas en las que no existen
dichas evidencias. La Sociedad Andaluza de Epilepsia (SAdE), a partir de los conceptos básicos previos y
de la experiencia obtenida de la realización de tres GPC anteriores, una inicial publicada en 2004 [2], la
segunda en 2009 en formato analógico [3] y digital, ésta última acreditada e incluida en el catálogo de GPC
de Guía Salud, organismo perteneciente al Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Igualdad
y Servicios Sociales de España [4], y finalmente, la tercera GPC de 2015, publicada tanto en formato
analógico [5], como digital difundida a través de la web [6], decidió llevar a cabo la realización de una
nueva GPC sobre epilepsia, actualizada, ampliada y modificada en numerosos aspectos con respecto a la
previa, pero utilizando la base proporcionada y experiencia acumulada por las GPC de la SAdE anteriores.
Desde la Junta Directiva de la SAdE, nos planteamos de nuevo la elaboración de la GPC de 2020,
basada en evidencias científicas, extraídas tras un rastreo exhaustivo de la literatura y redactadas de forma
unívoca e inteligible sobre aspectos diagnósticos, terapéuticos y pronósticos concretos, relacionados
con las crisis epilépticas y la epilepsia. En las actividades o situaciones de la práctica clínica en las que
no existieran evidencias, decidimos ofrecer nuestra experiencia global y emitir recomendaciones de
consenso, obtenido de los autores y revisores a través de correo electrónico, indicando de forma clara y
ÍNDICE PREGUNTAS
23
GUÍA SAdE_2020
resaltada en la GPC que se tratan de Recomendaciones de la SAdE. Teníamos un doble objetivo: primero,
incrementar nuestro propio nivel de conocimiento colectivo sobre las crisis epilépticas y la epilepsia
y transmitirlo, y segundo, obtener el consenso interno en la mayor parte de situaciones clínicas que
aparecen en la práctica clínica diaria para homogeneizar nuestra actividad médica.
Destinatarios de la GPC de la SAdE

Las recomendaciones contenidas en la GPC de la SAdE_2020 están destinadas a los siguientes
colectivos:
1. Todos los profesionales sanitarios implicados en el manejo de las crisis epilépticas y la epilepsia,
incluyendo profesionales de distintas especialidades médicas, tales como Neurocirugía,
Neurofisiología, Neurología, Neuropediatría, Neurorradiología, Cuidados Intensivos, Medicina de
urgencia, Medicina interna, Medicina nuclear y otras, y también médicos de atención primaria y
personal de enfermería.
2. Los pacientes con crisis epilépticas y epilepsia en todas sus formas y sus familiares.
Población diana de la GPC de la SAdE

La población diana de la GPC de la SAdE la constituyen todos los pacientes que hayan sufrido una
crisis epiléptica de cualquier tipo, algún proceso paroxístico incluible en su diagnóstico diferencial, o que
hayan sido diagnosticados de epilepsia en cualquiera de sus múltiples formas.
>
>
Aspectos clínicos cubiertos por la GPC de la SAdE
En la GPC de la SAdE de 2020 se trata de dar una respuesta razonada y basada en evidencias científicas
o en el consenso de los autores y revisores, a numerosas preguntas específicas, relacionadas con aspectos
diagnósticos, terapéuticos y pronósticos de las crisis epilépticas y de epilepsia, que se incluyen en el índice
de capítulos y preguntas. Estas preguntas se han clasificado y distribuido en 35 capítulos pertenecientes
a 7 secciones diferentes, que son:
- 1ª Sección: Generalidades sobre las crisis epilépticas y la epilepsia: 5 capítulos.
- 2ª Sección: Pruebas diagnósticas: 6 capítulos.
- 3ª Sección: Tratamiento de las crisis epilépticas y de la epilepsia en situaciones agudas: 5 capítulos.
- 4ª Sección: Tratamiento farmacológico crónico de la epilepsia: 5 capítulos.
- 5ª Sección: Características del tratamiento farmacológico crónico en poblaciones especiales: 6 capítulos.
- 6ª Sección: Tratamientos alternativos en epilepsia: 4 capítulos.
- 7ª Sección: Otros aspectos de la epilepsia: 4 capítulos.
Composición y participación del grupo elaborador de la GPC de la SAdE

El grupo de trabajo de las GPC de la SAdE de 2020 está constituido por 69 profesionales con probado
conocimiento en distintas parcelas de la epilepsia y de reconocido prestigio en sus respectivos ámbitos
de trabajo en el manejo clínico del paciente con crisis epilépticas y epilepsia. De ellos, 40 son neurólogos,
14 neuropediatras, 5 neurofisiólogos clínicos, 3 neurocirujanos, 2 tienen la doble titulación de neurología
y neurofisiología, 1 tiene la doble formación en neurología y neuropediatría, 1 tiene la doble titulación
de neurología y psiquiatría, 1 especialista en medicina nuclear, 1 neurorradiólogo y 1 especialista en
epileptología. Por otro lado, 45 realizan su actividad profesional en el ámbito de la comunidad andaluza,
ÍNDICE PREGUNTAS
24
11 en el ámbito de otras comunidades españolas y 13 en distintos países y que son de habla castellana.
Los componentes de los dos últimos grupos fueron invitados de forma personal por la Presidencia de
la Junta Directiva, en base a su especial competencia en diversos temas seleccionados del campo de la
epilepsia.
Los 69 integrantes del grupo de trabajo fueron autores o revisores como mínimo de uno de los
capítulos de la GPC de la SAdE. Además de esta labor, la Presidencia de la Junta Directiva actuó como
programadora y editora de la GPC, 33 miembros del equipo participaron en la labor de primera revisión
en colaboración estrecha con los autores, 27 componentes del grupo realizaron una segunda revisión
de toda la metodología usada y de los distintos manuscritos y finalmente, 2 (JDHM y JCSA) realizaron
una tercera revisión metodológica y de estilo, en los capítulos en los que no habían participado ni como
autores ni primeros ni segundos revisores, realizando toda la labor de preparación editorial. Finalmente
el presidente de la SAdE realizó una integración completa de toda la obra y coordinó todo el proceso
editorial de la GPC de la SAdE de 2020.
La contribución de cada uno de los integrantes en los capítulos aparece detallada en el Índice de
capítulos por autores y revisores de esta GPC. Como se aprecia en dicho índice, cada capítulo tuvo dos
autores (dos capítulos tuvieron tres autores), y recibió al menos tres revisiones completas (dos capítulos
tuvieron cuatro revisores), que controlaron la calidad metodológica y el estilo homogéneo de toda la GPC
de la SAdE 2020.
Funcionamiento del Grupo Elaborador de la GPC de la SAdE
>
> El grupo de trabajo se constituyó formalmente durante la XVI Reunión Anual de la SAdE, celebrada
en Cádiz el día 6 de abril de 2019. En dicha reunión presencial se decidió la forma de elaboración de la
GPC. Todos los constituyentes de la SAdE interesados en participar rellenaron un formulario sobre sus
preferencias de temas a revisar y se estableció un calendario preliminar de cumplimiento de objetivos.
Tras la reunión fueron invitados por la Presidencia de la Junta Directiva de la SAdE distintos profesionales
con especial competencia en un tema determinado de ámbito español y latinoamericano, aceptando todos
ellos en el transcurso del mes de abril de 2019.
Previamente a dicha reunión, fueron redactados preliminarmente los temas de los 35 capítulos
agrupados por secciones, que fueron ofertados a la totalidad de los asistentes a la reunión de constitución
del grupo de trabajo. Asimismo se había analizado y decidido el sistema de evaluación, normas de autor y
de revisor a seguir en la confección de las recomendaciones.
Con posterioridad a la reunión de constitución del grupo elaborador, se decidieron las autorías y
revisiones de cada capítulo en base a las preferencias solicitadas por los integrantes del grupo de trabajo,
su especialidad y número de capítulos a realizar. Cada tema se asignó a dos autores (en dos capítulos
a tres), que colaboraron en su elaboración, con el respaldo del primer revisor, que asesoró sobre la
bibliografía, forma de elaboración y redacción del manuscrito.
Una vez el capítulo quedó redactado en su primera versión y con su primera revisión practicada, fue
remitido a los 27 segundos revisores el capítulo correspondiente. Dichos revisores aportaron sugerencias
de cambios a la primera versión, de los que surgió una segunda versión de cada capítulo. Esta segunda
redacción fue de nuevo revisada, homogeneizada en formato y estilo por dos autores, intentando eliminar
duplicidades de contenido. El intercambio de versiones se produjo hasta llegar a un documento final de
consenso para cada uno de los capítulos.
Finalmente, todos los manuscritos fueron remitidos a los autores y revisores participantes, para
obtener el consenso absoluto sobre el documento final. Todos los integrantes de cada capítulo tras analizar
el resultado final, dieron su conformidad a la versión definitiva de las GPC de la SAdE 2020, quedando los
capítulos preparados y consensuados para su maquetación y edición el 28 de febrero de 2020.
ÍNDICE PREGUNTAS
25
GUÍA SAdE_2020
Metodología de elaboración de la GPC de la SAdE

A) Formulación de las preguntas de investigación: La redacción de las preguntas de investigación
fue realizada siguiendo el método PICO (Pacientes-Intervención-Comparación-Resultados), según lo
recomendado por el grupo de trabajo de GPC del Sistema Nacional de Salud [1], obteniéndose gran parte
de ellas de las emitidas y respondidas en la GPC de la SAdE de 2015. La ventaja de formular las preguntas
clínicas específicas con este formato es que definen sin ambigüedad lo que se pretende conocer y ayudan
a realizar la búsqueda bibliográfica, ya que para cada tipo de pregunta corresponde un tipo de estudio con
el diseño adecuado para responderla. No obstante, a lo largo del desarrollo de los distintos manuscritos
de la GPC de la SAdE de 2020, los autores o revisores pudieron añadir o modificar alguna de las preguntas
en función de necesidades específicas de cada tema.
B) Búsqueda y selección de la evidencia científica relevante: La búsqueda de la literatura
científica se realizó para cada una de las preguntas partiendo de su redacción en formato PICO y siguiendo
un esquema estandarizado que puede resumirse en los siguientes pasos:
1. Se seleccionaron las palabras clave para cada capítulo relacionadas con el tema, para cada capítulo
y cada pregunta y en todos los casos se realizó una búsqueda selectiva inicial en los siguientes
buscadores de evidencia:
i. Tripdatabase (http://www.tripdatabase.com).
ii. Biblioteca Cochrane Plus (http://www.update-software.com/Clibplus/Clibplus.asp).
2. Se recomendó complementar la búsqueda de evidencias en los siguientes buscadores en función de
la temática específica de la pregunta de investigación:
>
> i. Preguntas sobre tratamiento: DARE (http://www.crd.york.ac.uk/crdweb)
ii. Preguntas sobre pronóstico o etiología: EMBASE (http://www.embase.com)
3. Como último paso para completar la búsqueda, se recomendó realizar una búsqueda selectiva
con las palabras clave en PubMed-MEDLINE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/), utilizando los
filtros de evidencia científica para la selección de revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos
controlados aleatorizados.
4. Todos los artículos recuperados se clasificaron en función de sus características metodológicas,
siguiendo las indicaciones de la European Federation of Neurological Societies (EFNS) para la
clasificación de la calidad de las evidencias científicas publicada en el año 2004 [7]. Existen en la
actualidad más de cien sistemas para realizar dicha graduación [8], todos con sus limitaciones,
de los cuales el que se ha extendido más, y es el más utilizado por la mayoría de organismos
y sociedades en la elaboración de GPC es el sistema GRADE [9]. Es el sistema adoptado por la
EFNS para la realización de GPC [10], y asumido por la European Academy of Neurology (EAN) al
fusionarse las dos sociedades neurológicas existentes hasta ese momento, en 2015 [11].
Sin embargo, para la GPC de la SAdE de 2020, se decidió conservar el sistema de graduación de la
EFNS de 2004 por tres razones:
1. Es el más conocido por todos los clínicos de nuestro entorno, al tener una amplia difusión previa.
2. Es el más conocido por todos los participantes en la GPC de la SAdE, al ser utilizado previamente y
estar muy familiarizados con su uso.
3. Es el sistema de graduación que se utilizó en las Guías de la SAdE previas. Una parte de los artículos
revisados y analizados en la GPC de la SAdE de 2020, fueron también utilizados en la de GPC de
la SAdE de 2015, por no haber surgido nuevas evidencias que contestaran de diferente forma las
preguntas PICO formuladas en ambas Guías.
La clasificación de evidencias asumida por nuestro grupo de trabajo es la recogida en las tablas I.1, I.2
e I.3. En la redacción final del documento solo se seleccionaron en el apartado de bibliografía las citas que
se consideraron más relevantes en cada uno de los capítulos, evitando la multiplicidad de citas para una
ÍNDICE PREGUNTAS
26
misma evidencia al elegir los estudios con mayor nivel, eliminando las evidencias de baja calidad. Esto
explica que en determinados casos, en la bibliografía no se consignen todos los estudios recuperados.
C) Formulación de las Recomendaciones: Una vez seleccionadas y clasificadas las evidencias
científicas, se formularon las recomendaciones. Cada recomendación sufrió el siguiente proceso:
1. Formulación por parte de los autores de los capítulos respectivos.
2. Análisis y modulación por los revisores.
3. Aprobación por consenso de todo el grupo.
Actualización de la GPC de la SAdE

Esta GPC de la SAdE – 2020 será revisada en el año 2025 o con anterioridad en el supuesto de que
existiera alguna evidencia nueva de la suficiente magnitud para justificar el adelanto de dicho proceso de
revisión.
Herramientas de diseminación de la GPC de la SAdE

El presente manuscrito se distribuirá por las Unidades Asistenciales de Neurociencias de toda España
y países Latinoamericanos. Se realizará con los siguientes soportes:
1. Edición completa de todo el documento en libro impreso.
2. Elaboración y mantenimiento de una versión electrónica de la GPC en castellano.
3. Integración en la página web de la SAdE (www.sade.org.es).
4. Remisión a todas las sociedades relacionadas con la epilepsia de habla castellana, para su valoración
>
>
y aceptación en cada caso.
Conflicto de intereses
- El presente trabajo ha contado con el apoyo expreso en labores de edición, de la empresa
farmacéutica UCB Pharma, que no ha participado en ningún punto en la elaboración ni revisión
del documento y solo conocieron su contenido cuando se habían superado todas las fases de
elaboración y redacción descrita.
- Aunque la mayoría de los participantes de la comunidad andaluza desempeña su ejercicio
profesional en el Servicio Andaluz de Salud (SAS), entidad sanitaria pública, se ha mantenido una
independencia completa de las directrices de dicho organismo.
- No ha habido ninguna subvención externa adicional para este trabajo.
- Todos los autores y revisores han recibido en algún momento en los últimos años alguna
ayuda para asistencia como docentes o discentes en congresos o reuniones científicas, o como
contraprestación por trabajos científicos o colaboración en estudios en distintas fases, por parte
de distintas empresas farmacéuticas o empresas tecnológicas, que tienen intereses comerciales
relacionados con la epilepsia.
ÍNDICE PREGUNTAS
27
GUÍA SAdE_2020
Tabla I.1. Clasificación de evidencias para intervenciones terapéuticas.
Evidencias
• Ensayos clínicos controlados, prospectivos, con evolución cegada

realizados sobre población representativa
• Revisiones sistemáticas de Ensayos Clínicos Controlados en población
representativa.
En ambos se requieren las siguientes características:
(a) Muestreo aleatorizado.
Nivel I
(b) Objetivos claramente definidos.
(c) Criterios de exclusión/inclusión claramente definidos.
(d) Adecuado control de pérdidas de seguimiento.
(e) Las características basales de los pacientes son explicitas en el texto
y equivalentes entre los grupos o las diferencias han sido ajustadas
estadísticamente.
• Estudios de cohortes prospectivos en una población representativa con
evolución cegada que reúne los criterios a-e
>
> Nivel II
• Ensayos clínicos controlados, prospectivos, con evolución cegada realizados
sobre población representativa que no cumple alguno de los criterios a-e.
• Todos los demás estudios controlados en una población representativa, en
Nivel III
los que la evolución es independiente del tratamiento del paciente.
• Estudios no controlados, series de casos, casos aislados u opiniones de

Nivel IV
expertos.
Graduación de las recomendaciones
Recomendación definitivamente efectiva, ineficaz o peligrosa.

Grado A Requiere al menos 1 estudio convincente de Nivel I o 2 estudios
convincentes de Nivel II.
Recomendación probablemente efectiva, ineficaz o peligrosa.

Grado B
Requiere al menos 1 estudio convincente de Nivel II o varios estudios de Nivel III
Recomendación posiblemente efectiva, ineficaz, o peligrosa.

Grado C
Requiere al menos 2 estudios convincentes de Nivel III.
Recomendación eventualmente efectiva, ineficaz, o peligrosa.

R- SAdE No reúne los requisitos mínimos para Grado C pero es una recomendación de consenso
por parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC
ÍNDICE PREGUNTAS
28
Tabla I.2. Clasificación de evidencias para estudios diagnósticos.
Evidencias
• Estudios prospectivos que incluyan un amplio número de personas con la enfer-

medad sospechada, diagnosticada a través del estándar-oro de diagnóstico, en los que
Nivel I
el test es aplicado con evaluación cegada y con evaluación de resultados según test
apropiados de exactitud diagnóstica.
• Estudios prospectivos que incluyan un número reducido de personas con la

enfermedad sospechada diagnosticada a través del estándar-oro de diagnóstico, en
los que el test es aplicado con evaluación cegada y con evaluación de resultados según
test apropiados de exactitud diagnóstica.
Nivel II
• Estudios retrospectivos que incluyan un amplio número de personas con la enfermedad
sospechada diagnosticada a través del estándar-oro y comparados con un amplio
grupo control, en los que el test es aplicado con evaluación cegada y con evaluación de
resultados según test apropiados de exactitud diagnóstica.
• Estudios retrospectivos en los que los grupos de casos y controles son reducidos y los
Nivel III test aplicados de manera cegada.
• Diseños donde los test no son aplicados de manera cegada.

>
>
Nivel IV
• Evidencias provenientes de opiniones de expertos o series descriptivas de casos
(sin controles).
Test útil o No útil.

Grado A
Requiere al menos 1 estudio convincente de Nivel I o 2 estudios convincentes de Nivel II.
Test probablemente útil o No útil.

Grado B
Requiere al menos 1 estudio convincente de Nivel II o varios estudios de Nivel III.
Test posiblemente útil o No útil.

Grado C
Requiere al menos 2 estudios convincentes de Nivel III.
Recomendación eventualmente efectiva, ineficaz, o peligrosa.
R - SAdE No reúne los requisitos mínimos para Grado C pero es una recomendación de consenso
por parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC.
ÍNDICE PREGUNTAS
29
GUÍA SAdE_2020
Tabla I.3. Clasificación de evidencias para estudios pronósticos.
Evidencias
Revisión sistemática (con homogeneidad) de estudios de cohortes de inicio. Regla de

decisión clínica validada en diferentes poblaciones.
Nivel I Estudio de cohortes de inicio individual con ≥ 80% de seguimiento. Regla de decisión
clínica validada en una única población.
Series de casos todos o ninguno.
Revisión sistemática (con homogeneidad) de estudios de cohortes retrospectivos o

grupos de control no tratados en ensayos clínicos controlados aleatorizados.
Estudio de cohortes retrospectivo o seguimiento del grupo de pacientes de control no

Nivel II tratados en un ensayo clínico controlado aleatorizado.
Derivación de reglas de decisión clínica o validación en muestras fraccionadas.
Investigación de resultados finales.

>
>
Nivel III No se considera Nivel III para artículos de pronóstico.
Series de casos, estudios de cohortes de baja calidad.

Nivel IV Opinión de expertos sin abordaje crítico explícito o basada en la fisiología, en la
investigación básica o en principios básicos.
Pronóstico definitivo.
Grado A
Requiere al menos 1 estudio convincente de Nivel I o 2 estudios convincentes de Nivel II.
Pronóstico probable.
Grado B
Requiere al menos 1 estudio convincente de Nivel II o varios estudios de Nivel III.
Grado C No hay Grado C en estudios pronósticos.
Pronóstico posible
R - SAdE No reúne los requisitos mínimos para Grado C pero es un pronóstico de consenso por
parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC.
ÍNDICE PREGUNTAS
30
Bibliografía
1. En: https://portal.guiasalud.es/ [Último acceso: 24-02- EFNS scientific task forces – revised recommendations
2020]. 2004. Eur J Neurol 2004; 11: 577–81. doi: 10.1111/j.1468-
2. Moreno V, Rufo M, Sánchez JC, Serrano PJ (eds.). 1331.2004.00867.x.
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Andaluza de Epilepsia - 2004. Grupo Ars XXI SL. Barcelona of evidence and the strength of recommendations I: critical
2004. ISBN: 84-9751-069-0. DL: M-52017-2004. appraisal of existing approaches. BMC Health Serv Res
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3. Sánchez-Álvarez JC, Serrano-Castro P, Mercadé-Cerdá JM
(eds.). Guía Andaluza de Epilepsia 2009. Editorial EMISA. 9. Atkins D, Best D, Briss PA, et al. GRADE Working
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bmj.328.7454.1490.
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12/GPC_501_Andaluza_Epilepsia.pdf [Último acceso: 24-02- 10. Leone MA, Brainin M, Boon P, et al; European Federation
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neurological management guidelines by EFNS scientific
5. Guía Andaluza de Epilepsia 2015. Diagnóstico y tratamiento
task forces – revised recommendations 2012. Eur J Neurol
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6. En: https://www.sade.org.es [Último acceso: 24-02-2020].
and writing a neurological management guideline by EAN
>
>
7. Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guidance for the task forces. Eur J Neurol 2015; 22: 1505-10. doi: 10.1111/
preparation of neurological management guidelines by ene.12818.
ÍNDICE PREGUNTAS
31
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
Conceptos generales
PRIMERA SECCIÓN
>
>
GENERALIDADES SOBRE LAS

CRISIS EPILÉPTICAS Y LA EPILEPSIA
ÍNDICE PREGUNTAS
33
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
1
Conceptos generales
Conceptos generales:
Crisis epiléptica (CE). CE sintomática aguda.
CE no provocada. Epilepsia. Síndrome epiléptico.
Enfermedad epiléptica. Ictiogénesis. Epileptogénesis
AUTORES: REVISORES:
• Virginia Guillén Martínez • José David Herrera García

• Carlota Méndez del Barrio • Inmaculada Medina Martínez
Introducción
En este capítulo de la Guía de Práctica Clínica de la SADE se recoge la terminología y los conceptos
fundamentales que engloban “las epilepsias” siguiendo las directrices propuestas por la International
League Against Epilepsy (ILAE). Estos conceptos y definiciones serán los utilizados en la Guía Andaluza
de Epilepsia de 2020.
Pregunta 1.1.- ¿Qué es una crisis epiléptica (CE)?

>
> Clásicamente se ha definido una CE como una manifestación clínica resultado de una descarga
anormal y excesiva de un conjunto de neuronas a nivel cerebral. La manifestación clínica consiste en la
aparición de fenómenos súbitos y transitorios que pueden incluir alteraciones del nivel de consciencia,
motoras, sensitivas, autonómicas o psíquicas, que son percibidas por el propio paciente o por testigos de
los episodios [1].
En el año 2005, la ILAE y el International Bureau for Epilepsy (IBE) llegaron a un consenso en la
definición de CE, proponiendo la siguiente descripción: ‘’una crisis epiléptica es un acontecimiento
transitorio constituido por una serie de síntomas/signos debidos a una actividad cerebral neuronal
excesiva o síncrona’’ [2].
Pregunta 1.2.- ¿Qué es una CE sintomática aguda?

Puede considerarse sinónimo de ‘’crisis reactiva’’ o ‘’crisis provocada’’ [3]. Se define como aquella
CE que ocurre concomitantemente a un factor sistémico o en asociación temporal estrecha con un daño
cerebral documentado, que puede ser metabólico, tóxico, estructural o infeccioso [4]. El intervalo de
tiempo entre el daño y la CE puede variar de acuerdo a la condición clínica subyacente. Así, denominamos
crisis sintomáticas agudas aquellas que ocurren :
- En la semana siguiente a un ictus, traumatismo cráneo-encefálico, encefalopatía anóxica o cirugía
intracraneal.
- En el momento de la identificación de hematoma subdural (sin antecedente de TCE previo).
- Durante una hemorragia aguda por malformación arteriovenosa.
- En el contexto de infección activa de SNC (mientras persistan datos clínicos o de laboratorio de la misma).
- En el contexto de intoxicación aguda o privación alcohólica (6-48h tras la última ingesta alcohólica [5] y
otras drogas).
- Presencia de alteraciones metabólicas severas (documentada en las 24h de la CE). Los valores de corte
para considerar una CE como sintomática aguda, pueden revisarse en el capítulo 15.
ÍNDICE PREGUNTAS
35
GUÍA SAdE_2020
Se deben diferenciar las crisis sintomáticas agudas (o provocadas) de las sintomáticas remotas
(forman parte de las CE no provocadas), siendo estas últimas aquellas que ocurren en un paciente con
historia de una encefalopatía estática de origen pre o perinatal (como un retraso mental o una parálisis
cerebral) o de una agresión previa al SNC de cualquier tipo que provoca un daño estructural establecido
que predispone a la repetición de CE. La diferencia fundamental entre las CE sintomática aguda y remota,
estriba en que la primera tiene lugar durante la fase aguda de un insulto cerebral, y la segunda se produce
cuando el daño cerebral agudo ha remitido y las secuelas aumentan la excitabilidad neuronal, con
tendencia a la recidiva, constituyendo pues una epilepsia, de origen estructural [3,4].
También es necesario precisar el concepto de CE refleja, que es aquella en la que de forma objetiva
y consistente se demuestra que es evocada por un estímulo específico o por una actividad del paciente
[6]. La tendencia a responder de manera reiterada a dicho estímulo con CE se asocia a una predisposición
anormal y duradera a presentarlas, por lo cual se consideran dentro del diagnóstico de epilepsia [3].
Pregunta 1.3.- ¿Qué es una CE no provocada?

Es aquella que ocurre en ausencia de un factor temporal o reversible que condicione la disminución
del umbral convulsivo, o pasado el intervalo de tiempo estimado para la presencia de crisis sintomáticas
agudas [4]. Ocurre en pacientes que presentan una predisposición aumentada y caracterizan o definen la
epilepsia [3]. Pueden ser de origen genético, estructural, metabólico, infeccioso, inmunitario o tener un
origen desconocido
El término “no provocada’” es impreciso, puesto que nunca se puede asegurar que no haya un
>
> factor desencadente de la CE; así como la identificación de dicho factor no necesariamente contradice la
presencia de una predisposición epileptógena basal a presentar CE.
Pregunta 1.4.- ¿Qué es la epilepsia?

La epilepsia fue definida conceptualmente en 2005 como un trastorno del cerebro caracterizado
por una predisposición duradera a generar CE y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas,
psicológicas y sociales de esta condición. Esta definición en la práctica clínica se aplicaba a tener 2 CE no
provocadas separadas por más de 24h [2].
En 2014, la ILAE revisó esta definición, proponiendo que la epilepsia debe ser considerada una
enfermedad cerebral definida por una de las siguientes condiciones [3]:
1. Al menos 2 CE no provocadas (o reflejas) separadas por más de 24h.
2. Una CE no provocada (o refleja) con una probabilidad de recurrencia de al menos un 60% en los
siguientes 10 años.
3. Diagnóstico de un síndrome epiléptico.
Esta definición implica que el diagnóstico de epilepsia se puede realizar cuando una persona ha
tenido una única CE y su cerebro presenta una tendencia patológica y duradera a tener CE recurrentes;
es decir, presenta un elevado riesgo de recurrencia (considerado el equivalente al riesgo de presentar
una tercera CE tras haber presentado dos CE no provocadas, que es en torno al 60% a los 4 años) [7]. Por
tanto, una CE provocada por un factor transitorio que actúa sobre un cerebro sin un condicionamiento
patológico y que temporalmente disminuye el umbral convulsivo no es subsidiaria de ser considerada
dentro del diagnóstico de epilepsia.
Entre las situaciones que implican un elevado riesgo de recurrencia encontramos [8]:
- Lesión estructural cerebral potencialmente epileptogénica (lesiones isquémicas o hemorrágicas,
infección del SNC, ciertos tipos de TCE…).
- Actividad epileptiforme en EEG.
- Aparición de CE nocturna.
ÍNDICE PREGUNTAS
36
Conceptos generales
Los racimos o acúmulos de CE que ocurren dentro de un período de tiempo de 24 horas confieren
aproximadamente el mismo riesgo de CE posteriores que una CE aislada [7], de ahí que la ILAE siga
considerando la presencia de varias CE en 24h como una única aislada para predecir el riesgo de recurrencia.
En esta última definición, la epilepsia se ha redefinido como una ‘’enfermedad’’ y no como un
‘’trastorno’’, enfatizando más con el primer término en la gravedad y en el impacto de la epilepsia en el
propio paciente, médico y sociedad [9].
Se considera que la epilepsia se ha resuelto en aquellos sujetos que padecen un síndrome epiléptico
edad-dependiente que han sobrepasado la edad de dicho síndrome, o en los que se encuentran libre de CE
durante los últimos 10 años y sin tratamiento antiepiléptico en los últimos 5 años. El término ‘’resuelto’’
implica que el paciente ya no tiene epilepsia, pero no garantiza que no vuelva a padecerla [3]. El riesgo de
recurrencia de CE tras haber sufrido CE no provocadas disminuye con el tiempo, considerándose que a los 10
años sin tratamiento antiepiléptico y sin CE, el riesgo de nuevos episodios es probablemente muy bajo [10].
Pregunta 1.5.- ¿Cómo se define un síndrome epiléptico?

Según la última clasificación aportada por la ILAE, síndrome epiléptico se define como “el
conjunto de características que tienden a concurrir agrupadas incluyendo tipo de CE, hallazgos en EEG
específicos y en neuroimagen” [11]. Pueden existir, además, otros factores que caracterizan al síndrome
epiléptico, como son: antecedentes familiares, edad de inicio, desencadenantes, relación con el sueño, la
posibilidad de una remisión del mismo, y alteraciones genéticas. El diagnóstico de síndrome epiléptico
tiene implicaciones terapéuticas, pronósticas y de manejo global del paciente. Además, pueden asociar
>
> alteración del rendimiento cognitivo, así como trastornos del aprendizaje y psiquiátricos. Es por todo
ello, que es recomendable desechar los términos catastrófico y benigno, puesto que el primero presenta
connotaciones pronósticas y emocionales; y el segundo no engloba la creciente comprensión de la
complejidad de los síndromes epilépticos [12].
En la actualidad las técnicas de neuroimagen de alta resolución y los estudios genéticos permiten
un diagnóstico etiológico más preciso [13]. Por lo que el diagnóstico sindrómico puede parecer menos
relevante; no obstante, en la mayoría de los pacientes el diagnóstico del síndrome permite una adecuada
aproximación terapéutica y pronóstica.
Pregunta 1.6.- ¿Cuál es el concepto de enfermedad epiléptica frente al de síndrome epiléptico?

Distinguir los conceptos de enfermedad epiléptica y síndrome epiléptico en la práctica habitual
puede ser complicado ya que no se realiza un uso sistematizado de los mismos [12]. El concepto de
enfermedad epiléptica es estático desde su primera descripción y viene definido como “una condición
patológica con una única etiología específica y bien definida” [14,15]. Por lo tanto, la enfermedad epiléptica
constituye una entidad de etiología inequívoca y dentro de la cual las CE forman parte del espectro clínico.
Sin embargo, el síndrome epiléptico no tiene un origen aclarado, y se dictamina por todos los factores que
se han expuesto en el apartado anterior.
Pregunta 1.7.- ¿Qué entendemos por ictiogénesis y cuáles son los principales mecanismos
implicados?
El concepto ictiogénesis se define por “el conjunto de mecanismos celulares responsables de la
aparición, progresión y finalización de las CE, así como de la transición del estado interical al ictal” [16].
Múltiples estudios, utilizando modelos in vivo e in vitro, han demostrado que las redes ictiogénicas pueden
ser sustancialmente diferentes para las CE focales y generalizadas [17]. Se consideran que los eventos
interictales son generados también por redes corticales reorganizadas de forma patológica, y cuyo papel
dentro de la ictiogénesis aún no está bien aclarado [18]..
ÍNDICE PREGUNTAS
37
GUÍA SAdE_2020
Para que se genere una CE tienen que coexistir dos situaciones. Por un lado, una situación de
hiperexcitabilidad (situación anómala consistente en un exceso de potenciales de acción como respuesta
a un único estimulo, debida a alteraciones de la despolarización y la repolarización de la membrana). Y
por otro lado, una situación de hipersincronía neuronal, dónde un grupo de neuronas desatan salvas de
potenciales de acción [16].
Cuando un estímulo actúa sobre el terminal postsináptico de una neurona, produce una
despolarización rápida de la membrana. Existen dos tipos de potenciales postsináticos: los excitatorios
(PEPS) y los inhibitorios (PIPS), ambos pueden darse al mismo tiempo en una neurona, y según su orden
en el tiempo y otros factores producirán o no un potencial de acción en la neurona postsináptica [19].
Los PEPS están mediados por canales de Na+ voltaje dependiente que permiten la entrada de Na+, y
de esta forma se genera el potencial de acción. Cuando la despolarización es mantenida, se inactivan los
canales de Na+ y se abren los canales de K+ voltaje dependiente produciéndose la repolarización de la
membrana y de nuevo la situación basal de reposo. Los principales neurotransmisores excitadores son
adrenalina, aspartato, glutamato, noradrenalina y serotonina. Los PIPS están mediados por los canales
de Cl-, y sus principales neurotransmisores son el GABA y la glicina. Determinados neurotransmisores
como la dopamina o acetilcolina pueden ejercer ambas funciones de excitar o inhibir, dependiendo
del receptor sobre el que actúen [19]. Esta actividad de la membrana neuronal determinada por las
despolarizaciones e hiperpolarizaciones dan lugar a los ritmos registrados en el EEG. Así pues, los
periodos de salvas de potenciales de acción que se siguen de un periodo de inhibición dan lugar a las
descargas interictales, que si se llegan a propagar pueden provocar una CE [18].
>
> Las hipótesis más actuales sobre la ictiogénesis, estudiadas en modelos de epilepsia del lóbulo
temporal (ELT), establecen una serie de pasos: (a) exigencia de una actividad interictal caracterizada
por una hiperexcitabilidad síncrona transitoria de las neuronas glutamatérgicas principales, seguida
de una activación interneuronal recurrente que (b) activa una red excitadora creando un patrón
hipersincrono por lo que se reclutan otras neuronas e interneuronas creando redes más grandes. (c)
Posterior activación rápida de la red de interneuronas gabaérgicas, que junto a las modificaciones que
acontecen en el espacio extracelular, acaban reclutando de forma sincrónica a las neuronas principales
del foco [20-23].
Los estudios con electrodos intracraneales prequirúrgicos han demostrado que la transición
de interictal a ictal, se correlaciona con patrones de activación no esperados. En estos electrodos
intracraneales situados en estructuras temporales neocorticales y mesiales se objetivó la aparición
de una actividad rápida de baja amplitud [22], que se denominó “descarga rápida, que tiene un valor
excelente para localizar la zona de inicio de las CE [22,24,25]. Este patrón corresponde al ‘’aplanamiento
ictal’’ identificado en el EEG de superficie. Y además, eliminando dicha región, se demostró que mejoraba
el resultado postquirúrgico [25]. Así, se establece que la zona epileptogénica se caracterizaba por la
combinación de tres biomarcadores: la aparición de actividad rápida (80-120 Hz), la disminución de la
actividad de fondo (“EEG flattening”) y la aparición asociada de potenciales muy lentos [24].
Actualmente, se conoce que las descargas epileptiformes interictales e ictales no solo son debidas a
una mayor transmisión sináptica excitatoria y una transmisión sináptica inhibitoria reducida, sino que
también se deben a otros mecanismos. Así, la ictiogénesis también está condicionada por la disfunción
extrasináptica, como son: las alteraciones en las uniones gap, los cambios de iones extracelulares, entre
otros. Estudios in vitro han demostrado que disfunciones en la glía y en los astrocitos, así como en la
barrera hematoencefálica provocan CE y permiten su propagación [16, 23]. La producción y liberación
de moléculas inflamatorias como las citocinas, también contribuyen a la generación de CE [23]. Aun con
todo lo expuesto, el mecanismo preciso por el que se desencadena una CE no está del todo bien aclarado
y se precisan más estudios determinantes.
ÍNDICE PREGUNTAS
38
Conceptos generales
Pregunta 1.8.- ¿Qué entendemos por epileptogénesis y cuáles son los principales mecanismos
implicados?
La epileptogénesis es el proceso en el que tienen lugar “los cambios estructurales y funcionales que
ocurren tras un insulto epileptogénico, y que conduce finalmente a la aparición de CE espontáneas”. Es,
por lo tanto, el proceso por el cual el tejido cerebral normal se transforma en un tejido capaz de generar
CE espontáneas y recurrentes [26]. Recientemente, basado en observaciones clínicas y experimentales,
conocemos que este proceso se dilata más allá del período entre la lesión precipitante y la primera CE. Por
tanto, el término epileptogénesis actualmente, incluye además los mecanismos de progresión que pueden
seguir ocurriendo después de la aparición de las primeras CE [27].
La influencia de factores genéticos y fisiopatológicos, está en la base de la epileptogénesis. La
neuroinflamación parece jugar un papel primordial dentro de estos mecanismos, siendo la confluencia
de diferentes factores lesivos iniciales. Entre estos encontramos ictus, traumatismos, enfermedades
neurodegenerativas, crisis sintomáticas agudas prolongadas, lesión perinatal, malformaciones o tumores
del SNC, entre otros. Esta amplia variedad de entidades aumenta la gama de mecanismos que pueden
generar una epilepsia [27-30]. Pero este proceso también tiene lugar en las epilepsias criptogénicas o de
origen desconocido, mediado por la expresión de genes que dan lugar a circuitos anormales durante el
desarrollo [31,32]. La epilepsia farmacorresistente más habitual en el humano es la epilepsia del lóbulo
temporal y es el sustrato fisiopatológico sobre el que más se ha estudiado la epileptogénesis, tanto en
humanos como en animales.
El grupo de trabajo de ILAE define el biomarcador como una medida característica objetiva de un
>
> proceso biológico o normal. En el caso de le epileptogénesis podría contribuir a (1) predecir el desarrollo
de la condición epiléptica, (2) identificar la presencia y extensión del tejido epileptogénico, (3) medir la
progresión de la epilepsia, (4) permitir crear modelos animales más precisos y (5) reducir los costos de
los ensayos clínicos [33].
Entre estos biomarcadores se encuentran: genéticos, estructurales, metabólicos y neurofisiológicos.
Entre los biomarcadores metabólicos estudiados encontramos PCR, interleukina-1, interleukina-6,
proteína S100B, enolasa neuronal específica (ENS), proteína glial fibrilar ácida (GFAP), proteína básica
de la mielina, entre otros. Entre los genéticos aparecen algunos de los genes que se relacionan con la
neurotransmisión gabaérgica en concreto alterando las subunidades de los receptores GABA A y B,
entre otros. Entre los biomarcadores estructurales destaca la resonancia magnética, dónde los cambios
estructurales son notables en determinadas epilepsias como en epilepsias del lóbulo temporal por
esclerosis del hipocampo, o en tálamo y corteza en el caso de la epilepsia postraumática. La actividad
epileptiforme temprana en EEG es un predictor de epilepsia después de una lesión y puede resultar de gran
ayuda en la práctica clínica [27]. Las conocidas como “oscilaciones patológicas de alta frecuencia” (high-
frequency oscillation- HFOs), sin una definición claramente establecida, consistente en eventos muy breves
con frecuencias que oscilan entre 80-600Hz objetivables en EEG y magnetoencefalografía. En pacientes con
epilepsia crónica constituyen un marcador de tejido epileptógeno muy específico, importante, ya que la
resección del tejido cerebral que expresa HFOs, suele conllevar un buen resultado quirúrgico [22,24].
Recomendaciones Grado
Los profesionales implicados en el diagnóstico y tratamiento de las epilepsias deben

conocer el concepto actual de crisis epiléptica, de epilepsia, así como las entidades
sindrómicas electroclínicas establecidas y su clasificación en función de la edad y R- SAdE
etiología establecidos por la ILAE, así como los mecanismos básicos que acontecen
en el desarrollo de una crisis epiléptica y del fenómeno epiléptico
ÍNDICE PREGUNTAS
39
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
40
Conceptos generales
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>
ÍNDICE PREGUNTAS
41
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
42
2
Clasificaciones
Clasificaciones
semiológicas y etiológicas
de las crisis epilépticas y epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Marco Tulio Medina Hernández • Teresa Escobar Delgado

• Alberto Galdón Castillo • José David Herrera García
• Julio Ramos Lizana
Pregunta 2.1.- ¿Por qué es útil una clasificación de crisis epilépticas y de la epilepsia?
La epilepsia no es una sola entidad, sino que comprende un amplio espectro de trastornos neurológicos
con semiología, etiología, evolución, tratamiento y pronóstico diferentes. Una correcta clasificación de
este conjunto de afecciones, permite un diagnóstico preciso y un manejo adecuado de la enfermedad.
Por ejemplo, varios trabajos acerca de la epilepsia mioclónica juvenil muestran que los diagnósticos
incorrectos son frecuentes y que un diagnóstico correcto mejora notablemente las posibilidades de que
>
>
el paciente se controle con la medicación [1].
Por otro lado, la clasificación supone un lenguaje común y estandarizado que facilita la comunicación
a nivel clínico y en el ámbito de la investigación [2,3]. Además, es importante que los esquemas
clasificatorios vayan cambiando con el tiempo, de forma que puedan incorporar los avances científicos
y epidemiológicos. La búsqueda de la mejora en este campo ha supuesto un gran reto tanto para la Liga
Internacional contra la Epilepsia (ILAE) como la Organización Mundial de la Salud (OMS) [2-5].
Pregunta 2.2.- ¿Cómo ha evolucionado esta clasificación a lo largo de la historia?

Las primeras clasificaciones en torno a la epilepsia, se centraron principalmente en la presentación
clínica, tipo de CE y trastornos neurológicos causantes, sin distinguir entre síndromes y CE [6,7,8]. Se
utilizaron términos como “Gran” o “Petit Mal” para definir CE generalizadas tónico clónicas o CE de
ausencia. Gastaut, entre 1970 y 1980, bajo el auspicio de la comisión para clasificación y terminología
de la ILAE, inició la primera clasificación de las epilepsias, CE y síndromes [7]. Esto supuso un gran hito
conceptual al introducir los conceptos de epilepsias idiopáticas, criptogénicas, sintomáticas y síndromes
epilépticos entre otros [8-11]. Sin embargo, estas clasificaciones de 1981 y 1989 fueron sujeto de debate
por falta de evidencia epidemiológica, ausencia de clasificación semiológica y el papel del EEG con
respecto a técnicas novedosas como Ia RM [12].
Posteriormente, la ILAE creó en 1997 un grupo de trabajo, constituido por expertos en epilepsia para
corregir los problemas de clasificaciones anteriores y en 2001 se publicó la primera versión. En ella ya se
señalaba que ninguna clasificación iba a ser aceptada universalmente y proponían el uso de un esquema
multiaxial. Las CE y síndromes se clasificaron y categorizaron de forma individual según un sistema
con terminología estandarizada y suficientemente flexible para tener en cuenta los siguientes aspectos
dinámicos del diagnóstico epiléptico (Tabla 2.1) [13]. A continuación, en 2006 y 2010, se publicaron
actualizaciones de los síndromes epilépticos basados principalmente en avances científicos y clínicos, al
tiempo que se simplificó la terminología (Tablas 2.1, 2.2 y 2.3) [9].
ÍNDICE PREGUNTAS
43
GUÍA SAdE_2020
Tabla 2.1. Esquema diagnóstico para epilepsia y crisis epilépticas (2001).
No siempre se puede clasificar un paciente en un síndrome determinado.
Conforme se va aportando información la clasificación de crisis y síndromes puede cambiar
Los tipos de crisis epilépticas pueden cambiar con la edad
Algunos pacientes muestran hallazgos de más de un tipo de crisis epiléptica
No siempre es necesario una completa descripción para clasificar
Describir la fenomenología ictal
Describir el tipo de crisis epiléptica, localización cerebral y factores precipitantes
Describir etiología, alteraciones genéticas o substrato patológico cuando sea posible
Utilidad de esquemas diagnósticos con propósitos determinados (comunicación, aprendizaje,

>
> ensayos clínicos, investigación epidemiológica, caracterización genética, selección de
candidatos quirúrgicos)
Determinar la complejidad de la clasificación según vaya dirigida a epileptólogos o a

especialistas no expertos
Tabla 2.2. Clasificación de crisis epilépticas de 2010 modificada.

Crisis generalizadas:
- Tónico clónicas
- Ausencias típicas
- Ausencias atípicas
- Ausencias con características especiales: mioclonías o mioclonías palpebrales
- Mioclonías, atónicas o tónicas
Crisis focales
Origen desconocido
Espasmos epilépticos
ÍNDICE PREGUNTAS
44
Clasificaciones
Tabla 2.3. Cambios en terminología y conceptos en la clasificación

de crisis epilépticas 2010 respecto a clasificaciones previas.
ANTERIOR TERMINOLOGIA NUEVA TERMINOLOGIA Y CONCEPTO
Etiología
Genético: alteración genética contribuye

Idiopático
directamente a la epilepsia
Sintomático Estructural – metabólico
De causa desconocida (puede ser genético,

Criptogénico
metabólico o estructural)
Crisis epiléptica
Generalizadas: afectación inicial Generalizadas: rápida propagación

bihemisférica bilateral de redes
Parcial: activación de red neuronal limitada Focal: origen en una red limitada a un
a una parte del hemisferio hemisferio
>
>
Espasmos de origen desconocido, sin
Espasmos suficientes datos para saber origen focal o
generalizado
Compleja, parcial simple, segundariamente Términos descartados, descripción precisa de

generalizada semiología
Epilepsias
Generalizadas: epilepsia con crisis

En desuso
generalizadas
Focal: epilepsia con crisis focales En desuso
Pregunta 2.3.- ¿Cuál es el esquema de clasificación que propone la ILAE en la actualidad?

La clasificación más aceptada en la actualidad es la propuesta por la ILAE en 2017 [2,14,15].
Recientemente se ha evaluado la concordancia entre diferentes versiones, que ha sido del 100% [16]. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) ha adoptado en su proceso de actualización de la clasificación
internacional de las enfermedades (ICD-11) muchos de los conceptos incorporados en esta nueva
clasificación de la ILAE [17,18].
El nuevo esquema propone una clasificación del fenómeno epiléptico en 3 ejes o niveles sucesivos (CE,
epilepsia y síndromes epilépticos) y plantea un cuarto eje en paralelo que hace referencia a la etiología
(Figura 2.1), al tiempo que da importancia a la comorbilidad del paciente. Esto facilita el uso por parte del
médico, dado que podrá avanzar en el diagnóstico a medida que pueda ir usando los diferentes recursos
diagnósticos disponibles. Idealmente se propone que el diagnóstico se lleve a cabo en todos los niveles.
ÍNDICE PREGUNTAS
45
GUÍA SAdE_2020
Figura 2.1. Clasificación de la Epilepsias de la ILAE 2017 [2]. Adaptado de: www.ilae.org/files/
ilaeGuideline/ClassificationEpilepsies-Scheffer2017-Spanish.pdf
TIPO DE CRISIS EPILÉPTICA ETIOLOGÍA

DE INICIO DE INICIO DE INICIO ESTRUCTURAL
FOCAL GENERALIZADO DESCONOCIDO
COMORBILIDADES
GENÉTICA
TIPO DE EPILÉPSIA INFECCIOSA
COMBINADAS
FOCAL GENERALIZADA GENERALIZADAS DESCONOCIDAS
Y FOCALES METABÓLICA
INMUNITARIA
SÍNDROMES EPILÉPTICOS DESCONOCIDA
>
>
Pregunta 2.4.- ¿Cómo se clasifican las crisis epilépticas? Primer nivel de clasificación.
El primer nivel de clasificación propuesto por la ILAE en 2017 es el de las CE. Dentro de esto, es
importante determinar el modo de inicio de la CE, si existe o no alteración de consciencia y la semiología
predominante.
En primer lugar se determina si las manifestaciones clínicas iniciales son focales o generalizadas.
Cuando no se tiene información suficiente o el inicio es indetectable, las CE se clasifican como CE de
inicio desconocido [14,15].
En las CE focales es importante determinar si existe o no alteración de la consciencia. Cuando
la consciencia está preservada significa que la persona está consciente de sí misma, así como de su
entorno. Una CE focal con consciencia preservada corresponde al término “crisis parcial simple” de
la Clasificación de la ILAE de 1981 y una CE focal con consciencia alterada corresponde al término
anterior “crisis parcial compleja” [2,14,15]. En las CE generalizadas se entiende que la consciencia está
alterada, por lo que no es preciso especificarlo. Por otro lado, las CE de inicio focal que evolucionan
a generalizadas se clasifican como focales con evolución a bilateral tónico-clónica (antiguamente
“secundariamente generalizadas”).
Las CE deben clasificarse también desde un punto de vista semiológico. En este sentido se diferencia
entre aquéllas con signos motores o con signos no motores. Si ambos están presentes al inicio de la CE, los
signos motores generalmente dominarán en la denominación de la CE, a menos que los signos y síntomas
no motores sean más prominentes que los motores, por ejemplo, sensoriales (Figura 2.2).
Los principales cambios entre la Clasificación de la ILAE de CE de 1981 y la de 2017 pueden
resumirse de la manera siguiente (Tabla 2.4) [2,14,15].
ÍNDICE PREGUNTAS
46
Clasificaciones
Figura 2.2. Clasificación operacional de las Crisis epilépticas de la ILAE 2017 [14,15]. Adaptado de la
ILAE: https://www.ilae.org/files/ilaeGuideline/Spanish-Traduccion-Fisher-Seizure-types.pdf
INICIO FOCAL INICIO GENERALIZADO INICIO DESCONOCIDO

MOTOR
CONSCIENCIA CONSCIENCIA MOTOR
PRESERVADA ALTERADA TÓNICO CLÓNICA TÓNICO CLÓNICA
CLÓNICA OTRO MOTOR
ATÓNICA
INICIO MOTOR NO MOTOR
MIOCLÓNICA
TÓNICA MIOCLÓNICA-TÓNICA-CLÓNICA
CLÓNICA MIOCLÓNICA-ATÓNICA DETENCIÓN DEL
ATÓNICA ESPASMO EPILÉPTICO COMPORTAMIENTO
AUTOMATISMOS
HIPEROQUINÉTICA NO MOTOR (AUSENCIA)
MIOCLÓNICA NO CLASIFICADA
ESPASMO EPILÉPTICO TÍPICA
ATÍPICA
MIOCLÓNICA
INICIO NO MOTOR
MIOCLÓNICA PALPEBRAL
SENSORIAL
COGNITIVA
EMOCIONAL
AUTONÓMICA
DETENCIÓN DEL
COMPORTAMIENTO
FOCAL A BILATERAL TÓNICA-CLÓNICA
Tabla 2.4. Cambios en la clasificación de la ILAE 2017
>
> Reemplazo de parcial por focal
Ciertos tipos de crisis epilépticas pueden ser focales, generalizadas o de inicio desconocido
Las crisis de inicio desconocido pueden tener características que aún permiten su clasificación
La alteración del nivel de consciencia se utiliza como clasificador de crisis focales, pasando de
crisis parcial simple a focal “sin alteración” o compleja a “con alteración de consciencia”
Los términos discognitivo, parcial simple, parcial compleja, psíquica y secundariamente

generalizada han sido eliminados
Nuevos tipos de crisis epilépticas focales:

- crisis epiléptica con automatismos
- con cambios autonómicos
- detención del comportamiento
- cognitiva
- emocional
- hiperquinética
- sensorial
- crisis epiléptica focal con evolución a bilateral tónico clónica
La epilepsia pasa de ser un desorden a ser una enfermedad
Las crisis epilépticas atónicas, clónicas, espasmos epilépticos, mioclónicas y tónicas pueden ser
de inicio focal o generalizado
Los nuevos tipos de crisis epilépticas generalizadas incluyen:

- ausencia con mioclonías palpebrales
- ausencia mioclónica
- mioclónica tónico clónica
- espasmo epiléptico
ÍNDICE PREGUNTAS
47
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 2.5.- ¿Qué es una clasificación semiológica y cuál es su utilidad?

Es aquélla que se basa únicamente en manifestaciones clínicas, sin tener en cuenta los hallazgos de
pruebas complementarias como el EEG. Es una aproximación a las CE diferente de la propuesta por la
ILAE y tiene su origen en 1998, cuando fue publicada por Lüders (Tabla 2.5) [19,20]. Posteriormente se
modificaría y aceptaría por la Comisión de Clasificación y Terminología de la ILAE, en el año 2001.
Tabla 2.5. Clasificación semiológica de las crisis de Lüders de 1998 [20].

Somatosensorial
Auditiva
Olfatoria
Aura Abdominal
Visual gustativa
Autonómica
Psíquica
Crisis autonómica
Crisis dialéptica
Simple Mioclónica
Tónica
>
> Espasmos
Clónica
Crisis motora Tónico clónica
Versiva
Compleja Hipermotora
Gelástica
Automotora
Atónica Astática
Crisis especiales Hipomotora Acinética
Mioclónica negativa Afásica
Episodios paroxísticos
Este tipo de clasificación resulta de gran utilidad en cirugía de la epilepsia, ya que ayuda a localizar
la zona epileptógena. Permite al clínico tener una perspectiva anatomo-funcional de las CE y de su inicio
cuando se realiza la historia clínica o durante la exploración de una CE. La clasificación semiológica se puede
realizar clasificando las CE en grupos amplios que progresivamente se subdividen más o menos en función
de los requerimientos de precisión deseados y los fines para los cuales se necesita clasificar. En general, se
consideran importantes todos los datos semiológicos, hasta el más mínimo detalle aportado por el paciente,
como auras o sensaciones.
Con respecto al análisis semiológico de la clasificación de la ILAE 2017, clasifica los eventos “motores”
en 6 subgrupos y los “no motores” en 4 subgrupos (Tabla 2.6), considerando que no se pueden incorporar
más subgrupos en la clasificación. Esto puede entenderse como una falta de información y, como veremos
en apartados siguientes, ha sido objeto de crítica. Para evitar esto se recomienda la utilización conjunta de
clasificaciones semiológicas puras donde se clasifique por separado la semiología y la zona epileptógena [21].
ÍNDICE PREGUNTAS
48
Clasificaciones
Tabla 2.6. Glosario de descriptores del comportamiento durante o después

de una crisis epiléptica. Clasificación de la ILAE 2017 [15].
Acalculia Agresión
Afasia Parpadeo
Alteración atención Cabeceo
Ya visto o jamás visto Manual
Disociación Oro-facial
Disfasia Pedaleo
Cognitivo
Alucinaciones Automatismos Balanceo pélvico
Ilusiones Perseveración
Alteración memoria Huida
Negación Sexual
Pensamiento forzado Desvestirse
Alteración respuesta Vocalización/discurso

Agitación Errabundismo
Enfado Disartria
>
>
Ansiedad Disfonía
Emocional o Llanto Esgrimista
afectivo Miedo Descoordinación
Motor
Risa (gelástica ) Marcha jacksoniana
Paranoia Parálisis
Placentera Paresia
Asistolia Versiva
Bradicardia Auditivo
Erección Gustativo
Enrojecimiento facial Frio/calor
Gastrointestinal Sensitivo Olfativo
Hiper/hipo ventilación Somato sensitivo
Autonómica
Nauseas vomito Vestibular
Palidez visual
Palpitaciones Izquierda
Piloerección Derecha
Lateralización
Cambios respiratorios
Bilateral
Taquicardia
ÍNDICE PREGUNTAS
49
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 2.6.- ¿Cómo se clasifica la epilepsia? Segundo nivel de clasificación.

Este nivel de clasificación engloba las siguientes categorías (ver Figura 2.1 y Tabla 2.7) [2]:
- Epilepsia generalizada: el diagnóstico de este tipo de epilepsia se basa en la presentación clínica
de CE de tipo generalizado (ausencias, mioclonías, CE tónicas, atónicas y tónico-clónicas) que
pueden combinarse entre sí y el hallazgo de descargas típicas en el EEG (punta-onda generalizada).
Aquellos pacientes con CE generalizadas tónico-clónicas y EEG normal deben presentar al menos
otro tipo de CE generalizadas (sacudidas mioclónicas, por ejemplo) o historia familiar sugestiva de
este tipo de epilepsia.
- Epilepsia focal: se presenta con CE focales de cualquier tipo. Se incluyen aquí tanto las epilepsias
que se presentan con un único tipo de CE focal como aquéllas con CE multifocales o hemisféricas.
Aunque las descargas epileptiformes focales son típicas y suponen un apoyo, el diagnóstico es
clínico.
- Epilepsia combinada focal y generalizada: es un grupo clasificatorio nuevo que no estaba
presente en clasificaciones previas. Quedan englobadas aquí las epilepsias que se presentan tanto
con CE focales como generalizadas, como el síndrome de Lennox-Gastaut y el síndrome de Dravet.
El diagnóstico es clínico apoyado en hallazgos EEG que muestran tanto punta-onda generalizada
como descargas epileptiformes focales, aunque dichas descargas no son esenciales para el
diagnóstico, así como no lo es un registro EEG crítico.
- Epilepsia de tipo desconocido: se diagnostican como tal aquellas epilepsias en las que no
disponemos de registro EEG o éste no aporta información relevante (hallazgos dentro de la
>
> normalidad, por ejemplo). Es frecuente que si desconocemos el tipo de CE también desconozcamos
el tipo de epilepsia, pero puede darse el caso de un paciente con CE tónico-clónicas sin datos focales
que tenga una epilepsia de tipo desconocido si el EEG no muestra alteraciones de ningún tipo.
Tabla 2.7. Clasificación de epilepsia (CE: Crisis epiléptica; P-O: Punta-onda; DEI:
Descargas epileptiformes intercríticas; EEG: Electroencefalograma)
Tipo de
Clínica EEG Diagnóstico
epilepsia
Clínico + alteraciones típicas

en EEG
CE generalizadas
Generalizada P-O generalizada Clínico sin alteración EEG
(puede asociar varios tipos) (debe asociar varios tipos de
CE generalizadas o historia
familiar congruente)
CE focales
(uni- o multi-focales o Clínico +/- alteraciones en
Focal DEI focales
hemisféricas) EEG
Focal y P-O generalizada Clínico +/- alteraciones en

CE focales y generalizadas
generalizada y DEI focales EEG
Desconocidas o CE tónico - No disponible o Clínico y EEG

Desconocida
clónicas sin datos focales normal (falta de datos útiles)
ÍNDICE PREGUNTAS
50
Clasificaciones
Pregunta 2.7.- ¿Qué son los síndromes epilépticos? Tercer nivel de clasificación.
Entendemos por síndrome epiléptico una enfermedad epiléptica que presenta un conjunto de
características electroclínicas reconocibles que le dan entidad propia. Dichas características hacen referencia
a una presentación clínica determinada (edad de inicio de las CE, comorbilidad, tipo de CE) y a unas
características concretas en el EEG, a veces también en neuroimagen. Algunos ejemplos son el síndrome
de West, el síndrome de Dravet o la epilepsia mioclónica juvenil. Se pueden encontrar epilepsias focales
autolimitadas, la más común de las cuales es la epilepsia con puntas centro-temporales. También existe
un subgrupo dentro de las epilepsias generalizadas denominado epilepsias generalizadas idiopáticas y
que se corresponde específicamente con los cuatro siguientes síndromes: epilepsia de ausencias juveniles,
epilepsia mioclónica juvenil, epilepsia de ausencias infantiles y epilepsia con CE tónico-clónicas generalizada
solo [22]. La ILAE y la OMS han agregado a estos síndromes el concepto de encefalopatía epiléptica. Este
término indica que un determinado síndrome epiléptico asocia alteraciones cognitivas y/o conductuales
que son producidas por la actividad epiléptica en sí misma y, por tanto, en un grado mayor de lo que podría
esperarse del producido solo por la patología subyacente. Las deficiencias globales o selectivas pueden
empeorar o mejorar con el tiempo en función del grado de control de la actividad epiléptica subyacente
[23]. Estas deficiencias pueden observarse a lo largo de un espectro de gravedad en todas las epilepsias y
pueden presentarse a cualquier edad.
Los síndromes epilépticos son entidades que se definen a nivel clínico más que fisiopatológico, lo
que significa que pueden tener etiologías diversas (síndrome de West de causa estructural o genética, por
ejemplo) o similares (síndrome de Dravet, de causa genética, aunque puede estar causado por alteración
>
> en diferentes genes). No obstante, la clasificación dentro de un síndrome epiléptico permite protocolizar
un tratamiento y dar una aproximación acerca del pronóstico aunque aún no conozcamos la causa
subyacente al proceso. De ahí la importancia de una clasificación sindrómica, aunque aún no dispongamos
de la etiológica.
Pregunta 2.8.- ¿Cuál es la clasificación etiológica? Cuarto nivel de clasificación.

Una epilepsia puede ubicarse en uno o más grupos etiológicos, dado que no son excluyentes. Según
la ILAE existen 6 categorías o grupos etiológicos, haciendo hincapié en aquéllos con implicaciones
terapéuticas [24].
- Etiología estructural. Se refiere a una anomalía estructural visible en los estudios de neuroimagen y
correlacionados con una evaluación electroclínica en el que la lesión pueda indicar la causa probable
de la epilepsia.
- Etiología genética o presumiblemente genética. Hace referencia a epilepsias que son el resultado
directo de un defecto genético conocido o presunto en los cuales las CE son el síntoma central del trastorno
[2,17]. Para inferir una etiología genética podemos basarnos en que existan antecedentes familiares (si
el trastorno es autosómico dominante), en estudios de agregación familiar o mediante la identificación
molecular de mutaciones genéticas. Ejemplos son el síndrome de Dravet (más del 80% de los pacientes
presentan una variante patogénica del gen SCN1A), la epilepsia mioclónica juvenil (variantes en el gen
EFHC1) o la epilepsia de ausencias infantil (gen GABRB3) [2,22]. Es importante subrayar que genético
no equivale a hereditario. Se está identificando un número creciente de mutaciones de novo tanto en
epilepsias graves como leves.
- Etiología infecciosa. Es la etiología más frecuente a nivel mundial. La epilepsia es el resultado de una
infección, pero no debe confundirse con las crisis sintomáticas agudas en el contexto de un agente
infeccioso agudo. Como ejemplo de esta categoría encontramos la neurocisticercosis, toxoplasmosis
cerebral, síndrome congénito del Zika, citomegalovirus, etc. No considerar éstas como estructurales
tiene implicaciones terapéuticas.
ÍNDICE PREGUNTAS
51
GUÍA SAdE_2020
- Etiología metabólica. En este caso la epilepsia es el resultado directo de un trastorno metabólico

conocido o presunto en el que las CE son uno de los principales síntomas. Las causas metabólicas
hacen referencia a un defecto metabólico crónico bien definido con manifestaciones o cambios
bioquímicos en todo el organismo, como porfiria, uremia, aminoacidopatías o epilepsia dependiente
de piridoxina. Es probable que la mayoría de las epilepsias metabólicas tengan una base genética,
pero algunas pueden ser adquiridas. No se consideran en este apartado las situaciones metabólicas
agudas.
- Etiología inmunitaria. Hace referencia a un trastorno inmunitario mediado por autoanticuerpos
contra el sistema nervioso central en el cual las CE son uno de los síntomas principales. Este grupo
de epilepsias tiene una presentación clínica característica tanto en adultos como en niños. Como
ejemplos citar la encefalitis por anticuerpos contra el receptor de NMDA (N-metil-D-aspartato) y la
encefalitis por anticuerpos contra la proteína LGI1.
- Etiología desconocida. Se refiere a epilepsias en las que aún no se conoce su causa. En esta
categoría no es posible establecer un diagnóstico específico aparte de la semiología electroclínica
básica.
Pregunta 2.9.- ¿Existen críticas a la clasificación propuesta por la ILAE?

Las clasificaciones deben basarse en un lenguaje aceptado por la mayoría para facilitar la comunicación
entre clínicos, investigadores y estudiantes. A pesar de los enormes avances que la nueva clasificación
representa, varios autores la han criticado resaltando las siguientes deficiencias (Tabla 2.8) [25].
>
>
Tabla 2.8. Críticas a la clasificación 2017 ILAE [25].
La clasificación debe ser aceptada universalmente
Se deben usar las crisis epilépticas como base de las clasificaciones
Se mezclan términos semiológicos con términos electro-clínicos y anatomo-funcionales
Terminología más compleja pero menos descriptiva
Falta de descripción de evolución de las crisis
Falta de descripción semiológica de crisis (importancia sobre todo en orientación de casos

quirúrgicos)
Terminología redundante y compleja (superposición de niveles de “crisis epiléptica” y “epilepsia”)
Uso de esquemas multiaxiales: tipo de crisis, localización zona epileptógena, etiología y

comorbilidad
Localización de la zona epileptógena limitada
ÍNDICE PREGUNTAS
52
Clasificaciones
Los profesionales implicados en el manejo de la epilepsia deben conocer y utilizar la

R - SAdE
clasificación de crisis epilépticas propuesta por la ILAE

R - SAdE
clasificación de epilepsias propuesta por la ILAE

R - SAdE
clasificación de síndromes epilépticos propuestos por la ILAE

R - SAdE
clasificación etiológica de la epilepsia propuesta por la ILAE
Los profesionales implicados en el manejo de la epilepsia deben conocer, buscar,

R - SAdE
prevenir y tratar las comorbilidades habituales de la epilepsia
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
53
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
54
3
Etiologías
Etiologías
habituales de la epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Antonio Molina Carballo • Mª Dolores Morales Martínez

• Guillermina García Martín • Susana Roldán Aparicio
• José Fco. Téllez Zenteno
Pregunta 3.1.- ¿Qué diferencias fundamentales existen entre las causas de la epilepsia en
función de la edad?
En los diferentes grupos de edad existen diferentes agentes causales de epilepsia. Utilizaremos en este
capítulo los términos de “epilepsia genética”, “epilepsia estructural / metabólica / infecciosa / inmune” y “de
causa desconocida”, de acuerdo con la clasificación de la ILAE de 2017 [1], que se corresponden con lo que
tradicionalmente se clasificaba como “epilepsia idiopática”, “epilepsia sintomática” y “epilepsia criptogénica”,
>
>
respectivamente.
Los estudios en los que se basan los hallazgos recogidos en este capítulo son, fundamentalmente, estudios
de cohortes retrospectivos, algunos, prospectivos, a partir de registros hospitalarios o bien poblacionales.
Cada vez hay más estudios epidemiológicos, con casuísticas más extensas, que son representativas de las
poblaciones epilépticas locales, nacionales, continentales, etc., con características que se repiten en todos
ellos, siendo algunos de estos estudios muy recientes.
Así, las epilepsias genéticas son de inicio habitual en edades jóvenes, y afectan a más del 0.4% de la
población general; constituyen el 30% de todas las epilepsias [1,2]. Sin embargo, es notorio el aumento de
la incidencia de crisis epilépticas (CE) en el anciano, fundamentalmente de etiología estructural, que puede
ser atribuido a enfermedades cerebrales con potencial epileptógeno (ictus y demencia principalmente), y a
los efectos del envejecimiento, que modifican mecanismos moleculares en redes de neuronas de distribución
focal o difusa [3].
La mayoría de individuos de cualquier edad tendrán epilepsia de etiología de causa genética [4]. La
mayoría de causas aún desconocidas, pertenecen al grupo de epilepsias focales en pacientes con un desarrollo
intelectual normal [5].
En los últimos años se ha producido una eclosión de determinantes genéticos específicos de diferentes
síndromes epilépticos (SE) [6]. La secuenciación masiva de nueva generación (NGS) ha transformado el
campo de la genética y más específicamente, la práctica clínica de la genética de la epilepsia. Hoy disponemos
de paneles comercializados que permiten la secuenciación simultánea de más de 500 genes relacionados con
la epilepsia.
En línea con los avances genéticos, asistimos a la detección, cada vez más frecuente, de causas
estructurales, en relación directa a los progresos en técnicas de neuroimagen, ampliándose la categoría de
epilepsia estructural, y disminuyendo la incidencia del grupo diagnóstico de etiología desconocida [7,8].
Cada una de estas categorías etiológicas se asocian con epilepsia de comienzo en los diferentes grupos
de edad [9,10,11]:
ÍNDICE PREGUNTAS
55
GUÍA SAdE_2020
- En niños, la edad de inicio de la epilepsia se correlaciona significativamente con la etiología. Las epilepsias
genéticas se inician generalmente en la etapa escolar y en el adolescente; conforme avanza la edad, son
más frecuentes las etiologías sintomáticas adquiridas [10].
- Las epilepsias sintomáticas de etiología estructural/metabólica acontecen fundamentalmente en los
primeros 12 meses de vida) y, a veces, en el anciano [12,13].
- En la etapa pediátrica existen encefalopatías epilépticas (28% del total) bien definidas que debutan con
unas características clínicas, de edad y de hallazgos neurofisiológicos, que las definen como síndromes
electro-clínicos, sin que la etiología pueda ser aclarada en muchas ocasiones, suponiéndose un origen
genético o estructural desconocido [14,15].
- El porcentaje de refractariedad es significativamente menor en la 3ª edad/senescencia que en edades
previas [13].
Pregunta 3.2.- ¿La etiología estructural de la epilepsia varía en función de la edad?

Sí, según los diferentes grupos de edad las etiologías fundamentales subyacentes a la epilepsia sintomática
varían, y no en todos los grupos de edad la etiología estructural tiene la misma distribución:
- Recién nacido: la epilepsia estructural es lo más frecuente, destacando, por orden de frecuencia,
encefalopatía hipóxico-isquémica (35-45%), ictus de cualquier tipo, pero sobre todo hemorrágicos (20-
30%), e infecciones (5-20%) [9,16].
- Lactante: también la etiología estructural es la más frecuente, destacando por orden, encefalopatía
hipóxico-isquémica pre-perinatal, malformaciones del SNC y, entre las causas metabólicas, los errores
>
> congénitos del metabolismo, siendo ésta última, etiología específica en este grupo de edad [17], y cuyo
pronóstico vendrá determinado por un diagnóstico y tratamiento precoces [18,19].
- Escolar: es menos habitual la etiología estructural, destacando entre ellas la esclerosis temporal medial
(aunque mucho menos frecuente que en el adulto), las anomalías del desarrollo cortical, los tumores y
las epilepsias postraumáticas [20].
- Adolescente y adulto: esclerosis medial temporal, alteraciones del desarrollo cortical y procesos de
origen vascular, infeccioso y tumoral [21]. En el caso concreto de los SE de inicio en este grupo de edad,
pueden tener tanto etiología genética como estructural, como indeterminada, como ocurre en el caso de
la epilepsia hipermotora del sueño [22].
- Anciano: predomina de forma singular la etiología vascular, aunque destaca también, por su especificidad,
la epilepsia secundaria a demencia degenerativa primaria tipo enfermedad de Alzheimer [12,13].
En cualquier grupo de edad hay que incluir la etiología tumoral, pues el 25–60% de pacientes con tumores
cerebrales desarrollan epilepsia como síntoma inicial o posteriormente. De hecho, las CE pueden ser el síntoma
de presentación de un tumor cerebral en 15–30% de los casos, aunque únicamente el 4% de pacientes con
tumores cerebrales sufren de epilepsia [23], con variabilidad significativa dependiendo del tipo de tumor. Así,
los tumores de estirpe glial de crecimiento lento de grado I-II según la clasificación de la OMS (gliomas de bajo
grado) son más epileptógenos que los gliomas de alto grado de más rápido crecimiento (grados III y IV de la
OMS) [24,25].
Pregunta 3.3.- ¿Cuáles son las etiologías de las epilepsias de aparición en las distintas etapas
del desarrollo?
Etiologías de la Epilepsia en el Periodo Neonatal.
La mayoría de las CE neonatales son secundarias a lesión estructural (Tabla 3.1). De acuerdo con los estudios
epidemiológicos de que disponemos, la etiología más frecuente es la encefalopatía hipóxico-isquémica por
ÍNDICE PREGUNTAS
56
Etiologías
daño pre-perinatal (prematuridad, asfixia neonatal, etc.); seguida de la hemorragia cerebral secundaria
a hipoxia y traumatismo obstétrico; y en tercer lugar, estaría la epilepsia de causa infecciosa [16,26].
Los estudios de cohortes retrospectivas más recientes, siguen en la misma línea (encefalopatía hipóxico-
isquémica 37%, infarto isquémico 15%, hemorragia intracraneal 12%, SE 12%, infección intracraneal
8%, malformaciones congénitas del sistema nervioso central 5%, metabólicas o trastornos electrolíticos
3%, errores innatos del metabolismo 2%, permaneciendo desconocida hasta un 7% de los casos) [27]
Se reconocen SE neonatales bien definidos de causa desconocida (crisis neonatales benignas),
genética (crisis familiares neonatales benignas con tres subtipos según la mutación identificada), y
estructural o presuntamente genética (SE de Ohtahara, encefalopatía epiléptica infantil precoz y SE de
Aicardi o encefalopatía mioclónica infantil precoz) [15].
Tabla 3.1. Etiología de la epilepsia en el periodo neonatal.
Encefalopatía hipóxico-isquémica
Intraventricular
Intracerebral
Hemorragia intracraneal
Subdural
Subaracnoidea
>
>
Meningitis
Infección del sistema nervioso central Encefalitis
Intraútero (TORCH, Zika)
Hipoglucemia
Metabólica Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Cromosomopatías / Microdeleciones-duplicaciones / Genopatías
Malformaciones congénitas del sistema nervioso central
Errores congénitos del metabolismo
Crisis neonatales benignas
Crisis familiares neonatales benignas
Intoxicaciones (drogas, fármacos)
Etiologías de la Epilepsia en el Lactante.
En esta etapa continúan destacando como entidades más frecuentes (Tabla 3.2) las epilepsias
sintomáticas, principalmente las de causa estructural por daño pre-perinatal y patología malformativa
de causa genética. Entre las epilepsias genéticas destacan las crisis familiares benignas de la infancia y la
epilepsia mioclónica benigna de la infancia; sin olvidar las crisis benignas de la infancia no familiares [19].
ÍNDICE PREGUNTAS
57
GUÍA SAdE_2020
En el periodo de lactante debutan la mayoría de los errores congénitos del metabolismo que se
manifiestan con CE convulsivas [9,27], siendo el objetivo diagnóstico identificar precozmente aquellos
cuadros potencialmente tratables [28]. Los SE específicos de este periodo son los espasmos epilépticos
infantiles / SE de West, crisis focales migratorias malignas del lactante y el SE de Dravet. Aunque de etiología
estructural en su mayoría (lesiones perinatales por encefalopatía hipóxico-isquémica, malformaciones
del SNC o el complejo esclerosis tuberosa), se han descrito al menos dos docenas de genes relacionados
con el SE de West [14,20].
El SE de Dravet, de origen genético, tiene su causa más frecuente en mutaciones del gen SCN1A, y
SCN2A en menor medida (ambas son subunidades del canal de sodio); aunque en su espectro fenotípico
se han descrito una decena de genes [29], incluidos genes que alteran la transmisión gabaérgica, por
mutaciones de la subunidades del receptor GABA-A, al igual que en otro SE relacionado: la epilepsia con
crisis febriles plus (GEFS+) [30].
La epilepsia con crisis focales migratorias malignas del lactante (EIMFS, acrónimo en inglés), un SE
bien definido por su inicio en los 6 primeros meses de vida, es muy poco frecuente [31], con la mayoría
de casos asociados a mutaciones de novo en el gen KCNT1. Las CE son refractarias y causan un intenso
retraso generalizado del desarrollo.
Al final del periodo de lactante o inicio del periodo preescolar se detecta el infrecuente SE de Rett, que
junto a un progresivo y grave deterioro neurológico habitualmente cursa con CE, debido a la pérdida de
función del gen MECP2. Entre los síndromes relacionados con el SE de Rett, por ej. el debido a duplicación
del mismo gen MECP2, también suelen cursar con CE [32].
>
>
Tabla 3.2. Etiología de la epilepsia en el lactante (BH4: tetrahidrobiopterina; Glut1: transportador
cerebral de glucosa tipo 1; DEND: Diabetes neonatal, Epilepsia y Retraso del desarrollo).
Secundaria a agresión
pre-perinatal
Malformaciones del sistema Displasia septo-óptica, Hemi-Megalencefalia, Displasia cortical

nervioso central: trastornos del focal, Lisencefalia, Heterotopia, Hipoplasia cuerpo calloso,
desarrollo cortical Esquizencefalia
Epilepsia dependiente de piridoxina, Déficit cerebral de:

Errores congénitos del
Folatos; Biotinidasa; Serina; BH4; Glut1. Hiperinsulinismo con
metabolismo
hiperamoniemia. Síndrome DEND. Hipoglucemia no cetósica,
Crisis familiares benignas de la infancia
Epilepsia focal maligna migratoria

Genéticas Síndromes neurocutáneos (v.g.: Complejo Esclerosis Tuberosa)
Epilepsia en mujeres con Discapacidad Intelectual (gen PCDH19)
Síndrome de Dravet / Espectro Dravet
Epilepsia mioclónica benigna de la infancia
Genéticas/desconocidas
Crisis benignas de la infancia no familiares
Estructural/desconocida
Espasmos epilépticos infantiles / Síndrome de West
(o presuntamente genética)
ÍNDICE PREGUNTAS
58
Etiologías
Etiologías de la Epilepsia en el Preescolar y Escolar.
En el niño mayor (Tabla 3.3) las epilepsias más frecuentes son focales de causa genética [5, 18], aunque
en la mayoría no se conoce el gen responsable. Previamente se las denominaba como benignas (a pesar de ser
focales) de la infancia, aunque hoy día se sabe que en su curso se asocian, en algunos casos, con alteraciones
del neurodesarrollo [4], esto es, con patologías relacionadas con el establecimiento y funcionalidad de redes
neuronales. Se distinguen tres SE bien definidos: epilepsia focal de la infancia con puntas centrotemporales;
y las epilepsias del lóbulo occipital temprana (SE de Panayiotopoulos); y tardía (SE de Gastaut).
Tabla 3.3 Etiología de la epilepsia en el preescolar y escolar.
Epilepsia con puntas

centrotemporales (rolándica)
Epilepsia occipital temprana
Epilepsias focales de la infancia
(Panayiotopoulos)
Epilepsia occipital
tardía (Gastaut)
Epilepsias genéticas Síndrome de Rett y espectro relacionado
Epilepsias fenotipo Angelman
>
> Espectro síndrome de Dravet
Epilepsia Ausencia infantil
Síndrome de Jeavons
Síndrome de Doose
Epilepsia rolándica atípica de Aicardi

Epilepsias con punta onda
Síndrome de Landau-Kleffner
continua en sueño (POCS)
Síndrome de Penélope
Epilepsia hipermotora del lóbulo frontal relacionada con el sueño
Origen genético Epilepsia del lóbulo temporal lateral
Epilepsia generalizada con crisis febriles plus (GEFS+)
Esclerosis medial temporal

Anomalías del desarrollo cortical
Origen sintomático
Tumores (v.g: de bajo grado)
(estructural/metabólico
infeccioso/inmune) Traumatismos
Síndromes neurocutáneos
Procesos inflamatorios / inmunomediados / paraneoplásicos
Origen desconocido / Síndrome de Rasmussen

presuntamente estructural Síndrome hemiconvulsión-hemiplejía (H-H)
ÍNDICE PREGUNTAS
59
GUÍA SAdE_2020
En este grupo de edad pueden debutar también algunas epilepsias focales de origen familiar, aunque
no sean específicas de este grupo. Destacan la epilepsia hipermotora relacionada con el sueño (SHE,
previamente denominada como epilepsia nocturna del lóbulo frontal) de probable causa genética [21]; y la
epilepsia del lóbulo temporal lateral, aunque esta última también puede ser debida a displasias corticales,
tumores de bajo grado o lesión perinatal, de etiología, por tanto, estructural [33].
Son también de origen focal, en este caso, por lesión estructural, las epilepsias debidas a esclerosis
medial temporal que, aunque con menos frecuencia, también se observa en edad pediátrica [33]; el SE de
Rasmussen [34]; y el SE del lactante con hemiconvulsión-hemiplejia [35].
Los SE específicos de debut en el niño mayor, que cursan como encefalopatías epilépticas, son el SE de
Lennox-Gastaut, y las epilepsias con punta-onda continua durante el sueño (POCS): epilepsia focal benigna
atípica de Aicardi, SE de Landau-Kleffner y SE de Penélope (denominado así por Tassinari). Son muchas
veces de origen incierto.
El SE de Lennox–Gastaut habitualmente sigue a otros tipos de epilepsias farmacorresistentes,
incluyendo espasmos infantiles, espasmos de inicio tardío o epilepsia mioclónica-atónica (SE de Doose); y
es debido en un 20% de los casos a la pérdida de función del gen SHANK3.
Otra epilepsia de inicio en esta etapa y con causa genética reconocible es el SE de Angelman. Este SE
se debe a la pérdida de función del gen UBE3A por mutación, deleción de herencia materna 15q11-q13,
disomía uniparental paterna o un defecto de impronta. La epilepsia afecta al 75% de pacientes con mutación
UBE3A, y a casi todos con mecanismo de deleción (que supone el 80% de casos), por haploinsuficiencia de
genes relacionados con el receptor GABA-A [29].
>
> Por último, existen también epilepsias genéticas generalizadas. Son la epilepsia ausencia infantil,
epilepsia con ausencias mioclónicas (EMA, SE de Tassinari), mioclonías palpebrales con o sin ausencias
(SE de Jeavons, casi siempre con fotosensibilidad), epilepsia genética con crisis febriles plus, epilepsia
mioclónica juvenil (con o sin ausencias y/o CEGTC) y la epilepsia con CEGTC aisladas [36].
En conjunto, en las epilepsias monogénicas pediátricas, los patrones electroclínicos indican tres
mecanismos principales: NMDA-patías y GABA-patías, fásicas y tónicas. La elección del tratamiento
antiepiléptico debe estar en función de cada uno de estos mecanismos [29].
Pregunta 3.4.- Cuando la epilepsia se inicia en la adolescencia o en la vida adulta ¿hay

diferencias en su etiología?
Aunque en este grupo las epilepsias de origen focal son también las más frecuentes, la etiología no
va a coincidir con la de otros grupos de edad (Tablas 3.4 y 3.5). La realidad es que la etiología concreta
no se llega a definir en más de la mitad de los casos, aumentando la posibilidad de identificar la causa
con la edad [37].
Tabla 3.4. Epilepsias genéticas generalizadas de debut en la adolescencia.
Epilepsia con ausencias mioclónicas
Epilepsia Ausencia Juvenil
Epilepsia Mioclónica Juvenil
Epilepsia con crisis generalizadas tónico-clónicas
En general, los estudios epidemiológicos publicados son estudios de cohortes, que recogen
casuísticas de pacientes epilépticos procedentes de bases de datos médicas, o a través de encuestas
ÍNDICE PREGUNTAS
60
Etiologías
poblacionales, y que son representativas de la población epiléptica [38]. En estos estudios la epilepsia
de origen desconocido supone el 55-75% de los casos, incluyendo tanto las epilepsias genéticas como las
de causa desconocida, según la clasificación vigente de la ILAE. En aquellos estudios en que ambos tipos
se han diferenciado, se reparte la proporción prácticamente a partes iguales entre una y otra [39,40].
Las causas genéticas de origen aún desconocido se suponen debidas a herencia compleja, mutación
de único gen, mutaciones en alelos de susceptibilidad, e incluso por mutaciones somáticas [41].
Tabla 3.5. Etiología de la epilepsia en el adulto.
Genética/desconocida
Esclerosis medial temporal
Displasias corticales y malformaciones cerebrales congénitas
Vascular (accidentes cerebrovasculares, malformaciones)
Traumática
Estructural/
metabólica/infecciosa/ Tumores
inmune
Tóxicos, metabólicos
>
>
Infecciones intracraneales
Procesos inflamatorios, inmunomediados, paraneoplásicos
Cuadros degenerativos cerebrales
En cuanto a las epilepsias focales, estructurales, de causa conocida, la proporción de cada etiología
varía mucho entre los diferentes estudios. Los más recientes reflejan un importante descenso en
el porcentaje de etiologías desconocidas, por la revolución en los estudios genéticos, junto con el
importante avance en los estudios de neuroimagen: así, etiologías como la esclerosis medial temporal,
y las displasias corticales, han ido aumentando en frecuencia, en paralelo al incremento del uso de la
RM como herramienta diagnóstica en epilepsia [24], reduciendo la proporción de epilepsias de causa
incierta.
La epilepsia del lóbulo temporal es la forma más frecuente de epilepsia focal en adultos, y en hasta
el 30% de casos es clasificada como “no lesional” mediante RM. En los casos lesionales, la debida a
esclerosis medial temporal es la forma más habitual de ERF [5].
Otra epilepsia focal de causa estructural es la debida a traumatismos craneales. Cuando el
traumatismo es leve-moderado es relativamente poco frecuente que provoque epilepsia, siendo mayor
el riesgo en pacientes con amnesia prolongada, hemorragia intracraneal o contusión cerebral [42,43].
Una etiología de reciente descripción, y por tanto, en auge, es la autoinmune. La epilepsia de origen
autoinmune se diagnostica cada vez con mayor frecuencia debido a la detección de auto-anticuerpos
neuronales en LCR (y en suero) y la importancia radica en su respuesta a la inmunoterapia [44].
Son epilepsias autoinmunes las debidas a una encefalitis autoinmune (la más frecuente la debida a
anticuerpos anti-NMDA), la encefalitis de Rasmussen, y el SE asociado a una infección febril (FIRES)
como una subcategoría dentro del estado epiléptico (EE) de novo refractario (NORSE) [35]. Hay otros
SE epilépticos posiblemente mediados por auto-anticuerpos que cursan con CE y con alteración de la
ÍNDICE PREGUNTAS
61
GUÍA SAdE_2020
memoria y del comportamiento. Solo en algunos casos se han identificado auto-anticuerpos neuronales
patógenos. Son SE con elevada variabilidad tanto por su asociación con tumores, como por su presentación
clínica, fisiopatología, tratamiento y pronóstico.
Un estudio de base poblacional indica que casi 1 de cada 5 pacientes con epilepsia tiene un trastorno
autoinmune coexistente, a la vez que hay una elevada prevalencia de epilepsia en pacientes con patología
autoinmune [45]. El riesgo de epilepsia es casi cuatro veces mayor para los pacientes con una enfermedad
autoinmune, y el 17.5% de pacientes con epilepsia también tienen una enfermedad autoinmune. El riesgo
de epilepsia es mayor en los niños con trastornos autoinmunes, en comparación con los adultos con el
mismo diagnóstico; con predominio del sexo femenino.
Aunque en adultos con EE únicamente el 2.5% de los casos era de etiología autoinmune [46],
hasta el 34.8% de pacientes adultos con epilepsia de etiología desconocida y de inicio reciente tienen
autoanticuerpos que sugieren una potencial etiología autoinmune, con un porcentaje más bajo en la
epilepsia ya establecida [47].
Pregunta 3.5.- ¿Las etiologías de las epilepsias de debut en el anciano son similares al resto
de edades?
En la 3ª edad la epilepsia habitualmente es de origen focal y etiología estructural, siendo la causa más
frecuente la vascular [3,12,13], que además subyace en muchos casos de etiología desconocida (Tabla 3.6).
Hay evidencias que sugieren la asociación entre epilepsia en el anciano y factores de riesgo vascular, o
patología vascular cerebral en neuroimagen, incluso en pacientes sin antecedentes de ictus [48]. Además
>
> parece haber un riesgo incrementado de ictus en pacientes ancianos con epilepsia de novo. A medida
que aumenta la edad, la etiología vascular aumenta en frecuencia. Pero requiere de menos fármacos para
lograr un buen control [49].
Destaca otra etiología muy específica en el anciano, la demencia, y en concreto, la enfermedad de
Alzheimer. En todos los estudios se confirma una incidencia de epilepsia en enfermedad de Alzheimer
(EA) entre dos y seis veces mayor que en sujetos no dementes de la misma edad, con una prevalencia,
para epilepsia en demencia, del 5%, sin diferencias entre diferentes tipos de demencia, según revisó un
MA en 2017 [50].
En cambio, a pesar de la mayor susceptibilidad para presentar traumatismos craneales, la posibilidad
de tener epilepsia postraumática en el anciano es inferior a la de adultos jóvenes [13].
Las CE en el anciano son, en general, sutiles, con frecuencia en forma de cuadros de confusión, y
pueden pasar desapercibidas en el contexto de un paciente senil, con deterioro cognitivo o pluripatológico
[48]; a la vez que se puede sospechar equivocadamente en ancianos con otras patologías. La presencia
de episodios de caída puede precisar de monitorización ECG prolongada para descartar episodios de
asistolia, junto con la monitorización de vídeo EEG en los episodios de confusión prolongados para el
despistaje de CE del lóbulo temporal en los ancianos.
Es muy raro que una epilepsia generalizada genética debute en este grupo de edad.
En el anciano son frecuentes las crisis sintomáticas agudas (CSA), que no epilepsia, favorecidas por la
pluripatología y politratamiento. La politerapia favorece la aparición de CE en pacientes con consumo de
benzodiacepinas y neurolépticos.
Pregunta 3.6.- ¿La etiología de la epilepsia “predice” su pronóstico?

Los estudios de cohortes, prospectivos, y a largo plazo, llevados a cabo en diferentes países y grupos
de edad, encuentran asociación estadísticamente significativa entre la etiología subyacente y el pronóstico
de la epilepsia, si bien no es el único factor implicado [50,51].
ÍNDICE PREGUNTAS
62
Etiologías
- La edad de inicio es un factor determinante del pronóstico, probablemente por estar relacionado
con la etiología [23]:
- La epilepsia del recién nacido tiene en general mal pronóstico, salvo que se trate de CE familiares
benignas.
- Las epilepsias del lactante debida a alteraciones metabólicas agudas o aquellas que tienen
tratamiento específico como los relacionados con déficits de cofactores (no los ECM en general)
tendrán buen pronóstico si se trata rápidamente la alteración subyacente [28]. A pesar de los
avances en genética, el análisis del LCR es aún necesario para agilizar el protocolo diagnóstico y
decidir ensayos terapéuticos.
- Entre las epilepsias del niño, adolescente y adulto, el pronóstico habitualmente será mejor en las
epilepsias generalizadas genéticas, que en las epilepsias focales y sintomáticas [50,52].
- Los síndromes electro-clínicos tienen una historia natural y un pronóstico más o menos definido
[53], si bien es cierto, que dentro de cada SE, se van a encontrar características que hagan que
unos pacientes tengan mejor pronóstico que otros, y por tanto la etiología no es el único factor
implicado.
- La epilepsia de debut en el anciano suele tener buen pronóstico, en relación a la etiología vascular
subyacente en la mayoría de los casos [49].
De hecho, la RS de los estudios de seguimiento de cohortes de pacientes epilépticos, de al menos
dos años [50] coinciden, para cualquier grupo de edad, en la presencia de diferencias significativas en el
pronóstico entre epilepsias genéticas y estructurales, con un peor pronóstico estas últimas (y entre ellas,
>
> la esclerosis medial temporal, displasia cortical y DNET).
Tabla 3.6. Etiologia de la Epilepsia de debut en el anciano.
Vascular
Demencia (v.g.: tipo Alzheimer)
Tumoral
Traumática
Malformaciones vasculares
Procesos inflamatorios, inmunomediados, paraneoplásicos
Estos estudios señalan, en concreto, a las alteraciones estructurales cerebrales como causantes
de mal pronóstico, siendo importante la naturaleza y la localización de la lesión en la respuesta al
tratamiento. El pronóstico de las epilepsias focales no lesionales es, en general, más favorable; con la
frecuente excepción de la epilepsia focal temporal no lesional. En epilepsia pediátrica recoge como primer
predictor de fármacorresistencia la etiología: tendrán peor pronóstico aquellas epilepsias estructurales
generalizadas, seguidas de aquellas focales no genéticas, y por último, las epilepsias de mejor pronóstico
serán las genéticas [23]. La presencia de neuroimagen con alteraciones significativas es otro importante
factor pronóstico [54,55].
Se ha analizado también, en un estudio retrospectivo a dos años, la etiología y gravedad de las CE más
habituales en los servicios de Urgencias. La mayoría son de etiología desconocida o bien están relacionadas
con trastornos vasculares. La recurrencia es mayor en la etiología tumoral en pacientes jóvenes, mientras
que la epilepsia sintomática se asocia con un mayor riesgo de muerte a un 1 año [56].
ÍNDICE PREGUNTAS
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GUÍA SAdE_2020
En el caso de los EE la etiología post-anóxica y los tumores cerebrales están relacionados de forma
independiente con la muerte tras un primer EE, con el origen vascular como otro factor de mal pronóstico
[57]. Aunque la identificación en su inicio de un EE prolongado es muy poco fiable, sí es factible reconocer
a los pacientes con alta probabilidad de buen pronóstico a pesar del EE prolongado, en base a la presencia
de comorbilidades, tipo de EE y nivel de conciencia [58].
Mención aparte merece el análisis de riesgo de muerte súbita (SUDEP), que no está claramente
relacionado con la etiología de la epilepsia. En una RS, aparece como factor de riesgo principal tener
CE no controladas, especialmente las CEGTC nocturnas incluso de baja frecuencia [59]. Otros factores
etiológicos relacionados con el mayor riesgo de SUDEP son la presencia de comorbilidades cardiacas o
respiratorias, SE específicos asociados a epilepsia refractaria (SCN1A y duplicación 15q), discapacidad
intelectual y alteraciones de neuroimagen o EEG que sugieran una epilepsia estructural/metabólica o de
etiología desconocidas [60].
Es importante tener en consideración las etiologías más frecuentes para cada grupo
de edad, para optimizar el enfoque diagnóstico en cada caso, evitando pruebas R - SAdE
complementarias innecesarias
Es necesario llegar a un diagnóstico etiológico, incluyendo estudios genéticos, en la

R - SAdE
>
> medida de lo posible, por las implicaciones pronósticas y terapéuticas que puede tener
En las encefalopatías epilépticas de inicio precoz el estudio genético es prioritario R - SAdE
En la epilepsia del lactante el objetivo diagnóstico primordial será identificar R - SAdE

precozmente aquellos cuadros potencialmente tratables
ÍNDICE PREGUNTAS
64
Etiologías
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ÍNDICE PREGUNTAS
66
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>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
67
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
68
4
Epidemiología
Epidemiología
de las crisis epilépticas
y de la epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Lizbeth Hernández Ronquillo • Guillermina García Martín

• Pedro Serrano Castro • Antonio Molina Carballo
• Jose Fco. Téllez Zenteno • Juan Carlos Sánchez Álvarez
Pregunta 4.1.- ¿Cuáles son las características epidemiológicas de la epilepsia?

La distribución de la epilepsia a nivel mundial es diferente de una región a otra. Los estudios
muestran un importante grado de heterogeneidad explicable por diferentes factores, entre los que se
encuentran la variabilidad en exposiciones ambientales, o los factores socioeconómicos, como el acceso
y disponibilidad de programas de salud preventivos y de tratamiento para pacientes.
Otro factor a considerar es la variabilidad en el tiempo en las definiciones tanto de epilepsia, como
>
>
de epilepsia activa. Así, la definición de epilepsia de la ILAE de 2014 [1], recoge, además del criterio
previo de la presencia de dos crisis epilépticas (CE) separadas por más de 24 horas, la posibilidad de
diagnosticar epilepsia con una sola CE y uno de estos criterios adicionales:
1. Una CE única espontánea o refleja y una probabilidad de recurrencia de al menos un 60% en los
próximos 10 años, por ejemplo, si hay un electroencefalograma con alteraciones epileptiformes
o una lesión cerebral en una imagen de resonancia magnética.
2. El diagnóstico de un síndrome epiléptico (por ej., síndrome de West o Lennox-Gaustaut).
Y por otro lado, la definición de epilepsia activa es, dependiendo de los estudios, epilepsia con CE
en los últimos tres, o cinco años, lo cual también influirá en los datos de prevalencia que se manejen,
pues condicionará mayor o menor proporción de pacientes a incluir o no.
Un tercer factor a tener en cuenta, será la diferente disponibilidad de herramientas diagnósticas
en los diferentes países, lo que facilitará el diagnóstico precoz de epilepsia en base al primer criterio
(una sola CE más prueba compatible), en algunos lugares.
Como es lógico, todas estas peculiaridades, resultan en cambios en la incidencia y prevalencia de la
enfermedad. Los datos que se analizarán durante este capítulo, por tanto, deben ser interpretados con
la cautela inherente a esta observación preliminar.
Pregunta 4.2.- ¿Qué incidencia tienen las crisis epilépticas provocadas en la población?
Las CE se clasifican en provocadas y no provocadas.
Son CE provocadas las que surgen como consecuencia de una alteración aguda en el cerebro
(metabólica, tóxica o de otra naturaleza) que provoca un aumento de la excitabilidad cortical.
Los factores que pueden precipitar una CE son múltiples e incluyen entre las más frecuentes el
traumatismo cerebral, la ingesta excesiva de alcohol o drogas o su abstinencia súbita, la hipoglucemia,
la hipocalcemia, las alteraciones electrolíticas, las infecciones agudas del SNC, los ictus y la ingesta de
fármacos con capacidad proconvulsivante.
ÍNDICE PREGUNTAS
69
GUÍA SAdE_2020
Hay muy pocos estudios epidemiológicos de CE provocadas, por la dificultad para identificar los
casos, debido a que el diagnóstico de la causa subyacente no siempre está disponible, y también al
hecho de que muchos estudios de campo, basados en encuestas, no distinguen entre CE provocadas y
no provocadas [2]. Además, la mayoría de los estudios se han realizado en países desarrollados, por lo
que sus resultados son dificilmente extrapolables.
Los pocos estudios disponibles nos sugieren una incidencia de CE provocadas de entre 18 y
39/100.000 personas-año [3,4], siendo el rango alto de esta horquilla más típico de países desarrollados
y el mas bajo de países no desarrollados. Los hombres parecen tener mayor riesgo de presentar CE
provocadas que las mujeres, así como los menores de un año de edad y los adultos mayores.
Pregunta 4.3.- ¿Qué incidencia tienen las crisis epilépticas únicas no provocadas (CEUNP)?
Se denomina CE no provocada a las que suceden en ausencia de factores precipitantes conocidos
mencionados previamente. Las CE no provocadas pueden presentarse como CEUNP cuando no se
repiten durante el resto de la vida del paciente.
Las CEUNP son frecuentes, pudiendo aparecer en aproximadamente el 8% del total de la población
general [5], pero la incidencia también varia de país a país.
Se presentan los principales estudios de incidencia de CEUNP según su país y año de publicación
en la tabla 4.1 [6-9].
Tabla 4.1. Principales estudios epidemiológicos sobre crisis epilépticas únicas no provocadas
>
> (CENP: CE no provocada; CEUNP: CE única no provocada)
Incidencia de Incidencia de
País (año) CENP/100.000 CEUNP/100.000 Observaciones Ref.
personas-año) personas-año)
Suecia
60 - - [6]
(1996)
Suiza
46 - - [7]
(1997)
Inglaterra Área metropolitana de

57 11 [8]
(2000) Londres
Varones (24.4) > mujeres

(22.5)
Islandia
55.2 22.8 Menores de un año (130.2) > [9]
(2005)
adultos mayores de 65 años
o más (110.5)
Finalmente, se ha encontrado que individuos que presentan la primera CEUNP tiene hasta 65%
más posibilidades de tener CE subsecuentes, pero solo un tercio de todos los pacientes con CEUNP,
presentarán recurrencia de CE (o sea, epilepsia) en los siguientes 1-2 años [10].
ÍNDICE PREGUNTAS
70
Epidemiología
Pregunta 4.4.- ¿Cuál es la incidencia de epilepsia a nivel mundial y existen diferencias en

función de la edad, del sexo o de la etnia?
Según una reciente revisión sistemática (RS) con metaanálisis de los estudios disponibles de base
problacional, se estima que la incidencia mundial de epilepsia es de 61.44/100.000 personas-año
(rango entre 50.75 y 74.38) [11].
Muchos estudios han sido dirigidos a calcular la incidencia de epilepsia en grupos de edad
específicos, como niños, adultos y ancianos. En general, la información sugiere una incidencia más alta
en los extremos de la vida, alcanzando su máximo en el primer año de vida y en los adultos mayores
[9,12]. Solo el 50% de los casos incidentes de epilepsia empiezan en la infancia tardía o adolescencia.
Sin embargo, parece ser que se está produciendo una disminución de la incidencia en neonatos en las
últimas décadas, probablemente por la mejora de los cuidados pre- y neonatales, así como en el estilo
de vida de las mujeres embarazadas [12]. En los adultos mayores, la alta incidencia de epilepsia puede
ser el resultado del incremento de causas sintomáticas (ictus, tumores cerebrales o enfermedades
neurodegenerativas) [13].
Respecto al sexo, en estudios poblaciones, la incidencia de epilepsia es entre 1.1 y 1.5 veces
mayor en hombres que en mujeres [12,14]. Una explicación a estas diferencias puede encontrarse
en que algunos de los factores de riesgo señalados para epilepsia, especificamente los traumatismos
craneoencefálicos y los ictus, son más frecuentes en hombres. A pesar de que esta observación es
consistente entre los estudios, hay que tomarlo con precaución debido a que, en algunos estudios, esta
diferencia no es estadísticamente significativa.
>
> En cuanto a la etnia, un estudio evaluó la epidemiología de epilepsia entre adultos mayores
(65 años o más) en beneficiarios de Medicare en los Estados Unidos, encontrando que los nativos
americanos y asiáticos tenían una incidencia estadísticamente más baja (1.1/1.000 y 1.6/1.000
respectivamente), que los beneficiarios blancos (2.3/1.000). Los adultos mayores afroamericanos
tuvieron ocho veces más riesgo de tener epilepsia que los caucásicos (4.1/1000) [15]. Los autores
también encontraron una incidencia baja de epilepsia en el grupo de nativos americanos, arguyendo
que existen, comparativamente, menos individuos en esta población que lleguen a ser adultos mayores,
debido a su menor esperanza de vida. Sin embargo, otro estudio han encontrado que la incidencia de
epilepsia en poblaciones aborígenes en Canadá es 1.6 veces más frecuente que en el resto de población
[12]. No se puede, por tanto, concluir que existan evidencias que apunten a una mayor incidencia de
epilepsia en grupos étnicos concretos.
Pregunta 4.5.- ¿Ha habido cambios en la incidencia de la epilepsia con el tiempo?

Hay pocos estudios que analicen los cambios en la incidencia de la epilepsia a través del tiempo.
Uno de los más importantes publicados en este campo es el de Hauser et al. [16] en Rochester,
Estados Unidos. En este estudio los autores miden la incidencia de epilepsia durante un periodo
de 50 años. Por una parte, describen un decremento del 40% en el número de nuevos casos de
epilepsia en niños menores de 10 años entre los periodos de 1935–1944 y 1955-1964 y por otro
lado, un incremento en la incidencia de epilepsia en los adultos mayores de 60 años en el periodo
de 1974-1984.
En un estudio más reciente, Cockerell y cols. encuentran, en una población pediátrica con
seguimiento de más de 20 años, un decremento en la incidencia de epilepsia de 152.4 a 60.9/100.000
persona-año en los periodos de 1974-1983 y 1984-1993 respectivamente [17]. Otro estudio similar
pero en una población de adultos suizos, muestra un incremento en la incidencia de epilepsia de
35 por 100.000 personas-año, en el periodo de 1985-1987, a 47-56 por 100.000 persona-año,
ÍNDICE PREGUNTAS
71
GUÍA SAdE_2020
en el periodo de 1992-1994 [6]. En Canadá, el estudio de Hernández Ronquillo y cols. muestra el

decremento de la incidencia de epilepsia en la población general durante en el periodo de 2005-
2010 [12].
En una reciente RS de epidemiología de la epilepsia en España y Latinoamérica [18], no
se encuentran evidencias del cambio de tendencias en incidencia en estos países en los estudios
realizados en la última década comparados con los previos.
En general, es opinión extendida que, a pesar de que no hay una evidencia definitiva, en
determinadas regiones y a nivel mundial podría existir una tendencia al decremento en la incidencia
de la epilepsia. Estos cambios pueden ser relacionados con los avances en el tratamiento de los
factores de riesgo para la epilepsia [16].
Pregunta 4.6.- ¿Cuál es la prevalencia de epilepsia alrededor del mundo?

Existen muchos estudios, abarcando aproximadamente 25 países en los cinco continentes. En la
más reciente RS, la prevalencia puntual de epilepsia a nivel mundial es de 6.38/1.000 personas (IC
al 95% 5.57-7.30) y la prevalencia de periodo (a lo largo de la vida) es de 7.60/1.000 personas (IC al
95%: 6.17-9.38) [11].
Pregunta 4.7.- ¿Cuál es la prevalencia de epilepsia en países desarrollados?

La prevalencia puntual de epilepsia en países desarrollados se encuentra entre 4 y 15/1.000
personas [19-22].
>
> El estudio español más reciente es el EPIBERIA [22]. Es un estudio que, mediante encuesta
telefónica, seleccionó a los pacientes mayores de 18 años susceptibles de tener diagnóstico de
epilepsia entre 2012 y 2013. Se llevó a cabo en tres zonas geográficas de España (Almería, Sevilla
y Zaragoza), con características diferenciales demográficas, climatológicas y económicas, con la
pretensión de obtener datos con validez externa. La prevalencia de epilepsia a lo largo de la vida
ajustada por edad notificada fue de 14.87/1.000 habitantes, y la de epilepsia activa, de 5.79/1.000
habitantes.
Entre 2009 y 2010, García Martín y cols. llevaron a cabo un estudio epidemiológico en la zona
oeste de la provincia de Málaga [23]. A pesar de no ser de base poblacional, se trata de un estudio
robusto desde el punto de vista metodológico. La prevalencia de epilepsia activa encontrada fue de
4.79/1.000 habitantes.
Pregunta 4.8.- ¿Existen cambios en la prevalencia dependientes de la edad, sexo, del nivel
socioeconómico o del tipo de epilepsia?
La prevalencia de epilepsia en los diferentes grupos de edad es homogénea entre los estudios,
mostrando una baja prevalencia en los primeros años de vida, con un incremento progresivo, hasta
encontrar su pico durante la adolescencia y entre los adultos jóvenes, y disminuyendo después de los
30 años, permaneciendo constante por el resto de la vida [11,19,22].
Con respecto al sexo, se ha observado una mayor prevalencia en hombres, aunque estas diferencias
no son significativas [11,19].
Distintos estudios alrededor del mundo han reportado una asociación entre el nivel
socioeconómico y la prevalencia de epilepsia [11,18,24,25]. Se ha encontrado que en individuos con
bajo nivel socioeconómico [22,24,25] así como países con economías de ingresos medios/bajos [11],
presentan una prevalencia significativamente más alta de epilepsia.
Son pocos los estudios de prevalencia que estudian el tipo de epilepsia, ya que para tal fin se
necesitan recursos, tanto humanos, como de diagnóstico, para reconocer el tipo de epilepsia que
ÍNDICE PREGUNTAS
72
Epidemiología
tiene cada individuo. En general, se ha observado que la prevalencia puntual es mayor en epilepsias
generalizadas (4.33, IC al 95%: 2.55-8.32 por-1.000 personas) que en epilepsia focal (2.99, IC al
95%: 1.39,6.42 por-1.000 personas) y la epilepsia desconocida (0.81, IC al 95% 0.28,2.32 por 1.000
personas) [11], pero estos datos hay que tomarlos con cautela por varias razones. Entre otras,
probablemente el diagnóstico de epilepsia focal esté infraestimado por la mayor dificultad para
reconocer este tipo de CE.
Pregunta 4.9.- ¿Cuál es la mortalidad en personas con diagnóstico de epilepsia?

La mortalidad en individuos con diagnóstico de epilepsia ha sido foco de investigación desde
hace mucho tiempo. Para calcular la mortalidad en epilepsia se pueden usar las fórmulas que se usan
para prevalencia, incidencia y riesgo. El término tasa de mortalidad, hablando en sentido estricto, se
refiere a la incidencia de mortalidad. Sin embargo, es incorrectamente llamado riesgo de mortalidad. En
general, el riego de mortalidad describe el número de individuos que muere por todas las causas en un
periodo de tiempo definido, análogo a la incidencia, pero el desenlace es la muerte [26].
Por otro lado, la mortalidad también se puede calcular con la tasa de mortalidad estandarizada
(TMS), que calcula el número de muertes esperadas (en la población general) y se compara el número
de muertes observadas (en la población de individuos con epilepsia). Un TMS de 1 indica el número de
muertes observadas es el mismo número que el número de muertes esperadas. TMS mayor de uno (>1)
indica que el número de muertes observadas excede el número de muertes esperadas.
En una RS de todas las causas de mortalidad en epilepsia, se encontró que los individuos con
>
> diagnósticos de epilepsia mueren entre 1.6 a 3 más veces que individuos en la población general
(TMS=1.6-3) y no se encontraron diferencias entre mujeres y hombres [27].
Un reciente estudio realizado en la provincia de Málaga (España), encontró una TMS de 2.11 (IC al
95% 1.79-2.47), dentro por tanto de lo esperable en base a los estudios publicados a nivel mundial [28].
Pregunta 4.10.- ¿Existen diferencias en la tasa de mortalidad estandarizada para todas las
causas de muerte en epilepsia por edad o por el intervalo de tiempo desde el diagnóstico
de epilepsia?
La mayoría de los estudios han encontrado una relación inversa entre TMS y la edad para todas las
causas de muerte en epilepsia [29]. También el estudio español muestra una mayor TMS en el grupo de
14-24 años, que es el grupo etario mas joven analizado en este estudio [28].
Solo existen tres estudios poblacionales de cohorte que analizan la mortalidad en pacientes con
nuevo diagnóstico de epilepsia. En la RS de estos estudios se encontró que la TMS es mas alta en el
periodo inmediato al diagnóstico de epilepsia (0-10 años), disminuyendo con el tiempo [27].
Pregunta 4.11.- ¿Cuáles son los factores que incrementan la tasa de mortalidad estandarizada
en individuos con epilepsia?
Una RS analiza los factores relacionados con TMS en pacientes con epilepsia [27]:
- Tipo de crisis epilépticas
Solo dos estudios poblaciones evalúan la relación entre el tipo de CE y TMS [30,31]. En un estudio
sueco, las CEGTC tuvieron una TMS de 3.9. Otro estudio, realizado en Estonia, mostró que las CE
focales secundariamente generalizadas tuvieron un TSM de 2.7 comparadas con TSM de 1.5 en
individuos con CE focales sin generalización.
- Etiología de la epilepsia
La epilepsia sintomática tiene mayor TMS con rangos de 2.2 a 4.3 seguida de epilepsia por causa
desconocida con TMS entre 0.9 a 2.1 [28,30,31].
ÍNDICE PREGUNTAS
73
GUÍA SAdE_2020
- Comorbilidad neurológica y psiquiátrica

Diversos estudios muestran que el riesgo de muerte en individuos con epilepsia y comorbilidad
neurológica y psiquiátrica es mayor, presentando TMS entre un 6 a 50. Dentro de las enfermedades
neurológicas se encuentran la presencia de retraso mental, parálisis cerebral (TMS: 5.8-52), tumores
cerebrales (TMS: 5-41.5), y depresión y abuso de sustancias (TMS: 13-22.4). En menor grado, la
presencia de demencia y enfermedades cardiovasculares incrementan la TMS entre 2.6 y 5.4.
- Epilepsia resistente a tratamiento
En la RS se encontraron siete estudios. Cada estudio representa varias poblaciones de pacientes
con epilepsia recibiendo diferentes tipos de tratamiento entre los que se encuentran pacientes
post-quirúrgicos de cirugía de epilepsia, pacientes recibiendo estimulación vagal, y pacientes
referidos a centros terciarios de atención. Las TMS reportadas se encuentran entre 2.4 y 3.6.
Pregunta 4.12.- ¿Qué es y cuál es la incidencia de muerte súbita en individuos con epilepsia
y cuales son sus factores de riesgo?
La definición de Muerte súbita en epilepsia (MSE) ha sido foco de debate por mucho tiempo.
Una de las definiciones que se presentan como pragmáticas, es la aportada por Nashef y Tomson
[32], donde la definen como “la muerte en pacientes con epilepsia que se presenta de modo súbito,
inesperado, con o sin testigos, no traumática, sin ahogamiento, con o sin presencia de CE, con exclusión
de status epilepticus, y en la que el examen post-mortem no revela la causa (estructural o tóxica) de
la muerte”.
>
> Los estudios de incidencia de MSE comparte los mismos problemas de diferentes diseños y
poblaciones que ya se han comentado previamente en los estudios de incidencia, agregándose el
nivel de documentación para MSE.
En la RS de Téllez-Zenteno y cols, la incidencia de MSE depende de la población estudiada. En las
poblaciones de pacientes con cirugía de epilepsia o candidatos para cirugía de epilepsia la incidencia
se encuentra entre 2.2-10/1.000 personas, seguida por individuos con epilepsia y retraso mental
(3.4-3.6/1.000 personas) e individuos en centros y clínicas especializadas en epilepsia (1.2-4/1.000
personas). Por otro lado, la incidencia de MSE fue baja en series de autopsias, en la población general
y en población pediátrica (0-0.2 por 1.000 personas) [33].
Los factores de riesgo para MSE dependen del grupo de comparación (controles). En los estudios
cuyos controles son muertes por causas conocidas, los factores de riesgo más importantes son la
presencia concomitante de CE antes de la muerte, así como niveles sub-terapéuticos de medicamentos
anticonvulsivantes. En los estudios en donde los controles son individuos con epilepsia, los factores
de riesgo fueron jóvenes, alta frecuencia de CE, el uso de múltiples drogas antiepilépticas, y una
evolución prolongada de la epilepsia [33].
ÍNDICE PREGUNTAS
74
Epidemiología
Evidencias Nivel
En los países desarrollados, la prevalencia de epilepsia a lo largo de la vida es de 5.8

casos por 1.000 habitantes, mientras que la de epilepsia activa es de 4.9 casos por 1.000 I
habitantes
En los países en vías de desarrollo, la prevalencia de epilepsia a lo largo de la vida en

áreas urbanas es de 10.3 y 15.4 casos por 1.000 habitantes, respectivamente.
I
En los países en vías de desarrollo, la prevalencia de epilepsia activa en áreas urbanas
y rurales es de 5.9 y 12.7 casos por 1.000 habitantes, respetivamente.
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
75
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
76
Epidemiología
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ÍNDICE PREGUNTAS
77
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
78
5
Historia clínica. Diagnóstico diferencial
La historia clínica en epilepsia.

Diagnóstico diferencial de las crisis epilépticas
en las distintas edades.
AUTORES: REVISORES:
• Inmaculada Medina Martínez • Luisa Arrabal Fernández.

• Mª Dolores Morales Martínez • Virginia Guillén Martínez.
• José David Herrera García.
Pregunta 5.1.- ¿Qué valor diagnóstico tiene la historia clínica en pacientes con CE y epilepsia?
La historia clínica (HC) es fundamental en el método clínico tradicional, siendo un documento
médico-legal que debe recoger la información necesaria para una correcta orientación diagnóstica. El
diagnóstico de epilepsia es sobre todo clínico, por lo que una evaluación diagnóstica precisa del síndrome
epiléptico y su etiología nos va a guiar en la estrategia diagnóstica y terapéutica [1].
Después de una primera CE, los pacientes son habitualmente evaluados en los servicios de urgencias
>
>
[2]. La causa más frecuente de error diagnóstico es, en primer lugar, una inadecuada HC y en segundo, la
incorrecta interpretación del registro EEG [3]. La epilepsia puede ser difícil de diagnosticar sobre todo en
ausencia de un testigo [4] o en el caso de niños en los que la anamnesis es más dificultosa. En la tabla 5.1
se señalan los datos clínicos que deben recogerse en la HC.
Tabla 5.1. Datos de Historia Clínica en paciente con posible CE y epilepsia.
Antecedentes • Antecedente de CE, epilepsia o síndromes epilépticos en la familia

familiares • Otras enfermedades neurológicas, psiquiátricas o sistémicas.
• Antecedentes obstétricos
• Desarrollo psicomotor y rendimiento escolar
• Existencia de convulsiones febriles durante la infancia
Antecedentes
• Antecedentes de TCE o infecciones del SNC
personales
• Comorbilidades: neurológica, psiquiátrica, sistémicas
• Hábitos tóxicos
• Tratamientos concomitantes
• Cronología de los eventos paroxísticos

• Detallada descripción de la semiología de los episodios (preictal, ictal y postictal)
Enfermedad • Síntomas motores, automatismos, alteración de lenguaje y otros eventos no motores
actual ictal y periictal.
(referido por
paciente y • Investigar eventos paroxísticos previos desapercibidos (mioclonías, ausencias, auras)
testigo fiable) • Síntomas generales/sistémicos y posibles enfermedades asociadas.
• Patología psiquiátrica asociada
• Detención o regresión del desarrollo psicomotor o rendimiento escolar
• Exploración neurológica completa

Exploración
• Exploración física general
ÍNDICE PREGUNTAS
79
GUÍA SAdE_2020
Existen escasos estudios poblacionales aleatorizados que comparen la HC con otro método y
que evalúe de forma ciega su rendimiento diagnóstico. Una serie de casos ha demostrado que con la
historia y examen físico se puede llegar al 85% de diagnóstico en caso de sospecha de CE [5]. Una HC
adecuada ayuda a la correcta identificación de los eventos paroxísticos, con una tasa de error entre
5-25%, obteniendo los mejores resultados cuando está realizada por neurólogos o neuropediatras [6].
Los datos aportados por un observador mejoran la precisión en el diagnóstico diferencial respecto a
los datos obtenidos exclusivamente por el paciente: del 90% al 100% en síncope vs epilepsia, 76%
a 83% en epilepsia vs episodios paroxísticos no epilépticos (EPNE), y del 93% a 95% en síncope vs
EPNE [7]. En otro estudio observacional prospectivo en el cual se mostró a 172 participantes dos
videos de CE, demostró que el 71,4% consiguió una correcta identificación de las CE [8]. Actualmente,
es de gran utilidad la grabación casera del episodio crítico [9,10].
Un diagnóstico erróneo puede conllevar un inadecuado uso de los recursos disponibles,
restricciones en actividades habituales del paciente y pueden verse reducidas las expectativas
educativas y laborales; los pacientes pueden presentar efectos adversos de los FAE y se pueden obviar
situaciones graves potencialmente tratables [2].
Evidencias Nivel
La fiabilidad diagnóstica de la historia clínica aumenta cuando es realizada por un neurólogo

II
o neuropediatra con formación especializada en epilepsia
>
>
El método de elección para el diagnóstico lo aporta una HC clara del paciente y un testigo
II
presencial fiable, y deben ser la base del diagnóstico
La información aportada por un testigo válido puede permitir una correcta clasificación de
II
la CE en un elevado porcentaje de casos
Pregunta 5.2.- ¿Qué datos son fundamentales en la HC del paciente con epilepsia?
En la HC deben recogerse los antecedentes familiares y personales detalladamente, incluyendo
los antecedentes perinatales, desarrollo psicomotor y escolarización; además se deben incluir posibles
factores predisponentes (TCE, infecciones del SNC) [11]. Hay que recoger hábitos tóxicos, fármacos y
otras patologías neurológicas, psiquiátricas o sistémicas.
En la anamnesis es de gran importancia la forma de presentación y la evolución de síntomas y
signos [12]. Se debe recoger el estado de conciencia, coloración cutánea, tono muscular, movimientos
involuntarios, relajación de esfínteres o cualquier signo acompañante durante el episodio [13]. Especial
relevancia tienen los síntomas iniciales ya que permite diferenciar, en la mayoría de pacientes, las CE de
inicio focal de las generalizadas; y además aporta un valor localizador del evento [11,14]. La reciente
clasificación de las CE de la ILAE (2017) estandariza y hace más concretos los términos sobre algunos
síntomas y signos [15]. Hay tres preguntas claves que hay que plantear: a) ¿Es una CE? b) ¿De qué tipo de
CE se trata (semiología ictal)? y c) ¿Cómo debe clasificarse (síndrome y etiología)? Por otro lado, en torno
al 40% de pacientes que han tenido una CE generalizada tónico-clónica previamente han tenido algún
otro tipo de CE como ausencias, mioclonías o auras del lóbulo temporal [9], que deben ser investigadas.
Es importante hacer constar en la HC si las CE han sido no provocadas o si son ocasionadas en el curso
de un proceso de injuria cerebral o extra cerebral (CE no provocadas o CE sintomáticas agudas). Hay que
recoger las condiciones en las que aparece la CE, su relación con el sueño o el despertar; así como posibles
factores precipitantes. También, hay que investigar la causa de las CE (estructural, autoinmune, infecciosa,
ÍNDICE PREGUNTAS
80
genética, metabólica o desconocida) para intentar realizar una clasificación sindrómica y etiológica, dada
las implicaciones diagnósticas y terapéuticas que comporta [13]. Los datos más relevantes de la CE se
resumen en la tabla 5.2.
Tabla 5.2. Datos ictales, pre- y postictales de relevancia en la historia clínica.
• Auras (valor localizador)

• Condiciones relacionadas: despertar, sueño, factor ambiental o fisiológico
Síntomas precipitante.
preictales • Fiebre o cuadro infeccioso concomitante
• Edad de inicio, duración, frecuencia y estereotipias.

• Primera manifestación y secuencia clínica posterior.
• Nivel de conciencia, reactividad y recuerdo.
Síntomas ictales • Actividad motora: localización y características.
• Otras manifestaciones: sensoriales, vegetativas, psíquicas.
• Factores favorecedores y desencadenantes
Síntomas • Duración y manifestaciones clínicas: focalidad neurológica, somnolencia,

postcríticos cefalea, necesidad de beber o miccionar…
>
>
Evidencias Nivel
La historia clínica debe constar de anamnesis minuciosa, antecedentes personales y

III
familiares, y una exploración completa general y neurológica
La historia debe recoger síntomas preictales, ictales y postictales III
Los antecedentes personales y familiares pueden orientarnos a la etiología de las CE o

III
síndrome epiléptico
Pregunta 5.3.- ¿Qué datos fundamentales en la exploración deben buscarse en el paciente con
CE y epilepsia?
La exploración física es importante para determinar la posible etiología de las CE. Una exploración
neurológica debe ser completa, siendo más relevante cuanto más próxima al evento crítico se realice.
Se deben buscar déficits neurológicos que nos orienten a la localización (parálisis de Todd, afasia
transitoria…), diferenciándolos de la confusión postictal. Una exploración anormal tras una primera
CE, puede predecir su recurrencia [16]. Además, se debe valorar el estado cognitivo, psíquico, social y
conductual [17].
En la exploración general debemos descartar aquellos procesos sistémicos que puedan ser
desencadenantes de crisis sintomáticas agudas o remotas, por lo que hay que evaluar constantes
vitales, valoración cardiovascular, signos hepáticos y renales, signos de trauma craneal, etc.; así como las
alteraciones en la piel (síndromes neurocutáneos) o rasgos dismórficos (Tabla 5.3).
ÍNDICE PREGUNTAS
81
GUÍA SAdE_2020
Tabla 5.3. Hallazgos importantes en el examen físico.

PRES: Encefalopatía posterior reversible; EIM: Errores innatos del metabolismo
SISTEMA HALLAZGO IMPORTANCIA POTENCIAL
Apariencia • Mala cooperación, exageración o

dramatización • Comorbilidad psiquiátrica
general
Constantes • Fiebre • Infección SNC

vitales • Hipertensión arterial • PRES
• Bradi/taquicardia • Síncopes
• Papiledema
• Lengua o mejilla mordida • Hipertensión intracraneal /
• Laceración facial trombosis de senos venosos
Cabeza y cuello
• Alteraciones perímetro cefálico • En lateral o punta lengua
en niños
• EIM
• Apariencia cuero cabelludo
• Caída TAS> 20mmHg o TAD>10mmHg
en bipedestación • Síncope por Hipotensión ortostática
• Ritmo cardiaco irregular /Soplo • Síncope cardiogénico
Cardiovascular cardiaco • Síncope por hipersensibilidad
• Caída TAS>50mmHg o asistolia >3s carotidea
con masaje carotideo
>
>
Aparato • Tos • Sincope tusígeno
respiratorio • Apneas (en neonatos) • Crisis sutiles / sepsis
• Hepatomegalia • EIM
Gastrointestinal • Ictericia, cirrosis, pancreatitis. ascitis, • Alcoholismo crónico, riesgo crisis
eritema palmar o ginecomastia por abstinencia
Musculo- • Fracturas hueso largo inexplicable • Pérdida brusca de conciencia y caída.

esquelético • Luxación posterior del hombro • CEGTC
• Cicatrices lineales corte

• Comorbilidad psiquiátrica
• Marcas de punción
• Consumo de drogas
• Manchas café con leche, efélides axilares
o inguinales, neurofibroma cutáneo • Neurofibromatosis
• Esclerosis Tuberosa
Piel • Máculas hipomelánicas, fibromas
• Síndrome Sturge-Weber
subungueales, adenoma sebáceo
• Telangiectasia hemorrágica
• Hemangiomas capilares faciales
hereditaria
• Telangiectasias cutáneas y mucosas
• Hipomelanosis de Ito
• Máculas hipopigmentadas
• EIM
• Xerosis cutánea, Ictiosis
• Déficits neurológicos focales. • Lesión estructural cerebral

• Hemiatrofia de extremidades • Injuria cerebral intrauterina/pediátrica
Sistema nervioso • Retraso psicomotor / discapacidad • EIM / genopatías
intelectual
• EIM / enfermedades neuromusculares
• Hipotonía relevante en lactante
Oftalmológico • Cataratas, alteraciones corneales. • EIM
ÍNDICE PREGUNTAS
82
Evidencias Nivel
Una completa exploración neurológica puede orientar la etiología de las CE IV
Realizar una exploración sistémica, dermatológica y psicológica ayuda al diagnóstico

IV
diferencial de CE
Pregunta 5.4.- ¿Qué procesos paroxísticos pueden simular una CE en la infancia y en la edad adulta?
Cualquier alteración o daño cerebral transitorio puede simular una CE. Hay que distinguir entre una CE
provocada por una alteración aguda y una epilepsia. Habría que valorar todas las causas de deterioro episódico
de la conciencia, alteración de la función mental, caídas, y fenómenos sensoriales/motores [18]. Los trastornos
paroxísticos no epilépticos (TPNE) más frecuentes según la edad están recogidos en las tablas 5.4 y 5.5.
Tabla 5.4. Diagnóstico diferencial de los TPNE en la edad pediátrica.

Síncopes
Crisis anóxicas
Espasmos del sollozo
Patología cardíaca, respiratoria, o digestiva
Secundarios a enfermedades sistémicas Alteraciones metabólicas
Fármacos y drogas
Rabietas
Ataques de pánico y ansiedad
>
> Crisis de hiperventilación
Crisis psicógenas
Crisis psicógenas no epilépticas
Conductas auto estimulatorias
Síndrome de Munchausen por poderes
Narcolepsia-Cataplexia
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Sonambulismo
Terrores nocturnos
Trastornos paroxísticos del sueño Pesadillas
Ritmias motoras
Enuresis nocturna
Mioclonías hípnicas
Parálisis hipnagógica
Mioclonías benignas del lactante
Tortícolis paroxístico benigno del lactante
Desviación ocular benigna del lactante
Síndrome de Sandifer
Trastornos paroxísticos motores no Espasmus nutans
epilépticos Tics, estremecimientos
Hiperekplexia
Discinesias iatrogénicas
Tremulaciones del recién nacido
Estereotipias y ritmias motoras
Vértigo paroxístico benigno

Migraña
Miscelánea Síndrome periódico
Ensoñaciones
Mioclonías del velo del paladar
ÍNDICE PREGUNTAS
83
GUÍA SAdE_2020
Tabla 5.5. Diagnóstico diferencial de TPNE en la edad adulta

Neurocardiogénico
Vasovagal
Síncopes
Ortostático
Cardíaco: Alteraciones. del ritmo cardiaco y otras alteraciones estructurales
Ictus isquémicos transitorios (AIT)
Cerebrovascular Amnesia global transitoria
Drop attacks
Migraña con aura
Migraña Aura sin dolor
Migraña vertebro-basilar
Distonías
Tics
Hiperekplexia
Trastornos del Mioclono benigno nocturno no epiléptico
movimiento Ataxia paroxística
Temblor
Discinesias paroxísticas
Cambio de tono/distonía en la parálisis cerebral
Narcolepsia
>
> Parálisis del sueño
Trastornos del sueño / Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas
Parasomnias Terrores nocturnos
Sonambulismo
Sueños vívidos
Hiperventilación en crisis de ansiedad.
Ataques de pánico
Psicógenas
Estados disociativos / trastornos conversivos
Despersonalización / desrealización
Hepática / renal
Tóxicos
Encefalopatías tóxico- Hiper / hipoglucemia
metabólicas Alteraciones iónicas
Ingesta / privación de alcohol
Ingesta / privación de drogas o fármacos
Vértigo paroxístico / trastornos vestibulares
Sensoriales Alucinaciones asociadas a déficit sensorial (S. Charles-Bonet)
Síntomas visuales y auditivos
Cólicos abdominales recurrentes
Alteraciones
Vómitos cíclicos
gastrointestinales
Parasitosis
Fenómenos Feocromocitoma
endocrinos
paroxísticos Síndrome carcinoide
Hipertensión intracraneal
Otros trastornos
Esclerosis Múltiple
neurológicos
Alteraciones autonómicas
ÍNDICE PREGUNTAS
84
Por su frecuencia, destacamos los siguientes TPNE [18]:
- SÍNCOPE: episodios de pérdida brusca de consciencia y del tono muscular producidos por una
hipoperfusión cerebral transitoria. Son más frecuentes que las CE. Pueden tener síntomas
acompañantes motores (mioclonías irregulares o contracción tónica, comportamientos motores
complejos como automatismos orales) y relajación de esfínteres [19]. Los síntomas y signos pre
sincopales son de características vegetativas y visuales (Tabla 5.6).
Tabla 5.6. Diferencias clínicas entre síncopes y CEGTC
Síncope CEGTC
Duración de la actividad
<30seg 1-2 min
motora / convulsión
Náuseas, diaforesis, mareo,

Síntomas preictales Pueden aparecer síntomas focales
disminución visión
Palidez, pérdida de tono, Cianosis, hipersalivación, contracción

Síntomas ictales
mioclonías tónica, movimientos clónicos
Desorientación, somnolencia, dolor

>
> Síntomas postictales Astenia leve, mareos
muscular, mordedura de lengua
El estudio OESYS, observacional, prospectivo y multicéntrico, fue diseñado para estimar la

prevalencia del síncope en pacientes seguidos por posible epilepsia o epilepsia refractaria.
Aplicando los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC), encuentran que el síncope
fue diagnosticado en aproximadamente el 70% de pacientes inicialmente diagnosticados como
posible epilepsia; síncopes y epilepsia coexisten en un 20% de pacientes y en un 60% con
epilepsia “farmacorresistentes” [20].
- CRISIS PSICÓGENAS NO EPILÉPTICAS (CPNE): pueden asemejarse a cualquier tipo de CEGTC,
pero no presentan descargas eléctricas corticales anormales. El diagnóstico diferencial puede ser
difícil solo por la sintomatología. Aproximadamente un 25% de pacientes remitidos a Unidades
de Epilepsia con diagnóstico de epilepsia refractaria presentan CPNE, y aumenta el porcentaje
cuando coexisten con CE. En estos casos, además de una exhaustiva historia clínica, precisamos la
realización de una monitorización con video-EEG y otros estudios complementarios para poder
llegar al diagnóstico de certeza. En la tabla 5.7 constan las diferencias clínicas más reseñables
[21,22].
- TRASTORNOS PAROXÍSTICOS DEL MOVIMIENTO DURANTE EL SUEÑO: las principales
confusiones diagnósticas ocurren entre la epilepsia del lóbulo frontal y las parasomnias. Para
realizar el correcto diagnóstico diferencial puede resultar de ayuda grabaciones caseras; y en
numerosas ocasiones es necesario una monitorización video-EEG.
- ESPASMOS DEL SOLLOZO (ES): Pueden afectar hasta en un 5% a los niños entre los 6 meses
y los 5 años. En los ES cianóticos (80%), el paciente tras un factor precipitante previo (enfado,
frustración, traumatismo leve), llora vigorosamente y tras una espiración alargada, presenta
cianosis facial y si se prolonga la apnea queda hipotónico e inconsciente. En los pálidos,
directamente pierde el conocimiento sin llegar a llorar [23].
ÍNDICE PREGUNTAS
85
GUÍA SAdE_2020
Tabla 5.7. Diferencias entre crisis epiléptica convulsiva generalizada tónico-clónica (CEGTC) y
crisis psicógena no epiléptica (CPNE). (* Alto valor diagnóstico tanto en anamnesis como de
forma presencial; ** Valor diagnóstico presencial durante el episodio).
Datos clínicos CEGTC CPNE
Forma de comienzo * Brusca Gradual
Duración 1-2 min. Prolongada (>3 min)
En presencia de otras personas Indiferente Frecuente
Inducidas por estrés emocional Raro Frecuente
Inducibles por sugestión Raro Frecuente
Movimientos descoordinados Raro Frecuente
Recuerdo del episodio Muy raro Frecuente
La actividad motora puede fluctuar con dolor No Frecuente
Actividad motora bilateral con conciencia
No A veces
preservada *
Movimientos lado a lado de cabeza o cuerpo * No A veces
Balanceo pélvico * No Frecuente
Ojos cerrados * Raro Frecuente
>
>
Resistencia a apertura ocular * No Frecuente, a veces enérgica
Llanto * No Frecuente
Autolesiones y autoprotección de lesiones No Frecuente
Estupor y confusión postcrítica * Frecuente Raro
Cianosis Frecuente Raro
Respiración esterterosa Frecuente Raro
Mordedura lingual Frecuente Raro
Lugar de mordedura lingual Lateral Mejilla o punta lingual
Incontinencia de orina Frecuente Raro
Reflejo corneal ** Ausente Presente
Reflejo cutáneo-plantar ** Extensor Flexor
Anomalías EEG basal intercrítica * A menudo No
Anomalías EEG durante la crisis ** Sí (muy raramente no) No
Evidencias Nivel
Existen diversos trastornos paroxísticos que se pueden confundir con CE I
Los eventos más frecuentes que pueden confundir son los síncopes, crisis psicógenas no
IV
epilépticas, accidente isquémico transitorio, migraña y trastornos paroxísticos del sueño
Las crisis psicógenas no epilépticas son de difícil diagnóstico diferencial, sobre todo cuando
III
coexisten en pacientes con epilepsia
ÍNDICE PREGUNTAS
86
Pregunta 5.5.- ¿Qué estudios resultan más útiles para el diagnóstico diferencial de las CE en
la infancia?
Las pruebas se orientarán siempre en virtud de la anamnesis y la exploración física. La gran
mayoría de los TPNE pueden valorarse correctamente con una historia clínica detallada sin ser
necesario realizar exploraciones complementarias.
- EEG: es la prueba fundamental para el estudio de los episodios paroxísticos que orienten a
CE. Aporta información básica sobre el tipo de CE, tipo de epilepsia y síndrome epiléptico. Sin
embargo, un EEG intercrítico patológico no es sinónimo de epilepsia. Se utiliza para apoyar,
ratificar y matizar el posible diagnóstico realizado en virtud de datos clínicos. Muchas veces,
ante la sospecha de que se trate de CE en niños con EEG normales, se deben realizar EEG con
maniobras de provocación (hiperventilación, estimulación luminosa intermitente, privación
de sueño) [24,25] y estudios de monitorización video-EEG poligráficos para casos de difícil
diagnóstico con TPNE [26].
- Estudio de neuroimagen: no está indicado tras una primera valoración en casos con clínica
compatible con TPNE, epilepsia generalizada primaria o focales benignas con normalidad en
el examen neurológico y EEG característico [27]. De forma general, debe realizarse en todos
los niños menores de dos años y en aquellos con CE de inicio focal (exceptuando las epilepsias
benignas comentadas). Las indicaciones precisas quedan recogidas en el capítulo 8. La mayor
rentabilidad se obtiene en casos con datos que hagan sospechar una lesión estructural, siendo
de elección la RM cerebral [28]. La TC craneal se reserva generalmente para estudios urgentes
>
> y la ecografía cerebral puede ser útil como cribado en niños con fontanela anterior permeable.
- Otras pruebas complementarias: serán orientadas en virtud de la fenomenología crítica, los
hallazgos del examen neurológico, la coexistencia de otras alteraciones sistémicas y resultados
en otras pruebas complementarias. Se valorará, según cada caso, la realización de punción
lumbar con estudio citoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR), estudios de metabolismo
intermediario (suero, orina y LCR), estudios genéticos, y realización de biopsias tisulares
(músculo, piel) [29] para buscar la etiología del cuadro.
Pregunta 5.6.- ¿Qué estudios resultan más útiles para el diagnóstico diferencial de las CE
en la edad adulta?
- Analíticas: para descartar la existencia de patología metabólica o endocrina responsable de
episodios críticos sintomáticos en la fase aguda (glucemia, iones, función renal, tiroidea, etc.).
En ocasiones se precisará la determinación de tóxicos, drogas y alcoholemia [2].
- Estudio cardiológico o respiratorio, para valorar patología a dicho nivel como causa de
hipoxia cerebral. Cuando se sospeche un posible síncope de origen cardíaco, se precisa la
realización de valoración cardiológica amplia (incluido holter-ECG y ecocardiograma).
- El análisis de LCR no es preciso, salvo sospecha de infección del SNC, pacientes con VIH o
inmunodeprimidos [29].
- La prueba más adecuada para apoyar el diagnóstico de CE es el registro EEG. Las anomalías
en el registro nos pueden ayudar a confirmar que estamos ante una CE. Cuanto más precoz
sea la realización del EEG después de la CE mayor es su sensibilidad diagnóstica pudiendo ser
17,3% con una especificidad del 94.7% [24]. Podemos usar otros registros más específicos
como el EEG en privación de sueño o un registro de poligrafía de sueño, que puede ayudar en
el diagnóstico diferencial. A veces es necesario la realización de una monitorización con video-
EEG prolongada para aumentar las posibilidades de registrar una CE y su correlato eléctrico.
ÍNDICE PREGUNTAS
87
GUÍA SAdE_2020
- La realización de TC craneal se suele usar en áreas de urgencias. Entre sus inconvenientes

destacan la dificultad para detectar lesiones infratentoriales, cavernomas, lesiones temporales
mesiales o alteración del desarrollo cortical. Es útil para descartar sangrados intracraneales, ictus
y tumores cerebrales. También podemos realizar TC craneal con perfusión en el área de urgencias,
pudiendo aclararnos la naturaleza epiléptica de los mismos al producirse una disminución de la
misma en el foco epiléptico en el periodo postictal [30].
- La RM de cráneo tiene mayor sensibilidad. Según criterios de la ILAE, se debe realizar en todo
paciente con epilepsia, excepto cuando exista un diagnóstico inequívoco de epilepsias focales
auto limitadas de la infancia o epilepsia generalizada idiopática o contraindicación. También
se recomienda cuando las CE no se controlen o reaparezcan tras haber sido controladas [31].
Actualmente los estudios cada vez ofrecen una mayor sensibilidad, con estudios con protocolos de
epilepsia, RM de 3 Teslas, estudios funcionales o de fusión de neuroimágenes [32].
- Otros estudios ambulatorios: en ocasiones puede ser necesario el estudio con RM funcional, SPET
o PET ya que pueden mejorar la localización y delimitación del foco epiléptico; por lo que tiene su
utilidad en el diagnóstico etiológico y sindrómico; estas técnicas tienen su principal indicación
en el estudio prequirúrgico [33,34]. Pueden ser necesario la realización de estudios genéticos
y la determinación de anticuerpos cuando sospechemos una causa hereditaria o autoinmune,
respectivamente.
Evidencias Nivel
>
>
Realizar estudios analíticos puede ayudar a detectar posibles etiologías de la CE III
El estudio de LCR solo está indicado en sospecha de infección de SNC III
El EEG es una de las es una de las pruebas más relevantes para el diagnóstico de CE,
teniendo mayor capacidad diagnóstica cuando se añaden activaciones específicas y se III
realiza con < de 24h tras el episodio crítico
La monitorización video-EEG de larga duración es de gran utilidad para el diagnóstico

II
diferencial y para clasificar el tipo de CE o síndrome epiléptico
La RM de cráneo es de elección si no existe contraindicación. La TC solo se debe realizar

II
cuando hay contraindicación para la RM o en situaciones de urgencia
ÍNDICE PREGUNTAS
88
Los pacientes con sospecha de epilepsia deben ser estudiados por neurólogos y
B
neuropediatras con experiencia y entrenamiento en epilepsia
Es importante realizar una historia clínica completa y exploración física del paciente,
B
tanto general como neurológica, para plantear diagnostico diferencial
La elección de pruebas complementarias debe ser individualizada R - SAdE
Si sospechamos cuadro sincopal, se debe realizar estudio cardiológico específico C
Si se sospecha CPNE se precisa valoración psiquiátrica específica C
El EEG debe realizarse en pacientes con clínica sugerente para apoyar el diagnóstico
C
de CE o Epilepsia
La monitorización video-EEG debe ser considerada para diagnostico diferencial de

epilepsia y fenómenos paroxísticos intermitentes de naturaleza indeterminada que
B
no se ha podido aclarar después de evaluación clínica adecuada y EEG basal y con
activaciones
La RM craneal es la prueba de neuroimagen de elección para el diagnóstico etiológico

>
> B
si no existe contraindicación
Se realiza TC craneal cuando la RM este contraindicada o en áreas de urgencias B
ÍNDICE PREGUNTAS
89
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
91
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ÍNDICE PREGUNTAS
SEGUNDA SECCIÓN
>
>
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
ÍNDICE PREGUNTAS
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
6
EEG. Magnetoencefalografía
EEG en las crisis

epilépticas y epilepsia.
Magnetoencefalografía.
AUTORES: REVISORES:
• Manuel Caballero Martínez • Alberto Galdón Castillo

• María Aguilar Andújar • Luis Carlos Mayor Romero
Pregunta 6.1.- ¿Qué es el EEG?

El electroencefalograma (EEG) es el método diagnóstico que permite la evaluación de los potenciales
eléctricos generados por la actividad cerebral. Se puede registrar con electrodos situados en la superficie
del cuero cabelludo (no invasivo) o intracranealmente (invasivo). Es el método diagnóstico más útil para
el estudio de la epilepsia y el más específico para estudiar el córtex epileptógeno. El EEG de superficie
es la prueba más usada y estandarizada en la práctica habitual y consiste en el registro funcional de la
actividad eléctrica generada por la suma temporal y espacial de los potenciales postsinápticos de las
>
> neuronas piramidales del córtex cerebral [1]. El uso del EEG en el diagnóstico de la epilepsia tiene las
siguientes finalidades [1,2]:
- Apoyar el diagnóstico de epilepsia cuando la clínica es sugestiva.
- Ayudar a precisar el tipo de CE y/o síndrome epiléptico.
- Ayudar en la identificación de precipitantes de las CE.
- Ayudar en la identificación de status epiléptico no convulsivo.
Evidencias Nivel
El EEG no debe usarse para apoyar el diagnóstico de epilepsia cuando la presentación

clínica apoya el diagnóstico de paroxismo no epiléptico, ni su resultado negativo o normal III
debe excluir el diagnostico de epilepsia
Pregunta 6.2.- ¿Cuáles son los requisitos técnicos y modalidades para la realización de un EEG?
La Sociedad Americana de Neurofisiología Clínica publicó en 2016 los considerados como
requisitos técnicos mínimos para el registro de EEG [3], de acuerdo con la Federación Internacional
de Neurofisiología Clínica (IFCN) [4].
El equipo de EEG debe tener como mínimo 16 canales de registro simultáneo, y es preferible que
sea digital, por ser más sensibles y fiables que los equipos analógicos con amplificadores que registran
sobre papel. Además, presentan la ventaja de permitir modificar las condiciones del EEG ya grabado
(filtros, amplitud, montajes) y facilitan el almacenaje de los registros [5].
Los electrodos deben posicionarse sobre el cuero cabelludo según el sistema 10-20, que es el
único oficialmente reconocido por la IFCN. El sistema 10-20 incluye 21 electrodos, y deberían ser
usados todos. De esta forma facilitamos el registro de actividad de EEG que tenga una pequeña área de
expresión en el cuero cabelludo y mejoramos el análisis de la actividad más difusa. En determinadas
ÍNDICE PREGUNTAS
95
GUÍA SAdE_2020
circunstancias puede ser aceptable un número de electrodos menor (neonatos, pacientes en unidad de
cuidados intensivos) y en otras puede ser necesario utilizar electrodos adicionales (por ej. temporales
verdaderos FT9-FT10). En este caso, el sistema 10-10 proporciona un método estandarizado para
seleccionar electrodos adicionales [6]. También debe utilizarse un electrodo de tierra conectado al
amplificador y la mayoría de los equipos requieren que se coloque uno o dos electrodos de referencia,
debiendo ser conectados como disponga el fabricante.
Las impedancias de los electrodos deben ser evaluadas, considerándose aceptables valores de
hasta 10 KOhms y no deben ser menores a 100 Ohms, porque esto generalmente indica un cortocircuito
por puentes salinos entre los electrodos. Estudios experimentales sugieren que los mejores electrodos
son los de cazoleta de oro o de plata o cloruro de plata, fijados con colodión, si bien, electrodos de
otros materiales y con otros procedimientos de fijación se utilizan de forma habitual y son eficaces.
No son recomendables de forma rutinaria los electrodos de aguja subdérmica, que deben limitarse a
situaciones de pacientes en estado estuporoso o comatoso en los que la colocación de otros electrodos
esté dificultada. Los electrodos deben ser desinfectados y deben seguirse las precauciones para evitar
la transmisión yatrogénica de infecciones.
Con respecto a los montajes, es deseable cierta homogeneidad entre los distintos laboratorios,
por lo que deben considerarse las siguientes características [7]:
- Un mínimo de 16 canales de registro simultáneo.
- Deben usarse ambos montajes bipolares (longitudinal y transversal) y referenciales.
- Las derivaciones de electrodos a las que corresponde cada canal deben estar claramente identificadas
>
> al inicio del montaje.
- Los pares de electrodos en los montajes bipolares seguirán preferentemente una línea recta y sin
interrupciones y manteniendo estable la distancia entre los electrodos.
- Los trazados de los electrodos más anteriores se sitúan sobre los trazados de los electrodos más
posteriores, y el hemisferio izquierdo sobre el derecho.
En los registros de rutina se recomiendan los siguientes parámetros: sensibilidad del equipo
de EEG entre 50-100µV/mm; filtros de frecuencia comprendidos entre 1Hz (corresponde a una
constante de tiempo de 0,16 seg.) y 70Hz y la velocidad del registro de 15-30 mm/seg. Se recomienda
una duración mínima de 20 minutos de registro técnicamente satisfactorio y que incluya periodos con
ojos abiertos y cerrados. Debe incluirse un canal de electrocardiograma (ECG), que puede resultar útil
para analizar ondas agudas, puntas y artefactos de ECG y de pulso cardiaco, al igual que anormalidades
cardíacas, como bloqueos, fibrilación auricular, extrasistolia, asistolia, etc.
En niños se deben de usar los mismos montajes y electrodos que en adultos siempre que se pueda,
siendo conveniente ajustar la sensibilidad, especialmente en niños muy pequeños en los que se debe
registrar con sensibilidad a 100-150 µV. En neonatos y lactantes se deben usar también 16 canales,
empleando dos o más para variables poligráficas, como ECG y ritmo respiratorio, y excepto si el EEG
es claramente anormal, es necesario obtener al menos 60 minutos para demostrar que el trazado tiene
escasa probabilidad de cambio [8].
En caso de sospecha de muerte cerebral se recomienda registro con sensibilidad de 2 µV/mm y al
menos 30 minutos de registro [9]. Las diferentes modalidades del EEG incluyen diferentes tiempos de
registro, así como el estudio de la actividad de vigilia o de sueño (Tabla 6.1) [1,2,10].
ÍNDICE PREGUNTAS
96
Tabla 6.1. Modalidades de EEG y sus indicaciones

Modalidades de EEG: Indicaciones
CORTA DURACIÓN:
Confirmar diagnóstico de epilepsia,
-EEG BASAL O DE RUTINA: clasificación de CE y/o síndrome epiléptico
Duración de unos 20-35 min. Incluye técnicas
Valoración pronóstica de recurrencia de CE
de estimulación:
a) Ojos abiertos y cerrados Diagnóstico y valoración de respuesta al
tratamiento en EE
b) Hiperventilación: 3-4 min.
Apoyo de las decisiones de manejo terapéutico
c) Estimulación luminosa intermitente a
y retirada de medicación.
distintas frecuencias.
DURACIÓN INTERMEDIA:
- EEG CON PRIVACIÓN DE SUEÑO: Sospecha de epilepsias con patrón típico en
Incluye un periodo de vigilia y otro de sueño el EEG de sueño como EPBI-R, SLG, ENADLF,
espontaneo (suele ser suficiente 40-60 min) EPOCS
- EEG DE SUEÑO CON POLIGRAFÍA: Cuando los EEG basales seriados son normales
(EEG +movimientos oculares +ECG +EMG+
respiración torácica). Puede ser: Manejo terapéutico y retirada de medicación
>
> * De siesta: vigilia+2-3 horas de sueño,
con o sin privación previa Control evolutivo de epilepsia en la infancia
* Nocturno: duración media de 8 horas
a) En el contexto clínico adecuado cuando el

DURACIÓN PROLONGADA: EEG basal no es concluyente para el diagnóstico
y clasificación de epilepsia, valorando EEG en
a) EEG AMBULATORIO: condiciones habituales del paciente, cuando las
maniobras de activación de CE no se requieren
Registro domiciliario durante las actividades
habituales del paciente, capturando sueño b) Estudio de pacientes con epilepsia
natural y variaciones circadianas farmacorresistente y confirmación del
diagnóstico de epilepsia frente a trastornos
Inconvenientes de mayor número de artefactos,
paroxísticos no epilépticos
menor registro interpretable y nula valoración
de CE - Tipificación clínica y EEG de las CE
en pacientes con falta de respuesta al
b) MONITORIZACIÓN VIDEO-EEG
tratamiento.
PROLONGADA (MVEEG):
- Alteración de conciencia y sospecha
Registro supervisado por técnicos o seguimiento de estado epiléptico no
convulsivo (24-48 horas)
Posibilidad de modificación del tratamiento
habitual y exploración clínica durante las CE
- Evaluación prequirúrgica de epilepsia
- Localización de área epileptógena en

OTROS EEG: evaluación prequirúrgica detallada de
con electrodos especiales semi-invasivos, epilepsia refractaria
invasivos, profundos y electrocorticografía
- Mapeo de áreas corticales elocuentes en
evaluación prequirúrgica
ÍNDICE PREGUNTAS
97
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
Existen unos estándares técnicos básicos para la realización de EEG de rutina, EEG de
privación de sueño, EEG de sueño con poligrafía y EEG con electrodos especiales que IV
mejoran su eficacia como prueba diagnóstica de la epilepsia
La realización de los registros EEG por personal técnico entrenado y su interpretación

IV
por personal cualificado mejoran su eficacia como prueba diagnóstica de la epilepsia
Pregunta 6.3.- ¿Cuáles son las técnicas habituales de estimulación durante el registro EEG y
cuál es su sensibilidad y especificidad?
Las técnicas de activación en el EEG aumentan la excitabilidad cortical y así de manera secundaria
facilitan la detección de anomalías en un registro electroencefalográfico [1,2]. Las técnicas habituales
de activación y sus características básicas son [11-14]:
HIPERVENTILACIÓN
Recomendaciones técnicas: Se realiza una respiracion regular y profunda a una frecuencia de
18-24 inspiraciones/minuto durante 3 minutos (+2 minutos de registro posthiperventilación). Se
debe realizar a mitad o al final de registro, permaneciendo con los ojos cerrados. Se debe registrar
>
>
cualquier cambio observado durante la hiperventilación. En los niños pueden utilizarse juguetes o
globos para conseguirla. Como contraindicaciones: hemorragia intracraneal reciente, enfermedad
cardiovascular, anemia drepanocítica, hipertensión no controlada y falta total de colaboración.
Utilidad diagnóstica: Activa las descargas epileptiformes intercrítica (DEI) de punta-onda (PO)
a 3 Hz en el 80% de las epilepsias de tipo ausencia y PO lenta a 2-2.5 Hz en el 40% de las epilepsias
generalizadas sintomáticas. Activa la aparición de DEI en un 6-9% y de CE en 4% en la epilepsia
focal. Puede activar PO a 3 Hz en la hipoglucemia. Tiene más valor una hiperventilación durante 5
minutos que un registro continuo EEG de 6 horas en el caso de la epilepsia tipo ausencia. En un estudio
prospectivo multicéntrico se demuestra su clara utilidad y rendimiento en epilepsias generalizadas
(88% de respuesta en epilepsia tipo ausencia), aunque en epilepsias focales o parciales es más variable
con rango de respuesta entre 0.46-4.4% [11].
FOTOESTIMULACIÓN
Recomendaciones técnicas: Se debe realizar con luz ambiente mínima y una distancia de 30 cm del
flash al paciente. Se recomienda una secuencia de frecuencias de estimulación luminosa intermitente
(ELI) crecientes de 1-20 Hz y después descendente de 60-25 Hz, con trenes de estimulación por
frecuencias de 10 seg. con intervalo entre ellos de 7 seg. Comenzar la ELI para cada frecuencia con
ojos abiertos y después de 5 seg., indicando al paciente que cierre los ojos. La duración de la técnica
estandar es de 6 minutos y se debe realizar antes de la hiperventilación o al menos 3 minutos después
de la misma. La ELI es raramente de utilidad clínica en neonatos por lo que no está recomendada
como activación rutinaria en ellos [1,12].
Utilidad diagnóstica: Aunque la ELI puede hacer aparecer diferentes tipos de actividad en el
EEG, hay que tener en cuenta que no todas ellas tienen un claro valor epileptiforme. De esta manera
los principales tipos de respuestas ante la ELI son:
ÍNDICE PREGUNTAS
98
- Respuesta fotomiogénica o fotomioclónica que aparece en un 0.3% de sujetos sanos y en un 3%

de pacientes con epilepsia. Se define como la existencia de clonías musculares de defensa ante el
estímulo, de origen fronto-cervical. Es fisiológica y se bloquea con la apertura ocular.
- Respuesta fotoparoxística: paroxismos bilaterales de punta y polipunta-onda, a más de 3 Hz, síncronos
y simétricos, de predominio en regiones frontocentrales. Aparece en un 30% de sujetos por presentar
fotosensibilidad. Puede aparecer en un 30% de pacientes con epilepsia mioclónica juvenil, 18% en
epilepsia ausencia infantil, 15% de EGI, y 3% en epilepsias focales. De esta manera puede asociarse a CE,
desde sacudidas mioclónicas hasta una CEGTC, llamándose entonces respuesta fotoconvulsiva. Puede
aparecer respuesta a baja frecuencia (1-5 Hz), que se produce en enfermedades neurodegenerativas
(epilepsias mioclónicas progresivas).
PRIVACIÓN DE SUEÑO
La combinación de registro de vigilia y sueño tras privación de sueño aumenta la rentabilidad
diagnóstica entre un 30-70%. La privación de sueño puede ser total o parcial, según la edad del
paciente. Aumenta la presencia de DEI entre un 30% en epilepsia tipo ausencia y un 70-98% en EGI.
En un estudio retrospectivo [13] se demuestra una especificidad para el EEG en privación de sueño de
91.1% para el diagnóstico de epilepsia. A destacar que en epilepsias focales la proporción de anomalías
en un EEG con privación de sueño es mayor que en un segundo EEG de rutina.
SUEÑO
>
>
El sueño puede activar las descargas críticas e intercíticas. El sueño NREM, facilita las DEI que no
están presentes en vigilia y el sueño REM servirá para la focalización de las anomalías. Las distintas
fases de sueño son importantes en el estudio de las EGI. La mayor parte de los estudios que plantean el
rendimiento del sueño para la detección de anomalías epiléptiformes, se refieren a privación de sueño
o a EEG no especificados. Estudios en niños muestran un rendimiento del 4.1% debido únicamente al
sueño en un primer EEG y un 19.8% en un segundo EEG. En un estudio poblacional [14] que plantea
el rendimiento de las técnicas de activación en el EEG en pacientes de nuevo diagnóstico de epilepsia
(≤ 1 año) y a los que se le realizan EEG seriados, se demuestra que el sueño es el método de activación
con mayor rendimiento para la detección de anomalías inducidas por diferentes maniobras de
activación. Además muestra que la activación es más productiva en niños para cualquier procedimiento
de activación, y de manera general es menor para epilepsias de etiología sintomática postnatal o de
etiología desconocida.
TAREAS COGNITIVAS
Se pueden realizar tareas como cáculos matemáticos, puzzles (rompecabezas), lectura/escritura,
durante la realización del EEG. Estas maniobras pueden desencadenar la aparición de actividad de
PO generalizada y puede ser útil en el diagnóstico diferencial entre epilepsia focal y EGI. También
puede ser de utilidad en las epilepsias reflejas. En un estudio reciente [15] que plantea la utilidad de
las tareas cognitivas para el diagnóstico de la epilepsia mioclónica juvenil, mediante la estimulación
de las DEI típicas, está por encima del rendimiento de las técnicas convencionales de activación en el
EEG, sobre todo en pacientes que están con tratamiento adecuado. Este aumento en el rendimiento
puede tener connotaciones importantes respecto al tratamiento sobre todo en si es necesario a largo
plazo.
ÍNDICE PREGUNTAS
99
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
Las técnicas habituales de activación en el EEG aumentan la excitabilidad cortical I
El papel de la hiperventilación en la epilepsia tipo ausencia infantil es seguro y muestra

II
DEI generalizadas de PO a 3 Hz en 88% de los casos
La hiperventilación durante 5 minutos tiene más rendimiento que un registro EEG basal
III
de 6 horas en el diagnóstico de epilepsia tipo ausencia
Las técnicas de activación estimulan la aparición de DEI en EGI en numerosas ocasiones III
La especificidad de EEG en privación de sueño es del 91.1% para el diagnóstico de

epilepsia. En epilepsia focal, el EEG en privación de sueño muestra más proporción de III
anomalías que un segundo EEG basal
Pregunta 6.4.- ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la presencia de descargas

epileptiformes intercríticas en el EEG para el diagnóstico de la epilepsia?
La aplicabilidad de una técnica diagnóstica está íntimamente relacionada con su sensibilidad y su
especificidad. En este caso, la sensibilidad del EEG en el diagnóstico de epilepsia se refiere a la proporción
de pacientes epilépticos que tienen DEI en sus EEG interictales (que será mayor cuanto menor sea la
tasa de falsos negativos) y la especificidad, a la proporción de individuos no epilépticos que tienen EEG
>
>
interictal sin DEI (siendo ésta mayor, cuanto menor sea la tasa de faltos positivos). De la revisión de los
trabajos más relevantes sobre esta materia, se puede concluir que el EEG interictal tiene una sensibilidad
de 50-55%, pudiendo llegar al 92% con la repetición de exámenes o recurriendo a registros de distintas
técnicas de activación. Por tanto, se puede afirmar que la sensibilidad está influenciada por numerosos
factores que deben ser considerados individualmente [16-18].
a. Edad del paciente: Las DEI son más frecuentes en la primera década de la vida y menor en los
pacientes ancianos.
b. Tipo de epilepsia: Las DEI son más frecuentes en epilepsias de inicio precoz y dependen del
síndrome epiléptico, siendo más frecuentes en epilepsia ausencia infantil, síndrome de West,
síndrome de Lennox-Gastaut, epilepsia focal con paroxismos rolándicos y síndrome de Landau-
Kleffner. Las DEI en el adulto son más frecuentes en epilepsias temporales que en las epilepsias
extratemporales.
c. La alta frecuencia de CE puede aumentar la probabilidad de registrar DEI.
d. Sueño: Las DEI son más frecuentes en los EEG en los que se recoge sueño. Tras un EEG de rutina
normal, un registro en privación de sueño puede incrementar la posibilidad de detectar DEI entre
el 30-70% [19,20].
e. Electrodos: La detección de DEI es más frecuente en algunos casos como epilepsia mesial temporal
cuando se utilizan electrodos especiales (FT9-FT10).
f. Tiempo transcurrido desde la última CE: La sensibilidad aumenta en los EEG realizados poco
después de la CE, aunque los trazados postcríticos inmediatos pueden enmascarar parte de la
información. La sensibilidad del EEG basal se incrementa en las primeras 24 horas tras una primera
CE, con un aumento en la detección de DEI. En un estudio en niños que compara la frecuencia de DEI
en el EEG realizado 48 horas después de la CE y más de 48 horas después de ésta, no había diferencias
estadísticamente significativas [21]. Por tanto, la mayor detección de DEI con el EEG basal parece
limitarse a las primeras 24 horas [22].
ÍNDICE PREGUNTAS
100
g. Tratamiento farmacológico: Algunos FAE pueden reducir la frecuencia de DEI, como los
barbitúricos, BZD o VPA, sobre todo en los síndromes epilépticos generalizados.
h. Estrategia de secuencias en la realización de los registros (Figura 6.1): La sensibilidad del EEG
es un fenómeno dinámico, dependiendo de la estrategia diagnóstica utilizada [13].
Figura 6.1. Estrategia de secuencias en la realización de EEG
CE
Sensibilidad diagnóstica adultos

1º EEG (29-55 %) y niños (29-77 %)
Anormal Normal
Aumenta la sensibilidad un
EEG 20% (más en epilepsias
generalizadas)
privación 2º EEG
de sueño
Si 3º EEG basal es normal,
Anormal Normal escasa probabilidad de DEI
con más EEGs similares
Más anomalías EEG privación

detectadas que La privación de sueño ↑ incidencia
de sueño DEI entre un 13-30 % pero hasta
un 2º EEG en
>
> E. Focales Anormal Normal un 77-98 % en epilepsia con
ausencias y generalizadas
EEG DE SUEÑO El sueño ↑ sensibilidad en un 80%
Anormal Normal
Monitorización
Sensibilidad (81%)
video-EEG
Anormal Normal
Con respecto a la especificidad de las DEI, los trabajos revisados aportan una especifidad en torno
al 90%, siendo menor en pacientes neurológicos no epilépticos, en niños y en sujetos sanos durante la
somnolencia y el sueño. La especificidad del EEG es mayor para el diagnóstico de los síndromes epilépticos
que para el de CE. La localización del foco también influye en la especificidad del EEG. Aunque la tasa
de prevalencia de DEI en sujetos sin CE es en general baja, ésta varía hasta en 8 veces en los estudios
revisados. Esta variación en los estudios es debida principalmente a diferencias en las técnicas de registro
EEG, el tipo de población estudiada, así como errores en la interpretación del registro EEG [18,22-
24]. En los pacientes no epilépticos, el tipo de DEI que se registra con mayor frecuencia se expresa en
regiones centrotemporales o de forma generalizada y en respuesta a la fotoestimulación, especialmente
en la población pediátrica, mientras que en población epiléptica predominan las DEI focales (sobre todo
temporales) o multifocales. Por otro lado, determinadas patologías no epilépticas están fuertemente
asociadas a actividad epileptiforme independientemente de que los pacientes tengan o no CE, como las
encefalopatías metabólicas, alteraciones iónicas, toma de determinados fármacos y lesiones cerebrales.
ÍNDICE PREGUNTAS
101
GUÍA SAdE_2020
En un estudio con más de 13000 jóvenes sanos candidatos a personal de vuelo mostraron DEI en
aproximadamente el 0,5% (58% de éstas solo durante la fotoestimulación). Los sujetos que mostraron
DEI fueron seguidos durante 29 años y solo 1 desarrolló epilepsia. Los autores concluyen que el riesgo de
desarrollar epilepsia en sujetos sanos con DEI es de 2-3% [23]. En los estudios en niños sanos aparecen
DEI entre el 1,9 y el 3,5 % sin fotoestimulación, de los cuales en torno al 15% desarrollará una epilepsia
[24,25]. En niños con alteraciones neurológicas o del comportamiento sin CE, el porcentaje de actividad
epileptiforme detectada en el EEG es mayor (por ej. en trastorno de atención es del 6% y en autismo
entre 20-60%). En los estudios que muestran la tasa más alta de DEI en autismo influye además de la alta
asociación entre epilepsia y autismo, que se han realizado de forma retrospectiva con registro ambulatorio
de 24 horas, los cual aumenta la detección por mayor tiempo de registro que con un EEG basal.
La mayoría de los estudios muestran que las DEI en el EEG tienen valor predictivo de la recurrencia
de CE, especialmente en pacientes con EGI, siendo aproximadamente el doble el riesgo de recurrencia
que cuando el EEG es normal. En un meta-análisis de 16 estudios que valoraban el riesgo de recurrencia
de CE tras una primera CE no provocada, se demostró que el EEG con anomalías epileptiformes era uno
de los principales indicadores de recurrencia de CE (RR 2.0; intervalo de confianza al 95%: 1.6-2.6); si
aparecían anomalías no epileptiformes la recurrencia de CE también era mayor, pero sin significación
estadística [26]. En 2007, la academia Americana de Neurología y la Sociedad Americana de Epilepsia
evaluando distintos parámetros en una primera CE llega a conclusiones similares: La probabilidad pos-
test de recurrencia de CE es del 27,4% si los EEG son normales y del 49.5% en adultos con anomalías
epileptiformes [27]. En niños la variación en este sentido pasa del 35% al 65%. Por tanto, el riesgo de
>
> recurrencia de CE en presencia de DEI aumenta aproximadamente al doble [13,28].
Algunos autores apuntan a que la especificidad del EEG también puede aumentar tras la privación de
sueño, como sucede con la sensibilidad [29]. En un estudio reciente, se ha evaluado la actividad cerebral
tras privación de sueño mediante EEG y RM funcional en 34 pacientes con epilepsia de lóbulo temporal
mesial secundaria a esclerosis de hipocampo y en 22 controles sanos concluyéndose que se produce un
aumento en la especificidad del EEG para este diagnóstico [30].
Evidencias Nivel
Los registros realizados en el transcurso de las primeras 24 horas después de una CE
III
aumentan la probabilidad de detectar DEI
El consumo de algunos FAE disminuye la probabilidad de detectar DEI IV
La detección de DEI en registros EEG basales sugiere mayor riesgo de recurrencia de CE II
Las DEI en el adulto son más frecuentes en epilepsia temporal que en extratemporal IV
Después del 3er registro EEG basal normal, la posibilidad de detectar DEI en registros
III
posteriores de similares características es mínima
Pregunta 6.5.- ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la presencia de CE durante el registro

EEG para la clasificación del tipo de epilepsia y síndrome epiléptico?
El gold estandar para el diagnóstico de epilepsia es el registro de una CE clínica con correlación en
el EEG. Los registros EEG realizados en las 24 horas tras una CE aumentan la probabilidad de detectar
alteraciones en la actividad de base en el EEG y de DEI [22,24,25]. Los principales tipos de CE que se
asocian de manera más o menos específica a distintos tipos de síndromes epilépticos quedan reflejados
en la tabla 6.2 [1].
ÍNDICE PREGUNTAS
102
Tabla 6.2. Patrones EEG específicos de distintos tiposde CE y síndromes epilépticos
Tipo de CE Actividad EEG Síndrome epiléptico
Epilepsia ausencia infantil
Epilepsia ausencia juvenil

Ausencias típicas PO a 3 Hz
Epilepsia con ausencias mioclónicas
Epilepsia mioclónico-atónica
Síndrome de Lennox- Gastaut
Ausencias atípicas PO lenta a <3 Hz Síndrome de Dravet
Epilepsia parcial atípica de la infancia (Aicardi)
Epilepsia mioclónica benigna de la lactancia

Síndrome de Dravet
CE mioclónicas
PO rápida >3 Hz Epilepsia mioclónica- atónica
CE clónicas
Epilepsia mioclónica juvenil
>
>
Epilepsia mioclónica sintomática
Epilepsias mioclónicas
CE mioclónicas Polipunta
Epilepsia con CE generalizadas tónico- clónicas
CE tónicas Polipunta-onda
Sindrome de Lennox-Gastaut ( en sueño)
Encefalopatías mioclónicas neonatales (Aicardi y

Espasmo tónico Brote-supresión Othahara)
Síndrome hipóxico- isquémico neonatal severo
Atenuación de actividad
Espasmo infantil Trazado intercrítico de Síndrome de West
hipsarritmia
En un estudio reciente que plantea la detección de CE en un EEG de superficie mediante algoritmos

establecidos aporta una sensibilidad de 75-90%; algunos patrones EEG ictales de corta duración, con baja
amplitud, con expresión focal y alta frecuencia, y con inusual morfología no rítmica, así como artefactos
musculares son de difícil detección. Habitualmente las CE de origen temporal se detectan mejor que las
extratemporales [31].
Evidencias Nivel
El registro de una CE clínica con correlación EEG es el gold estandar para el diagnóstico
I
de epilepsia
ÍNDICE PREGUNTAS
103
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 6.6.- ¿Cuál es la utilidad del registro EEG ante la sospecha del estado epileptico no
convulsivo y/o convulsivo?
El estado epiléptico (EE) es una urgencia neurológica asociada con una alta tasa de morbimortalidad.
El EEG es esencial para el diagnóstico y manejo adecuado del EE, aportando una información esencial en
el estado epiléptico no convulsivo ( EENC), ya que permite el diagnóstico diferencial con otras entidades
y establece la respuesta al tratamiento y el pronóstico [32-34]. En al EENC, es de especial importancia la
monitorización continua EEG en pacientes ancianos que presentan un cuadro confusional; en un estudio
prospectivo [32] se concluye que en el 28% de pacientes ancianos que acuden al hospital con un cuadro
confusional se detecta un patrón EEG de EENC. La presencia de EENC se asocia con un mayor tiempo de
hospitalización y una mayor tasa de mortalidad. Al plantear la importancia de la monitorización continua
respecto a la realización de EEG seriados, hay que tener en cuenta que la primera opción no está disponible
en gran parte de los hospitales, aunque ha demostrado ser más eficaz y eficiente a la hora de detectar CE
en los pacientes con EENC, e incluso ser relevante en el pronóstico. No obstante, cuando la monitorización
continua no está disponible, se plantea como alternativa la realización de EEG repetidos de larga duración,
debiendo conocerse que si no se detectan anomalías en las primeras horas, la probabilidad de detectarlas
disminuye a medida que va pasando el tiempo [35].
El registro EEG puede ayudar al control y seguimiento del tratamiento y nos aporta información
pronóstica crucial, pudiendo predecir la existencia de un EE refractario [33]. Los patrones EEG son
un factor de riesgo independiente para predecir la aparición de este tipo de EE refractario. Existe una
correlación positiva entre la persistencia de DEI y las descargas epileptiformes periódicas en el EEG y la
>
> evolución a un EE refractario. Así la realización de un EEG prolongado de al menos 60 min de duración
sirve para controlar la efectividad del tratamiento y poder identificar CE subclínicas y EE sutil.
Evidencias Nivel
La monitorización EEG es importante en el estudio de ancianos que presentan cuadro
II
confusional, para la detección de estado epiléptico no convulsivo
El registro EEG puede ayudar al control y seguimiento del tratamiento en el estado

epiléptico, existiendo una correlación entre determinados patrones en el EEG y evolución II
desfavorable a estado epiléptico refractario
Pregunta 6.7.- ¿Qué es la magnetoencefalografía, cuál es su sensibilidad y especificidad en

el diagnóstico de la epilepsia focal y generalizada y cuándo se debe plantear su uso en un
paciente con epilepsia?
La magnetoencefalografía (MEG) es una técnica que evalúa la actividad funcional del cerebro
a partir de los campos magnéticos que son producidos por la actividad eléctrica cerebral (la misma
actividad que genera el EEG). Es una técnica no invasiva, inocua y que no requiere de la colocación
de electrodos. Combina una resolución temporal de milisegundos con una resolución espacial de
milímetros, por lo que ofrece la posibilidad de diagnosticar la localización espacio-temporal de los focos
epileptógenos. Además, ofrece la ventaja de que su señal no se ve distorsionada por el cráneo y cuero
cabelludo. Las aplicaciones que ofrece la MEG despiertan un gran interés en la evaluación del paciente
epiléptico, lo que ha motivado multitud de estudios que tratan de establecer la eficacia de la MEG frente
a otras técnicas de utilidad ya establecida. Sin embargo, estos estudios son mayoritariamente series de
casos pequeñas y de baja calidad metodológica lo que ha motivado que la utilidad de esta técnica sea
aún discutida, especialmente en relación con su coste-beneficio [36,37]. En la tabla 6.3 se detallan las
ventajas e inconvenientes de la MEG [36,38].
ÍNDICE PREGUNTAS
104
Tabla 6.3. Ventajas e inconvenientes de la magnetoencefalografía

VENTAJAS INCONVENIENTES
Alta resolución espaciotemporal
No invasiva Coste
Sensibilidad complementaria al EEG
Alta sensibilidad para focos orientados Insensibilidad para focos orientados de forma
tangencialmente radial
Alta ratio señal/ruido en áreas superficiales
Baja sensibilidad para focos profundos
Pacientes con epilepsia focal neocortical
No distorsión de señal por el tejido subyacente Artefactos de artículos de metal implantados
Localización de foco epiléptico, mapeo funcional, Limitada para monitorizaciones largas

localización de áreas elocuentes. Escasa utilidad para registros ictales
Respecto a la sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de epilepsia, la mayoría de los

estudios se han basado en poblaciones previamente diagnosticadas de epilepsia, lo que dificulta el análisis
de los parámetros de la MEG en el diagnóstico de esta patología. La mayoría de los estudios en pacientes
epilépticos se han centrado en conocer la capacidad de la MEG para localizar la zona epileptógena en
>
> relación con otras técnicas de eficacia probada, como el EEG de superficie, el EEG invasivo, la RM y la RM
funcional o el test de Wada, entre otras. En este sentido, los resultados a menudo no son concordantes
entre los estudios, pero de forma global se puede resumir que la MEG tiene una sensibilidad para detectar
actividad intercrítica entre el 70-80% en epilepsias de origen extratemporal y temporal neocortical,
y desciende al 50% en el caso de la epilepsia del lóbulo temporal mesial [39-43]. La MEG también ha
mostrado utilidad en la lateralización de lenguaje [44].
Otro concepto importante que desprenden los resultados de los estudios realizados es que la EEG
y MEG son técnicas de sensibilidad complementaría en cuanto a la detección de actividad epileptiforme
intercrítica focal, es decir, cada método puede detectar actividad epileptiforme que no se observa en el otro
y también se detecta actividad simultánea en ambas. Las puntas que son visibles en EEG y no en MEG, se
explican por la mayor sensibilidad del EEG para detectar focos profundos y actividad orientada de forma
radial, mientras que las detectadas solo por MEG se explican por la mejor proporción señal/ruido para
focos superficiales, áreas neocorticales y su mayor sensibilidad para los campos eléctricos orientados
tangencialmente [45,46]. Por lo tanto, se puede decir que la MEG tiene mayor sensibilidad para detectar
actividad epileptiforme intercrítica que el EEG de superficie en algunas áreas como la región superficial
del lóbulo frontal y el neocórtex temporal, por lo que sugiere ser mejor en epilepsia neocortical [47].
Si bien tal y como se ha comentado, la mayor parte de los estudios evaluados son series cortas,
recientemente se ha publicado un estudio que realiza un estudio retrospectivo de 1000 pacientes con
epilepsia refractaria evaluados con MEG, consecutivamente entre 1990 y 2018, de los que 405 se
sometieron a cirugía de la epilepsia. Evaluaron la sensibilidad de la MEG para el diagnóstico de DEI, la
concordancia de la localización del foco epileptógeno con el diagnóstico de consenso de la evaluación
prequirúrgica y las características de la MEG de los pacientes quirúrgicos frente a los no quirúrgicos.
Encontraron que la MEG tiene una sensibilidad del 72% con diferencias significativas entre epilepsia
extratemporal y epilepsia temporal. Observaron una concordancia del 51% de la zona epileptógena
de la MEG con respecto al consenso prequirúrgico, y que en un 32% la MEG aportaba datos focales
adicionales. Los pacientes que fueron sometidos a cirugía mostraban un porcentaje significativamente
ÍNDICE PREGUNTAS
105
GUÍA SAdE_2020
mayor de datos focales en la MEG que los no quirúrgicos. También describen que la MEG era más
eficaz en el diagnóstico en casos de epilepsia extratemporal que en epilepsia temporal. Estos autores
concluyen en que la MEG es una técnica que aporta una información no redundante y que es útil para la
localización del foco epileptógeno y la selección del paciente candidato quirúrgico con el consiguiente
mejor pronóstico de libertad de CE postoperatoria [42].
Con lo anterior, se puede concluir que son precisos estudios bien diseñados que aporten un alto
nivel de evidencia sobre la verdadera utilidad de la MEG. Mientras tanto, se sostiene que es una técnica
que, conociendo sus limitaciones, puede ayudar a la localización del foco epileptogeno en determinados
pacientes, siendo su utilidad principal el estudio prequirúrgico de epilepsias refractarias focales en las
que los métodos tradicionales no hayan sido concluyentes, siempre indicado por un epileptólogo o
equipo de epilepsia y ajustado a los estándares de la utilización racional de recursos [48].
Evidencias Nivel
La MEG proporciona información no redundante obtenida de forma no invasiva en

I
evaluación prequirúrgica de pacientes con epilepsia refractaria de origen focal
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
106
Los registros EEG deben ser realizados por personal técnico entrenado, e
R - SAdE
interpretados por personal cualificado
El EEG de rutina debe tener una duración mínima de 20 minutos evaluables y realizar
C
técnicas de activación básicas: ojos abiertos y cerrados, hiperventilación y ELI
No es recomendable por su baja rentabilidad diagnóstica realizar más de tres EEG de

C
rutina en la búsqueda de DEI
Siempre debe realizarse hiperventilación ante la sospecha de epilepsia de ausencias

C
al ser el método diagnóstico de mayor rentabilidad
Es recomendable la realización de EEG en las 24 horas siguientes a una CE cuando la

C
situación lo permita, dada su alta rentabilidad diagnóstica
Debe realizarse EEG en privación de sueño ante la sospecha de EGI en la que no se

R - SAdE
haya podido detectar DEI en los registros EEG de rutina
Está indicado la realización de EEG de sueño en los siguientes síndromes epilépticos:

>
> síndrome de West, epilepsia rolándica benigna de la infancia, epilepsia nocturna
autosómica dominante del lóbulo frontal, síndrome de Landau-Kleffner y epilepsias R - SAdE
que cursan con punta- onda continua durante el sueño, si el EEG de rutina no es
diagnóstico
La interpretación del EEG debe perseguir la identificación y caracterización de

grafoelementos con significado epileptogeno, que son: puntas, ondas agudas, R - SAdE
punta-onda, polipunta y polipunta- onda
En casos de duda, es recomendable la lectura “conservadora” de un primer estudio

EEG, ya que interpretar hallazgos variantes de la normalidad o posiblemente R - SAdE
artefactuales como epileptiformes, puede ser más perjudicial que beneficioso
En los pacientes con cuadro confusional o con alteración de conciencia, debe

realizarse EEG de forma urgente en la búsqueda diagnóstica de estado epiléptico C
no convulsivo
El uso de MEG debe plantearse sobre todo en valoración prequirúrgica de pacientes

con epilepsia refractaria en los que el estudio no haya sido concluyente, siempre
R - SAdE
indicado por un equipo de epilepsia y ajustado a los estándares del uso racional de
recursos
ÍNDICE PREGUNTAS
107
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
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ÍNDICE PREGUNTAS
109
GUÍA SAdE_2020
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>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
110
7
Monitorización vídeo-EEG
en el diagnóstico de las CE y epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Luminita Dinca Avarvarei • Teresa Escobar Delgado

• Victoria Fernández Sánchez • Lilia María Morales Chacón
• Ana Luisa Velasco Monroy
Pregunta 7.1.- ¿Qué es la monitorización vídeo-EEG y qué sensibilidad y especificidad tiene en

el diagnóstico de las CE?
La monitorización vídeo-EEG (MVEEG) es una prueba diagnóstica consistente en el registro
simultáneo de los eventos o manifestaciones clínicas con imagen de vídeo y de la actividad eléctrica
cerebral mediante EEG. Puede realizarse a cualquier edad y su duración varía en función de la
frecuencia de los episodios a registrar y de los motivos de dicho registro. El término “monitorización”,
>
>
no implica necesariamente el análisis inmediato de los registros, ya que el desarrollo de la tecnología
digital permite adquirir, almacenar y revisar los datos de larga duración de forma pormenorizada,
tiempo después de su adquisición. Se realiza en unidades de MVEEG especializadas que deben contar
con personal bien entrenado y estar dotadas de equipamiento específico [1].
La MVEEG ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de trastornos paroxísticos cuya naturaleza
(epiléptica o no) no queda aclarada tras una evaluación clínica y el EEG convencional, así como en
el diagnóstico localizador de las CE en el contexto de un estudio prequirúrgico [2]. En cuanto a lo
primero, la MVEEG se considera el “gold-standard” [3,4], aunque con una sensibilidad y especificidad
variables (23 a 96% y 56 a 100%, respectivamente), según una RS basada en 13 estudios [5]. El acuerdo
interobservador se ha estimado superior en el diagnóstico de epilepsia (κ = 0,69, IC 95%: 0.51-0.86),
que en el de trastornos paroxísticos no epilépticos (κ = 0,57, IC 95%: 0.39-0.76) [6].
En el contexto de la localización la zona epileptógena en evaluación prequirúrgica, en una
RS amplia con MA [7], sobre la exactitud diagnóstica de la MVEEG, se calificó la sensibilidad de la
MVEEG como moderada al calcularla en 0.70 (IC 95% 0.60-0.80) a partir del análisis de 44 estudios
y la especificidad como baja (0.40 con IC 95% 0.27-0.54) tras analizar 34 estudios. En el análisis por
subgrupos se observó una sensibilidad mayor para localizar la zona epileptógena en epilepsia lesional
temporal frente a extratemporal: 0.85 (IC 95% 0.81-0.89) y 0.47 (IC 95% 0.36-0.58), respectivamente.
La especificidad fue del 0.19 (IC 95% 0.13-0.28) en la lesional temporal y del 0.35 (IC 95% 0.21-0.53)
en la extratemporal. Cuando en la epilepsia del lóbulo temporal lesional, la MVEEG era localizadora
y concordante con el lugar de resección, la tasa de reducción de CE era del 74%, mientras que en
la epilepsia extratemporal lesional era de 61%. No obstante, la calidad de las evidencias analizadas
se calificó como muy baja, con gran heterogeneidad de los estudios, concluyendo una necesidad de
mejorar los diseños de los estudios.
ÍNDICE PREGUNTAS
111
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
La MVEEG es útil en el diagnóstico de trastornos paroxísticos intermitentes difíciles
de registrar, así como en los casos de alta sospecha clínica de epileptogenicidad, sin II
evidencia de actividad epileptiforme en los registros EEG convencionales
La MVEEG es útil en el estudio prequirúrgico de la epilepsia como método de

I
localización de la zona epileptógena
Pregunta 7.2.- ¿Cuándo se debe realizar una monitorización vídeo-EEG?

Las indicaciones principales de la MVEEG son [1,8]:
1. Identificación y clasificación de episodios clínicos paroxísticos (CE versus trastornos paroxísticos
no epilépticos: crisis psicógenas no epilépticas, trastornos motores paroxísticos, trastornos del
sueño,…).
2. Caracterización semiológica y cuantificación de las CE junto al diagnóstico de síndrome epiléptico.
3. Documentación de CE habituales para estudio prequirúrgico de epilepsia refractaria y localización
de la zona epileptógena.
4. Documentación de las variaciones circadianas, así como el efecto de la medicación, sueño y otros
factores precipitantes (situaciones o actividades específicas) sobre los paroxismos epilépticos o
fenómenos conductuales.
5. Identificación de CE subclínicas y estados epilépticos (EE) no convulsivos, así como monitorización
>
>
del tratamiento de todos los EE.
Respecto a las indicaciones 1 y 2, la MVEEG permite el registro de los episodios entre en 50 y
96% de los casos, estableciendo el diagnóstico en el 88-95% y motiva un cambio de tratamiento
en el 73% de los pacientes adultos [3]. La duración media ideal del registro realizado con esta
indicación es motivo de discusión entre los expertos, considerándose 2 días como mínimo para que
la prueba sea coste-efectiva en adultos [9,10], mientras que en niños se recomienda un tiempo más
prolongado [11].
En cuanto a la localización de la zona epileptógena (indicación 3) se ha demostrado la capacidad
diagnóstica de la MVEEG junto a las pruebas de neuroimagen. La concordancia entre ambos estudios
diagnósticos (MVEEG y RM) se asocia a un buen resultado quirúrgico (riesgo relativo o RR de 1.5) [12].
En la edad pediátrica no hay evidencias claras, pero un panel de expertos internacional recomienda
la realización de MVEEG como primer paso en la evaluación prequirúrgica [13]. Se ha desarrollado
una guía de consenso sobre los requisitos para la realización de MVEEG en esta edad utilizando un
método Delphi modificado, realizado por expertos en cirugía de la epilepsia infantil [14].
La MVEEG de larga duración o la monitorización EEG continua es útil para detectar CE epilépticas
subclínicas y EE sutiles (indicación 5). Hasta un 19% de los pacientes adultos en riesgo de presentar
CE en las unidades de cuidados intensivos (UCI) presentaron CE subclínicas o EE no convulsivos
que habrían pasado desapercibidos [15], 80% de los pacientes con EE al ingreso presentan CE no
convulsivas o EE no convulsivo [16] y un tercio de los niños en riesgo presentaron CE subclínicas
[17]. Sin embargo, si la MVEEG continua en UCI, no está disponible, un EEG de 30 minutos, tiene
un rendimiento diagnóstico significativo y detecta la mayoría de anomalías epileptiformes. En un
estudio prospectivo comparativo con 130 pacientes, 34% mostraron anomalías epileptiformes en los
30 primeros minutos, incluyendo 2% de CE. La MVEEG continua durante 16-24 horas, detectó hasta
en el 14% anomalías epileptiformes nuevas o adicionales, incluyendo 6% de CE [18].
ÍNDICE PREGUNTAS
112
Evidencias Nivel
La MVEEG es la prueba más específica para la identificación, cuantificación
y clasificación tanto semiológica como etiológica de eventos paroxísticos, así
II
como para el diagnóstico diferencial entre CE evidentes o subclínicas y eventos
paroxísticos no epilépticos
La MVEEG es la prueba neurofisiológica más útil para la localización precisa de la

I/II
zona epileptogénica en el estudio prequirúrgico de la epilepsia
En situaciones de EE, sobre todo por encima de los 60 minutos de duración, la III
MVEEG o monitorización con EEG continuo sirve para comprobar la efectividad del
tratamiento y para la identificación de CE subclínicas y estados epilépticos sutiles
Pregunta 7.3.- ¿Cuáles son las técnicas básicas de inducción y cuando utilizarlas durante la
monitorización vídeo-EEG?
Debido a que una frecuencia baja de eventos paroxísticos obligaría a prolongar la duración de la
MVEEG para aumentar la posibilidad de registro de los mismos [19], se han desarrollado protocolos de
inducción de CE para favorecer su aparición. Existen dos grupos de técnicas:
1. Técnicas que influyen en procesos fisiológicos que aumentan la posibilidad de provocar CE:
hiperventilación (HPV), estimulación luminosa intermitente (ELI), privación de sueño (PS) y
>
> retirada de FAE.
2. Técnicas que utilizan los métodos psicológicos, como la sugestión directa e indirecta, para inducir
crisis psicógenas no epilépticas. La utilización de estas técnicas es controvertida.
La HPV y la ELI son parte fundamental de cualquier EEG de rutina (ver capítulo 6), y se realizan de la
misma forma en la MVEEG. La HPV aumenta la sensibilidad de las descargas epileptiformes interictales
(DEI) [20]. La ELI tiene una función doble (detectar si existe fotosensibilidad e inducir CE). La PS es un
eficaz método de activación de DEI. Lo consigue en un 30% de las epilepsias en general y hasta en un
77-98% en el caso de las epilepsias generalizadas. El sueño es otro activador potente de la actividad
epileptiforme y tiene especial importancia en el síndrome de West, epilepsia focal autolimitada de la
infancia con puntas centrotemporales, síndrome de Landau-Kleffner, punta-onda continua durante el
sueño, epilepsia autosómica dominante del lóbulo frontal, etc. También es fundamental para diagnosticar
eventos no epilépticos que simulan CE nocturnas como los despertares paroxísticos, parasomnias y
trastorno de conducta durante el sueño REM. La retirada de los FAE es muy útil sobre todo en el estudio
prequirúrgico de epilepsia. Aunque infrecuentes, puede tener complicaciones (CE con evolución a
bilateral, EE) o errores diagnósticos por evidenciar actividad diferente a la habitual del paciente [21].
Las técnicas de sugestión se usan en el diagnostico diferencial entre CE y crisis no epilépticas de origen
psicógeno. Comprenden la sugestión verbal, estimulación sensitiva, placebo, etc. La combinación de la
sugestión verbal con la HPV y ELI permite capturar eventos en 84% de los casos confirmados como crisis
psicógenas no epilépticas [22]. Hay diversos protocolos, como intentar provocar el cese del episodio con
sugestión verbal, habiéndose propuesto una serie de recomendaciones sobre la preparación, sugestión,
observación ictal y realización del informe EEG, que incluya el vídeo y el EEG concomitante [23]. Se ha
usado también la hipnosis, con disparidad de sensibilidad y especificidad entre los diferentes autores
(77% y 95% respectivamente [24] frente a 46% y 88%) [25]. La provocación por inyección de suero
salino presenta una alta sensibilidad y especificidad (91% y 100%), pero su uso está muy controvertido.
La MVEEG es especialmente útil en el diagnóstico diferencial entre CE y episodios paroxísticos no
epilépticos no psicógenos, como síncopes, apneas, trastornos de la frecuencia cardíaca, etc.
ÍNDICE PREGUNTAS
113
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
La MVEEG en sueño es primordial en el diagnóstico diferencial de CE y crisis psicógenas
I
no epilépticas
La MVEEG en sueño es primordial en el diagnóstico diferencial de eventos no

epilépticos que simulan CE nocturnas como los despertares paroxísticos, parasomnias I
y trastornos de conducta durante el sueño REM
Pregunta 7.4.- ¿Qué es el Holter-EEG y cuando se debe utilizar?

El Holter-EEG o EEG ambulatorio (EEGA) es un dispositivo portátil de registro EEG digital que
permite una monitorización prolongada en el ámbito extrahospitalario. Se recomienda en pacientes de
difícil diagnóstico tras evaluación clínica y EEG convencional [26]. Las indicaciones del EEGA son:
- Evaluación de DEI, aumentando hasta en un 38% la posibilidad de detectar anomalías en pacientes
con EEG de rutina normales [27].
- Documentar CE no identificadas por los pacientes, como las CE de ausencia infantil y algunas CE
focales con alteración de consciencia.
- Evaluación de la respuesta al tratamiento, especialmente en CE de ausencia y durante la reducción
de FAE. Es muy valioso en niños, pacientes con retraso mental u otras formas de encefalopatía.
- Evaluación de eventos nocturnos o relacionados con el sueño. Son espacialmente útiles en epilepsia
focal autolimitada de la infancia y en la punta-onda continua durante el sueño lento.
>
> - Estudio inicial en pacientes con sospecha de crisis psicógenas no epilépticas, aunque sería la
MVEEG el estudio estándar para estos casos.
- Evaluación del síncope, siempre que uno de los canales recoja el trazado ECG.
La técnica es similar al EEG convencional, fijándose los electrodos con colodión según el sistema
internacional 10-20. El paciente registra las incidencias en un diario y los episodios paroxísitocs pulsando
el botón de alarma. La duración es variable (24 horas a semanas). Se recomienda el uso de métodos de
detección automática de puntas y de CE. Como ventajas de la técnica señalar la posibilidad de registrar
al paciente en su ambiente habitual, larga duración con bajo coste y grabación de eventos con sistema
de alarma [28]. Como desventajas, la ausencia de exploración clínica durante el episodio, la ausencia de
imagen simultánea (salvo caso de telemetría EEGA), frecuentes problemas técnicos y menor rendimiento
frente a MVEEG.
El EEGA tiene una sensibilidad del 77% si el paciente tiene CE diarias y del 50% si tiene CE
semanales. En población pediátrica el EEGA suplementado con vídeo resulta útil en el 80% de pacientes
diagnosticados de epilepsia y en el 83% de aquéllos con sospecha de epilepsia, aumentando estas cifras
al 88% cuando se asiste por ordenador [8], y un aumento de la utilidad diagnóstica en un 67% al añadir
el vídeo sincronizado al EEGA (VEEGA), con registro de eventos críticos en el 62.5% de los casos (los más
frecuentes los de etiología no epiléptica) [29].
En un estudio de cohortes retrospectivo con casi 10 mil pacientes adultos y pediátricos, comparando
los resultados VEEGA con los de la MVEEG, en el 62.5% se cumplió el objetivo primario: registrar al
menos un evento capturado en vídeo con activación del botón de alarma (54%), y/o presencia de actividad
epileptiforme (18%). Se concluyó que el VEEGA es un método útil en la evaluación de eventos paroxísticos
no urgentes y no quirúrgicos; así como para disminuir coste, tiempo de espera, aumentar la accesibilidad
y recoger eventos paroxísticos que aparecen en entornos específicos. Se prefiere en el estudio de eventos
en entorno neurológico comunitario con posterior derivación de casos refractarios a centros con MVEEG
hospitalaria. Se requiere asimismo hospitalización cuando se precisa retirada de FAE para inducir CE o
intervención médica durante las mismas (CE prolongada, evaluación de la semiología,…) [30].
ÍNDICE PREGUNTAS
114
Evidencias Nivel
El EEGA es útil en la evaluación de pacientes con dificultades para el diagnóstico de II

epilepsia después de una evaluación con EEG de rutina
El EEGA ayuda en la clasificación del tipo de CE y síndromes epilépticos en los pacientes

III
con dificultades diagnósticas
Pregunta 7.5.- ¿Qué tipos de electrodos se deben utilizar en la MVEEG para el diagnóstico de
la epilepsia?
La MVEEG se pueden realizar con varias clases de electrodos: los electrodos de superficie ,
semiinvasivos e invasivos intracraneales.
Electrodos de superficie
Los que más habitualmente se utilizan son discos de plata recubiertos de oro, no recomendándose el
uso de agujas. Se colocan según el sistema internacional modificado de electrodos 10/20 o bien el sistema
ampliado 10/10, para evaluaciones de cirugía de la epilepsia. La fijación de los electrodos a la piel para
una MVEEG de larga duración se debe realizar con colodión [1]. Su principal limitación es que pueden
fallar en la localización exacta de la zona epileptógna, en particular cuando ésta es profunda (alejada de
la corteza) o cuando implica áreas corticales de menos de 6 cm2.
Electrodos semiinvasivos extracraneales
>
>
Fabricados en platino o cromo-níquel, son flexibles y compatibles con RM para comprobar su localización
exacta. Se utilizan en candidatos a cirugía de la epilepsia cuando se necesite una mayor precisión en la
localización de las descargas focales registradas con electrodos de superficie. Existen los siguientes tipos:
1. Electrodos esfenoidales: Se introducen de forma bilateral por debajo del arco zigomático a través
de la piel cerca del foramen oval. Se utilizan para registrar actividad epileptiforme del área medial
o del lóbulo temporal anterior. Hay evidencias de la eficacia de los electrodos supernumerarios
temporales basales en la detección de la actividad interictal/ictal del lóbulo temporal, ya que son
capaces de obtener resultados similares a los electrodos semiinvasivos esfenoidales [1,31].
2. Electrodos naso-etmoidales, supraópticos, nasofaríngeos o de canal auditivo: Se han empleado
de forma muy ocasional. Su indicación no está clara y no se recomienda su uso rutinario [1].
Electrodos invasivos intracraneales
1. Electrodos de foramen oval: También son flexibles, de cuatro a seis contactos y se sitúan en la
cisterna ambiens, con la ayuda de una aguja guía a través del foramen oval. Tienen un área de
captación limitada, aunque permiten un mejor registro medial temporal que los electrodos de su-
perficie o esfenoidales y ofrecen una alternativa menos invasiva que los electrodos subdurales o
intracerebrales, con buenos resultados en epilepsia del lóbulo temporal [1,32]. Las complicaciones
menores (disestesias, sangrado en la mejilla, rechazo del electrodo) son del 4,8 % y en un 1,8%
puede haber complicaciones mayores (sangrado intracraneal) [33].
2. Electrodos subdurales: Se colocan sobre la corteza cerebral, en el espacio subdural. Son pequeños
discos o contactos de platino o acero inoxidable y recubierto de material inerte tipo silicona. Se
agrupan en tiras o mantas de 4 a 64 contactos de algunos milímetros de diámetro. Permiten la es-
timulación eléctrica cortical para localización de zonas cerebrales elocuentes (se requiere un míni-
mo de 64 canales de registro para ello) [1]. Las complicaciones más frecuentes son las hemorragias
4% (IC 95%: 3,2-4,8), infecciones neurológicas 2,3% (IC 95%:1,5-3,1), infecciones superficiales
3% (IC 95%: 1,9-4,1) y aumento de la presión intracraneal 2,4% (IC 95%: 1,5-3,3) [34].
ÍNDICE PREGUNTAS
115
GUÍA SAdE_2020
3. Electrodos intracerebrales o profundos (estereoelectroencefalografía - SEEG): Se utilizan para

registro de estructuras profundas del cerebro y pueden tener hasta 16 puntos de registro por elec-
trodo. Se introducen con cirugía estereotáctica y su colocación más habitual es en estructuras cere-
brales profundas, con una adecuada fijación a la piel y protocolos específicos [1]. Presentan menor
riesgo de complicaciones que los subdurales (1-4% hemorragias e infecciones) [35,36]. Algunos
estudios estiman hasta 4.4% con los profundos en comparación con hasta el 49.9% con los subdu-
rales, aunque pueden estar infraestimado al basarse en estudios sin imagen postexplantación [37].
Evidencias Nivel
Los electrodos esfenoidales y los de foramen oval son válidos para registrar actividad
II
epileptiforme del área medial o anterior del lóbulo temporal
Los electrodos invasivos intracraneales consiguen una mayor precisión en la

IV
localización de la zona epileptógena que los electrodos de superficie
Pregunta 7.6.- ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad según tipo de electrodo para localización
de la zona epileptógena?
Cada tipo de electrodo tiene una sensibilidad y especificidad diferente en función de la localización
del área epileptógena. En una primera MVEEG se utilizan los electrodos de superficie, pero si la zona
epileptógena tiene una localización profunda es posible que necesitemos una segunda MVEEG con
>
>
electrodos semiinvasivos o invasivos.
Dentro de los semiinvasivos extracraneales basales, los electrodos esfenoidales aumentan la detección
de DEI de lóbulo temporal. Un 16% se registra únicamente con estos electrodos y solo el 65% de la
actividad detectada con esfenoidales se registra también en superficie. Esto permite seleccionar para
tratamiento quirúrgico algunos casos adicionales (esclerosis mesial temporal bilateral o unilateral con
características neocorticales, DEI bilaterales o de inicio ictal difuso) [38]. Por otro lado, el uso de otro
tipo de electrodos semiinvasivos (los nasofaríngeos) incrementa la detección de puntas un 25% en las
epilepsias temporales mesiobasales [39].
Los electrodos de foramen oval (semiinvasivos intracraneales) se usan en casos específicos de
epilepsia de lóbulo temporal mesial, resultando útiles en la toma de decisiones en más del 90% de los
casos estudiados [32].
Los electrodos subdurales tienen una sensibilidad y especificidad del 60% y 82% respectivamente.
El llamado análisis de la localización de la fuente eléctrica es de utilidad en pacientes con ERF de lóbulo
frontal, evidenciando focos profundos no visualizados con el estudio convencional con subdurales [40].
Los electrodos profundos localizan con mayor precisión DEI procedentes de estructuras cerebrales
profundas y pueden llegar a una sensibilidad de hasta 88-92% con una especificidad en torno al 55%
[41,42]. Algunos autores utilizan esquemas de implantación individualizados que combinan electrodos
subdurales y profundos, especialmente en ERF complejas de localización insular / perisilviana [43].
Evidencias Nivel
Los electrodos esfenoidales y de foramen oval son útiles para registrar actividad
II
epileptiforme del área medial o anterior del lóbulo temporal
Los electrodos semiinvasivos/invasivos detectan con mayor precisión la localización

III
de la actividad epileptiforme que los electrodos de superficie
ÍNDICE PREGUNTAS
116
La MVEEG es el método diagnóstico de elección en pacientes con trastornos

paroxísticos intermitentes difíciles de registrar, así como en los casos en los que
el diagnóstico de epilepsia es dudoso o en los que, existiendo alta sospecha de B
epileptogenicidad, no se encuentra evidencia de actividad crítica o intercrítica con el
EEG de rutina
Las técnicas de sugestión durante la realización de MVEEG se pueden utilizar en casos

de crisis psicógenas no epilépticas o trastornos paroxísticos no epilépticos, aunque C
existe la posibilidad de resultados falsos positivos
La EEG ambulatoria (EEGA) está recomendada en pacientes que presentan dificultades

C
diagnósticas tras la valoración clínica y los estudios EEG estándar
La MVEEG es el método diagnóstico central en los protocolos de estudio prequirúrgico

A
de la epilepsia como método de localización de la zona epileptogénica
La monitorización con EEG continua es un método recomendable en el seguimiento

C
de los EE convulsivos, sobre todo cuando superan los 60 minutos de duración
El equipo responsable de la evaluación prequirúrgica debe decidir de manera

multidisciplinaria la indicación del registro con electrodos invasivos en cada caso R - SAdE
>
>
individual
ÍNDICE PREGUNTAS
117
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
118
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ÍNDICE PREGUNTAS
119
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
120
8
Imagen estructural
Técnicas de imagen cerebral

estructural en las CE y en la epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Heriberto Busquier Hernández • Benito Galeano Bilbao

• Fernando Cendes • Natalia García Casares
Pregunta 8.1.- ¿Que técnicas de imagen cerebral estructural se utilizan habitualmente en el

paciente con CE y epilepsia?
El estudio del cerebro por técnicas de imagen para identificar alteraciones estructurales se realiza mediante
dos técnicas: la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La finalidad de su uso en
pacientes con epilepsia y CE es identificar la causa (especialmente en el caso de una primera CE o diagnóstico
inicial de una epilepsia) e identificar la necesidad de tratamiento [1].
>
> La RM es una técnica que, mediante la utilización de campos magnéticos y ondas de radiofrecuencia que
actúan sobre el paciente, obtiene imágenes con muy buena diferenciación tisular y debe considerarse la técnica
de elección para el estudio de estos pacientes, por su clara superioridad a la hora de detectar y tipificar lesiones
estructurales facilitando la toma de decisiones terapéuticas [1-4]. La TC utiliza radiaciones ionizantes para
la obtención de imágenes del cerebro con buen contraste entre sus diferentes componentes. Es la técnica de
elección en situaciones de urgencias [5], por su mayor disponibilidad, rapidez y mayor facilidad en el manejo
del paciente en estas situaciones.
La TC puede ser superior a la RM si se desea descartar calcificaciones o hemorragias [6,7]. En ocasiones,
puede ser la técnica de imagen de elección si no es posible la realización de RM por contraindicación (marcapasos,
implantes cocleares, dispositivos electrónicos, etc) o en pacientes con claustrofobia si no está recomendada la
sedación, aunque se debe considerar que la TC falla en la detección de alteraciones hasta en el 50% de pacientes
con lesiones estructurales epileptogénicas (especialmente esclerosis hipocampal y pequeñas anomalías del
desarrollo cortical). Las principales características de ambas técnicas se detallan en la tabla 8.1.
Tabla 8.1. Principales diferencias entre TC y RM

TC RM
Disponibilidad Muy amplia Menor
Coste Bajo Intermedio (0,5-1,5T) , alto (3T)
Tiempo exploración Muy corto ( 1 min) Largo (20-40 min)
Radiaciones ionizantes Sí No
Sensibilidad a artefactos metálicos Alta Alta
Sensibilidad Baja Alta
Detección sangre/calcio Buena (test de referencia) Buena ( SWI/T2*)
De elección en situación de Técnica de elección para estudio
Indicación
urgencias / RM contraindicada no emergente
ÍNDICE PREGUNTAS
121
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 8.2.- ¿Cuáles con las indicaciones para realizar estudios de imagen cerebral en
pacientes con CE y epilepsia y con qué frecuencia?
En situaciones de emergencia, la TC es la técnica utilizada para el estudio de una primera CE pudiendo
descartar una lesión neurológica aguda como isquemia, hemorragia, trauma, infección u otras [5,8]. Una
RS publicada en 1996 identifica las situaciones en las que se requiere un estudio de imagen cerebral de
forma urgente, resumida en la tabla 8.2 [9].
Tabla 8.2. Indicaciones de estudio de imagen en situación

de urgencias en pacientes adultos con CE
Aparición de un déficit focal nuevo
Persistencia de estado mental alterado
Fiebre o cefalea persistente
Trauma craneal reciente
Historia de cáncer o infección por VIH
CE de inicio focal (en caso de posibilidad de realizar RM en 24-48 horas y en paciente estable
es posible demorar el estudio)
Si no se puede asegurar el cumplimiento clínico
>
> Pacientes anticoagulados o con diátesis hemorrágica
Historia antigua de ictus
Un estudio con 117 pacientes con epilepsia refractaria mostró que la TC tiene una baja sensibilidad
para la detección de patología en estos pacientes por lo que la TC no puede considerarse como sustituto de
la RM en el estudio de una epilepsia [10]. En situaciones ideales (no emergencias), la práctica totalidad de
los pacientes con CE deben someterse al menos a un estudio de imagen cerebral (de elección, la RM). Esta
norma puede obviarse en muy contadas excepciones, especialmente en niños con sospecha de epilepsias
benignas o autolimitadas. Dichas excepciones se detallan en la tabla 8.3 [8].
Tabla 8.3. Situaciones en las que no es necesario realizar estudios de neuroimagen

Niños con convulsiones febriles simples o complejas y exploración neurológica normal,
y con CE controladas
Epilepsia genética bien definida
Epilepsias focales benignas o autolimitadas de la infancia
CE de origen tóxico-metabólico
En una RS de estudios realizados en los que se utilizó TC y RM (1,5T), casi en el 50% de los estudios realizados
en niños con CE focales afebriles de nuevo comienzo los estudios de imagen cerebral fueron anormales, el 15-
20% de los estudios proporcionaron información útil en la etiología o foco de CE y en el 2-4% esta información
modificó el manejo médico inmediato [11]. Un MA de varios estudios agrupando más de 1.000 pacientes
adultos tras una primera CE no provocada concluyó que la realización de una prueba de imagen (TC o RM) fue
significativamente anormal en un 10% de los pacientes, pudiendo indicar una posible etiología [12].
ÍNDICE PREGUNTAS
122
Imagen estructural
En pacientes con curso clínico estable, que bien estén libres de CE o presenten siempre el mismo tipo
de CE, no es necesario repetir de forma frecuente un estudio de imagen cerebral. En estos casos de epilepsia
crónica, sobre todo en pacientes sin evidencia de lesión estructural, puede realizarse un estudio de RM con
protocolo específico de epilepsia a intervalos muy amplios (3 a 5 años). En la infancia, la RM debería repetirse
al finalizar el periodo de mielinización (24-30 meses) ya que algunas lesiones pueden pasar desapercibidas
durante el periodo de maduración cerebral [2]. Lesiones con riesgo de sangrado o potencial crecimiento
también deberían de ser seguidas periódicamente, independientemente de las manifestaciones clínicas.
En pacientes con ERF la realización de estudios de imagen cerebral tiene objetivos muy concretos, que
van más allá de detectar lesiones potencialmente peligrosas y que requieran tratamiento (Tabla 8.4). Si el
estudio se ha realizado con protocolo adecuado en una RM de 1,5 T y el resultado es negativo, se aconseja
realizar una nueva exploración con RM de 3 T [2]. En pacientes con crisis refractarias, la adición de técnicas
de posprocesamiento aumenta la probabilidad de detectar lesiones sutiles, ayudando en la clasificación
de la epilepsia y la indicación y planificación quirúrgica cuando esté indicado [13]. En cuanto a la RM
posquirúrgica es recomendable un mínimo de tres meses después de la intervención, particularmente
indicada en caso de complicaciones o persistencia de CE [14].
Tabla 8.4. Objetivos de la neuroimagen en pacientes con epilepsia resistente al tratamiento
Localizar el foco / zona epileptógena
Planificar el abordaje quirúrgico.
>
>
Localizar zonas elocuentes en relación con la zona epileptógena
Es importante señalar que no todas las anormalidades de RM causan CE y que no todas CE se originan
a partir de anormalidades cerebrales estructurales identificadas en la RM. Es necesario establecer con datos
clínicos y neurofisiológicos si una lesión determinada es la causa de las CE [15].
En niños, la utilización de pruebas de imagen cerebral para el estudio de CE, es algo controvertido. Un
estudio retrospectivo en el que se incluyeron 500 niños con diagnóstico de CE no febriles de nueva aparición
establece unos criterios en los que se recomienda la realización de estudios de imagen cerebral con carácter
emergente en casos de niños con factores predisponentes (anemia falciforme, trastornos hemorrágicos,
enfermedad vascular cerebral, neoplasia, infección por VIH, hemihipertrofia, hidrocefalia, contacto con áreas
endémicas para cisticercosis y trauma craneal) y en niños con CE de inicio focal menores de 33 meses [16].
Las técnicas de imagen cerebral en niños se deben realizar cuando se sospeche una epilepsia relacionada
con la localización o sospecha de un síndrome con causa sintomática remota o cuando la clasificación de la
epilepsia sea dudosa, siendo preferible la RM sobre la TC [10].
Pregunta 8.3.- ¿Cuáles son los requisitos básicos de la RM estructural en el diagnóstico del
paciente con CE y epilepsia?
En un estudio retrospectivo que comparaba los resultados de la evaluación de una RM sin protocolo
específico de epilepsia en 123 pacientes consecutivos, mostró que la capacidad de detección de lesiones
epileptógenas focales era del 39% frente al 50%, dependiendo de si el mismo estudio era evaluado por
radiólogos no expertos, frente a expertos en epilepsia. El mismo estudio mostraba que el empleo de un
protocolo específico para epilepsia aumentaba la capacidad de detección de lesiones hasta el 91% [17].
En otro estudio retrospectivo que comparó la capacidad de detectar lesiones en pacientes sometidos a
una lobectomía temporal concluyó que un protocolo estándar era suficiente para detectar lesiones tumorales o
malformaciones vasculares, pero para la detección de una esclerosis de hipocampo se demostró la superioridad
de un protocolo de epilepsia con cortes angulados al eje mayor del hipocampo [18].
ÍNDICE PREGUNTAS
123
GUÍA SAdE_2020
La sensibilidad de la RM de 3 T es superior a la de 1,5 T, como se observó en un estudio retrospectivo

de 804 pacientes, detectándose un 5% de nuevas patologías en la RM de 3 T no detectadas con 1,5 T [19].
Además, si la RM de 3 T se realiza con protocolo específico, la sensibilidad es aún mayor, como se describe
en un estudio de Reino Unido retrospectivo de 2000 pacientes consecutivos [20]. Agregar bobinas de
superficie, no mejoran la detección de nuevas lesiones, aunque si es útil para una mejor caracterización
de las lesiones detectadas [21]. La utilización de equipos de 3 T adicional de alta resolución a través de la
zona epileptógénica, aumenta la capacidad diagnóstica: en un estudio de 101 pacientes de edad pediátrica
la utilización de protocolos especificos de alta resolución en equipos de 3T aumento la sensibilidad desde
un 53,1% a un 85,9%, en el diagnóstico de displasia cortical focal [22].
La utilización de equipos con campo magnético de 7 Tesla en pacientes con epilepsia clínica y EEG
focal con RM en 1,5 y 3T sin evidencia de lesión, aumenta la capacidad diagnóstica de la técnica. Un
estudio con 21 pacientes reveló lesiones en 6 de ellos 4 de los cuales fueron tratados quirúrgicamente
[23]. Por último, en otro estudio con 37 pacientes la realización de RM en equipos de 7 T mostró hallazgos
con potencial epileptogénico en 25. En 5 de estos la lesión encontrada estaba definitivamente en relación
con su epilepsia como se demostró tras la cirugía [24].
Pregunta 8.4.- ¿Qué técnicas o secuencias especiales de RM deben emplearse para el

diagnóstico del paciente con CE?
Existen múltiples protocolos para el estudio de epilepsia mediante RM que varían en función de las
características técnicas del equipo de RM y de la experiencia y preferencia de los profesionales de los distintos
>
> centros. Recientemente el Grupo de Trabajo de Neuroimagen de la ILAE [13] ha publicado unas recomendaciones
basadas en la presencia cada vez mas numerosa de equipos de 3 Tesla con bobinas multicanal y secuencias
volumétricas de alta resolución y contraste de imagen que simplifican el protocolo de estudio de epilepsia.
Este protocolo denominado HARNESS MRI (Harmonized Neuroimaging of Epilepsy Structural Sequences)
esta creado para equipos de 3 T pero puede realizarse también en nuevos equipos de 1,5 T aunque la calidad
global de la imagen será menor. El protocolo puede utilizarse tanto en niños como en adultos. Se recomienda
utilizar secuencias con alta resolución espacial y alto contraste de imagen con cobertura cerebral completa para
optimizar la evaluación de la anatomía cerebral, la interfaz cortico-subcortical, y anomalías de señal. Secuencias
tridimensionales (3D) con vóxeles isotrópicos (es decir, vóxeles en forma de cubo de idéntica longitud en cada
lado o plano de imagen) de 1 mm o menos, son fundamentales [13].
Tabla 8.5. Protocolo ILAE 2019 -HARNESS MRI-
Secuencia 3D potenciada en T1 de alta resolución
Secuencia 3D FLAIR de alta resolución
Secuencia coronal potenciada en T2 de alta resolución: voxel 0,4 x 0,4 x 2mm sin gap,
perpendicular a hipocampo
Opcionales: SWI, secuencia T1 tras contraste
La capacidad de detección de posibles lesiones epilépticas no solo depende de factores técnicos

como el campo magnético, las características de la bobina o el empleo de un protocolo especial, sino de la
interpretación del estudio radiológico por expertos en imagen cerebral de epilepsias que dispongan de la
información clínica y electroencefalográfica del paciente [13].
ÍNDICE PREGUNTAS
124
Imagen estructural
Pregunta 8.5.- ¿Qué papel juegan el posprocesamiento y la integración de diferentes moda-

lidades de imagen cerebral en determinados pacientes en el estudio de las CE y epilepsia?
Uno de los métodos para posprocesamiento de RM con una gran aplicación de diagnóstico en epilepsia, es el
reformateo multiplanar (MPR), que es simple y se puede realizar en la mayoría de los visores DICOM en cualquier
computadora, siempre que las imágenes se obtengan con vóxeles isotrópicos 1 mm o menos en 3D y almacenados
en medios digitales. MPR es la evaluación visual interactiva del parénquima cerebral, que permite la inspección
de detalles de la estructura cerebral a través del análisis simultáneo del cerebro en diferentes planos de sección,
lo cual es muy importante para la detección de lesiones sutiles como las displasias corticales focales (FCD) [25].
El análisis o cuantificación de imágenes de RM mediante métodos automáticos o semiautomáticos, puede
en determinados casos ser de utilidad en el estudio del paciente con epilepsia, especialmente en los casos en
los que la inspección visual del estudio de RM no revela lesión alguna. Sus ventajas son la rapidez, objetividad y
posibilidad de comparar RM de pacientes con grandes bases de datos de personas sanas. Las principales técnicas
de posprocesamiento incluyen morfometría basada en vóxel y todas sus variantes, análisis automatizado
de la intensidad de señal en distintas variantes (relaxometría-T2, FLAIR, T2, etc.), volumetría automatizada o
semiautomatizada (principalmente, utilizada para la volumetría del hipocampo) [26]. En la actualidad no existe
ningún estudio con suficiente evidencia para justificar su uso rutinario, tratándose de técnicas que requieren
una pericia y entrenamiento especial y por tanto aún permanece en fase de experimentación. Algunas de estas
técnicas pueden ser útiles en casos aislados, sobre todo para la detección de displasias corticales o heterotopias
[27], aunque se debe comprobar su rentabilidad en estudios prospectivos.
La combinación de las diferentes técnicas de imagen cerebral permite localizar y delimitar mejor la zona
>
> epileptógena, tanto desde el punto de vista anatómico como el funcional. La finalidad de esta combinación de
técnicas debe ser disminuir la necesidad de estudios invasivos, ampliar la población de pacientes susceptibles
de cirugía y mejorar los resultados de la misma. Un ejemplo de ello es la integración de los estudios funcionales
con anatómicos en el navegador quirúrgico, permitiendo resecciones ‘a medida’ que respetan zonas sensibles
como las áreas del lenguaje, motora o la vía visual. Hasta la fecha no existe evidencia de nivel suficiente para
recomendar su uso extendido, y por su complejidad técnica y coste deben ser empleadas únicamente en centros
especializados.
Evidencias Nivel
En los pacientes con una primera CE o epilepsia de novo de cualquier edad, la TC es

una prueba lo suficientemente sensible para la detección de lesiones intracraneales II
que requieran un tratamiento inmediato
Una RM programada es necesaria para completar la información ofrecida por la TC de

II
urgencias, dada la baja sensibilidad de la TC en detectar varias lesiones epileptogénicas
Los protocolos de RM específicos de epilepsia son superiores a los estudios de rutina

II
para identificar patologías subyacentes en epilepsia
El protocolo específico de epilepsia debe incluir secuencias T1-3D de alta resolución y

vóxels isométricos, secuencias T2 (FSE y FLAIR) volumétricas o de corte fino (<3mm), IV
angulados en el eje hipocampal en caso de sospecha de epilepsia temporal
El uso de equipos de RM de 3T aumenta la capacidad diagnóstica especialmente en

IV
patología de hipocampo o cortical
Las técnicas cuantitativas, consideradas como experimentales, son un recurso

IV
adicional en los casos de epilepsia no lesional en centros especializados.
ÍNDICE PREGUNTAS
125
GUÍA SAdE_2020
La TC es la técnica de elección en situaciones de urgencias. Debe ser complementada

B
con RM cerebral de forma programada
En adultos, se debe realizar una prueba de imagen cerebral (TC o RM) de manera
urgente a todos los pacientes con una primera CE en los que coexista alguna de las
siguientes situaciones: aparición de un déficit focal nuevo, persistencia de estado
A
mental alterado, fiebre o cefalea, traumatismo craneal, cáncer, infección por VIH,
CE focales, anticoagulación, diátesis hemorrágica, historia previa de enfermedad
cerebrovascular o si no se puede asegurar el seguimiento clínico
En pacientes con epilepsia diagnosticada, se debe realizar estudio de imagen cerebral

urgente en situaciones de status epiléptico sin factor exógeno causal evidenciable o A
CE de semiología no conocida
En niños se recomienda la realización de estudios de imagen cerebral con carácter

emergente en CE afebriles y coexistencia de alguno de los siguientes: anemia
falciforme, trastornos hemorrágicos, enfermedad cerebral vascular, neoplasia,
B
infección por VIH, hemihipertrofia, hidrocefalia, contacto con áreas endémicas para
cisticercosis y trauma craneal así como en niños con CE de inicio focal menores de
33 meses
>
> El uso de contraste intravenoso esta limitado al estudio de adultos con CE de reciente
aparición , especialmente en mayores de 50 años, y en general cuando se identifique R - SAdE
una lesión focal
La exploración programada mediante RM debe realizarse con protocolos específicos

de epilepsia que aumentan su validez diagnóstica, sobre todo en casos de epilepsia B
refractaria
El protocolo de RM específico de epilepsia debe incluir siempre que sea posible

secuencias 3D de voxel isotrópico potenciadas en T1 y FLAIR T2 con cobertura R - SAdE
cerebral completa y secuencia coronal T2 con la mayor resolución espacial posible
Los estudios volumétricos de lóbulo temporal no aportan mayor especificidad en la

identificación de áreas de atrofia en lóbulo temporal que la identificación visual en B
protocolos específicos realizadas por personal experto
No existe evidencia científica que apoye de forma rutinaria la utilización de bobinas de

R - SAdE
superficie o equipos de campo > 1,5T o las diferentes técnicas de posprocesamiento
ÍNDICE PREGUNTAS
126
Imagen estructural
Bibliografia
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ÍNDICE PREGUNTAS
127
GUÍA SAdE_2020
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>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
128
9
Imagen funcional
Técnicas de imagen cerebral

funcional en las CE y epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Natalia García Casares • Fernando Cendes

• Manuel Gómez Río • José David Herrera García
Pregunta 9.1.- ¿Dónde se encuadran los procedimientos de neuroimagen funcional en el

estudio de las CE y la epilepsia?
En la actualidad cualquier procedimiento para el estudio de las CE y la epilepsia, y aún más en la
valoración prequirúrgica de estos pacientes, debe enmarcarse en un abordaje multidisciplinar que
garantice la síntesis de toda la información disponible. Recientes avances técnicos y metodológicos,
tanto en los procedimientos que pudieran considerarse clásicos como en los de nueva introducción,
>
> permiten la integración multimodalidad de dicha información en forma de superposición o combinación
de procedimientos, o mediante la elaboración de modelos predictivos basados en inteligencia artificial y
diagnóstico asistido por computación. Este co-registro multimodalidad ha mostrado tener repercusiones
pronósticas para el paciente. Del mismo modo se hace obligatoria la reevaluación de cualquier
procedimiento a la luz de los resultados de otro complementario (p.ej. reevaluar la RM según los hallazgos
de la PET o viceversa), en el intento de conseguir el mayor rendimiento diagnóstico de cualquiera de ellos
valorado aisladamente [1-3].
Pregunta 9.2.- ¿Cuáles son los principios básicos y requisitos técnicos y en qué se diferencian la
tomografía por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía de emisión de positrones (PET)?
El empleo de los procedimientos de medicina nuclear en el estudio de la epilepsia se fundamenta en la
capacidad de detección de las alteraciones moleculares y funcionales que asientan en la zona epileptógena
a través de técnicas como la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión
de positrones (PET). En ambos casos se parte de la infusión intravenosa de un radiofármaco emisor de
radiación gamma, en el caso de la SPECT, o emisión positrónica en la PET. En función del radiofármaco
empleado podrán explorarse aspectos funcionales como la perfusión cerebral regional (PCR), el
metabolismo glucídico o vías metabólica específicas. En términos generales el empleo de la PET aporta
una mayor resolución espacial, mientras que la SPECT aporta una mayor resolución temporal, en relación
con la función explorada en un intervalo de tiempo concreto del que son reflejo las imágenes obtenidas [2].
SPECT
La función cerebral explorada mediante SPECT en CE es la perfusión cerebral regional (SPECT-
PCR). Para ello los radiofármacos empleados son el 99mTc-hexametilpropilenamino oxima (HMPAO;
exametacina) y el 99mTc-dímero de etilén-cisteína di-etil-éster (ECD; bicisato). Con independencia de las
características precisas de farmacocinética, ambos atraviesan la barrera hematoencefálica quedando
atrapados intracerebralmente tras una incorporación de tipo ‘primer paso’, sin redistribución ni
ÍNDICE PREGUNTAS
129
GUÍA SAdE_2020
aclaramiento posterior hasta pasadas algunas horas (3-6 h.). En esta cinética reside la principal ventaja
de este procedimiento ya que las imágenes obtenidas son el reflejo de la perfusión cerebral en el momento
de la incorporación del trazador tras su inyección (< 5 s), y este hecho permite la obtención de imágenes
tanto en fase interictal como en fase ictal, ya que las imágenes pueden obtenerse algunas horas después
de la inyección del radiofármaco [2,3].
- SPECT interictal. En términos generales, en fase interictal la zona epileptógena se muestra

como un área de hipoperfusión, en relación con la disfunción funcional de dicha zona respecto
al parénquima cerebral normal. En la actualidad su principal utilidad es la valoración de la
exploración combinada de SPECT-PCR interictal/ictal [2].
- SPECT ictal. En la fase ictal se produce una repuesta autorregulatoria directa a la hiperactividad
neuronal durante la fase de activación epileptogénica que se concreta en un incremento de
flujo sanguíneo visualizable como un foco de hipercaptación (hiperperfusión) en la zona
epileptógena [1]. Esta área de hiperperfusión focal debe interpretarse cautelosamente junto al
registro de Vídeo-EEG con el fin de establecer el intervalo preciso entre el inicio de la CE y la
inyección del trazador (idealmente < 15 segundos) [2,3]. Estos cambios pueden acaecer tanto
en la propia zona epileptógena como en regiones distantes por propagación cortical, ganglios
basales o cerebelo [3].
Los hallazgos mencionados pueden evidenciarse mediante el análisis visual de las imágenes y ser aún
más evidentes si se comparan con el estudio basal realizado en fase interictal, y en algunos casos puede
>
> ser suficiente. Sin embargo, este análisis es laborioso e impreciso si no se realiza de modo exacto (exige
procesamientos y realineaciones idénticas de ambas exploraciones para comparar en planos anatómicos
idénticos). Este hecho ha facilitado el desarrollo de programas que realizan dicha comparación de modo
automático. El más extendido es el sistema de ‘substraction of ictal SPECT coregistered to MRI’ (SISCOM),
aunque en la actualidad hay otros disponibles como Analyze, ISAS (Bioimage Suite), MIM (paquetes de
procesamiento general de imagen) o FocusDET (orientado a la evaluación prequirúrgica de la epilepsia)
[2]. En la actualidad es posible realizar la sustracción de la SPECT-PCR ictal con la PET interictal mediante
el programa PISCOM.
PET
Detecta la desintegración de isótopos inestables emisores de positrones de vida media corta y
proporciona información sobre el metabolismo cerebral que es complementaria a la información
estructural de las técnicas radiológicas. El positrón es la antipartícula del electrón y de la
aniquilación con los electrones de la materia que lo rodea se emiten dos fotones de una energía
característica. Estas características permiten su detección y localización espacial con gran precisión.
El radiotrazador utilizado de manera más extendida es la 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG). El
resto de radiotrazadores que han demostrado alguna utilidad en el diagnóstico de localización de la
epilepsia están restringidos a centros capacitados para el uso de radiofármacos de vida media corta
o en estudios de investigación [3].
Las diferencias con la SPECT, en los estudios de epilepsia corresponden con las características
físicas del isótopo, aquellas propias del fármaco y de la instrumentación utilizada y podemos resumirlas
en la tabla 9.1.
ÍNDICE PREGUNTAS
130
Imagen funcional
Tabla 9.1. Características de la PET en comparación con la SPECT
PET
. Menor vida media del radionúclido (F-18; 110 min.)
- Ventajas para el paciente y el entorno, se minimizan las medidas de radioprotección.
. Mayor energía (511 KeV x2)
- Ofrece mayor resolución espacial.
. Suele realizarse junto a una TC: imprescindible para corrección de atenuación.
. Supone una mayor dosis de exposición radioactiva.
SPECT
. Mayor disponibilidad.
. Menor dosis de exposición radioactiva.
. Menor resolución espacial.
. Mayor resolución temporal.

>
>
Pregunta 9.3.- ¿Qué utilidad tiene la PET en el estudio de la epilepsia?

1. 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG)
Dada la farmacocinética de la 18F-FDG la exploración de PET-FDG solo puede realizarse en fase interictal.
En ocasiones, especialmente en pediatría, es importante realizar la exploración con co-registro EEG de
superficie para conocer con exactitud en qué fase se encuentra el paciente (actividad intercrítica o crítica)
[2,3]. En términos generales en fase interictal la zona epileptógena se comporta como hipometabólica
(área hipocaptante) respecto al resto del parénquima circundante. El origen de este hipometabolismo
interictal es incierto y puede estar en relación tanto con una menor densidad de población neuronal, como
con una menor actividad sináptica en la zona epileptógena [2]. En el caso de las displasias corticales este
hipometabolismo parece relacionarse con una disminución en la función del complejo IV mitocondrial. La
valoración de las imágenes puede realizarse visualmente o contrastando el estudio con datos procedentes
de población normal. Por el momento no hay evidencia suficiente de una clara superioridad de los equipos
híbridos PET/RM sobre el estándar actualmente disponible PET/TC, aunque sí parece razonable pensar en
que estos equipos suponen una mejora diagnóstica especialmente en pacientes con RM negativa.
Desde el punto de vista metodológico existen severas restricciones para obtener conclusiones definitivas
principalmente en base a la heterogeneidad de las series: CE temporales y/o extra-temporales; con hallazgos
estructurales en RM (RM +) o sin ellos (RM -); valoración visual y/o mapeo paramétrico estadístico (MPE);
población adulta y/o pediátrica [1,3]. Las RS y MA publicados [4,5] no aportan ninguna información
específica adicional sobre este tema, razón por la cual se expone la síntesis de los trabajos más recientes
sobre las aportaciones de la PET-FDG en CE, seleccionando aquellos con confirmación histopatológica y
control evolutivo poscirugía >1año.
ÍNDICE PREGUNTAS
131
GUÍA SAdE_2020
1.1. En epilepsia del lóbulo temporal con esclerosis medial (EM) (RM+)
La mayoría de las estudios coinciden en que la presencia de hipometabolismo temporal anterior
(RM+/EM) exclusivamente, es un buen predictor de evolución favorable a largo plazo y que una mayor
extensión del hipometabolismo mesotemporal está relacionado con un peor pronóstico en la evolución
posquirúrgica [6]. Del mismo modo, la presencia de hipometabolismo bitemporal disminuye la capacidad
de localización de la zona epileptógena y a su vez es un indicador de mal pronóstico [7]. Algunos grupos
han propuesto patrones metabólicos específicos con capacidad predictiva sobre el control de las crisis
[8]. La mayoría de los estudios coinciden en que la presencia de hipometabolismo está relacionada con
una edad precoz en el inicio de las CE. También parece que las lesiones que ocurren en edades tempranas
afectan más al área hipocampal, mientras que las lesiones de larga evolución parecen mostrar un efecto
progresivo en el hipometabolismo de la región amigdalar [9]. En términos generales la PET-FDG suele
mostrar un hipometabolismo de mayor extensión al estrictamente restringido a la esclerosis medial
en RM, sugiriendo su empleo más que para la determinación precisa de la zona epileptógena, para la
determinación de territorios corticales implicados [10]. No parece existir una correlación estrecha entre
el patrón de hipometabolismo observado en PET-FDG y las alteraciones de perfusión estimadas mediante
“arterial spin labeling” en RM [11] pudiendo considerarse ambos procedimientos como complementarios
más que intercambiables.
1.2. En epilepsia del lóbulo temporal sin hallazgos estructurales (RM-)

La mayoría de los estudios coinciden en que la presencia de hipometabolismo temporal anterior,
>
> aún sin hallazgos estructurales, es de utilidad para seleccionar candidatos quirúrgicos y el resultado
quirúrgico es equivalente a aquellos con RM+ [3,12,13].
1.3. En epilepsia del lóbulo temporal lesional diferente a la esclerosis medial

Se ha descrito la existencia de hipometabolismo en aproximadamente un 40% de estos pacientes,
estos resultados sugieren que es indispensable complementar esta información con otros procedimientos
[14]. Otras series sí han descrito que en los pacientes en los que se precisó EEG intracraneal, la presencia
de hipometabolismo concordante con el área eléctricamente activa se asoció con una respuesta favorable
a la cirugía en el caso de epilepsia del lóbulo temporal, pero no en las CE extra-temporales [15].
1.4. En CE extra-temporales sin hallazgos en RM (RM-)

La principal etiología de estas crisis asienta en la existencia de displasias corticales. En una de las
mayores series disponibles (n=142; RM-) los pacientes se exploran mediante procedimientos no invasivos
usando: EEG interictal/ictal, PET-FDG, SPECT-PCR interictal /ictal) [16], y se plantean dos estrategias
para valorar la respuesta a la intervención quirúrgica, previa implantación de electrodos intracraneales:
a) con al menos uno de los procedimientos no invasivos concordantes con la semiología clínica del
paciente; b) dos o más procedimientos no invasivos concordantes. Esta segunda estrategia mostró una
mayor tasa de pacientes libres de crisis (75.5 vs 47.2 %; p<0.001), con una capacidad predictiva elevada
para un resultado de PET-FDG localizador. Estos resultados son relevantes si se parte de pacientes con
un estudio de RM negativo y han sido replicados por otros grupos [17]. En un estudio se comparó el
resultado histopatológico de 71 displasias corticales intervenidas con tres patrones de resultados: RM+/
PET+; RM-/PET+ y RM-/PET- sin encontrar ninguna asociación relevante [18]. Como en otras series
la presencia de hipometabolismo en la PET-FDG se correlaciona con edades de inicio de las crisis más
precoces. En la práctica habitual, esta situación clínica es la que más se beneficia del empleo de abordajes
semicuantitativos y la integración multimodalidad de la información.
ÍNDICE PREGUNTAS
132
Imagen funcional
1.5. En otras localizaciones de epilepsia focal

Las CE fronto-orbitarias son relativamente raras. En un estudio reciente (n=16) la mitad de los
pacientes no mostraron hallazgos en la RM; en 4/9 pacientes explorados con PET-FDG se evidenciaron
áreas de hipometabolismo más allá de la región fronto-orbitaria y solo en uno tuvo carácter localizador
[19]. En CE opérculo-insulares, el hipometabolismo observado en la PET-FDG parece ser poco específico
para el síndrome y se asocia a una alta tasa de falsos positivos, obteniéndose un mayor rendimiento
diagnóstico con la SPECT-PCR ictal [20].
1.6. Revisiones sobre utilidad de PET-FDG en CE y epilepsia

Como se comentó anteriormente las revisiones globales realizadas sobre el tema [4,5] y las RS
específicas sobre epilepsia del lóbulo temporal (27 estudios; 3163 pacientes) [21] no aportan ninguna
modificación sustancial respecto a lo previo. A modo de síntesis se recoge la información más relevante.
En el MA clásico de Willmann (46 estudios) la presencia de hipometabolismo (como variable única)
mostraba un valor predictivo del 80% para una buena evolución, en pacientes con una RM- y en el
72% de los casos con un EEG-ictal de superficie no localizador; pero no mejoraba la precisión en la
localización del foco o predecía la evolución posquirúrgica en los pacientes en los que la RM y el EEG-
ictal eran concordantes [22]. Estos resultados están en consonancia con un análisis de coste-eficacia,
en el que la estrategia basada solo en Vídeo-EEG y RM era la menos coste-efectiva; la adición de SPECT
supuso siempre mayor coste que la adición de estudio PET-FDG y la estrategia con PET-FDG fue siempre
más eficaz que la evaluación limitada a RM y Vídeo-EEG [23]. Estos resultados contrastan con una RS de
>
> la Health Technology Assessment, en la que no se encuentran evidencias suficientes sobre el impacto
que tienen las técnicas de imagen funcional utilizadas en la evaluación prequirúrgica de la epilepsia en
la toma de decisiones y sobre su efectividad clínica y coste-efectividad [24]. Este informe es sutilmente
diferente al emitido por esta institución en 2004 [25] y que en nuestra opinión sigue teniendo actual
vigencia: se corrobora la seguridad de la técnica y su rendimiento diagnóstico para la localización del
foco epileptógeno (mediana 70% -39 a 100%-); tendencia a obtener mejores resultados en ELT que en
extratemporales y en estas últimas, mejora de los resultados con evaluación con software específico
frente a exploraciones normales [25].
Evidencias // PET-FDG Nivel
En la evaluación prequirúrgica de la epilepsia focal, el uso del PET-FGD cerebral

mejora el coste-efectividad y la eficiencia diagnóstica sobre las estrategias basadas III
solo en RM y Vídeo-EEG
La PET -FDG es una técnica segura que ofrece mejores resultados en la localización
IV
del foco epileptógeno en ELT que en epilepsias extratemporales
La presencia de focos remotos de hipometabolismo detectados por PET -FDG en

el estudio prequirúrgico en pacientes con RM normal, empeora el resultado de la III
cirugía
Los pacientes con epilepsia medial temporal en los que se detecte un

hipometabolismo hipocampal por PET -FDG con RM normal tienen un resultado III
posquirúrgico similar a aquellos con criterios radiológicos de esclerosis hipocampal
ÍNDICE PREGUNTAS
133
GUÍA SAdE_2020
2. Otros trazadores
El empleo de otros radiofármacos en el estudio de CE está muy limitado por la disponibilidad de
los mismos, reservándose en la práctica a centros específicos que desarrollan su tarea sobre todo en
investigación, razón por la cual quedan algo al margen de un uso clínico extenso [13]. El Flumazenil es un
radiofármaco que se une al receptor GABAA-benzodiacepínico, cuya expresión puede estar disminuida
en la zona epileptógena [3]; puede ser de especial utilidad tanto en pacientes sin cambios estructurales
(RM-) como sin alteraciones en el metabolismo glucídico (PET·FDG -). El Triptófano (C-11-alfa-metil-
triptófano [AMT]), se desarrolló inicialmente para la exploración de la vía serotoninérgica. Aunque no
está claramente definido, parece que el incremento en su captación en tuberosidades con actividad
epileptogénica y otras malformaciones corticales (displasias tipo IIB) [26], está en relación con un
aumento en el contenido en serotonina. Su principal ventaja radica en su capacidad de mostrar una
zona epileptógena en términos de aumento de captación en fase interictal, y ello es especialmente
valioso en casos con amplias áreas de hipometabolismo, lesiones múltiples (esclerosis tuberosa) y en
casos con fracaso quirúrgico en los que se plantea la reintervención [27]. En la actualidad existe una
prolífica línea de investigación sobre el papel de la neuroinflamación en la etiopatogenia de las CE,
y el efecto de esta inflamación puede ponerse en evidencia mediante radiofármacos específicos de
inflamación, aún con cuestionables resultados aplicables a la clínica rutinaria [28].
3. Epilepsia infantil
En términos generales el estudio mediante neuroimagen funcional de la población pediátrica
>
> afecta de CE, es el área más exigente tanto tecnológicamente como para los profesionales implicados.
En una elevada proporción de casos el grado de colaboración mínimo para realizar las exploraciones
es insuficiente y se precisa sedación de los pacientes. Por otro lado, el metabolismo glucídico puede
estar afectado por eventos eléctricos menores que pueden pasar subclínicos, o por la presencia de una
profusa actividad intercrítica que exige el co-registro de la PET-FDG y la EEG de superficie simultáneo
[27,29]. Pese a no ser frecuente, en niños la zona epileptógena puede mostrarse en fase interictal
como hipermetabólica, hecho que dificulta aún más la valoración de las imágenes [30]. También,
no es excepcional encontrar áreas hipometabólicas además de las propias de la zona epileptógena,
probablemente reflejo de otras alteraciones en el desarrollo cortical [3]. La interpretación de las
imágenes de PET-FDG en pediatría exige conocer cuál es el patrón y las variantes del desarrollo cerebral
normal. En la experiencia de la mayoría de los estudios, en este contexto es fundamental la integración
multimodal [31].
Pregunta 9.4.- ¿Qué utilidad tiene la SPECT en el estudio de la epilepsia?

Como se mencionó anteriormente la SPECT-PCR posee una mayor resolución temporal en
detrimento de una menor resolución espacial. En la práctica este hecho determina que en la mayoría
de los centros se emplee la PET-FDG en el estudio interictal (mayor resolución y sensibilidad para
determinar alteraciones metabólicas) y restrinja el uso de la SPECT-PCR a la fase ictal, pudiendo
realizarse la sustracción de ambos procedimientos (PISCOM), obviando así la exploración de SPECT-
PCR interictal para realizar la sustracción (el método clásico más conocido como SISCOM). De este
modo la PET-FDG interictal ha ido desplazando paulatinamente a la SPECT-PCR interictal. Aun así, esta
técnica es de utilidad en múltiples situaciones clínicas, sobre todo en centros con acceso restringido
a la PET-FDG. Una propuesta del uso integrado de ambos procedimientos se expone en la Figura 1
[modificada de 3].
ÍNDICE PREGUNTAS
134
Imagen funcional
FIGURA 9.1 Propuesta de algoritmo para el empleo de los procedimientos de medicina

nuclear en CE (modificado de [3]).
Lesión en RM coincidente con EEG ictal,

semiología RM normal RM discordante o multifocal
Focal
PET FDG PET FDG
Evaluación cognitiva
± SPECT ictal ± SPECT ictal
No focal Focal
Focal
EEG invasivo No focal
No focal
Resección
Otras opciones terapéuticas: Fármacos

experimentales; cirugía no resectiva;
estimulación
>
>
Durante el inicio y desarrollo de la CE se produce un incremento en la perfusión local que puede
ser puesto en evidencia mediante la SPECT-PCR. El punto crítico de la SPECT-PCR en fase ictal es el
momento de inyección del radiofármaco respecto al inicio de las crisis. A mayor intervalo aumenta la
posibilidad de que la exploración represente no solo a la zona epileptógena al inicio de la crisis, sino
también la propagación de la misma. La mayoría de los autores coinciden en que la inyección debe
hacerse idealmente en los primeros 15 segundos tras el inicio de la crisis eléctrica; óptimamente en los
primeros 25 segundos, con valoración cuidadosa de las imágenes y subóptima pasados 35 segundos
[32]. Con la propagación de la CE no es excepcional observar esta hiperperfusión en otras además de la
zona epileptógena (cerebelo o ganglios basales) [5].
La SPECT-PCR ictal es el paradigma de la exploración que no puede valorarse aisladamente,
y evidentemente su mayor aportación diagnóstica es en pacientes en los que los procedimientos
precedentes (habitualmente RM, Vídeo-EEG, PET-FDG) no son localizadores o discordantes entre sí
[31]. La SPECT-PCR ictal ha mostrado tener menor utilidad en CE extra-temporales que suelen ser crisis
de menor duración y que se propagan rápidamente [27].
Evidencias // SPECT-PCR ICTAL Nivel
El SPECT ictal de la mayoría de los pacientes con epilepsia refractaria muestra un

III
aumento focal de la perfusión que corresponde a la zona epileptógena.
La estrategia diagnóstica basada en SPECT para epilepsia refractaria de elección SISCON: IV

en la actualidad son las técnicas de análisis combinado de las exploraciones ictal-
interictal (SISCOM/PISCOM) PISCOM: II
ÍNDICE PREGUNTAS
135
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 9.5.- ¿Cuáles son los principios básicos y requerimientos técnicos de la RM-
espectroscopia (RM-e)?
La RM-e es un método analítico usado en química que permite la identificación y cuantificación
de los metabolitos presentes en una muestra. Se diferencia de un estudio de imagen convencional
mediante RM en que el espectro obtenido proporciona información química y fisiológica en
lugar de anatómica. Habitualmente los estudios de espectroscopia, al igual que los estudios de
imagen por RM, se obtienen a partir de los protones de hidrógeno, aunque el espectro puede
obtenerse también de otros núcleos: 31P, 19F, 13C y 23Na. Requiere utilizar campos magnéticos
de 1,5 T o superiores. Se pueden realizar dos tipos de estudios: de vóxel único y multivóxel. La
técnica de vóxel único ofrece información sobre una zona determinada del cerebro con una
cuantificación mas precisa de los metabolitos en esa zona. La técnica mutivóxel nos ofrece
información sobre la distribución espacial de los metabolitos en el cerebro y permite postproceso
de los datos obtenidos.
La espectroscopia es sensible a artefactos que pueden ser debidos a movimiento, mala
supresión de agua o lípidos en las fases de inicio de la secuencia, inhomogeneidades del campo
magnético, corrientes eléctricas inducidas por activación de gradientes y ondas de radiofrecuencia
y fenómenos de desplazamiento químico. Las áreas cercanas a estructuras óseas o con interfases
con espacios aéreos son mas susceptibles de estar afectadas por artefactos por inhomogeneidad
del campo por lo que al colocar el vóxel para seleccionar el tejido a explorar deben ser evitadas.
Los metabolitos obtenidos al utilizar el protón de hidrógeno como base del estudio RM-e son:
>
> N-acetil-aspartato (NAA), creatina (Cr), colina (Cho), lactatos, lípidos, mioinositol, alanina, GABA, y
glutamatos-glutamina [33].
Pregunta 9.6.- ¿Qué utilidad tiene la RM-e en el estudio de la epilepsia?

La RM-e en el estudio de la epilepsia pretende la localización y caracterización del foco
epileptógeno, especialmente en los pacientes con ERF focal y sin alteraciones en el estudio
de RM. En un estudio sobre 15 controles y 16 pacientes con esclerosis de hipocampo en el que
además se realizó nuevo estudio RM-e tras cirugía, se encontró disminución de la ratio NAA/
Cr pero no hubo reducciones de las ratios GABA/Cr ni Glu/Cr. Las alteraciones en la ratio NAA/
Cr fueron bilaterales, con normalización en el lóbulo temporal contralateral tras la cirugía
[34]. Otro estudio incluyó 23 pacientes con epilepsia del lóbulo temporal medial intervenidos
a los que se había realizado RM-e en equipos de 3 T; la comparación de los resultados de la
RM-e con los hallazgos histopatológicos mostró una sensibilidad del 100% para la RM-e con
una especificidad del 80%, un valor predictivo positivo del 80% y negativo del 100% [35].
En un estudio retrospectivo de 35 pacientes intervenidos por epilepsia de lóbulo temporal
se revisaron los resultados de imagen estructural por RM que lateralizó correctamente el
83% de los pacientes y el de espectroscopia el 80%. La combinación de ambos consiguió una
lateralización correcta en el 100% de los casos. Sin embargo, los hallazgos de RM-e no permitieron
una diferenciación entre los distintos tipos histológicos de patología medial temporal [36].
En un estudio realizado con RM de 7 T, se analizaron 25 pacientes intervenidos, incluidos en el
estudio si la región estudiada con RM-e incluía el área de cirugía. La concordancia entre la
alteración metabólica detectada con la imagen espectroscópica y la región intervenida tuvo una
relación significativa con la evolución. Los 14 pacientes con resección completa de la región con una
alteración metabólica más severa tuvieron buen resultado mientras que solo tres de los 11 en los
que relación de esa región no fue completa alcanzaron un buen resultado [37].
ÍNDICE PREGUNTAS
136
Imagen funcional
Evidencias // RM-e Nivel
La disminución de la ratio NAA/Cr medida por RM-e en el hipocampo tiene valor

II
predictivo en el diagnóstico prequirúrgico de la epilepsia del lóbulo temporal medial
La combinación de la RM estructural con la RM-e consigue una lateralización

III
correcta en el 100% de los casos de epilepsia del lóbulo temporal medial
Pregunta 9.7.- ¿Cuáles son los principios básicos y requisitos técnicos de la RM-funcional
(RM-f)?
En el estudio prequirúrgico de la epilepsia, la RM-f es una técnica de imagen no invasiva que
permite combinar la imagen anatómica con la imagen funcional para localizar principalmente las
áreas corticales elocuentes relacionadas con el foco epileptógeno. Se realiza mediante la técnica
BOLD (dependiente del nivel de oxígeno en sangre), basada en los cambios que se producen en el
lecho capilar en la concentración relativa de oxi- y desoxi-hemoglobina inducidos por un incremento
de la actividad cerebral. Esta activación cerebral ocasiona un aumento del flujo sanguíneo local
lo que induce un aumento en la concentración relativa de oxi-hemoglobina en relación a la de
desoxi-hemoglobina. La realización de la prueba requiere la ejecución de paradigmas validados o
tareas específicas, precisando por tanto la colaboración del paciente. La imagen de adquisición es
post-procesada obteniéndose mapas de activación funcional que son corregidos estadísticamente
>
> mostrándose en color el área de activación para una mejor interpretación de ésta [38].
La RM-f es un procedimiento diagnóstico complejo que supone ciertas limitaciones en el uso
de la técnica: requiere de un equipo técnico avanzado con programas de pre y post-procesado,
tiempo para realizarla, así como personal especializado técnico y clínico, selección de paradigmas
en función de las características de los pacientes, administración de tareas durante el tiempo de
escaneo y conocimiento de los procesos cognitivos para la interpretación de la imagen, entre otros.
Esto motiva que sean escasos los centros que la realizan, dificultando que en el momento actual, la
RM-f pueda ser considerada como una técnica estándar en la planificación de cirugía de la epilepsia.
Sin embargo un creciente número de estudios apuntan hacia la necesidad de utilizarse en el futuro
como técnica complementaria de la práctica clínica en esta patología.
Pregunta 9.8.- ¿Qué funciones cerebrales pueden ser evaluadas y qué utilidad tienen los
estudios de RM-f en el estudio de epilepsia?
Los estudios de RM-f en la evaluación prequirúrgica se dirigen principalmente a la localización de áreas
elocuentes de lenguaje y memoria. El análisis e interpretación de la imagen se centra en la lateralización
hemisférica y la predicción de los posibles déficits post-quirúrgicos de dichos dominios cognitivos.
Adicionalmente, las áreas elocuentes del córtex motor y sensorial primario pueden ser localizadas para la
planificación quirúrgica en caso de ser necesario.
La guía clínica de la Academia Americana de Neurología sobre el uso de la RM-f en la planificación
quirúrgica de la epilepsia, concluye que proporciona información para la lateralización del lenguaje al
compararla con la inyección intracarotídea de amobarbital (test de Wada), con un nivel de evidencia I, en
el 87% de los casos de epilepsia temporal medial y el 81% de los casos de epilepsia extratemporal, con
datos insuficientes para los tumores de localización temporal y la epilepsia temporal lateral. En cuanto
a la lateralización hemisférica de la memoria, Ia RM-f podría considerarse una opción similar al test
de Wada, con un nivel de evidencia II, en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal medial con datos
ÍNDICE PREGUNTAS
137
GUÍA SAdE_2020
insuficientes para otros tipos de epilepsia. De los estudios revisados sobre la capacidad predictiva de la
RM-f en la valoración de posibles déficit cognitivos postquirúrgicos, se considera útil, con un nivel de
evidencia II en la predicción de los déficit del lenguaje postquirúrgicos tras la resección temporal anterior
así como en la predicción de los déficits de memoria verbal en la epilepsia temporal medial dominante y
de memoria visoespacial [39]. Hay que señalar que existe una necesidad de homogeneizar los estudios
en cuanto a la metodología implementada (paradigmas, métodos de análisis). Por otro lado la mayoría de
los estudios se centran en la epilepsia del lóbulo temporal, siendo necesarios más estudios en epilepsias
extratemporales y sintomáticas.
Evidencias // RM - f Nivel
La RM-f es un método no invasivo alternativo al test de Wada en la localización de

la lateralización hemisférica del lenguaje en epilepsia del lóbulo temporal medial y I
extratemporal
La PET-FDG y el análisis combinado de exploraciones ictal-interictal por SPECT
>
> (SISCOM / PISCOM) son instrumentos útiles, seguros y coste-efectivos en la
C
evaluación de pacientes con ERF, para la identificación prequirúrgica del foco
epiléptico
Los resultados de la PET-FDG tienen implicaciones pronósticas posquirúrgicas,

C
especialmente en epilepsia del lóbulo temporal.
La cuantificación de la ratio NAA/Cr medida por RM-e en el hipocampo puede ser de

B
utilidad en el diagnóstico prequirúrgico de la epilepsia del lóbulo temporal medial
La RM-f puede utilizarse como método alternativo al test de Wada para la

lateralización hemisférica del lenguaje en la epilepsia del lóbulo temporal medial y A
extratemporal
Es necesario un mayor nivel de evidencia para recomendar la RM-f en cuanto a la

localización de la lateralización hemisférica de la memoria, así como su utilidad para R - SAdE
establecer predicciones sobre los déficits en lenguaje y memoria postcirugía
ÍNDICE PREGUNTAS
138
Imagen funcional
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ÍNDICE PREGUNTAS
139
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
140
10
Genética
Estudios genéticos
en epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Juan José Poza Aldea • Teresa Escobar Delgado

• Susana Roldán Aparicio • Juan José García-Peñas
• José David Herrera García
Pregunta 10.1.- ¿Qué pueden aportar los estudios genéticos en el paciente con epilepsia?
En la actualidad se estima que aproximadamente el 30% de los casos de epilepsia tienen un origen
genético [1]. Los recientes avances en genética, especialmente las nuevas técnicas de secuenciación
masiva (next-generation sequencing, NGS), han aumentado de manera espectacular el rendimiento
diagnóstico en epilepsias de origen genético, confirmando el diagnóstico preciso del síndrome
epiléptico y permitiendo la caracterización de nuevas entidades. Este hecho resulta especialmente
>
> relevante en encefalopatías epilépticas de inicio precoz. Un amplio estudio prospectivo y multicéntrico
que incluye 775 niños con epilepsia de inicio precoz encuentra rendimiento diagnóstico tras la
aplicación de estudios genéticos hasta en un 47%, dependiendo de los test aplicados y del subgrupo
clínico [2].
Los estudios genéticos ofrecen un diagnóstico temprano y preciso, evitando la realización de
amplias baterías de pruebas, que además de suponer una demora, van a tener menor rendimiento
diagnóstico, y prolongan la ansiedad e incertidumbre familiar [3].
Una aportación directa de los estudios genéticos, además de las referidas, es la posibilidad de
adecuar el tratamiento al síndrome específico instaurando de manera precoz los FAE más apropiados,
evitando los que podrían empeorar el curso de la enfermedad (por ejemplo, en síndrome de Dravet
iniciar precozmente VPA, CLB y STP eludiendo bloqueantes de los canales de sodio o instauración
precoz de dieta cetogénica en déficit de Glut-1). También pueden ofrecer la oportunidad de participar
en estudios de investigación de nuevas terapias específicas, dirigidas al mecanismo fisiopatogénico
(por ejemplo, en mTOR) e incluso al déficit molecular. En definitiva, los estudios genéticos son la llave
de los avances en la medicina de precisión [2,4,5].
En términos de coste-beneficio, los estudios genéticos también demuestran un elevado
rendimiento. Una revisión sobre el tema estima el ahorro directo en un 70% del coste si se incluyeran
estudios genéticos con NGS [6]. Un estudio retrospectivo-prospectivo de una muestra de 114 niños con
epilepsia de inicio precoz, analizó el ahorro en función del momento diagnóstico en que se incluyen las
técnicas NGS en diferentes protocolos diagnósticos. Encontró una importante disminución del coste
en los modelos en que estas técnicas se van incluyendo de manera más temprana en el algoritmo
diagnóstico [7].
Por todas las razones expuestas, los test genéticos, especialmente las actuales técnicas de
secuenciación masiva, deberían incorporarse de manera protocolizada a las evaluaciones y estudios
habituales en epilepsia, especialmente en las de inicio precoz [2,7].
ÍNDICE PREGUNTAS
141
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
Los estudios genéticos ayudan al diagnóstico precoz de síndromes epilépticos

II
complejos
Los estudios genéticos en epilepsia presentan una relación coste-beneficio favorable III
Pregunta 10.2.- ¿Qué información se debe recabar previamente a la solicitud de un estudio

genético?
Antes de plantear un diagnóstico genético en un paciente con epilepsia debemos realizar una
valoración neurológica completa que incluya: historia clínica detallada (con especial hincapié en historia
familiar de epilepsia) dirigida a la catalogación clínica tanto del síndrome epiléptico como a las posibles
etiologías (es fundamental la definición clínica precisa del síndrome epiléptico para orientar el estudio),
exploración neurológica exhaustiva incluyendo una valoración cuidadosa de dismorfias (puede identificar
síndromes específicos asociados a epilepsia), estudios básicos de laboratorio, MVEEG (en muchas
ocasiones resulta imprescindible un registro de sueño) y RM con protocolo de epilepsia.
Deberán realizarse pruebas bioquímicas específicas para despistaje de metabolopatías en los casos
que así lo sugiera la historia, la exploración (por ejemplo rasgos dismórficos, trastorno de movimiento,
regresión en neurodesarrollo, etc) o los estudios iniciales más generales de sangre y orina [4,8]. Toda
la información recopilada será fundamental para realizar el estudio genético más apropiado y poder
>
> interpretar el resultado.
Pregunta 10.3.- ¿En qué pacientes se puede plantear la realización de un estudio genético?
Los estudios genéticos están siendo incorporados cada vez de manera más anticipada a la práctica
clínica cotidiana del paciente con epilepsia. Debemos considerarlos en un amplio espectro de pacientes
con epilepsia:
- Las encefalopatías epilépticas infantiles de inicio precoz constituyen un grupo heterogéneo
de causa frecuentemente genética, caracterizado por especial refractariedad, gran morbilidad y
elevadas cifras de mortalidad. El número de genes conocidos responsables aumenta de manera
exponencial gracias a las actuales NGS [3,9]. Este grupo constituye uno de los principales, en los
que se debe realizar estudio genético de manera temprana por lo fundamental de un diagnóstico
rápido, la posibilidad de un tratamiento que pueda modificar en alguna medida el nefasto curso
clínico habitual y un posible consejo genético y además, es el que presenta mayor rentabilidad
diagnóstico-económica [3].
- Las epilepsias generalizadas de causa genética (epilepsia de ausencia infantil y juvenil, epilepsia
mioclónica juvenil, epilepsia con crisis tónico-clónicas generalizadas solamente y otras, como las
causadas por mutaciones de genes que afectan al receptor GABA) constituyen un grupo diana
específico para plantear estudio genético, ya que hoy en día conocemos numerosos genes
directamente causantes o íntimamente relacionados. No obstante, la aportación para el diagnóstico
sigue siendo baja. En ocasiones, además del componente genético, algunos síndromes obedecen a
causas multifactoriales, mientras que en otros casos son monogénicos. Por otra parte la penetrancia
puede ser muy variable y en otras ocasiones puede existir solapamiento entre genotipo-fenotipo
de diferentes síndromes [10,11].
- En las epilepsias focales y al contrario de lo considerado históricamente [12], el estudio genético
puede presentar un papel diagnóstico relevante. De hecho, el número de genes conocidos
relacionados aumenta sin cesar. En cualquier caso, la historia familiar positiva continúa siendo
ÍNDICE PREGUNTAS
142
Genética
uno de los signos guía para el planteamiento de estudios genéticos en epilepsias focales [13,14].
Destacamos como potenciales dianas de estudio genético: epilepsia hipermotora relacionada con
el sueño (antes denominada epilepsia frontal nocturna autosómica dominante), epilepsias del
lóbulo temporal (epilepsia focal familiar con foco variable por mutación en DEPDC5 que puede
presentarse como fenotipo de esclerosis mesial temporal o la epilepsia del lóbulo temporal lateral
autosómica dominante por mutaciones en LGI1 o RELN, epilepsias focales relacionadas con la
transmisión glutaminérgica (especialmente los genes relacionados con el receptor NMDA: GRIN2A,
GRIN2B y GRIN1), epilepsias focales secundarias a causas vasculares (genes relacionados con la
subunidad alpha del colágeno IV COL4A1 y COL4A2, Sturge-Weber, complejo esclerosis tuberosa y
otras mTORpatías) [4].
- Algunos síndromes epilépticos muy específicos son ineludibles candidatos a estudios genéticos:
epilepsias mioclónicas progresivas, síndrome de Dravet o GEFS+.
Evidencias Nivel
Los estudios genéticos son especialmente útiles para el diagnóstico de encefalopatías

epilépticas de inicio precoz y en síndromes epilépticos específicos, como síndrome de II
Dravet o epilepsias mioclónicas progresivas
Los estudios genéticos pueden ayudar en el diagnóstico de determinadas epilepsias

II
focales, especialmente cuando hay antecedentes familiares
>
>
Pregunta 10.4.- ¿Cuál es el estudio genético más adecuado en cada caso? Ventajas, limitaciones
e indicaciones de cada técnica
- La Hibridación genómica por microarray (CGH) es en la mayoría de los casos el primer test
genético realizado a pacientes con epilepsia y retraso del neurodesarrollo y/o rasgos dismórficos.
Algunos estudios publican cifras de rendimiento diagnóstico hasta del 28% en epilepsias generalizadas
y discapacidad intelectual e incluso cifras más elevadas en inicio precoz (niños menores de 4 años)
[15]. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico disminuye cuando consideramos todas las epilepsias,
incluyendo con/sin trastorno del neurodesarrollo, a la vez que aumenta el significado incierto de
los hallazgos. Estudios recientes cifran el diagnóstico definitivo mediante CGH en menos de un 5%
considerando la epilepsia en general, sin distinguir si se trata de encefalopatías epilépticas, epilepsias
generalizadas o focales [16].
- El Cariotipo está siendo sustituido por la CGH dada su mayor disponibilidad, pero continúa siendo la
mejor opción (especialmente mediante técnica FISH) para el diagnóstico de entidades muy concretas,
como las cromosomopatías en anillo o síndrome de Pallister-Killian, por ejemplo, en las que el CGH
puede resultar normal [4].
- Estudios genéticos específicos únicos dirigidos están indicados en algunas epilepsias con una
presentación clínica muy característica y determinada, como por ejemplo el síndrome de Dravet
(el 80% de los que presentan las etapas clínicas características, tendrán una variante patogénica en
SCN1A), síndrome de Rett (mutación MEPC2, la mayoría) o síndrome de Angelman.
- Los Paneles genéticos pueden ser una magnífica opción de aproximación genética en función del
fenotipo investigado. Actualmente disponemos de paneles muy específicos y bien dirigidos para unos
pocos genes conocidos, y de otros con mayor cobertura en cuanto a número de genes analizados para
procesos más heterogéneos. Paneles muy amplios pueden incluir genes sin relación ninguna con la
presentación clínica investigada, pero no suponen un mayor coste y pueden permitir acortar tiempo de
ÍNDICE PREGUNTAS
143
GUÍA SAdE_2020
diagnóstico respecto a paneles más limitados. Algunos tienen como diana un grupo cerrado de genes
seleccionados mientras que otros, mediante secuenciación del exoma clínico permiten inicialmente
limitar un grupo de genes relacionados, pero en caso de negatividad ir ampliando la cobertura
mediante re-análisis, pudiendo dar lugar a nuevos descubrimientos sin mayor coste [6,17]. Los
paneles proporcionan una ratio diagnóstica del 15-25% [4]. Una consideración importante respecto
a los paneles de genes que incluyen un número amplio (varios cientos) es la posibilidad de confusión
con los resultados, al incluirse genes relacionados con “susceptibilidad” y variantes de significado
incierto (ver apartado de “interpretación de resultados” de este capítulo).
- La secuenciación completa del exoma (WES) y secuenciación completa del genoma (WGS) van siendo
progresivamente opciones más consideradas dada la disminución del coste económico. Aunque por
una parte aumentan las posibilidades de factores de confusión ya referidos, por otra, permiten avanzar
en el conocimiento de los genes relacionados con la epilepsia. La ratio de diagnóstico para WES se sitúa
en diferentes estudios 20-40% [18]. Estudios de coste beneficio CGH–WES versus panel–único gen,
concluyen que los mayores ratio diagnósticos son para trio-WES, más aún cuanto más precozmente se
considere en el algoritmo diagnóstico [19]. Un reciente MA de coste- efectividad determina como más
efectiva la estrategia combinada de paneles genéticos y WES planteada de inicio (peor rendimiento
del CGH aunque su coste sea más bajo, por lo que presenta peor perfil de coste-efectividad) [20]. En
un futuro cercano, cabe esperar un uso cada vez más rutinario del WES como transición al WGS. Este
último es superior en uniformidad de cobertura, detección de variantes patogénicas y de mosaicismos,
e identificación de variantes no reguladas por el exoma que permiten avanzar en el conocimiento de
>
> los mecanismos de la enfermedad.
La tabla 10.1 recoge las principales indicaciones, ventajas e inconvenientes de las diferentes
modalidades de estudios genéticos.
Evidencias Nivel
La hibridación genómica por microarray es la técnica de primera elección en casos
II
de trastornos de neurodesarrollo y/o rasgos dismórficos
Los paneles genéticos con secuenciación de exoma clínico suponen los test más
II
rentables para el diagnóstico en epilepsia en términos de coste-efectividad
Pregunta 10.5.- ¿A quién se debe estudiar? ¿En qué casos?

Si se trata de un síndrome bien definido, asociado a un gen predominante, con mutaciones conocidas,
como puede ser el síndrome de Dravet, el estudio del caso probando puede ser suficiente para confirmar
el diagnóstico. No obstante, habrá que estudiar también a los padres para determinar si se trata de una
mutación de novo o heredada y, en consecuencia, hacer el consejo genético apropiado. Por otro lado, cuando
el síndrome pueda deberse a mutaciones en diferentes genes, cabe la posibilidad de que encontremos
variantes en varios de ellos, a menudo desconocidas y cuyo valor patológico es incierto. En estos casos, el
estudio de segregación, que incluya a los padres, es imprescindible para poder determinar cuál es el gen
implicado en la enfermedad. Por otro lado, cuando se realiza un estudio de exoma o genoma completo,
puede ocurrir que encontremos variantes de significado incierto en genes con relación conocida con la
epilepsia y cambios en genes cuya relación con la epilepsia no ha sido determinada. En estos casos, el
estudio de segregación es aún más necesario.
ÍNDICE PREGUNTAS
144
Genética
Tabla 10.1.- Indicaciones, ventajas e inconvenientes de las distintas pruebas de estudio genético
Técnica Indicación Ventajas Inconvenientes

- Epilepsia asociada a
retraso o autismo
Hibridación No detecta

Rápido (semanas)

genómica por - Sospecha de deleción reordenamientos
microarray o duplicación cromosómicos, como
Detecta zonas de homocigosidad

(CGH) cromosomas en anillo
- Estudio de cambios
en número de copias
- Síndromes asociados
fundamentalmente a
un gen específico No detecta pequeñas

(por ejemplo, Dravet, duplicaciones ni
Rett, Angelman) Menor coste
 deleciones
Secuenciación
de un gen
- Búsqueda de la Más rápido que técnicas más
 Si es negativo obliga

(Sanger)
segunda mutación, complejas a seguir estudiando
que ha escapado a otros genes de forma
la identificación por secuencial
otras técnicas, en una
enfermedad recesiva
Más eficiente que Sanger al cubrir


más posibilidades de una vez
>
>
Mayor sensibilidad que la

- Síndromes secuenciación masiva, porque la
relacionados con cobertura de zonas de interés es
Más caro que la

Panel diversos genes mayor
secuenciación clásica
de genes (por ejemplo,
de un gen
encefalopatía Resultados fácilmente

epiléptica precoz) interpretables (solo detectan
genes conocidos)
Más barato que técnicas de


secuenciación masiva
Posibilidad de

cobertura baja en
Aporta gran cantidad de
 alguna zona de interés
- Síndrome epiléptico información al cubrir todo el
no asociado a genes ADN transcrito No detecta variaciones

Exoma
conocidos o fracaso en el número de copias
completo
en la identificación Menor coste que el genoma

de genes conocidos completo, cubriendo las zonas Dificultad de

más relevantes del genoma interpretar resultados
no descritos
previamente
Posibilidad de

cobertura baja en
alguna zona de interés
- Síndrome epiléptico Aporta mucha información al

no asociado a genes cubrir todo el genoma Dificultad de

Genoma
conocidos o fracaso interpretar resultados
completo
en la identificación Permite detectar variaciones en
 no descritos
de genes conocidos el número de copias previamente
Se alargan los tiempos


y aumentan los costes
ÍNDICE PREGUNTAS
145
GUÍA SAdE_2020
El estudio de los padres resulta también imprescindible en caso de enfermedades con patrón de
herencia autosómico recesivo. El hecho de encontrar dos variantes en el caso probando no nos permite
saber si se encuentran en cis, es decir, ambas en el mismo cromosoma, o en trans, una en cada cromosoma.
Solo en el último caso se podría concluir que el estudio genético confirma la enfermedad. Y esto lo
sabremos cuando detectemos una de las variantes en cada progenitor.
Por tanto, lo ideal será siempre la realización del estudio genético en tríos: padre, madre y paciente
[21]. De esta forma, va a aumentar la sensibilidad y especificidad del test y se facilita la interpretación de
los resultados. Si no se dispone de los padres, en algunos casos, el estudio de los hermanos puede servir
de ayuda.
Una vez confirmado el diagnóstico del síndrome genético e identificado el gen causal, se debe ofrecer
la realización del estudio a los familiares a riesgo de ser portadores de la alteración, de cara a la realización
de un adecuado consejo genético.
Evidencias Nivel
A la hora de plantear el estudio genético, lo más eficaz es hacer un estudio de trío:
padre-madre-paciente II
Pregunta 10.6.- ¿Cuál puede ser el resultado del estudio genético y como lo debemos interpretar?
El resultado más fácil de interpretar es encontrar una mutación previamente descrita en un gen
>
> relacionado con el síndrome que queremos estudiar. En esta situación, el diagnóstico está confirmado
genéticamente.
Desafortunadamente, a menudo, lo que vamos a encontrar es una variante no conocida en un gen
relacionado con epilepsia [22]. El problema que se plantea es decidir si esta variante tiene un papel
patogénico o no, es decir, si se trata de una mutación o de un polimorfismo. El tipo de variante puede ayudar.
Cuando el cambio es non sense, provoca una alteración muy importante en la proteína codificada por el gen,
por lo que es más posible que sea patogénico. Si se trata de un cambio missense, la interpretación va a variar
dependiendo de su resultado: 1) cuando provoca la sustitución de un aminoácido por otro de características
similares o, ni siquiera ocasiona un cambio de aminoácido, es casi seguro que se corresponde con un
polimorfismo, sin carácter patogénico, y 2) por el contrario, si ocasiona la sustitución de un aminoácido por
otro de características muy diferentes, por ejemplo uno polar por otro no polar o viceversa, o un aminoácido
capaz de formar puentes que estabilizan la estructura secundaria o terciaria de la proteína por otro que no es
capaz de formarlos, su valor patogénico es más probable. También la ubicación del cambio tiene importancia;
hay segmentos de la proteína muy conservados en la escala filogenética, de modo que, un cambio en ellos,
probablemente tendrá valor patogénico. Finalmente, la frecuencia con la que se detecta el cambio en la
población general de la que procede el paciente también tiene importancia. Un cambio que se detecta con
una prevalencia inferior a 1% tiene más posibilidades de ser patogénico que otro que se encuentra con
mayor frecuencia en esa población. Actualmente, existen análisis bioinformáticos que valoran la repercusión
del cambio en la proteína codificada por el gen y calculan la probabilidad de que sea o no patogénico.
El estudio de segregación también orienta sobre la posible patogenicidad de una variante. Si hay
miembros de la familia portadores de la variante que no sufren la enfermedad y otros con síntomas no
la portan, probablemente no es patogénica. De la misma manera, la detección en un paciente con una
encefalopatía grave con epilepsia de una variante que no está presente en sus progenitores sugiere una
mutación de novo, mientras que si se detecta en uno de los padres asintomáticos probablemente no esté
relacionada con la enfermedad [23]. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que la penetrancia de la
enfermedad no suele ser completa, de modo que puede haber portadores de la mutación asintomáticos.
ÍNDICE PREGUNTAS
146
Genética
Por último, es posible que se encuentren cambios previamente descritos que carecen de trascendencia
patológica. Estos cambios, denominados polimorfismos, son una de las bases de la variabilidad genética,
pero no provocan enfermedades. Su detección, por tanto, no nos sirve para confirmar el diagnóstico de
la patología que estamos estudiando.
De todas formas, se debe tener en cuenta que la definición de los síndromes epilépticos se basa en
datos clínicos, electroencefalográficos, de neuroimagen y/o de laboratorio. Un test genético negativo,
es decir, sin mutaciones detectadas en los genes conocidos asociados a la enfermedad, no excluye
necesariamente el diagnóstico de esta enfermedad ni una posible base genética de la misma. Por un
lado, porque sabemos que existe heterogeneidad genética, por lo que mutaciones en genes diferentes
pueden ocasionar un mismo fenotipo, y que aún no se han identificado todos los genes que podrían ser
responsables de los diferentes síndromes. Por otro, porque puede haber mutaciones que no se hayan
detectado, bien por el tipo de mutación, que puede escapar al análisis con algunas de las técnicas, bien
porque se sitúen en porciones no estudiadas, como segmentos intrónicos. Aún hoy, entre un 50 y un 70%
de los estudios realizados en epilepsias de supuesta base genética son negativos [19].
En ocasiones, los cambios genéticos no son en sí mismos determinantes para la aparición de la
enfermedad, pero sí incrementan el riesgo de padecerla. Un ejemplo, es la variación en el número de copias
(CNV), que se asocia a un mayor riesgo de sufrir epilepsia generalizada primaria y retraso intelectual
[16]. Las CNV consisten en inserciones, duplicaciones o deleciones en segmentos de cromosomas. Puede
haber repeticiones cortas, de unos pocos aminoácidos, o largas, que pueden afectar a genes enteros,
incluso a varios. Aún no se conoce bien el mecanismo, pero las variaciones en el número de copias están
>
> relacionadas con la variabilidad fenotípica y la susceptibilidad a padecer determinadas enfermedades.
De la misma forma, modificaciones en determinados genes, como EFHC1, que codifica la síntesis de una
proteína fijadora de calcio, actúan como factor de riesgo de sufrir una epilepsia generalizada idiopática,
pero dentro de un esquema multifactorial, en el que los cambios en este gen son solo un factor más [24].
Cuando realizamos un estudio de secuenciación de un gen o un panel de genes, únicamente podemos
encontrar modificaciones en genes con relación conocida con epilepsia. Pero si se realizan estudios de
exoma o genoma completo pueden darse dos situaciones añadidas. La primera, es que se encuentren
modificaciones en un gen hasta entonces no relacionado con epilepsia. El conocimiento de la función del
gen y su expresión o no en corteza cerebral, puede ayudar a decidir si puede tener que ver o no con la
enfermedad. Además, habrá que analizar el posible valor patogénico de la modificación encontrada, en
base a los principios mencionados previamente, y realizar un estudio familiar para determinar si segrega
o no con la enfermedad.
La otra situación que puede darse, que puede suponer un conflicto ético, por el momento no resuelto,
es el hallazgo de variantes patogénicas conocidas en genes relacionados con otras patologías diferentes
a la epilepsia, bien mutaciones causantes de enfermedad, bien polimorfismos que implican un mayor
riesgo de padecerla. Se estima que entre el 1 y el 3% de los estudios de secuenciación de exoma se
encuentran alteraciones genéticas no relacionadas con la enfermedad por la que se realiza el análisis
[25]. Como gestionar esta información, lo que se debe decir y lo que es mejor callar, es un debate abierto.
En general, se tiende a que, en los casos en que el conocimiento de estas alteraciones lleve aparejado
algún tipo de medida preventiva, que evite o disminuya el riesgo relacionado con la variante encontrada,
se debe dar la información al paciente. En caso contrario, puesto que no se ha planteado previamente
ninguna solicitud con respecto a lo encontrado, estos resultados podrían obviarse. De todas formas, lo
más adecuado parece que sería considerar esta posibilidad previamente a la realización de un estudio
de exoma o genoma completo y añadir en la explicación previa y en el consentimiento informado una
pregunta relativa al grado de información que el paciente desea recibir respecto a posibles hallazgos no
relacionados con la epilepsia.
ÍNDICE PREGUNTAS
147
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 10.7.- ¿Qué genes conocemos relacionados con epilepsia y cuál es su relación causal?
Desde la identificación del primer gen relacionado con epilepsia en 1995, se han detectado más de 500
genes relacionados con las variantes de esta enfermedad. A pesar de este gran avance en el conocimiento, aún
hoy, en un gran número de epilepsias en las que se sospecha un origen genético, no se encuentra la alteración
molecular.
Una de las características de la genética de las epilepsias es su gran heterogeneidad. Ya que un síndrome
puede deberse a mutaciones en varios genes diferentes y que mutaciones en un gen determinado pueden
originar fenotipos clínicos muy distintos. La razón de esta variabilidad se desconoce. En parte, podría deberse a
las diferencias en la naturaleza de las mutaciones y su repercusión funcional, con ganancia o pérdida de función.
Pero también, en mayor medida, a que lo que hemos considerado hasta ahora enfermedades monogénicas,
son en realidad formas poligénicas, en las que habría un gen predominante, que determina la aparición de la
enfermedad, y un contexto de otros genes o cambios epigenéticos que modulan el fenotipo [26].
Enumerar todos los genes relacionados con epilepsia resultaría una tarea ardua, prácticamente
inabarcable. En la tabla 10.2 se recogen los principales síndromes epilépticos de base genética y los genes
a los que se han asociado. Quizá el principal aprendizaje que se saca de ella es la enorme cantidad de genes
que pueden ocasionar un mismo fenotipo y la gran variabilidad de formas clínicas que pueden deberse a
mutaciones en un gen concreto.
Tabla 10.2.- Síndromes epilépticos de base genética y genes asociados [30,31].

Síndrome epiléptico Genes asociados
>
> Encefalopatías epilépticas graves
de la infancia
STXBP1, ARX, CDKL5, SPTAN1, SLC25A22,
SLC35A2, SLC35A3, PLCβ1, MAGI2, PNKP, KCNQ2,
SLC2A1, POLG1, SCN2A, SCN3A, SCN8A, AGC1,
PNPO, CHD2, HCN1, PIGO, GRIN2A, GRIN2B,
GRIN2D, TBC1D24, SLC25A12, ARHGEF9,
ARHGEF15, KCNT1, KCNT2, KCNQ2, KCNQ3,
KCNQ5, KCNH5, KCTD3, KIAA!456, KLF13,
Encefalopatías epilépticas precoces ADORA2A, AP3B2, ASAH1, ATP1A2, ATP6V1A,
C10orf2, CACNA1E, CACNA2D2, CHRNA7, CLCN4,
CPA6, CYFIP2, DOK7, EEF1A2, FARS2, FGF12, FHF1,
FOLR1, HCN1, HOXD, IRF2BPL, MTMR10, MTMR15,
NECAP1, NRG2, OR10H2, PACS2, PCDHG, PLCB1,
PNKP, PNPO, PTPN23, QARS, RARS2, RHOBTB2,
SNAP25, SRGAP2, SINGAP1, SYNJ1,SZT2, TOR1A,
TRPM1, VRK2, WDR45, ZEB2
STXBP1, ARX, CDKL5, FOXG1, SPTAN1, SLC25A22,
SLC19A3, PLCB1, MAGI2, PNKP, KCNQ2, SLC2A1,
DEPDC5, DCX, POLG1, AGC1, PNPO, SCN1A, SCN2A,
SCN8A, KCND2, KCNT1, KCNT2, KCTD3, CHD2,
Espasmos epilépticos infantiles HCN1, HADHB, PIGO, GRIN1, GRIN2A, GRIN2B,
Síndrome de West ALG13, ARFGEF2, CACNA1A, CNPY3, CSNK1E,
FLNA, GABRA1, GABRB3, GRIA3, HDAC4, HNRNPU,
IQSEC2, MDB5, MTOR, NEDD4L, PNKP, RB1, TNK2,
WDR45
SLC25A22, TBC1D24, STXBP1, CDKL5, PLCB1,
Epilepsia focal migratoria maligna PCDH19, POLG1, SCN1A, SCN2A, SLC2A1, KCNT1,
del lactante KCNT2, FGF12, QARS, SLC25A22
SCN1A, PCDH19, SCN1B, SCN2A, STXBP1, GABRG2,

Espectro Dravet GABRB3,GABRA1, SCN8A, SCN9A, SCN1B, CHD2,
HCN1, KCNA2
ÍNDICE PREGUNTAS
148
Genética
Tabla 10.2. (cont.)- Síndromes epilépticos de base genética y genes asociados [30,31].
Síndrome epiléptico (cont.) Genes asociados (cont.)
Encefalopatías epilépticas graves
de la infancia (cont.)
ARX, CDKL5, SLC25A22, TBC1D24, SLC1A2,
Epilepsia mioclónica precoz grave SLC2A1, POLG1, CHD2, STXBP1, CASK, ENG, ErbB4,
KCNQ2, KCNT1, PIGQ, SEPSECS, SLC25A22, UBA5
Espectro Rett con o sin epilepsia CDKL5, MECP2, FOXG1, UBE3A, STXBP1
ARX, CDKL5, MECP2, FOXG1, SCN1A, SCN2A, PCDH19,
Complejo autismo-epilepsia
UBE3A, AGC1, KCND2, ARHGEF9, STXBP1, PNKP
Fenotipo Angelman UBE3A, CDKL5, TCF4
ARX, MECP2, FOXG1, STXBP1, PNPO, SCN1A,
Encefalopatía epiléptica-discinética TBC1D24, KCNMA1, KCNQ2, SLC2A1, POLG1,
PRRT2, GNAO1
Epilepsia piridoxin-dependiente ALDH7A1
Convulsiones neonatales- infantiles benignas KCNQ2, KCNQ3, SCN2A, ATP1A2, PRRT2
LIS1, PAFAH1B1, DCX, RELN, DCX, FLNA, ARFGEF2,
Trastornos de migración neuronal
PAX6, MTTL1, GPR56, EMX2, COL4A1
Convulsiones febriles CSNK1G2, MASS1/VLGR1, IMPA2, WDR45
>
>
Epilepsias rolándicas
Punta-onda continua durante el sueño GRIN1, GRIN2A, KCNQ3, SERPINI1, SLC9A6, SRPX2
Landau-Kleffner
CACNA1A, CACNA1H, CACNB4, SLC2A1, GABRA1,
Epilepsias generalizadas idiopáticas BRD2/RING3, EFHC1, variantes en número de
copias (CNV)
Epilepsia genética con crisis febriles plus SCN1A, SCN1B, SCN2A, GABRG2
Epilepsia hipermotora relacionada con el CHRNA2, CHRNA4, CHRNB2, PRIMA1, CRH, KCNT1
sueño
Epilepsia familiar de foco variable DEPDC5
Epilepsia lateral temporal autosómica
LGI1, RELN
dominante
Esclerosis tuberosa TSC1, TSC2
AKT3, DEPDC5, MTOR, NPRL2, NPRL3, PIK3CA,
Displasias corticales focales PIK3R2
Epilepsias mioclónicas progresivas LMNB2, GOSR2, SCARB2, KCTD7, KCNC1
Enfermedad de Lafora EPM2A, NHLRC1
Unverricht-Lundborg CSTB
PPT1, TPP1, CLN3, DNAJC5, CLN5, CLN6, MFSD8,
Ceroidolipofuscinosis
CLN8, CTSD, GRN, ATP13A2, CTSF, KCTD7
Sialoidosis NEU1
ADN mitocondrial: MT-TL1, MT-ND5, MT-TK, MT-
Citopatías mitocondriales
TI, MT-TF, MT-TP
ÍNDICE PREGUNTAS
149
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 10.8.- ¿Cómo plantear un consejo genético?

El consejo genético consiste en informar, educar y dar soporte a individuos o familias con una
enfermedad de base genética o en situación de riesgo de padecerla, con el fin de que conozcan lo mejor
posible las características de esa enfermedad, su riesgo de sufrirla o transmitirla y que tomen las
decisiones pertinentes en base a esa información.
El proceso se inicia al plantear como posibilidad diagnóstica una enfermedad genética, previa a la
realización del estudio. El paciente y/o sus familiares deben entender la naturaleza del test, los resultados
potenciales y las posibles implicaciones de los mismos, para ellos y sus familias. Con esta información,
deben decidir si prosiguen o no con el estudio.
Una vez confirmada la existencia de una mutación, la primera pregunta que se va a plantear es el
riesgo de que otros miembros de la familia o futuros hijos, la porten. Que una enfermedad tenga una
base genética no implica necesariamente que sea familiar ni hereditaria. La mayoría de las encefalopatías
graves de la infancia que cursan con epilepsia se deben a mutaciones de novo [27]; por tanto, el riesgo
de heredar la mutación es muy bajo. La ausencia de la mutación en los leucocitos de los progenitores
no permite excluir por completo un mosaicismo genético, es decir, que en uno de los padres haya dos
poblaciones celulares, una que porta la mutación y otra que no. Si la mutación estuviera presente en la
línea germinal, se podría transmitirse a un futuro hijo [28] . Para saber si una persona puede ser o no un
mosaico genético, la única opción es estudiar diferentes tejidos.
El riesgo de transmisión de la enfermedad depende del patrón de herencia. La mayoría de las
epilepsias de base genética se transmiten con un patrón autosómico dominante. Es decir, cada hijo de un
>
> progenitor portador tendría un riesgo de un 50% de heredar la mutación. En caso de una enfermedad
autosómica recesiva, ambos progenitores portan una mutación, y cada hijo tiene un riesgo de un 50% de
ser portador de la mutación y de un 25% de sufrir la enfermedad. Cuando se trate de una enfermedad
recesiva ligada al cromosoma X, la transmisibilidad varía con el sexo del progenitor portador. Si es el
varón, todas sus hijas serán portadoras de la mutación, mientras que sus hijos no la heredarán en ningún
caso. Si es la mujer, los hijos tienen un 50% de riesgo de sufrir la enfermedad, mientras que las hijas
tienen un 50% de riesgo de ser portadoras de la mutación. Finalmente, las enfermedades de herencia
mitocondrial se heredan casi exclusivamente por vía materna.
Otro fenómeno que puede modificar la transmisión de la enfermedad es el llamado “imprinting”, que
consiste en el silenciamiento de unos genes determinados en función de la vía de herencia (materna o
paterna). En consecuencia, la enfermedad solo se manifestará en el hijo cuando el progenitor portador de
la mutación sea el del sexo cuyo gen no es silenciado. Un ejemplo lo tenemos en el síndrome de Angelman
y de Prader Willi. Ambos se producen por una microdeleción en el cromosoma 15, en una región que
incluye los genes UBE3A y SNURF-SNRPN. En el cerebro, solo se expresa la copia materna de UBE3A. Por
tanto, cuando la madre tiene una microdeleción en el cromosoma 15 que elimina el gen UBE3A, el hijo,
aunque tenga una copia sana del gen UBE3A que procede de su padre, al estar esta silenciada, desarrolla
una enfermedad: la enfermedad de Angelman. Si el portador de la microdeleción es el padre, la ausencia
de gen UBE3A paterno en el hijo no tiene consecuencias pues, en cualquier caso, estaría silenciado. Sin
embargo, al faltar el gen SNURF-SNRPN paterno, dado que este gen está silenciado cuando procede de la
madre, el hijo desarrolla una enfermedad de Prader-Willi [29].
Dada la elevada heterogeneidad genética que existe en epilepsia, es difícil aventurar el fenotipo
que puede desarrollar un portador asintomático de una mutación concreta. Incluso dentro de la misma
familia, la misma mutación puede asociarse a formas graves y rebeldes en algunos pacientes y mucho más
benignas en otros. A lo que sumamos que algunos portadores pueden permanecer incluso asintomáticos
dado que la penetrancia no sea completa.
ÍNDICE PREGUNTAS
150
Genética
Debe plantearse estudio genético en epilepsias refractarias y encefalopatías

epilépticas de causa desconocida o causa supuestamente genética y epilepsias R - SAdE
familiares
Antes de la realización del estudio genético debe realizarse una completa historia
clínica, estudios de EEG, neuroimagen y laboratorio que ayude a orientar el estudio R - SAdE
a realizar y a interpretar los resultados
La realización de un estudio genético conlleva efectuar un adecuado consejo

genético, que se inicia previamente a la extracción de la muestra, explicando las
características del test y los resultados obtenidos, y se completa analizando con el R - SAdE
paciente y/o su familia los resultados obtenidos y su implicación para ellos y otros
miembros de la familia.
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
151
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
152
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>
ÍNDICE PREGUNTAS
153
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
154
11
Otras pruebas diagnósticas.
Clasificaciones
Dispositivos
Otras pruebas diagnósticas

en las CE y epilepsia.
Dispositivos y aplicaciones
informáticas en epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Ángel Aledo Serrano • José David Herrera García

• José Carlos Estévez María • Irene Sofía Machado Casas
• Violeta Sánchez Sánchez
Pregunta 11.1.- ¿Existe indicación de estudios analíticos convencionales en todos los pacientes
con CE y epilepsia?
El estudio básico de laboratorio tanto en niños como en adultos con CE debería incluir hemograma,
ionograma (sodio, potasio, calcio, magnesio), glucemia, perfil renal, hepático y tiroideo. Se aconseja
realizarlo antes del inicio del tratamiento con FAE, y entre el primer y sexto mes después del inicio o cambios
de FAE. Además de lo anterior, valoraciones del metabolismo óseo (calcio, vitamina D y fosfatasa alcalina) y
>
>
lipídico pueden realizarse cada 2-5 años en pacientes en tratamiento con FAE inductores enzimáticos [1].
No existen estudios prospectivos que justifiquen la extracción seriada de análisis rutinario en pacientes
afectos de epilepsia, debiendo individualizarse en función de comorbilidades o sospecha etiológica [1,2].
La evaluación de niveles plasmáticos de FAE y su utilidad, puede consultarse en el capítulo 18.
Evidencias Nivel
No existe una recomendación explícita de realizar estudios analíticos seriados de

IV
rutina en pacientes con epilepsia, debiendo individualizarse en cada paciente.
Pregunta 11.2.- ¿Cuándo debe realizarse un estudio neuropsicológico en un paciente con

epilepsia?
No hay evidencias de alto nivel que guíen en la indicación de pruebas neuropsicológicas en
epilepsia, pero existe un amplio consenso en determinados supuestos [3]:
- Determinación de la capacidad mental, con especial interés en el neurodesarrollo de los niños y en
cualquier paciente con síntomas cognitivos.
- Monitorización de la influencia de la medicación antiepiléptica en los cambios cognitivos o afectivos
del paciente a lo largo del tiempo.
- Cirugía de epilepsia: es el escenario principal. Ayuda a la localización o lateralización de la red
epileptógena y predicción del resultado quirúrgico del lenguaje, memoria y afectividad [4].
- Otras situaciones menos habituales son la llamada prehabilitación (terapia previa a cirugía), la
psicoterapia o el diagnóstico del trastorno paroxístico no epiléptico [3].
Un momento ideal para la primera evaluación neuropsicológica en epilepsia es al diagnóstico,
antes de cualquier intervención terapéutica. Algunas variables que se han relacionado con la afectación
cognitiva en pacientes con CE son inicio precoz de crisis, duración de la enfermedad, presencia de
CEGTC, historia de EE, politerapia y causa sintomática [3].
ÍNDICE PREGUNTAS
155
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
El estudio neuropsicológico está indicado en la monitorización del neurodesarrollo
de niños con epilepsia, en los pacientes con repercusión cognitiva y en la valoración IV
quirúrgica de la epilepsia
Una valoración neuropsicológica precoz establece una referencia ante cambios futuros IV
Pregunta 11.3.- ¿Qué test neuropsicológicos se incluirían idealmente en una batería diagnóstica
en epilepsia?
No hay estandarización clara; sin embargo, una red de trabajo a nivel europeo ha acordado unos
dominios cognitivos mínimos a explorar (memoria, atención, lenguaje, funciones ejecutivas, capacidad
visuoespacial, inteligencia, depresión, ansiedad y calidad de vida), siendo estudiados mediante una
selección de test entre 186 procedimientos validados [5]. La evaluación ha de ser individualizada [4] y
los resultados interpretados según edad y nivel educativo del sujeto, teniendo en cuenta los efectos de los
FAE y evitando la concurrencia de CE [3].
Acerca de los posibles hallazgos en estos test neuropsicológicos hay evidencia acerca del lenguaje y
otros aspectos cognitivos en determinados grupos de pacientes. En una RS de pacientes pre-quirúrgicos
con epilepsia focal del lóbulo frontal (ELF) o temporal (ELT), las fluencias verbales fonémica y semántica
estaban disminuidas en ambos grupos respecto a individuos sanos, sin apenas diferencias por lateralidad
en la ELT, y con tendencia a una peor fluencia fonética en las ELF [6]. Un MA de otra RS que incluía 1356
>
> pacientes con ELT (351 intervenidos) frente a controles sanos mostró en aquellos un déficit significativo
en “Teoría de la Mente” y en reconocimiento facial emocional, sin diferencias entre intervenidos y no
intervenidos. Los casos con ELT derecha expresaban peor reconocimiento emotivo facial [7]. En una RS
con MA en niños y adultos con ELF corroboró una disfunción ejecutiva, con influencia de la precocidad y
tiempo de epilepsia, pero sin más datos para extraer otras conclusiones [8].
Evidencias Nivel
La batería de test neuropsicológicos seleccionada debe ser individualizada, pero
IV
debe incluir aspectos cognitivos, afectivos y de calidad de vida
En pacientes en estudio quirúrgico con epilepsia focal del lóbulo frontal o temporal
existe déficit de fluencias verbales fonémicas y semánticas, sin distinción por II
lateralidad hemisférica.
En pacientes en estudio quirúrgico por ELT hay afectación de Teoría de la mente y

II
del reconocimiento facial emotivo, estando este último más afectado en ELT derecha
Los niños y adultos con ELF presentan disfunción ejecutiva. II
Pregunta 11.4.- ¿Existen indicaciones validadas para realizar la determinación de anticuerpos

en sospecha de encefalitis autoinmune?
Las encefalitis autoinmunes son trastornos agudos o subagudos provocados por autoanticuerpos, en su
mayoría contra epítopos de la superficie neuronal [9]. Frecuentemente el paciente presenta CE como parte
del cuadro clínico (Tabla 11.1). La gravedad habitual impide alcanzar una evidencia diagnóstica de alto nivel
(confirmación serológica) previa al inicio del tratamiento. Por lo tanto, la aproximación clínica se asemeja a las
encefalitis virales, con las que comparten ciertas características: una prevalencia similar y algunos patrones
anormales en RM craneal y citoquímico de LCR [10-14] (Tabla 11.1).
ÍNDICE PREGUNTAS
156
Otras pruebas diagnósticas. Dispositivos
Tabla 11.1. Datos epidemiológicos y relación con epilepsia en Encefalitis Autoinmune (EAI)
Incidencia y prevalencia similar a la encefalitis infecciosa (13.7 vs 11.6 por 100.000, 0.8 vs 1.0
por 100.000) [10]
Las EAI más frecuentes son Anti-NMDA y AntiLGI1 por este orden [9,10]. A menudo, en EAI
hay CE evolutivas, por encima del 85% en subtipos como LGI1, GABAaR, GABAbR y AMPA [11]
En una serie prospectiva con 112 adultos con epilepsia de origen incierto se diagnosticaron de
EAI un 20%, con clara distinción entre epilepsia de novo (AntiNMDA y AntiLGI1) y epilepsia
crónica (AntiGAD65) [12]
En pacientes pediátricos algunos estudios estiman el 10% de EAI en las epilepsias

diagnosticadas de novo [13]
Un estudio multicéntrico de pacientes con NORSE en los que la causa era desconocida en las
primeras 48 horas de presentación, se encontró que un 40% de los casos eran EAI [14]
Dada esta frecuente incertidumbre diagnóstica se han elaborado varias propuestas de criterios de
probabilidad en caso de encefalitis seronegativa. Un panel de expertos elaboró unos primeros criterios
que tenían en cuenta los cambios en RM y LCR [9] (Tabla 11.2). Sin embargo, una revisión de un laboratorio
>
> de referencia encontró normalidad en ambas pruebas en un 22.6% de pacientes mayores de 60 años
con encefalitis autoinmune confirmada [15]. En 2017, Dubey y col. [16] desarrollaron una escala sobre
15 puntos (Antibody Prevalence in Epilepsy and Encephalopathy score, APE) que aplicaron a 387 casos
estudiados como encefalitis autoinmune (25% diagnosticados). Si APE ≥ 4 obtenían sensibilidad de 97.7%
y especificidad de 77.9%. Una versión posterior –APE-2 sobre 18 puntos [9]- mejora la especificidad en
datos internos (Tabla 11.3). No existen datos accesibles de la aplicación prospectiva de esta escala.
Tabla 11.2. Criterios de consenso de encefalitis autoinmune (sin información serológica) [9]
PROBABLE POSIBLE
Progresión aguda o subaguda (<3 meses) de déficit mnésico a corto plazo, encefalopatía o ma-
nifestaciones psiquiátricas
Exclusión de procesos bien definidos (encefalitis viral, encefalitis de Bickerstaff y encefalitis

aguda diseminada)
- Negatividad para anticuerpos específicos tanto

en LCR como en suero + 2 de los 3 siguientes:
1. Signos inflamatorios en RM - Nueva focalidad neurológica y/o

2. Signos inflamatorios en biopsia cerebral, - CE de novo y/o
sin neoplasia
- Pleocitosis (>3/campo) y/o
3. Pleocitosis y/o presencia de BO y/o - RM craneal sugerente de EAI
Elevación del índice IgG/albúmina
- Descartar razonablemente otras causas
alternativas
ÍNDICE PREGUNTAS
157
GUÍA SAdE_2020
Tabla 11.3. APE2 (comentario en texto) [9] Valor
Aparición de novo de cambios del estado mental de forma rápidamente progresiva

+1
(1-6 semanas) o actividad epiléptica de novo en el primer año de valoración
Cambios neuropsiquiátricos: agitación, agresividad, labilidad emocional +1
Disfunción autonómica (taquicardia auricular sostenida o bradicardia, hipotensión

ortostática, hiperhidrosis, presión arterial lábil de forma persistente, taquicardia +1
ventricular, asistolia o dismotilidad gastrointestinal)
Pródromo viral (rinorrea, odinofagia, febrícula), puntúa en ausencia de neoplasia

+2
maligna sistémica en los cinco años anteriores
Crisis facio-braquio-distónicas +3
+ 2 en APE,
cualquier
Discinesias faciales (puntúan si ausencia de crisis facio-braquio-
forma +2
distónicas)
Refractariedad al menos a dos FAE +2
LCR con datos inflamatorios (proteinorraquia >50mg/dl y/o pleocitosis linfocitaria,

+2
en ausencia de hematíes en LCR (<1000cel/campo)
>
>
RM craneal sugestiva de encefalitis (hiperintensidad en T2/FLAIR en una o las dos
regiones mesiales temporales, o de forma multifocal en sustancia gris y/o sustancia +2
blanca con desmielinización o inflamación)
Cáncer sistémico diagnosticado en los 5 años anteriores excluyendo carcinoma de piel

+2
(espinocelular o basocelular), tumor cerebral primario o secundario
Evidencias Nivel
En las CE dentro de encefalopatías agudas debe descartarse entre otras la causa
IV
autoinmune, incluso si la RM craneal y el estudio básico de LCR son normales
Pregunta 11.5.- ¿En epilepsia crónica se justifica la determinación de anticuerpos AntiGAD65?

Los anticuerpos AntiGAD65 se han relacionado tanto con encefalitis límbica aguda como con
epilepsia focal crónica [17]. Como límite definido de patogenicidad en los títulos de AntiGAD65 en
suero, relacionados con procesos neurológicos incluyendo epilepsia, se sugiere 20 nmol/L, o 1000 UI/
ml en ELISA, la presencia en LCR o un índice >1 de producción intratecal [17]. Una serie prospectiva de
epilepsia de origen desconocido mostró AntiGAD65 a títulos altos en un 12.5% de los casos, la mayoría
con epilepsia crónica (Tabla 11.1) [12].
Evidencias Nivel
La presencia de títulos elevados de AntiGAD65 en suero, presencia en LCR o índice
II
intratecal >1, son indicativos de patogenicidad en epilepsia focal de origen desconocido
ÍNDICE PREGUNTAS
158
Pregunta 11.6.- ¿Cómo debe realizarse el estudio serológico?

Revisiones de expertos [9,18] recomiendan analizar LCR y suero. Así aumenta la sensibilidad
y disminuyen los falsos positivos. Hay que tener en cuenta que hasta el 7% de las encefalitis límbicas
pueden ser seronegativas según la serie [19].
No hay evidencia de qué técnica es la mejor, aunque existen algunas destacadas (Tabla 11.4) [20,21].
El CBA (cell based assay) con células fijadas en un kit comercial con varios epítopos de superficie suele
ser el procedimiento local de muchos hospitales. En caso de negatividad se recomienda el uso de CBA
específicos para anticuerpo concreto o enviar muestras al centro de referencia para CBA con células vivas,
TBA (tissue based assay) o inmunohistoquímica (prueba de referencia) [21].
Tabla 11.4. Series diagnósticas de mayor número

(S: sensibilidad; E: especificidad; TBA: tissue based assay;
CBA-f: cell based assay -con células fijadas-)
Autoanticuerpos Resultados
Los AntiGAD65 al ser no conformacionales
se pueden determinan por RIA, ELISA y S 100% (94% en suero, 68% en LCR) [20]
Western-Blot
Superioridad de TBA sobre CBA-f en E 96.1%
AntiNMDA
vs 86.8%, S del 100% en ambas técnicas [21]
AntiLGI1 S 53% en LCR y 100% en suero, por CBA-f [21]
>
>
S 100% tanto para LCR como suero por CBA-f
AntiCASPR2
[21]
GABAbR, DNER y AMPAR S 100% en LCR por CBA-f [21]
Evidencias Nivel
Debe realizarse la determinación de anticuerpos en suero y LCR II
La presencia de anticuerpos AntiGAD65 puede detectarse por ELISA, RIA o Western-Blot I
En las encefalopatías autoinmunes, CBA sobre células fijadas permite sensibilidad

del 100% (en LCR + suero) para detección de autoanticuerpos contra NMDA, LGI1, I
CASPR2, GABAbR, DNER y AMPAR, y alta especificidad contra NMDA.
Se recomiendan técnicas confirmatorias en laboratorio de referencia IV
Pregunta 11.7.- ¿Existen otros resultados consistentes en el resto de estudio de LCR para
encefalitis autoinmune?
Una RS [18] con 1305 pacientes mayores de 12 años con encefalitis autoinmune confirmada clasifica en
tres grupos los 10 subtipos estudiados de autoanticuerpos según probabilidad de presencia de pleocitosis:
1) >50% en anticuerpos contra NMDA, AMPA, GABAbR y DPPX; 2) 29-36% en Ac. contra CASPR2, GlyR,
GABAaR; y 3) Baja probabilidad en anticuerpos contra IgLON5 (24%), LGI1 (16%) y GAD (9%).
La misma división ocurre usando presencia de hiperproteinorraquia o de bandas oligoclonales (BO),

con dos importantes excepciones: alto porcentaje de hiperproteinorraquia en subtipo AntiIgLON5, y alto
porcentaje de BO en subtipo AntiGAD65 (56% incluso sin pleocitosis).
ÍNDICE PREGUNTAS
159
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
Existen diferencias en los datos indirectos de inflamación cerebral según el
II
autoanticuerpo implicado
La presencia de hiperproteinorraquia en ausencia de pleocitosis es habitual de

II
encefalitis por AntiIgLON5
La presencia de bandas oligoclonales en ausencia de pleocitosis es habitual en

II
encefalitis por AntiGAD65
Pregunta 11.8.- ¿Cuándo se deben realizar estudios neurometabólicos en epilepsia?

La epilepsia relacionada con errores innatos del metabolismo normalmente aparece en edad
pediátrica, y suele cursar como encefalopatía epiléptica con CE refractarias al tratamiento [22] (Tabla
11.5). Debe sospecharse ante historia familiar, crisis mioclónicas, regresión psicomotora o episodios de
encefalopatía sin otras causas identificables [23]. Ante la sospecha diagnóstica es recomendable realizar
los estudios de manera precoz ya que algunas de estas enfermedades tienen tratamientos específicos que
modifican su pronóstico.
Tabla 11.5. Tipos de epilepsia asociadas con enfermedades neurometabólicas

específicas de inicio en edad pediátrica [22]
>
>
Tipo de epilepsia Enfermedad neurometabólica
Deficiencia de biotinidasa, enfermedad de Menkes,
Espasmos epilépticos acidurias orgánicas, aminoacidopatías, citopatías
mitocondriales
Epilepsia de ausencias de inicio Deficiencia del transportador de glucosa I (GLUT I)

precoz
Considerar enfermedades dependientes de

vitaminas (piridoxina o piridoxal fosfato),
trastornos del metabolismo de aminoácidos,
Epilepsia mioclónica de inicio como hiperglicinemia no cetósica, deficiencia
precoz de metil tetrahidrofolato reductasa (MTHFR),
deficiencia de GABA transaminasa, deficiencia de
serina, trastornos peroxisomales y síndromes de
glicoproteína deficiente de carbohidrato.
Epilepsia con crisis principalmente Hiperglicemia no cetósica, enfermedades

mioclónicas o tónico-clónicas mitocondriales, lipofuscinosis tipo 2 (NCL2),
generalizadas deficiencia GLUT I, enfermedades por depósito.
Epilepsia con crisis mioclono-

Considerar deficiencia GLUT I y NCL2.
astáticas
Enfermedad de Alpers y otras enfermedades

Epilepsia parcial continua
mitocondriales.
ÍNDICE PREGUNTAS
160
Evidencias Nivel
Se recomienda la realización de estudios neurometabólicos en pacientes con

epilepsias refractarias de inicio precoz sin causa identificable, especialmente si IV
asocian crisis mioclónicas, regresión del neurodesarrollo, historia familiar o episodios
de encefalopatía
Pregunta 11.9.- ¿Existen otras pruebas diagnósticas de utilidad en el estudio del paciente
con epilepsia?
La extensión o complejidad de las pruebas diagnósticas deben individualizarse para cada paciente.
Existen pruebas específicas dirigidas a la confirmación de enfermedades sistémicas que cursan con
epilepsia o que nos ayudan en su diagnóstico diferencial.
- Determinaciones analíticas específicas en sangre, orina y/o LCR: permiten detectar enferme-
dades que cursan con CE: endocrinas (diabetes, alteraciones tiroideas...), autoinmunes (lupus;
celiaquía, especialmente los anticuerpos neuroespecíficos anti-transglutaminasa tipo 6;
síndrome antifosfolípido...), alteraciones de coagulación (epilepsia vascular), enfermedades
infecciosas (víricas, bacterianas, parasitarias), otras enfermedades que cursan con epilepsia
(mitocondriales, neuroacantocitosis, porfirias, enfermedad de Wilson...), entre otras [24].
- Electrocardiograma y valoración cardiológica detallada: un ECG de 12 canales debe indicarse en
el estudio de todos los pacientes con sospecha de epilepsia. En casos seleccionados puede estar
>
>
indicada una valoración cardiológica detallada, especialmente en el diagnóstico diferencial con
síncopes [24].
- Otras pruebas diagnósticas se dirigen al diagnóstico específico de otros procesos que cursan con
CE: biopsia de piel, músculo y médula ósea, estudio detallado de retina, etc. En ocasiones puede
estar indicada la realización de estudios de imagen de otros órganos en búsqueda de tumores
primarios relacionados con epilepsias autoinmunes paraneoplásicas [24].
Evidencias Nivel
Existen otras pruebas complementarias, analíticas, cardiológicas e histológicas de
utilidad en el diagnóstico diferencial etiológico de la epilepsia IV
Pregunta 11.10.- ¿Existen aplicaciones que ayuden en el diagnóstico de la epilepsia?

La disminución de la brecha diagnóstica-terapéutica geográfica y socioeconómica es uno de los
principales retos en epilepsia. Así, existen en desarrollo aplicaciones de tablet o smartphone dirigidas
a que profesionales no médicos realicen un diagnóstico de epilepsia correcto en poblaciones de bajos
recursos, especialmente en medios rurales. Algunas de ellas han realizado un proceso de validación
y la OMS está valorando su promoción en diferentes regiones [25,26]. Otras aplicaciones tratan por
el contrario de disminuir la diferencia dentro de países de altos recursos en el acceso a unidades de
epilepsia especializadas de vídeo-EEG. Algunos de estos programas ayudan al diagnóstico diferencial
con episodios de origen no epiléptico (especialmente crisis disociativas) y a distinguir entre síndromes
epilépticos [27].
ÍNDICE PREGUNTAS
161
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
Existen aplicaciones para smartphone o tablet que pueden ayudar al profesional no

II
médico al diagnóstico de epilepsia en poblaciones de bajos recursos.
Algunas aplicaciones pueden ayudar en la diferenciación entre CE y eventos no

II
epilépticos, sin la realización de una monitorización vídeo-EEG.
Pregunta 11.11.- ¿Existen procedimientos no invasivos que detecten CE sin necesidad de EEG
o la observación directa?
Otras señales biológicas testadas en laboratorio de VEEG tienen la capacidad de detectar CE y avisar
mediante alarma (Tabla 11.6) [28]. Tres RS [28-30] describen multitud de defectos: series de n<10, sin
grupo control, contexto prequirúrgico, tiempo no descrito de VEEG o corto, diagnóstico no confirmado,
sin estudio del efecto de la alarma (real o falsa) en la calidad de vida, algoritmo no especificado, latencia
objetivo entre CE y alarma no establecida, etc. Con todo, más las dificultades comparativas, podrían ser
métodos factibles en CEGTC nocturnas, pero no válidos en el resto de supuestos [28,29]. Los datos más
consistentes se obtienen con el EMG de superficie (bíceps braquial) y acelerometría sin o con detección
de actividad electrodérmica (EDA) [31]. El acelerómetro al detectar la ritmicidad de la fase clónica asume
mayor latencia en la alarma respecto a la detección de la fase tónica por el EMG. Por otro lado, la amplitud
electrodérmica se ha relacionado con el tiempo de supresión EEG post-ictal, y éste con el riesgo de SUDEP
[31,32].
>
>
Tabla 11.6. Métodos de detección/predicción de CE. Variable y Procedimiento [28]
Electrocardiograma, balistocardiograma,
Frecuencia cardíaca (FC)
fotopletismógrafo, fonocardiograma
Frecuencia cardíaca (FC) + Oximetría

Fotopletismógrafo
(SatO2) + Presión Arterial (PA)
Presión parcial de Oxígeno (pO2) Electrodos dérmicos, capnógrafo
Sensor local de temperatura, sensor de presión

Frecuencia respiratoria (FR)
en máscara, neumatógrafo
Ohmniométro o galvanómetro que registre conductancia

Cambios autonómicos en la piel
o actividad electrodérmica (EDA)
Ondas electromagnéticas (sin video) Sensores de microondas, sensores infrarrojos
Movimiento corporal Acelerómetros, magnetómetro, giroscopio
Electromiografía de superficie (EMG) Dispositivo colocado normalmente en bíceps braquial
Movimientos oculares Electronistagmografía
Temperatura Adhesivos, sondas en reloj, cámaras térmicas
Cambios de presión (sobre la cama) Sensores piezoeléctricos
ÍNDICE PREGUNTAS
162
La tabla 11.7. muestra los dispositivos comerciales en fase III-IV que utilizan estas señales [32-34],
siguiendo la estratificación de niveles de desarrollo propuesta por Benickzy et al. en 2018 [35].
Tabla 11.7. Dispositivos más consistentes [32-34]. (EDDI: “Epileptic seizure Detector
Developed by Ictal care”; SPEAC: “Sensing Portable EMG Analysis Characterizacion system”;
S: sensibilidad; FAR / d: Falsas alarmas por día -especificidad-;
MIT: Instituto Tecnológico de Massachusets).
Dispositivos Últimos resultados
EMG con EDDI en Fase II (2012) Fase III: S 94%, FAR 0.67/d en CEGTC
EMG con SPEAC en Fase II (2015) Fase III: S 100% FAR 1.44/d en CEGTC
Fase IV: Similares resultados. Reporte de CE

Acelerometría con Epi Care, Fase III: S 90% FAR por Historia Clínica (no VEEG). 40% CE el
0.2/d en CEGTC aviso, permitió actitud
Acelerometría con EDA, utilizando inteligencia Fase III: S 95%, FAR 0.2/d
artificial, Embrace (MIT) Fase IV: S 93%, FAR 0.58/d en 111 CEGTC
>
>
Globalmente, ningún dispositivo presenta aún falsos positivos asumibles, subestimados
seguramente en estudios hospitalarios [31]. Datos sobre el coste o soporte son escasos. Además, ningún
dispositivo ha sido estudiado en series prospectivas fuera de su grupo de investigación [30,31]. Las
implementaciones en smartphones, tablets, smartwatches o fitwatches, la llamada “tecnología de salud”
que utilizan algunos de los métodos comentados anteriormente, carecen de información científica, y
tanto su desarrollo, compra o subscripción, éxito o aceptación se rigen por el mercado tecnológico [30].
Evidencias Nivel
Existen fundamentos teóricos para que diversos métodos mínimamente invasivos

I
detecten CE sin necesidad de EEG u observación directa
Los trabajos que prueban estos métodos presentan frecuentes debilidades I
Dispositivos basados en EMG de superficie, y en acelerometría con y sin actividad

III
electrodérmica presentan alta sensibilidad en la detección de CEGTC
Hasta el momento ningún dispositivo mínimamente invasivo de detección de CE tiene

II
una tasa razonable de falsos positivos
ÍNDICE PREGUNTAS
163
GUÍA SAdE_2020
No es necesario realizar estudios analíticos seriados de forma rutinaria en

R - SAdE
pacientes con epilepsia, debiendo individualizarse en cada paciente
Otras pruebas específicas (analíticas, cardiológicas, histológicas, etc.) son

necesarias según sospecha etiológica de la epilepsia, siendo importantes las
R - SAdE
dirigidas a errores innatos del metabolismo por la posibilidad de tratamiento
modificador del pronóstico
El estudio neuropsicológico está indicado en la monitorización del neurodesarrollo

de niños con epilepsia, en los pacientes con repercusión cognitiva y en la valoración
R - SAdE
quirúrgica de la epilepsia. La batería de test seleccionada debe ser individualizada.
Un momento ideal de valoración es antes de cualquier tratamiento
El estudio neuropsicológico puede mostrar déficits de fluencia verbal, afectación de

Teoría de la Mente, afectación del reconocimiento emotivo facial, o disfunción eje- B
cutiva en pacientes con ELT y ELF
Las encefalopatías autoinmunes deben sospecharse incluso si la RM y estudio

C
básico son normales, más aún en pacientes mayores de 60 años
>
>
Se disponen de medios habituales en laboratorio local (ELISA, Western-Blot, CBA
sobre células fijadas) óptimos para el diagnóstico combinado de suero y LCR para
A
encefalitis autoinmunes por anticuerpos contra GAD65, NMDA, LGI1, CASPR2,
GABAbR, DNER y AMPAR
Aplicaciones para smartphone o tablet pueden ayudar a profesionales médicos o no,

para el diagnóstico de epilepsia en zonas demográficas de bajos recursos o en áreas B
sin acceso a monitorización vídeo-EEG
Dispositivos mínimamente invasivos basados en EMG de superficie, y en

acelerometría con y sin actividad electrodérmica presentan alta sensibilidad en la C
detección de CEGTC
Los dispositivos mínimamente invasivos de detección presentan hasta el momento

una especificidad (tasa de falsos positivos) insuficiente desde el punto de vista B
clínico
ÍNDICE PREGUNTAS
164
Bibliografía
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ÍNDICE PREGUNTAS
165
GUÍA SAdE_2020
25. Patterson V, Singh M, Rajbhandari H, et al. Validation 30. Jory C, Shankar R, Coker D, et al. Safe and sound? A
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epileptic seizures by community health workers using seizure detection: A review. Epilepsia 2018; 59 (Suppl 1):
a mobile app: A comparison with physicians and a 42-7. doi: 10.1111/epi.14047.
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yebeh.2018.03.018. seizures using surface electromyography. Epilepsia 2018;
28. Van de Vel A, Cuppens K, Bonroy B, et al. Non-EEG seizure 59 (Suppl 1): 23-9. doi: 10.1111/epi.14048.
detection systems and potential SUDEP. State of the 34. Meritam P, Ryvlin P, Beniczky S. User‐based evaluation of
art Review and update. Seizure 2016; 41: 141-53. doi: applicability and usability of a wearable accelerometer
10.1016/j.seizure.2016.07.012. device for detecting bilateral tonic–clonic seizures: A field
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ambulatory seizure detection designed for home use: epi.14051.
what is available and how will it influence epilepsy care. 35. Beniczky S, Ryvlin P. Standards for testing and clinical
Epilepsy Behav 2016; 57 (Pt A): 82-9. doi: 10.1016/j.
>
> validation of seizure detection devices. Epilepsia 2018;
yebeh.2016.01.003. 59 (Suppl 1): 9-13. doi: 10.1111/epi.14049.
ÍNDICE PREGUNTAS
166
Situaciones de urgencia
TERCERA SECCIÓN
>
>
Tratamiento de las crisis epilépticas

EN SITUACIONES AGUDAS
ÍNDICE PREGUNTAS
167
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
12
Integración diagnóstica
de las CE y de la epilepsia en
situaciones de urgencia
AUTORES: REVISORES:
• Luisa Arrabal Fernández • José Carlos Estévez María

• Clara Isabel Cabeza Álvarez • Dionisio García Álvarez
• José David Herrera García
Alrededor del 1% de las consultas en los Servicios de Urgencias (SU) tanto en pacientes adultos como
pediátricos, son por sospecha de crisis epiléptica (CE) [1].
Pregunta 12.1.- ¿Qué estudios complementarios deben realizarse en un paciente que acude
con una primera CE a un SU?
La historia clínica detallada y una exploración completa definen la naturaleza epiléptica de un
episodio, diferenciándolo de síncopes, crisis psicógenas y otros, en niños mayores y adultos, y de espasmos
>
> del sollozo y crisis febriles en lactantes-preescolares [2,3]. Una vez considerada una CE debe diferenciarse
si ha sido provocada o sintomática, por causa metabólica, tóxica, estructural, inflamatoria o infecciosa, o
por el contrario ha sido no provocada [1,4].
Estudios de imagen cerebral

En lactantes con fontanela anterior abierta, la ecografía cerebral puede ser una prueba de cribado
útil, dada su disponibilidad. En el resto de casos, por su disponibilidad, tiempo y coste, la TC craneal es
la prueba de elección en los SU. Permite el diagnóstico de las causas más frecuentes de CE sintomáticas
y descarta contraindicación para realizar una punción lumbar, cuando está indicada. Si la exploración
puede demorarse, es preferible la realización de RM craneal.
En un estudio retrospectivo de cohorte de 546 adultos atendidos en un SU de un hospital terciario
a lo largo de 5 años por una primera CE [5] se encontraron hallazgos en el 4,8% y 18.9% en TC y
RM craneales respectivamente. Las variables predictivas de anormalidad en imagen fueron focalidad
neurológica, edad mayor de 50 años, antecedentes de malignidad y, en el caso del TC, además la
hipoglucemia. Las anomalías relacionadas con epilepsia aparecieron en el 7,2% de los estudios. Las
RS sobre el tema [2,6-11] abarcan estudios de baja calidad metodológica por datos insuficientes o
heterogéneos (Tabla 12.1). La RS del subcomité de la Academia Americana de Neurología (AAN) [9]
estudia el cambio en la actitud clínica según la neuroimagen y no encuentran que los factores predictores
de anormalidad en TC craneal la modifiquen. La primera RS de adultos [6] recomendaba TC craneal
solo en situaciones de riesgo de lesión intracraneal y así se mantiene en algunas guías. Sin embargo,
la RS de la AAN [9] destaca que en menores de 6 meses y en infección por VIH la imagen es patológica
en un 51% y 29% respectivamente (Tabla 12.2). Ante la falta de evidencia de alto nivel, distintas guías
clínicas y organismos de referencia [7,8,12,13], mantienen sus propias recomendaciones, basadas en la
experiencia clínica y de consenso (Tabla 12.3).
ÍNDICE PREGUNTAS
169
GUÍA SAdE_2020
Tabla 12.1.- Resumen de RS sobre imagen cerebral en primera CE

Resultados Recomendación: Limitaciones
destacados TC craneal
ACEP, 1996 En determinadas

situaciones (grado B) No se informa de los datos de
[6] Adultos -
Si seguimiento no cada estudio
Clase II y III asegurado (grado B)
ACEP, 2004
TC craneal anormal
Si seguimiento no No especifica si se modificó
[7] Adultos en 30-41% de los
asegurado (grado B) tratamiento urgente
casos
Clase II y III
AAN – AES 2007

TC craneal anormal
En todos los casos No especifica si modificó el
[8] Adultos en 1-47% (media
(grado B) tratamiento urgente
10%)
Clase II y III
TC patológico en
En todos los casos
AAN 2007 34-56% adultos y
(niños y adultos)
0-21% niños
(grado C) Es cuestionable que la
>
> [9]
Modifica situación neurológica fuera
En todos los
Adultos y niños tratamiento normal tras la CE Algunos
casos con factores
urgente: 9-17% hallazgos no modifican el
Clase III predisponentes
adultos, 3-8% de tratamiento
(grado B)
niños
TC craneal
patológico
en 12-41%
Turner, CEM 2009
Situación de riesgo En todos los casos No especifica las situaciones
[10] Adultos TC patológica 59- de riesgo. No especifica si se
82%. Exploración modificó tratamiento urgente
Clase II y III normal, TC
patológica 6-22%
Hirtz, 2000 TC craneal con En ningún caso,

anormalidad en salvo déficit postictal Los hallazgos modificadores
[2] Niños 30%. Modificación persistente y/o sospechados por clínica. No se
del tratamiento sin recuperación aporta información sobre la
Clase II y III urgente en 2% completa (grado C) excepción para TC craneal
TC craneal con
ILAE, 2009 anormalidad
en 7-24%.
[12] Niños No establecen No realizan recomendaciones
Modificación
Clase III del tratamiento
urgente en minoría
ÍNDICE PREGUNTAS
170
Tabla 12.2.- Mayor riesgo de causa estructural grave en TC craneal en primera CE

según Sociedades Médicas
American College of Emergency American Academy of Neurology:

Physicians (ACEP), 1996 [7] Neuroimaging, 2007 [10]
Edad > 40 años Edad > 65 años o < 6 meses

Traumatismo craneoencefálico agudo Traumatismo craneoencefálico cerrado
Historia previa de cáncer Neoplasia
Inmunodepresión Infección por VIH
Anticoagulación Derivación de LCR reciente
— Trastorno neurocutáneo
Inicio focal Inicio focal
— Duración de CE >15 minutos
Disminución persistente del nivel de conciencia —
Cefalea persistente
Déficit neurológico focal agudo Exploración patológica
Fiebre (excluidas las crisis febriles) —
Tabla 12.3.- Recomendaciones sobre pruebas de imagen cerebral en primera CE

de distintas Guías de práctica clínica
Scottish
Sociedad Andaluza de Epilepsia Sociedad Americana American College
Intercollegiate
de Epilepsia (AES) y de of Emergency
>
> (SAdE) Neurología (AAN)
Guidelines
Physicians (ACEP)
Network (SIGN)
Tomografía computarizada craneal urgente
Déficit neurológico focal

Alteración persistente del estado
mental
Cefalea persistente
Signos meníngeos
Signos de hipertensión En todo paciente
intracraneal En todo paciente, salvo que se
Traumatismo craneal reciente salvo que se pueda asegurar
En todos los casos
Diátesis hemorrágica o tratamiento tenga certeza seguimiento
anticoagulante clínica de EGI adecuado (no
Historia previa de cáncer concreta plazo)
Inmunosupresión
Sospecha de infección por VIH
Historia previa de ictus
Si no hay acceso a RM craneal en
las primeras 72 horas
Resonancia magnética craneal urgente

Sospecha encefalitis -- -- --
No precisa estudio
Crisis febril típica
CE de ausencia -- Certeza EGI --
Certeza de CSA metabólica
ÍNDICE PREGUNTAS
171
GUÍA SAdE_2020
Más recientemente Salinsky et al. [14] publica un estudio retrospectivo en el que se recogen 822
pacientes sucesivos atendidos en SU por CE y el 3% tuvieron hallazgos en imagen que cambiaron el
manejo clínico, concluyendo que solo la presencia de focalidad, síndrome confusional prolongado o TCE
indican neuroimagen urgente.
Ver capítulo 8 de esta Guía para ampliar recomendaciones y evidencias sobre Imagen cerebral estructural.
Determinaciones analíticas
No hay estudios de alto nivel que apoyen o reprueben las determinaciones analíticas en el SU. En la
mayoría de las RS se aconseja su realización “en función de la sospecha clínica” [2,7-13,15,16]. La tabla
12.4 resume los estudios de mayor evidencia. La RS realizada en 2009 por Turner et al. [10] sobre un total
de 590 artículos extrae datos solo de 12 estudios observacionales de pequeño tamaño (6 prospectivos
y 6 retrospectivos). En más de 1000 pacientes atendidos por CE en SU, en solo 4 casos se encontró una
alteración analítica inesperada. Sin embargo, la información revisada es de nuevo de baja calidad. En el
caso de los niños, una RS realizada en 2017 [15] concluye que según la mayoría de los trabajos hay que
diferenciar las crisis febriles (aconsejando determinar la glucemia) y el resto de las CE, indicando análisis
en menores de 6 meses, focalidad o sospecha de “causa orgánica”. Otras guías internacionales de práctica
clínica no se refieren al tema o lo dejan a criterio médico [13,16].
Tabla 12.4.- Estudios sobre determinación analítica de rutina ante una primera CE
>
> Revisiones
Nivel de evidencia Conclusiones / Recomendaciones
sistematicas
No se establecen de rutina
Hirtz, 2000 [2] Niños Clase I, II, III Considerar si diarrea, vómitos,
deshidratación, alteración de conciencia
(grado C)
Determinar glucemia en convulsiones

Sansevere, 2017 [15] Clase II, III febriles. Analítica en menores de 6
Niños (no homogéneas, IV) meses, sospecha clínica de enfermedad,
alteraciones intestinales asociadas
Clase II, III Glucosa y sodio (grado C)

ACEP, 2004 [7] Adultos
(no homogéneas, IV) Test de embarazo (grado D)
Krumholz, 2007 [8] Clase II, III

No se establecen de rutina
Adultos (no homogéneas, IV)
Turner, 2009 [10] Glucosa y sodio (grado C)

Clase II, III
Adultos Test de embarazo (grado D)
ÍNDICE PREGUNTAS
172
Pregunta 12.2.- ¿Qué estudios complementarios deben realizarse en un paciente con epilepsia
que acude a un SU por una descompensación de sus CE?
Carecemos de estudios con evidencia suficiente sobre el manejo en SU del paciente con
descompensación en CE, puesto que la mayoría de la literatura está relacionada con primera CE o estado
epiléptico [13,16,17]. En el registro del Grupo ACESUR [4] - observacional de cohortes multipropósito,
prospectivo y multicéntrico con un muestreo sistemático - se recogen 644 pacientes que acuden a SU
por CE en 18 hospitales españoles, en un 34,5% de los casos por primera CE. Los pacientes con epilepsia
conocida permanecían menos tiempo en SU y se les realizaban menos pruebas complementarias (TC,
RM, EEG, punción lumbar). El estudio concluye que en pacientes con CE recurrentes que consultan por
una nueva CE, es razonable un estudio complementario si la historia clínica lo aconseja, ante cambio
en la forma de las CE, si no hay recuperación entre CE o para detección de intoxicación, proceso febril,
interacción farmacocinética o sospecha de incumplimiento.
Pregunta 12.3.- ¿Debe hacerse sistemáticamente estudio de tóxicos a los pacientes que
acuden al SU por una CE?
La evidencia actual no apoya ni desaconseja la determinación sistemática de tóxicos en orina, por
lo que las guías clínicas y organismos [13,16,17] lo dejan a criterio del médico, si existe alta sospecha
de intoxicación. Un estudio de cohortes, multicéntrico y retrospectivo realizado en 32 hospitales
de 21 países europeos solo encontró un 4.4% de CE en todos los pacientes atendidos en SU por
intoxicaciones [18].
>
>
Pregunta 12.4.- ¿En qué situaciones se debe obtener una RM cerebral en pacientes que acuden
al SU por una CE?
En un estudio de cohortes, prospectivo, de 993 pacientes consecutivos estudiados por una
primera CE no provocada, el 45% tenían lesiones en la RM aunque solo el 23% eran potencialmente
epileptogénicas, por lo que eran necesarios otros estudios complementarios [19]. Una cohorte más
reciente (ver pregunta 1) tampoco encontró mejoría de RM sobre TC craneal. en urgencias [5]. Existiría
indicación de RM urgente en caso de sospecha de encefalitis [12].
Pregunta 12.5.- ¿Cuál debe ser la actitud ante un paciente que acude al SU por una reacción
idiosincrásica a FAE?
Las reacciones adversas idiosincrásicas o de tipo B son aquellas que ocurren de forma inesperada
por susceptibilidad genética del sujeto, sin relación lineal con el mecanismo de acción o la dosis. La
ocurrencia ante un FAE aumenta la probabilidad ante otro FAE, sobre todo en el grupo de los aromáticos
[20]. La intensidad varía desde reacciones leves cutáneas a afectación sistémica grave: Síndrome
de Stevens-Johnson (SJS), epidermolisis necrótica tóxica (TEN), pustulosis exantemática aguda
generalizada (AGEP) o reacción a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), actualmente
llamada síndrome de hipersensibilidad inducida por drogas (DIHS) [21]. Existe clásicamente un período
de latencia de 3 semanas a 3 meses [22].
No hay recomendaciones específicas sobre el tratamiento, por lo que la experiencia propone el cese
inmediato del fármaco en los casos graves, valoración dermatológica precoz e informar al neurólogo
prescriptor. El tratamiento sintomático no difiere del habitual en otras reacciones tipo B: corticoides
orales (1mg/kg/día) o iv (bolos de metilprednisolona 15-30mg/kg/día durante 3 días), añadiendo
inmunoglobulinas en los casos con riesgo vital y valorando terapia antiviral en los casos de reactivación
viral [23,24]. En las reacciones leves cutáneas se pueden usar antihistamínicos y corticoides tópicos.
ÍNDICE PREGUNTAS
173
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 12.6.- ¿Cuándo debe hacerse un EEG en el SU?

La disponibilidad del EEG en los SU es muy limitada. En las series publicadas de primeras CE se
confunden dos formas de denominar al EEG en SU según su objetivo, y además no existe un punto de corte
de tiempo que denominemos “primeras horas” tras una CE.
EEG urgente
EEG realizado durante o después de un evento clínico para el diagnóstico de su naturaleza, y así
modificar su tratamiento inmediato. No hay evidencias de alto nivel. La mayoría de las guías clínicas,
organismos y expertos contemplan pocas indicaciones: sospecha de Estado Epiléptico no convulsivo o
sutil, estudio de coma de causa desconocida y sospecha de encefalitis herpética [6,11].
EEG precoz
EEG realizado en las primeras horas tras la CE para obtener datos sobre pronóstico de recurrencia y/o
diagnóstico de epilepsia/síndrome epiléptico. Tanto una RS en niños [2] (Grado A), como en adultos [8]
(Grado B), lo establecen como una prueba fundamental recomendando su realización en todo individuo
que ha tenido una primera CE no provocada coincidiendo con opiniones de expertos e instituciones
[2,7,8,10,25]. La probabilidad de EEG anormal es de aproximadamente un 50% y en caso de anomalías
epileptiformes la probabilidad de recurrencia se duplica [8]. Estudios prospectivos recientes también
apoyan un mayor rendimiento diagnóstico del EEG realizado en los SU antes del alta del paciente, pero
con un número limitado de pacientes [26,27].
>
>
Ver capítulos 6 y 7 de esta Guía para ampliar recomendaciones y evidencias sobre EEG.
Pregunta 12.7.- ¿Debemos hacer estudio de LCR a los pacientes que acuden al SU por una CE?
La indicaciones fundamentales de punción lumbar en un paciente con CE son la sospecha de infección
del SNC o de hemorragia subaracnoidea con TC craneal no diagnóstica. La RS en adultos más reciente
[10] no encuentra consistencia entre los estudios analizados sobre la necesidad de punción lumbar
diagnóstica. En niños con primera CE no febril [10] solo se puede analizar un estudio de clase II en el que
se realiza punción lumbar a 57 niños sin causa aparente de CE, con resultado negativo para infección de
SNC. Los autores no encuentran evidencia para su realización si no hay sospecha en base a otros datos
clínicos, sin embargo la recomiendan en menores de 6 meses, probablemente por la menor expresividad
clínica de las infecciones del SNC en esa edad. En otro estudio multicéntrico, no hubo ningún caso de
meningitis bacteriana o encefalitis herpética en niños con crisis febriles complejas en ausencia de otros
datos clínicos de sospecha [28].
ÍNDICE PREGUNTAS
174
Figura 12.1.- Diagnóstico de la CE en el adulto en el área de urgencias

(CE: Crisis epiléptica; PL: Punción lumbar; PC; Pruebas complementarias).
CE SOSPECHADA
EN ADULTO
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
EVENTO PAROXÍSTICO
NO EPILÉPTICO:
Psicógeno, síncope, otros PRIMERA CE EPILEPSIA CONOCIDA
REALIZAR PRUEBAS
SOSPECHA DE CE COMPLEMENTARIAS SI:
SOSPECHA DE CE
NO PROVOCADA
SINTOMÁTICA: - CAMBIO DE PATRÓN
- TRAUMÁTICA - NO RECUPERACIÓN POST-CRISIS
- INFECCIOSA - FOCALIDAD
- AUTOINMUNE - FIEBRE
- VASCULAR TC O RM URGENTE O PRECOZ - INTOXICACIÓN
- TUMORAL EEG PRECOZ - INCUMPLIMIENTO TERAPEÚTICO
- TÓXICO-METABÓLICA ANÁLISIS (GLUCEMIA, SODIO)
ANÁLISIS
TC CRANEAL VALORAR INICIO O AJUSTE DE TRATAMIENTO
>
> PL VALORAR INGRESO O DERIVACIÓN A CONSULTA
OTRAS PC SEGÚN DE EPILEPSIA/NEUROLOGÍA
DATOS SISTÉMICOS
Figura 12.2.- Diagnóstico de la CE en el niño en el área de urgencias

(CE: Crisis epiléptica; PL: Punción lumbar; T.C.E.: Traumatismo cráneo-encefálico).
CE EN NIÑO
TRATAMIENTO
EVENTO PAROXÍSTICO
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
NO EPILÉPTICO
FIEBRE NO FIEBRE
- Gastroenteritis aguda OTROS

CUMPLE CRITERIOS
DE CRISIS FEBRIL - Infección respiratoria
T.C.E. VALORAR
TÍPICA de vías altas
CONSIDERAR MECANISMO
PARAINFECCIOSO TC CRANEAL TC CRANEAL
ANÁLISIS, PL
SI CRISIS FEBRIL NO
CE PROVOCADA
Descartar infección del
S.N.C VALORAR PL
CE PROVOCADA CE NO PROVOCADA
CE PROVOCADA (INFECCIÓN S.N.C), hipoglucemia,

por infección S.N.C. otro transtorno metabólico
NEUROPEDIATRÍA
ÍNDICE PREGUNTAS
175
GUÍA SAdE_2020
En los SU, en niños y adultos sanos con una primera CE se recomienda realizar TC
craneal urgente si hay focalidad neurológica, estado mental alterado persistente,
R - SAdE
signos meníngeos, TCE reciente, cefalea persistente, historia de cáncer,
inmunosupresión, antecedente de ictus, diátesis hemorrágica o anticoagulación
En los SU, en niños y adultos sanos con una primera CE se recomienda la

realización de hemograma, glucemia y electrolitos si existen datos sugestivos
R - SAdE
de infección, deshidratación, vómitos, diarrea, alteración de estado mental
persistente o déficit focal neurológico
En un paciente con epilepsia conocida atendido en SU por nuevas CE deben

hacerse pruebas complementarias si hay cambio de las características de las CE,
R - SAdE
sospecha de causa evolutiva, no hay recuperación completa tras la CE, o existe
sospecha de consumo de tóxicos o mal cumplimiento terapéutico
En un paciente sano de cualquier edad atendido en el SU por una CE no será

necesario un estudio de tóxicos en orina salvo sospecha de exposición o R- SAdE
intoxicación
>
> En un paciente sano de cualquier edad atendido en el SU por una primera CE no
R - SAdE
es necesario realizar RM urgente si se ha realizado TC craneal
En un paciente atendido en SU por probable reacción idiosincrásica a un FAE,

además de su tratamiento y la suspensión del fármaco, se indica una valoración R - SAdE
dermatológica e información rápida a su neurólogo o neuropediatra
Un EEG en SU en las primeras horas tras una primera CE puede ser un predictor A (niños)
de epilepsia ante la presencia de anomalías específicas B (adultos)
En el adulto y niños sanos atendidos en el SU por una primera CE y que vuelve a C (niños)
su situación previa no hay indicación de estudio de LCR. Solo se recomienda ante -------
sospecha de infección neuromeníngea, hemorragia subaracnoidea con TC craneal R - SAdE
no diagnóstica, o paciente con infección por VIH (adultos)
ÍNDICE PREGUNTAS
176
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ÍNDICE PREGUNTAS
177
GUÍA SAdE_2020
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>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
178
13
Generalidades de los FAE
Aspectos farmacológicos
generales de los fármacos antiepilépticos
AUTORES: REVISORES:
• Benito Galeano Bilbao • José Carlos Estévez María

• Rafael Merino de Torres • Pablo Quiroga Subirana
Pregunta 13.1.- ¿Qué es un fármaco antiepiléptico (FAE)?

Un fármaco antiepiléptico (FAE) es aquel que incrementa el umbral crítico e inhibe la aparición o
propagación de una descarga epiléptica, y por lo tanto impide la generación o disminuye la intensidad de
una CE, reduciendo su frecuencia o gravedad. No obstante, los FAE no modifican el substrato que genera
>
> las CE, por lo que en realidad son fármacos anticrisis, no antiepileptogénicos. O sea, son medicamentos
sintomáticos que no modifican la evolución a largo plazo de la epilepsia, y para ejercer sus propiedades
deben ser tomados de forma continuada [1]. Debido a sus diferentes mecanismos de acción y diversas
propiedades neuromoduladoras, algunos FAE han demostrado utilidad en otras patologías (trastornos
psiquiátricos, profilaxis de migraña, dolor neuropático y otros).
Pregunta 13.2.- ¿Cuáles son los mecanismos de acción de los distintos FAE?
La epileptogénesis de las distintas etiologías, en general tiene en común una disminución del tono
inhibidor gabaérgico y/o un incremento del tono excitador glutamatérgico. Esta modificación del estado
neurotransmisor, es esencial para impedir la génesis y propagación de la capacidad de un grupo de
neuronas de experimentar de forma síncrona cambios paroxísticos de despolarización (PDS). El objetivo
de los diferentes FAE es disminuir la hiperexcitabilidad neuronal a través de distintos mecanismo de acción,
únicos o múltiples para un mismo FAE. Dichos mecanismos de actuación de los FAE más ampliamente
utilizados, se resumen en la Tabla 13.1 [2-10].
Pregunta 13.3.- ¿Cuáles son las reacciones adversas más habituales de los distintos FAE?
Debido a la eficacia similar que presentan diferentes grupos de FAE, el perfil de efectos adversos y
de seguridad es un factor determinante en la elección del fármaco. Diferenciamos las reacciones adversas
agudas, en relacionadas con los mecanismos de acción (dependientes de dosis, tipo A), de aquellas no
relacionadas con dicho mecanismo, sino inducidas por susceptibilidad individual (idiosincrásicas, tipo
B) (Tablas 13.2 y 13.3) [11-13].
Los efectos adversos dosis-dependiente (tipo A), son frecuentes y predecibles [11]. Su aparición está
determinada a menudo por factores no modificables (edad, sexo, patología asociada), pero también por
otros fármacos concomitantes asociados (efecto aditivo). Un estudio prospectivo sobre efectos adversos
tipo A en pacientes con CE en su inicio, no encontraron diferencias significativas entre el grupo de pacientes
tratados con FAE a dosis bajas y sujetos control que no recibieron tratamiento, sin diferencias relevantes
entre los distintos FAE, siendo más habituales este tipo de efectos conforme se eleva la dosis [12].
ÍNDICE PREGUNTAS
179
GUÍA SAdE_2020
Tabla 13.1 Principales mecanismos de acción de los FAE [2-10]

Modulación de canales iónicos Modulación de neurotransmisión
Bloqueo Bloqueo
Bloqueo Canal Ca ++
Canal Ca++ Apertura Agonismo InhibiciónModulación Inhibición
FAE (T) (P/Q) Proteína Anhidrasa
Canal Na+ Canal K+ GABA Glutamato SV2A Carbónica
Bajo Voltaje Alto Voltaje
BRV X
BZD X
CBZ X
ESL X
ESM X O
FBM X X X X
GBP X X
LCM X
X O O X
>
> LEV
LTG X
OXC X X
PB/PRM X O
PER* X
PGB X
PHT X
RFM X
RTG** X
STP X
TGB X
TPM X X O X X O
VGB X
VPA X X X
ZNS X X X O O
X: mecanismo principal O: mecanismo secundario. (*) Antagonista no competitivo de receptores AMPA.
(**) Modulación canales del potasio lentos (KCNQ).
ÍNDICE PREGUNTAS
180
Tabla 13.2. Diferencias entre reacciones adversas dosis dependientes e idiosincrásicas
Reacciones adversas Reacciones adversas

dosis dependientes (Tipo A) Idiosincrásicas (Tipo B)
Dependiente de dosis SÍ NO
Frecuencia Frecuentes y predecibles Poco frecuentes e impredecibles
Tolerancia SÍ NO
Menor (causa frecuente de Mayor (causa frecuente de retirada del

Gravedad
incumplimiento terapéutico) fármaco)
Neurotoxicidad Muy frecuente Poco frecuente
-Reacciones cutáneas: Exantema,

Síndrome de Stevens-Johnson (SJS),
Epidermolisis necrótica tóxica (TEN),
Pustulosis exantemática aguda
>
> generalizada (AGEP)
Afectación cognitiva, -Síndrome de hipersensiblidad al

Principales
somnolencia, vértigo, mareo, fármaco con afectación sistémica
manifestaciones
diplopía, ataxia, temblor, (DRESS o DIHS),
clínicas
ansiedad, depresión.
-Hematológicas: anemia aplásica,
agranulocitosis
-Digestivas: hepatitis, pancreatitis

-Autoinmunes: Lupus Eritematoso
Sistémico
Fármacos con riesgo

Barbitúricos, BZD, CBZ, PHT CBZ, LTG, PB, PHT, PRM, ZNS
elevado
La ocurrencia de un efecto idiosincrásico ante un FAE aumenta la probabilidad ante otro FAE,
sobre todo en el grupo de los fármacos aromáticos [11]. La intensidad puede ir desde una reacción
exantemática leve a una afectación sistémica grave: Síndrome de Stevens-Johnson (SJS), epidermolisis
necrótica tóxica (TEN), pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP) o reacción a drogas con
eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), también conocida como síndrome de hipersensibilidad
inducida por drogas (DIHS) [14]. Existe habitualmente un período de latencia de 3 semanas a 3 meses
[15]. El DRESS ocurre con una frecuencia de 1/1000 a 1/10000 expuestos, y se caracteriza por fiebre
alta, exantema, linfadenopatías, fallo hepático en casi la mitad de pacientes que lo presentan y fracaso
multiorgánico en los casos graves. Otras reacciones idiosincrásicas están relacionadas sobre todo, con
afectación hematológica, hepática, pancreática y autoinmune. Los fármacos que con mayor frecuencia
los producen son CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, PRM y VPA. El manejo urgente de las reacciones tipo B puede
consultarse en el capítulo 12.
ÍNDICE PREGUNTAS
181
GUÍA SAdE_2020
Tabla 13.3 Principales efectos adversos de los fármacos antiepilépticos

FAE Efectos adversos dosis dependiente (Tipo A) Efectos adversos idiosincrásicos (Tipo B)
BRV Somnolencia. Cefalea. Alteraciones afectivas. --

Mareo. Sedación. Alteraciones cognitivas. Depresión
BZD --
respiratoria.
Mareo. Diplopía. Ataxia. Incremento peso. Agranulocitosis. Anemia aplásica. Exantema. SJS.
CBZ
Hiponatremia. Leucopenia DIHS. Hepatotoxicidad. Pancreatitis
Mareo. Somnolencia. Cefalea. Diplopía. Ataxia.
ESL Exantema
Hiponatremia.
Somnolencia. Hipo. Alteraciones GI Alteraciones
ESM Agranulocitosis. Anemia aplásica. SJS. DIHS.
visuales
Agranulocitosis. Anemia aplásica. SJS. DIHS.
FBM Insomnio. Pérdida de peso
Hepatotoxicidad.
Mareo. Somnolencia. Aumento peso. Hiperactividad.
GBP SJS. Hepatotoxicidad.
Alteraciones conductuales. Astenia
Mareo. Somnolencia. Cefalea. Diplopía. Ataxia.
LCM Exantema
Temblor. Alteraciones afectivas. Alteraciones GI.
Somnolencia. Depresión. Cefalea. Alteraciones
LEV Hepatotoxicidad. Pancreatitis.
afectivas. Psicosis.
Mareo. Ataxia. Diplopía. Cefalea. Trastornos del Exantema. SJS. Anemia aplásicaDIHS.
LTG
>
> sueño Hepatotoxicidad. Pancreatitis.
Mareo. Somnolencia. Cefalea. Diplopía. Ataxia. Exantema. SJS. DIHS. Hepatotoxicidad.
OXC
Hiponatremia Neutropenia
Mereo. Sedación. Alteraciones cognitivas. Depresión Agranulocitosis. Anemia megaloblástica. SJS.

PB/PRM
respiratoria. Hiperactividad (dosis bajas) DIHS. Hepatotoxicidad
Mareo. Somnolencia. Cansancio. Cefalea. Ataxia

PER --
Irritabilidad.
PGB Mareo. Somnolencia. Astenia. Mareo. Incremento peso. Edemas periféricos.
Mareo. Hiperplasia gingival. Hirsutismo. Ataxia.

Exantema. SJS. Agranulocitosis. Anemia aplásica.
PHT Diplopía. Alteraciones cognitivas. Trastorno
DIHS. Hepatotoxicidad.
conducción cardiaca.
Mareo. Somnolencia. Confusión. Disartria. Visión
Exantema. Alteraciones urológicas (retención
RTG borrosa. Pigmentación azulada mucosas (labios,
de orina, infección urinaria, hematuria)
lecho ungueal, esclera y retina). Prolongación QT.
Alteraciones afectivas. Psicosis. Glaucoma ángulo
TPM cerrado. Parestesias. Anorexia. Pérdida de peso. Exantema. SJS. Hepatotoxicidad. Pancreatitis.
Nefrolitiasis.
Reducción periférica campo visual irreversible.

VGB Psicosis. Alteraciones afectivas y conductuales. Hepatotoxicidad. Pancreatitis.
Incremento del peso.
Alteraciones cognitivas. Incremento de peso.

VPA Encefalopatía hiperamoniémica. Temblor. Alopecia. SJS. DIHS. Hepatotoxicidad. Pancreatitis
Trombocitopenia. Alteraciones GI.
Mareo. Somnolencia. Alteraciones afectivas. Psicosis
ZNS Alteraciones cognitivas. Pérdida de peso. Parestesias. Exantema. SJS
Nefrolitiasis
SJS: Síndrome de Stevens-Johnson. DIHS: Síndrome de hipersensibilidad (eosinofílica) al fármaco. GI: Gastrointestinales
ÍNDICE PREGUNTAS
182
Las reacciones adversas crónicas o Tipo C, aunque están relacionadas con la dosis administrada,
no producen tolerancia y suelen obligar a la retirada del FAE causante. Entre las más comunes
están aquellas que afectan a la esfera cognitiva de los pacientes, antiestéticas (hiperplasia gingival,
hirsutismo, alopecia, hiperpigmentación de mucosas, ganancia de peso), trastornos visuales (reducción
campo visual, hiperpigmentación retiniana), alteraciones endocrino-metabólicas (déficit de vitamina
D, osteomalacia, dislipemia, hipofolatemia, hiperhomocisteinemia) y urológicas (litiasis renal) [16-
18]. La introducción de los fármacos con diferentes mecanismos de acción ha motivado que se tengan
presentes los distintos trastornos conductuales en el inicio de un tratamiento con FAE, sobre todo en
poblaciones con antecedentes neuropsiquiátricos [19-21].
Existen también reacciones adversas diferidas o Tipo D que pueden presentarse años después
del inicio del tratamiento (carcinogénesis) o bien afectar al desarrollo del feto (teratogénesis) o a la
fertilidad [22]. VPA, tanto en monoterapia como en politerapia, es el FAE con mayor riesgo potencial
teratogénico malformativo y neurocognitivo infantil en niños que han estado expuestos intraútero
al medicamento. Existe una relación dosis-respuesta teratógena con CBZ, LTG, PB y VPA, tanto en
monoterapia como en politerapia. El cambio en la elección de FAE (con menos uso de VPA y CBZ a
favor de LTG y LEV) ha influido en el descenso de malformaciones fetales mayores registradas en el
registro europeo de malformaciones en mujeres tratadas con FAE (EURAP) a lo largo de una década
[23]. De los FAE más recientes, no existen suficientes datos con tratamientos en monoterapia como
para extraer conclusiones de alto nivel [22,23].
Por último, las reacciones adversas con el agravamiento paradójico de las CE en relación con
>
> determinados FAE, se engloban dentro de los efectos adversos tipo E. Estos ocurren fundamentalmente
en determinados tipos de CE de las epilepsias generalizadas, como las ausencias y mioclonías, que
pueden ser desencadenadas o agravadas por FAE con espectro reducido, útiles en CE de inicio focal
(ver capítulo 20).
Evidencias Nivel
Los efectos adversos dosis dependiente, pueden ser prevenidos mediante una
II
dosificación y titulación adecuadas
Los efectos adversos idiosincrásicos son más frecuentes entre los FAE antiguos
III
y LTG
Las reacciones de hipersensibilidad a menudo son cruzadas entre los distintos FAE
IV
con potencialidad de inducirlas
VPA es el FAE con mayor potencial teratogénico tanto en monoterapia como en

II
politerapia
Pregunta 13.4.- ¿Cuáles son las características farmacocinéticas de los FAE?

Para un uso adecuado de los diferentes FAE y poder establecer las dosis requeridas y el intervalo
de tiempo entre tomas es fundamental conocer su perfil farmacocinético. La tabla 13.4 muestra las
características farmacocinéticas de los FAE [10,24-27]. Los FAE más recientes tienen una cinética lineal,
lo que permite un uso más cómodo y sencillo [24]. En práctica clínica diaria, las condiciones que más se
deben tener en cuenta con los distintos FAE son la edad y las patologías hepática y renal, ya que precisarán
un manejo individualizado [24].
ÍNDICE PREGUNTAS
183
GUÍA SAdE_2020
Tabla 13.4. Características farmacocinéticas de los FAE
Biodisponibilidad Unión a Vida media Cinética

Oral (%) proteínas (%) Eliminación (horas) lineal Interacciones
BRV 100 <20 >95% renal 9 Si -
CBZ 80 75 >95% hepática 12-17 No +++
CLB >90 90 >95% hepática 20 Si +
CZP 90 <85 >95% hepática 20-40 Si +
DZP 100 98 100% hepática 30-36 Si +
ESL >90 <40 >90% renal 13-20 Si ++
ESM 70 <10 80% hepática <60 Si ++
GBP 60 <5 100% renal 5-7 No -
LCM 100 <15 95% renal 13 Si -
24%hepática;
>
> LEV >95 <10
76%renal
6-8 Si -
LTG >95 <55 >90%hepática 25-30 Si ++
50% hepática;
OXC >95 40 7,5-11 Si ++
30% renal
75% hepática;
PB 80 50 90-100 Si +++
25% renal
70% hepática;
PER 100 95 25-105 Si +
30% renal;
PGB >90 0 100%renal 6 Si -
PHT 90 90 >95% hepática 6-12 No +++
70% hepática;
PRM 70 20 10-15 Si +++
30% renal
RFM 60-85 35 95% hepática 8-12 Si ++
50% hepática;
TPM <80 15 <20 Si +
50% renal
VGB 80 0 100% renal 7-8 Si +
VPA >90 90 >95% hepática 5-20 No ++
70% hepática;
ZNS 100 <40 60-70 Si +
30% renal
ÍNDICE PREGUNTAS
184
Pregunta 13.5.- ¿Qué interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas existen entre

los FAE y con otros fármacos?
Los FAE forman un grupo heterogéneo de medicamentos con alto potencial de provocar interacciones
con otros fármacos. Hay que tener un especial cuidado con aquellos FAE que son inductores o inhibidores
enzimáticos, ya que afectará a la concentración de otros FAE, y a otros fármacos de uso común como
anticoagulantes orales antivitamina K, anticonceptivos orales, inmunosupresores o antimicrobianos
(Tablas 13.5, 13.6, 13.7) [28-31]. Los FAE más recientes tienen un menor potencial de interacción
farmacocinética [28]. Las interacciones entre FAE y psicofármacos adquieren particular importancia dada
la frecuente comorbilidad psiquiátrica en relación con la epilepsia o la aparición de síntomas psiquiátricos
adversos con los FAE (Tablas 13.8 y 13.9) [32].
Tabla 13.5. Interacción entre FAE. Efectos sobre el nivel sérico

PB PRM PTH CBZ ESM VPA VGB LTG TGB TPM OXC PER ZNS ESL RFM LEV BRV
PB = ↑↓ ↓ ↓ ↓ = ↓ ↓ ↓ ↓ = ↓ ↓ ↓ = =
PRM = ↑↓ ↓ ↓ ↓ = ↓ ↓ = = = ↓ ↓ ↓ = =
PHT ↑↓ ↑ ↓ ↓ ↓ = ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ = =
>
> CBZ ↑↓ ↓ ↑↓ ↓ = ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ = ↓ = =
ESM = = = = = = = = = = = = = = = =
VPA ↑↓ ↑ ↑↓ ↑ ↑ = ↑ = = = = = = ↑ = =
VGB = = ↓ = = = = = = = = = = ↓ = =
LTG = = = ↑ = ↓ = = = = = = = = = =
TGB = = = = = ↓ = = = = = = = = = =
TPM = = ↑ = = ↓ = = = = ↓ = = = = =
OXC ↑ = ↑ = = = = = = = ↓ = = = = =
PER = = = ↓ = ↓ = ↓ = = ↑ = = = = =
ZNS = = = = = = = = = = = = = = = =
ESL ↑ = ↑ = = = = ↓ = ↓ = = = = = =
RFM ↑ ↑ ↑ ↓ = = = ↓ = = = = = = = =
LEV = = = = = = = = = = = = = = = =
BRV ↓* = ↓* ↓* = = = = = = = = = = = =
↑ Aumenta el nivel sérico. ↓ Disminuye el nivel sérico. = No modifica. * No precisa ajuste de dosis.
ÍNDICE PREGUNTAS
185
GUÍA SAdE_2020
Tabla 13.6. Efectos de otros fármacos sobre los FAE en concentración plasmática (CP)
FAE Reducido su CP por: Incrementada su CP por:
Fluconazol (riesgo clínico bajo)

BRV Rifampicina
Fluvoxamina (riesgo clínico bajo)
Cimetidina Isoniacida
Buprenorfina Diltiazem Ketoconazol
Rifampicina Eritromicina Metronidazol
Sertralina Fluconazol Risperidona

CBZ
Teofilina Fluoxetina Trazodona
Fluvoxamina Verapamilo
ESM Rifampicina Isoniazida
Anticonceptivos orales
Aripirprazol
>
> Isoniazida
LTG Fluoxetina
Sertralina
Olaznzapina
Rifampicina
PER Rifampicina -
Alopurinol Isoniacida
Amiodarona Omeprazol
Dicumarínicos Sertralina
Antineoplásicos
PHT Diltiazem Tacrolimus
Rifampicina
Fluconazol Tolbutamida
Fluoxetina Trazodona
Fluvoxamina Trimetoprim
Diltiazem Metformina
TPM -
Hidroclorotiazida Propranolol
Rifampicina Eritromicina Isoniacida

VPA
Salicilatos Floxetina Setralina
ZNS Rifampicina -
ÍNDICE PREGUNTAS
186
Tabla 13.7. Efectos de los FAE sobre otros fármacos en su concentración plasmática (CP)
FAE Reduce la CP de: Incrementa la CP de:

Anticonceptivos orales Simvastatina
ESL -
Rosuvastatina Warfarina
Everolimus
Antidepresivos Diltiazem
Itraconazol
tricíclicos Fluoxetina
Metadona
CBZ Antipsicóticos Fluvoxetina
Praziquantel
Ciclosporina Furosemida
Rifampicina
Corticoides Verapamilo
Teofilina
Dicumarínicos
OXC -
Ciclosporina
PER Anticonceptivos orales (levonorgestrel) -
Albendazol
Dicumarínicos
Amiodarona
Estatinas
>
> Anticonceptivos orales
Losartan
Antidepresivos
PB/ Metronidazol
tricíclicos -
PRM Praziquantel
Antipsicóticos
Rifampicina
Beta-bloqueantea
Teofilina
Ciclospirina
Tiroxina
Corticoides
Albendazol
Estatinas
Amiodarona
Fentanilo
Metronidazol
Antidepresivos
Praziquantel
tricíclicos Dicumarínicos
PHT Rifampicina
Antipsicóticos
Tacrolimus
Beta-bloqueantea
Teofilina
Ciclospirina
Tiroxina
Corticoides
Verapamilo
Digoxina
Anticonceptivos orales (> 200 mg de TPM Diltiacem
TPM
Dicumarínicos Metformina
Antidepresivos tricíclicos
VPA -
Paroxetina
ÍNDICE PREGUNTAS
187
GUÍA SAdE_2020
Tabla 13.8. Interacción entre FAE y antidepresivos

FAE Antidepresivos Efecto de la interacción
Agomelatina, bupropion, citalopram,
Inductores enzimáticos potentes: desvenlafaxina, duloxetina,
↓ ↓ Niveles de
escitalopram, fluvoxamina,
CBZ, PB, PHT, PRM antidepresivos
mirtazapina, paroxetina, sertralina,
trazodona, vortioxetina
Altas dosis de inductores leves: Bupropion, mirtazapina, sertralina, ↓ Niveles de
CLB, ESL, OXC, PER, RFM, TPM trazodona. antidepresivos
Relevancia: PTH, VPA
Probable relevancia: CLB, LCM, Inhibidor: Fluvoxamina ↓ Niveles de FAE
PB, PRM
Posible relevancia: CBZ, TGB, ZNS
Relevancia: PTH, VPA
Probable relevancia: CLB, LCM, Inhibidor: Fluoxetina ↑ Niveles de FAE
PB, PRM
Posible relevancia: CBZ, TGB, ZNS
Tabla 13.9.- Interacción FAE y antipsicóticos

>
>
Antipsicóticos FAE Efecto de la interacción
Inductores enzimáticos:
Amisulpirida No relevante
PHT, CBZ, PB, PRM
Aripiprazol VPA ↓ Antipsicótico
Inductores enzimáticos potentes:
Aripiprazol ↓↓ Antipsicóticos
CBZ, PB, PHT, PRM
Brexpiprazol
Altas dosis de inductores leves:
Risperidona ↓ Antipsicóticos
CLB, ESL, OXC, PER, RFM, TPM
↓↓ Antipsicóticos
CBZ, PB, PHT, PRM
Clozapina
Olanzapina ↓ Antipsicóticos
VPA: Posible inductor o inhibidor ↓ o ↑ Antipsicóticos
Cariprazina ↓↓↓ Antipsicóticos
CBZ, PB, PHT, PRM
Lurasidona
Quetiapina Desconocido
Inductores enzimáticos:
↓↓ Antipsicótico
PHT, CBZ, PB
Paliperidona ↓ Antipsicótico
TPM, OXC, CLB, ESL, RFM, PMP
VPA ↑ Antipsicótico
ÍNDICE PREGUNTAS
188
Las interacciones farmacodinámicas se producen a nivel del receptor del FAE y pueden tener
un efecto sinérgico o antagonista. Estos efectos a diferencia de las interacciones farmacocinéticas no
pueden cuantificarse. Solo contamos con observaciones empíricas, pero no por ello deben subestimarse
en un paciente en concreto. En muchas ocasiones potencian la eficacia de los FAE, como la asociación
de LTG y VPA, que tiene una acción sinérgica, o bien incrementan los efectos adversos tipo A (ver
capítulo 22).
Evidencias Nivel
Los FAE de última generación, globalmente presentan una cinética lineal II
Los FAE de última generación tienen un menor potencial de interacción

II
farmacocinética
Pregunta 13.6.- ¿Cuáles son las vías de administración disponibles de los FAE?
La vía de administración recomendada en la mayoría de los casos es la oral. Sin embargo, en algunas
ocasiones no es posible, bien por el estado general del paciente o porque necesitemos dosis terapéuticas
de forma rápida. En estos casos, la vía de administración de elección es la vía intravenosa. En este sentido,
pocos FAE presentan formulaciones para uso parenteral y en ocasiones la pauta varía con respecto a la
oral (Tabla 13.10) [10,24,33]. Tras estabilización del paciente, se intentará cambiar a la administración
>
> oral en cuando sea posible.
Tabla 13.10.- Pautas de dosificación FAE intravenosos en pacientes con dificultad para la
toma oral del FAE (para consultar las distintas dosis en el estado epiléptico, ver capítulo 14)
FAE Dosis de carga Dosis de mantenimiento
BRV* No precisa 25 a 100 mg cada 12 horas
LCM* Dosis de carga 200 mg 100 mg cada 12 horas
LEV* No precisa 500 a 1500/15 min/12 horas
PB 10-20 mg/Kg (50 mg/min) 1-6 mg/kg/día
PHT 15-20 mg/Kg (50mg/min) 4-6 mg/kg/día
VPA 15-45 mg/kg (6 mg/kg/min) 15-30 mg/kg/día (1 mg/kg/h)
*La conversión desde la administración oral a la intravenosa o viceversa puede hacerse directamente sin
ajuste de dosis. La dosis diaria total y la administración diaria dos veces al día deben mantenerse.
Otras vías de utilización en situaciones agudas son las vías mucosas, para tratar de forma inmediata
una CE o un estado epiléptico. Estos fármacos son fundamentalmente las benzodiazepinas (BZD), que
pueden ser administradas por mucosa nasal, bucal y rectal. Las pautas de dosificación de las distintas BZD
y de los FAE de uso iv en situaciones agudas pueden ser consultadas en el capítulo 14.
La titulación de los FAE y las dosis de mantenimiento por vía oral, pueden consultarse en el capítulo
18 de esta Guía.
ÍNDICE PREGUNTAS
189
GUÍA SAdE_2020
Todos los profesionales implicados en el tratamiento del paciente con epilepsia,

deben conocer las características farmacocinéticas de cada FAE, con objeto de
adaptarlo al paciente, con una dosis y titulación de dosis adecuada, previendo los R - SAdE
posibles efectos adversos y en caso de uso con otros fármacos, conocer las posibles
interacciones
Se deben evitar FAE con potencial efecto adverso idiosincrásico en pacientes con
R - SAdE
antecedentes de reacciones de hipersensibilidad a otro fármaco con anterioridad
VPA debe evitarse en la mujer en edad fértil por su potencial teratógeno, tanto en
monoterapia como en politerapia, siempre que existan alternativas terapéuticas B
efectivas
Globalmente, en pacientes tratados con varios fármacos, son recomendables los

B
FAE de nueva generación al presentar menos interacciones farmacocinéticas
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
190
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ÍNDICE PREGUNTAS
191
GUÍA SAdE_2020
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>
> 013-0087-0. 10.1159/000339077.
ÍNDICE PREGUNTAS
192
14
Tratamiento de las CE y estado epiléptico
Tratamiento de las CE en fase

aguda y del estado epiléptico
convulsivo y no convulsivo
AUTORES: REVISORES:
• Estevo Santamarina Pérez • Mª Isabel Chamorro Muñoz

• Teresa Escobar Delgado • Julio Ramos Lizana
Pregunta 14.1.- ¿En qué momento debe ser tratada de forma inmediata una CE en curso con
un FAE?
La mayoría de los expertos recomiendan hacerlo cuando la CE sea anormalmente prolongada [1],
dado el riesgo de evolucionar a un EE (ver apartado de definición de EE y tratamiento precoz, en este
mismo capítulo).
>
> Pregunta 14.2.- ¿En qué situaciones se debe iniciar en Urgencias un tratamiento preventivo
ante una CE aislada y qué FAE deben utilizarse?
No existen evidencias claras al respecto. Es práctica habitual iniciarlo en las siguientes
circunstancias:
- En aquellos casos en los que la CE ha sido causada por un trastorno agudo con una alta capacidad
epileptógena (tumor cerebral, hemorragia cerebral intraparenquimatosa, ictus isquémico,
infección del SNC y traumatismos craneales graves) y únicamente durante la fase aguda del
mismo.
- En aquellos casos en los que la repetición de la CE pueda suponer un riesgo vital para el paciente
como, por ejemplo, CEGTC en paciente gestante en fase final del embarazo o en un paciente
anciano con comorbilidad o anticoagulado.
- La necesidad de iniciar un tratamiento antiepiléptico después de una primera CE no provocada
se discute en el capítulo 19 [2].
Pregunta 14.3.- ¿Cómo se define el EE y cuántos tipos existen?

En 2015, la ILAE establece una nueva definición que aúna dos aspectos, uno práctico, relativo
al momento en que se recomienda iniciar un tratamiento médico, y otro científico, alusivo a las
consecuencias del EE a nivel cerebral [3]. Así, se define actualmente el EE como “una condición que
resulta bien del fracaso de los mecanismos responsables de la finalización de una CE, bien del inicio de
mecanismos que llevan a CE anormalmente prolongada (más allá de un tiempo t1). Es una situación
que puede tener consecuencias a largo plazo (más allá de un tiempo t2), incluyendo daño o muerte
neuronal y alteración de redes neuronales, dependiendo del tipo del EE y de la duración del mismo”.
Estos tiempos varían en función del tipo de EE (Tabla 14.1).
La clasificación actual del EE [3] se articula en torno a 4 ejes, que son la semiología, la etiología, el
correlato EEG y la edad del paciente (Figura 14.1).
ÍNDICE PREGUNTAS
193
GUÍA SAdE_2020
Tabla 14.1. Tiempos T1 y T2 para cada tipo de estado epiléptico (EE)

T1 o tiempo operativo T2 o tiempo conceptual
Tipo de EE (a partir del cual debemos (a partir del cual hay daño
iniciar tratamiento) neuronal)
Tónico-clónico 5 minutos 30 minutos

Focal con
afectación de 10 minutos > 60 minutos
consciencia
EE de ausencia 10-15 minutos desconocido
Figura 14.1 Clasificación del estatus epiléptico (EE)

EMP: epilepsia mioclónica progresiva. AE: actividad epileptiforme. S: síndrome. Activ: actividad. Indep:
independiente. EENC: EE no convulsivo. POCS: punta-onda continua del sueño. EM: encefalopatía
mioclónica. EMA: epilepsia mioclónico astática. EMJ: epilepsia mioclónica juvenil. EAJ: epilepsia
ausencia juvenil. EETC: EE tónico-clónico.
>
>
NIVEL DE EJE I: ACTIVIDAD EJE II:
CONSCIENCIA SEMIOLOGÍA MOTORA ETIOLOGÍA
CON SIN
actividad motora actividad motora
- generalizado
Convulsivo SIN coma EN coma
- focal con evolución a bilateral
(EETC) - EE ausencia típica
- desconocido si focal o generalizado
Generalizado - EE ausencia atípica
- EN coma
Mioclónico - EE ausencia mioclónica
- SIN coma
- EE sin afectación del nivel de
- crisis focales motoras consciencia (aura continua)
Focal
repetidas (jacksonianas) - EE afásico
Focal motor - epilepsia parcial continua
- EE versivo - EE con afectación del nivel
de consciencia
- EE con clonías oculares Desconocido si focal o generalizado
- EE focal inhibitorio
(paresia ictal)
Tónico Conocida Desconocida
- aguda (metabólica, infecciosa, traumática…)

Hipercinético - remota (postinfecciosa, postraumática…)
- progresiva (tumor cerebral, EMP, demencia...)
- síndrome electroclínico definido
ÍNDICE PREGUNTAS
194
Figura 14.1 Clasificación del estatus epiléptico (EE) (cont.)
EJE III: EJE IV:

EEG EDAD
Localización Morfología AE PresentaciónAE Efecto de medicación

en el tiempo sobre el EEG
- generalizado - grado de afilamiento
- lateralizado - número de fases - prevalencia
- bilateral indep. - amplitud - frecuencia
- multifocal - polaridad - duración
- patrón circadiano Aparición de AE
Patrón de la AE
- Inicio de la AE
- descargas periódicas (súbito/gradual) - inducida por estímulo
- activ. delta rítmica - espontánea
- dinámica (estática,
- punta-onda y subtipos fluctuante, evolutiva)
Neonatal Lactante Infantil Adolescentes y adultos Tercera edad

(1er mes de vida) (1er mes a 2 años) (2 a 12 años) (12 a 59 años) (60 años o más)
>
>
- EE tónico (S. Otahara/S. West) - EE mioclónico (EMJ)
- EE mioclónico (S. Dravet) - EE ausencias (EAJ)
- EE focal - EE mioclónico (S. Down)
- EE febril
- EE autonómico (S. Panayiotopoulos)

- EE mioclónico (Enf. Alzheimer)
- EENC (cromosomopatías, cr 20
en anillo, S Angelman, EM, EMA) - EENC (Enf. Creutzfeldt-Jakob)
- EE tónico (S. Lennox Gastaut) - EE ausencias (de novo o recaída)
- EE mioclónico (EMP)
- POCS
- EE afásico (S. Landau-Kleffner)
Pregunta 14.4.- ¿Cuál es el manejo diagnóstico más apropiado de un EE en Urgencias?

1. Evaluación de la gravedad del EE, es decir, el riesgo de evolución a la refractariedad y, por tanto, el
pronóstico inicial. Esto nos permitirá detectar casos de mayor riesgo en los que deberemos plantear
un tratamiento antiepiléptico más agresivo desde el inicio. Existen dos escalas fundamentales para
predecir el pronóstico de un EE basado en datos iniciales del paciente, las llamadas STESS (Status
Epilepticus Severity Score) [4] y EMSE (Epidemiology based Mortality Score in Status Epilepticus)
[5], a partir de las cuales se han desarrollado variaciones posteriores (Tablas 14.2 y 14.3).
2. Diagnóstico etiológico del EE. El algoritmo propuesto por la SAdE queda reflejado en las figuras
14.2 y 14.3.
ÍNDICE PREGUNTAS
195
GUÍA SAdE_2020
Tabla 14.2. Escala EMSE. Para la puntuación total se debe sumar los puntos correspondientes a la
etiología del EE, patrón EEG (puntúa solo la más elevada), comorbilidad del paciente (todas suman) y la
edad. I+II+III+IV= riesgo según EMSE (diferentes puntos de corte para cálculo de riesgo de mortalidad
en diferentes estudios). SNC: sistema nervioso central; enf: enfermedad; ICC: insuficiencia cardíaca
congestiva; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
I. ETIOLOGÍA Puntos
Anomalías SNC 2
Privación medicación 2
Esclerosis múltiple 5
Ictus previo; daño cerebral 7
Hidrocefalia 8
Alcoholismo 10
Sobredosis 11
Traumatismo craneal 12
Criptogénico 12
Tumor cerebral 16
Desequilibrio de sodio metabólico 17
>
>
Trastorno metabólico 22
Ictus agudo 26
Infección aguda del SNC 33
Anoxia 65
II. EEG Puntos

Patrón brote- supresión espontáneo 60
Descarga ictal tras EE 40
Descargas periódicas lateralizadas 40
Descargas periódicas generalizadas 40
Sin descarga ictal ni descargas periódicas 0
III. EDAD Puntos

21-30 1
31-40 2
41-50 3
51-60 5
61-70 7
71-80 8
> 80 10
ÍNDICE PREGUNTAS
196
Tabla 14.2. Escala EMSE. (Cont.)
IV. COMORBILIDAD Puntos
Infarto de miocardio o ICC

Insuficiencia arterial periférica
Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad del tejido conectivo 10
Enfermedad ulcerosa
Enfermedad hepática leve
Diabetes
Hemiplejía
Enfermedad renal moderada o grave
20
Diabetes con daño en órganos
Tumor de cualquier tipo
Enf. hepática moderada o grave 30
>
> Tumor sólido con metástasis
60
SIDA
Tabla 14.3. Escala STESS. Para la puntuación total se debe sumar los puntos correspondientes al nivel de
consciencia en la peor de las crisis presentadas, la edad del paciente y la historia de crisis previas.
EGI: epilepsia generalizada idiopática
STESS 0 1 2
Alerta Estuporoso
Nivel de conciencia Comatoso -
Somnolencia/confusión
Focal con o sin alteración

de consciencia
Crisis convulsiva EE no convulsivo
Peor tipo de crisis generalizada en coma
Crisis de ausencia
Mioclonía como complicación de EGI
Edad < 65 ≥ 65
Historia de crisis
previas Sí No o se desconoce -
ÍNDICE PREGUNTAS
197
GUÍA SAdE_2020
Figura 14.2. Algoritmo diagnóstico en crisis prolongadas y EE

TCE: traumatismo craneoencefálico. SNC: sistema nervioso central. DPM: desarrollo psicomotor.
LCR: líquido cefalorraquídeo. AI: autoinmune. EIM: errores innatos del metabolismo. NRL: neurológica
¿EPILEPSIA PREVIA CONOCIDA?
PACIENTE EPILÉPTICO PACIENTE NO EPILÉPTICO
¿Factor riesgo previo para desarrollo

de epilepsia?
NO
TCE o ictus previo
Búsqueda patología aguda
Infección previa SNC
>
> Deterioro cognitivo CRISIS
Tipo epilepsia
Sufrimiento perinatal SINTOMÁTICAS
Tipo crisis habituales
Retraso DPM AGUDAS
Frecuencia habitual crisis
….. SÍ
Exploración NRL
Lesión estructural y/o anomalíatípica
Exploración física y constantes
en EEG
Gasometría
Si empeoramiento (Neuroimagen y EEG)
Análisis sangre y orina
Estudio neuroimagen
CRISIS
.......
SINTOMÁTICAS REMOTAS
VER FIG.3
Búsqueda factores desencadenantes
Descartar patología
Alcohol u otros tóxicos
aguda concomitante
Cambio tratamiento
(factor desencadenante)
Privación sueño
Privación medicación
Infección concomitante
…..
ÍNDICE PREGUNTAS
198
Figura 14.3. Estudio etiológico de CE prolongadas y EE

EE: estado epiléptico. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. SU: Servicio de Urgencias. Sat O2: saturación
oxígeno. Expl: exploración. NRL: neurológica. Resp: respiratorio. Hepát: hepático. TCE: traumatismo cra-
neoencefálico. RPM: retraso psicomotor. LCR: líquido cefalorraquídeo. AI: autoinmune. EIM: errores in-
natos del metabolismo.
- temperatura EE febril / infección
FASE 1 CE prolongada - glucemia
(prehospitalaria) EE inicial - sat O2 Alteración metabólica
- expl física Fallo resp/cardíaco/hepát
- expl NRL Ictus / infección SNC…
(déficit NRL)
ANAMNESIS Factores desencadenantes
(CE previas, Enf predisponente
infección días previos,
tratamiento nuevo o privación,
antecedente TCE o ictus, RPM…)
FASE 2
EE establecido - gasometría
(SU) (si no epiléptico)
- bioquímica
>
> (iones, f. renal y hepát, Alteración metabólica
procalcitonina, PCR…)
- hemograma Infección concomitante
- análisis orina
- EEG Patrón EE Tóxicos
- Rx tórax
(lo antes posible) Riesgo inicial
- TAC craneal Lesión estructuralSNC
FASE 3 - RM cerebral Lesión estructural SNC

EE refractario (previa o evolutiva)
(UCI)
- Punción lumbar
Enf. Inflamatoria SNC
(bioquimica, cultivos
Infección del SNC
y serología LCR)
- EEG EVOLUCIÓN
(control periódico)
- Serología infrecuente Infección rara SNC
FASE 4 EE - Estudio AI (sangre y LCR) Enf autoinmune
(UCI) súperrefractario - Otros:

• Est neoplasia oculta Enf.paraneoplásica
• Est metabólico EIM (niños)
Sospecha NORSE • Biopsia muscular Enf. mitocondrial
(si asociación de fiebre) • …..
Insistir en estudio
serológico y de
autoinmunidad
ÍNDICE PREGUNTAS
199
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 14.5.- ¿Existe un manejo especial en pacientes con EE refractarios o superrefractarios

sin causa aparente?
Según la definición de consenso de un grupo de trabajo de la ILAE, se consideran como NORSE (New-
Onset Refractory Status Epilepticus) aquellos EE que se presentan por primera vez en pacientes sin epilepsia
ni otras enfermedades neurológicas previas y en los que no se encuentra una causa clara (estructural, tóxica
o metabólica) en la primera valoración diagnóstica realizada. La aparición posterior de una causa infecciosa
o autoinmune en una batería diagnóstica más detallada no excluye el diagnóstico de NORSE. Los casos en los
que no se encuentra causa aparente tras estudio exhaustivo se consideran como criptogénicos o de etiología
desconocida [6].
Se considera como FIRES (Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome) a un subgrupo del NORSE que
presenta la particularidad de asociar una infección febril previa, de comienzo entre 2 semanas y 24 horas
antes del inicio del EE, con o sin fiebre cuando dicho EE comienza [6]. Ambos cuadros se consideran una
presentación clínica, más que una enfermedad como tal, y pueden ocurrir a cualquier edad [6,7].
Es importante sospechar un NORSE / FIRES a la mayor brevedad. Por un lado, para proceder a ampliar la
batería diagnóstica, dado que la identificación y tratamiento específico de la causa subyacente suele mejorar
el pronóstico. Por otro, porque efectivamente el pronóstico de esta entidad no es favorable y, por tanto, es
necesario iniciar un tratamiento de la condición en sí, independientemente de la causa subyacente y de que
ésta llegue o no a diagnosticarse. Dado que la respuesta a FAE convencionales y fármacos anestésicos es mala,
es preciso un diagnóstico rápido para pasar a una segunda línea de tratamiento lo antes posible.
En cuanto al tratamiento [7], no existe uno específico dado que no se conoce su base fisiopatológica y
>
> no existen ECA ni estudios de buena calidad al respecto. Se han publicado casos aislados o series de casos en
los que se han empleado fármacos moduladores de la respuesta inmune, tanto de primera línea (corticoides,
inmunoglobulinas y plasmaféresis) como de segunda (tacrolimus, rituximab, ciclofosfamida y anakinra),
dieta cetogénica (DC), cannabidiol (CBD) o hipotermia. Se ha publicado una respuesta a la DC de en torno al
50% en niños con FIRES, mientras que la experiencia en estos casos con CBD o la hipotermia es más limitada.
Evidencias Nivel
En el tratamiento del NORSE podrían ser eficaces el tratamiento inmunomodulador y

IV
otros de amplio espectro como la dieta cetogénica.
Pregunta 14.6.- ¿Cuál debe ser la actuación médica general ante un EE?
El EE es una emergencia clínica debido a su alta morbilidad y mortalidad. Se deben tener como objetivos
principales a instaurar de forma inmediata:
1. Mantener las funciones vitales.
2. Iniciar tratamiento farmacológico inmediato para frenar el EE.
3. Tratar de identificar la causa para iniciar su tratamiento.
No hay evidencias que evalúen específicamente las siguientes recomendaciones, las cuales están
basadas en opiniones de expertos y sociedades científicas [8]:
- Garantizar la vía aérea, controlar la saturación de oxígeno y la presión arterial, y monitorización
electrocardiográfica. Tras una CE es frecuente que exista hipoventilación y descenso en la
saturación de oxígeno, que suele recuperarse espontáneamente o con aporte de O2 al 30%. La
intubación orotraqueal (IOT) no es precisa en la mayoría de los casos. Es importante aportar
oxígeno suficiente para mantener saturación >90% y tener en cuenta que la pulsioximetría puede
estar alterada por frío o vasculopatía periférica. La IOT debe reservarse para los casos en los que
otras medidas no permiten recuperar una adecuada saturación O2 (persistencia de saturación
alterada que no sobrepasa el 85 % en 5 minutos).
ÍNDICE PREGUNTAS
200
- Glucemia capilar. Si la glucemia inferior a 80 mg/dL, administrar 100 mg de tiamina seguido de 25

g de glucosa por vía intravenosa (50 mL de dextrosa al 50%).
- Canalización de una vía periférica.
Pregunta 14.7.- ¿Cuál debe ser el tratamiento inicial ante un EE en fase precoz?
Dos RS encontraron que, tanto en población adulta como pediátrica, la administración de la primera
medicación antiepiléptica se realizaba más tarde de lo recomendado y que existía una relación entre el
retraso en su administración y el pronóstico a corto y largo plazo [9,10].
La mayoría de los expertos coincide en que la primera línea terapéutica del EE deben ser las BZD (Tabla
14.4). Se ha demostrado que son fármacos seguros y eficaces, y su uso precoz (2-5 min) se asocia con un
mejor control de CE (60-80%) y una disminución de la morbimortalidad en EE y en acúmulo de CE [11,12].
Tabla 14.4. Listado de benzodiacepinas disponibles
Fármaco Vía Adulto Niños
IV
LZP 0,1 mg/kg
Administrar por 0,1 mg/kg, hasta 4 mg (hasta 4-6 mg)
personal sanitario
IV 1 mg bolo (max. 0.5 mg/min). Si es

CZP 0,03 mg/kg
Administrar por necesario se puede repetir un bolo
Amp. 1mg/ml (max. 1-2 mg)
personal sanitario pasados 5 min (max. 3 mg)
>
>
5-10 mg bolo (max. 5 mg/min)
DZP (0,15 mg/kg)
IV
Amp. Si es necesario se puede repetir 0,3 mg /kg,
Administrar por
10mg/10ml hasta un máximo de 20 mg (max. 10 mg)
personal sanitario
(diluir 1mg/ml) (dosis total)
5 mg (ancianos, < 50 kg)
1-2 mg/1min (0,1-0,2 mg/kg)

MDZ IV/ IM 0.2 mg/kg
/ 5-10 mg
Amp. 15mg/3ml, Administrar por (max. 10 mg)
Puede repetir dosis pasados 10 min
50mg/10ml personal sanitario (max 15 mg)
Rectal
DZP 5 mg (ancianos, <40 kg)
Administrar por 0,3 mg / kg.
Cánulas 10 mg (>40 kg)
personal sanitario (max. 10 mg)
5-10 mg Puede repetir dosis pasados 10 min
y no sanitario
MDZ Bucal (oral, nasal) 3-12 meses: 2,5 mg

5 mg (ancianos, <40 kg)
Solución Administrar por 1-5 años: 5 mg
10 mg (>40 kg)
bucal, jeringa personal sanitario 5-10 años: 7,5 mg
Puede repetir dosis pasados 10 min
2,5/5/7,5/10 mg y no sanitario 10-18 años: 10 mg
Oral 0.1 mg/kg

LZP Administrar por 1-2 mg (max. 4-6 mg)
Comp. 1mg personal sanitario
y no sanitario
CZP Oral
Comp. 0,5/ 2 mg Administrar por
0,5-1 mg entre labio y encía -
Gotas orales 2,5 personal sanitario
mg/ml y no sanitario
ÍNDICE PREGUNTAS
201
GUÍA SAdE_2020
Las BDZ (CZP, DZP, LZP y MDZ) por vía intravenosa (iv) son de elección si se dispone de acceso venoso
y en ámbito hospitalario. En una RS de estudios en niños se encontraron evidencias de calidad baja a
moderada de que LZP es tan efectivo como DZP y, que MDZ es igual de eficaz que DZP y LZP [13]. En un
estudio observacional, prospectivo y multicéntrico en adultos se encontró que CZP tiene una eficacia similar
a la de otras BZD con un efecto más duradero (12 horas) [14].
Cuando no se dispone de acceso venoso y sobre todo en etapas prehospitalarias, se ha de priorizar la
utilización de BZD por otras vías. Una RS de estudios en niños encontró evidencias de calidad baja o muy baja
de que MDZ bucal es más eficaz que DZP rectal y evidencias de calidad moderada de que la eficacia de LZP
intranasal, MDZ intranasal y MDZ intramuscular (im) es igual que la de estos mismos fármacos administrados
por vía iv [13]. Un MA en red de 16 estudios comparando entre sí diferentes BZD administradas por una vía
diferente concluye que los mejores datos de eficacia los presenta MDZ, tanto nasal como im [15].
Un estudio observacional prospectivo mostró que el uso de dosis elevadas de BZD aumentó el riesgo de
depresión respiratoria sin mejorar la eficacia [16]. Por tanto, es importante evitar el sobre tratamiento.
Evidencias Nivel
DZP, LZP y MDZ por vía iv son eficaces en el tratamiento inicial de una CE en curso y
I
del EE
MDZ bucal es más eficaz que DZ rectal para el tratamiento de una CE en curso III
>
> LZP intranasal, MDZ intranasal y MDZ im son igual de eficaces que estos mismos
II
fármacos administrados por vía iv
CZP por vía iv es eficaz en el tratamiento de una CE en curso y del EE IV
Pregunta 14.8.- ¿Cuál debe ser el tratamiento farmacológico ante un EE generalizado

convulsivo establecido?
Si una CEGTC persiste tras el tratamiento con BZD o bien recidiva precozmente, se considera que el
EE se ha establecido, y se ha de considerar a partir de los 5 minutos [3]. En esta fase, el tratamiento de
segunda línea son los FAE y los que se encuentran disponibles en vía iv son (ver tablas 14.5 y 14.6): PHT,
fosfenitoína (fPHT) (no disponible en España), PB, VPA, LEV, LCM y BRV.
Tabla 14.5. Opciones de segunda línea de tratamiento de EE en adultos
Fármaco Dosis Velocidad de infusión
LCM 6 mg / kg (200-400 mg) 15 min de infusión
LEV 30-60 mg / kg; max: 4500 mg 15 min de infusión
PB 10-20 mg/kg max. 1g
PHT 20 mg/kg max. 1mg /kg/ min. > 20 min
VPA 20-40 mg/kg (15-20 mg en ancianos, < 50 kg) 15 min de infusión
ÍNDICE PREGUNTAS
202
Tabla 14.6. Tratamiento de segunda línea del EE en niños
Dosis de Concentración
Fármaco Dosis de choque
Mantenimiento sérica del fármaco
20-30 mg/kg (máximo 3 g)

LEV (velocidad de infusión < 5 60 mg/kg/día en dos dosis -
mg/kg/min)
10-20 mg/kg
15-40
PB (velocidad de infusión < 2 3-5mg/kg/día
mcg/ml
mg/kg/min)
15-20 mg/kg 4-6mg/kg/día en 2 dosis/día

25-40
PHT (velocidad infusión: 1 mg/ (inicio a las 12 horas de la
mcg/ml
kg/min) dosis inicial)
20 mg/kg 1-2 mg/kg/hora

50-150
VPA (velocidad de infusión: 6 (inicio a la media hora de la
mcg/ml
mg/kg/min) dosis inicial)
>
>
PHT es el FAE clásico de elección en segunda línea. Es el único con recomendación FDA y en las guías de
la American Society Epilepsy se recoge su uso como fármaco eficaz tras demostrar diferentes ECA su eficacia
en el EE convulsivo inmediatamente después de DZP iv [17]. Una revisión más reciente llega a la misma
conclusión [18]. No obstante, PHT presenta un bajo perfil de seguridad (contraindicado en cardiópatas,
inductor enzimático, manejo y posología complejos e irritación local) y la existencia actual de otras alternativas
limita su elección.
VPA es otra opción eficaz; en una RS de 2014, con 30 estudios, incluyendo 6 ECA, se encontró eficacia en
EE, tanto en adultos como niños [19]. Por su metabolismo e interacciones está contraindicado en pacientes
con hepatopatía y/o coagulopatía. Tampoco se recomienda en mujeres en edad fértil por sus efectos
teratogénicos.
Respecto a LEV, desde 2015 hasta ahora se han publicado 6 ECA en los que se compara la eficacia de LEV
con PHT y VPA; se concluye que su eficacia es similar a las otras opciones tanto en adultos como en niños; no
obstante, los dos estudios más recientes son abiertos [20].
El uso de LCM está basado en la publicación de series de casos. En una RS de estas series, con un total
de 522 episodios se concluye una eficacia total del 57%, incluyendo EE convulsivos [21]. Un estudio reciente
multicéntrico español demostró que la dosis eficaz era de 5-6 mg/kg [22].
BRV es el último FAE del que disponemos de formulación iv, existiendo todavía escasa experiencia de
uso en EE, limitado a casos aislados o pequeñas series. Un estudio multicéntrico español con 43 pacientes,
mostró una tasa de respuesta del 54%, siendo mayor a dosis superiores a 1,82 mg/Kg y a más precocidad de
inicio [23].
Ninguno de ellos ha demostrado una clara superioridad frente al resto [24]. Una reciente RS con MA en
red, en la que se han incluido los ECA con objetivos claramente definidos (cese < 1hora) comparó: VPA vs PHT,
LEV vs PHT, LCM vs VPA, PB vs VPA, y DZP vs VPA. La conclusión es que PB parece ser más eficaz pero LCM y
VPA son mejor tolerados [25].
ÍNDICE PREGUNTAS
203
GUÍA SAdE_2020
En un MA, publicado en 2014, se evaluó la eficacia de PHT, PB, VPA y LEV analizando 27 estudios con
798 pacientes. La conclusión fue que no hubo diferencias significativas entre los cuatro FAE [26].
En otro MA más reciente se analizó la relación coste-efectividad de las diferentes opciones para lo
que se incluyeron 24 estudios con 1.185 episodios de EE. Se concluyó que PB es más efectivo que PHT y
LEV, y que VPA es más efectivo que PHT. No obstante, los FAE con mejor relación coste-efectividad son, en
este orden, LEV, VPA y PB. PHT y LCM fueron los de peor coste-efectividad [27].
En un ECA con enmascaramiento reciente de nivel 1 (ESETT ClinicalTrials.gov number, NCT01960075),
se ha comparado la eficacia en 384 pacientes, niños y adultos, con EE convulsivo sin respuesta a BZD,
entre fPHT, LEV y VPA, teniendo como objetivo primario de ausencia de CE evidentes y mejoría en el nivel
de conciencia a los 60 minutos desde el comienzo de la infusión del FAE. Los tres FAE mostraron eficacia
similar en el control el EE, en torno a la mitad de los pacientes, y aunque en números absolutos hubo más
hipotensión e intubación con fPHT y más fallecimientos con LEV, las diferencias en la incidencia de efectos
adversos no fueron significativas [28].
Evidencias Nivel
LEV, PHT y VPA por vía iv son eficaces en el control del EE convulsivo
I
y no convulsivo
LCM puede ser eficaz en el EE convulsivo y no convulsivo IV

>
>
La eficacia de LEV, PB, PHT y VPA, es similar I
LEV y VPA son los FAE con mejor relación coste-efectividad I
Pregunta 14.9.- ¿Cómo se define un EE refractario?

En la última propuesta de 2018 [6] de la ILAE se considera un EE como refractario (EER) cuando
persiste la situación de EE, a pesar de la administración de dos medicaciones por vía parenteral a las
dosis apropiadas, incluyendo al menos una BZD. No se ha definido una duración específica requerida para
considerar el EE como refractario. A su vez, se considera un EE como superrefractario (EESR) cuando la
actividad epiléptica perdura más de 24 horas a pesar de un tratamiento anestésico adecuado, incluidos
los casos en que reaparece el EER tras disminución o suspensión de la anestesia.
Se incluye además el término prolongado cuando tanto las situaciones de EER o EESR duran más de
7 días con tratamiento adecuado.
Pregunta 14.10.- ¿Qué actitud terapéutica se debe seguir ante un EE convulsivo generalizado
refractario?
En el EE convulsivo generalizado refractario, adaptando el manejo a la última definición de EE [3],
se ha de pasar a la tercera línea de tratamiento antes de 30 minutos. La tercera línea de tratamiento
son los anestésicos intravenosos, que incluyen MDZ, propofol, barbitúricos (tiopental o pentobarbital) y
ketamina (Tabla 14.7). La refractariedad se ha relacionado con el pronóstico y por este motivo diferentes
líderes de opinión recomiendan el uso de los anestésicos para la supresión de la actividad crítica [29].
En la última RS Cochrane sobre el tema se concluye que en este momento no hay suficientes datos
para aconsejar un agente u otro [30]. En la elección debería considerarse el perfil de efectos adversos,
y sobre todo la experiencia previa o práctica habitual del equipo de neurocríticos [31]. En un registro
ÍNDICE PREGUNTAS
204
internacional multicéntrico reciente se observó que el anestésico más utilizado como primera elección
es el MDZ (59%), seguido de propofol y barbitúricos [32]. En cualquier caso, en el uso de la sedación se
recomienda: administrar MDZ lo más concentrado posible para evitar una sobrecarga de volumen y, con
objeto de evitar dosis altas de propofol, administrarlo conjuntamente con MDZ. En esta fase se han de
mantener 2 ó 3 FAE a dosis terapéuticas.
Tabla 14.7. Dosis de anestésicos para tratamiento de EE.
Adultos Niños
Bolo de 0,2 mg/kg; si cesa la clínica y/o

actividad epiléptica continuar con infusión
continua de 0,06 mg/kg/h.
Bolo: 0.1 – 0.3 mg/Kg Si no hay respuesta después de 15 min,

Midazolam a 4 mg/min administrar nuevo bolo de 0,2 mg/kg y
Infusión: 0.05 - 2 mg/kg/h. empezar una infusión de 0,5 mg/kg/h
Si no hay respuesta después de 15 min,

incrementar la infusión a 1 mg/kg/h y evaluar
>
> respuesta
Bolo: 2 mg/kg Bolo: 1-2 mg/kg

Propofol
Infusión: 2 - 10 mg/Kg/h Infusión: 5-10 mg/kg/h
Bolo: 3-5 mg/Kg en 3-5 min,

repetir bolo 1-2mg/Kg en 3 Bolo de 3 mg/kg, repetir después de 2 min,
Tiopental
min. Después infusión: 3-7 seguido de una infusión de 1-15 mg/kg/h
mg/Kg/h
Bolo: 2-3 mg/kg

Bolo: 0,5 a 3 mg/kg
Ketamina Infusión: 10 -100 µg/kg/min (aumento de 10
Infusión: 1 - 3 mg/kg/h
µg/kg hasta respuesta)
La experiencia con propofol en niños es limitada y se han descrito casos graves de síndrome de
infusión, por lo que muchos clínicos prefieren MDZ o tiopental.
En una reciente RS únicamente se encontraron series de casos que sugieren eficacia de la ketamina
sin problemas de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, bradicardia) [33]. Actualmente se están
llevando a cabo dos ensayos clínicos para probar su eficacia.
En esta fase, es fundamental realizar una monitorización EEG, aunque no existe un consenso total
sobre el patrón de EEG al que se debe llegar. La Neurocritical Care Society sugiere que se debe alcanzar
el cese de las crisis eléctricas o un patrón de brote-supresión [34]. Si el EE se controla durante 12-
24 horas el anestésico puede ir reduciéndose lentamente, siempre con monitorización EEG. Si las CE
reaparecen en el proceso o hasta 24 horas después, se debe administrar de nuevo el anestésico (fase
superrefractaria).
ÍNDICE PREGUNTAS
205
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
No existen diferencias en la eficacia entre los distintos anestésicos (barbitúricos, MDZ

III
o propofol) en el tratamiento del EE refractario.
Pregunta 14.11.- ¿Qué actitud terapéutica se debe seguir ante un EE focal con alteración del
nivel de conciencia refractario?
Actualmente no hay apenas ECA ni estudios comparativos para este tipo de EE, por lo que las
recomendaciones se basan en opiniones de expertos y en pequeñas series de casos. Algunos expertos
recomiendan adaptar el tratamiento a la definición de la ILAE. Así, en este grupo se ha de comenzar de
la misma manera que en los EE convulsivos (pero con un tiempo t1 de 10 minutos) y si en los primeros
60 minutos persiste en situación de EE, aunque cumpla criterios de refractariedad, se han de administrar
otros FAE diferentes del primero y a dosis plenas. Además, es recomendable la monitorización EEG con
los diferentes fármacos para detectar cambios en la actividad epiléptica no convulsiva [35]. Si el paciente
persiste sin respuesta a pesar de la utilización de 2 ó 3 FAE iv, tras 60 minutos (tiempo t2) se ha de
plantear el uso de anestésicos iv utilizando las dosis indicadas en EE convulsivos generalizados [36].
Los EE “sutiles” que continúan a un EE convulsivo han de tratarse de la misma manera que un EE
convulsivo.
Pregunta 14.12.- ¿Qué actitud terapéutica se debe seguir ante un EE focal sin alteración del
>
>
nivel de conciencia refractario?
No hay ECA ni estudios comparativos para este tipo de EE. Las recomendaciones se basan en opiniones
de expertos y en pequeñas series de casos. En este subgrupo no es conocido claramente el tiempo a partir
del cual puede producirse daño neuronal [3]. Inicialmente se puede administrar una BZD por vía mucosa
bucal o vía oral para evitar el riesgo de complicaciones sistémicas (hipotensión y sedación), sobre todo
en pacientes ancianos, o bien, por vía iv a dosis baja [37]. Si persiste el EE se recomienda continuar con
un FAE; si a los 60 minutos continúa en situación de EE, administrar otros FAE diferentes del primero y a
dosis plenas [36-38].
En este caso, si el nivel de conciencia lo permite, se pueden utilizar FAE por vía oral o sonda
nasogástrica: OXC a dosis media 1800 mg/día [39], TPM a dosis de carga de 400 mg [40] o PER a dosis
de carga de 12-32 mg [41]. En cualquier caso, se ha de realizar un control clínico y EEG después de la
administración de cada FAE para valorar la aparición de cualquier cambio. En caso de persistencia del EE
y a la hora de plantear la administración de una tercera línea de tratamiento se recomienda individualizar
en función de la edad y la comorbilidad del paciente; en cualquier caso, se recomienda esperar la respuesta
a los FAE durante 48-72 antes de plantear la sedación.
En el caso de EE de ausencias cabe plantear el uso de VPA y posteriormente otras opciones. Suelen
responder bien al tratamiento y no requieren de inducción de coma anestésico.
ÍNDICE PREGUNTAS
206
Es recomendable el tratamiento urgente de una CEGTC que dura más de 5 minutos. R - SAdE
Iniciar tratamiento inmediato con FAE en fase aguda cuando tras una CE exista
una probabilidad alta de recurrencia precoz, como en casos de lesión estructural R - SAdE
subyacente y cuando una recurrencia suponga un riesgo vital elevado.
La primera línea terapéutica del EE se llevará a cabo con BZD A
Si la primera dosis de BZD no es eficaz administrar una segunda dosis. R - SAdE
DZP por vía iv y MDZ por vía im, intranasal o bucal pueden ser utilizados en el
tratamiento inicial del EE convulsivo generalizado. DZP rectal y MDZ bucal son A
adecuados para el empleo extrahospitalario por la familia o personal no sanitario.
No es recomendable administrar más de 2 dosis consecutivas de BZD porque

C
aumenta el riesgo de depresión respiratoria
En el tratamiento del EE convulsivo generalizado establecido se usarán FAE por vía

A
iv tras el uso inicial de BZD
>
>
En adultos y niños se pueden utilizar PB, PHT, VPA, LEV o LCM por vía iv, pero se
C
recomiendan preferentemente, como fármaco inicial, LEV o VPA.
Debe corregirse la causa del EE y las consecuencias metabólicas del mismo,

R- SAdE
simultáneamente al tratamiento anticonvulsivo
En el EE convulsivo generalizado, refractario o superrefractario, se debe realizar

MVEEG para verificar el cese de la actividad epiléptica o el logro de un patrón de R- SAdE
brote-supresión
En el EE refractario es recomendable inducir un coma con anestésicos generales a

dosis que controlen la actividad clínica y EEG. En adultos se recomienda el empleo C
de MDZ, propofol o barbitúricos y en niños el de MDZ o barbitúricos.
Debe administrarse piridoxina a los niños pequeños que padezcan un EE

R- SAdE
criptogénico.
ÍNDICE PREGUNTAS
207
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
209
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
15
Crisis sintomáticas agudas
Profilaxis y tratamiento de las

CE sintomáticas agudas
AUTORES: REVISORES:
• Pablo Quiroga Subirana • Benito Galeano Poley

• Violeta Sánchez Sánchez • José David Herrera García
Introducción
Las crisis sintomáticas agudas (CSA) constituyen una patología frecuente y muy heterogénea.
Pueden presentarse tanto como complicación de patologías sistémicas metabólicas, tóxicas o
inflamatorias, como con una lesión cerebral aguda (traumática, vascular, quirúrgica, infecciosa, etc),
>
> complicando el manejo de estas patologías de base.
En muchas de estas situaciones se utilizan FAE como profilaxis empírica para disminuir la
morbimortalidad asociada. Sin embargo, dada la frecuencia de efectos adversos y la posibilidad de
interacciones perjudiciales con otros fármacos, el empleo de FAE en estos casos ha de ser prudente y
basado en las evidencias disponibles.
Pregunta 15.1.- ¿Definición y características de las crisis sintomáticas agudas (CSA) y

crisis sintomáticas remotas (CSR)?
Se definen como CE sintomáticas aquellas que se presentan en el curso de una agresión cerebral
directa y que pueden estar ocasionada por varias causas conocidas [1]. La ILAE propone el uso de “CE
de origen estructural, metabólico o infeccioso” para este tipo de eventos en función de la etiología
específica. No obstante, el término sintomático continúa vigente en la práctica clínica por lo que se
emplea en este capítulo.
Es importante diferenciar dos tipos de CE sintomáticas ya que tienen un valor etiológico,
terapéutico y pronóstico diferente:
• Crisis sintomáticas agudas (CSA): también denominadas CE provocadas o reactivas, son
el resultado de una hiperexcitabilidad neuronal transitoria desencadenada por un factor
causal conocido. Al corregirse este factor, que puede ser una enfermedad sistémica aguda,
alteración metabólica, tóxica, inflamatoria, infecciosa o daño estructural agudo (Tabla 15.1)
[1-3], disminuye de forma considerable o desaparece el riesgo de recurrencia de CE. Por
tanto, una CSA se considera síntoma de trastorno cerebral agudo, y no una manifestación de
epilepsia.
ÍNDICE PREGUNTAS
211
GUÍA SAdE_2020
Tabla 15.1.- Principales causas de crisis sintomáticas agudas

Alteraciones metabólicas
- Hipoglucemia / hiperglucemia
- Hiponatremia / hipernatremia
- Uremia por insuficiencia renal aguda o crónica
- Insuficiencia hepática aguda o crónica
- Hipocalcemia
- Porfiria
- Otras
Fármacos y tóxicos con propiedades epileptógenas
Abstención de fármacos y tóxicos con propiedades depresoras del SNC
Encefalopatía anóxica
Postraumatismo craneoencefálico
- CE de impacto
- CE postraumática precoz
Infecciones neuromeníngeas
- Meningoencefalitis víricas, bacterianas y parasitarias
>
> - Meningitis bacteriana
- Procesos infecciosos localizados (absceso, empiema)
Encefalitis límbicas paraneoplásicas
Encefalitis autoinmunes
Fase aguda de enfermedades cerebrovasculares
- Ictus hemorrágico
- Trombosis venosa cortical
- Ictus isquémico cortical
- Hemorragia subaracnoidea
- Hematoma epidural y subdural
- Encefalopatía posterior reversible (PRES)
- Eclampsia
Crisis febril en niños
El intervalo entre la agresión aguda y la CE que nos permite afirmar que se trata de una CSA,
dependerá de la situación clínica desencadenante (tabla 15.2):
- Los trastornos metabólicos deben coincidir con la CE y deben constatarse dentro de un período de
24 horas desde la CE.
- Las CE por abstinencia alcohólica se consideran CSA entre las 7 y 48 horas después de la última
toma de alcohol [1,2].
- En CE relacionadas con traumatismos craneoencefálicos (TCE), cirugía craneal, ictus o anoxia
cerebral la ILAE acepta por consenso un intervalo de una semana entre el daño cerebral y la CSA.
- En infección del SNC, la permanencia de actividad (lo cual se determina según datos clínicos o de
laboratorio); este intervalo se puede prolongar más de una semana.
ÍNDICE PREGUNTAS
212
Hay que añadir que las convulsiones febriles constituyen un tipo especial de CSA y son expuestas
en el capítulo 16. Igualmente, las CE relacionadas con tumores no se consideran CSA, sino sintomáticas
remotas, puesto que se asocian a una condición evolutiva [2].
Tabla 15.2.- Relación temporal de las crisis sintomáticas agudas con la agresión cerebral
ETIOLOGÍA RELACIÓN TEMPORAL
TCE Durante la 1ª semana. Algo más si existe hematoma subdural
Cirugía craneal En la 1ª semana después de la cirugía
Ictus isquémico o
Durante la 1ª semana después del ictus
hemorrágico
Encefalopatía hipóxica Dentro de la 1ª semana
Mientras existan signos de actividad persistente

Infección del SNC
de la infección
Abstinencia etílica En las 7-48 horas después de la última toma de alcohol
Metabólica-tóxica Análisis diagnóstico o intoxicación en las 24 horas de la CSA
>
>
Otras Durante el curso de la agresión cerebral aguda
• Crisis sintomáticas remotas (CSR): también llamadas tardías, están producidas por lesiones es-
tructurales establecidas o residuales, estáticas o progresivas del SNC de cualquier origen que determi-
nen predisposición a la recurrencia de las CE en el tiempo.
La diferencia fundamental entre CSA y CSR sería que las primeras se producen durante la fase aguda de
una agresión cerebral, con lo que el incremento de riesgo de CE es transitorio y disminuye al corregirse el
factor causal. Por lo tanto, no se consideran epilepsia y no requieren tratamiento a largo plazo. En cambio,
las CSR están provocadas por lesiones estructurales establecidas y/o sus secuelas (gliosis residuales
por TCE graves, patología cerebrovascular o infecciosa, etc). Estas lesiones incrementan la excitabilidad
neuronal y disminuyen el umbral epileptógeno de forma crónica, predisponiendo a la repetición de las CE
[1-3]. Por lo tanto, tras una CSR, se establece el diagnóstico de epilepsia y existe indicación de iniciar un
tratamiento a largo plazo con FAE como profilaxis secundaria.
Pregunta 15.2.- ¿Previenen los FAE instaurados después de un daño cerebral agudo la aparición
de CE sintomáticas agudas o de CE sintomáticas remotas?
Existe poca evidencia sobre el alcance de la prevención farmacológica temprana en numerosas
situaciones, y además, los estudios existentes son de baja-moderada calidad y muestran resultados
contradictorios.
Una revisión sistemática (RS) con meta-análisis (MA) de gran impacto en su momento, que incluyó
cuarenta y siete ensayos que evaluaron el efecto de varios FAE en la prevención de CSA y CSR debidas a
diferentes causas de daño cerebral [4], constató eficacia de PB para prevención de crisis febriles y CE en
malaria cerebral; de DZP para las CE provocadas por medios de contraste; de PHT para las CE por TCE o
craneotomías; de CBZ para los TCE y de LZP para las CE relacionadas con el alcohol.
ÍNDICE PREGUNTAS
213
GUÍA SAdE_2020
Otra RS con MA reciente incluyó 17 estudios valorando tratamiento preventivo primario de CSA en
TCE moderado-severo, comparando PHT con placebo y con LEV. Los hallazgos demostraron que no existían
diferencias en la aparición de CSA entre LEV y PHT, siendo ambos superiores a placebo, observando mayores
efectos secundarios con PHT que con LEV [5].
Hay que resaltar que en todos los estudios revisados se demuestra la falta de eficacia de los FAE para
prevenir las CSR que suceden después de la primera semana en TCE [4-6].
Evidencias Nivel
Los FAE son eficaces en la prevención primaria de las CSA por algunas causas de
II
daño cerebral
Los FAE, instaurados después de un daño cerebral agudo, no son eficaces para la
I
prevención de las CSR ni de epilepsia
Pregunta 15.3.- ¿En qué tipo de patologías se ha demostrado eficacia en la prevención primaria
de CSA?
Las evidencias acerca de este tema son escasas y de variable calidad. La heterogeneidad en los estudios,
tanto de las poblaciones afectadas como de patologías que pueden desencadenar CSA y la dificultad inherente
a la realización de ECA en patología urgente, motiva que los resultados sean muy variables.
- TCE: dependiendo de la gravedad y del tiempo transcurrido desde el impacto hay variabilidad en
la evidencia. Una RS con MA de pacientes incluidos en ECA, demostró que CBZ, PB, PHT y VPA [4],
>
> son eficaces para la prevención primaria de CSA en la primera semana después de un TCE grave.
Sin embargo, no fueron eficaces para prevenir las CE sintomáticas remotas, ni esta eficacia en la
prevención de CSA se acompaña de menor mortalidad ni morbilidad o secuelas neurológicas [6].
LEV ha demostrado similar eficacia que PHT con menos complicaciones que PHT [5]. La prestigiosa
Brain Trauma Foundation recomienda en 2017 el uso de PHT para el TCE severo, con un nivel de
recomendación IIA, y con respecto a LEV refiere que no existen suficientes datos que apoyen o
desaconsejen su uso, con respecto a PHT [7]. En un reciente estudio prospectivo observacional que
comparó la profilaxis primaria en dos grandes hospitales, uno en USA y otro en China, con sujetos
con TCE con hematoma epidural, subdural, intracerebral, hemorragia subaracnoidea o daño axonal
difuso, concluyó que los 272 pacientes de USA, que recibieron profilaxis primaria con LEV no tuvieron
diferencia significativa alguna en la aparición de CSA con respecto a los 250 pacientes de China, que
no recibieron profilaxis primaria con ningún FAE tanto en el análisis conjunto (p = 0.573), como por
subgrupos, recomendando un gran estudio aleatorizado concluyente [8]. Con respecto a las CSA por
impacto o concusión , que se producen de forma inmediata tras el traumatismo, no suelen repetirse si
no van unidas a lesiones cerebrales graves, por lo que habría que considerar de forma individualizada
el tratamiento con FAE tras una CSA inmediata tras el impacto [9].
En otra RS con MA que comparó profilaxis con LEV y PHT [10] y un reciente estudio retrospectivo
se comparó la eficacia y seguridad de LCM versus PHT [11] en TCE moderado-severo. Ambos FAE,
tanto LEV como LCM, demostraron incidencias similares de CSA postraumáticas con respecto a PHT.
Estos resultados, junto con el perfil de seguridad y de efectos adversos más satisfactorio de LEV y
LCM que con PHT, los hace recomendables para el uso clínico diario.
Algunos estudios experimentales en animales demostraron que el magnesio cerebral y sérico
disminuyen después de un TCE y que su suplementación mejora el pronóstico si se administra
antes o inmediatamente después del traumatismo. Estos datos no han podido corroborarse en
humanos. Tampoco se ha demostrado que la administración de sulfato de magnesio prevenga las CE
sintomáticas remotas [12].
ÍNDICE PREGUNTAS
214
- Enfermedad cerebrovascular: no existen estudios que aporten evidencias de alto nivel, que apoyen
o desaconsejen el empleo de FAE como profilaxis primaria en pacientes con ictus agudo. En la
enfermedad cerebrovascular, las CSA se presentan con mayor frecuencia en las trombosis de venas
y senos cerebrales, en los ictus hemorrágicos (hemorragias intracerebrales y subaracnoideas) y
con menor frecuencia en los ictus isquémicos [13]. No obstante, en los subgrupos con alto riesgo de
presentar CSA como las hemorragias subaracnoideas graves o las hemorragias cerebrales lobares
extensas o parenquimatosas con componente cortical muchos expertos aconsejan profilaxis
primaria con FAE durante la primera semana para evitar el aumento de morbimortalidad que
podrían inducir las CE [14,15]. Por otro lado, RS tampoco encuentran evidencias suficientes para
apoyar o refutar el uso de FAE para la prevención primaria en la trombosis venosa intracraneal
[16] o hematomas subdurales crónicos [17].
A la hora de elegir el FAE más adecuado en estas situaciones, la falta de ECA con poder estadístico
adecuado hace que sea recomendable elegir el FAE teniendo en cuenta las características de la
población afectada. Ya que el ictus es la principal causa de epilepsia sintomática en los adultos y
ancianos, los FAE de última generación con mejor perfil farmacocinético y de tolerabilidad para
pacientes polimedicados suelen ser de primera elección. Además, frecuentemente se precisa
administración rápida por vía intravenosa, de modo que se recomienda el uso preferente de BRV,
LCM, LEV o VPA, por estar PHT en desuso por sus múltiples efectos secundarios e interacciones [13].
- Infecciones del SNC: la aparición de CE durante el curso agudo de una meningitis, encefalitis y/o un
absceso cerebral es un factor de riesgo para el desarrollo de epilepsia post-infecciosa. Sin embargo,
>
> no existen estudios con suficiente nivel de evidencia que hayan evaluado la eficacia del tratamiento
profiláctico y sintomático durante el curso de la infección aguda. Por este motivo los FAE se indican
como profilaxis secundaria después de la aparición de las CSA y se mantienen durante la fase aguda
de la enfermedad [18].
- Tumores cerebrales: no existe evidencia de que haya beneficio en profilaxis primaria de CE en
pacientes en esta situación. Además, en una RS se encontró escasa evidencia de que la profilaxis
primaria con FAE tenga algún beneficio durante el periodo perioperatorio de una craneotomía
[19]. Por tanto, no se recomienda iniciar tratamiento con FAE en un paciente con tumor cerebral,
antes de que el paciente sufra una CE. Acerca de la profilaxis secundaria, la elección del tratamiento
debe de tener en cuenta varios aspectos: edad del paciente, tipo de CE, tipo de tumor y las posibles
interacciones con otros fármacos y tratamiento oncológico. Los FAE antiguos, con fuerte poder
inductor enzimático (CBZ, PB y PHT) interaccionan con los corticoides y fármacos antineoplásicos
además de poder provocar reacciones cutáneas severas durante la radioterapia, por lo que no se
recomiendan (ver capítulo 26). Los FAE que no tienen metabolismo hepático y que se se pueden
usar vía intravenosa como LEV, LCM son de elección en el momento actual [20,21].
- Intoxicaciones por fármacos y tóxicos: un buen número de fármacos se han implicado como
desencadenantes de CE. No obstante, en la mayoría de casos se trata de descripciones aisladas o
de pequeñas series de casos sin capacidad para extraer evidencias de alto nivel. Los mecanismos
que pueden estar implicados incluyen descenso del umbral crítico, interacciones farmacocinéticas/
dinámicas, efecto secundario, intoxicación aguda o abstinencia. También algunos FAE pueden agravar
algunos tipos de CE [22]. En consumidores habituales de drogas las CE pueden ser desencadenadas
por mecanismos directos (intoxicación o abstinencia) o indirectos (infección del SNC, traumatismo
craneoencefálico, ictus, alteraciones metabólicas). Estos mecanismos no son mutuamente excluyentes
y es necesario tenerlos en cuenta al investigar y tratar la causa de las CSA [22]. En estos casos los FAE
se usan tras la ocurrencia de CSA hasta la retirada del fármaco o tóxico desencadenante.
ÍNDICE PREGUNTAS
215
GUÍA SAdE_2020
- CE por abstinencia de alcohol: la abstinencia aguda de alcohol es una causa frecuente de CSA. La
interrupción brusca del consumo de alcohol disminuye el umbral crítico, y como consecuencia el
90% de las CSA ocurren entre 7-48 horas del abandono (la mitad de ellas en el primer día). Ahora
bien, las personas que consumen alcohol de forma excesiva y crónica presentan un riesgo elevado de
padecer epilepsia y además pueden presentar otras posibles causas de CSA: alteraciones metabólicas,
intoxicaciones o abstinencia de otras drogas y fármacos, traumatismos e infecciones craneales.
De esta forma, es obligatorio descartar y/o tratar otras causas de CSA, para lo cual la Federación
Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS) [23] da una serie de recomendaciones diagnósticas y
terapéuticas resumidas en la tabla 15.3.
El tratamiento de base para la prevención de CSA y otros síntomas de abstinencia alcohólica son las
benzodiazepinas, lo que ha sido confirmado en un MA de ECA [24]. En cambio, otros FAE (CBZ, PHT y
VPA) no han demostrado eficacia [25].
Tabla 15.3.- Medidas terapéuticas ante una CE por abstinencia de alcohol

Monitorizar y estabilizar los signos vitales
Empleo profiláctico de tiamina (50-100 mg IM o IV) antes de instaurar la administración de

glucosa para evitar la encefalopatía de Wernicke
Corrección de los posibles trastornos electrolíticos
>
> Empleo de BDZ (DZP o LZP) para la prevención o tratamiento de las CSA o de otros síntomas
del síndrome de abstinencia alcohólica
Dosis de DZP: bolo IV de 5-20 mg (velocidad de infusión: 2,5-5 mg/min) hasta que la CE ceda y
puede continuarse con 5-10 mg/6-8 h por CE o síntomas por abstinencia, recurrentes
En los pacientes sin historia de CE por abstinencia o con leves o moderados síntomas de absti-
nencia, no es recomendable la profilaxis primaria
Evidencias Nivel
LCM, LEV, PHT, VPA son efectivos en la reducción de las CSA por TCE graves, pero
no previenen la aparición de CE sintomáticas remotas, ni se ha demostrado que II
tengan efecto sobre la mortalidad o discapacidad neurológica
Las CSA concusivas (CE por impacto) no suelen recurrir IV
Los FAE pueden ser útiles en la prevención primaria de CSA en las primeras horas
IV
tras una hemorragia cerebral, subaracnoidea o intracerebral
Los FAE no son eficaces para la prevención de las CE en pacientes con tumores
I
cerebrales que no han presentado CE
Los FAE no parecen ser útiles en la prevención primaria de CE en periodo
IV
perioperatorio de una craneotomía por patología no traumática.
Las CE en pacientes con intoxicaciones, abstinencia de fármacos o tóxicos y
IV
trastornos metabólicos pueden tener un origen multifactorial
Las BZD son eficaces en la prevención y tratamiento de las CSA por abstinencia de
I
alcohol
ÍNDICE PREGUNTAS
216
Pregunta 15.4.- ¿Qué FAE son idóneos para la prevención primaria y secundaria de las CSA?
Un FAE idóneo para el tratamiento de las CSA debe ser de acción rápida, disponible por vía
intravenosa, efectivo, bien tolerado y con escasas interacciones farmacológicas. Las evidencias
científicas para el tratamiento farmacológico de las CSA [5,10,11,26] señalan que LEV y LCM son
efectivos en la prevención de las CSA por TCE graves. PHT ha sido el FAE más usado para la prevención
de las CSA debido a su eficacia, rápida acción terapéutica y la disponibilidad por vía parenteral.
Sin embargo, su uso plantea múltiples dificultades: posibles efectos adversos graves, múltiples
interacciones con fármacos y una farmacocinética no lineal que obliga a monitorización y estrecho
control de la concentración sérica. Por estos motivos, éste y otros FAE antiguos, están siendo sustituidos
por FAE con mejor perfil farmacocinético, de seguridad y de fácil uso en los servicios de urgencias o
unidades de cuidados intensivos, como LEV y LCM.
Esto se ve apoyado por RS con MA y estudios retrospectivos que comparan LEV y PHT, y LCM y
PHT [10,11,26]. En estos estudios, estos dos FAE muestran eficacia similar a PHT en la profilaxis de las
CE en la primera semana después de TCE.
Evidencias Nivel
LEV, LCM y PHT tienen similar eficacia para la profilaxis de CSA en TCE III
Pregunta 15.5.- ¿En qué situaciones puede no ser necesario el uso de FAE para tratar las CSA?
>
> - Alteraciones metabólicas: Ciertos desequilibrios metabólicos y electrolíticos son causa frecuente
de CSA, y su manejo pasa por la identificación del desencadenante y el tratamiento de la patología
de base. En la mayoría de estos casos el retorno a los valores normales suele ser suficiente para
prevenir CE subsiguientes, no precisando el uso de FAE [27]. En la tabla 15.4 se recogen los cortes
de los valores bioquímicos para considerar una CSA de etiología metabólica.
Particularmente en enfermos con patología preexistente como diabetes, insuficiencia renal en
diálisis o pre-diálisis o malnutrición es importante determinar los niveles de glucosa, sodio, calcio,
magnesio y urea. En pacientes con trastornos hepáticos la determinación de amonio puede ser
necesaria para establecer la causa de las CE dentro de un cuadro clínico compatible.
Merece mención especial la hiponatremia, ya que puede ser precipitada por ciertos FAE como las
carboxamidas. Su corrección ha de ser lenta, para prevenir síndrome de desmielinización osmótica
(mielinolisis centro- y extra-pontina). Además, particularmente en encefalopatía hepática se
deberán evitar o suspender fármacos con potencial para elevar el amonio (como VPA).
Tabla 15.4.- Valores bioquímicos séricos de corte para CSA de causa metabólica
Glucosa < 36 mg/dl > 450 mg/dl
Sodio < 115 mg/dl
Calcio < 5 mg/dl
Magnesio < 0,8 mg/dl
Creatinina > 10 mg/dl
Urea > 100 mg/dl
ÍNDICE PREGUNTAS
217
GUÍA SAdE_2020
- Eclampsia y preclampsia: la hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación y se

acompaña de proteinuria se denomina preeclampsia. En casos severos (TA sistólica ≥160 mm Hg
y/o TA diastólica ≥110 mm Hg) puede acompañarse de sintomatología neurológica (alteraciones
visuales, cefalea, confusión) o desencadenar CE. Este último caso pasa a denominarse eclampsia
y se asocia a alta morbimortalidad materno-fetal. En general hay pocos estudios de calidad
acerca de terapia en esta situación clínica y la mayoría de los estudios son antiguos, o buscan
diferencias entre dosis de los mismos fármacos.
El sulfato de magnesio se utiliza empíricamente desde hace más de un siglo para tratamiento
y prevención de CE relacionadas con eclampsia. Ha demostrado una eficacia superior a diazepam
y PHT en una RS con MA en la prevención y control de las CE asociada a eclampsia [28] (Tabla
15.5). No existen estudios comparativos con otros FAE.
Tabla 15.5.- Tratamiento y profilaxis de las CE convulsivas en la eclampsia
Sulfato de magnesio Presentación en ampollas de 1,5 g/10 ml
Dosis inicial habitual Bolo IV de 4-6 g lento > 3 min
Dosis de mantenimiento 1-3 g/1 h IV o 5 g/4h IM
Se recomienda no superar 30-40 g/día
>
>
Evidencias Nivel
El sulfato de magnesio es superior a PHT y DZP para la prevención primaria y

I
secundaria de CE sintomáticas agudas por eclampsia
Pregunta 15.6.- ¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento de las CSA en caso de utilizarlo?
En ausencia de evidencias de alta calidad las recomendaciones para el uso en la profilaxis
secundaria con FAE y la duración de ésta, varían dependiendo de la causa subyacente inductora
de la CSA. Si no existe daño estructural, el tratamiento no debería exceder el proceso agudo, sobre
todo en causas tóxico/metabólicas o infecciosas. En casos determinados con lesiones cerebrales
estructurales, déficit neurológico o cambios severos en la imagen cerebral, puede considerarse
mantener el tratamiento con FAE durante varios meses o incluso de forma más prolongada, sobre
todo si se produce una CSR [29].
- TCE severo: se recomienda mantener tratamiento con FAE durante una semana como prevención
de CSA [7], aunque el beneficio que se ha constatado en una reciente RS con MA es modesto y se
encontró una tendencia no significativa a mayor mortalidad con VPA [30].
- Ictus isquémico o hemorrágico: Ciertos subgrupos con alta incidencia de CSA podrían bene-
ficiarse, por ejemplo, las hemorragias parenquimatosas con componente cortical en fase aguda
[14]. No se ha encontrado beneficios de la profilaxis a largo plazo en resultados funcionales en
ictus hemorrágicos [15]. Por lo tanto, si se instaura tratamiento, se recomienda suspenderlo
después de la fase aguda, en general menos de 3 meses. No hay estudios acerca de qué FAE podría
ser más efectivo, pero la necesidad de la administración rápida por vía intravenosa recomienda
el uso de LCM, LEV, VPA, o PHT [14], con una tendencia a no usar este útlimo (ver también
capítulo 26).
ÍNDICE PREGUNTAS
218
- Hemorragia subaracnoidea: una reciente RS que incluía 37 estudios retrospectivos concluyó

que no hay evidencia suficiente para aconsejar el uso de FAE como prevención primaria en
hemorragia subaracnoidea [31]. Sin embargo, aconsejaba que se considerara en casos puntuales
dependiendo de algunos factores como la presencia de aneurisma en la arteria cerebral media,
volumen elevado de la hemorragia, presencia de hematoma intracerebral asociado y resangrado. El
uso de FAE a largo plazo en estos pacientes tras una CSA es controvertido, y algunos ensayos han
asociado el uso de FAE a largo plazo con peor pronóstico (sin poder establecer si esto se debe a la
presencia de CSR o al uso de FAE). En cualquier caso, se recomienda suspender la profilaxis primaria
al alta hospitalaria [31].
Pregunta 15.7.- ¿Está aumentado el riesgo de epilepsia sintomática remota tras CSA?
Dado que se trata de una población muy diversa el riesgo de epilepsia a largo plazo varía según la
etiología. En trastornos metabólicos/electrolíticos no hay aumento del riesgo. En cambio, los estudios
observacionales muestran que el riesgo de desarrollar epilepsia con CE sintomáticas remotas aumenta
si hay daño cerebral directo como consecuencia de un TCE, ictus y procesos infecciosos e inflamatorios.
- TCE: el riesgo de CE sintomáticas remotas o epilepsia subsiguiente se eleva tras CSA en TCE;
particularmente la aparición temprana y la afectación hemorrágica del lóbulo temporal han
demostrado ser un factor de riesgo [32].
- Ictus: estudios observacionales indican baja recurrencia tras una CSA en fase aguda en ictus
isquémicos y hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, el riesgo de CSR está aumentado en
>
> algunas circunstancias: hasta un 46% en ictus hemorrágicos con localización cortical, volumen
de >10ml y edad inferior a 65 años y hasta un 33% en hemorragia subaracnoidea con sangrado
intraparenquimatoso asociado extenso [14].
Evidencias Nivel
Las CSA de causa estructural aumentan el riesgo posterior de CE sintomáticas
III
remotas o epilepsia
ÍNDICE PREGUNTAS
219
GUÍA SAdE_2020
Los FAE pueden estar indicados para la profilaxis primaria de CSA en la primera
B
semana después de TCE grave
Los FAE pueden estar indicados en la profilaxis primaria en los primeros días
R – SAdE
después de una hemorragia subaracnoidea o hemorragia intracraneal lobar graves
No deben emplearse FAE para la profilaxis primaria de las CSA excepto en los casos
C
señalados anteriormente
PHT puede estar indicada para la prevención primaria (en los casos antes
B
señalados) y secundaria de las CSA
LEV y LCM son una alternativa a los FAE antiguos para la prevención primaria y
C
secundaria de las CSA, con menos efectos adversos y ausencia de interacciones
No está indicada la profilaxis primaria con FAE en pacientes con tumores cerebrales A
No está indicada la profilaxis primaria con FAE en pacientes con infecciones del
C
sistema nervioso central ni trastornos tóxicos o metabólicos agudos.
En numerosas ocasiones no está indicada la profilaxis secundaria de CE en

>
>
pacientes con CSA de origen tóxico-metabólico, y la corrección del trastorno es B
suficiente para su prevención
El tratamiento con BZD está indicado en los pacientes con síntomas graves de
A
abstinencia alcohólica, con o sin CSA
El sulfato de magnesio es el tratamiento de elección para la prevención y

A
tratamiento de la eclampsia
ÍNDICE PREGUNTAS
220
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ÍNDICE PREGUNTAS
221
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
222
16
Convulsiones febriles
Evaluación y tratamiento de las

convulsiones febriles
AUTORES: REVISORES:
• Bárbara Blanco Martínez • Guillermina García Martín

• Fco. Javier Gascón Jiménez • Susana Roldán Aparicio
Pregunta 16.1.- ¿Qué es una convulsión febril (CF), cuál es su incidencia y cuáles son los
factores de riesgo para una primera CF?
Las CF son una causa frecuente de convulsión en los niños pequeños. Se consideran CE provocadas o
sintomáticas agudas. En Europa y Norteamérica la incidencia es del 2-5% entre los 6 meses y los 5 años
de edad, siendo mayor en la población asiática [1].
>
> Los criterios más aceptados para definir una CF son: convulsión asociada a temperatura mayor de
38ºC, en niños entre 6 y 60 meses, sin inflamación o infección intracraneal ni trastorno metabólico, y que
no presentan historia previa de CE afebriles [2].
Son el resultado de los efectos de la fiebre sobre un cerebro vulnerable en desarrollo, combinado con
una predisposición genética y factores ambientales. Durante el desarrollo, hay una excitabilidad neuronal
aumentada, que predispone a las CF. Entre los factores implicados destacan:
- Factores genéticos: la tercera parte de los niños con CF tienen antecedentes familiares; además se
han mapeado genes que podrían aumentar el riesgo de CF [3].
- Infecciones víricas: son responsables de la fiebre en el 80% de casos de CF. Hay evidencia que
relaciona los virus herpes humanos 6 y 7 y las CF, según un MA que recogió estudios de cohortes
desde 1993 a 2016 [4], siendo además las CF la manifestación neurológica más común en lactantes
con primoinfección por HHV-6. Otros virus relacionados son el influenza A y el coronavirus humano
HKU1 [1].
- Vacunas: existe riesgo de CF tras administración de vacunas DTP, triple vírica, vacuna inactivada
de la gripe y vacuna 13-valente conjugada contra neumococo. Estudios de grandes cohortes han
demostrado asociación de CF sobre todo con DTP celular más que acelular, en menores de 9 años
[5]. En un MA de 2015 que analizó los efectos de la vacunación frente a la triple vírica, combinada
o no con varicela, o coincidente con otras vacunas víricas, no encontró diferencias significativas en
cuanto a la incidencia de CF en los ensayos clínicos estudiados; pero sí encontró, en los estudios
observacionales postcomercialización revisados, mayor incidencia de CF entre 7 y 10 días, o entre
5 y 12 días postvacunación, cuando se administra conjuntamente triple vírica y varicela, entre los
10 y 24 meses de vida [6]. Una revisión de la Cochrane en 2012, confirmó asociación entre CF y
exposición a vacunación frente a triple vírica dos semanas antes y entre 6 y 11 días después [7]. Por
otro lado, parece que la vacunación contra el rotavirus puede reducir el riesgo de CF. En cualquier
caso, los beneficios de la vacunación superan con diferencia, sus posibles efectos secundarios [5,6].
ÍNDICE PREGUNTAS
223
GUÍA SAdE_2020
- Minerales: en una reciente RS y MA de casos-control se ha sugerido que la anemia ferropénica está

asociada con un mayor riesgo de CF en niños entre los 3 meses y los 6 años [8]; una RS de casos control
confirma menor concentración sérica de Zinc en pacientes con CF frente a niños con infecciones del
SNC, cuadros febriles sin convulsiones o CE afebriles. Esto se observa incluso en países con ingesta
de Zinc adecuada [9].
- Otros factores son: crecimiento intrauterino retardado, retraso del desarrollo neuronal,
prematuridad al nacer [1].
Evidencias Nivel
Las infecciones por los virus herpes humanos, el influenza A y el coronavirus humano
II
HKU1, son los que poseen el mayor riesgo para CF.
El riesgo de CF esta aumentado tras la administración de las vacunas DTP, triple vírica
I
(SRP), vacuna inactivada de la gripe y la vacuna 13-valente conjugada.
La anemia ferropénica y los niveles séricos bajos de Zinc, están asociados con un
II
mayor riesgo de CF en niños
Pregunta 16.2.- ¿Qué tipos de CF existen?

Existen CF simples y complejas. Recientemente, algunas publicaciones incluyen, además, el estado
epiléptico febril (EEF) y las CF plus (CF+) [1,10-12].
>
> La CF simple, es generalizada, breve y aislada. Puede que la fiebre no sea advertida antes de la convulsión,
pero debe estar presente al menos en las 24 horas siguientes al episodio.
La CF compleja (CFC), es una convulsión generalizada o focal, de duración prolongada (> 15 minutos),
que recurre más de una vez en 24 horas, y/o está asociada a alteraciones neurológicas postictales (la más
frecuente, la parálisis de Todd).
El estado epiléptico febril es una CF de duración superior a 30 minutos.
Las CF+ se definen en la siguiente pregunta.
Pregunta 16.3.- ¿Cuál es el espectro clínico de la Epilepsia Genética con CF plus (EGCF+)?
La EGCF+ fue inicialmente concebida como un síndrome epiléptico familiar, que tenía diferentes
fenotipos o presentaciones epilépticas [13].
Las CF+ se definen con uno o ambos, de los siguientes criterios: (A) CF tónico-clónicas que comienzan
antes de los 3 meses y/o continúan pasados los 6 años; (B) la existencia de CE tónico-clónico generalizadas
tanto febriles como afebriles [14].
Las familias EGCF+ son aquellas con al menos 2 individuos con fenotipos EGCF+, incluyendo al menos
uno con CF o CF+. Las CF están presentes en el 41% de los afectados de familias EGCF+, siendo el fenotipo
más común del espectro EGCF+, seguido por las CF plus (CF+), que aparecen en el 20% de los individuos y
típicamente se detienen en la adolescencia. Otros fenotipos dentro de este espectro son las CF o CF+ con otros
tipos de CE generalizadas, como las CE de ausencia, CE mioclónicas, CE atónicas o CE focales. La mayoría
de individuos afectados tienen una epilepsia leve con un desarrollo normal [14,15]. Las familias EGCF+
también pueden presentar encefalopatías epilépticas, síndrome de Dravet y epilepsia con CE mioclónico-
atónicas. Dentro de las familias EGCF+, puede haber miembros con epilepsia focal o fenotipos de epilepsia
genética generalizada sin CF/CF+.
Las mutaciones en el SCN1A (subunidad alfa-1 del canal de sodio neuronal), son la causa genética más
comúnmente identificada en la EGCF+, apareciendo en el 19% de las familias. Otros genes implicados son: SCN1B,
GABRG2, STX1B, SCN9A, GABRD y FGF13. La herencia puede ser poligénica o debida a mutaciones de novo [15].
ÍNDICE PREGUNTAS
224
Cuando un lactante debuta con una CF, es difícil predecir qué fenotipo desarrollará. Algunos autores
recomiendan vigilar su neurodesarrollo, y actuar según su evolución [15].
Pregunta 16.4.- ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial de las CF y qué estudios complementarios
serían necesarios en el niño con una CF?
El diagnóstico diferencial de las CF es amplio y debería incluir los siguientes cuadros que se detallan
a continuación.
• Tiritona: percepción de frío y temblor muscular involuntario que persiste varios minutos, y en la
que a diferencia de las CF, no hay pérdida de conciencia ni afectación de los músculos respiratorios
o faciales.
• Delirio febril: estado confusional agudo y transitorio asociado a fiebre alta, sin movimientos
clónicos ni revulsión ocular.
• Infecciones del SNC: típicamente debutan con fiebre y CE. Se acompañan de deterioro de la
conciencia, exantema petequial, y signos meníngeos. En niños menores de 12 meses, puede ser
difícil diagnosticarlo porque los signos meníngeos pueden ser sutiles o estar ausentes. La presencia
de una o más de las características de la tabla 16.1 deben hacer sospechar una infección del SNC.
• Mioclonus febril: trastorno benigno que afecta principalmente a niños entre 6 meses y 6 años
de edad. Los niños presentan sacudidas mioclónicas de miembros superiores durante la fiebre.
Pueden ocurrir ocasionalmente o varias veces por minuto; y durar de 15 minutos a varias horas.
• EGCF+, ya descrita en el apartado anterior.
• NORSE (New-onset Refrectory Status Epilepticus): EE refractario de novo en un paciente sin epilepsia
>
>
activa ni otro trastorno neurológico relevante previo, y en ausencia de causa clara identificable.
• FIRES (Febrile Infection-related Epilepsy Syndrome: subgrupo del NORSE, que cursa tras infección
febril entre 24 horas y 2 semanas antes, con o sin fiebre al inicio del EE, y sin limitación de edad
del paciente [1,10-12].
Tabla 16.1.- Cuándo sospechar infección del SNC en presencia de convulsión febril
[1,2,10,11].
Características de la convulsión:
• Primera CE antes de los 6 meses de edad
• Las CE ocurren 24 horas o más tarde tras el inicio de la fiebre
• CE atípicas o complejas:
o CE focales
o CE que duran más de 15 minutos.
o Más de una CE en 24 horas.
Hallazgos físicos:
• Signos de irritación meníngea: rigidez de cuello, signo de Kerning, signo de Brudzinski
• Signos de aumento de la presión intracraneal: vómitos, cefalea, fontanela abombada, postura

anormal (opistótonos), edema de papila, miosis
• Alteración de la conciencia: grave (es decir, no se mueve o llora, incluso tras la venopunción)
o prolongada durante más de 1 hora
ÍNDICE PREGUNTAS
225
GUÍA SAdE_2020
Las pruebas diagnósticas (analíticas, EEG y neuroimagen) suelen ser innecesarias y actualmente no
se recomiendan de manera rutinaria en la gran mayoría de casos [1,2,10,11].
La necesidad de una punción lumbar (PL) para excluir infección del SNC es controvertida. En una RS
y MA de 2013, que recogía los estudios publicados de cohortes retrospectivas de pacientes ingresados
en urgencias de forma consecutiva por CF, se concluye que el riesgo de que una meningitis bacteriana
debutara solo con una CF, era muy bajo (entre 0.2 y 2.6% según los estudios revisados), cuestionando el uso
rutinario de la PL. Sin embargo, recomienda una cuidadosa observación clínica en las horas posteriores a
la CE, planteando la PL fundamentalmente en casos de niños que no estén correctamente vacunados [16].
Los estudios más recientes también son estudios de cohortes retrospectivos, con series muy largas.
En una muy reciente encuentran que la proteína C reactiva (PCR) es mayor en pacientes con meningitis
bacteriana, y concluyen, como en la revisión anterior, que la prevalencia de infección en niños con CF
aislada es baja, pero que ante la falta de signos neurológicos y la capacidad limitada de expresar síntomas
en los menores de 12 meses con meningitis, la PL debería ser considerada en éstos [17].
En cuanto a la neuroimagen, un estudio de cohortes retrospectivo multicéntrico, de 2011, evaluó la
prevalencia de patología intracraneal clínicamente urgente en los niños que acudían a urgencias con una
CFC. Concluyen que es infrecuente, entre los niños de 6 meses a 5 años, que acuden a urgencias con una
CFC [18].
Una RS Cochrane no encontró evidencias para aconsejar o desaconsejar el EEG de rutina en CFC
[19]. Sin embargo, en el caso de un EE febril, podría ser un potencial marcador a largo plazo de las
consecuencias tras el mismo [11]. Otros estudios de cohortes retrospectivos más actuales, llegan a las
>
> mismas conclusiones [20,21].
En resumen, aunque los datos actuales no apoyan la realización rutinaria de pruebas complementarias
(analítica, EEG y neuroimagen) en CF, salvo que existan otros datos clínicos que las apoyen, la realización
de analíticas y cultivos de orina y/o sangre, podrán formar parte del estudio de un niño menor de 3 años
con fiebre sin foco [1,2,10-12,18-21].
Evidencias Nivel
En los niños con una CF sin datos clínicos asociados que susciten sospecha de
III / IV
meningitis, el riesgo de meningitis bacteriana es muy bajo
La realización rutinaria de analíticas, no es necesaria en los niños con CF, pero puede
III
formar parte de la evaluación de un niño menor de 3 años con fiebre sin foco
La probabilidad de encontrar alteraciones en las pruebas de neuroimagen capaces

de modificar el tratamiento del paciente es probablemente nula en los niños con CF III
simples o complejas que se encuentran bien después de la CF
El EEG no es útil en la evaluación de los niños con CF simples o complejas, salvo que
III
haya sufrido un estado epiléptico febril
Pregunta 16.5.- ¿Qué fármacos pueden emplearse para el tratamiento de una CF en curso?
Hay diferentes fármacos y vías de administración, como recoge una RS Cochrane de 2018, que incluye
18 ECA de diferentes calidades (evidencia de alta, moderada o baja calidad- EAC, EMC ó EBC) [22]. Los
principales hallazgos son que MDZ bucal parece más rápido que DZP rectal (EBC); no hay diferencias
significativas entre diferentes anticonvulsivos bucales o intranasales y la vía intravenosa (iv) (LZP vs LZP
iv-EAC; MDZ vs DZP iv-EMC); sin diferencias tampoco entre MDZ intramuscular vs DZP iv-EBC; ni entre
ÍNDICE PREGUNTAS
226
las diferentes benzodiacepinas por vía iv (LZP vs MDZ y MDZ vs DZP –EMC; y LZP vs DZP- EBC). En
general, los anticonvulsivos intravenosos son más rápidos en frenar las CE, pero el tiempo se alarga para
conseguir el acceso intravenoso.
Son pocos los efectos adversos recogidos en los ECA incluidos. La depresión respiratoria fue el efecto
más común (en un 0-18% de los niños), sin diferencias significativas entre diferentes fármacos ni vías
empleadas, salvo evidencia de calidad moderada de menor depresión respiratoria con LZP que con DZP.
En domicilio, a falta de un acceso iv, MDZ bucal o DZP rectal son los anticonvulsivos de primera línea
para el tratamiento de una CE convulsiva tónico-clónica si se acerca a los cinco minutos de duración. No
existe evidencia proporcionada por esta revisión para apoyar la administración de MDZ o LZP intranasales
como alternativas al MDZ bucal o al DZP rectal [22].
Además del control de la CF, es recomendable hidratar bien al niño y proporcionar analgésicos/
antipiréticos para mejorar el confort del niño, y no para reducir el riesgo de recurrencia de CF, lo cual no
se ha podido demostrar en ningún ECA [23].
Evidencias Nivel
Diazepam, lorazepam y midazolam IV son efectivos para el tratamiento de una CF en

I
curso
Midazolam bucal puede ser más efectivo que diazepam rectal para el tratamiento de
III
una CF en curso
>
>
Midazolam vía intranasal puede ser una alternativa eficaz al diazepam por vía IV
II
para el tratamiento de las CF prolongadas
Aunque el lorazepam IV y el diazepam IV consiguen un cese más rápido de las CF, el

II
tiempo se alarga para conseguir el acceso IV
Midazolam bucal podría ser una alternativa a las benzodiacepinas iv cuando no se

II
pueda coger rápido un acceso venoso
La depresión respiratoria es un efecto secundario poco frecuente. No existen

diferencias significativas en las tasas de depresión respiratoria entre diferentes
II
anticonvulsivos o vías de administración pero podría haber menor depresión con
lorazepam que con diazepam
Pregunta 16.6.- ¿Cuál es el riesgo de recurrencia de las CF y cuál es el riesgo de epilepsia

posterior?
Uno de cada tres niños con una CF recurrirá, la mitad lo hacen dentro del primer año y el 90% en 2
años [24]. Según diferentes estudios, fundamentalmente estudios de cohortes retrospectivas, los factores
de riesgo para desarrollar CF recurrentes son [1]:
• Familiares de primer grado con CF.
• Duración de la fiebre menos de 1 hora antes del inicio de la convulsión.
• Edad de inicio de la primera CE menor de 18 meses.
• Pico de baja temperatura con CE febril inicial.
Sin un factor de riesgo identificable, el riesgo de recurrencia será de aproximadamente el 15%, que
aumenta al 20% si el paciente tiene un factor de riesgo; 30% con dos factores de riesgo; más del 60% con
tres factores de riesgo; y más del 70%, con más de tres factores de riesgo [1].
ÍNDICE PREGUNTAS
227
GUÍA SAdE_2020
La edad menor a 15 meses parece ser el factor de riesgo más constante asociado con la primera
recurrencia; y las CF que ocurren a temperaturas de pico más bajo, las que más se asocian a CF recurrentes.
La mayoría de los estudios revisados encontraron que las CF complejas no aumentan el riesgo de
tener CF recurrentes, pero mostraron un mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Los factores de riesgo
para desarrollar epilepsia son distintos de los que están relacionados con la recurrencia de las CF, y son:
antecedentes familiares de epilepsia, CF complejas y deterioro del desarrollo neurológico previo. Tener
estos tres factores puede aumentar el riesgo de epilepsia posterior hasta el 50% [24,25].
Aunque los niños con CF tienen un mayor riesgo de desarrollar epilepsia en comparación con los
controles sanos, la mayoría de ellos (97%) nunca desarrollará epilepsia. Si bien, es una constante en todos
los estudios de observación recientes, que el riesgo de tener una CE afebril en pacientes con antecedentes
de CF es mayor que en aquellos pacientes sin este antecedente. En una gran cohorte coreana, entre 2002-
2013, esta diferencia de riesgo es de 3.29 vs 0.32 [26].
Por otro lado, en un estudio de cohortes prospectivo que comparó pacientes con CF simples frente a
pacientes con EE febril, se concluyó que los niños con EE febril presentaban un mayor riesgo de EE febril
posterior que los que hubieran tenido CF, lo que sugiere la propensión de los niños con una CF prolongada
inicial a experimentar una recurrencia prolongada [27].
Evidencias Nivel
El riesgo de recurrencia tras una primera CF es del 30-40% II
>
> Una edad inferior a 12-18 meses y una historia de CF en familiares de primer
grado son los principales predictores de la primera recurrencia, mientras que una
II
temperatura baja antes de la primera CF es el predictor más potente de tres o más
recurrencias
Los factores de riesgo para el desarrollo de epilepsia son los antecedentes de

epilepsia en familiares de primer grado, la presencia de alteraciones neurológicas y II
del neurodesarrollo previas y las CF complejas
Pregunta 16.7.- ¿Es útil el tratamiento antiepiléptico continuo o intermitente para prevenir la
recurrencia de las CF o el desarrollo de epilepsia posterior?
Una revisión Cochrane de 2017 analizó 30 ECA sobre prevención de recurrencia de CF. Se analizaron
13 intervenciones de profilaxis. La calidad metodológica fue moderada a baja en la mayoría de los estudios,
siendo de mejor calidad los de antipiréticos y el Zinc [28]. Con respecto a los resultados obtenidos, no se
encontraron beneficios significativos para PB intermitente, PHT, VPA, piridoxina, ibuprofeno o sulfato de
zinc vs placebo o ningún tratamiento; ni para el diclofenaco vs placebo seguido de ibuprofeno, paracetamol
o placebo; ni PB continuo vs DZP; DZP rectal intermitente versus VPA intermitente; o DZP oral versus
CLB. Sí hubo una reducción significativa de CF recurrentes con DZP intermitente vs placebo o ningún
tratamiento, aunque no consistente en el tiempo. También PB vs placebo o ningún tratamiento, redujo las
CF a los 6, 12 y 24 meses, pero no a los 18 o 72 meses de seguimiento. El CLB intermitente disminuyó el
riesgo de otra CF a los 6 meses. Sin embargo, este único estudio de 30 participantes informó también de
una tasa muy alta de CF en niños que recibieron placebo o ningún tratamiento (83%), por lo que no está
claro si estos resultados son fiables, y se necesitarían nuevos estudios.
La ocurrencia de efectos adversos fue variable. En dos estudios se encontraron menores puntuaciones
de comprensión en los niños tratados con PB. En general, se registraron efectos adversos en hasta un 30%
de los niños del grupo tratado con PB y en un 36% en los grupos tratados con BZD.
ÍNDICE PREGUNTAS
228
En conclusión, los autores encontraron una reducción de las tasas de recurrencia por el uso de
DZP intermitente y PB continuo, con efectos adversos en hasta el 30%. El beneficio aparente para el
tratamiento con CLB en un ensayo debería ser replicado. Sin embargo, el beneficio no compensa los
daños potenciales derivados de estos medicamentos. Otros anticonvulsivos son ineficaces y aportan
daños potenciales [28].
Un ECA posterior a dicha revisión encontró que el paracetamol rectal administrado cada seis horas
durante 24 horas redujo significativamente la probabilidad de recurrencia a corto plazo, en el mismo
proceso febril, en comparación con el no uso de antipiréticos [29].
Evidencias Nivel
No se encontraron beneficios significativos para prevenir la recurrencia de las CF con

PB intermitente, PHT, VPA, piridoxina, ibuprofeno o sulfato de zinc vs placebo o ningún
tratamiento; ni para el diclofenaco vs placebo seguido de ibuprofeno, paracetamol o I
placebo; ni PB continuo vs DZP, DZP rectal intermitente vs VPA intermitente, o DZP
oral vs CLB
El uso de DZP intermitente y PB continuo puede reducir la recurrencia de las CF con

una aparición de efectos adversos del 30%, por lo que el beneficio no compensa los II
daños potenciales asociados a estos medicamentos
>
>
Pregunta 16.8.- ¿Qué papel tiene el adiestramiento a los padres/cuidadores en el tratamiento
domiciliario con benzodiacepinas en la prevención terciaria de las CF?
Las CF pueden provocar un alto grado de preocupación y ansiedad en los padres. La educación y
el apoyo emocional tienen un papel muy importante para disminuir las repercusiones psico-sociales
negativas que afectan a su calidad de vida. Se debe informar del carácter benigno de las mismas,
así como del manejo de posibles recurrencias, con el adiestramiento en el manejo de medicación y
procurar atención medica si la CF dura más de 10 minutos o no cesa con el tratamiento, o si presenta
CE reiteradas o focales (incluyendo la parálisis postictal), o una alteración de la conciencia prolongada
postictal. Se ha demostrado que una adecuada información y entrenamiento a los padres disminuye el
estrés de los mismos [30].
Pregunta 16.9.- ¿Entrañan riesgo vital las CF, pueden afectar al neurodesarrollo o provocar
secuelas neurológicas?
En general el pronóstico de las CF es muy bueno y se considera que no supone un mayor riesgo de
desarrollar déficit neurológico; y ni la inteligencia ni función cognitiva se van a ver afectadas [23,31,32].
Sin embargo, algunos estudios observacionales a largo plazo, que incluyeron las CF complejas,
sí encontraron asociación significativa entre las CF y diferentes trastornos del desarrollo o atención
[1,33]; y otros, relación entre las CF repetidas y retraso del lenguaje [34]. Dichos resultados precisan
nuevos estudios.
En un gran estudio comunitario prospectivo en Reino Unido, los niños con CF recurrentes tendieron
a tener coeficientes intelectuales más bajos que los de sus hermanos, pero si se consideraban aquellos
con un estado de desarrollo neurológico normal antes de las CF iniciales, esta tendencia ya no se
producía [25].
En la mayoría de los estudios de cohortes no se encontró asociación entre las CF simples y un
aumento del riesgo de mortalidad. En cambio, sí se encontró un ligero aumento de la tasa de mortalidad
ÍNDICE PREGUNTAS
229
GUÍA SAdE_2020
y de desarrollo de epilepsia en el grupo de pacientes con CF complejas. Algunos estudios encuentran

que los niños con CF, principalmente aquellos con CF complejas o EE febril, pueden presentar una
muerte súbita e inesperada de una manera que recuerda a la muerte repentina inesperada de un adulto en
la epilepsia [35].
Evidencias Nivel
Las CF simples no se asocian a daños en el neurodesarrollo ni provocan secuelas

I
neurológicas
El riesgo de meningitis bacteriana en un niño con CF es muy bajo, en especial si está

inmunizado frente a H influenzae y S pneumoniae. En la mayoría de los casos la
posibilidad de una meningitis bacteriana puede descartarse clínicamente. Por tanto,
no se recomienda la realización rutinaria de punción lumbar. La punción lumbar debe
C
realizarse cuando el niño no se recupere por completo tras la CF, en presencia de otros
signos y síntomas de meningitis o en caso de duda. Se aconseja mantener un mayor
nivel de sospecha en los casos de CF complejas, EE o niños no inmunizados frente a los
>
> gérmenes citados o que han recibido antibióticos
No se recomienda la realización de un EEG en niños con CF simples o complejas C
No se recomienda la realización rutinaria de pruebas de imagen cerebral en los niños

con CF simples o complejas. Se recomienda realizar una prueba de imagen cerebral
urgente en los pacientes que no recuperan la conciencia por completo en unas horas, C
con parálisis de Todd (postcrítica) prolongada o con otras alteraciones focales en la
exploración neurológica
No se recomienda la realización rutinaria de analítica (hemograma, glucemia,

electrolitos, calcio, magnesio) en niños con CF simples o complejas. En el niño con C
fiebre y una CF debe actuarse como en cualquier otro niño con fiebre
Dada la naturaleza benigna de las CF recurrentes, y los posibles efectos adversos de la

profilaxis continua o intermitente con FAE, no se recomienda el empleo de los mismos A
para prevenir las recurrencias de las CF simples o complejas
El tratamiento domiciliario recomendado para una CF en curso de duración superior

A
a 5 minutos es midazolam intranasal / bucal o diazepam rectal
ÍNDICE PREGUNTAS
230
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ÍNDICE PREGUNTAS
232
Tratamiento etiológico
CUARTA SECCIÓN
>
>
Tratamiento farmacológico crónico

DE LA EPILEPSIA
ÍNDICE PREGUNTAS
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
17
de las crisis epilépticas y epilepsias
AUTORES: REVISORES:
• Pablo Cabezudo García • Mª Isabel Chamorro Muñoz

• Mercé Falip Centelles • Susana Roldán Aparicio
Pregunta 17.1.- ¿Es eficaz la inmunoterapia en el tratamiento de las epilepsias autoinmunes?

Una crisis sintomática aguda (CSA) de causa inmunomediada es la que se produce en el contexto de un
brote de una enfermedad sistémica autoinmune o de una encefalitis autoinmune. Por otra parte, la epilepsia
de causa inmunomediada es una patología crónica en la que existe un proceso inflamatorio crónico a nivel
cerebral. Algunos estudios sugieren que hasta el 20% de las epilepsias de causa no conocida podrían tener una
>
> etiología autoinmune [1]. Las CE de causa inmunomediada pueden no responder a tratamiento con FAE y sí
suelen responder a tratamiento inmunomodulador. Por tanto, si existe sospecha clínica de etiología autoinmune
se recomienda realizar un ensayo terapéutico [2]; este tratamiento debe iniciarse de forma precoz porque
podría prevenir secuelas a largo plazo y facilitar la respuesta [3]. Un tratamiento inmunomodulador más
agresivo, incluyendo un agente de segunda línea (rituximab o ciclofosfamida), puede además reducir el riesgo
de presentar recidivas [4]. En la actualidad se propone iniciar tratamiento con corticoides e inmunoglobulinas
intravenosas (IG iv) simultáneamente en situaciones clínicas graves, como pacientes en coma. En la figura 17.1
se esquematiza el algoritmo terapéutico propuesto en la actualidad y más aceptado [5].
Figura 17.1.- Algoritmo de tratamiento propuesto para las crisis epilépticas autoinmunes
(Modificado de [5]).
Diagnóstico de crisis de origen autoimune
• Clínico + anticuerpos en sangre y/o LCR
• Clínico + neuroimagen sugestiva (RM, PET)
• Clínico + EEG (extreme delta brush)
Como opciones se incluye:

- Metilprednisolona 1 g/día, 3-5 días
- No más tratamiento +/- Prednisolona 60 mgr/día, 2 semanas
Mejoría
- Prednisolona crónica +/- Sin respuesta en 2-3 semanas
fármacos ahorradores de
corticoides (micofenolato, - IG IV 400 mg/Kg, 5 días
azatioprina) Mejoría - Plasmaferesis, 5-7 días
Sin respuesta en 2-3 semanas
- Inmunosupresión crónica:
tacrolimus - Rituximab 1g, 2 dosis en 2 semanas
- Ciclofosfamida 500 mg mensuales, 4-6 meses
Sin respuesta en 2-3 semanas
Tratamientos inmunosupresores a largo plazo
para obtener respuesta tardía: tacrolimus,
natalizumab, basiliximab, etc.
ÍNDICE PREGUNTAS
235
GUÍA SAdE_2020
La respuesta al tratamiento depende del tipo de anticuerpo y de la enfermedad concreta que

produzca. En general, se obtendrá mejor respuesta al tratamiento en caso de anticuerpos contra proteínas
de superficie que contra proteínas intracelulares. En caso de CE de causa autoinmune en el contexto
de encefalitis paraneoplásicas el tratamiento del tumor (resectivo, quimioterápico o con irradiación)
complementa al tratamiento inmunosupresor. En un paciente que debute con CE de causa autoinmune en
el contexto de una encefalitis en la que no se haya detectado tumor debe recordarse que éste puede estar
en fases muy iniciales y hay que realizar rastreo de tumor oculto durante 5 años.
Por último, se debe recordar que los estados epilépticos refractarios de novo (NORSE) tienen
una etiología inmunomediada en casi el 40% de los casos, por lo que se recomienda hacer un ensayo
terapéutico con corticoides o IG iv de forma precoz [6].
Evidencias Nivel
El tratamiento inmunomodulador es más eficaz que el tratamiento antiepiléptico en

IV
el control de CE en contexto de encefalitis autoinmune
El tratamiento inmunomodulador administrado precozmente puede evitar secuelas

IV
y facilitar la respuesta
En pacientes con NORSE se recomienda realizar un ensayo terapéutico precoz con

IV
corticoides endovenosos o IG iv
>
>
Pregunta 17.2.- ¿Existen tratamientos dirigidos eficaces para las epilepsias de origen
genético?
La genética de la epilepsia ha vivido avances importantes en la última década, en parte gracias
a la aparición de nuevas técnicas de secuenciación de genes que permiten escanear todo el exoma o
incluso el genoma de una manera rápida [7].
El primer gen descubierto en epilepsia data de 1995, en lo que se denominó como epilepsia
frontal nocturna autosómica dominante [8]. Este gen dio luz a una época de descubrimiento de genes
con herencia mendeliana en familias con síndromes epilépticos monogénicos. Con las nuevas técnicas
de secuenciación [7] esta situación ha cambiado; en la actualidad se están describiendo gran número
de genes, especialmente en pacientes con epilepsia y alteraciones del neurodesarrollo. Diferentes
estudios han arrojado distintos porcentajes de diagnóstico genético mediante secuenciación exómica.
En series de pacientes con discapacidad intelectual moderada o severa que asocian otros síntomas
neurológicos, se han alcanzado diagnósticos mediante exoma entre el 16 y el 50% de los casos,
frecuentemente detectando mutaciones de novo [9]. En pacientes con epilepsia, los estudios más
extensos han comunicado porcentajes de diagnóstico entre el 24 y el 30% de los casos, estando la
mayoría de los pacientes afectos también de alteraciones del neurodesarrollo, en mayor o menor
medida [10]. Las mutaciones más frecuentes implican genes que codifican receptores GABA, NMDA,
canales de potasio, receptores ligados a proteína G, la vía mTOR y el mecanismo de remodelación de
la cromatina [11]. Un estudio epidemiológico reciente, en pacientes con epilepsia focal de debut en la
infancia (antes de los 36 meses de edad), observa que hasta un 25% de los pacientes presentan una
epilepsia genética debida a un único gen, y que las mutaciones genéticas más frecuentes se hallan en
PRRT2, SCN1A, KCNQ2, SLC2A1, CDKLS, PCDH19, DEPDC5 y SLCGA1 [12]. Existe mayor probabilidad
de encontrar mutaciones genéticas en pacientes con edad de inicio de la epilepsia antes de los 6
meses y debut con CE focales afebriles.
ÍNDICE PREGUNTAS
236
Este aumento en el diagnóstico de las mutaciones en diversos genes como causantes de epilepsia se
acompaña de un mayor conocimiento de los mecanismos que causan diversas manifestaciones clínicas.
Además, este conocimiento es importante para la selección del tratamiento más adecuado (Tabla 17.1).
En ocasiones, diferentes variantes patogénicas del mismo gen pueden provocar efectos funcionales
opuestos, lo que implicaría que el mismo tratamiento pueda producir efecto beneficioso o perjudicial
en la misma enfermedad, pero con patogenia distinta. Se considera que la identificación precisa del gen
causante puede ayudar a [13]:
a) Prescribir un tratamiento para corregir un defecto metabólico específico.
b) Evitar FAE que pueden agravar el defecto patogénico.
c) Seleccionar FAE u otros fármacos que pueden modular la alteración funcional causada por la
mutación genética. El uso de un fármaco ya comercializado para otras indicaciones con una nueva
indicación se denomina reposicionamiento terapéutico.
En la tabla 17.1 quedan reflejados los fármacos disponibles y otras medidas terapéuticas usadas
en la actualidad para el tratamiento de enfermedades o síndromes epilépticos de etiología genética
(monogénica) [8,12,14-21].
Por último, mencionar nuevas vías terapéuticas que están actualmente en investigación [22]:
1) Terapia génica utilizando vectores virales como adenovirus y lentivirus. Otros vectores en estudio
son las nanopartículas, los liposomas y los exosomas.
2) Oligonucleótidos antisense (ASO): ácidos nucleicos cortos sintetizados y químicamente modificados
para aumentar su estabilidad en fluidos biológicos y su potencia de unión con el RNAm deseado.
>
> 3) RNA de interferencia (RNAi). Son RNA cortos sintetizados de forma artificial para bloquear un
RNAm específico o target y conseguir así su degradación. En ocasiones puede ser necesaria su
liberación directamente en el SNC para conseguir su distribución y efecto.
4) Ingeniería génica. La biotecnología reciente como el Sistema CRISPR-Cas9 puede ser capaz en el
futuro de modificar y sintetizar genes.
Evidencias Nivel
Entre un 25-30% de pacientes con epilepsia de debut en la primera infancia presentan

I
una etiología de causa genética
Son factores asociados a la etiología genética el debut de la epilepsia antes de los 6

I
meses y las CE focales afebriles
ÍNDICE PREGUNTAS
237
GUÍA SAdE_2020
Tabla 17.1.- Fármacos y medidas terapéuticas disponibles en la actualidad para el

tratamiento de enfermedades o síndromes epilépticos de etiología genética
Receptor,
Enfermedad GEN proteína Mecanismo Tratamiento
(siglas en inglés) codificante
Epilepsia benigna de la infancia con Subunidad Aumento de
GRIN2A Evitar CBZ, PB
puntas centro-temporales (BECTS) NR2A NMDAR función
Enfermedades con
Subunidad Aumento de Corticoides, CLB,
epilepsia-afasia GRIN2A
NR2A NMDAR función ESM, LEV, LTG, VPA
(Sd de Landau-Kleffner)
Encefalopatía epiléptica severa Subunidad Aumento de
GRIN2D Memantina
con status de repetición NR2A NMDAR función
Síndrome por deficiencia de Pérdida de

SLC2A1 GLUT1 Dieta cetogénica
(GLUT1) función
CBD, CLB, LEV, STP,

TPM, VPA,
Subunidad α2 Pérdida de
SCN1A Fenfluramina
canal de Na v1.2 función
Dieta cetogénica
Evitar CBZ y LTG
Puede responder
SCN2A -- -- a bloqueantes de
canales de Sodio
>
> Sd. Dravet
SCN8A
SCN9A
SCN1B
PCDH19
PHT para SCN8A
GABRA1 -- --
GABRG2
CLB para PCDH19
STXBP1
KCNA2
HCN1
CHD2
Pérdida
Complejo esclerosis tuberosa, TSC1 Hamartin Everolimus
inhibición vía
epilepsia asociada (TBSC) TSC2 Tuberin Rapamicina
mTOR
EPM2A Laforin --
Enfermedad de Lafora Metformina
NHLRC1 Malin
Aumento de
CHRN4A α4 del nAChR CBZ
función
Aumento de
función
CHRNA2 α2 del nAChR ZNS
Pérdida de
función
Epilepsia frontal nocturna CHRNB2 β2 del nAChR CBZ
autosómica dominante
(ADNFLE) Aumento de
KCNT1 Sub. 1 Na+/K+
función
Dieta cetogénica
Pérdida de
DEPDC5 Everolimus,
GATOR1 inhibición via
Rapamicina o
mTOR
análogos
CRH Hormona CRH -- --
ÍNDICE PREGUNTAS
238
Tabla 17.1.-(cont.)
Receptor,
Enfermedad GEN proteína Mecanismo Tratamiento
(siglas en inglés) codificante
Bloqueantes de
Epilepsia de la niñez con crisis Aumento de
KCNT1 Sub. 1 Na+/K+ canales de K+,
focales migratorias (EIMFS) función
quinina, PB
KCNQ2 Q2 canal de K+ -- PB, PHT, CBZ
Epilepsia neonatal benigna
familiar (BFNE) KCNQ3 Q3 canal de K+ -- PB, PH, CBZ
Inhibe canal de Aumento función

Epilepsia infantile benigna PRRT2 CBZ
N+ 1.2/1.6 canal de Na+
familiar (BFIE)
KCNQ3 Q3 canal de K+
Pérdida de Dieta cetogénica
Epilepsia familiar focal con
DEPDC5 GATOR1 inhibición via Rapamicina o
foco variable (FFEVF)
mTOR análogos
LGI1
Epilepsia focal autosómico
RELN
dominante con fenotipo GATOR1 -- --
MICAL1
auditivo (ADEAF)
DEPDC5
Epilepsia mesial temporal
DEPDC5 GATOR1
>
> familiar (FMTLE)
DEPDC5
Displasia cortical focal NPRL2 GATOR1 -- Cirugía precoz
NPRL3
Polimerasa que
Síndrome de POLG POLG sintetiza DNA Evitar VPA
mitocondrial
CDKL5 Rett-like early onset Modulación Pérdida de
CDKL5 Dieta cetogénica
epileptic encephalopathy NMDAR función
ACTH (en esclerosis

CDKL5 tuberosa VGB de
Modulación Pérdida de
Síndrome de West STXBP1 inicio), VGB
NMDAR función
Otros Dieta cetogénica
VPA, ZNS, LEV, TPM
GAT1
Epilepsia mioclónico- atónica SLC6A1 recaptador Pérdida de VPA
(MAE) Otros del GABA en la función Dieta cetogénica
sinapsis
NMDAR: receptor the N-methyl-D-aspartate, GABA: γ‐aminobutyric acid, nAChR: receptor nicotínico
de la acetilcolina, Mutations of the sodium-activated potassium channel subunit 1 Na+/K+, GATOR1:
subunit of the GTPase-activating proteins towards Rags 1 complex, CRH: corticotrophin releasing
hormone, PRRT2: Proline-rich transmembrane protein 2, POLG: DNA polymerase gamma, CDKL5:
cyclin dependent kinase like 5, DEPDC5: Egl-10 and Pleckstrin (DEP) domain-containing protein 5,
NPRL2: forma parte complejo GATOR1 junto con DEPDC5 y NPRL3.
ÍNDICE PREGUNTAS
239
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 17.3.- ¿Hay algún fármaco de elección en las epilepsias de origen tumoral?
Hasta un 50% de los pacientes con tumores cerebrales debutarán con epilepsia y un 30% más
desarrrollará epilepsia posteriormente; sin embargo, no se recomienda el uso de FAE de forma profiláctica
en pacientes con tumores cerebrales que no hayan tenido CE. Debutar con CE es un factor de buen
pronóstico en cuanto a supervivencia tanto en gliomas de bajo como de alto grado.
Por otra parte, debe iniciarse tratamiento en pacientes que hayan sufrido una sola CE. No existe
evidencia suficiente para recomendar un FAE u otro. Se recomienda el uso de fármacos no inductores
enzimáticos en pacientes que requieran tratamiento quimioterápico. De los FAE de nueva generación
se han utilizado LCM, LEV, LTG, OXC, PER y ZNS. LEV y LCM tienen una serie de ventajas por su perfil
farmacocinético y su presentación endovenosa. Junto con VPA son actualmente los fármacos de elección.
Los efectos adversos más frecuentes de los FAE en pacientes neurooncológicos son cognitivos, tóxicidad
hematológica e hipersensibilidad cutánea. Dado que los FAE suelen combinarse con otros tratamientos
como corticoides, quimioterápicos o inhibidores de la tirosinquinasa, la posibilidad de interacciones
fármacológicas es alta. La determinación de niveles plasmáticos de FAE en esta situación puede ser de
utilidad [23-25].
Tanto la cirugia, como la radioterapia y la quimioterapia pueden mejorar el control de CE. En
pacientes tratados, libres de CE y de enfermedad y con buen pronóstico a largo plazo, puede plantearse
la supresión gradual del tratamiento antiepiléptico.
Algunos estudios retrospectivos en pacientes con glioblastomas tratados con quimioterapia han
mostrado un aumento de supervivencia con el uso de VPA, posiblemente por su efecto de inhibición
>
> sobre la desacetilasa de las histonas. También se ha sugerido que el LEV podría tener un efecto
antitumoral a través de O-6 methylguanine-DNA methyltransferase (MGMT) y actualmente está en
estudio si PER a través de su inhibición AMPA podría también tener un efecto antitumoral.
Evidencias Nivel
En un 50% de pacientes con tumores cerebrales la epilepsia es la primera manifestación

I
clínica. Otro 30% desarrollará epilepsia posteriormente
LCM, LEV y VPA disponen de presentación endovenosa y no son inductores enzimáticos I
Pregunta 17.4.- ¿Cuál es la eficacia y seguridad de everolimus en el tratamiento de las crisis

epilépticas en pacientes con complejo esclerosis tuberosa?
En el estudio EXIST-3 [26], un ensayo clínico fase 3, aleatorizado, doble ciego y controlado con
placebo, se evalúo la eficacia y seguridad de everolimus como tratamiento adyuvante para las CE
focales farmacorresistentes (≥ 16 CE en un período basal de 8 semanas) en pacientes con complejo
esclerosis tuberosa de entre 2 y 65 años (n=366) en tratamiento con 1 a 3 FAE. Hubo un grupo placebo
y dos grupos expuestos a everolimus en distintas concentraciones: 3-7 ng/mL el grupo de exposición
baja y 9-15 ng/mL el grupo de exposición alta. El end point primario era el cambio en la frecuencia
de las CE durante el período de mantenimiento (12 semanas) definido como porcentaje de respuesta
(proporción de pacientes con reducción de CE ≥ 50%) y el porcentaje medio de reducción de CE. El
porcentaje de respuesta fue del 15,1% en el grupo placebo en comparación con el 28,2% del grupo
con baja exposición (p=0,0077) y el 40,0% en el de alta exposición (p<0,0001). El porcentaje medio
de reducción de CE en el grupo placebo fue de 14,9 comparado con el 29,3% en el grupo con baja
exposición (p=0,0028) y el 39,6% en el de alta exposición (p<0,0001). Hubo un 5% y 4% de pacientes
que quedaron sin CE en el grupo de alta exposición y baja exposición respectivamente, frente a <1%
ÍNDICE PREGUNTAS
240
en el grupo placebo. En cuanto a seguridad, el porcentaje de pacientes que presentó algún efecto
adverso fue del 77% en grupo placebo, 92% en el grupo baja exposición y 95% en el grupo alta
exposición. Efectos adversos graves ocurrieron en el 14% de los pacientes en ambos grupos expuestos
a everolimus vs en el 3% en el grupo placebo; no obstante, el porcentaje de pacientes que abandonaron
por algún efecto adverso fue del 5% en grupo alta exposición, 3% en el de baja exposición y 2% en el
grupo placebo.
En 2018 fue publicada la fase de extensión no controlada del estudio EXIST-3 [27]. Los resultados
en eficacia para una concentración de 3-15 ng/mL, definida como porcentaje de pacientes con una
reducción de de CE ≥ 50%, mostraron una respuesta sostenida en el tiempo a dos años y además, esta
respuesta aumentó a lo largo del tiempo (30,2% [IC 95%: 25,5–35,2; n=361] semana 18, 38.8% [IC
95%: 33,7–44,1; n=358] al año, y 41% [IC 95%: 34,6–47,7; n=29] a los 2 años). No hubo diferencias
en efectos adversos respecto al ensayo original.
En 2018 fue publicado un trabajo en el que se realizó un análisis farmacocinético y exposición-
respuesta utilizando los datos del ensayo EXIST-3 [28]. Dicho análisis estimó una concentración
mínima eficaz de 5,3 ng/mL.
Evidencias Nivel
El tratamiento adyuvante con everolimus alcanzando concentraciones entre 3-15

ng/mL es eficaz en la reducción del número CE focales en pacientes con complejo
I
esclerosis tuberosa con epilepsia farmacorresistente (>=2 años de edad) y tiene
>
> un perfil de seguridad tolerable
La respuesta a everolimus como tratamiento adyuvante en la reducción

de CE focales en pacientes con complejo esclerosis tuberosa y epilepsia
IV
farmacorresistente se mantiene a largo plazo y su eficacia aumenta a lo largo del
tiempo
La concentración mínima eficaz de everolimus para reducción del número de CE es

IV
de 5,3 ng/mL
Pregunta 17.5.- ¿Existen tratamientos de precisión eficaces para algunos tipos de epilepsia
de origen metabólico?
En un estudio de cohorte retrospectivo que incluía a 78 pacientes con síndrome por deficiencia del
transportador de glucosa de tipo 1 (GLUT1) y epilepsia [29], 73 enfermos habían recibido
tratamiento con FAE y solo 7 de ellos (9,5%) quedaron sin CE. Los FAE con los que habían sido
tratados estos 7 pacientes fueron LTG, TPM, VPA y ZNS. Hubo 61 pacientes con epilepsia activa que
comenzaron tratamiento con dieta cetogénica (ratio de grasa-carbohidratos hasta 4:1 para alcanzar
concentraciones en sangre de B-hydroxibutirato de 4-5 mM). De ellos, 41(67,2%) quedaron sin CE y
31 (50,8%) sin necesidad de FAE.
En una RS Cochrane realizada en 2012 sobre los tratamientos empleados en enfermedades
mitocondriales [30], se incluyeron estudios con los siguientes tratamientos: coenzima Q10, creatina,
combinaciones de las previas con ácido lipoico, dicloroacetato, dimetilglicina y suplementos de
cisteína. Uno de los end points considerados en la revisión fue la reducción de CE. Las conclusiones de
la RS fueron que no había evidencia suficiente que apoyase este tipo de tratamientos en enfermedades
mitocondriales. No hubo problemas de seguridad con estos tratamientos salvo con dicloroacetato,
que provocó toxicidad de nervio periférico.
ÍNDICE PREGUNTAS
241
GUÍA SAdE_2020
No existen actualmente ECA que ayuden a determinar los FAE más eficaces en epilepsias
mitocondriales. Un estudio no controlado [31] incluyó a 17 pacientes con MERRF y CE mioclónicas
en monoterapia [CZP (n=8), LEV (n=5), TPM (n=2), VPA (n=2)]. Aquellos que no mejoraron o
empeoraron en la frecuencia de las CE mioclónicas, salvo uno tratado con TPM (n=12; 6 con CZP,
3 con LEV, 2 con VPA y 1 con TPM), fueron tratados con la combinación de LEV y CZP; dos de los
pacientes consiguieron respuesta completa y los otros 10 una respuesta parcial. Los dos pacientes
tratados durante la fase de monoterapia con VPA tuvieron un empeoramiento, así como uno con
TPM. Se han publicado varias series de casos [32,33] con pacientes en su mayoría en edad pediátrica
con mutación en POLG1 en forma de síndrome de Alpers-Huttenlocher tratados con VPA por estado
epiléptico (incluida epilepsia parcial continua), en las que varios de estos pacientes sufrieron fallo
hepático fulminante.
Evidencias Nivel
Con dieta cetogénica se alcanza la libertad de CE en el 67% de los pacientes con

IV
síndrome por deficiencia GLUT1 y en el 50,8% sin necesidad de FAE
El tratamiento con FAE sin dieta cetogénica en pacientes con síndrome por
IV
deficiencia GLUT1 consigue alcanzar la libertad de CE solo en el 9,5% de los pacientes
No existe evidencia suficiente sobre la eficacia de intervenciones específicas en

-
>
> enfermedades y epilepsias mitocondriales
El tratamiento con VPA en pacientes con mutación POLG1 puede provocar fallo
IV
hepático fulminante y en pacientes con MERRF puede empeorar las CE mioclónicas
Pregunta 17.6.- ¿Existen tratamientos etiológicos eficaces para prevenir la aparición de

crisis epilépticas y reducir el riesgo de desarrollar epilepsia posterior en las encefalitis de
origen viral?
Una RS Cochrane realizada en 2016 [34] sobre la evidencia disponible en relación con el uso
de FAE en prevención primaria y secundaria de CE y desarrollo de epilepsia posterior en pacientes
con encefalitis de origen viral, no encontró estudios con evidencia suficiente para ser analizados. En
cuanto al tratamiento antiviral, a pesar de que el tratamiento precoz con aciclovir mejora el pronóstico
de la encefalitis por herpes simple [35], no existen trabajos que aborden específicamente su eficacia
en la reducción de CE durante fase aguda o en el desarrollo de epilepsia posterior. En un estudio
retrospectivo [36] sobre el uso de corticoides asociado a aciclovir y posibles factores pronósticos en
encefalitis por herpes simple, no hubo diferencias en la presencia de descargas lateralizadas periódicas
en el EEG inicial entre pacientes tratados y no tratados con corticoides, pero no hay datos sobre CE.
Existe en marcha un ensayo clínico [37] en el que se pretende comparar diferentes desenlaces, incluido
el desarrollo de epilepsia, en pacientes con encefalitis herpética que reciben tratamiento estándar vs
con dexametasona adyuvante.
Evidencias Nivel
No existe evidencia para apoyar o rechazar la utilización de FAE en prevención

primaria y secundaria de CE y desarrollo de epilepsia postencefalítica en pacientes -
con encefalitis vírica
ÍNDICE PREGUNTAS
242
Ante una sospecha clínica de crisis epilépticas o de epilepsia de causa

R - SAdE
inmunomediada debe iniciarse tratamiento inmumodulador de forma precoz
En un paciente con NORSE debe ensayarse tratamiento inmumodulador

R - SAdE
precozmente
Se recomienda realizar estudio genético (panel o exoma) en niños con epilepsia de

R - SAdE
causa no conocida
No se recomienda el uso de fármacos antiepilépticos de forma profiláctica en

A
pacientes con tumores cerebrales que no hayan presentado crisis
LCM, LEV y VPA son fármacos de elección en epilepsia tumoral R - SAdE
Se recomienda el tratamiento con everolimus en concentraciones de 3-15 ng/mL

como adyuvante para la reducción de crisis epilépticas de inicio focal en pacientes A
con complejo esclerosis tuberosa y epilepsia farmacorresistente
Puede valorarse el tratamiento con everolimus durante 2 años, a pesar de la falta

de respuesta inicial, si es bien tolerado, en pacientes con complejo esclerosis
R - SAdE
tuberosa y epilepsia farmacorresistente, ya que la respuesta puede aparecer a
>
> largo plazo
Se conveniente alcanzar una concentración mínima de everolimus de 5,3 ng/mL R - SAdE
La dieta cetogénica es el tratamiento de elección para las crisis epilépticas en

R - SAdE
pacientes con deficiencia de GLUT1
No hay evidencia para recomendar utilización coenzima Q10, creatina, ácido

lipoico, dimetilglicina y suplementos de cisteína en enfermedades mitocondriales. A
El dicloroacetato debe evitarse
Debe evitarse el uso de VPA en pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado

R - SAdE
de enfermedad mitocondrial
La profilaxis primaria o secundaria con FAE durante la fase aguda de una

encefalitis viral puede considerarse valorando el riesgo/beneficio de forma R - SAdE
individual
ÍNDICE PREGUNTAS
243
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
244
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ÍNDICE PREGUNTAS
245
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
18
Bases del tratamiento crónico
Clasificaciones
con FAE
Bases farmacológicas
del tratamiento antiepiléptico crónico.
Dosificación. Titulación. Niveles séricos.
Genéricos y equivalentes terapéuticos.
AUTORES: REVISORES:
• Francisco Cañadillas Hidalgo • Benito Galeano Poley

• José Carlos Estévez María • Antonio Molina Carballo
Introducción
La elección de la dosis inicial de un fármaco antiepiléptico (FAE), su escalado en el tiempo, la
monitorización de sus niveles plasmáticos, o la sustitución por otro bioequivalente por el prescriptor o
por un tercero, son conceptos a tener presentes en la atención a la persona con epilepsia. En este capítulo
repasamos las evidencias en cada uno de estos aspectos.
>
>
Pregunta 18.1.- ¿Es tan necesaria la titulación de dosis al inicio de un tratamiento con fármaco
antiepiléptico?
Aproximadamente, la mitad de las pacientes con epilepsia que inician tratamiento con FAE se
controlan en monoterapia y en dosis bajas [1]. Una dosificación baja inicial permite reevaluar y
evitar el “sobre tratamiento”, facilitando una mejor tolerabilidad y adherencia al tratamiento. La
titulación recomendada para cada FAE (Tabla 18.1) [2], minimiza los efectos adversos (EA) dosis-
dependientes (tipo A), los más frecuentes y que en la mayoría de las ocasiones surgen en la fase
inicial de tratamiento.
Tabla 18.1. Fármacos antiepilépticos. Titulación, dosis de mantenimiento orientativas en

adultos y niños (si autorizados) Adaptado de http://cima.aemps.es [2]
Ritmo de escalada
Dosis habitual de
FAE Dosis de inicio (semanal si no se
mantenimiento
indica)
Ácido valproico (VPA) 2-3 tomas al día, 1-2 tomas al día con la forma crono
Niños (mg/Kg/día) 10 10 / 3-4 días 20-30 (Máx:60)

Adultos (mg/día) 500 200-500 500-3.000
Brivaracetam (BRV) 2 tomas al día
Adolescentes>16 años 50-100 100 200

Adultos (mg/día) 50-100 100 200
ÍNDICE PREGUNTAS
247
GUÍA SAdE_2020

Tabla(si
adultos y niños 18.1.(cont.1)
autorizados)Fármacos
Adaptadoantiepilépticos.
de http://cima.aemps.es [2]
Ritmo de escalada
Dosis habitual de
mantenimiento
indica)
Carbamacepina (CBZ) 2 -3 tomas al día
Niños (mg/Kg/día) 4 4 15-20 (Máx:30)
Adultos (mg/día) 100-200 200 400-1.200
Clobazam (CLB) 1-2 tomas al día
Niños (mg/Kg/día) 0.25 0.25 0.25-2
Adultos (mg/día) 5 5 10-40 (Máx:80)
Clonacepam (CZP) 1-3 tomas al día
Niños (mg/Kg/día) 0.025 0.025 (3-5 días) 0.1-0.3
Adultos (mg/día) 1-1.5 0.5 (3 días) 3-6
Eslicarbacepina (ESL) 1 toma al acostarse
>
> Niños > 6 años (mg/Kg/día) 10 10 10-30
Adultos (mg/día) 400 400 400-1600
Estiripentol (STP) 2-3 tomas al día en comidas asociado a VPA + CLB en Sdme. Dravet
Edad > 3 años (mg/Kg/día) 10-20 10 / 3 días 50
Etosuximida (ESM) 2-3 tomas al día
Niños (mg/Kg/día) 10 10 20-40
Adultos (mg/día) 500 250 500-2000
Fenitoína (PHT) 1-3 tomas al día
Niños (mg/Kg/día) 5 1-2 5-6
Adultos (mg/día) 100-300 50-100 200-500
Fenobarbital (PB) 1-2 tomas al día
Niños (mg/Kg/día) 3-5 La dosis de inicio 3-5

suele ser la de
Adultos (mg/día) 30-50 mantenimiento 50-200
Gabapentina (GBP) 3 tomas al día
Niños (mg/Kg/día) 10 10 / 3 días 30-45
Adultos (mg/día) 300-900 300 / 1-3 días 1.200-3.600
ÍNDICE PREGUNTAS
248
Bases del tratamiento crónico con FAE

Tabla
adultos y niños (si 18.1.(cont.2)
autorizados) Fármacos antiepilépticos.
Adaptado de http://cima.aemps.es [2]
Ritmo de escalada
Dosis habitual de
mantenimiento
indica)
Lacosamida (LCM) 2 tomas al día
Niños (mg/Kg/día) Niños 4 a. y < 50 kg: 2 2 12 (si <40 Kg)

10 (si >50 Kg)
Adultos (mg/día) 100-200 100 400-600
Lamotrigina (LTG) 2-3 tomas al día

Niños (mg/Kg/día) Monoterapia: 0,7 Monoterapia: 0,7 / 1-2 Monoterapia: 3-6
sem (Máx:10)
Asociada a VPA: 0,15 Con VPA: 0,15 / 1-2 Con VPA: 1-5
sem en el 1º mes, Con inductores:
luego: 0.3 / 1 -2 sem 5-15
Asociada a inductores: 0,6 Con inductores: 0.6 /

1-2 sem en el 1º mes,
luego 1.2 / 1-2 sem
>
>
Adultos (mg/día) Monoterapia: 25 Monoterapia o con Monoterapia / con
inductores: 50 / 1-2 sem VPA: 100-300*
Con VPA: 12,5 Con VPA: 25 / 1-2 sem
Con inductores: 50 Con inductores:

100-500*
Levetiracetam (LEV) 2 tomas al día
Niños (mg/Kg/día) 10-20 10-20 / 1-2 sem 30-60
Adultos (mg/día) 500 500-1000 1.000-3.000
Oxcarbacepina (OXC) 2 tomas al día
Niños (mg/Kg/día) 8-10 8-10 20-30 (Máx:60)
Adultos (mg/día) 600 600 900-2.400
Perampanel (PER) 1 toma al acostarse
Edad > 12 años

2 2 / 2-4 sem 4-12
(mg/día)
Pregabalina (PGB) 2-3 tomas al día
Adultos (mg/día) 150 150 300-600
ÍNDICE PREGUNTAS
249
GUÍA SAdE_2020

Tabla(si
adultos y niños 18.1.(cont.3)
autorizados)Fármacos
Adaptadoantiepilépticos.
de http://cima.aemps.es [2]
Ritmo de escalada
Dosis habitual de
mantenimiento
indica)
Primidona (PRM) 2-3 tomas al día
Niños (mg/Kg/día) 2,5 2,5 / 3-4 días 10-25
Adultos (mg/día) 125 125 mg 500-1.500
Rufinamida (RUF) 2 tomas al día en Sd. Lennox-Gastaut
< 30 kg: 200 mg/día < 30 kg: 200 / 3 días < 30 Kg + VPA: 600
Niños (mg/día)
>30 kg: 400 mg/día > 30 kg: 400 / 3 días <30 Kg - VPA: 1.000
30-50 kg: 1.800
50-70 kg: 2.400
Adultos (mg/día) 400-800 mg/día 400-800 / 3 días 1.800-3.200 (límite

inferior si asociado
a VPA)
>
>
Topiramato (TPM) 2 tomas al día
Niños (mg/Kg/día) 1 1 / 1-2 sem 3-8
Adultos (mg/día) 25-50 25-50 200-500
Vigabatrina (VBG) 2 tomas al día
Adultos (mg/día) 1.000 500 1.000-3.000
Zonisamida (ZNS) 1-2 tomas al día
Adultos (mg/día) 50-100 100 300-500
* Determinar nivel plasmático de LTG dada la variabilidad interindividual
La comorbilidad y el resto de tratamiento concomitante influyen en la titulación, así como la edad

por determinadas peculiaridades farmacocinéticas (Tabla 18.2) [3,4]. A destacar el riesgo de Síndrome
de Stevens-Johnson por LTG y hepatotoxicidad por VPA en niños fuera de la titulación recomendada [3].
En ancianos, la dosis final efectiva suele ser más baja [4], y en niños es necesario fraccionar la dosis
total en 2 ó 3 tomas al día para obtener concentraciones estables [5].
En lactantes se requieren dosis ajustadas por peso, mayores a causa de su cociente bajo absorción
/ eliminación. Además, a edades precoces la suspensión oral es útil y en ocasiones la única posible [5].
Para las situaciones en las que no pueda utilizarse la vía oral o en situaciones agudas, las dosis iv
de los FAE disponibles, pueden consultarse las tablas 13.10, 14.4, 14.5 y 14.6 de esta guía.
ÍNDICE PREGUNTAS
250
Tabla 18.2. Características farmacocinéticas del anciano y del niño [3,4]
Absorción en el anciano Irregularidad en la absorción, pH, circulación, tiempo de vacia-

y en el niño do, actividad enzimática. Menos motilidad en el anciano
Aumento del agua corporal
Distribución en el niño Disminución de la unión a proteínas
Disminución de unión a transportadores tisulares
Metabolismo en el anciano Disminución de los sistemas hepáticos CYP y UGT
Aumento de la velocidad máxima de metabolismo

Metabolismo en el niño
Semivida más corta
Disminución del aclaramiento renal en un 10% por cada déca-

Eliminación en el anciano
da desde los 40 años
Aumento de la eliminación renal

Eliminación en el niño
Aumento de la eliminación por biotransformación hepática
>
>
Evidencias Nivel
El inicio de dosis escalado en monoterapia, buscando un rango bajo-medio de dosis,

II
es el abordaje más adecuado
La titulación en ancianos debe ser más lenta para evitar toxicidad II
La dosis final efectiva en ancianos es más baja que en pacientes adultos III
La dosis de inicio en niños debe ser calculada por peso o superficie corporal,
I
y el ritmo de escalado debe ajustarse a las recomendaciones establecidas
Pregunta 18.2.- ¿Qué utilidad tienen los niveles plasmáticos de fármacos antiepilépticos y su rango
terapéutico?
El rango farmacológico de referencia es la ventana de concentración plasmática de la sustancia que
se relaciona estadísticamente con un mayor control de las CE y un menor riesgo de toxicidad. Por debajo
de este rango de referencia es menos probable la respuesta clínica, y por encima es posible la toxicidad.
Es definido por el laboratorio de una institución en base a estudios poblaciones o ensayos clínicos y a
sus propios datos, por lo que puede diferir ligeramente entre centros. El neurólogo debe interpretar su
valor en el contexto determinado de un paciente. Como ejemplos no se requieren los mismos niveles
plasmáticos de un FAE para monoterapia, politerapia, epilepsia focal, epilepsia generalizada idiopática
o un estado epiléptico. En la Tabla 18.3 se detallan los rangos farmacológicos de referencia de los
diferentes FAE [6].
ÍNDICE PREGUNTAS
251
GUÍA SAdE_2020
Tabla 18.3. Rangos farmacológicos de referencia de los diferentes FAE comercializados [6]
FÁRMACO μg/ml μmol/L
Ácido Valproico (VPA) 50-100 346-693
Brivaracetam (BRV) 0.2-2 1-10
Carbamacepina (CBZ) 4-12 17-51
Clobazam (CLB) 0.03-0.3 0.1-1
Clonacepam (CZP) 0.02-0.07 0.06-0.22
Eslicarbacepina (ESL) 3-35 12-139
Estiripentol (STP) 4-22 17-94
Etosuximida (ESM) 40-100 283-708
Fenobarbital (PB) 10-40 43-172
Fenitoína (PHT) 10-20 40-79
>
> Gabapentina (GBP) 2-20 12-117
Lacosamida (LCM) 10-20 40-80
Lamotrigina (LTG) 2.5-15 10-59
Levetiracetam (LEV) 12-46 70-270
Oxcarbacepina (OXC) 3-35 12-139
Perampanel (PER) 0.18-0.98 0.50-2.74
Pregabalina (PGB) 2-8 13-50
Rufinamida (RUF) 30-40 126-168
Topiramato (TPM) 5-20 15-59
Vigabatrina (VGB) 0.8-36 6-279
Zonisamida (ZNS) 10-40 47-188
Una revisión sistemática (RS) no encontró beneficio en el uso rutinario de la determinación de

niveles plasmáticos de FAE [7]. Los pacientes no estaban mejor controlados ni presentaban menos EA en
comparación con aquellos en quienes no se realizaban niveles plasmáticos.
El nivel terapéutico individual es aquel extraído en un paciente concreto en situación de control
absoluto de CE y sin EA. No tiene por qué situarse dentro del rango farmacológico recomendado por el
laboratorio.
ÍNDICE PREGUNTAS
252
Existen situaciones habituales en las que está indicado la determinación de niveles plasmáticos totales
(Tabla 18.4) y situaciones especiales en las interesa conocer la fracción libre de fármaco (Tabla 18.5).
Tabla 18.4. Principales indicaciones para realizar determinación de niveles plasmáticos

de fármacos antiepilépticos [4,6,8].
1. Comprobar el cumplimiento y la adherencia al tratamiento
2. Sospecha de toxicidad, en especial en politerapia donde los efectos adversos pueden ser
por uno o varios fármacos
3. Definir el intervalo o nivel terapéutico individual de un paciente, promediando dos

determinaciones separadas 2-4 meses
4. En la epilepsia mal controlada a pesar de monoterapia idónea o politerapia
5. Durante el embarazo. En caso de mujeres embarazadas tratadas con LTG – y según

disponibilidad también con OXC o LEV - se recomienda controlar niveles plasmáticos de
forma periódica, incluso mensual
6. Otros grupos poblacionales y estados fisiopatológicos en los que se prevé distinta

farmacocinética: niños, ancianos, pacientes sometidos a cirugía bariátrica, insuficiencia
renal o hepática, enfermedad infecciosa, grandes quemados, pacientes críticos, pacientes
>
> con hipoalbuminemia, hemodiálisis, etc
7. Si se producen cambios en la forma o especialidad farmacéutica.
8. En cambio de dosis de politerapia con inductores e inhibidores, anticipándose a la posible

interacción
9. Cuando persisten las CE a pesar de la dosis adecuada y cumplimiento. Los niveles pueden
ayudar a valorar si el paciente es un metabolizador rápido y puede necesitar mayor dosis
Tabla 18.5. Situaciones en las que es aconsejable realizar determinación de fracción libre
Tratamiento con FAE de alta unión a proteínas (CBZ, CLB, CZP, PER, PHT, VPA) y una de las
siguientes situaciones:
- Pacientes con insuficiencia renal o con enfermedad renal grave
- Pacientes con enfermedad hepática grave
- Pacientes con albúmina sérica < 25 g/l
- Pacientes con hiperlipidemias
- Pacientesen tratamiento concomitante con fármacos que presentan también alta unión a
proteínas plasmáticas y que por tanto pueden competir en su unión
- Concentraciones séricas totales dentro del intervalo de referencia y presencia de signos o

síntomas de toxicidad o paciente sin respuesta terapéutica adecuada
ÍNDICE PREGUNTAS
253
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 18.3.- ¿Qué importancia tiene determinar los niveles plasmáticos en el embarazo?
En el embarazo existe un aumento del metabolismo mediante CYP o glucuronidación y un aumento
del filtrado glomerular, siendo el descenso en los niveles plasmáticos el principal factor teórico de
empeoramiento de las CE [8]. Se dispone de más información acerca de LTG, que puede sufrir una reducción
de su nivel plasmático en más del 50%, pero cifras similares se encontraron para OXC y LEV [9]. En el caso
de estos FAE es idóneo conocer antes del embarazo el nivel terapéutico individual de la paciente [8].
Evidencias Nivel
La monitorización rutinaria de los niveles plasmáticos no se correlaciona con un

I
mejor control de las CE ni con menor incidencia de EA, por lo que no está indicada
En la mujer embarazada en tratamiento con LTG - y posiblemente también en el caso

de OXC y LEV - es importante mantener las concentraciones séricas que mostraron II
efectividad en la etapa preconcepción
Pregunta 18.4.- ¿Cuándo debe extraerse el análisis para determinar niveles plasmáticos?
El rango farmacológico hace referencia a los niveles plasmáticos mínimos o “valle” de un fármaco, que
se alcanza justo antes de la toma siguiente, una vez alcanzado el período estacionario (tras al menos 4-5
>
> semividas del fármaco desde el último cambio de dosis). En los pacientes que toman dos o más dosis al
día, es adecuada la medición justo antes de la toma de la dosis matutina. Sin embargo, en el caso concreto
de FAE con tiempos de vida media largos, que habitualmente suele tomarse en una sola toma por la noche
(ESL, PB, PER, ZNS) las oscilaciones son pequeñas y no es tan determinante el momento de extracción [6].
Pregunta 18.5.- ¿Qué requisitos debe cumplir un FAE genérico? ¿Puede utilizarse FAE
genéricos en el tratamiento de pacientes con CE?
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) autoriza el uso de
fármacos genéricos (FG) o equivalentes farmacológicos genéricos (EFG), sin licencia de la compañía
innovadora una vez extinguido el tiempo de patente (Ley 29/2006, de 26 de Julio, BOE n.º 178) [10].
En la Tabla 18.6 se resumen la aprobación de FG y los conceptos de bioequivalencia, biodisponibilidad
y equivalencia terapéutica [10-12]. Los FAE genéricos (FAEG) aprobados por la AEMPS son: CBZ, ESM,
GBP, LCM, LEV, LTG, OXC, PGB, TPM, ZNS, para uso oral y VPA en solución inyectable.
Al tratarse de los mismos principios activos y ser bioequivalentes, a pesar de no estar testados
mediante ensayos clínicos pivotales, los FAEG se les considera que tienen la misma capacidad que los
FAE innovadores o de marca (FAEI).
Pregunta 18.6.- ¿Existen evidencias de seguridad al sustituir un FAE innovador por un FAE genérico,
o dos FAE genéricos entre sí?
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) autoriza la
intercambiabilidad entre FG y FI o entre dos FG [10]. No se pueden intercambiar sin conocimiento
expreso del médico prescriptor (Orden Ministerial SCO/2874/2007 actualizada en BOE de 9 de Mayo
de 2014) los “principios de precaución adicional”, aquellos con rango terapéutico estrecho (la diferencia
entre la concentración mínima tóxica y la mínima efectiva es menor de 2 veces) [12], como CBZ y PHT
en el caso de los FAE.
ÍNDICE PREGUNTAS
254
Tabla 18.6. Conceptos relacionados con la intercambiabilidad

permitida de fármacos [10-12]
Todo fármaco que tenga respecto al fármaco innovador (FI)

Fármaco Genérico
iguales forma farmacéutica, composición cualitativa y cuantitativa
(FG)
en principios activos, y haya demostrado ser bioequivalente
Velocidad a la que se absorbe una sustancia o fracción activa, y

la cantidad de ella que llega a los receptores titulares en los que
Biodisponibilidad
debe actuar. Se interpreta por la velocidad y cuantía con que el
fármaco alcanza la circulación general
Un producto (B) es bioequivalente a otro (A) cuando su

biodisponibilidad tras ser administrado a idéntica dosis molar es
tan semejante que sus efectos en cuanto a eficacia y seguridad son
en esencia idénticos. La autorización por las Agencias reguladoras
utiliza la semejanza que el 90 % del intervalo de confianza
Bioequivalencia de la relación entre A y B, para el área bajo la curva (AUC) y la
concentración máxima (Cmáx) quede dentro del rango ± 20%.
Esto se traduce en variaciones en niveles plasmáticos inferiores
a 5-7%. Las variaciones entre lotes de un mismo fármaco
comercializado son de 95-105%, menores que las fisiológicas y
>
>
patológicas ambientales
Distinto principio activo con misma indicación y similar eficacia

Equivalente y seguridad, que necesita comprobarse clínicamente. Un fármaco
terapéutico bioequivalente es equivalente terapéutico y no necesita comprobación
clínica según EMA y FDA si tiene excipientes inactivos
Modelos de simulación estadística basados en los datos de bioequivalencia de la FDA, muestran

que los FAEG, incluso cumpliendo dicha bioequivalencia con el FAEI, pueden no cumplirla entre ellos
[13], aunque estos estudios no analizan si de esto se derivan consecuencias clínicas.
En estudios de sustitución intra-individuo de un FAEI por FAEG o entre FAEG de LTG, LEV y TPM,
las variaciones de los niveles plasmáticos son similares a aquellas bajo FAE estable [14]. Desde 2016, la
Asociación Americana de Epilepsia (AES) mantiene que la sustitución es segura para las personas con
epilepsia en tratamiento [15]. Por otro lado, una RS del año 2017 obtiene resultados contradictorios
revisando 14 estudios hasta 2016 [16], pero algunos de ellos datan de 1980. Con posterioridad, dos
estudios independientes aleatorizados, prospectivos y controlados, sobre LTG, no encuentran relación
entre el intercambio y el control de CE, asistencia a urgencias o tolerabilidad [17,18], y muestran
cumplimiento de la bioequivalencia [19]. Tres trabajos prospectivos abiertos estudian el cambio en LEV
[20,21] y en OXC [22] sin encontrar repercusión clínica en las fluctuaciones plasmáticas encontradas
tanto en FAEG como en FAEI. Por tanto, en la actualidad existe suficiente evidencia como para afirmar
que la mayoría de los FAEG son bioequivalentes al FAEI y el intercambio no implica riesgo de menor
eficacia o tolerabilidad [23].
El influjo del efecto “nocebo” -percepción negativa del paciente con respecto al FG al tener distinta
apariencia y menor coste inicial-, no está evaluado en profundidad, pero una encuesta en más de 800
pacientes con CE, detecta que es un factor importante en la falta de adherencia al tratamiento [24].
ÍNDICE PREGUNTAS
255
GUÍA SAdE_2020
Para minimizar este problema, la AES solicita que los FAEG se fabriquen con una apariencia uniforme,
como ya ocurre con otros preparados (inhaladores para el asma), y mientras no exista esa uniformidad,
el médico prescriptor debe explicar al paciente que a pesar del cambio de apariencia es el mismo
medicamento [15].
Evidencias Nivel
El riesgo tras intercambiar entre FAEI y FAEG, o entre FAEG, si existe, es bajo, puesto
que las fluctuaciones plasmáticas son similares a las encontradas en un mismo FAE
II
en estado estacionario con dosis estables, sin que se haya observado repercusión en
el curso clínico
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
256
Se recomienda iniciar FAE en monoterapia, en escalada lenta hasta una primera

B
dosis baja-media de su rango terapéutico
La dosis y titulación de FAE en el niño debe ser calculada por peso o superficie
A
corporal
En el anciano se precisa titulación más lenta para evitar toxicidad B
En el anciano se precisa menos dosis final de FAE para alcanzar el mismo control
C
de CE
La edad, género, comorbilidades y resto de terapia influyen en la titulación, vía de

R - SAdE
administración y dosis final óptima
La monitorización rutinaria de los niveles plasmáticos no se correlaciona con un

A
mejor control de las CE ni con menos efectos adversos por lo que no está indicada
Es recomendable la determinación de los niveles plasmáticos en situaciones

R - SAdE
>
> clínicas concretas (Tablas 18.4 y 18.5)
En la mujer con deseo gestacional, en tratamiento con LTG – y posiblemente

también en el caso de OXC y LEV – es recomendable conocer el nivel terapéutico R - SAdE
individual
En la mujer embarazada en tratamiento con LTG - y posiblemente también en

el caso de OXC y LEV - es importante mantener las concentraciones séricas que B
mostraron efectividad en la etapa preconcepción
Puede iniciarse un tratamiento de forma indistinta con un FAE genérico (FAEG) o

B
innovador (FAEI)
La mayoría de los FAEG pueden considerarse bioequivalentes a los FAEI, sin

B
comprometer eficacia o seguridad
El intercambio entre FAEI y FAEG no es aconsejable en epilepsia de difícil control,

mujer con posibilidad de embarazo, anciano, y en cualquier otra situación donde R - SAdE
la estabilidad plasmática es fundamental
El intercambio entre FAEI y FAEG en FAE con estrecho margen terapéutico no es

B
adecuado por su riesgo potencial
Se deben explicar al paciente las normas de autorización del FAEG y el cambio de

R - SAdE
apariencia al ser prescrito, para mejorar el cumplimiento terapéutico
ÍNDICE PREGUNTAS
257
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
258
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>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
259
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
19
Inicio tratamiento
Clasificaciones
con FAE
Inicio del tratamiento

farmacológico crónico
en niños y adultos
AUTORES: REVISORES:
• Antonio Molina Carballo • Francisco Cañadillas Hidalgo

• José David Herrera García • Amaya Castela Murillo
Pregunta 19.1.- ¿En niños y adultos con CE, qué daños pueden derivarse de la recurrencia de
las CE?
Lesiones físicas y accidentes

Los estudios realizados en centros de epilepsia encuentran una prevalencia elevada de lesiones y
accidentes en personas con epilepsia (PcE) [1], si bien en estudios poblacionales la prevalencia es similar
>
>
o ligeramente más alta a la de la población general [2]. La mayoría de las lesiones son leves y no provocan
discapacidad ni limitación en las actividades cotidianas [1,2].
En un estudio de casos y controles que relacionaba lesiones con epilepsia de reciente diagnóstico
en niños, 11 de 122 niños (9%) tuvieron lesiones y de ellos 10 (91%) estaban sin tratamiento. La edad
media de los niños con lesiones fue mayor que la de los controles (10,7 frente a 6,7 años). Las CE que
provocaron lesiones fueron CEGTC en un 73% de los casos (OR: 3,77; IC 95%: 0,95-14,98). Las lesiones
más frecuentes fueron las de tejidos blandos (92%) y las dentales (75%) [3].
En otro estudio similar, sobre los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con traumatismos
cráneo-encefálicos, el 2,4% tenían un diagnóstico previo de epilepsia o de CE. Los casos con epilepsia en
relación a controles, presentaban una mayor gravedad en los traumatismos (OR: 1,49; IC 95%:1,38-1,69)
y mayor probabilidad de repetición (OR: 1,54; IC 95%: 1,41-1,69) [4].
En un prospectivo de base poblacional en CE de nuevo diagnóstico, el riesgo fue mayor solo en
adultos y en los dos primeros años tras el diagnóstico, con una OR de 1.17 (1.07-1.28) en la epilepsia
sin comorbilidad; de 4.52 (4.18-4.88) en controles con comorbilidad y de 7.15 (6.49-7.87) en PcE con
comorbilidades [5]. En consecuencia, ya al diagnóstico de epilepsia, hay que informar al paciente del
mayor riesgo de lesiones/accidentes, en especial en presencia de comorbilidades.
Se han reconocido como factores de riesgo de lesiones y accidentes: epilepsia activa, más en ERF,
número de FAE, el tipo de CE (mayor riesgo con las CEGTC, atónicas, parciales complejas y comportamiento
anómalo peri-ictal) y la frecuencia de CE [2,6]. Además, dichas lesiones y accidentes son los responsables
de una mayor incidencia de depresión y de la menor puntuación en escalas de calidad de vida [6].
Mortalidad
La mortalidad prematura en PcE es 2-3 veces mayor que en la población general, pero solo una parte
de estas muertes es directamente atribuible a las CE en sí mismas (accidentes, EE y SUDEP), ya que la
mayoría de las defunciones están ligadas a la etiología [7, 8]. Son factores de riesgo, el inicio en la infancia,
ÍNDICE PREGUNTAS
261
GUÍA SAdE_2020
la alta frecuencia de las CE, el déficit neurológico, la falta de adherencia a FAE y los antecedentes de EE [9]. La
mortalidad es mayor por debajo de los 50 años, en la epilepsia estructural o metabólica, en ERF y en la que
cursa con CEGTC [10].
En personas con epilepsia muy refractarias con politerapia, es sensiblemente superior. Así con un
seguimiento a 3 años (19% en niños y adolescentes y una edad media de 42 años) se observa una mayor
morbilidad, mayor frecuencia de ingresos hospitalarios y una tasa de mortalidad siete veces superior a la
población general [11].
Estado Epiléptico
En un estudio prospectivo con 407 niños menores de 18 años con una primera CE no provocada,
el riesgo de tener una recurrencia y que ésta fuese un EE fue del 1,7%. En el caso de que la primera CE
fuese un EE, el riesgo de recurrencia no aumentaba, pero en los que tuvieron nuevas CE el riesgo de que
la recurrencia fuese otro EE era del 21% [12].
Un estudio de seguimiento de cohortes a 20 años confirma que la ocurrencia al diagnóstico de un
EE tiene una débil incidencia en la probabilidad de remisión de la epilepsia con RR de 0.62 (IC al 95%:
0.40–0.96, p= 0.03) [13].
Calidad de vida, problemas sociales y psicológicos

En un estudio multicéntrico sobre calidad de vida en adultos, valorados tras una primera CE y de nuevo
a los 2 y 4 años, las PcE con evolución favorable (una única CE o una remisión completa) presentaban ya en
la encuesta basal una sensación subjetiva de mejor calidad de vida que aquellos en los que posteriormente
>
> persistieron las CE o tuvieron recaídas, sugiriendo una susceptibilidad neurobiológica subyacente que
predispone a síntomas depresivos y nuevas CE [14].
En un estudio de casos y controles con 300 niños con CE de nueva aparición y desarrollo previo
normal, se demostró que presentaban mayores problemas de conducta que sus hermanos sanos, pero
que estos trastornos disminuían en los tres primeros años y estaban relacionados principalmente, con
variables familiares [15].
Evidencias Nivel
Los riesgos de lesión física, muerte prematura o EE atribuibles a una CE son bajos I
Pregunta 19.2.- ¿En niños y adultos con una o varias CE no provocadas de reciente diagnóstico,
cuál es el riesgo de recurrencia en caso de no iniciar un tratamiento antiepiléptico?
Una única CE
En el estudio MESS (Multicenter Epilepsy and Single Seizures), un ECA multicéntrico en el que se
incluyeron niños y adultos con todo tipo de CE, el riesgo de recurrencia tras una primera CE no tratada
fue del 39% y 51% a los 2 y 5 años, respectivamente. Ocurriendo la mayor parte de las recurrencias en los
dos primeros años (alrededor del 50% dentro de los 6 meses siguientes a la CE inicial) [16].
Una RS con MA reciente, que incluye seis estudios, estima en el 45% (IC al 95%: 37-60%) el riesgo de
recurrencia a 3 años tras una primera CE no provocada y no tratada en niños (entre 1 mes y 15,5 años)
con exploración neurológica y neurodesarrollo normal [17].
Un ECA basado en el estudio MESS en adultos, para valorar el riesgo de recurrencia y sus implicaciones
en el permiso de conducir, mostró que tras una primera CE y un periodo libre de CE de 6 meses, el riesgo
de recurrencia al año era del 18% en pacientes no tratados (IC 95%:13-23%) y del 14% en pacientes
tratados (IC 95%: 10-18% %) El análisis multivariado muestra subgrupos con riesgo superior al 20%
ÍNDICE PREGUNTAS
262
Inicio tratamiento con FAE
(EEG alterado, CE durante el sueño o si la CE era sintomática remota) [18]. En caso de CE tras 12 meses
asintomático con tratamiento la probabilidad al año de recaída es del 17% (95% IC 15%-19 [19].
En un ensayo clínico simulado (modelo de decisión de Markov) para comparar el inicio de tratamiento
con FAE inmediato versus diferido tras una primera CE no provocada en adultos, se determina que el
tratamiento inmediato es preferible en numerosos pacientes ya desde la primera CE teniendo en cuenta
un rango amplio de variables clínicamente relevantes. En el estudio se detecta que incluso algunos
pacientes con bajo riesgo de recurrencia también se benefician del inicio de tratamiento inmediato en
cuanto a una ganancia en años de vida ajustados por calidad de vida y que la tasa de recurrencia a 10
años que justifica el tratamiento con FAE (38.0%) es más baja que la tasa umbral del 60% establecida en
la definición actual de epilepsia [20].
Dos o más CE
Varios estudios muestran que el riesgo de recurrencia es significativamente más elevado cuando se
repiten las CE sin instaurar tratamiento. En el estudio MESS con niños y adultos, el riesgo de recurrencia
tras dos o más CE no tratadas fue del 61 y 69% a los 2 y 5 años (más elevado que en los pacientes con
una única CE). El riesgo de recurrencia aumentó en correlación con el aumento en el número de CE [16].
No obstante, en un estudio de seguimiento a 3 años de niños con epilepsia no tratados con FAE a
pesar de haber sufrido entre 2-5 CE no provocada se concluye que la epilepsia de reciente diagnóstico y
con datos de buen pronóstico, puede no precisar de tratamiento inmediato, puesto que el 66% siguieron
sin tratamiento al final del periodo de seguimiento, entrando en remisión la mayoría de ellos. Además, no
>
> hubo diferencias en la incidencia de accidentes y lesiones entre tratados o no, y las medidas de calidad de
vida fueron mejores en aquellos sin tratamiento [21].
En un estudio de cohortes con 90% de adultos, el riesgo de recurrencia tras dos CE fue del 57% y
73% a los 1 y 4 años, y el riesgo de recurrencia tras tres CE, del 61% y 76% a los 1 y 3 años [22]. Otro
estudio de cohortes en niños mostró resultados similares [23].
Evidencias Nivel
El riesgo de recurrencia de una primera CE no tratada es aproximadamente del 40%

I
a los dos años en niños y adultos
El riesgo de recurrencia tras dos o más CE en niños y adultos es, al menos, del 60% a
I
los dos años
Pregunta 19.3.- ¿En niños y adultos con una o varias CE no provocadas de reciente diagnóstico
no tratadas, qué factores aumentan o disminuyen el riesgo de recurrencia?
Varios estudios observacionales [12,24,25] en niños y un ECA en niños y adultos [26], muestran
como factores más consistentes para recurrencia padecer CE sintomáticas remotas y un EEG anormal
(DEI u ondas lentas), siendo ambos factores aditivos. El riesgo también aumenta con el número de CE
ocurridas antes de la primera consulta y en relación inversa con el tiempo transcurrido desde la primera
CE hasta la recurrencia [26].
En el estudio MESS, en niños y adultos, el riesgo de recurrencia a los tres años fue del 28% para
los pacientes con CE idiopáticas o criptogénicas y un EEG normal, del 67% para los pacientes con CE
sintomáticas remotas y un EEG anormal y del 50% para aquellos con uno solo de estos factores de
riesgo [26]. Estos factores también determinaron un mayor riesgo de recurrencia tras dos o más CE no
provocadas.
ÍNDICE PREGUNTAS
263
GUÍA SAdE_2020
En un estudio de cohortes prospectivo en niños, el riesgo de recurrencia tras una primera CE

sintomática remota en niños fue del 76 y 87% a 1 y 2 años. Por tanto, el riesgo de recurrencia en niños con
CE sintomáticas remotas parece ser considerablemente mayor que en los adultos [27]. En otro estudio,
también de cohortes prospectivo en niños, una etiología sintomática remota y un intervalo menor de seis
meses entre la primera y la segunda CE aumentaron el riesgo de recurrencia tras dos CE [23].
En un adulto, la presencia de DEI en un EEG rutinario después de una primera CE no provocada, se
asocia con un 77% de probabilidades de tener una segunda CE, mientras que en un niño dicha probabilidad
es del 66% [28].
Una RS con la finalidad de emitir recomendaciones para el tratamiento en adultos de una primera
CE no provocada pone de relieve que los factores más importantes asociados con elevado riesgo relativo
de recurrencia (RR) de CE son: a) historia de lesión cerebral previa: RR entre 1-5 años del 2.55 (IC 95%.
1.44–4.51) (grado de evidencia A) b) anomalías epileptiformes en el EEG: RR entre 1-5 años de 2.16 (IC
95%: 1.07-4.38) (grado de evidencia B) c) anomalías significativas en la neuroimagen: RR entre 1-4 años
de 2.44 (IC 95%. 1.09–5.44) (grado de evidencia B) d) CE durante el sueño: RR a 1-4 años de 2.1 (IC 95%:
1.0-4.3) (grado de evidencia B). La edad, sexo, historia familiar de CE, tipo de CE y presentación como EE
o CE múltiples en 24 horas, no estaban consistentemente asociadas con riesgo aumentado de recurrencia
[29]. Sin embargo en otra RS posterior citan además como factores de riesgo, la presencia de CE focales,
historia familiar de epilepsia y examen neurológico anormal [30].
En niños, los factores significativamente asociados con la recurrencia de una primera CE fueron
su naturaleza no provocada, múltiples CE en las primeras 24 horas, historia familiar positiva de crisis
>
> febriles o de epilepsia y patología neurológica preexistente y factores significativamente asociados con
un diagnóstico de epilepsia son, además de una primera CE no provocada y de la patología neurológica
preexistente, la edad mayor de 6 años y el inicio focal de la primera CE [31].
En la Tabla 19.1 se muestra el sistema de puntuación para la estimación del riesgo de recurrencia
tras una o varias CE en adultos, propuesto en el estudio MESS [26]. En la Tabla 19.2 la probabilidad de
recurrencia tras inicio o no de tratamiento en adultos [26]. Y en la Tabla 19.3 los riesgos observados en
estudios de cohortes en niños [12,24,25].
Tabla 19.1.- Sistema de puntuación para la estimación de riesgo de recurrencia tras una o
varias CE con o sin tratamiento en adultos [26]
Índice
Ítem
pronóstico
Una CE antes de la primera consulta 0
Puntuación de inicio 2-3 CE antes de la primera consulta 1
> 4 CE antes de la primera consulta 2
Trastorno o déficit neurológico, del aprendizaje o retraso
Sumar si está 1
del desarrollo
presente
EEG anormal (alteraciones epileptiformes u ondas lentas) 1
Puntuación
Categorías
Clasificación por final
grupos de riesgo de Bajo riesgo 0
recurrencia de CE Riesgo medio 1
Riesgo alto 2-4
ÍNDICE PREGUNTAS
264
Tabla 19.2.- Probabilidad de recurrencia tras inicio o no de tratamiento en adultos [26]

Riesgo en Porcentaje de recurrencia
Tratamiento
adultos A 1 año A 3 años A 5 años
Inicio 26% 35% 39%
Bajo
Demora 19% 28% 30%
Inicio 24% 35% 39%
Medio
Demora 35% 50% 56%
Inicio 36% 46% 50%
Alto
Demora 59% 67% 73%
Tabla 19.3.- Riesgo de recurrencia tras una o varias CE no tratadas en niños. Probabilidades
observadas en los principales estudios de cohortes (ND: Ausencia de diferencias)
Probabilidad de recurrencia a 2 años
Número de CE Tipo de CE EEG Riesgo Porcentaje
Normal Bajo 24-42%
>
> Idiopática
Una CE Anormal Medio 52-65%
CE sintomática remota ND Elevado 52-96%
Dos CE ND ND Elevado > 63%
Tres CE ND ND Elevado > 70%

Evidencias Nivel
La etiología sintomática remota y un EEG anormal aumentan el riesgo de recurrencia

I
tras una primera CE en niños y adultos. Los efectos de ambos son aditivos
En niños, el riesgo de recurrencia para las CE sintomáticas remotas es mayor que en

I
adultos
El riesgo de recurrencia está en relación inversa con el tiempo transcurrido desde la

I
primera CE
Una neuroimagen o un examen neurológico anormales y CE durante el sueño aumentan

I
el riesgo de recurrencia tras una primera CE
son eficaces los FAE para reducir el riesgo de recurrencia?
Esta cuestión se estudió en dos grandes ECA de buena calidad, realizados en adultos y niños. Se
demostró que en pacientes con una primera CE focal o generalizada no tratados, el riesgo de recurrencia
a los dos años es del 40-50%, frente al 25-32% en los tratados [16,32]. En uno de los estudios se encontró
ÍNDICE PREGUNTAS
265
GUÍA SAdE_2020
además que no se obtiene ningún beneficio con el tratamiento en los pacientes con una primera CE,
un EEG normal y ausencia de déficits neurológicos previos [16]. Para los pacientes con más de una CE
antes del tratamiento, el riesgo de recurrencia en los pacientes no tratados a los dos años fue del 61%
frente al 43% de los que fueron tratados [16].
En un MA, basado en 6 ensayos quasi- o controlados y aleatorizados que incluían pacientes con
cualquier edad y tipo de CE (1634 pacientes), se concluyó que en comparación con los controles,
los pacientes aleatorizados al grupo de tratamiento inmediato tuvieron una menor probabilidad de
recaída a 1 año (RR 0.49, 95% CI 0.42 a 0.58), a 5 años (RR 0.78; 95% CI 0.68 a 0.89) y una mayor
posibilidad de remisión inicial a 5 años (RR 1.25; 95% CI 1.02 a 1.54), en los tres conjuntos con una
alta calidad de evidencia. Sin embargo, no hubo diferencia entre el tratamiento inmediato y el grupo
control a largo plazo, en términos de remisión final a los cinco años (RR 1,02, IC del 95%: 0,87 a 1,21),
con evidencia de alta calidad [33].
A su vez, la Guía de Práctica Clínica de la AAN recoge que el tratamiento inmediato de la primera
CE no provocada en el adulto, reduce el riesgo absoluto de recurrencia un 35% en los primeros 2 años
(nivel B) pero no afecta a la proporción de pacientes en remisión a largo plazo (>3 años) [29].
.
Evidencias Nivel
Los FAE reducen el riesgo de recurrencia tras una o varias CE I
No se obtiene ningún beneficio con el tratamiento precoz con FAE en los pacientes
I
>
> con bajo riesgo de recurrencia
En pacientes sin factores de alto riesgo de recurrencia, el tratamiento precoz con FAE
tras una primera CE no provocada no aumenta la tasa de remisión a largo plazo (>3 I
años)

son eficaces los FAE para reducir el riesgo de lesión física o mejorar la calidad de vida?
En el estudio MESS se encontró que el tratamiento antiepiléptico no disminuyó el riesgo de
lesiones físicas [16] y aunque inicialmente se demostró que tanto la prevención de las CE y el inicio del
tratamiento antiepiléptico tienen un claro impacto sobre la calidad de vida, a los 2 años los beneficios
de la mejora en el control de las CE con el tratamiento inmediato parecen equilibrarse con los efectos
no deseados del tratamiento farmacológico y no hay mejoría en las medidas de calidad de vida a largo
plazo [14, 16].
En el ensayo simulado (modelo de decisión de Markov) que representa 3 casos base con diferentes
grados de riesgo de recurrencia junto a su efectos en la calidad de vida, se evidencia que el tratamiento
con FAE inmediato favorece en todos los casos la ganancia de calidad de vida medida por años de vida
ajustados por calidad, excepto en PcE con alto riesgo de CE recurrentes (> 60% a 10 años) y de efectos
adversos de FAE [20].
Evidencias Nivel
No se ha demostrado fehacientemente que el tratamiento con FAE disminuya el riesgo

I
de lesión física o mejore la calidad de vida del paciente a largo plazo
ÍNDICE PREGUNTAS
266
son eficaces los FAE para reducir la mortalidad a largo plazo?
En un estudio de cohortes prospectivo con 407 niños se concluye que tras una primera CE, el inicio
de tratamiento no influye en el riesgo posterior de fallecimiento [34]. En un MA se pone de manifiesto
con alto grado de evidencia, que los FAE no contribuyen ni a un aumento ni a una disminución de la
mortalidad después de la primera CE. La tasa de mortalidad entre los participantes tratados después
de la primera CE era similar a la tasa de individuos no tratados (RR 1.16, IC 95% 0,69 a 1,95) [33].
En una revisión de estudios de cohortes longitudinales para valorar el pronóstico de la epilepsia
a largo plazo, se evidencia que el retraso en el inicio de tratamiento (incluso años), no empeora el
pronóstico ni modifica la mortalidad a largo plazo (ajustado por etiología y factores de riesgo) [35].
Evidencias Nivel
No se ha demostrado que el tratamiento precoz con FAE tras una primera CE no

I
provocada disminuya la mortalidad frente al tratamiento diferido
Pregunta 19.7.- ¿En niños y adultos tratados con FAE, cuál es el riesgo de aparición de efectos
adversos?
En el estudio prospectivo multicéntrico SANAD, realizado con niños y adultos, que constaba de dos
>
> grupos de pacientes tratados de novo, uno de epilepsia generalizada o no clasificada subsidiaria de ser
tratada con VPA (n = 716) y otro de epilepsia focal subsidiaria de ser tratada con CBZ (n = 1721), en los que
se comparaban entre sí varios FAE de uso común, mostraron efecto adverso (EA) con alguno de los FAE un
39% y 48% de media para el grupo de epilepsia generalizada y focal respectivamente. Éstos EA incluyeron
desde síntomas leves a reacciones graves que amenazaban la vida, siendo los EA motivo de discontinuación
del FAE el 16,4% y 21,5% de media para el grupo de epilepsia generalizada y focal respectivamente [36,37].
En un estudio realizado con 470 pacientes tratados de novo en un solo centro, entre el 10% y 27%,
dependiendo del FAE, necesitaron cambiar de tratamiento por EA intolerables, siendo tan importante la
tolerabilidad como la eficacia en determinar la efectividad global de los FAE utilizados [38]. No obstante,
en un estudio que incluía datos de otros estudios prospectivos, se comparó el perfil de EA total entre 212
pacientes tratados de novo, la mayoría con dosis bajas de los FAE utilizados (94.2%) y monoterapia (92%),
frente a 206 casos control con CE de inicio no tratadas, no existiendo diferencia significativa entre los dos
grupos en cuanto al perfil de tolerabilidad [39].
En un estudio retrospectivo en el que se analizaron específicamente los EA de tipo conductual y
psiquiátrico en 4085 adultos con tratamiento inicial, estos ocurrieron en el 17.2% de los pacientes; y
provocaron intolerancia en el 13.8%. Los FAE significativamente asociados a estos EA, fueron LEV y ZNS [40].
En el MA, en comparación con el tratamiento diferido (RR 1.49, IC 95% 1.23 a 1.79, calidad moderada),
el tratamiento precoz se asoció con un riesgo significativamente mayor de EA [33].
Un estudio de cohortes en niños encontró una asociación entre EA y peores resultados en escalas de
calidad de vida [41]. Otro estudio de cohortes en niños no encontró diferencias en este aspecto, pero sí una
asociación entre calidad de vida y número de FAE prescritos y especialmente con la presencia de comorbilidad
conductual o cognitiva [42].
Por lo tanto, el beneficio de un tratamiento inmediato tras la primera o primeras CE de reducir el riesgo
de recurrencia de las CE en los primeros 1-2 años, se ve disminuido por un aumento de la proporción de EA
con respecto a un tratamiento diferido. Una proporción sustancial de los pacientes asignados al azar a un
tratamiento inmediato, habría preferido diferirlo [16].
ÍNDICE PREGUNTAS
267
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
Hasta un 50% de los pacientes tratados con FAE pueden sufrir efectos adversos
I
relacionados con la medicación y alrededor del 15% se ve obligado a suspenderlo
puede la demora en el tratamiento, en comparación con el tratamiento inmediato, disminuir
la probabilidad de entrar en remisión?
Los ECA de que disponemos, en los que se compara una actitud expectante frente al inicio inmediato
de tratamiento, muestran que un tratamiento inmediato reduce las recurrencias a corto plazo pero
que las tasas de remisión tras varios años de seguimiento son idénticas en los grupos de tratamiento
inmediato y diferido [16,43]. En una revisión de estudios longitudinales de cohortes analizando el
pronóstico en epilepsia se ha demostrado que la demora del tratamiento incluso durante varios años, no
empeora el pronóstico a largo plazo de la epilepsia y que hay otros factores asociados con la evolución
que predicen un mal pronóstico como son, entre otros, la presencia de una déficit neurológico, alta
frecuencia o densidad de CE antes del inicio del tratamiento, pobre respuesta al tratamiento inicial y la
relación con determinados síndromes epilépticos [35].
Evidencias Nivel
>
> La probabilidad de remisión a largo plazo no se altera por el retraso del tratamiento
I
antiepiléptico después de una o varias CE
Pregunta 19.9.- ¿Qué otros factores deben ser tenidos en cuenta en la decisión de iniciar un
tratamiento con FAE?
Grado de certeza en el diagnóstico

El diagnóstico de una CE es clínico y con frecuencia se producen dudas respecto al mismo.
Esta situación queda bien reflejada en un estudio prospectivo observacional en el que se constató
que el diagnóstico fue dudoso en un 25% de los casos y únicamente en un 10% de ellos se confirmó
posteriormente el diagnóstico de epilepsia [24]. Cuando se valoró el grado de precisión diagnóstica en
base a la descripción de las CE por los testigos, se encontró que el 71.4% identificó el evento como CE,
teniendo más probabilidad de correcta identificación aquellas que presentaron generalización [44]. En
un análisis retrospectivo de 118 pacientes atendidos en urgencias con diagnóstico inicial de CE, éste
cambió en el 25% de casos, tras un año de seguimiento en Unidad de Epilepsia. La epilepsia focal fue el
diagnóstico inicial que con mayor frecuencia cambió (41.2% p<0.001) [45].
Es más habitual que la epilepsia sea sobre que infra-diagnosticada, siendo las causas habituales de
un diagnóstico erróneo una anamnesis / historia clínica incorrecta y un EEG considerado ‘anormal’.
Entre el 25-30% de PcE que no responden al primer tratamiento farmacológico antiepiléptico no tienen
epilepsia, siendo las crisis psicógenas no epilépticas y los síncopes, las causas más frecuentes de error.
Por el contrario, las CE hipermotoras del lóbulo frontal pueden etiquetarse como crisis psicógenas,
las CE cognitivas focales en ancianos pueden atribuirse a la demencia y la psicosis ictal o interictal
en epilepsias de los lóbulos frontal y temporal pueden confundirse con un trastorno psiquiátrico
primario [46].
ÍNDICE PREGUNTAS
268
Estado epiléptico
En torno al 10% de los niños y adultos con una primera CE no provocada la presentarán en forma de
EE [47]. Dos estudios prospectivos en niños [48,49] y uno retrospectivo poblacional en niños y adultos
[50], han mostrado que en pacientes con un episodio de EE de inicio, el riesgo de recurrencia como
EE es del 21 al 32%. En el retrospectivo no se encontró ninguna diferencia en el riesgo de recurrencia
entre los pacientes con EE idiopáticos / criptogénicos y aquellos con EE sintomáticos remotos [50]. En
cambio en los prospectivos el riesgo fue mayor en el grupo de etiología sintomática remota [48,49].
El EE se asocia a un mejor pronóstico cuando ocurre en la edad pediátrica y hay una historia previa
de epilepsia; el pronóstico a largo plazo tiene una fuerte correlación con la etiología, y se asocia a
mortalidad hasta un 20% de los niños y 55% de los adultos, con mayores tasas de recurrencia de EE, de
epilepsia posterior y de empeoramiento de la epilepsia previa [51].
CE múltiples
En adultos, un primer episodio con CE múltiples en 24 h, con recuperación de conciencia entre ellas,
no se relaciona con riesgo incrementado de nuevas CE y, por tanto, debe ser considerado a efectos de
futuras recurrencias como un evento único [52]. Sin embargo en niños, presentar múltiples CE en las
primeras 24 horas, sí se asocia a un mayor porcentaje de recurrencia (HR 3.03; IC 95%: 1.47-6.24) [31]
y de hecho haber sufrido más de una CE en las primeras 24 horas se vinculó de modo independiente con
un mayor riesgo de recurrencia en 48 horas [53].
>
> Tiempo transcurrido desde la CE
Las tasas de recurrencia dependen del tiempo transcurrido después de la primera CE. La mayoría de
las recurrencias se producen poco después de la primera CE y cuanto más tiempo permanece el paciente
libre de CE, menos probable es una recurrencia. En un estudio de cohortes prospectivo se observó que
el porcentaje de riesgo de tener una recurrencia es de 0,033 por semana en los 6 meses después de la
primera CE, 0,007 por cada semana de 6-12 meses y 0,004 por semana en los siguientes 24 meses. La
tasa de recurrencia global a los 3 años después de la primera CE fue de 78% pero esta se redujo al 44% si
un paciente no tuvo una recaída en los primeros 6 meses, al 32% si el paciente no tuvo ninguna recaída
después de 12 meses y al 17% si no había recaídas en los primeros 18 meses [54].
En niños el 6.6% tiene recurrencias dentro de las 48 horas de la primera CE, 15.8% en los primeros
14 días (con más probabilidad a menor edad) y el 31,5%, en el intervalo de 4 meses [53].
Evidencias Nivel
Las dudas en el diagnóstico de epilepsia no son infrecuentes I
El riesgo de que un niño o adulto con una primera CE en forma de EE sufra un nuevo
EE es del 20-30%. Todos los estudios indican que los pacientes con CE sintomáticas I
remotas afrontan este riesgo
No se ha demostrado que las CE múltiples (más de una en 24 horas) aumenten el

I
riesgo de recurrencia en el adulto
El riesgo de recurrencia disminuye tanto más cuanto más tiempo ha transcurrido

I
desde la primera CE
ÍNDICE PREGUNTAS
269
GUÍA SAdE_2020
El tratamiento crónico con FAE únicamente debe iniciarse una vez que el
R - SAdE
diagnóstico de epilepsia se ha confirmado de forma adecuada y apropiada
El inicio del tratamiento crónico con FAE debe ser una decisión consensuada entre
médico y paciente y/o familiares, después de proporcionarles toda la información R - SAdE
sobre los riesgos y beneficios del mismo
Los adultos y niños (y/o familiares) deben ser informados del riesgo de recurrencia
de las CE, que es máximo en los dos primeros años tras la primera CE (alrededor A
del 50% dentro de los 6 meses iniciales)
Se debe advertir que el inicio del tratamiento no garantiza la ausencia de

A
recurrencias
Los pacientes deben ser informados del riesgo de efectos adversos de los FAE, que
B
generalmente son leves y reversibles
En adultos se recomienda emplear el modelo del estudio MESS para informar sobre
B
los riesgos de recurrencia estimados sin y con tratamiento (Tablas 19.1 y 19.2)
En adultos, las CE múltiples (más de una en 24 horas) a efectos del inicio de

A
tratamiento crónico con FAE, deben ser consideradas igual que una crisis única
>
>
En niños, se recomienda emplear los riesgos de recurrencia observados en los
B
estudios de cohortes disponibles (Tabla 19.3)
El inicio de tratamiento tras una primera CE no provocada debe ser individualizado,

R - SAdE
según factores de riesgo
El inicio de tratamiento crónico con FAE tras una primera CE no provocada

B
probablemente reduce el riesgo de recurrencia a 2 años
El inicio de tratamiento crónico con FAE tras una primera CE no provocada puede
C
no mejorar la calidad de vida
Se debe plantear al paciente y/o familiares la conveniencia de instaurar

R - SAdE
tratamiento crónico con FAE si ha tenido dos o más CE no provocadas
Debido al elevado riesgo de recurrencia, puede considerarse el inicio del

tratamiento en adultos con una primera CE sintomática remota y con EEG con R - SAdE
actividad epileptiforme u ondas lentas
Debido al elevado riesgo de recurrencia, puede considerarse el inicio del

R - SAdE
tratamiento en niños con una primera CE sintomática remota
No se aconseja tratar a los pacientes con bajo riesgo de recurrencia (CE idiopáticas
o de origen no conocido, con EEG normal) ya que no se ha demostrado su eficacia R - SAdE
ni mejora en calidad de vida
Además del riesgo de recurrencia, deben tenerse en cuenta otros factores: efectos
adversos de los FAE, riesgo de lesión física o muerte, calidad de vida, problemas R - SAdE
socio-laborales y psicológicos
ÍNDICE PREGUNTAS
270
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ÍNDICE PREGUNTAS
271
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
272
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ÍNDICE PREGUNTAS
273
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
20
TratamientoClasificaciones
crónico de CE
Tratamiento farmacológico crónico de las

crisis focales
y generalizadas
AUTORES: REVISORES:
• Irene Sofía Machado Casas • Rafael Camino León

• Eva Isabel Martínez Lizana • Juan Carlos Reséndiz Aparicio
Introducción
Los fármacos antiepilépticos (FAE) son el pilar terapéutico esencial de la epilepsia, pero aún se está
lejos de conseguir el objetivo ideal de lograr el control de todas las crisis epilépticas (CE) sin la aparición
de efectos adversos. Hoy día, tanto en adultos como en niños, la terapia con FAE consigue el control de las
CE en más del 50% de los casos, siendo la monoterapia la mejor opción terapéutica en pacientes recién
diagnosticados. Los FAE recientes, introducidos de forma progresiva en los últimos 25 años, globalmente
>
>
tienen menos efectos secundarios y menor riesgo de interacciones, aunque ninguno es claramente más
efectivo y/o mejor tolerado que otro [1].
Los FAE recientes, han mostrado en ECA enmascarados y controlados con placebo en terapia añadida
en pacientes con epilepsia refractaria a FAE (ERF) focal, que son efectivos para las CE de inicio focal y
con evolución a bilateral tónico-clónica. Sin embargo, los ECA enmascarados en monoterapia son escasos
tanto en epilepsia focal como generalizada primaria, lo que dificulta su aprobación como monoterapia
de inicio al ser comercializados. En EEUU se han comenzado a utilizar desde hace años, ensayos de
conversión a monoterapia comparados con controles históricos de pacientes con ERF. Esto ha permitido
que en algunos de los nuevos FAE hayan incluido la indicación de monoterapia desde su introducción.
Además, con las nuevas recomendaciones que permiten extrapolar la eficacia entre poblaciones, se ha
conseguido que dicha aprobación incluya pacientes pediátricos [2].
En este capítulo se revisan las evidencias acerca de los FAE más efectivos para el tratamiento de los
distintos tipos de CE, teniendo en cuenta la eficacia en ese tipo de CE y la tolerabilidad global del FAE [3].
Pregunta 20.1.- ¿Cuáles son los FAE indicados para el tratamiento de las CE de inicio focal?
1.1. Monoterapia en CE de inicio focal en niños y adultos

Los FAE aprobados para el tratamiento en monoterapia en CE focales son: CBZ, ESL, GBP, LCM, LEV,
LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA y ZNS [3]. En los últimos años se han realizado estudios comparativos de FAE
entre sí, que aportan datos relevantes para la elección del más adecuado en monoterapia:
• PHT versus VPA: En un análisis de 11 ECA comparativos en monoterapia, el fracaso terapéutico por
efectos adversos fue más precoz con PHT, pero el fracaso terapéutico por falta de eficacia fue más
precoz con VPA [4]. En MA previos se había demostrado mayor eficacia con CBZ que con VPA en CE
de inicio focal [3].
• CBZ versus PHT: En un MA con participantes de 4 ECA, se concluyó que no existen diferencias en
términos de eficacia o efectividad entre ambos FAE [5].
ÍNDICE PREGUNTAS
275
GUÍA SAdE_2020
• LTG versus CBZ: Tras la revisión de 14 ECA y la combinación de información de 9 de ellos, se

concluyó que ambos tratamientos son efectivos. CBZ se abandona con mayor frecuencia que LTG
debido a efectos adversos. Los resultados sugieren que la recurrencia de CE tras el comienzo del
tratamiento farmacológico puede suceder antes con LTG que con CBZ. Asimismo, la libertad de CE
por un periodo de 6 meses ocurre de forma más precoz con CBZ [6].
• TPM versus CBZ: Una RS de 3 ensayos concluyó que los pacientes con CE de inicio focal tratados
con CBZ, lo mantuvieron durante un periodo más prolongado y consiguieron una remisión de CE
durante 12 meses con mayor frecuencia. En CE de inicio generalizado o epilepsia no clasificada no
se encontraron diferencias [7].
• LCM versus CBZR: LCM demostró su no inferioridad en un ensayo clínico multicéntrico de fase 3 con
888 pacientes, en comparación con CBZR [8].
• OXC ha demostrado igualdad en eficacia y mejor tolerabilidad en comparación con PHT [9], siendo
similar con CBZR [10].
• ESL ha demostrado su no inferioridad en monoterapia en un ECA enmascarado comparativo con
CBZR [11].
• ESL, LCM y CBZ: Un análisis demostró la eficacia y seguridad de ESL en dosis de hasta 1600 mg/día,
LCM en dosis hasta 600 mg/día y CBZR en dosis hasta 1200 mg/día [12].
• GBP versus LTG: Un ensayo comparativo mostró menos eficacia con GBP que LTG en monoterapia
en pacientes con epilepsia de inicio focal [13].
• CLB: Las evidencias disponibles en monoterapia son insuficientes como para recomendar CLB en
>
> monoterapia de inicio [14].
• VGB versus CBZ: Tras la revisión de 5 ECA, se concluyó que los datos eran insuficientes para definir
la relación riesgo-beneficio de VGB frente a CBZ [15]. Sin embargo, por la alta prevalencia de
alteraciones del campo visual como efecto secundario de la VGB, ésta no se debe prescribir como
primera línea de tratamiento y solo se debe considerar en casos seleccionados, en los que no exista
otra alternativa y con la realización de controles periódicos del campo visual [16].
• La Guía de Práctica Clínica Británica (NICE 2012, actualizadas en 2019) recomiendan CBZ, LEV,
LTG u OXC como primera línea en niños y adultos con CE de nuevo diagnóstico de inicio focal. VPA
también es recomendado en primera línea, a excepción de niñas y mujeres, salvo que no exista otra
opción y se cumplan determinados criterios para la prevención de embarazo [17].
Evidencias Nivel
CBZ, ESL, LCM, LEV, LTG, OXC, PHT, TPM, VPA y ZNS son eficaces y efectivos
I
para el tratamiento inicial en monoterapia de las CE de inicio focal
CBZ puede ser más eficaz que LTG pero es peor tolerado en CE de inicio focal I
VPA es menos eficaz que PHT y CBZ en CE de inicio focal I
CBZ es más efectivo que TPM en CE de inicio focal I
ESL, LCM y OXC no son inferiores a CBZR en monoterapia de inicio

I
de CE de inicio focal
GBP es menos eficaz que LTG II
ÍNDICE PREGUNTAS
276
Tratamiento crónico de CE
1.2. Terapia adyuvante en la epilepsia focal en niños y adultos

La adición de una terapia adyuvante debe considerarse cuando un FAE bien tolerado, a dosis
terapéutica, resulta ineficaz para el control de CE [17]. Todos los FAE mencionados en el apartado anterior
tienen efectividad también en terapia adyuvante, demostrada en sus respectivos estudios pivotales.
Adicionalmente son utilizados con esta indicación:
• BRV: Aprobado como terapia adyuvante para mayores de cuatro años y en EEUU además en monoterapia,
aunque no existen todavía estudios específicos en monoterapia [1]. Un estudio abierto mostró mejoría
en los efectos adversos psiquiátricos inducidos por LEV al cambiar a BRV [18].
• CLB y CZP están aprobados como tratamiento adyuvante en epilepsia focal, pero se debe considerar
que ambos podrían producir tolerancia, así como la posibilidad de exacerbación de CE o incluso
estado epiléptico tras privación de los mismos [19].
• LCM: En un reciente estudio ha demostrado su eficacia y tolerabilidad como terapia añadida en
pacientes pediátricos [20]. En un estudio que incluyó 12 FAE como terapia añadida en ERF, LCM
fue el que más se asoció a mejoría significativa de las CE [21].
• PGB: En un análisis de 7 ECA que comparaban PGB con placebo y 3 que comparaban PGB con GBP,
LEV y LTG, se concluyó que PGB es más eficaz que placebo en dosis de 150 a 600 mg/día y con dosis
más altas se observó mala tolerabilidad. En comparación con LTG, los pacientes con PGB tuvieron
mayor probabilidad de ser respondedores, no encontrándose diferencias significativas con LEV y
GBP, siendo similares las tasas de retirada debidas a efectos adversos [22].
• PER: En la fase abierta del ECA pivotal NCT00735397 se asoció PER con una mejoría significativa
>
> del control de CE a largo plazo, especialmente de las CE focales que evolucionan a bilaterales
tónico-clónicas [23].
• RFM: En una RS de 6 ensayos clínicos, se concluye que RFM es efectiva reduciendo la frecuencia de
CE, si bien provoca a menudo efectos adversos a corto plazo [24].
• Otros fármacos:
- Cannabidiol (CBD): un ensayo abierto demostró su eficacia en ERF en crisis focales y generaliza-
das, sobre todo en las CE asociadas a los síndromes de Lennox-Gastaut y Dravet y en otras ERF
de diferentes causas. El 79% de estos pacientes presentaron efectos adversos, que fueron serios
en el 30% [25]. Su uso como terapia asociada en epilepsia focal está aún en estudio.
- Everolimus: disminuye significativamente la frecuencia de CE refractarias asociadas en pacien-
tes con esclerosis tuberosa con un aceptable perfil de tolerabilidad [26].
- Fenfluramina: en un ECA enmascarado se ha demostrado su seguridad y eficacia en distintos
tipos de CE en pacientes con síndromes de Dravet [27].
Pregunta 20.2.- ¿Cuáles son los FAE indicados para las CEGTC?
Existen evidencias de baja calidad sobre la efectividad en CEGTC de CBZ, LTG, OXC, PHT, TPM y VPA
[3]. Hay pocos estudios que comparen un medicamento con otro, aunque en general el FAE a elegir para
este tipo de CE se recomienda que sea de amplio espectro, ya que CBZ, OXC y PHT pueden empeorar otro
tipo de CE generalizadas que a menudo se asocian a las CEGTC.
• VPA: Recomendado como tratamiento de primera línea al ser efectivo tanto en las CEGTC, como
en todos los tipos de CE generalizadas primarias, que en numerosas ocasiones van asociadas. El
estudio SANAD demostró que VPA fue más eficaz que LTG y mejor tolerado que TPM [28]. Sin
embargo, presenta efectos adversos (aumento de peso, alopecia, trastornos endocrinológicos…etc)
y sobre todo, efectos teratogénicos, que hacen que no deba plantearse como primera opción en
mujeres en edad fértil, existiendo un amplio consenso del uso de otros FAE de amplio espectro
como LEV y LTG [17].
ÍNDICE PREGUNTAS
277
GUÍA SAdE_2020
• LEV: En el estudio KOMET [29], un ECA sin enmascaramiento de clase III que comparaba LEV
con VPA o CBZ, se demostró una ligera ventaja no significativa de VPA en las CE generalizadas
primarias. Posteriormente se han publicados numerosos estudios observacionales en los que
se demuestra la eficacia de LEV en pacientes con CEGTC. Estos datos, junto con su excelente
farmacocinética, lo hacen candidato a ser usado como monoterapia de inicio cuando VPA no esté
indicado.
• LTG: Es inferior en eficacia a VPA, si bien puede ser una opción en caso de su contraindicación,
aunque debe considerarse que puede incrementar las CE mioclónicas [17].
• PER: Aprobado para CE de inicio focal que evolucionan o no a bilateral tónico-clónica y para el
tratamiento adyuvante de CEGTC. Esta última indicación se basa en un ECA enmascarado, en el que
se demostró su elevada eficacia y efectividad en CEGTC [30]. En estudios abiertos multicéntricos
que abordan su eficacia, seguridad y tolerabilidad, se ha demostrado su efectividad a largo plazo
en niños y adultos con EGI incluyendo CEGTC, CE mioclónicas y CE de ausencia [31,32].
• TPM: Aprobado también como monoterapia para CEGTC, presenta efectos adversos que hace que
sea peor tolerado que LTG y VPA [28].
• BRV: Tras su comercialización se han publicado estudios observacionales que apoyan su efectividad
en adultos con EGI [33].
• Existen otros fármacos que han demostrado eficacia en estudios observacionales, como las BZD
(CLB, CZP) o ZNS, que pueden considerarse como terapia adyuvante.
• Además se han aprobado para las CE generalizadas de síndromes altamente refractarios, otros
>
> FAE alternativos como:
- RFM: Es eficaz en las CE generalizadas del síndrome de Lennox-Gastaut con relativa buena to-
lerabilidad [34].
- STP: En un estudio retrospectivo multicéntrico de niños con síndrome de Dravet, se observó
que la eficacia fue superior en el grupo tratado con STP asociado a CLB y VPA, sobre todo con
CLB [35]. No obstante, no hay evidencias que respalden su uso como FAE de primera línea [36].
- CBD: En ECA enmascarados en pacientes con síndromes de Dravet [37] y de Lennox-Gastaut
[38] y otros estudios abiertos para otros tipos de ERF [24], se ha demostrado que su uso aso-
ciado a otros FAE reduce la frecuencia de CE, sobre todo generalizadas. No obstante no hay
evidencias que apoyen su uso como FAE de primera línea en estas indicaciones.
- Fenfluramina: Ha sido demostrada su eficacia en ECA enmascarados en pacientes con síndrome
de Dravet [27] y en estudios abiertos en pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut [39], con
buena tolerabilidad y sin evidencia de hipertensión pulmonar o valvulopatía cardíaca.
Evidencias Nivel
LEV, LTG y VPA son eficaces para monoterapia de CEGTC III
VPA es más eficaz que LTG y mejor tolerado que TPM en EGI III
LEV no es inferior a VPA en el tratamiento de las CEGTC III
PER es eficaz y efectivo en el tratamiento adyuvante de CEGTC II
Otros FAE como BRV, BZD, TPM y ZNS han mostrado eficacia como
III
tratamiento adyuvante en las CEGTC
ÍNDICE PREGUNTAS
278
Pregunta 20.3.- ¿Cuál es el tratamiento farmacológico indicado para las CE mioclónicas ?

VPA sigue siendo considerado el FAE más eficaz en las CE mioclónicas en cualquier tipo de epilepsia,
aunque se recomienda evitar su uso en mujeres en edad fértil, en las que suele existir consenso en el inicio
de tratamiento con LEV [17]. La eficacia de LEV en terapia añadida fue demostrada en ECA enmascarados en
pacientes con epilepsia con CE mioclónicas en diferentes síndromes, incluida la epilepsia mioclónica juvenil
[40]. Algunos estudios de clase IV sugieren que CLB, CZP, LTG, TPM, ZNS y piracetam pueden ser efectivos, por
lo que si el tratamiento en monoterapia es ineficaz pueden considerarse éstos como tratamiento adyuvante.
Con respecto a los FAE más recientes, se observó que PER en el ECA enmascarado en pacientes con EGI,
demostró un discreto incremento de los días libres de CE mioclónicas [29]. Tras su comercialización varios
estudios han demostrado mejoría en este tipo de CE [31] y se ha observado eficacia en las epilepsias mioclónicas
progresivas, que generalmente son altamente resistentes al tratamiento [41]. En un estudio abierto reciente se
ha demostrado que en los pacientes con EGI, entre los que se incluía epilepsia mioclónica juvenil, con buena
respuesta a LEV a los que se retiró por efectos adversos, el 83.8% tuvieron buena respuesta a BRV [42].
Evidencias Nivel
VPA y LEV son efectivos para monoterapia en CE mioclónicas III
CLB, CZP, LTG, TPM, y ZNS son eficaces en CE mioclónicas IV
LTG puede agravar o desencadenar CE mioclónicas en algunos pacientes con epilepsia

IV
mioclónica juvenil o síndrome de Dravet
>
>
BRV y PER pueden ser eficaces en CE mioclónicas III / IV
Pregunta 20.4.- ¿Cuál es el tratamiento farmacológico indicado en las CE de ausencia?

Un estudio comparativo de clase I [43], concluyó que ESM y VPA fueron más efectivos que LTG. VPA tuvo
un peor perfil de efectos secundarios cognitivos por lo que la ESM será de elección en niños con EAI, pero no
es efectiva para otras CE generalizadas por lo que se recomienda VPA en pacientes que desarrollan CEGTC.
En caso de que no sea adecuado éste, se debe valorar ESM ó LTG, teniendo en cuenta que este último puede
exacerbar CE mioclónicas en caso de ser usado en epilepsia mioclónica juvenil con ausencias asociadas [44].
Hay estudios con bajo nivel de evidencia con CLB, TPM y ZNS, que plantean su uso, como tratamiento
adyuvante, en caso que los FAE de primera línea en asociación no sean eficaces [45].
BRV, al igual que LEV ha mostrado poca eficacia frente a las ausencias [33] y PER en el ensayo pivotal [29]
mejoró ligeramente el número de días sin CE de ausencia frente a placebo, y en estudios abiertos se ha observado
una mejoría en la reducción de este tipo de CE [31], por lo que es un posible candidato para el tratamiento de
síndromes con diferentes tipos de CE generalizadas primarias como en la epilepsia mioclónica juvenil.
Evidencias Nivel
ESM y VPA presentan eficacia similar y son superiores a LTG en CE de ausencias I
ESM tiene menos efectos adversos cognitivos y es mejor tolerado que VPA por lo que
I
es de elección en epilepsia con ausencias exclusivamente
VPA es de elección en crisis de ausencias con otros tipos de CE generalizadas asociadas

I
excepto en mujeres en edad fértil
CLB, CZP, PER, TPM, ZNS, pueden tener eficacia en CE de ausencia IV
BRV y LEV tienen escasa eficacia en CE de ausencia IV
ÍNDICE PREGUNTAS
279
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 20.5.- ¿Cuál es el tratamiento indicado para los drop attacks de origen epiléptico?
Las CE que producen drop attack (“CE de caída”) pueden ser atónicas, tónicas axiales o menos
frecuentemente de tipo mioclónico bilateral masivo o atónico-mioclónico, con semiología y EEG
crítico variado. Aparecen a menudo en diferentes síndromes epilépticos graves de la infancia, como el
síndrome de Lennox-Gastaut, el de Doose y otras encefalopatías de la infancia. Cuando se presentan,
pueden ocasionar caídas bruscas, a menudo traumáticas e invalidantes. En una RS del tratamiento
farmacológico del síndrome de Lennox-Gastaut, se concluyó que, aunque ningún FAE parece ser más
efectivo que otro, podría ser útil en el tratamiento de las CE “de caída” CLB, FBM, LTG, RFM, TPM y VPA
[46]. VPA es el FAE más usado para la terapia inicial, por su amplio espectro y por ser muy improbable
que agrave las CE de todo tipo, que a menudo se asocian en estos pacientes. LTG y RFM son los FAE
más usados cuando VPA no es del todo efectivo [47]. CLB es efectivo en asociación, tanto en el niño
como en el adulto, para todo tipo de CE, pero especialmente en las CE “de caída”, con una relación
dosis-repuesta estable, tanto a corto como a largo plazo [48]. Otros FAE que han demostrado eficacia
en estudios de observación, son LEV y ZNS. CBD ha demostrado su eficacia y efectividad en un ECA
enmascarado como FAE asociado en las CE “de caída” en pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut
[38]. Fenfluramina ha sido eficaz en un estudio abierto con pocos pacientes en las crisis “de caída” en
pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut [39].
Evidencias Nivel
>
> VPA es efectivo en los drop attacks de origen epiléptico IV
CLB, LEV, LTG, RFM, TPM, ZNS han demostrado eficacia en los
IV
drop attacks epilépticos
CBD y fenfluramina en terapia asociada son efectivos en los

II/IV
drop attacks del síndrome de Lennox-Gastaut
Pregunta 20.6.- ¿Cuál es el tratamiento de las CE reflejas?

Las CE reflejas pueden presentarse como CE focales o generalizadas, tras estímulos específicos
que pueden ser externos (estímulos luminosos, agua caliente…), internos (emoción, pensamiento…),
o ambos. Pueden estar asociadas a CE no reflejas o bien ser el único tipo de CE, constituyendo
entonces la genuina epilepsia refleja. La CE inducidas por estímulos visuales son las más habituales y
pueden estar presentes en diferentes síndromes como en la epilepsia mioclónica juvenil, la epilepsia
infantil con paroxismos occipitales, síndrome de Jeavons y otros. En las epilepsias reflejas puras el
tratamiento esencial es evitar el estímulo desencadenante, pero cuando esto no sea posible o bien se
trate de CE combinadas (reflejas y no reflejas), deben ser utilizados FAE específicos. LEV y VPA son
los tratamientos de elección en las CE fotosensibles y otras CE reflejas idiopáticas. Hay estudios que
demuestran la efectividad de otros FAE de amplio espectro, como BZD (CLB, CZP) y LTG. En los casos
de CE reflejas asociadas a CE focales como las musicogénicas, del sobresalto, u otras, son aconsejables
los FAE utilizados para CE [49] (Tabla 20.1).
ÍNDICE PREGUNTAS
280
Tabla 20.1. Tratamiento farmacológico de las CE reflejas

TIPO DE CRISIS FAE de elección FAE alternativos o en asociación Nivel
Fotosensible LEV, VPA CLB, ESM, LTG, TPM
Fotosensible autoinducida LEV, VPA CLB, fenfluramina
Estímulo somatosensorial LEV, VPA CBZ, ESL, LTG, OXC
Estímulo propioceptivo LEV, VPA CBZ, CLB, ESL, OXC IV
Inmersión en agua caliente CLB antes del baño CBZ, ESL, LEV, LTG, OXC, VPA
Epilepsia de la lectura LEV, VPA CLB, CZP
Visualizar patrones geométricos LEV, VPA CLB, CZP, LTG

Pregunta 20.7.- ¿Hay FAE que pueden empeorar algún tipo de CE?
Se considera que un FAE agrava las CE, cuando éstas aumentan su frecuencia o intensidad, tras la ad-
ministración de ese FAE, persiste el empeoramiento durante el tratamiento y disminuye al suspenderlo.
>
> Paradójicamente, algunos FAE que son eficaces sobre uno o varios tipos de CE, facilitan o agravan otras e
incluso, de forma rara, aquellas en las que están indicados. Las evidencias que existen son de clase IV, es
decir casos clínicos aislados, series de casos y opinión de expertos. Las EGI son especialmente propensas
a este efecto, causado sobre todo por los FAE eficaces en CE focales. La guía NICE recomienda que no se
use Carboxamidas (CBZ, ESL, OXC), GBP, PHT, PGB, si existen CE de ausencias, CE mioclónicas o se sos-
pecha epilepsia mioclónica juvenil. LTG es una opción terapéutica en EGI pero en algunos casos puede
agravar las mioclonías. Se han descrito casos aislados de empeoramiento de las CE de ausencia con LEV.
También se han descrito casos aislados de agravamiento de CE de ausencia y mioclónicas por LCM. Las
BZD por vía intravenosa pueden inducir la aparición de CE tónicas en pacientes con determinados tipos
de encefalopatía epiléptica [3,17].
Evidencias Nivel
Carboxamidas (CBZ, ESL, OXC), GBP, LCM, LEV, PHT pueden facilitar la aparición de
CE de ausencia en pacientes con EGI
Carboxamidas (CBZ, ESL, OXC), GBP, LCM, LTG, PGB, PHT, pueden facilitar la aparición
IV
de CE mioclónicas en pacientes con EGI
BZD por vía intravenosa pueden facilitar la aparición de

CE tónicas en pacientes con encefalopatías epilépticas
ÍNDICE PREGUNTAS
281
GUÍA SAdE_2020
Recomendaciones // Tratamiento crónico de las crisis epilépticas (CE) Grado

Carboxamidas (CBZ, ESL, OXC), LCM y LEV son los FAE de elección en monoterapia
de novo en la CE de inicio focal. La elección del FAE dependerá de las características R - SAdE
del paciente y sus comorbilidades
Carboxamidas (CBZ, ESL, OXC), LCM, LEV, LTG, TPM y ZNS pueden ser utilizados
como monoterapia de novo en CE de inicio focal. La elección del FAE dependerá de A
las características del paciente y sus comorbilidades
BRV, CLB, GBP, PGB y PER además de los recomendados en monoterapia de inicio,
pueden ser utilizados en asociación en CE de inicio focal. La elección del FAE A
dependerá de las características del paciente y sus comorbilidades
LEV es el FAE de elección en monoterapia de novo en CEGTC tanto en niños como en

R - SAdE
adultos
VPA puede ser utilizado como monoterapia de novo en CEGTC en niños y adultos. Si
se usara VPA en mujer en edad fértil se debe pautar una anticoncepción efectiva e R - SAdE
informar sobre los riesgos de la toma de VPA durante el embarazo
BRV, BZD (CLB, CZP), LEV, LTG, PER, TPM, VPA y ZNS pueden ser utilizados en el
C
tratamiento de las CEGTC
LEV es el FAE de elección en monoterapia de inicio en CE mioclónicas, tanto en niños

>
> R - SAdE
como en adultos
VPA puede ser utilizado como monoterapia de inicio en CE mioclónicas en niños y

adultos. Si se usara VPA en mujer en edad fértil se debe pautar una anticoncepción R - SAdE
efectiva e informar sobre los riesgos de la toma de VPA durante el embarazo
BRV, BZD (CLB,CZP), LEV, LTG, PER, TPM, VPA y ZNS pueden ser utilizados en el
R - SAdE
tratamiento de CE mioclónicas
ESM es el FAE de elección en CE de ausencia sin otras CE asociadas A
VPA es el FAE de elección en CE de ausencia con otras CE asociadas. Si se usara VPA

en mujer en edad fértil se debe pautar una anticoncepción efectiva e informar sobre A
los riesgos de la toma de VPA durante el embarazo
LTG puede ser utilizado como monoterapia de inicio en CE de ausencia con otras CE
R - SAdE
asociadas en mujeres en edad fértil
VPA es el FAE de elección en el tratamiento de novo de los drop attacks de origen

epiléptico, especialmente si están asociadas a otros tipos de CE. Si se usara VPA en
R - SAdE
mujer en edad fértil con posibilidad de gestación, se debe pautar una anticoncepción
efectiva e informar sobre los riesgos de la toma de VPA durante el embarazo
BZD (CLB, CZP), CBD, LEV, LTG, RFM, TPM, VPA y ZNS pueden usarse en pacientes
R - SAdE
con drop attacks de origen epiléptico
LEV y VPA son los FAE de elección en CE reflejas idiopáticas, dependiendo la elección
de las características del paciente. Si se usara VPA en mujer en edad fértil se debe
R - SAdE
pautar una anticoncepción efectiva e informar sobre los riesgos de la toma de VPA
durante el embarazo
ÍNDICE PREGUNTAS
282
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ÍNDICE PREGUNTAS
283
GUÍA SAdE_2020
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28. Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, et al; SANAD 2018; 391 (10125): 1085-96. doi: 10.1016/S0140-
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29. Trinka E, Marson AG, Van Paesschen W, et al. KOMET: an epi.14540.
unblinded, randomised, two parallel-group, stratified 40. Rosenfeld WE, Benbadis S, Edrich P, et al. Levetiracetam
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ÍNDICE PREGUNTAS
284
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>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
285
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
21
Tratamiento de síndromes y Clasificaciones
encefalopatías
Tratamiento farmacológico crónico
síndromes y
de los
encefalopatías epilépticas
AUTORES: REVISORES:
• Xiana Rodríguez Osorio • Paula Martínez Agredano

• Rafael Camino León • Juan Carlos Reséndiz Aparicio
Pregunta 21.1.- ¿Debe basarse la elección del tratamiento en el diagnóstico del Síndrome
Epiléptico?
La ILAE ha actualizado su Clasificación de las Epilepsias en 2017 y define tres niveles diagnósticos:
el tipo de crisis epiléptica (CE), el tipo de epilepsia (focal, generalizada, ambos tipos o desconocida) y, en
los casos posibles, el tipo de síndrome epiléptico (SE) [1]. Además, establece que es necesario considerar
la etiología en cada paso diagnóstico y establecer si existen comorbilidades.
>
>
El diagnóstico del SE puede condicionar la actitud terapéutica: el diagnóstico de una epilepsia focal
indicaría la necesidad de Fármacos Antiepilépticos (FAE), pero es posible que los pacientes con epilepsia
rolándica no lo necesiten. Una dificultad para el tratamiento basado en SE es el poder realizar su diag-
nóstico de forma simultánea al diagnóstico de epilepsia, ya que si no es así, el tratamiento deberá basarse
en el tipo de CE. Hoy por hoy, la mayoría de los FAE empleados para el tratamiento de la epilepsia son
fármacos “anticrisis” que no modifican la fisiopatología de la enfermedad. También hay que considerar
que diferentes tipos de CE pueden coexistir, y no necesariamente responder igual de bien a los mismos
FAE, por lo que sería necesario recurrir a tratamientos de amplio espectro. Sin embargo, en la mayoría de
las ocasiones, en el momento de la toma de decisión de iniciar un tratamiento con FAE solo se conoce el
tipo de CE y no el del SE y, por otro lado, la mayoría de los ECA con FAE están basados en el tipo de CE y
son escasos los basados en el tipo de SE, por lo que la información de las evidencias sobre el tratamiento
de determinados SE es reducida.
Pregunta 21.2.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento de los síndromes epilépticos

neonatales?
Los SE en el recién nacido incluyen epilepsias “benignas” o autolimitadas (como las crisis neonatales
benignas y la epilepsia neonatal familiar benigna) y encefalopatías epilépticas severas, caracterizadas
por ERF y retrasos graves del desarrollo, como la Encefalopatía mioclónica precoz de Aicardi (EMP) y la
Encefalopatía epiléptica infantil precoz de Ohtahara (EEIP) [2]. PB continúa siendo el FAE inicial, seguido
de PHT (evidencias de nivel IV) [3]. Incluso con una biterapia PB más PHT, las CE persisten en hasta el
50% de los RN [4]. En los últimos años, LEV está siendo muy utilizado y una reciente RS sugiere que al
menos es tan efectivo como PB [5]. Las principales causas de estos trastornos son errores congénitos
del metabolismo en la EMP, y malformaciones del desarrollo cortical en la EEIP. Estudios recientes han
identificado distintas mutaciones asociadas a estos cuadros, con implicaciones importantes para una
terapia personalizada, como ocurre en la mutación KCNQ2, en la que las CE responden preferentemente
ÍNDICE PREGUNTAS
287
GUÍA SAdE_2020
a FAE que actúan sobre los canales de sodio, como CBZ u OXC (evidencias de nivel IV) [6]. Estas mutaciones
en KCNQ2 tienen distintas expresiones fenotípicas, desde SE benignos a encefalopatías severas. En las
crisis neonatales benignas los FAE iniciales a menudo se pueden suspender en pocos días, una vez que
se descartan etiologías sintomáticas. La epilepsia neonatal familiar benigna es de herencia autosómica
dominante, causada en la mayoría de los casos por mutaciones en los genes del canal de potasio dependientes
de voltaje KCNQ2 y KCNQ3. Los FAE que actúan sobre los canales de sodio, como CBZ, OXC y PHT son de
elección [7]. El pronóstico suele ser excelente. En la Encefalopatía epiléptica infantil precoz de Ohtahara
el tratamiento consiste en ensayos con los FAE habituales (LEV, PB, PHT) y otros como TPM, VPA y ZNS. En
algunos casos hay respuesta parcial a ACTH o corticoides [2].
La mutación en KCNQ2 es la causa genética más frecuente asociada al síndrome de Ohtahara, seguida
de STXBP1 y SCN2A. El síndrome de Ohtahara asociado con malformaciones del desarrollo cortical puede
responder a VGB. Estudios recientes que implican en este cuadro a la ruta mTOR la convierten en una nueva
diana terapéutica [8]. La encefalopatía mioclónica precoz es causada clásicamente por errores innatos del
metabolismo, aunque comparte con el síndrome de Ohtahara las causas genéticas. Se debe tratar la etiología
metabólica subyacente si se identifica. Informes anecdóticos apoyan el uso de diversos FAE, aunque las CE
suelen ser refractarias [9].
Evidencias / Síndromes epilépticos neonatales Nivel
PB es el FAE inicial en las CE neonatales IV
>
>
LEV es tan efectivo como PB para las CE neonatales IV
Los FAE que actúan sobre el canal del Na+ son de elección en la mutación KCNQ2 y KCNQ3 IV
Pregunta 21.3.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento del síndrome de West?

El síndrome de West es una encefalopatía epiléptica caracterizada por espasmos epilépticos,
hipsarritmia y retraso psicomotor. Los objetivos del tratamiento son el cese completo de las CE y la
desaparición de la hipsarritmia, lo que incide en un mejor pronóstico en el neurodesarrollo. Esto es
más probable si se inicia precozmente, especialmente dentro de los 7 días posteriores a la aparición
de los espasmos (evidencia de clase III) [10,11]. Los tratamientos de primera línea son la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH), corticoides (prednisolona y prednisona) y VGB, que muestran una eficacia
moderadamente alta pero con importantes efectos secundarios. ACTH tiene una eficacia a corto plazo
mayor que VGB, excluyendo los niños con esclerosis tuberosa (evidencia clase II) [12-14], siendo los
corticoides menos efectivos que ACTH. Existe discrepancias sobre cuál es el mejor, la dosis y la duración del
tratamiento. Las terapias hormonales incluyen ACTH natural, ACTH sintética (única disponible en Europa),
prednisolona y prednisona. Las tasas de respuesta más altas a corto plazo se han observado con ACTH a
dosis altas, 150 U/m2/día en dos dosis, durante dos semanas y descenso progresivo cada dos semanas hasta
6-9 semanas más. En un ECA se demostró que la respuesta a corto plazo con este régimen de ACTH fue
muy superior a una dosis habitual de prednisona (2 mg/kg/día) [10]. El Consorcio Nacional de Espasmos
Infantiles de EEUU ha publicado los resultados de 230 niños diagnosticados de novo de síndrome de West,
incluidos en una base de datos prospectiva y multicéntrica. Los niños se consideraron respondedores si hubo
remisión clínica y resolución de la hipsarritmia, mantenidos a los 3 meses de inicio del tratamiento. El 55%
de los lactantes que recibieron ACTH como tratamiento inicial respondieron, en comparación con el 39%
de los que recibieron corticoides orales, el 36% con VGB y el 9% con el resto (p<0,001). Ni la etiología ni el
desarrollo modificaron significativamente el patrón de respuesta por grupo de tratamiento [15].
ÍNDICE PREGUNTAS
288
Tratamiento de síndromes y encefalopatías
El documento de consenso de 2015 de la ILAE concluye que los esteroides orales son probablemente
efectivos para el control de los espasmos infantiles (evidencia clase III) y que los datos disponibles
son insuficientes para establecer la preparación farmacológica, las dosis y la duración del tratamiento
óptimas, aunque apunta que dosis bajas pueden considerarse una alternativa a dosis altas (evidencia de
clase II) [10,16]. La duración tampoco está bien establecida, con una tendencia actual a pautas menos
prolongadas. El consenso de 2010 [17] sugiere iniciar el descenso de ACTH tras dos semanas de mantener
la dosis máxima. VGB ha demostrado eficacia en varios ECA. Sin embargo, en comparación con las terapias
hormonales, las tasas de respuesta a corto plazo son considerablemente más bajas [16]. El ensayo UKISS
encontró un efecto superior de la terapia hormonal sobre la VGB a corto plazo, pero no a los 12 a 14 meses
de edad. Cuando la causa es la esclerosis tuberosa la VGB a 100 mg/kg /d (rango 50-150 mg/kg/d) es el
tratamiento de primera línea (evidencia de clase III) y tiene especial eficacia en la displasia cortical focal
[10]. En otras etiologías puede sustituir a la ACTH si existen contraindicaciones para su uso [18]. VGB se
ha asociado a defectos permanentes en el campo visual periférico bilateral [19]. Limitar la duración del
tratamiento a 6 o 12 meses minimiza este riesgo. También se han notificado anomalías reversibles de la
señal en la sustancia blanca, ganglios basales, tálamo y tronco encefálico en hasta un 30% de lactantes
tratados [20]. Un ECA del Estudio Internacional Colaborativo de Espasmos Infantiles (ICISS) apoya el
uso de biterapia como tratamiento inicial [21]. Los investigadores asignaron al azar a pacientes de inicio
reciente para recibir terapia hormonal (prednisolona o ACTH sintético) sola o en combinación con VGB.
El grupo con biterapia mostró tasas de respuesta superiores (clínica y EEG). Sin embargo, con esta
estrategia, el riesgo de efectos adversos se incrementa. Otros FAE de segunda línea están respaldados por
>
> informes de eficacia limitados, y con frecuencia contradictorios. Incluyen CLB, CZP, FBM, LEV, LTG, TPM,
VPA y ZNS [22]. Algunos estudios muestran una respuesta moderada a cannabidiol (CBD) [23].
Evidencias / Síndrome de West Nivel
La ACTH es la terapia más efectiva para el tratamiento de los espasmos infantiles II
Los corticoides orales y VGB son probablemente efectivos en el tratamiento de los

III
espasmos infantiles
VGB es más efectiva que el tratamiento hormonal para el tratamiento de los

III
espasmos infantiles en pacientes con esclerosis tuberosa
La respuesta a corto plazo a VGB en el síndrome de West criptogénico o sintomático

(excluidos los pacientes con esclerosis tuberosa) es menor que el tratamiento III
hormonal
El inicio precoz de tratamiento, tras el comienzo de los espasmos, puede mejorar el

III
desarrollo neurológico a largo plazo, con respecto a un inicio demorado
Pueden ser útiles como FAE adyuvantes CLB, CZP, FBM, LEV, LTG, TPM, VPA y ZNS III
Pregunta 21.4.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento del síndrome de Lennox-Gastaut?

El síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) es una encefalopatía epiléptica caracterizada por múltiples
tipos de CE (tónicas, atónicas y ausencias atípicas), generalmente refractarias. Para muchos expertos
VPA es el FAE preferido para la terapia inicial [24], a pesar de no haberse realizado ningún ECA, por su
amplio espectro y por ser muy improbable que agrave las CE. LTG y RFM son la segunda opción cuando
ÍNDICE PREGUNTAS
289
GUÍA SAdE_2020
el VPA no es efectivo. Las evidencias son limitadas. Una RS [25] incluyó nueve ECA de siete FAE utilizados
como terapia añadida. FBM, LTG, RFM y TPM (evidencia clase I/II) y CLB (clase III/IV) pueden ser útiles,
LTG y TPM son especialmente útiles en las CE tónicas. RFM es más efectiva en CE atónicas “de caída”.
FBM es eficaz principalmente en CE atónicas y tónicas y está aprobado para uso limitado en algunos
países europeos, cuando fracasan el resto de FAE, por el elevado riesgo de anemia aplásica e insuficiencia
hepática [26]. CLB es un tratamiento adyuvante que a dosis altas es particularmente efectivo para
reducir las CE de caída [27]. Igualmente puede ser útil en el tratamiento de “fases difíciles” como la
aparición de CE en racimo, ausencias prolongadas y EE no convulsivo. La tolerancia es menos frecuente
de lo que se estimaba [28]. CBD ha mostrado eficacia en el SLG, especialmente para “CE de caída”, en
dos ECA multicéntricos con evidencia de clase I [29]. El primero involucró a 171 pacientes que fueron
asignados aleatoriamente para recibir 20 mg/kg de CBD oral diariamente o placebo durante 14 semanas.
Se encontró una reducción porcentual media en la frecuencia de CE de caída mensual desde el inicio del
43,9% en el grupo de CBD, en comparación con 21.8% en el grupo placebo. El segundo ECA incluyó 225
pacientes aleatorizados para recibir CBD oral 20 mg/kg, 10 mg/kg por día o placebo 14 semanas. Los
resultados confirmaron la eficacia de la adición de CBD en ambas dosis a un tratamiento antiepiléptico
convencional para reducir significativamente la frecuencia de las CE de caída. Datos procedentes de
estudios prospectivos y observacionales apoyan la eficacia potencial de VGB y FAE de amplio espectro,
como LEV, PER y ZNS (evidencia clase IV) [30]. ESM puede ser efectiva para controlar las CE de ausencia
atípicas, las CE mioclónicas y atónicas. GBP, LCM, OXC, PHT pueden agravar algunos tipos de CE asociadas
con SLG. Un estudio europeo reciente [31] examinó los efectos de la fenfluramina en el SLG. El estudio
>
> piloto incluyó a 13 pacientes, que recibieron una solución de fenfluramina oral adyuvante. Hubo una
reducción mediana del 53% en las CE. Algunos pacientes con SLG pueden mostrar alguna respuesta a
la gammaglobulina intravenosa y otros pueden responder, aunque a menudo de forma transitoria, a los
corticoides orales o intravenosos [30].
Evidencias / Síndrome de Lennox-Gastaut Nivel
VPA es el tratamiento inicial de elección del SLG IV
CBD es eficaz en terapia añadida para las CE del SLG, especialmente atónicas
I
“de caídas”
FBM, LTG, RFM y TPM son eficaces como terapia añadida para el tratamiento de las
I/II
CE del SLG
CLB es eficaz como terapia añadida para el tratamiento de las CE del SLG III/IV
ESM, LEV, PER, ZNS, ACTH/corticoides e inmunoglobulinas pueden mejorar algunas

IV
CE del SLG
Pregunta 21.5.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento del síndrome de Dravet?

El síndrome de Dravet (SD) es una encefalopatía epiléptica de inicio temprano que se caracteriza por
múltiples tipos de CE refractarias y retraso del desarrollo. Los FAE de primera línea son VPA y CLB, con
una evidencia clase III [32]. VPA es el FAE inicial en la mayoría de los casos. En Europa es el FAE utilizado
en el 86% de los pacientes y, en la mayoría, la asociación es con CLB y posteriormente STP [33]. Los FAE
de segunda línea son TPM y STP [34]. TPM ha mostrado cierta eficacia (Clase III) en cuatro estudios de
tamaño moderado, observacionales, prospectivos y retrospectivos, con tasas de respuesta del 35 al 78% y
ÍNDICE PREGUNTAS
290
tasas libres de CE a corto plazo del 10-17%. STP es el único FAE autorizado como terapia complementaria
para el tratamiento del SD cuando los de primera línea son ineficaces [35]. Su eficacia y tolerabilidad se ha
evaluado formalmente en dos ECA (Clase tipo I) utilizado como terapia complementaria con CLB y VPA.
Esta triple terapia es muy efectiva, con 60 a 90% de niños con reducción de las CE. Un MA de estos dos
ensayos mostró que STP multiplica significativamente por 32 las probabilidades de responder y reduce
la tasa general de CE en un 70%. En adultos los datos de STP son limitados; un pequeño estudio muestra
una tasa de respuesta del 23% [36]. En algunos casos LEV (Clase III) y ZNS (clase IV) también pueden ser
útiles, al igual que ESM, ACTH, corticoides e inmunoglobulinas a altas dosis. Deben evitarse los agentes
bloqueadores de los canales de sodio, que incluyen CBZ, OXC, LTG y PHT pues exacerban las CE mioclónicas
[37]. CBD en un reciente ECA enmascarado ha demostrado eficacia y buena tolerabilidad como tratamiento
adyuvante en el SD [38]. Se asignó aleatoriamente a 120 niños y adultos jóvenes con SD y ERF para
recibir una solución oral de CBD 20 mg/Kg/d o placebo además del tratamiento antiepiléptico estándar.
La frecuencia media de CE motoras por mes disminuyó de 12.4 a 5.9 con CBD, en comparación con una
disminución de 14.9 a 14.1 con placebo. El porcentaje de pacientes que tuvieron al menos una reducción
del 50% en la frecuencia de CE fue del 43% con CBD y del 27% con placebo. No hubo una reducción
significativa en las CE no motoras. En un posterior ensayo de extensión abierto a largo plazo, con una
exposición media de 36 semanas, que incluyó a 264 pacientes las CE motoras mensuales disminuyeron en
un 37-57%, con reducciones sostenidas en el tiempo [39]. Fenfluramina es un FAE serotoninérgico que en
un ECA enmascarado ha demostrado su seguridad y eficacia en distintos tipos de CE en pacientes con SD
[40]. Se aleatorizó 119 pacientes, con una reducción media en la frecuencia de las CE de 74.9% en el grupo
>
> de fenfluramina y 19,2% en el grupo placebo. Actualmente se están investigando otros moduladores de la
serotonina, como trazodona, clemizol o lorcaserina [41].
Evidencias / Síndrome de Dravet (SD) Nivel
VPA en monoterapia y CLB en biterapia son los FAE de primera línea en el SD III
STP asociado a VPA y CLB es eficaz en el SD I
LEV, TPM y ZNS tiene cierta eficacia en el control de las CE en SD III/IV
CBD es eficaz en terapia adyuvante en el SD I
Fenfluramina es eficaz en terapia adyuvante en el SD I
Pregunta 21.6.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento de las epilepsias focales autolimitadas
o benignas de la infancia?
La epilepsia rolándica o epilepsia focal benigna o autolimitada de la infancia con puntas
centrotemporales es el SE más común en la edad pediátrica (8% al 25% de todas las epilepsias infantiles).
Menos frecuentes son la epilepsia occipital autolimitada o benigna infantil precoz o síndrome de
Panayiotopoulos, y la epilepsia occipital infantil tardía de Gastaut.
Existen escasas evidencias en estos SE sobre la conveniencia de tratar o no tratar, el FAE óptimo
para el control de las CE y los posibles efectos en la cognición [42]. Por ello se podrían aplicar las
recomendaciones generales derivadas de la extrapolación de los ECA para el tratamiento de las epilepsias
focales en la infancia. Un reciente MA de 42 estudios en pacientes pediátricos (n = 5652) con 22 FAE
diferentes, mostró que CBZ y LTG fueron superiores en las epilepsias focales de nueva aparición y LEV y
PER en las epilepsias focales refractarias [43].
ÍNDICE PREGUNTAS
291
GUÍA SAdE_2020
En la epilepsia rolándica varios ensayos clínicos pequeños de Clase III sugieren que GBP y sultiamo
son efectivos [44]. Numerosos estudios observacionales (Clase IV) apoyan el uso de CBZ, LEV, OXC y VPA,
como monoterapia inicial [45]. Se pueden utilizar diversos FAE como monoterapia de primera línea. Según
el consenso de expertos pediátricos son de primera elección CBZ y OXC. La ILAE recomienda CBZ y VPA y
la guía NICE, CBZ, LEV, LTG, OXC y VPA. Dado su perfil farmacocinético favorable y su buena tolerabilidad
y seguridad muchos clínicos usan LEV como primera opción [46-48]. Es posible no tratar con FAE, dado
que el curso de la enfermedad es a menudo benigno y remite espontáneamente [49] (evidencia de clase
IV), especialmente cuando las CE son infrecuentes, leves o nocturnas. En una encuesta realizada en Reino
Unido [46] a diferentes profesionales informaron que no recibieron tratamiento un 40% de los pacientes,
principalmente por la baja frecuencia de CE. CBZ y LEV fueron los FAE más utilizados. En raras ocasiones,
los FAE parecen agravar el SE, provocando un aumento de CE, un empeoramiento del EEG y alteraciones
neuropsicológicas. Esta complicación se ha informado con CBZ, LTG y OXC (evidencia clase IV).
En el síndrome de Panayiotopoulos las CE son poco frecuentes, pero pueden ser prolongadas,
con síntomas autonómicos y conductuales. El pronóstico es excelente, con remisión en uno a tres años. El
tratamiento profiláctico puede no ser necesario si las CE son infrecuentes y no hay ansiedad familiar. No
hay ECA y ningún FAE en particular ha demostrado ser superior. Si se inicia el tratamiento, CBZ, LEV y OXC
son elecciones frecuentes [46]. El VPA a menudo se considera en primera instancia si hay fotosensibilidad.
La epilepsia occipital benigna infantil tardía de Gastaut es un SE raro, con CE focales,
manifestaciones visuales y cefalea post-ictal, que pueden ser frecuentes. Los FAE más utilizados son CBZ y
VPA entre los clásicos y LEV y TPM entre los nuevos, habitualmente en monoterapia, aunque hasta un 25%
>
> requerirán politerapia [50]. Tiene un pronóstico general favorable y una buena respuesta al tratamiento,
con resolución completa de las CE antes de la edad adulta en dos tercios de los pacientes.
Evidencias / Epilepsias focales autolimitadas o benignas de la infancia Nivel
GBP y sultiamo han mostrado eficacia en la epilepsia rolándica III
CBZ, LEV, LTG y OXC pueden ser útiles en el tratamiento de la epilepsia rolándica IV
En la epilepsia rolándica CBZ, LTG y OXC pueden aumentar las CE en ocasiones IV
La epilepsia rolándica y el síndrome de Panayiotopoulos pueden remitir sin

IV
tratamiento
Pregunta 21.7.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento de una epilepsia generalizada

idiopática con crisis tónico-clónicas generalizadas solamente?
El tratamiento con VPA es el más usado tradicionalmente en práctica clínica para las CEGTC prima-
rias. Esta pudiera ser la razón por la que no hay evidencias clase I y clase II para este grupo. Sí se han
realizado estudios comparativos de VPA con otros FAE. En el estudio SANAD las EGI constituyeron un
grupo conjunto (N=329 pacientes con CEGTC primarias de nuevo diagnóstico) y se comparó la eficacia,
tolerabilidad y efectividad (eficacia y tolerabilidad) de VPA frente a LTG y TPM. Se vio que VPA fue el
más efectivo, y TPM y VPA fueron más eficaces que LTG [51]. Sin embargo, hay que evaluar cuidadosa-
mente el riesgo-beneficio en mujeres en edad fértil por su potencial teratogénico y el impacto sobre el
desarrollo cognitivo y psicosocial de los niños expuestos a VPA intraútero. Otros tratamientos empleados
son LEV y ZNS. De ZNS solo hay evidencias clase IV, y con LEV existen ECA doble ciego controlados con
placebo [52]. El estudio KOMET evaluó a LEV como tratamiento en monoterapia de epilepsias de nuevo
diagnóstico frente a VPA o CBZ, según indicación clínica por el tipo de CE e incluyó a 1688 pacientes.
ÍNDICE PREGUNTAS
292
El grupo de CE generalizadas mostró una ligera ventaja sin significación estadística de VPA (en el índice
de retirada a 12 meses e índice de libertad de CE a 12 meses, que fue del 64.5% con VPA y del 58.7% con
LEV), concluyéndose que LEV no es inferior a VPA para el tratamiento de este tipo de CE [53]. También se
ha establecido la eficacia y seguridad de PER en CEGTC en terapia añadida, mediante un ECA doble ciego
multicéntrico y controlado con placebo, que redujo de forma significativa la aparición de este tipo de CE
(64.1% de respondedores frente al 39.5% del grupo placebo) [54]. CBZ, ESL, LCM, OXC y PHT son eficaces
en CEGTC pero pueden empeorar otras CE de las EGI con evidencia de tipo IV.
Evidencias / Epilepsia generalizada idiopática con crisis generalizadas

Nivel
tónico-clónicas solo
VPA es más eficaz que LTG y TPM para el tratamiento de la EGI con CEGTC en niños
III
y adultos
La eficacia de LEV no es inferior a VPA III
LEV y PER son útiles como tratamiento coadyuvante para CEGTC en EGI II
CBZ, ESL, LCM, OXC y PHT son eficaces en CEGTC pero pueden empeorar otras CE
IV
de las EGI
ZNS puede ser de utilidad para las CEGTC IV
>
>
Pregunta 21.8.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento de una epilepsia de ausencia?
La ILAE en 2013, en una RS, estableció que el tratamiento de este SE debe realizarse con ESM (evi-
dencia I), VPA (evidencia I) y LTG (evidencia III) [44]. Un ECA no mostró la eficacia de LEV frente a placebo
para CE de ausencias [55]. TPM y ZNS pueden ser eficaces en CE de ausencia, con una evidencia de nivel
IV. CBZ, ESL, LCM, GBP, LEV, OXC, PB, PHT y VGB pueden agravar las CE de ausencia, con una evidencia de
nivel IV.
1.- Epilepsia de ausencia infantil:

El tratamiento de primera línea clásicamente ha incluido a ESM, LTG y VPA. En un ECA (evidencia I)
en pacientes con epilepsia de ausencia infantil de nuevo diagnóstico para el que posteriormente se hizo
un seguimiento en abierto a 12 meses, que concluyó que ESM y VPA eran más eficaces que LTG y, además,
ESM asoció un menor número de efectos adversos que VPA (especialmente en atención, conducta y au-
mento de peso) [56]. Por ello la ESM constituiría el FAE de elección, aún a pesar del riesgo de CEGTC para
las que sería poco eficaz. No obstante, si coexisten las CE de ausencia con las CEGTC, se consideraría al
VPA como primera opción terapéutica [57].
2.- Epilepsia de ausencia juvenil:

Dado que no hay ECA para este SE, se recomienda el empleo de los mismos FAE que en el SE de au-
sencias infantiles. Sin embargo, considerando que en este SE se asocian con más frecuencia las CEGTC,
podría considerarse el empleo inicial de VPA sobre ESM. Habría que considerar de nuevo los riesgos y
limitaciones para el empleo de VPA en poblaciones de mujeres en edad potencialmente fértil o fértil.
3.- Epilepsia de ausencia de inicio tardío:

Siempre se ha considerado que las EGI son SE relacionados con la edad que ocurren durante la
infancia y la adolescencia. Sin embargo, puede observarse la aparición de ausencias en la madurez. Es
ÍNDICE PREGUNTAS
293
GUÍA SAdE_2020
una entidad infra-diagnosticada ya que en esta franja de edad se suele asumir el diagnóstico de una epilepsia
focal. Podría darse tanto por la reactivación de una EGI de la juventud como de novo, especialmente coinci-
diendo con descenso brusco de BZD, inicio de medicación antipsicótica o abuso de alcohol [58]. El tratamien-
to debe realizarse con FAE de amplio espectro, como LEV, LTG o VPA (aunque VPA en pacientes ancianos se
tolera peor). En caso de factores precipitantes, la neutralización de esos factores contribuirá a su mejoría.
Evidencias / Epilepsia de ausencia Nivel
ESM y VPA son igual de eficaces y superiores a LTG como tratamiento de la epilepsia
I
de ausencia infantil
VPA tiene más efectos adversos que ESM como tratamiento de la epilepsia de ausen-
I
cia infantil
CBZ, ESL, GBP, LCM, LEV, OXC, PB, PHT y VGB pueden agravar las CE de ausencia IV
LEV no es eficaz para el tratamiento de la epilepsia de ausencias infantil y juvenil II
Pregunta 21.9.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento de la epilepsia mioclónica juvenil?

Clásicamente se ha considerado que el tratamiento de elección en monoterapia es VPA, ya que controla
de forma efectiva los diferentes tipos de CE: CE mioclónicas, CEGTC y ausencias. El estudio SANAD mostró la
superioridad del VPA en relación a LTG y TPM para el tratamiento de EGI, entre ellas la epilepsia mioclónica
>
>
juvenil (EMJ) [51]. También estableció que el TPM y el VPA presentaban una mayor frecuencia de efectos
adversos que LTG. En los últimos años, estudios abiertos han mostrado que dosis bajas de VPA (iguales o in-
feriores a 1000 mg diarios) son tan eficaces como dosis más elevadas, con mejor tolerabilidad. Sin embargo,
la preocupación creciente sobre la teratogenia de VPA y su efecto cognitivo y social sobre niños expuestos a
VPA intraútero ha modificado las recomendaciones para su empleo, restringiendo su uso al fracaso de otros
FAE y siempre que se evite el embarazo. LTG, aunque ha mostrado eficacia en estudios no controlados en
EMJ, podría agravar o precipitar CE mioclónicas. Una alternativa para este tipo de CE es LEV. Un ECA cegado
y controlado con placebo (evidencia I) analizó lla eficacia de LEV en 122 pacientes con CE mioclónicas en EGI
y concluyó que el 58.3% de pacientes fueron respondedores (reducción de “días de CE mioclónicas” al menos
un 50%), frente a un 23.3% del grupo placebo [59]. Por todo ello, en el tratamiento de la EMJ en la mujer en
edad fértil, LEV ha reemplazado a VPA, mientras que la prescripción de LTG parece estar estabilizada [60].
PER también ha logrado reducir significativamente las CEGTC frente a placebo según un ECA doble cie-
go multicéntrico [54]. Otros estudios no controlados (clase IV) sugieren la eficacia de PER y ZNS para las CE
mioclónicas.
Evidencias / Epilepsia mioclónica juvenil Nivel
LTG, TPM, VPA son tratamientos efectivos en la epilepsia mioclónica juvenil III
LEV es eficaz como terapia añadida en CE mioclónicas y CEGTC I
PER es eficaz como terapia añadida en CEGTC I
CBZ, ESL, GBP, LCM, OXC, PHT, PGB y VGB pueden agravar CE de ausencia,
IV
mioclónicas y, ocasionalmente, las CEGTC
LTG puede agravar o precipitar las CE mioclónicas IV
ÍNDICE PREGUNTAS
294
Pregunta 21.10.- ¿Cuáles son las evidencias sobre el tratamiento de otros síndromes epilépticos?
1.- Crisis migratorias del lactante

Constituyen un SE caracterizado por CE focales migratorias polimórficas continuas con descargas
EEG multifocales, asociadas a un deterioro del desarrollo psicomotor y fallecimiento precoz. Clásicamen-
te se han empleado bromuros, CLB, LEV o STP. El diagnóstico etiológico cobra una importancia creciente,
ya que permitirá adecuar tratamientos más dirigidos (entre otros, la elección del FAE). Cuando se deben a
mutaciones de SCN2A, los bloqueantes de canales de sodio podrían ser eficaces en la edad infantil [61]. En
los casos debidos a mutaciones KCNT1 hay evidencias clase IV de la eficacia de quinidina (antiarrítmico
antagonista parcial de KCNT) [62].
2.- Síndrome de Doose (epilepsia mioclónico-astática)

El síndrome de Doose es un SE poco frecuente, caracterizado por la aparición en niños previamente
sanos, de múltiples tipos de CE que incluyen mioclónico-astáticas (movimientos axiales rápidos seguidos
de pérdida de tono que pueden provocar caídas bruscas), CEGTC y de ausencia. El tratamiento de elección
es VPA atendiendo a evidencias de nivel IV [63]. Se puede combinar con otros FAE que han mostrado
utilidad: BZD, ESM, LEV, LTG, TPM o ZNS. Deben evitarse CBZ, ESL, GBP, LCM, OXC, PHT, PGB, TGB y VGB
por la posibilidad de incremento de las mioclonías. También se ha documentado la eficacia de la dieta
cetogénica, especialmente en los casos cuya causa es una mutación SCN1A [64]. Un estudio retrospectivo
multicéntrico con una n reducida evidenció la eficacia mantenida de RFM [65]. También se ha realizado
un estudio abierto en 8 pacientes tratados con CBD como terapia añadida, que mostró eficacia [66].
>
>
3.- Encefalopatía epiléptica con punta-onda continua durante el sueño (POCS)?
Es una encefalopatía epiléptica de la infancia que presenta actividad epileptiforme en más del 80%
del trazado del sueño y alteraciones cognitivas. Incluye al síndrome de Landau-Kleffner (afasia epiléptica
adquirida) y al estado epiléptico durante el sueño lento (ESES), también conocido como síndrome de
Tassinari. Su manejo es complicado ya que incluye el control de las CE, la prevención de los EE y la ate-
nuación de las alteraciones EEG paroxísticas con la idea de evitar una alteración tan grave del desarrollo
psicomotor. Debería intentar conseguirse su normalización en los dos años siguientes al diagnóstico. El
tratamiento incluye combinación de FAE como CBZ, CLB, CZP, ESM, LEV o VPA, y también se podrían
emplear acetazolamida o sultiamo. Como alternativas, dosis puntualmente elevadas de BZD, hormona
corticotropa (ACTH), corticoides, inmunoglobulinas intravenosas o incluso dieta cetogénica, ENV, o ciru-
gía en casos seleccionados (transecciones subpiales múltiples, entre otras). La administración precoz de
corticoides y la cirugía parecen los métodos más efectivos para mejorar el rendimiento cognitivo, y las
BZD podrían constituir una alternativa [67]. El beneficio cognitivo-conductual de los corticoides podría
ser mayor con un uso precoz (en el primer año tras el diagnóstico). Por el momento, las evidencias dispo-
nibles son clase IV.
ÍNDICE PREGUNTAS
295
GUÍA SAdE_2020
La elección del tratamiento con FAE debe basarse en el diagnóstico del SE y, en su
R - SAdE
defecto, en el tipo/s de CE
El tratamiento de elección del síndrome de West secundario a esclerosis

C
tuberosa es VGB
El tratamiento de elección del síndrome de West no asociado a esclerosis

C
tuberosa es ACTH
El tratamiento de elección en el Síndrome de Lennox-Gastaut es VPA R - SAdE
CBD, CLB, LTG, RFM y TPM son los FAE de elección en terapia añadida en el
tratamiento del Síndrome de Lennox-Gastaut. A/B
RFM es muy eficaz en las CE tónicas y atónicas asociadas a este síndrome
En el síndrome de Dravet, VPA es el FAE inicial de elección. Su asociación a CLB y

C
STP constituye una terapia muy efectiva
CBD y Fenfluramina son opciones como tratamiento adyuvante del Síndrome de

A
Dravet
LEV es el tratamiento de elección como monoterapia inicial de la epilepsia

autolimitada o benigna de la infancia con puntas centrotemporales. También pue- R - SAdE
>
> den emplearse CBZ, GBP, LTG y OXC
Las epilepsias focales autolimitadas o benignas de la infancia, particularmente la

epilepsia focal con puntas centrotemporales y el síndrome de Panayiotopoulos R - SAdE
pueden no ser tratadas, si las CE son bien toleradas por el paciente y su familia
LEV y VPA son los FAE de elección en monoterapia de novo en EGI con CEGTC
solo, en niños y adultos. Si se usara VPA en mujer en edad fértil se debe pautar
R - SAdE
una anticoncepción eficaz e informar sobre los riesgos de la toma de VPA durante
el embarazo
En las EGI con CEGTC solo, LTG, PER, TPM y ZNS pueden ser alternativas eficaces R - SAdE
ESM (1º) y VPA son los FAE de elección para el tratamiento de la epilepsia de au-
A
sencia infantil
VPA es el FAE de elección en la epilepsia de ausencia juvenil. Si se usara VPA en

mujer en edad fértil se debe pautar una anticoncepción efectiva e informar sobre R - SAdE
los riesgos de la toma de VPA durante el embarazo
LTG puede ser eficaz en la epilepsia de ausencia juvenil en la mujer en edad fértil R - SAdE
LEV y VPA son los FAE de elección en monoterapia de novo en el tratamiento de

la epilepsia mioclónica juvenil. Si se usara VPA en mujer en edad fértil se debe
R - SAdE
pautar una anticoncepción efectiva e informar sobre los riesgos de la toma de
VPA durante el embarazo
LTG, PER, TPM y ZNS pueden ser alternativas eficaces en la epilepsia mioclónica
R - SAdE
juvenil
En otros Síndromes la experiencia terapéutica está basada en series de casos u

R - SAdE
opiniones de expertos
ÍNDICE PREGUNTAS
296
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ÍNDICE PREGUNTAS
298
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ÍNDICE PREGUNTAS
299
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
Combinación de FAE
QUINTA SECCIÓN
>
>
Características del tratamiento farmacológico crónico

EN POBLACIONES ESPECIALES
ÍNDICE PREGUNTAS
301
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
22
Combinación de FAE
Tratamiento
combinado con FAE
AUTORES: REVISORES:
• Irene Sofía Machado Casas • Raúl Amela Peris

• Amparo Montalvo Valdivieso • Mª Isabel Chamorro Muñoz
Pregunta 22.1.- ¿El tratamiento antiepiléptico debe iniciarse con un solo FAE o con una
combinación de FAE?
El objetivo del tratamiento farmacológico en el paciente con epilepsia es triple:
1. Controlar las crisis epilépticas (CE).
2. Evitar los efectos secundarios de los FAE.
3. Restablecer o mantener la calidad de vida del paciente y su familia.
Como norma general, las CE se deben intentar controlar con un solo FAE ya que se busca una mayor
>
> adhesión terapéutica y una disminución de los efectos adversos e interacciones. En estos últimos 25 años se
han aprobado numerosos FAE, casi uno por año. Sin embargo, el porcentaje de pacientes libres de CE no se ha
visto modificado y alrededor de un tercio de los pacientes en tratamiento con FAE continúan con CE [1,2]. Es
en estos casos en los que se puede recomendar el uso de terapia combinada [3]. Sin embargo, en ocasiones,
una terapia combinada inicial con dos FAE a dosis bajas podría tener menos efectos adversos y ser igual de
eficaz. En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con tratamiento activo para valorar
la seguridad y la eficacia de la monoterapia de CBZ 400 mg/día y de la terapia combinada de CBZ 200 mg
asociado a VPA 300 mg al día, se observó que el número de abandonos en el tratamiento por efectos adversos
fue menor en el grupo de pacientes en biterapia, aunque este hecho no fue estadísticamente significativo (14%
frente a 22%) y tampoco se encontraron diferencias en eficacia o calidad de vida [4].
Por consenso, se intenta iniciar tratamiento con un FAE a una dosis mínima eficaz que se alcanza de forma
progresiva siguiendo las recomendaciones establecidas para cada FAE, tanto en adultos como en niños [5,6]. Si
persisten las CE, se aumenta la dosis hasta conseguir el control siempre que sea tolerado. Una vez controladas
las CE, se mantiene la dosis alcanzada [5,6].
Aunque no hay una recomendación establecida, algunos grupos de trabajo aconsejan tratar con biterapia
desde el inicio las CE refractarias de algunos síndromes epilépticos muy resistentes al tratamiento, como en
el síndrome de West, ya que un buen control precoz de las CE mejora el desarrollo neurológico del niño [7].
Evidencias Nivel
La monoterapia favorece la adhesión al tratamiento y disminuye la probabilidad de
IV
efectos adversos e interacciones farmacológicas
No existen diferencias en cuanto a eficacia, falta de tolerabilidad o calidad de vida

II
entre monoterapia con CBZ y biterapia con CBZ y VPA a dosis bajas
La mayoría de los pacientes con epilepsia se controlan con dosis bajas de un solo FAE I
ÍNDICE PREGUNTAS
303
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 22.2.- ¿Qué se debe hacer si el tratamiento con el FAE inicial no es efectivo?
Alrededor de las dos terceras partes de los pacientes con epilepsia consigue un buen control con un
solo FAE [8]. En el resto de los casos, no se controlan las CE o aparecen efectos adversos del FAE. Si no
se controlan las CE con un FAE a dosis apropiadas, existe la opción de cambiar de tratamiento o asociar
un segundo FAE al inicial. Se ha visto que si el cambio a una monoterapia alternativa se realiza por falta
de eficacia, solo alrededor de un 10-20% de pacientes, se controlarán con la segunda monoterapia [8].
Existen estudios prospectivos no cegados en los que se demuestra que no hay diferencias significativas
de eficacia y tolerabilidad entre tratar con un FAE alternativo o con biterapia en pacientes con fracaso
del primer FAE [9,10]. También se ha comprobado que la asociación de dos FAE no difiere en efectos
adversos con respecto al uso de un solo FAE, no solo en función de la dosis, sino en función de su
titulación y del tipo de FAE asociado [11].
Dado el gran número de FAE disponibles en la actualidad, con diversos mecanismos de acción
y mejor perfil farmacocinético y de tolerabilidad de muchos de ellos, con posibilidad de dosis única
diaria, con un consumo más cómodo y seguro, es factible el uso combinado precoz cuando falle la
monoterapia inicial. Por lo tanto, si falla el primer FAE, puede recomendarse una actitud intermedia.
Si es mal tolerado incluso a dosis bajas, tiene efectos adversos graves, o bien no se ha obtenido eficacia
alguna, debe intentarse una monoterapia alternativa con otro FAE. Si por el contrario, el primer FAE
es bien tolerado y no consigue el control total de las CE, puede optarse por cambiar a otro FAE o por
asociar un segundo FAE. En el caso de fallar dos monoterapias, es recomendable una asociación de dos
FAE [8-12].
>
> Si se elige el cambio a una segunda monoterapia, es conveniente antes de empezar a retirar el
primer FAE, introducir gradualmente el FAE alternativo hasta alcanzar una dosis mínima terapéutica,
reduciendo entonces el primero gradualmente; de esta forma se evita un empeoramiento en cuanto a
las CE y se mejora la tolerabilidad del segundo FAE. Cuando se decida combinar dos FAE, para mejorar
la tolerabilidad es aconsejable disminuir ligeramente la dosis del primer FAE, al ir introduciendo
gradualmente el FAE asociado hasta una dosis terapéutica y valorar la respuesta con incremento
posterior de las dosis de los FAE en caso de necesidad [12].
Evidencias Nivel
El tratamiento combinado con dos FAE cuando ha fallado un primer FAE es similar en
III
eficacia y tolerabilidad a una monoterapia alternativa
Pregunta 22.3.- ¿Qué se debe hacer si la primera combinación de FAE no es efectiva?

La ILAE define la epilepsia resistente a FAE a aquella en la que se ha producido un fallo de
tratamiento con dos FAE (en monoterapia o en asociación), correctamente indicados, no retirados por
falta de tolerabilidad, siempre que hayan sido tomados de forma correcta y no se haya conseguido
ausencia de CE. También considera la ausencia de CE cuando no se ha tenido CE durante al menos tres
veces el periodo de tiempo más largo que ha estado sin CE en el último año antes de introducir un FAE o
durante 12 meses (eligiendo el período más prolongado) [13]. En los pacientes con ERF es conveniente
una revisión precisa del diagnóstico, del tratamiento recibido y del grado de cumplimiento terapéutico.
Se debería remitir a un centro especializado de epilepsia para su reevaluación y valorar las opciones de
tratamiento quirúrgico, sobre todo si el paciente padece algún tipo de ERF focal en la que exista mayor
probabilidad de remisión con la cirugía [13].
Con la aparición de los nuevos FAE podría esperarse que la ILAE hubiera recomendado realizar más
pruebas con FAE antes de diagnosticar de ERF. No ha sido así porque el éxito terapéutico disminuye en
ÍNDICE PREGUNTAS
304
Combinación de FAE
gran medida tras probar con dos FAE distintos. En un estudio multicéntrico, observacional y prospectivo
que incluía a 1053 pacientes diagnosticados de ERF, se observó que solo el 11,8% de los pacientes
quedaron libres de CE con nuevos ensayos terapéuticos, tras haber tomado sin éxito con anterioridad
dos FAE [14]. No obstante, en los pacientes con ERF, es aconsejable modificar el tratamiento, asociando
FAE con mecanismo de acción diferente, tal y como ha sido demostrado en un estudio con 8615 pacientes
tratados con asociación de FAE en los que la toma de FAE con diferentes mecanismos de acción tuvo
mayor efectividad, en función del mantenimiento del tratamiento a largo plazo y disminución de
servicios sanitarios, que cuando se tomaron FAE con similar mecanismo [15].
Si con este cambio no se consigue el control, se deberían realizar sustituciones secuenciales y,
en pacientes seleccionados, podría combinarse un tercer FAE complementario con lo anteriores. Se
ha comprobado que la respuesta a sucesivos regímenes de tratamiento va disminuyendo y que la
probabilidad de control de CE es mínima cuando se han consumido seis o más FAE [14], si bien en
otros estudios los resultados son más halagüeños, consiguiéndose hasta un 52,2% de control de CE en
pacientes con ERF demostrada con los sucesivos cambios de nuevos FAE [16].
De todas formas, el número total de pacientes tratados con combinación de FAE, en los que se
alcance éxito terapéutico es bajo, como lo demuestra un estudio observacional de seguimiento de 30
años con 1795 pacientes con epilepsia en tratamiento farmacológico en un único centro de epilepsia,
seguidos cada uno de ellos durante un mínimo de dos años: se consiguió una tasa de remisión de CE
durante el último año o más, al final del seguimiento en el 63,7% de los pacientes y de éstos, el 86,8%
estaban en monoterapia y el 89,9% habían alcanzado la remisión de CE con el primer o segundo régimen
>
> de FAE [17].
Evidencias Nivel
Los pacientes que no hayan respondido a dos FAE en monoterapia o asociados se

IV
pueden beneficiar de una valoración en un centro de epilepsia
Con sucesivas combinaciones de FAE se puede conseguir la remisión en un número

II
variable de pacientes con ERF
Pregunta 22.4.- ¿Qué factores deben tenerse en cuenta al combinar FAE en función de su
efectividad?
Es difícil decidir que FAE se debe elegir para combinar con otro cuando no se acaban de controlar
las CE de un paciente. Sin embargo, a pesar de no haber conseguido incrementar sustancialmente la
eficacia de los FAE más antiguos, los FAE introducidos más recientemente tienen un mejor perfil de
tolerabilidad y farmacocinética, lo que facilita su combinación.
En una RS con MA de 76 ECA con 17 FAE y 20.711 pacientes con ERF focal, recogidos hasta febrero
de 2017, BRV, LEV, OXC, TPM, VGB y VPA, tuvieron la mayor tasa de pacientes libres de CE, tras ser
asociados a un tratamiento previo. LEV tuvo menor tasa de retiradas por efectos adversos que ESL,
LCM, OXC, PGB y RTG y finalmente, BRV, LEV, VGB y VPA fueron los FAE con las mejores propiedades
de combinación al considerar la eficacia y tolerabilidad juntas, o sea la efectividad, basándose en
los resultados obtenidos en los períodos completos del tratamiento enmascarado [18]. No obstante,
es necesario puntualizar que todos los MA existentes de FAE en ECA enmascarados, se basan en
comparaciones indirectas de estudios en los que el tipo de paciente, las dosis utilizadas de los FAE y la
metodología fueron muy heterogéneos, por lo que sus resultados solo indican el potencial beneficio de
un FAE, pero no son adecuados para hacer una valoración comparativa de efectividad [18].
ÍNDICE PREGUNTAS
305
GUÍA SAdE_2020
Respecto a los pacientes con epilepsia generalizada, no existen ECA comparativos y enmascarados
en terapia asociada con los distintos FAE y los datos disponibles se basan en estudios abiertos y opiniones
de expertos. Se ha demostrado eficacia en los distintos síndromes epilépticos generalizados en terapia
asociada con BRV, CBD, CLB, CZP, ESM, LEV, LTG, PER, RFM, STP, TPM, VPA y ZNS (ver capítulos 20 y 21).
Por tanto, la combinación de FAE para tratar epilepsias focales o generalizadas se realiza de forma
individualizada basándonos en la politerapia racional, que es aquella que multiplica la eficacia sin
empeorar la tolerabilidad de los FAE asociados, teniendo en cuenta por un lado, el tipo de CE y síndrome
epiléptico así como las peculiaridades del paciente, y por otro, las propiedades intrínsecas de los FAE
que se van a combinar [12,19]. En un futuro próximo, la farmacogenómica probablemente permitirá la
personalización de los tratamientos y la selección de FAE para realizar una combinación más adecuada,
anticipando una respuesta individual en el tratamiento farmacológico [1].
Evidencias Nivel
Todos los FAE de reciente introducción han demostrado eficacia en terapia de

I
asociación en epilepsia focal con o sin generalización
La politerapia racional tiene en cuenta el tipo de CE y síndrome epiléptico, las

IV
peculiaridades del paciente y de los FAE que van a ser combinados
Pregunta 22.5.- ¿Qué factores relacionados con el tipo de epilepsia y características del
>
>
paciente deben tenerse en cuenta al combinar FAE?
Hay poca evidencia de cómo elegir el FAE apropiado y hacer un buen uso de la “terapia combinada
racional”. Se debe hacer un tratamiento individualizado teniendo en cuenta la eficacia relativa según
el tipo de CE y/o síndrome del paciente, así como su edad, sexo, historia médica, comorbilidades,
tratamientos previos y actuales.
Eficacia atendiendo al tipo de CE

En pacientes adultos se debe hacer la selección atendiendo a la clasificación dicotómica de CE
focales o generalizadas, considerando la amplitud de espectro cuando existan dudas a este respecto.
En los niños las CE pueden ser un síntoma de un síndrome más complejo, por lo que suelen requerir
tratamientos combinados para su control y es necesario hacer una cuidadosa elección del FAE, ya que
algunos pueden agravar las CE o incluso precisar de terapias basadas en tratamientos etiológicos
determinados, que no siempre va a depender del tipo de CE, tales como vitaminas o cofactores en
epilepsias dependientes de piridoxina, deficiencia de biotinidasa, o la dieta cetogénica en caso de
ausencias por déficit de GLUT 1 [20].
En la tabla 22.1 se recogen los FAE que han demostrado eficacia en cada tipo de CE [5-7,18-20].
Las CE de ausencia y las mioclonías pueden agravarse con CBZ, ESL, GBP, LCM, OXC, PHT, PGB y VGG.
PB y LEV puede agravar las CE de ausencia. Si existe dudas sobre la presencia de este tipo de CE debe
evitarse estos FAE, siendo recomendable el uso de FAE de amplio espectro [6,12,20]. Los últimos FAE
incorporados son BRV y PER. BRV tiene un mecanismo de acción similar a LEV y fue aprobado para
tratar en CE focales con o sin evolución a bilateral tónico-clónica, en CEGTC primarias y puede ser
eficaz en CE mioclónicas y ausencias [21].
ÍNDICE PREGUNTAS
306
Combinación de FAE
Tabla 22.1.- FAE que han demostrado eficacia en cada tipo de CE en terapia combinada
Tipo de CE FAE recomendados
Focal sin/con evolución a
Todos los FAE disponibles salvo ESM
bilateral
BRV, CBZ, CLB, CZP, LEV, LTG, OXC, PB, PER, PHT, TPM, VPA,
Generalizada tónico-clónica
ZNS
Mioclónica BRV, CLB, CZP, LEV, LTG, PER, TPM, VPA, ZNS
Ausencias ESM, LTG, TPM, VPA, ZNS
Atónica/tónica (“drop attack”) CBD, CLB, CZP, LEV, LTG, RFM, TPM, VPA, ZNS
Espasmo epiléptico ACTH/Corticoides, CLB, CZP, LEV, LTG, TPM, VGB, VPA, ZNS
Eficacia atendiendo al síndrome epiléptico

Algunos síndromes epilépticos tienen una refractariedad muy alta a FAE, por lo que se debería considerar
tratarlos con terapia combinada desde el inicio. De hecho, en un ECA abierto compararon el tratamiento
hormonal (ACTH o esteroides) con tratamiento hormonal combinado con VGB, demostrando una tasa de
respuesta significativamente más alta en el grupo con terapia combinada (tasa de respuesta 71,9% en
biterapia, frente al 56,6% con tratamiento hormonal) observándose que era importante iniciar el tratamiento
rápido (si los espasmos infantiles eran tratados en los 2 primeros meses de su aparición, en el 23,24% de los
casos remitieron) [22]. Es práctica habitual, asociar CLB y VPA, prácticamente desde la sospecha diagnóstica
>
> inicial del síndrome de Dravet [23].
Tabla 22.2. Fármacos indicados en los síndromes epilépticos más habituales

Combinaciones Otras FAE
FAE eficaces
más recomendadas combinaciones no indicados
ACTH, VGB,
Síndrome de ACTH+VGB ACTH+piridoxina
corticoides, BZD, LEV, PB
West ACTH+VPA ACTH+ZNS
LTG, VPA, TPM, ZNS
Síndrome
de Lennox- VPA, CLB, ESM, LEV, VPA+LTGª
LTG/VPA+
Gastaut LTG, RFM, TPM, LTG+TPM
LEV/ZNS/
CBZ, GBP, OXC,
ZNS, cannabidiol en LTG/VPA+CLB/ PGB, TGB, VGB
Síndrome de Cannabidiol
Lennox-Gastaut RFM
Doose
VPA, CLB, LEV,
VPA+CLB VPA+CLB+LEV/ CBZ, GBP, LTG,
Síndrome de STP, TPM, ZNS
VPA+STP TPM/ZNS/ OXC, PHT, PGB,
Dravet Cannabidiol,
VPA+ CLB+STP Cannabidiol TGB, VGB
Fenfluramina
VPA/ESM+LTG
ESM/VPA/ CBZ, GBP, OXC,
Epilepsia con ESM, LTG, TPM, VPZ,
ausencias VPA+ESM LTG+ZNS/TPM PHT, PGB, TGB,
ZNS
VGB
Epilepsia CLB, CZP, VPA, LEV, VPA+ LEV/LTG /

a
VPA/LEV+PER/
CBZ, GBP, OXC,
mioclónica a PHT, PGB, TGB,
juvenil LTG , TPM, ZNS, PER TPM/PER CBZ/OXC/ZNS
VGB
Epilepsia Si hay CE
generalizada CBZ, OXC, VPA, LEV, VPA+LTG/LEV/ VPA/LEV+CBZ/ mioclónicas: CBZ,
con crisis LTG, TPM, ZNS, PER TPM/PER OXC/ZNS GBP, OXC, PHT,
tónico-clónicas PGB, TGB, VGB
a
: LTG puede puede empeorar crisis mioclónicas
ÍNDICE PREGUNTAS
307
GUÍA SAdE_2020
En la tabla 22.2 se especifican los FAE más eficaces y las combinaciones más apropiadas para los
distintos síndromes. Como novedades, recientemente ha sido probada la eficacia CBD como tratamiento
asociado, en pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut [24] y síndrome de Dravet [25] y de fenfluramina
en pacientes con síndrome de Dravet [26].
Características del paciente

• Edad: En niños pequeños es importante intentar evitar BZD, PB, PHT y TPM por sus efectos
adversos sobre la función cognitiva y el aprendizaje. Además, existen efectos secundarios que se
dan más frecuentemente en niños tratados con TPM como la oligohidrosis, hipertermia y acidosis
por su acción sobre la anhidrasa carbónica. El VPA puede producir encefalopatía, hiperamoniemia,
hepatotoxicidad y pancreatitis idiosincrásica en niños pequeños. En el anciano hay más probabilidad
de efectos adversos dependientes de dosis y de interacciones farmacológicas, porque suelen tomar
otros medicamentos y tienen menor capacidad de metabolización y eliminación. La OXC suele
producir hiponatremia con más frecuencia que CBZ y ESL en personas mayores [27].
• Sexo: VPA puede producir en la mujer hiperandrogenismo y síndrome de ovario poliquístico.
Además, está contraindicado durante el embarazo por el riesgo de teratogenia, por lo que debe
ser evitado en la mujer en edad fértil, salvo que no exista otra alternativa [28]. Además, puede
producir bajo cociente intelectual, mayor riesgo de déficit atencional y autismo en niños expuestos
intraútero [29]. En mujeres en edad fértil, el más recomendado en este sentido es LEV [30].
• Comorbilidad: Los pacientes con epilepsia suelen padecer más problemas médicos, neurológicos
>
> y sobre todo psiquiátricos que el resto de la población. En España se realizó un estudio con el
método Delphi con neurólogos expertos en epilepsia, sobre los criterios de prescripción de los FAE
en monoterapia, con el fin de alcanzar un consenso. Se llegó a la conclusión de que la elección del
tratamiento dependía mucho de las comorbilidades asociadas y los medicamentos prescritos para
las mismas; con esto se intentaba evitar interacciones farmacológicas y sus efectos adversos [31].
En general, los FAE con alta capacidad de inducción enzimática, son los más problemáticos a la
hora de asociar por las frecuentes interacciones farmacológicas, como CBZ, PB, PHT, PRM y menos
OXC y TPM.
Evidencias Nivel
El tipo de CE y de síndrome epiléptico constituyen un factor determinante en la

I
selección de los FAE al inicio de la monoterapia o al asociarlos
Las características del paciente, a veces son muy importantes en el tipo de FAE a
III
asociar
Pregunta 22.6.- ¿Qué factores relacionados con las características de los FAE deben tenerse
en cuenta al ser asociados?
Al plantear la asociación de FAE debemos considerar su seguridad y tolerabilidad, sus espectros
y mecanismos de acción y sus interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas [12,19,27]. Es
importante recordar que los FAE recientes se caracterizan en general por su buen perfil farmacológico,
con mejor tolerabilidad, farmacocinética lineal, menor potencial de interacciones farmacológicas y
diversidad de mecanismos de acción, que a priori los hace mejores que los FAE antiguos para su uso
en terapia combinada. En un estudio multicéntrico italiano realizado en la era de los nuevos FAE,
una proporción significativa de los pacientes bajo politerapia toleraron bien tres y hasta cuatro FAE,
ÍNDICE PREGUNTAS
308
Combinación de FAE
sin efectos adversos relevantes, teniendo especial importancia el tipo de FAE, el manejo del FAE por
parte del médico y la susceptibilidad individual [11]. Por lo tanto, si las CE no se controlan mediante
biterapias adecuadas, a veces una triple terapia puede ser razonable [32].
Muchos de los FAE antiguos son inductores o inhibidores enzimáticos, con un alto potencial de
causar interacciones farmacocinéticas negativas entre ellos y con otros medicamentos, lo que puede
limitar su uso incluso en monoterapia al considerar las comorbilidades del paciente [33]. No existe
evidencia clínica sólida derivada de ECA adecuados que comparen las diferentes asociaciones, por lo que
recurrimos a la politerapia racional, o sea, al uso de FAE con mecanismos de acción complementarios
y teóricamente sinérgicos, en un intento de conseguir la máxima eficacia con el menor número de
efectos adversos potenciales [12,19].
Seguridad y tolerabilidad de los FAE

A la hora de seleccionar un FAE hay que conocer sus potenciales efectos adversos graves y tener
en cuenta que pueden aparecer de forma demorada, como ha ocurrido con algunos, que una vez
comercializados, fueron relegados para patologías concretas, en condiciones rigurosas de vigilancia e
incluso retirados de forma total. Algunos de los casos más significativos han sido:
- FBM que causó anemia aplásica y fallo hepático grave en algunos casos.
- RTG que provocaba acúmulo de pigmento en piel, órganos y retina con afectación visual.
- TGB inducía estado epiléptico no convulsivo en pacientes con CE focales y otros pacientes no
epilépticos que la tomaron por otros motivos.
>
> - VGB que produjo disminución de visión periférica irreversible tras su consumo prolongado.
En los pacientes que hayan tenido reacciones idiosincráticas, especialmente exantemáticas, se
deben evitar aquellos que puedan producir reacciones de este tipo. Otro aspecto a tener en cuenta con
los FAE son los efectos adversos dependientes de dosis, que habitualmente están relacionados con el
SNC. En muchas ocasiones, con un manejo adecuado de la titulación o de la dosis desaparecen, o bien
si son leves, suelen acabar desapareciendo, y no implican la retirada del FAE. Con la asociación de FAE,
los efectos adversos potencialmente aumentan en número e intensidad. Hay que evitar asociar FAE
con efectos adversos similares:
- Los inhibidores de los canales de sodio asociados, ya que se pueden potenciar efectos adversos
dosis dependientes, de mareo, somnolencia, vértigo ataxia, diplopía.
- Los que producen alteraciones cognitivas como BZD, PB, PHT y TPM, sobre todo en niños y
ancianos.
- Los que producen alteraciones conductuales como LEV, PB, PER, TPM y ZNS.
- En cuanto a las reacciones adversas de tipo crónico, también deben evitarse FAE con capacidad
inductora aditiva de dichas reacciones, como asociar PGB y VPA en pacientes obesos [34].
Farmacocinética de los FAE

De las características farmacocinéticas de los FAE, los aspectos prácticos derivados más
importantes para el tratamiento combinado son dos, el número preciso de tomas diarias y sus
interacciones. El número de tomas diarias de cada FAE puede parecer de importancia relativa, pero
en muchas ocasiones, regímenes terapéuticos complejos con varias tomas diarias provocan un mal
cumplimiento del tratamiento. En general son preferibles FAE que requieran una o como mucho dos
tomas diarias [35].
Las interacciones farmacocinéticas pueden modificar la concentración sérica de los FAE y por lo
tanto afectar a su eficacia y tolerabilidad. La capacidad de interacción se produce sobre todo a través
de la metabolización hepática, vías de eliminación y capacidad de inducción o inhibición enzimática.
ÍNDICE PREGUNTAS
309
GUÍA SAdE_2020
CBZ, PB, PHT, y PRM son inductores enzimáticos de amplio espectro (estimulan muchas isoenzimas
hepáticos). ESL, OXC, PER, RFM y TPM son inductores débiles. Los efectos derivados de la inducción
enzimática se observan días después de iniciar la politerapia, cuando el aumento del metabolismo
del FAE afectado produce una reducción de sus niveles séricos y de su actividad. Para determinados
FAE cuyo efecto es mediado por su transformación en metabolitos activos, la inducción enzimática
puede ocasionar incrementos de niveles y mayor efecto clínico. STP y VPA son inhibidores enzimáticos
y la aparición de los efectos asociados a la inhibición enzimática ocurre rápidamente, motivando
una reducción del metabolismo del FAE afectado, con aumento de sus niveles séricos. Los FAE de
eliminación renal (BRV, GBP, LCM, LEV, PGB y VGB), en general tienen muy baja capacidad de interacción.
Los FAE con metabolismo hepático pero con escasa modificación de enzimas metabolizadoras, en
general tienen pocas interacciones. Cuando son dosificables los niveles plasmáticos del FAE, se puede
controlar la interacción y corregirla. Pero otras veces no es factible y, además, existen interacciones
no controlables con la simple monitorización del nivel plasmático, como las derivadas de la unión a
proteínas, con aumento o disminución de la fracción libre de algunos de ellos, siendo necesario su
conocimiento para predecir su aparición en lo posible [33,34].
Mecanismo de acción de los FAE

Los estudios experimentales en modelos animales mediante isobolografía han permitido evaluar
la dosis eficaz o tóxica de los FAE usados en monoterapia y sus efectos al combinarlos con otros,
determinando si la eficacia o los efectos adversos de un FAE son sinérgicos, aditivos o antagónicos con
>
> un segundo FAE.
Tanto en estudios isobolográficos con animales, como en estudios clínicos en humanos, se han
identificado combinaciones sinérgicas tanto en eficacia como en tolerabilidad. Las asociaciones más
descritas como de mayor valor son [12,15,19,36-39]:
1. - Asociación de dos FAE con mecanismo de acción múltiple.
2.- FAE bloqueantes de canales de sodio, junto con FAE con mecanismo de acción múltiple.
3.- FAE bloqueantes de canales del sodio, junto con FAE potenciadores del GABA.
4.- FAE modulador de la proteína 2A de la vesícula sináptica (SV2A) con FAE bloqueantes de
canales del sodio.
5.- FAE antagonistas del receptor AMPA del glutamato, junto con FAE con otro mecanismo de
acción.
Evidencias Nivel
La tolerabilidad de los FAE de forma individual o cuando son asociados, es un factor

II
muy importante a la hora de iniciar un tratamiento combinado
Los FAE de toma única diaria o a lo sumo dos tomas diarias, facilitan la adherencia IV
Las mejores sinergias detectadas en humanos se obtienen con el uso combinado de

IV
FAE con mecanismos de acción diferentes o con mecanismo de acción múltiple
ÍNDICE PREGUNTAS
310
Combinación de FAE
Pregunta 22.7.- ¿Qué asociaciones de FAE son las más beneficiosas?

A la hora de combinar FAE se debe tener en cuenta que algunas asociaciones de FAE pueden ser
muy beneficiosas y otras claramente perjudiciales, potenciando efectos adversos o empeorando las CE, e
incluso favoreciendo la aparición de nuevos tipos de CE.
Se conocen algunas asociaciones de FAE con evidencia clínica de eficacia terapéutica y otras
perjudiciales [12,36-39]:
1. Con clara evidencia clínica demostrada de sinergismo.

• VPA + LTG: es la sinergia más demostrada para CE focales y generalizadas, tanto en niños [40]
como en adultos [41], tanto por su interacción farmacocinética como por interacción
farmacodinámica. Hay que tener presente que también pueden aumentar algunos efectos
secundarios como la tasa de exantemas inducida por LTG ó la teratogénesis de VPA .
• VPA + ESM: para el control de ausencias refractarias a monoterapia con cualquiera de ellos, sin
aumentar sus efectos secundarios al asociarlos [42].
• ACTH/Corticoides + VGB en síndrome de West, recomendándose su asociación precoz [22].
• VPA + STP + CLB: aumento de eficacia por interacción farmacodinámica en el síndrome de Dravet,
si bien existe un aumento de niveles de VPA y CLB al asociarse STP, que conduce a una mayor
tasa de efectos adversos neurológicos y a la necesidad de una monitorización más estrecha de
niveles plasmáticos [23].
>
> • LEV + LCM: aumento de eficacia en epilepsia focal sin/con evolución a bilateral, en estudios
pivotales de LCM y en observaciones clínicas posteriores [19,38,39].
2. Asociaciones de FAE potencialmente perjudiciales y/o ineficaces:

• No se ha demostrado beneficio terapéutico al asociar FAE de la misma familia, como
benzodiazepinas (CLB, CZP), carboxamidas (CBZ, ESL, OXC) y BRV + LEV, que incluso pueden
potenciar sus efectos adversos.
• Aunque se puede usar la combinación de dos FAE bloqueantes de canales de sodio, van a
presentar una mayor tasa de efectos adversos dosis dependientes, como mareo, vértigo, visión
borrosa, ataxia y/o diplopía. Esto ocurre sobre todo con CBZ y PHT o LTG, que tienen un perfil
de efectos adversos aditivo, mayor que los bloqueantes de canales de sodio más recientes, cuya
capacidad de potenciación es algo menor.
En la tabla 22.3 se reseñan las combinaciones de FAE más favorables. Se ha prescindido de PB, PHT y
PRM por ser FAE escasamente utilizados en nuestro medio en la actualidad, de los que hay descripciones
antiguas que recogen su utilidad en terapia combinada.
Evidencias Nivel
La eficacia de la asociación de LTG y VPA es mayor que la de cada FAE por separado,
IV
aunque también se aumenta la incidencia de efectos adversos
No son conocidas evidencias de calidad en la asociación de tres o más FAE IV
ÍNDICE PREGUNTAS
311
GUÍA SAdE_2020
Tabla 22.3.- Combinaciones sinérgicas de FAE

Tipos de CE y
Comentarios
síndrome epiléptico
- Focales
- Incremento de nivel sérico de LTG
- Ausencias
- Incremento de efectos adversos
LTG + VPA - Mioclonias
de LTG y VPA
- Generalizadas t-c
- Sinergismo demostrado
- Lennox-Gastaut
- Modificación de nivel sérico de
ESM + VPA - Ausencias ambos FAE
- Sinergismo demostrado
- Aumento de nivel de CBZ y
- Focales
CBZ + VPA reducción de VPA
- Generalizadas
- Aumento de teratogénesis
- Amplio espectro
VPA+ BRV / CLB / LEV / PER / - Focales
- Mecanismos de acción diversos
TPM / ZNS - Generalizadas
- No interacciones
- Focales - Amplio espectro

LTG + TPM - Generalizadas - Mecanismos de acción diversos
- Lennox-Gastaut - No interacciones
- Amplio espectro
- Focales
>
> ZNS + CLB / LEV / LTG / PER - Mecanismos de acción diversos
- Generalizadas
- No interacciones
CBZ / ESL / OXC + - Focales con o
BRV / CLB / LEV / PER / TPM sin evolución a - Diversos mecanismos de acción
/ ZNS bilateral
- Focales con o - Sinergismo demostrado
LCM + LEV sin evolución a - Diversos mecanismos de acción
bilateral - No interacciones
- Amplio espectro
- Focales
PER + BRV / CLB / LEV / LTG - Diversos mecanismos de acción
- Generalizadas
- No interacciones
- Aumento efectos adversos
STP + CLB + VPA
- Dravet - Incremento niveles de CLB
VPA + CLB + CBD - Sinergismo demostrado
- Diversos mecanismos de acción
VPA/CLB+ RFM/CBD - Lennox-Gastaut - Aumento de RFM por VPA
- Aumento efectos adversos
ACTH + VGB - Diversos mecanismos de acción
- West
ACTH/VGB+VPA/ZNS - Sinergismo demostrado
Pregunta 22.8.- ¿Cuáles son los límites de la asociación de FAE?

La terapia combinada con FAE es una situación clínica en la que es fácil incurrir en el sobre-tratamiento.
Sus causas habituales son la excesiva prolongación de un tratamiento combinado, las dosis altas de FAE
asociados, el exceso de FAE simultáneos y el uso de FAE poco adecuados para su combinación. Es esencial
prevenir esta situación, ya que en muchas ocasiones el mantener politerapias con numerosos FAE a
dosificaciones altas, potencia los efectos adversos neurológicos, cognitivos o de otra índole, que pueden ser
incluso más perjudiciales que las propias CE.
ÍNDICE PREGUNTAS
312
Combinación de FAE
En terapia combinada de FAE se debe tener en cuenta, que por un lado, si la primera combinación
de FAE no es efectiva y no existe indicación de tratamiento quirúrgico, se debe intentar una secuencia de
combinaciones de FAE siguiendo los principios de la politerapia racional ya comentados. La terapia combinada
con tres FAE se debería plantear y mantener cuando se suponga que va a suponer un beneficio evidente con
respecto a la biterapia y a ser posible con FAE de última generación, que presentan mejor tolerabilidad. Por
otro lado, es conocido que la epilepsia y su respuesta al tratamiento farmacológico es un proceso dinámico,
con fluctuaciones espontáneas en el control de las CE, independientes del tratamiento farmacológico (ver
capítulo 32). Por lo tanto, se debe valorar siempre la necesidad de reducir de forma diferida regímenes
posológicos de varios FAE a dosis altas, en función de la evolución y pronóstico de la epilepsia del paciente,
para evitar la toxicidad crónica innecesaria.
En la práctica clínica un número variable de pacientes con epilepsia mal controlada no subsidiaria
de cirugía sigue tratamiento con tres o más FAE simultáneos, y es habitual, que además de seguir con CE
frecuentes, estén con efectos adversos mantenidos de forma crónica por los FAE. En estos pacientes, es
importante mantener un enfoque equilibrado, tratando de maximizar la mejoría en calidad de vida y
minimizar el impacto de las CE, buscando el equilibrio óptimo para intentar no exponer al paciente a una
politerapia innecesaria [12,36-39,43].
Evidencias Nivel
El sobre-tratamiento en terapia combinada de FAE es frecuente y puede tener

IV
consecuencias muy negativas
>
>
La rotación de FAE en pacientes que no respondan a la biterapia inicial es favorable
II
en un gran numero de casos
El tratamiento antiepiléptico debe iniciarse con un solo FAE B
La dosis inicial de un FAE debe ser la mínima eficaz A
Cuando un FAE en monoterapia falla en el control de las CE, tiene efectos adversos
R - SAdE
graves o no es bien tolerado incluso a dosis bajas debe sustituirse por otro FAE
Cuando el primer FAE muestre eficacia incompleta se puede optar por segunda
R - SAdE
monoterapia o combinación de dos FAE
Al combinar dos FAE conviene usar dosis moderadas del FAE a asociar e introducirlo
R - SAdE
de forma lenta, para aumentar la tolerabilidad
Los pacientes que cumplan criterios de resistencia a FAE deben ser remitidos a
R - SAdE
centros de epilepsia de referencia para una valoración precisa
Asociar siempre FAE eficaces para el tipo de CE y/o síndrome A
Combinar FAE de forma “racional” atendiendo a mecanismos de acción, características

R - SAdE
del paciente y de los FAE a combinar, intentando no incurrir en el sobre-tratamiento
Cuando no se consigue el control de CE con los dos primeros regímenes terapéuticos

B
es aconsejable ensayar con otros FAE y/o combinaciones
ÍNDICE PREGUNTAS
313
GUÍA SAdE_2020
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Combinación de FAE
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ÍNDICE PREGUNTAS
315
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
23
Edad
Clasificaciones
pediátrica
Tratamiento farmacológico
de la epilepsia
en la edad pediátrica
AUTORES: REVISORES:
• Elena Arce Portillo • Roberto Caraballo

• Juan José García Peñas • Julio Ramos Lizana
Pregunta 23.1.- ¿Cuáles son las características farmacocinéticas diferenciales del niño respecto
del adulto y cómo repercuten en la dosificación y titulación del fármaco antiepiléptico?
La cinética de los fármacos antiepilépticos (FAE) varía en los niños debido a factores relacionados con
la edad, que pueden influir en la absorción, distribución, metabolismo y eliminación del FAE. Además, los
factores individuales, como el tipo de CE, las comorbilidades asociadas, la farmacocinética individual y las
posibles interacciones farmacológicas, pueden contribuir a grandes fluctuaciones en el nivel plasmático de
>
>
los FAE y, por lo tanto, afectar a su respuesta clínica [1].
La absorción oral varía en los neonatos y lactantes con respecto a los niños y adultos, debido a pH
gástrico diferente, tiempo de vaciado gastrointestinal, actividad enzimática y flora bacteriana del tracto
gastrointestinal [1-3]. También, los neonatos y lactantes tienen una mayor proporción de agua corporal
total / grasa corporal, disminución de la unión a proteínas plasmáticas y diferencias en la unión a tejidos,
que influyen en el volumen de distribución de los FAE. Estas variaciones afectan a la vida media de los
distintos FAE [2,3].
El proceso de metabolismo y eliminación de los FAE está condicionado por los cambios en el organismo
durante las primeras etapas de la vida [1-3]. La función renal es menor en el recién nacido, representando el
25-30% de la del adulto, aumenta rápidamente en los primeros seis meses de vida y se completa entre los dos
y tres años de edad. Al mismo tiempo, la capacidad de metabolizar los FAE, mediante actividad enzimática,
parece ser mínima al nacer, sobre todo para los recién nacidos prematuros, y crece exponencialmente,
hasta alcanzar valores más altos que los del adulto, entre el segundo y tercer año de vida. Por tanto, los
niños de este último grupo de edad pueden requerir ajustes terapéuticos importantes, ya que tienden a
presentar niveles plasmáticos de FAE más bajos para la misma dosis por kilogramo (Kg) de peso [2]. La
dosis pediátrica de los FAE ha de ser calculada respecto al peso (Kg) o superficie corporal (m²).
Además, existe una gran variabilidad inter- e intra-individual en la capacidad de metabolizar los FAE,
condicionada genéticamente. Recientemente, se ha reconocido el papel de los numerosos polimorfismos
genéticos, capaces de explicar en parte el desarrollo de resistencia a los FAE [2,4].
Evidencias Nivel
La dosis de FAE en los niños debe ser calculada respecto al peso o superficie corporal I
La velocidad de eliminación de los FAE en los niños es más rápida que en los adultos I
ÍNDICE PREGUNTAS
317
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 23.2.- ¿Cuál es el fármaco antiepiléptico ideal en la edad pediátrica?

Al valorar el tratamiento, es necesario realizar un cuidadoso balance entre el beneficio de la terapia y
los posibles efectos adversos. No se trata de controlar las CE a cualquier precio. El objetivo primordial es
mejorar, de forma global, la calidad de vida del niño [5].
El FAE ideal es aquel capaz de eliminar las CE sin producir efectos adversos importantes, es decir
respetando la calidad de vida del niño con epilepsia. Entre las características ideales, se incluyen [5-
7]: posible administración por vía oral y por vía parenteral, formulación cómoda y sencilla para el niño
(disponibilidad de suspensión oral), absorción completa y no modificable por la toma de fármacos
o alimentos, vida media prolongada (una toma única al dia), cinética lineal predecible, mínima unión
a proteínas plasmáticas, ausencia de interacción con otros fármacos, rango terapéutico alto, que no
produzca tolerancia ni adición, ausencia de efectos adversos graves, que no empeore ningún tipo de CE,
amplio espectro terapéutico y adecuado balance entre eficacia y tolerabilidad.
Es importante realizar una adecuada selección de un FAE tras definir de forma precisa un determinado
síndrome epiléptico [5,8,9]. De este modo, podemos evitar que una elección inadecuada de FAE pueda
agravar la evolución natural de la epilepsia, al potenciar las CE preexistentes o bien facilitando la aparición
de nuevos tipos de CE. Esto es especialmente importante en pacientes con epilepsias generalizadas
idiopáticas (EGI) y en el grupo de las encefalopatías epilépticas.
En epilepsia infantil es a menudo preferible utilizar FAE de amplio espectro [5,7], dado que no
siempre es fácil definir el tipo de CE (focales versus generalizadas) y esto es sobre todo importante en
los lactantes con tipos de CE especiales de difícil clasificación (por ejemplo, espasmos y CE hipomotoras).
>
> Por otro lado, hay pacientes que tienen distintos tipos de CE (EGI y encefalopatías epilépticas) y debemos
conocer además la patocronia evolutiva de las CE (se desarrollan distintas CE con el transcurro del tiempo
en un mismo paciente). Esto último es especialmente importante en determinados síndromes epilépticos
como el síndrome de Dravet y el síndrome de Lennox-Gastaut. Así mismo, es fundamental el usar FAE
de amplio espectro en el desarrollo de las pautas de politerapia racional, dado que así conseguimos una
mejor cobertura de tipos de CE (ver capítulo 22).
Evidencias Nivel
Un correcto diagnóstico del síndrome epiléptico facilita la selección del FAE II
El uso de FAE de amplio espectro es un factor importante en la selección del tratamiento

IV
en la epilepsia del lactante y en el grupo de las encefalopatías epilépticas infantiles
Pregunta 23.3.- ¿Qué otros tratamientos farmacológicos distintos de los fármacos antiepilépticos
son eficaces en la epilepsia infantil?
1) Terapia esteroidea.
En el síndrome de West (SW), la corticoterapia (ACTH o tetracosactida intramuscular, o bien
prednisolona oral) parece resolver más rápido los espasmos que la VGB, pero no está claro que el
pronóstico a largo plazo sea mejor [10]. El tratamiento esteroideo sería de elección para el SW, salvo en
los espasmos causados por el Complejo Esclerosis Tuberosa, donde es más eficaz VGB [10-12].
Excluyendo los espasmos infantiles, no existe evidencia de ECA para apoyar el uso de esteroides en
la epilepsia infantil [13]. Sin embargo, a pesar de que la calidad de la evidencia disponible es baja, los
corticoides orales se usan como tratamiento potencialmente eficaz de las encefalopatías epilépticas con
punta-onda continua en sueño (POCS) [13].
ÍNDICE PREGUNTAS
318
Edad pediátrica
2) Inmunoglobulinas intravenosas.
La escasa calidad de la evidencia hace que sea imposible llegar a conclusiones firmes sobre la
eficacia y seguridad de las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) como tratamiento coadyuvante en la
ERF infantil [14]. Solo existe un estudio con nivel de evidencia clase I, con un total de 61 pacientes, en el
que se comparó la eficacia de las IGIV como tratamiento coadyuvante frente a placebo en ERF, sin que se
objetivaran diferencias significativas en la tasa de respondedores con reducción de las CE superior al 50%
[14]. Sin embargo, a pesar de no disponer de una evidencia claramente definida, las IGIV se usan como
una terapia potencialmente eficaz en el tratamiento de las epilepsias autoinmunes, principalmente en el
grupo de las encefalitis límbicas, y en los pacientes con síndrome de Rasmussen [14].
Por otra parte, en el síndrome epiléptico FIRES (Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome), se
han descrito respuestas positivas al tratamiento coadyuvante con IGIV [15,16], pero no existe evidencia
suficiente para su recomendación [17].
3) Everolimus.
En un ECA doble ciego (EXIST-3), que incluyó un total de 366 pacientes con complejo esclerosis
tuberosa, se demostró una tasa de respuesta de reducción de CE, de al menos un 50%, en un 28% de
los pacientes tratados con everolimus a dosis bajas, frente a un 40% a dosis altas, y un 15% tan solo de
respuesta a placebo [18,19].
4) Fenfluramina.
Existen dos estudios retrospectivos y uno prospectivo en los que se demuestra su eficacia como
tratamiento coadyuvante de las CE del síndrome de Dravet [20,21]. En un ECA enmascarado se aleatorizaron
>
>
119 pacientes con síndrome de Dravet a placebo o a fenfluramina, demostrándose su seguridad y eficacia
en distintos tipos de CE, con una reducción media en la frecuencia de las CE de 74.9% en el grupo de
fenfluramina y 19,2% en el grupo placebo [21].
5) Vitaminas y cofactores.
Aunque los errores congénitos del metabolismo (ECM) son una patología poco frecuente, una de sus
formas de presentación son las CE refractarias, especialmente en el período neonatal y en los lactantes
[22]. Es por ello que deben hacerse ensayos terapéuticos con cofactores y vitaminas, incluyendo piridoxina,
piridoxal fosfato, biotina, y/o ácido folínico en pacientes con epilepsia menores de 3 años de edad [22]. En
la tabla 23.1 se reflejan las dosis de las vitaminas y cofactores que se usan en la epilepsia infantil.
Tabla 23.1.- Vitaminas y cofactores usados en el tratamiento de las crisis epilépticas

(Los ensayos terapéuticos con piridoxina intravenosa deben realizarse con monitorización EEG y
cardiopulmonar estrecha, ya que existe un potencial riesgo de apnea)
Fármaco usado Dosis recomendada
Intravenosa (IV): dosis IV de 100 mg, repetidas cada 5 a 15 minutos, hasta

Piridoxina
un máximo de 500 mg; o bien dosis única de 30 mg/Kg IV lento
(vitamina B6)
Oral / enteral: 15-30 mg/Kg/día, dividido en 3 dosis
Oral / enteral: dosis inicial de 50 mg y posteriormente dosis de 30-50 mg/

Piridoxal-fosfato
Kg/día repartido en 3 dosis
Ácido folínico Oral / enteral: 3-5 mg/Kg/día repartido en 2-3 dosis
Biotina Oral / enteral / intramuscular: 10-20 mg/día. Repartido en 1-2 dosis
ÍNDICE PREGUNTAS
319
GUÍA SAdE_2020
La epilepsia dependiente de piridoxina (PDE), por deficiencia de antiquitina (ATQ), y la epilepsia

dependiente de piridoxal-fosfato (PLP), por deficiencia de piridoxamina 5-fosfato oxidasa (PNPO),
son causas genéticas raras, pero tratables, de CE refractarias. Se deben realizar ensayos terapéuticos
secuenciales con piridoxina y PLP, la forma activa de piridoxina, en los recién nacidos con CE que
no responden a FAE [22,23]. En caso de falta de respuesta, se realizará una prueba terapéutica
con ácido folínico oral/enteral, dado que algunos casos de deficiencia de ATQ responden mejor a
la leucovorina (ácido folínico) que a la propia piridoxina [23]. Algunos autores, sugieren además
realizar tratamiento de prueba con biotina [22].
6) Canabidiol.
La evidencia derivada de los estudios preclínicos y clínicos indica que el cannabidiol (CBD)
tiene propiedades anticonvulsivantes, aunque se desconoce aún cuál es su mecanismo de acción
[20,24,25]. Una formulación oral de CBD altamente purificada ha sido aprobada por la FDA para el
tratamiento de las CE en el síndrome de Lennox-Gastaut y en el síndrome de Dravet, en pacientes
mayores de 2 años de edad, en base a los resultados de sendos ECA enmascarados [24,25]. En ambos
ensayos, el porcentaje medio de reducción de las CE y el porcentaje de pacientes con al menos un
50% de reducción de CE desde el inicio fueron significativamente mayores con CBD versus placebo.
Por otra parte, un pequeño estudio prospectivo, que incluyó 11 pacientes con diversos tipos de ERF,
mostró una reducción en el número de CE de un 80%, con una tasa de respondedores superior al
56% [26].
>
>
Evidencias Nivel
Los esteroides, ACTH y corticoides orales, son eficaces para el tratamiento del
I
síndrome de West
Everolimus es eficaz en aquellos pacientes con epilepsia resistente a FAE secundaria a

I
complejo esclerosis tuberosa
Fenfluramina es un tratamiento coadyuvante eficaz del síndrome de Dravet I
Algunas ERF en el período neonatal responden al tratamiento con piridoxina, piridoxal-

IV
fosfato y ácido folínico
CBD como fármaco coadyuvante es eficaz para el tratamiento de las CE en el síndrome

I
de Lennox-Gastaut y en el síndrome de Dravet
Pregunta 23.4.- ¿Qué consideraciones especiales tiene el tratamiento de las epilepsias

asociadas a los errores congénitos del metabolismo?
Los errores congénitos del metabolismo (ECM) pueden presentarse a cualquier edad, aunque con
mayor frecuencia debutan en el periodo neonatal y en el lactante. Las CE pueden desencadenarse durante
períodos de estrés metabólico; por ejemplo, ayuno prolongado, fiebre, enfermedades intercurrentes,
infecciones o complicaciones metabólicas como la hipoglucemia [27].
Las claves para sospechar un ECM en los niños con epilepsia incluyen la presencia de factores como
[27,28]: antecedentes familiares de ECM, consanguinidad de los padres, presencia de retraso psicomotor
/ regresión del desarrollo, curso episódico y fluctuante de la enfermedad, presencia de otras alteraciones
neurológicas (como trastornos del movimiento, movimientos oculomotores anómalos, alteraciones del
ÍNDICE PREGUNTAS
320
Edad pediátrica
tono y/o ataxia), cambios en la textura de la piel, cabello y uñas, dismorfias craneofaciales, problemas
oftalmológicos (cataratas, retinitis pigmentosa, atrofia óptica), retraso pondero-estatural y cualquier
visceromegalia sistémica (hepato-esplenomegalia, cardiomegalia, nefromegalia).
En algunas enfermedades metabólicas [27,28], la epilepsia responde a tratamientos específicos
basados en la dieta (por ejemplo, dieta cetogénica en la deficiencia del transportador de glucosa
GLUT1) o la suplementación de determinados cofactores (epilepsia dependiente de piridoxina); pero,
para la mayoría de ellos, el tratamiento específico no está disponible aún y deben usarse los FAE para
el control de las CE.
En el caso del déficit de GLUT1, la dieta cetogénica (DC) es el tratamiento de elección, ya que
proporciona fuentes alternativas de sustrato energético, en forma de cuerpos cetónicos. Desde el
inicio de la DC en estos pacientes, se reduce la frecuencia de las CE, la severidad de los trastornos
del movimiento y mejora la calidad de vida del niño y sus familiares [29]. Deben evitarse algunos
fármacos que pueden deteriorar la función del transportador GLUT1, incluyendo DZP, PB, cafeína,
hidrato de cloral y antidepresivos tricíclicos [28].
Algunos ECM pueden causar epilepsia mioclónica progresiva (EMP) [27,28], incluyendo aquí
las ceroidolipofuscinosis, sialidosis tipo I, enfermedad de Gaucher tipo III, citopatías mitocondriales
y enfermedad de Lafora. Determinados FAE pueden empeorar las mioclonías epilépticas y las
polimioclonías de las EMP, incluyendo CBZ, GBP, LTG, OXC, PHT y VGB. Por otra parte, el uso de VPA
puede causar la muerte por hepatotoxicidad en pacientes con síndrome de Alpers (mutación en el gen
POLG1) [30].
>
> El empleo de VPA está contraindicado en las disfunciones mitocondriales, debido al riesgo de
exacerbar los síntomas de este grupo de enfermedades, y tampoco se debe emplear VPA en los defectos
del ciclo de la urea y en las acidurias orgánicas (riesgo de hiperamoniemia) [27,28,30].
Evidencias Nivel
Los FAE que actúan bloqueando canales de sodio pueden empeorar las CE en la
IV
epilepsia mioclónica progresiva
Pregunta 23.5.- ¿Cuáles son los efectos adversos de los fármacos antiepilépticos en la edad
pediátrica?
Los efectos adversos (EA) de los FAE contribuyen al fracaso terapéutico hasta en un 40-45% de
los casos [8,9,31-35], condicionando una alta tasa de falta de efectividad y de eficacia. Los EA de
los FAE son más frecuentes en los pacientes pediátricos [9,31-35]. Se estima que el 60-70% de los
pacientes experimentan EA con los FAE clásicos [8,9,32,34]. Para algunos pacientes, los EA de los FAE
son la mayor preocupación de su enfermedad [32]. La mayor inquietud de los padres del niño con
epilepsia incide en los aspectos cognitivos y conductuales de los FAE [34]. A largo plazo, los EA pueden
comprometer gravemente la calidad de vida del niño epiléptico (EA cognitivos y EA psicosociales)
[8,9,31-34]. Algunos EA pueden conducir a la muerte del paciente (hepatitis, pancreatitis, aplasia
medular, síndrome de Stevens-Johnson y síndrome de Lyell) [31-35]. Muchos de los EA graves,
principalmente los idiosincrásicos, son más frecuentes en el niño con respecto al adulto, y ocurren al
inicio de la terapia (durante las primeras 4-6 semanas de tratamiento) [34,35].
Atendiendo a la etiopatogenia y a la patocronia de los EA de los FAE, podemos clasificar estos en
5 categorías distintas (A, B, C, D, E) [8,9,31-35] (Ver tabla 23.2).
ÍNDICE PREGUNTAS
321
GUÍA SAdE_2020
Tabla 23.2.- Clasificación de los efectos adversos de los fármacos antiepilépticos

(EA: efectos adversos. FAE: fármaco antiepiléptico)
Tipo de efecto adverso Características específicas
- Constituyen hasta el 85-95% del total de los EA

- Dependen del mecanismo de acción del FAE
- Guardan una relación directa con la dosis administrada y/o con los
Clase A.
niveles plasmáticos del FAE
Por efecto directo y
- Son previsibles y anticipables
dependiente de dosis
- Son frecuentes, pero no revisten gravedad en la mayoría de los casos
- Suelen aparecer desde las primeras fases del tratamiento y pueden
minimizarse ralentizando la escalada de dosis del FAE
- Constituyen menos del 5% del total de los EA

- No dependen únicamente de las características farmacológicas del FAE
Clase B. sino de la respuesta biológica del paciente
Idiosincrásicos - No guardan una relación directa con la dosis del FAE administrada
- No es posible conocer a priori qué individuos son susceptibles de padecerlas
- Pueden aparecer años después de la comercialización del FAE
- Se relacionan con los mecanismos de acción del FAE y se producen tras un

Clase C. periodo prolongado de administración, habitualmente semanas o meses
Crónicos - Aunque son reacciones generalmente previsibles, suelen condicionar
>
> muy negativamente la calidad de vida global del paciente
- Aparecen a muy largo plazo o afectan a la descendencia de la persona

tratada
Clase D.
- Se incluyen en este grupo los EA de teratogenicidad y las alteraciones
Diferidos
conductuales y del neurodesarrollo en hijos de madres con epilepsia
tratadas con FAE durante la gestación
Clase E
- Agravamiento predecible
Agravamiento de CE
- Agravamiento paradójico
por acción de los FAE

Los de tipo A (dosis-dependientes) se presentan frecuentemente como EA neurológicos / neurotóxicos
(somnolencia, mareo, visión borrosa, diplopía, ataxia) y/o digestivos (anorexia, nauseas, vómitos, dolor
abdominal, diarrea).
Los de tipo B (por susceptibilidad individual o hipersensibilidad) se presentan como EA cutáneos
(exantemas, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, y síndrome de Lyell, por FAE como CBZ, LTG, PB
y PHT, entre otros), hematológicos (leucopenia y agranulocitosis por CBZ, anemia aplásica por FBM, trombopenia
por VPA, reducción del factor VIII por VPA), y/o digestivos (hepatitis por VPA y FBM, pancreatitis por VPA).
Los de tipo C (crónicos) incluyen problemas diversos como trastornos neurocognitivos y conductuales
(sobre todo BZD, PB, PHT y TPM), hiperplasia gingival (PB, PHT, VPA), osteomalacia (PB, PHT), alteraciones
endocrinológicas (aumento de TSH, amenorrea y síndrome de ovario poliquístico por VPA) y pérdida de peso
(TPM, ZNS) o ganancia excesiva de peso (GBP, VPA).
Los de tipo D incluyen diversas malformaciones congénitas por exposición prenatal a FAE
(teratogenicidad), principalmente por VPA, PB y PHT, y el potencial retraso madurativo global y el
desarrollo de semiología autista que pueden experimentar los hijos de madres con epilepsia tratadas con
VPA durante la gestación.
ÍNDICE PREGUNTAS
322
Edad pediátrica
Los de tipo E se relacionan con el agravamiento de las CE preexistentes o con la aparición de nuevos
tipos de CE en relación con la introducción de un FAE (ver tabla 23.3). Algunos son EA predecibles (por
ejemplo, agravamiento de ausencias y mioclonías por CBZ), mientras que otros constituyen auténticas
reacciones paradójicas o idiosincrásicas.
Tabla 23.3.- Agravamiento de crisis epilépticas por los fármacos antiepilépticos

(FAE: fármacos antiepilépticos. POCS: punta-onda continua en sueño)
FAE implicados Agravamiento o aparición de nuevas CE
Ausencias. Mioclonías. Epilepsia Generalizada Idiopática.

CBZ, OXC, PHT Epilepsia Rolándica. Epilepsias Mioclónicas Progresivas.
Epilepsias con POCS
ESM Crisis tónico-clónicas generalizadas
LTG Mioclonías. Síndrome de Dravet
LEV, TPM, ZNS Algunas CE generalizadas
Ausencias. Mioclonías. Epilepsia Generalizada Idiopática.

>
>
GBP, PGB, VGB Síndrome de Dravet. Epilepsias Mioclónicas Progresivas.
Epilepsias con POCS. Síndrome de Lennox
PB Ausencias. Mioclonías
CLB, CZP, DZP Crisis tónicas del síndrome de Lennox
Evidencias Nivel
Los efectos adversos de los FAE contribuyen al fracaso del tratamiento de la epilepsia I
Los efectos adversos idiosincrásicos de los FAE son más frecuentes en el niño y ocurren
I
entre las primeras 4-6 semanas de tratamiento
Pregunta 23.6.- ¿Cuál es el papel de los fármacos antiepilépticos en el desarrollo de los

trastornos de aprendizaje del niño con epilepsia?
Todos los FAE comercializados en la actualidad pueden afectar la función cognitiva, la conducta y/o el
aprendizaje global [36,37]. Sin embargo, estos trastornos son mucho más frecuentes cuando consideramos
FAE de primera generación, pautas de politerapia, titulación rápida de dosis del FAE y presencia de niveles
plasmáticos elevados [36-39]. Con respecto a los FAE de primera generación, existe evidencia de clase I
con respecto a los EA cognitivos deletéreos de PB, PHT y BZD como CZP y CLB [36,37,39]. En cuanto
a los FAE de segunda y tercera generación, existe aún muy poca información disponible y ésta es muy
contradictoria [36,37,39]. Sin embargo, se conocen bien los EA cognitivos específicos de algunos FAE
como TPM sobre memoria, atención y lenguaje, con un nivel de evidencia clase III [36,39].
ÍNDICE PREGUNTAS
323
GUÍA SAdE_2020
Los EA cognitivos y conductuales de los FAE se pueden presentar desde las primeras semanas del
tratamiento, como expresión de un efecto neurotóxico agudo directo que incide principalmente sobre
nivel de alerta, capacidad de concentración y velocidad de pensamiento, o bien aparecen de forma diferida
e insidiosa con alteraciones cognitivas y conductuales con repercusión negativa sobre aprendizaje y
adaptación psicosocial [8,36-39].
Los FAE producen generalmente un trastorno global del aprendizaje, aunque algunos de ellos, como
TPM y ZNS, alteran funciones específicas como pueden ser la fluencia verbal, la memoria operativa, la
atención sostenida y/o la velocidad de procesamiento [36-39]. Es importante reseñar que muchos de
estos problemas cognitivos pueden presentarse incluso en presencia de niveles séricos normales o
infraterapéuticos de los distintos FAE [39].
Evidencias Nivel
Los FAE de primera generación como PB, PHT, CZP o CLB producen frecuentes
I
alteraciones cognitivas y conductuales de forma crónica
Los efectos adversos cognitivos son más frecuentes con pautas de politerapia, titulación
II
rápida de dosis del FAE y presencia de nivel plasmático elevado de los FAE.
Pregunta 23.7.- ¿Cómo se debe monitorizar el tratamiento de la epilepsia en el niño?
>
> En la práctica clínica diaria es fundamental monitorizar que las CE se controlen satisfactoriamente, pero
es aún más importante investigar que la calidad de vida sea adecuada y que exista un buen balance entre la
eficacia y la tolerabilidad de los FAE.
1) Controles clínicos. En cada visita se controlará la aparición o no de nuevas CE, la posibilidad de EA por los
FAE, la calidad de vida, la repercusión psicosocial de la epilepsia, y la escolaridad [8,9,40,41]. Se debe realizar
un control periódico de peso para realizar los ajustes de dosis, principalmente en los niños menores de 3 años
de edad [8,41]. En casos con CE frecuentes, es muy útil que los padres lleven un diario de CE (“crisisgrama”)
reflejando el tipo de CE, su duración y los posibles precipitantes o desencadenantes [41]. Es recomendable
que la primera visita de control de tratamiento se realice a las 4-6 semanas de iniciar la terapia para poder
monitorizar ya la eficacia y la tolerabilidad de los FAE [8].
2) Controles de EEG. Se discute sobre la conveniencia o no de realizar controles periódicos de EEG, dado
que la evolución del EEG no siempre se relaciona con la evolución clínica de la epilepsia [8]. Los controles
de EEG pueden ser útiles [8,9,40,41] en pacientes en los que no se acaban de controlar las CE con los FAE
adecuados para un determinado síndrome epiléptico, cuando cambia el patrón de CE, cuando existe un
deterioro neurocognitivo y/o conductual inexplicables, en la monitorización de la respuesta al tratamiento
de las encefalopatías epilépticas, y para valorar el riesgo de recurrencia de CE previo a la retirada de un FAE.
3) Controles analíticos. No existe evidencia de que los controles analíticos repetidos puedan reducir el riesgo
de reacciones idiosincrásicas por FAE [8]. Por otra parte, alteraciones analíticas inespecíficas, no siempre
atribuibles a los FAE, pueden originar ajustes innecesarios de dosis [8,41]. Por todo esto, se recomienda
realizar controles analíticos solo cuando aparecen signos de toxicidad o cuando se sospecha la presencia de
éstos [8,9,40,41]. Se recomienda realizar analíticas seriadas de sangre con el empleo de determinados FAE
[41] incluyendo, controles exhaustivos de hemograma y bioquímica durante el tratamiento con FBM (por el
riesgo de aplasia medular y hepatotoxicidad); considerar realizar controles periódicos de hemograma en los
tratados con CBZ (riesgo de leucopenia y neutropenia), y de hemograma y función hepática, y opcionalmente
ÍNDICE PREGUNTAS
324
Edad pediátrica
de coagulación y amonio, en los tratados con VPA, principalmente en niños menores de 2 años de edad (riesgo
de trombopenia, hiperamoniemia y hepatopatía).
4) Control de nivel plasmático de FAE. La mayoría de las epilepsias se pueden controlar mediante
valoraciones clínicas periódicas del tratamiento con FAE, analizando la respuesta terapéutica y la presencia
o no de efectos tóxicos de los distintos FAE [8,41]. Sin embargo, la monitorización de nivel plasmático de
los FAE es la prueba complementaria que se realiza más frecuentemente en el seguimiento ambulatorio
del paciente epiléptico [8]. Para la mayoría de los FAE, existe una correlación clara entre el nivel sanguíneo
y el efecto terapéutico, y entre el nivel sanguíneo y la toxicidad [41-43]. Esto no es así en fármacos que no
siguen una cinética lineal (por ejemplo, PHT). La gran mayoría de los FAE clásicos (CBZ, ESM, PB, PHT, VPA)
son susceptibles de monitorizar el nivel plasmático [41-43]. Sin embargo, es mucho más discutible cuál
es la utilidad real de la determinación de nivel sérico de FAE de segunda y tercera generación [42,43]. La
extracción de la analítica se realizará siempre antes de la primera dosis de la mañana (esto implica unas 12
horas después de la última dosis). Aunque, como queda dicho, la evidencia que avala esta práctica es muy
limitada, se puede considerar realizar nivel de FAE en las siguientes situaciones [41-43]: niños menores
de 2 años (por su peculiar farmacocinética), al inicio del tratamiento con FAE (al mes de estar con la dosis
completa del FAE), ante la aparición o sospecha de efectos tóxicos, ante la aparición de CE en un paciente
previamente bien controlado, ante la sospecha de incumplimiento del tratamiento, ante la modificación
de dosis de un FAE o sustitución de un FAE por otro, ante un posible cambio del metabolismo del fármaco
(patología sistémica, enfermedad aguda grave, adolescencia y embarazo), en los tratamientos de politerapia
(principalmente, si se usan FAE inductores enzimáticos), en sujetos que no pueden expresar la vivencia de
>
>
EA (encefalopatías profundas), ante una sustitución del FAE habitual por un genérico y previo a la retirada
del tratamiento antiepiléptico.
5) Escalas de calidad de vida. Es muy recomendable realizar escalas de calidad de vida al diagnóstico, en
cada visita de revisión y, sobre todo, antes y después de cada cambio de medicación [41]. Existen pocas escalas
de calidad de vida en epilepsia infantil que revelen realmente la repercusión de las CE y los FAE sobre el niño.
La gran mayoría de ellas solo analizan factores muy generales de salud global, son realmente instrumentos
predictores de calidad de vida más que escalas de calidad de vida por sí mismas [8]. La escala más usada en
nuestro medio es la denominada CAVE (“calidad de vida en epilepsia”) [44] (ver tabla 23.4).
Tabla 23.4.- Escala CAVE (CAVE: calidad de vida en epilepsia) [44]
Muy mala Mala Regular Buena Muy buena
Conducta 1 2 3 4 5
Asistencia escolar 1 2 3 4 5
Autonomía 1 2 3 4 5
Aprendizaje 1 2 3 4 5
Relación social 1 2 3 4 5
Frecuencia de CE 1 2 3 4 5
Intensidad de CE 1 2 3 4 5
Opinión de los padres 1 2 3 4 5
ÍNDICE PREGUNTAS
325
GUÍA SAdE_2020
6) Monitorización de efectos adversos (EA). Lo habitual es que los padres o el propio niño refieran en
cada visita los EA del tratamiento y que el neuropediatra pueda realizar un interrogatorio dirigido sobre
éstos [8,33]. Sin embargo, esta pauta tiene un alto riesgo de sesgo, da una menor prevalencia que la real,
y además no se recogen bien la intensidad ni la gravedad de los EA [33]. Por ello, es importante realizar
encuestas dirigidas de EA, dado que esta práctica nos permite anticiparnos al desarrollo de potenciales
EA graves [8]. Una escala que se muestra útil es la AEP (“adverse events profile”) [45] que es sencilla de
adaptar al paciente pediátrico (ver tabla 23.5). En esta escala, las puntuaciones más bajas se relacionan
con un mejor balance entre eficacia y tolerabilidad de los FAE.
Tabla 23.5.- Escala de monitorización de efectos adversos

(adaptación pediátrica de la AEP [45]) (AEP: adverse events profile)
Nunca Rara vez A veces Siempre No sabe

No presente Escaso Moderado A menudo No valorable
Inestabilidad 1 2 3 4 0
Cansancio 1 2 3 4 0
Impulsividad 1 2 3 4 0
Agresividad 1 2 3 4 0
Nerviosismo 1 2 3 4 0
>
>
Dolor de cabeza 1 2 3 4 0
Visión doble o borrosa 1 2 3 4 0
Problemas de atención 1 2 3 4 0
Temblores 1 2 3 4 0
Mareos o vértigo 1 2 3 4 0
Somnolencia 1 2 3 4 0
Apatía 1 2 3 4 0
Problemas de memoria 1 2 3 4 0
Trastorno del lenguaje 1 2 3 4 0
Trastorno del sueño 1 2 3 4 0
Problemas digestivos 1 2 3 4 0
Pérdida de apetito y/o

1 2 3 4 0
de peso
Aumento de peso 1 2 3 4 0
Caída del cabello 1 2 3 4 0
Problemas de la piel 1 2 3 4 0
Problemas en la boca o encías 1 2 3 4 0
ÍNDICE PREGUNTAS
326
Edad pediátrica
Evidencias Nivel
Los controles de EEG no son necesarios de forma rutinaria para el seguimiento del
IV
tratamiento de la epilepsia en el niño
La monitorización de los efectos adversos de los FAE facilita detectar precozmente la

IV
toxicidad y realizar modificaciones de dosis para mejorar la calidad de vida
La dosis total y la titulación de dosis de los FAE deben ajustarse al peso o superficie
A
corporal del niño
En las epilepsias de lactantes y niños pequeños y en las encefalopatías epilépticas es

R - SAdE
recomendable utilizar FAE de amplio espectro
En cada revisión programada del niño con epilepsia se deben investigar posibles
R - SAdE
problemas de aprendizaje, cognición y conducta
En cada revisión programada del niño con epilepsia se deben monitorizar los efectos
>
> R - SAdE
adversos de los FAE
La práctica de pruebas complementarias (analítica de sangre, niveles de FAE y EEG)

se deben individualizar para cada revisión y para cada paciente en concreto y no se R - SAdE
deben realizar de forma rutinaria e indiscriminada
ÍNDICE PREGUNTAS
327
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
328
Edad pediátrica
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ÍNDICE PREGUNTAS
329
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
24
Género. Embarazo
Epilepsia y género.
Epilepsia y embarazo
AUTORES: REVISORES:
• Mª Isabel Chamorro Muñoz • Carmen Arenas Cabrera

• Meritxell Martínez Ferri • Irene Sofía Machado Casas
Pregunta 24.1.- ¿Qué modificaciones se producen por la epilepsia y los FAE en la función
hormonal, sexual y reproductiva en la mujer?
La epilepsia lleva aparejadas alteraciones sexuales, reproductivas y hormonales, provocadas por
trastornos del control central y/o periférico del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal, alteración de
neurotransmisores a nivel central (GABA, glutamato y serotonina) por las descargas epilépticas o los FAE,
alteraciones en la producción de neuroesteroides endógenos, toxicidad gonadal directa por FAE y factores
>
>
psicosociales y psiquiátricos [1,2].
Un estudio de cohortes realizado en Noruega con un grupo de pacientes epilépticos bien controlados
(78 pacientes), otro con epilepsia refractaria (237 pacientes) y un grupo control de 1.671 personas de
la población general, que respondieron a diversos cuestionarios, concluyó que las mujeres con epilepsia
(MCE) tienen una frecuencia de problemas sexuales (anorgasmia, dispareunia, retraso en el clímax,
sentimientos de desviación sexual) significativamente mayor que la población general [3]. No encontraron
asociación entre el control de las CE o el uso de FAE (incluidos los inductores). Aunque este estudio no
evidenció disminución del deseo sexual entre las MCE, otros estudios sí informan de este problema [1,2].
Las MCE tienen índices de fertilidad más bajos que las mujeres sanas. Un estudio de cohortes
retrospectivo con 1000 MCE, reflejó un riesgo de infertilidad del 9,2%, con un 20,7% de riesgo de
disminución de la fecundidad, mayor en pacientes en politerapia con FAE que en pacientes que no tomaban
FAE [4]. LTG tuvo el índice más alto de nacidos vivos/embarazos (89.1%) y VPA tuvo el más bajo (63,3%;
RR = 1,42, 95% CI = 1,05-1,88, p = 0,02). Sin embargo, en un estudio prospectivo con un grupo control y
poblaciones comparables muestra que en pacientes sin patología previa el índice de embarazos al año
es similar en las tratadas con FAE y en las que no [5] si bien en este estudio el uso de FAE inductores fue
comparativamente bajo respecto a otros FAE. Un estudio realizado en India con el índice de registro de
embarazo de Kerala mostró que las pacientes con tres o más FAE y el PB asociaban un mayor riesgo de
infertilidad [6].
Las MCE tienen con más frecuencia hiperandrogenemia, ciclos anovulatorios, menstruaciones
irregulares, oligoamenorrea, síndrome del ovario poliquístico (SOP) y menopausia precoz [3,4]. Las
descargas epilépticas focales del lóbulo temporal pueden tener una influencia directa en la función del eje
hipotálamo-hipofisario, alterando la liberación de esteroides sexuales. Sin embargo, también hay estudios
que han encontrado mayor incidencia de hiperandrogenemia y SOP en MCE generalizada [2,7].
Un ECA doble ciego, mostró que los FAE inductores enzimáticos, especialmente CBZ, tienen efectos
potencialmente negativos en la función endocrina reproductiva, tanto en hombres como en mujeres, al
ÍNDICE PREGUNTAS
331
GUÍA SAdE_2020
incrementar el índice de hormonas sexuales unidas a globulinas, e inducir el metabolismo de los esteroides
sexuales, reduciendo su concentración sérica total, de forma reversible [8]. El inhibidor enzimático VPA,
también se ha relacionado con la aparición de trastornos endocrinos reproductivos, por alteración de los
niveles de testosterona y concentración total de andrógenos libres, así como con la incidencia de SOP y
alteraciones menstruales, sobre todo en menores de 20 años, aunque suelen ser reversibles en este caso
[9,10]. En la mujer adolescente es importante una elección adecuada del FAE, puesto que en esta etapa
de transición se producen cambios endocrinológicos que pueden ser alterados por varios FAE, sobre todo
inductores e inhibidores enzimáticos.
Las MCE tiene mayor riesgo de menopausia precoz, especialmente si han sufrido epilepsia catamenial
y si tienen CE frecuentes [2]. En un estudio se determinó que las pacientes con CE frecuentes tienen
niveles de hormona antimüleriana (biomarcador de la reserva ovárica) más bajos que las que están libres
de CE [11]. Respecto a la terapia hormonal sustitutiva en MCE menopáusicas, un ECA enmascarado,
controlado con placebo, demostró un aumento del número de CE, con un combinado de un estrógeno
equino y medroxiprogesterona, como terapia sustitutiva [12]. Por otro lado, la menopausia parece tener
un efecto limitado sobre el control de las CE, con la posible excepción de las MCE catamenial, que podrían
experimentar un aumento de las CE durante la perimenopausia y una reducción después.
Evidencias Nivel
La incidencia de disfunción sexual es mayor en las MCE II-III
La fertilidad está reducida en las MCE II-III

>
>
Los FAE inductores enzimáticos y VPA tiene efectos potencialmente negativos
II
en la función hormonal reproductiva en mujeres y hombres con epilepsia
La mayor incidencia del SOP se debe a la epilepsia y uso de VPA II-III
El SOP inducido por VPA en mujeres jóvenes suele ser reversible III
La menopausia precoz es más frecuente en las MCE, especialmente si sufren

III
epilepsia catamenial y CE frecuentes
La terapia hormonal sustitutiva puede aumentar el número de CE en MCE

II
menopaúsicas
Pregunta 24.2.- ¿Qué se entiende por epilepsia catamenial y cuál es su tratamiento?

La epilepsia se tipifica como catamenial cuando se produce la exacerbación del número de CE con
un patrón periódico durante fases específicas del ciclo menstrual. Como criterio diagnóstico se usa el
incremento del doble o más en el número de CE en una fase concreta del ciclo, en dos ciclos consecutivos
[13]. Se ha relacionado con la fluctuación fisiológica de la secreción de hormonas ováricas y alteraciones
en la síntesis endógena de neuroesteroides, aunque también se han implicado variaciones en el nivel de
los FAE y alteraciones del metabolismo hidroelectrolítico. Las fluctuaciones hormonales más relevantes
para la exacerbación de las CE catameniales son el aumento rápido de los niveles de estrógenos el día 13
del ciclo menstrual, cuando se produce la ovulación, y el descenso rápido de la progesterona entre los días
26 y 28, justo antes del inicio de la menstruación. Está claramente establecido que la progesterona tiene
propiedades antiepilépticas y que el estradiol aumenta la excitabilidad neuronal, mediante mecanismos
complejos. Los neuroesteroides (alopregnenolona y otros) refuerzan la inhibición gabaérgica, regulando
las redes excitatorias en el hipocampo [14,15].
ÍNDICE PREGUNTAS
332
Género. Embarazo
Se consideran tres patrones de epilepsia catamenial:

- C1 o perimenstrual: exacerbación de las CE de los días 25 a 3 del siguiente ciclo.
- C2 o periovulatorio: exacerbación de las CE de los días 10 a 16.
- C3 o en ciclos anovulatorios o con fase lútea inadecuada: exacerbación de las CE de los días 10 a 3
del siguiente ciclo.
El tipo perimenstrual es el más frecuente y en las MCE con ciclos anovulatorios pueden coexistir los
tipos C1 y C2 [16].
Con frecuencia, la epilepsia catamenial cursa con CE resistentes al tratamiento con FAE. En la tabla
24.1 se exponen las posibilidades terapéuticas recogidas en la bibliografía [13,15]. Muchos clínicos
aumentan temporalmente la dosis de los FAE habituales en periodos específicos del ciclo de forma
empírica. La acetazolamida no se ha ensayado en estudios controlados. CLB es la única BZD que dispone
de un ECA doble ciego, controlado con placebo, con escaso número de MCE, con mejor resultado que
placebo en fases de 10 días de tratamiento. Algunos médicos inhiben la liberación cíclica normal de
hormonas reproductivas mediante anticoncepción hormonal, sin que existan ECA.
Tabla 24.1. Tratamientos probados en epilepsia catamenial.
Fármaco y dosis Tiempo de uso Efectos adversos Evidencia
Aumento de la dosis Durante la fase de -

>
> de FAE exacerbación de CE
Opiniones de expertos
Acetazolamida: Inicio día -7 a -3 Parestesias Un estudio no aleatorizado

250-500 mg/día hasta día +1 Posible tolerancia con pocas pacientes
Clobazam: Inicio 2 días antes de Sedación Un ECA doble ciego, contro-

la fase de exacerbación lado con placebo, series de
20-30 mg/día según diario de CE Posible tolerancia pacientes
Tensión mamaria
Inicio día 14 hasta 25
(considerar reducción Fatiga
Progesterona: Un estudio clase III y varios
día 26-27 a 100 mg/8 Depresión
200 mg/8 horas de clase IV
horas, día 28 a 50
mg/8 horas) Sangrado
intermenstrual
Contraceptivos orales Continuo durante - Opiniones de expertos

sin fase placebo todo el ciclo
Amenorrea
Medroxiprogesterona Puede aumentar Un estudio abierto, no

Cada 10-12 semanas
i.m.: 150 mg la osteoporosis controlado, con pocas MCE
Aumento de peso
Sedación
Ganaxolona: Somnolencia Casos aislados en epilepsia

Inicio día -7 a +3
300 mg/día Mareo catamenial
Fatiga
ÍNDICE PREGUNTAS
333
GUÍA SAdE_2020
El metabolismo de la progesterona natural a alopregnenolona, un neuroesteoide anti-convulsivante,

la convierte en una opción para el tratamiento de las CE. Un ECA multicéntrico, doble ciego controlado con
placebo, encontró que el patrón de exacerbación de las CE perimenstrual era un predictor significativo de
respuesta a progesterona en dosis oral de 200 mg tres veces al día, de los días 14 a 28 del ciclo menstrual.
Cuanto mayor era el incremento de las CE perimenstruales, mayor era la respuesta a progesterona. Esta
respuesta no se encontró en pacientes con patrones C2 y C3 de epilepsia catamenial [17].
El acetato de medroxiprogesterona se ha probado en un estudio prospectivo, abierto, no controlado,
con pocas pacientes. Su mecanismo de acción se presume relacionado con la supresión de niveles de
cíclicos de progesterona y estrógenos. Se ha asociado a reducción en la frecuencia de CE en un 39% a un
año. Cuando se suspende, las fluctuaciones endógenas de hormonas pueden varios meses y aumentar las
CE hasta que se regulan [2].
Ganaxolona, un derivado sintético de la alopregnenolona, es el único neuroesteroide que ha sido
evaluado para el tratamiento de la epilepsia en humanos, con un ECA enmascarado, que demostró su eficacia
en epilepsia focal farmacorresistente. Ganaxolona es segura y bien tolerada, pero solo se ha comunicado su
uso en casos aislados de mujeres con epilepsia catamenial [18].
Evidencias Nivel
La epilepsia catamenial se debe a cambios en la concentración sérica de hormonas,

III
neuroesteroides y FAE
>
> Existen tratamientos cíclicos hormonales y no hormonales para la epilepsia
III / IV
catamenial con eficacia moderada, que pueden ser útiles
La progesterona oral podría tener una eficacia alta en el tratamiento de la epilepsia

III
catamenial con patrón perimenstrual
Pregunta 24.3.- ¿Qué métodos anticonceptivos son aconsejables en la mujer con epilepsia y
qué interacciones tienen los anticonceptivos hormonales con los FAE?
Un estudio prospectivo observacional, de 750 MCE, encontró que el uso de anticonceptivos
hormonales se asociaba a un aumento en el riesgo relativo (RR) tanto para el aumento como para la
reducción de CE, respecto a los métodos anticonceptivos no hormonales, aumento de CE, siendo éste
mayor con los parches hormonales que con los anticonceptivos orales. Todos los FAE se asociaron con
un aumento en la frecuencia de CE significativamente mayor cuando se combinaron con anticonceptivos
hormonales respecto a su uso con métodos no hormonales. Globalmente, los FAE no inductores
enzimáticos tuvieron el perfil más favorable cuando se usaban con anticonceptivos hormonales [19].
Sin embargo, un análisis caso-control de 2201 MCE emparejadas con 10143 controles, no encontró un
aumento del riesgo global de CE ni usando anticonceptivos orales combinados ni con progesterona
solamente [20]. Por tanto, no se puede concluir de forma definitiva respecto al agravamiento o no de la
epilepsia por anticonceptivos hormonales.
El uso simultaneo de LTG y cualquier contraceptivo basado en estrógenos puede resultar en una
disminución significativa de los niveles de LTG, mayor al 60%, al aumentar su metabolización, y conducir
a una pérdida del control de las CE. Esto se ha demostrado con estrógenos usados en preparados orales y
en anillos vaginales con liberación hormonal [21]. Cuando una MCE abandona o comienza a tomar estos
anticonceptivos puede ser necesario ajustar la dosis de LTG. Este mismo efecto de los estrógenos sobre
el metabolismo de la LTG se ha demostrado para VPA, aunque en menor medida y menos documentado
[22]. Otros FAE sujetos a glucuronoconjugación, como ESL y OXC, podrían sufrir también un aumento
ÍNDICE PREGUNTAS
334
Género. Embarazo
de su metabolismo por los estrógenos, aún no estudiado. No hay datos que sugieran un efecto relevante
de los gestágenos sobre el metabolismo de los FAE.
Todos los FAE antiguos y algunos de los recientes pueden inducir al citocromo P450, a la uridin-
glucuroniltransferasa o a ambos, acelerando el metabolismo del etinilestradiol y progestágenos, y
provocar la disminución en los niveles de los anticonceptivos hormonales, como se resume en la tabla
24.2; esto puede causar fallos en la contracepción [23,24].
Tabla 24.2. Influencias de los FAE en los anticonceptivos hormonales (ACH)
Disminuyen el nivel sérico de los ACH NO afectan nivel sérico de los ACH
CBZ, OXC Acetazolamida
CLB ESM
ESL (en menor grado que CBZ y OXC) CZP
LTG (reduce progestágenos un 20% a dosis > 200 mg/día) GBP
PB / PRM LCM
>
> PER (solo reduce progestágenos a dosis > 8 mg/día) LEV
PHT PGB
RFM VPA
TPM (reduce solo estrógenos a dosis ≥ 200 g/día) ZNS
La recomendación de utilizar dosis altas de etinilestradiol (al menos 50 microgramos/día) en MCE

que toman FAE inductores enzimáticos es teórica y no ha sido probada en ningún estudio y, en cualquier
caso, parece insuficiente, ya que la dosis de etinilestradiol que suprime la ovulación es de 100 microgramos
y no suele encontrarse en los anticonceptivos orales comercializados.
Los anticonceptivos orales que solo contienen progestágenos y los implantes de progesterona no se
consideran seguros en MCE que toman FAE inductores enzimáticos, puesto que tampoco hay evidencia
clínica que sustente la dosis segura del progestágeno [25]. La medroxiprogesterona i.m. puede ser segura
aunque no hay evidencias plenas y con mayor riesgo de efectos secundarios.
La píldora postcoital también se afecta por los inductores enzimáticos, por lo que se recomienda usar
un mínimo de 2 dosis de 1.5 mg en 12 horas [24].
LTG disminuye levemente (20%) los niveles de progestágenos, por lo que puede disminuir la eficacia
de los anticonceptivos combinados y de aquellos con progestágenos [23,24].
Hay muy escasa evidencia sobre la seguridad en la eficacia anticonceptiva del DIU con liberación
hormonal (progestágenos) usado concomitantemente con FAE inductores [23,24]. No obstante, todas las
guías de anticoncepción consideran este método válido sin restricciones para MCE.
Se debería desaconsejar el uso de FAE inductores enzimáticos concomitantemente con anticoncepción
hormonal, o bien aconsejar el uso adicional de métodos de barrera o DIU de cobre en MCE que toman FAE
inductores enzimáticos y usan métodos anticonceptivos hormonales [23,24,25].
ÍNDICE PREGUNTAS
335
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
Los anticonceptivos hormonales basados en estrógenos disminuyen la

III
concentración sérica de LTG y, en menor medida de VPA
En MCE tratadas con FAE inductores enzimáticos, PER (en dosis de > 8 mg) o
TPM (a dosis ≥ a 200 mg/día) existe la posibilidad de fallo de los anticonceptivos II
hormonales
Pregunta 24.4.- ¿Cuál es el riesgo de la epilepsia y el de tener CE durante el embarazo y cómo

podemos minimizarlo?
Se considera que las CEGTC son dañinas para el feto por el riesgo de producir traumatismos
abdominales, acidosis láctica con bradicardia fetal e inteligencia verbal disminuida y son dañinas
para la madre por un mayor riesgo de muerte materna y de complicaciones obstétricas (parto
prematuro, cesárea y preeclampsia) y perinatales.
Tres estudios recientes e independientes realizados en Estados Unidos [26], Reino Unido [27]
y Dinamarca [28] señalan que las MCE tienen un riesgo de muerte materna de entre 5 y 10 veces
superior al de la población sin epilepsia. El estudio norteamericano analiza la mortalidad alrededor
del parto en los ingresos hospitalarios, pero no identifica las causas de la muerte, ni la subpoblación
de riesgo. El estudio del Reino Unido señala la SUDEP como posible causa; y en el estudio danés, la
>
> mortalidad en la MCE en edad fértil está aumentada tanto si está embarazada como si no.
Respecto a las complicaciones obstétricas y su relación con las CE, un MA de 38 estudios [29]
concluye que la MCE embarazada en tratamiento con FAE tiene un pequeño aumento de riesgo de
parto inducido, cesárea, parto pretérmino, hemorragias postpartum y de neonatos pequeños para la
edad gestacional (PEG). Ninguno de estos 38 estudios especifica la contribución de las CE en estos
resultados obstétricos y perinatales. Más recientemente un estudio poblacional sueco que analiza
este aspecto concluye que las MCE tiene más complicaciones obstétricas y perinatales pero que no
existen diferencias entre las tratadas con FAE y aquellas MCE sin tratamiento, excepto en un mayor
índice de partos inducidos en las tratadas [30]. A pesar de que en este estudio no se valoran las CE
ni el tipo de FAE y dosis, los resultados revelan que el riesgo de complicaciones obstétricas se debe
más a factores relacionados con la epilepsia y sus comorbilidades.
Un estudio reciente del registro norteamericano de embarazo y epilepsia [31] que compara
mujeres que toman FAE por epilepsia (n=6777) o por otros motivos (n= 696) con población no
expuesta a FAE y comparable (n=486) concluye que las mujeres expuestas a FAE tiene más riesgo
de parto prematuro y de PEG. En este estudio y en la subpoblación de MCE, tener CE y politerapia
se correlacionó con peores resultados con un RR de PEG de 1,4 (95% CI=1.1-1.7) respecto a
monoterapia sin CE.
El estudio EURAP (registro europeo e internacional de FAE y embarazo) con 7055 embarazos,
muestra un riesgo aumentado de muerte fetal en las pacientes en politerapia, con antecedentes
familiares de malformación congénita mayor, y en aquellas con epilepsia indeterminada pero no
con algún tipo específico de FAE o dosis, ni tampoco con la presencia de CEGTC durante el primer
trimestre del embarazo [32].
Por todo ello y siempre que sea posible las MCE embarazadas deben ser controladas en unidades
de embarazo de alto riesgo en centros con especialistas en epilepsia, medicina materno-fetal y
cuidados intensivos [33].
ÍNDICE PREGUNTAS
336
Género. Embarazo
La mayoría de MCE permanece libres de CE durante todo el embarazo. Solo entre un 15-37%
sufren un incremento de la frecuencia de CE que se relaciona con incumplimiento terapéutico,
cambios farmacocinéticos de los FAE y privación de sueño. La variabilidad en el porcentaje
entre los diferentes estudios se debe en parte al comparador, primer trimestre, preconcepción o
postconcepción, la definición de empeoramiento (cualquier cambio, o un 50%) y el tiempo analizado
(por trimestres o durante todo el embarazo) [34-38]. También influye el tipo de epilepsia las focales
evolucionan peor, las CE catameniales mejoran [34] por último, depende del FAE utilizado LEV, LTG,
OXC, y la politerapia asocian un mayor riesgo de empeorar [35-41]. La probabilidad de permanecer
libre de CE durante el embarazo viene determinada por el hecho de haberlo estado los 9-12 meses
previos al mismo [36].
La incidencia de estado epiléptico (EE) en MCE embarazadas no difiere del de la población
general: 1.8% anual. En el estudio EURAP no se pudieron identificar factores predisponentes
estando libres de CE hasta el momento del EE el 53% de los 36 casos reportados [35]. Las CE durante
el parto ocurren en aproximadamente el 2-3% de las MCE, siendo el predictor más importante el
haber presentado CE en los meses previos al parto [35].
Durante el embarazo y con gran variabilidad interindividual aumenta el aclaramiento de LEV,
LTG, OXC, TPM y ZNS por lo que se aconseja monitorizar sus niveles con frecuencia [38-42]. Con
los FAE clásicos CBZ, PB, PTH, VPA (altamente unidos a proteínas) es cuestionable la necesidad
de monitorizar niveles o adecuar dosis y dependerá de cada caso en particular [33]. Dos estudios
[39,40], con LEV (18 pacientes) y LTG (22 pacientes) muestran un incremento del aclaramiento
>
> de estos FAE ya desde el primer trimestre y con OXC (4 pacientes) y TPM (10 pacientes) a partir
de segundo o tercer trimestre. Una reducción mayor del 35% respecto a la pregestacional se ha
asociado a un empeoramiento en el control de las CE [38-41]. Esto es particularmente importante
con LTG en el que se ha demostrado una reducción de las CE con el ajuste de la dosis [42]. Se
aconseja mantener un nivel plasmático por encima del 65% del basal desde el primer trimestre con
LTG y probablemente también con LEV y OXC. Si durante el embarazo hemos aumentado la dosis de
FAE hay riesgo de toxicidad en el postparto por lo que se aconseja adecuar la dosis lo antes posible
(1-12 semanas dependiendo del FAE y dosis).
Durante el parto y en el puerperio hay riesgo de empeoramiento de las CE debido sobre todo a
fallos en las tomas, privación de sueño, dolor o estrés. Se aconseja tener precauciones especiales en
estas circunstancias asegurar medicación i.v. si la medicación oral no se tolera durante el parto, y
durante el puerperio usar arnés para las mioclonías, carritos si caídas, cambiar al niño en un lugar
seguro y evitar bañarlo sola o dormir con él en la cama [33].
Evidencias Nivel
El comportamiento de la epilepsia en el año previo al embarazo es un buen

II
predictor de su comportamiento durante la gestación
La concentración de LTG puede reducirse durante la gestación por lo que hay que
monitorizar niveles e intentar mantenerlos un 65% de los pre-gestacionales para II
prevenir CE. Lo mismo podría ocurrir con LEV y OXC
Las MCE deben ser controladas siempre que sea posible en unidades de embarazo
II
de alto riesgo con seguimientos obstétricos y neurológicos frecuentes
ÍNDICE PREGUNTAS
337
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 24.5.- ¿Qué riesgo de teratogénesis y otras consecuencias para la mujer y el feto
existen con el consumo de FAE durante el embarazo?
El uso de FAE durante el embarazo se asocia a un aumento del riesgo de malformaciones fetales
(MF) pasando del 1-3% al 4-9%. Las más comunes son las cardiacas (defectos septales), las hendiduras
faciales (labio leporino), las genitourinarias (hipospadias, agenesias renales), las esqueléticas
(agenesias, hipoplasias, pies equinos) y los defectos del tubo neural (espina bífida) [41,43]. La mayoría
se producen los primeros 28-70 días post-concepción siendo factores de riesgo el antecedente familiar
de primer grado de MF [44,45].
En los diferentes registros [45,46] VPA es el que comporta un mayor riesgo de MF y LTG y LEV el
menor [41,45-47]. En el estudio reciente de EURAP [45] con los 8 FAE más frecuentes en monoterapia
el porcentaje de MF fue: de 1381 pacientes con VPA un 10,3%, de 294 pacientes con PB 6,5%, de 125
pacientes con PTH 6,4%, de 1957 con CBZ 5,5%, de 152 con TPM 3,9%, de 333 con OXC con 3%, de
2514 con LTG 2,9%, y de 599 con LEV 2,8%. El riesgo es dosis dependiente para la mayoría de los
FAE [45,48]. LTG a dosis de ≤ 325 mg /día tiene un riesgo inferior a cualquier dosis de CBZ o VPA,
o a una dosis > 80 mg de PB. LEV, OXC o TPM, no mostraron dosis dependencia en EURAP [45]. Sin
embargo, en un estudio TPM (2425 casos) mostró dosis dependencia en el desarrollo de hendiduras
faciales tanto en las pacientes que lo utilizan para tratar la epilepsia como para otras patologías como
la migraña o los trastornos mentales con un RR de 5,2 a la dosis superior a 100 mg/día [48]. Respecto
a LEV, en un registro amplio con 491 gestaciones a término, no se constató aumento del riesgo de
MF [47]. Respecto a la especificidad de las MF, con VPA son diversas (espina bífida, defectos septales,
>
> hipospadias y faciales), con PB son sobre todo cardiacas y de hendidura facial y con TPM, hendiduras
faciales [31].
En un análisis reciente del EURAP, se muestra un descenso significativo en el porcentaje de MF a
lo largo de los años. Se comparan tres periodos: 4.760 pacientes (5,9% MC) del año 2000-2005, 3.599
pacientes (4,8% MC) del año 2006-2009 y 2.949 pacientes (4,4% MC) del año 2010-2013. Después
de ajustar para otros factores posibles, los cambios en la prescripción con un decremento del uso de
CBZ, PB y VPA, y un aumento del uso de LEV y LTG son los causantes del descenso lineal significativo
del riesgo de MF [49]. Se debe reseñar que las MCE de EURAP, es posible que no reflejen la población
general, al ser registradas por neurólogos con especial interés en epilepsia [50].
La politerapia parece aumentar el riesgo de MF fundamentalmente si incluye PB, TPM, VPA, y
posiblemente CBZ, siendo el efecto dosis dependiente. Estas conclusiones, aunque con un número
reducido de pacientes provienen de los registros del Reino Unido con CBZ-LEV: 9,8% [51], de Australia
con VPA y TPM: 24,4%, o TPM con otros FAE: 14,9% [52], o en el registro indio de Kerala PRM-CBZ:
12,7% [53] y de EURAP, VPA a dosis de 1500mg con LTG: hasta un 31% [54]. La asociación de LEV y
LTG parece bastante segura, aunque las aportaciones al respecto son escasas.
Los datos de FAE más nuevos BRV, ESL, LCM y PER son muy escasos, la mayoría en forma de
comunicaciones a congresos. Los estudios con animales de experimentación muestran MF con la
mayoría de ellos, pero ni las dosis ni los efectos son comparables a humanos. ESL, de 71 embarazos, 3
con MF (2 en politerapia). LCM, de 101 casos, 6 con MF (1 en monoterapia). PER, de 111 embarazos,
26 abortos y 2 con MF. En resumen, los datos son insuficientes y estos FAE solo deben utilizarse
durante el embarazo después de haber probado con anterioridad alternativas y cuando el beneficio
para la madre se considere superior a los posibles riesgos para el feto.
Los estudios iniciales alertaban del riesgo de déficits cognitivos en hijos de madres epilépticas
tratadas con FAE si las madres habían presentado más de 5 CEGTC durante el embarazo, si recibían
tratamiento con VPA, politerapia o tratamiento con PB. Sin embargo, estos estudios tenían limitaciones
al ser la mayoría retrospectivos y sin control del coeficiente intelectual (CI) materno u otras
ÍNDICE PREGUNTAS
338
Género. Embarazo
variables. Entre los estudios recientes, el estudio NEAD, prospectivo y observacional, tuvo como
principal objetivo el analizar el CI de los niños a los 6 años, y demostró que los niños expuestos
a VPA durante la gestación tienen CI más bajos (hasta 10 puntos), con habilidades verbales y no
verbales, memoria y funciones ejecutivas más pobres que las esperadas y en comparación con niños
expuestos a otros FAE (CBZ, LTG, PTH).
El efecto es dosis dependiente y las pacientes que recibían tratamiento con ácido fólico en el
momento de la concepción presentaron mejores resultados en el CI, si bien este último dato debe
tomarse con precaución por haberse obtenido de forma retrospectiva [55]. En la misma línea y ya
con un grupo control sin FAE, se demuestra este mismo efecto de VPA en el CI a dosis superiores
a 800 mg/día y además los niños tratados con dosis inferiores de VPA tuvieron también menos
habilidades verbales y precisaron más ayuda escolar que los controles [56]. Un estudio similar ha
mostrado este efecto de VPA (n=47) sobre el CI, en comparación con controles (n=55) o expuestos a
LEV (n=42) y TPM (n=27) [57].
Los trastornos conductuales de los niños cuyas madres habían sido tratadas con VPA también
se hicieron patentes en el estudio NEAD y más recientemente en otro estudio, los niños expuestos
a VPA tienen más riesgo de síndrome de déficit de atención/hiperactividad y peores resultados en
las escalas adaptativas que los expuestos a otros FAE [58]. Paralelamente un estudio poblacional
danés en el 2013 alertó de la presencia de un riesgo 3 veces superior (4,4%) de presentar trastorno
del espectro autista si los niños habían sido expuestos a VPA y 5 veces superior de autismo (2,5%)
[59]. Un estudio con 105 niños del registro australiano de embarazadas con epilepsia, utilizando
>
> escalas específicas de autismo, muestran un mayor riesgo en hijos de madres tratadas con VPA en
politerapia o a dosis altas [60].
Basado en el alto índice de MF y de los trastornos del neurodesarrollo de fetos expuestos a VPA
durante el embarazo, la Academia Europea de Neurología (EAN) y el capítulo europeo de la Liga
Internacional contra la Epilepsia (LAE), ha recomendado evitar el uso de VPA en MCE en edad fértil
salvo que no existan otras alternativas terapéuticas, no usar VPA en epilepsia focal en MCE en edad
fértil, en caso de uso suministrar una información muy detallada a la paciente y/o familiares de los
riesgos y beneficios, y en aquellos síndromes en los que es altamente eficaz puede ofertarse la toma
de VPA tras una anticoncepción eficaz y seguimiento apropiado de la MCE [61].
Un estudio poblacional noruego que analiza MCE en tratamiento con FAE (n=335), muestra
un riesgo relativo de trastorno del espectro autista de 5.9 a los 18 meses y de 7,9 a los 36 meses
comparativamente a las MCE en tratamiento que no recibieron ácido fólico peri-concepción. Las
MCE sin tratamiento (n=389) presentaron un riesgo similar a los controles [62]. En esta línea, otro
estudio en relación a las habilidades verbales de los niños muestra resultados muy similares en
cuanto a suplementos y niveles de ácido fólico [63]. Ante el potencial beneficio del ácido fólico a nivel
cognitivo conductual, la seguridad de la toma del ácido fólico durante el embarazo y la ausencia de
evidencias de ineficacia para prevenir MF, se aconseja prescribir dosis altas de ácido fólico (5 mg/
día) al menos tres meses pre-concepción y como mínimo hasta el final del primer trimestre [33].
No hay evidencias del aumento de complicaciones hemorrágicas de la MCE durante el parto,
ni en el recién nacido de MCE, tratadas con FAE inductores. Un estudio reciente poblacional de
prescripciones al final del embarazo, con FAE inductores (n=5.109) o no inductores (n=6.460), no
demostró diferencias significativas para hemorragias postparto o para hemorragias neonatales
entre ambos grupos [64]. Por este motivo y ante la falta de evidencias no se recomienda la vitamina
K oral a la madre previa al parto de forma rutinaria si toma FAE inductores. Sí existe indicación de
administrar 1 mg de vitamina K i.m. al recién nacido como es práctica habitual.
ÍNDICE PREGUNTAS
339
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
El consumo de FAE durante el embarazo está asociado con aumento de riesgo de
II
malformaciones fetales, que pasa de un riesgo basal del 1-3% a un 4-9%
VPA es el FAE que comporta mayor riesgo de malformaciones fetales mayores y de

trastornos cognitivos conductuales y del neurodesarrollo, siendo el riesgo dosis- II
dependiente, aunque las dosis bajas también tienen riesgo
LEV y LTG presentan bajo riesgo de malformaciones fetales o problemas cognitivos

II
y falta información para FAE recientes (BRV, ESL, LCM, PER)
Ciertas politerapias aumentan el riesgo de malformaciones fetales sobre todo si

contienen VPA, TMP o PB La combinación LTG y LEV parece segura aunque faltan II
estudios
El tratamiento con ácido fólico 5 mg antes de la concepción y como mínimo

durante todo el primer trimestre disminuye el riesgo de alteraciones cognitivo- II
conductuales en las MCE en tratamiento con FAE
Pregunta 24.6.- ¿Qué medidas deben tomarse y que controles deben realizarse en la mujer con
epilepsia en la preconcepción, durante el embarazo, parto y puerperio?
La mayoría de las MCE dan a luz hijos completamente sanos después de embarazos sin incidencias.
>
> El principal objetivo en el manejo de la epilepsia durante el embarazo es conseguir el tratamiento más
adecuado para cada paciente individual, de modo que se consigan minimizar los riesgos maternales y
fetales asociados a la ocurrencia de CE durante el embarazo y a la exposición a los FAE [25,29,33,41,65].
A. Antes de un embarazo planeado (6 meses-1 año):

• Información general sobre el tema a toda MCE en edad fértil.
• Optimizar el tratamiento: intentar monoterapia, evitar el VPA si no se han probado otras alternativas.
Intentar la dosis mínima eficaz siempre que sea posible.
• Determinar niveles séricos eficaces preconcepción para LTG y OXC y si es posible LEV. Prescripción
suplementos de ácido fólico (5 mg/día) al menos 3 meses antes de la concepción
B. Durante el embarazo:
• Controles obstétricos protocolizados de alto riesgo y neurológicos, al menos trimestrales o según
contexto clínico.
• Mantener ácido fólico.
• Evitar supresiones o cambios innecesarios de FAE.
• Determinación de niveles séricos con regularidad, especialmente de LTG, y si es factible de LEV y
OXC. Reajustar dosis si es preciso.
C. Durante el parto
• Considerar cesárea solo si hay alto riesgo de CEGTC o CE con afectación de conciencia, frecuentes
que impidan colaboración en el trabajo del parto.
• No hay contraindicación para usar prostaglandinas para inducir el parto, ni para anestesia epidural.
• Si CE, tratar con BZD sin/con otro FAE (evitar PHT).
• Administrar 1 mg de vitamina K al recién nacido al nacer
ÍNDICE PREGUNTAS
340
Género. Embarazo
D. Puerperio:
• Determinar los niveles séricos de FAE y reajuste de la dosis si se modificó, entre 2 y 12 semanas (en
los primeros días en el caso de LTG).
Pregunta 24.7.- ¿Es aconsejable la lactancia en la mujer con epilepsia tratada con FAE?
La lactancia materna tiene múltiples beneficios para la madre y el hijo. El consumo de FAE no debe
ser una razón para desaconsejar la lactancia materna. Cuanto menos ligado a proteínas y más liposoluble
sea un FAE, más posibilidades de concentración elevada en la leche. Algunos FAE como BZD, ESM, PB,
PRM y ZNS, pasan de forma considerable a la leche materna o tienen el potencial de acumularse en el
neonato con el riesgo potencial de afectar clínicamente al niño. GBP, LEV, LTG, y TPM pasan en menor
grado [66,67]. Por otra parte, CBZ, PTH o VPA que están ligados a proteínas en alto grado, tienen menor
riesgo de alcanzar dosis altas en el niño. Algunas medidas disminuyen el riesgo como son: dar de mamar
unas horas después de tomar la medicación para evitar los picos de dosis, utilizar varias dosis de FAE al
día y cambiar por biberón alguna toma nocturna.
No se puede olvidar el riesgo de aparición de síntomas por privación de FAE en recién nacidos de
madres tratadas durante el embarazo en las que se ha desaconsejado la lactancia materna. Hay que
estar atentos ante síntomas como somnolencia excesiva, dificultad para mamar, letargia, inquietud
o lloro inconsolable del niño, ya que pueden ser síntomas de intoxicación o abstinencia según el caso.
También hay que estar alerta sobre otros posibles efectos adversos sobre el niño como son erupciones,
trombocitopenia o pérdida de peso, de los que se han descrito casos aislados.
>
> Un estudio con hijos de madres tratadas con FAE (CBZ, LTG, PTH, VPA) durante el embarazo
muestra que los niños amamantados (mínimo 3 meses) tienen a los 6 años un CI y unas habilidades
verbales superiores a los no amantados una vez controlado el nivel intelectual de la madre, el estatus
socioeconómico, el tipo de FAE y el uso de ácido fólico peri-concepcional [68].
Evidencias Nivel
Todos los FAE pasan a la leche materna, aunque en distinta medida. La decisión de
II
amamantar debe ser individualizada
Los efectos adversos son raros, aunque podrían producirse en niños cuyas madres
II
toman BZD, PB, PRM por sedación o por privación si se retiran bruscamente
Pregunta 24.8.- ¿Qué modificaciones se producen por la epilepsia y los FAE en la función
hormonal, sexual y reproductiva en el hombre?
En varones con epilepsia son frecuentes las alteraciones sexuales, la hipoandrogenemia, el
hipogonadismo y la infertilidad [1,2,69,70]. En el estudio de cohortes realizado en Noruega, con 2
grupos de pacientes con epilepsia y un grupo sin epilepsia, concluyó que los hombres con epilepsia
tienen una frecuencia de problemas sexuales (orgasmo, alteraciones en la eyaculación, disfunción
eréctil, sentimientos de desviación sexual) significativamente mayor que la población general [3].
Es difícil establecer qué efectos son debidos a la epilepsia y su influencia sobre el eje hipotálamo-
hipofisario-gonadal, a trastornos psicológicos o a alteraciones inducidas por los FAE.
En los hombres con epilepsia es frecuente la disminución en el nivel de testosterona libre,
dehidroepiandrosterona e índice de andrógenos libre con un aumento de las hormonas sexuales unidas
a globulinas [1]. Estas alteraciones hormonales son más frecuentes con los FAE inductores enzimáticos
(CBZ, OXC, PB y PHT) y con VPA, aunque hay datos de que también podría producirlo TPM [69].
ÍNDICE PREGUNTAS
341
GUÍA SAdE_2020
Algún estudio ha establecido que estas alteraciones pueden ser reversibles, como las producidas por CBZ
[8]. No se han encontrado alteraciones en la función hormonal y reproductiva en varones tratados con
LTG y los datos con LEV son contradictorios [10]. Las alteraciones en la espermatogénesis (morfología,
motilidad y concentración de espermatozoides) parece está incrementada en los hombres con epilepsia
temporal o que consumen CBZ, OXC o VPA [3,71].
Respecto a la disfunción eréctil en los hombres con epilepsia, un estudio poblacional realizado
en Taiwán comparó 6.427 pacientes con disfunción eréctil con 32.135 controles ajustados por edad,
comorbilidades, ingesta de alcohol y nivel socioeconómico, y demostró que la disfunción es 3 veces más
frecuente en hombres con epilepsia entre 30 y 39 años de edad [72]. Los pacientes pueden beneficiarse
de una evaluación multidisciplinar, control estricto de las CE, cambio de FAE, terapia androgénica,
vasodilatadores genitales (sildenafilo), suplementos de L-carnitina y psicoterapia.
Evidencias Nivel
La incidencia de disfunción sexual es mayor en varones con epilepsia que en la
II-III
población general
Los FAE inductores y VPA provocan alteraciones en las hormonas sexuales

III
masculinas, aunque podrían ser reversibles
Las alteraciones de la espermatogénesis se han relacionado con la epilepsia

III
temporal y/o el uso de CBZ, OXC y VPA
>
>
La disfunción eréctil es tres veces más frecuente en hombres epilépticos entre
II
30 y 39 años
ÍNDICE PREGUNTAS
342
Género. Embarazo
En la MCE se debe investigar sistemáticamente la presencia de disfunción sexual
y reproductiva, y si se sospecha se deben descartar causas médicas y psicológicas B
y valorar el uso de FAE no inductores
Si se sospecha SOP en una MCE, se debe realizar un estudio por endocrinología y

ginecología y en el caso de consumo de VPA se debe intentar sustituirlo por otro B
FAE, preferiblemente no inductor
En la MCE menopaúsica la terapia hormonal sustitutiva puede incrementar el

B
riesgo de CE, por lo que habrá que valorar la relación riesgo/beneficio
Para realizar el diagnóstico de una epilepsia catamenial se debe hacer un

B
cómputo de las CE en cada fase del ciclo menstrual durante al menos dos ciclos
Para el tratamiento de la epilepsia catamenial pueden ser efectivas las pautas

cíclicas de CLB y acetazolamida, y de progesterona bajo control ginecológico, en C
caso de patrón perimenstrual
En MCE tratadas con FAE inductores enzimáticos se desaconseja el uso de

B
anticonceptivos hormonales
En MCE que toman LTG se debe reajustar la dosis si se inicia o retiran

B
>
> anticonceptivos hormonales
Siempre que sea posible las MCE embarazadas deben ser controladas en unidades
de embarazo de alto riesgo en centros con especialistas en epilepsia, medicina R - SAdE
materno-fetal y cuidados intensivos
El tratamiento a seguir en el embarazo debe ser planificado e instaurado

R- SAdE
preconcepción (6 meses-1 año)
Es recomendable el uso de suplementos de ácido fólico en todas las MCE en trata-

B
miento antiepiléptico desde antes de la concepción y durante el embarazo
VPA debe ser evitado en la MCE en edad fértil si existen alternativas eficaces y no
usar en epilepsia focal. Se aconseja consentimiento informado en caso de requerir R. SAdE
tratamiento con este FAE
Se debe informar a las MCE que el riesgo de malformaciones fetales depende del
tipo de FAE y en la mayoría, de la dosis del FAE. LTG ≤ 300 mg en el momento de B
la concepción, LEV y OXC son los FAE que tienen menor riesgo
Se deben intentar mantener durante el embarazo las concentraciones séricas de

FAE al menos en un 65%. Este hecho es particularmente importante con LTG y B
posiblemente con LEV y OXC
Se debe aconsejar la lactancia materna en MCE en tratamiento antiepiléptico,

R- SAdE
aunque la decisión deberá ser individualizada
En los hombres con epilepsia se debe investigar sistemáticamente la presencia de

disfunción sexual y reproductiva, y si se sospecha se deben descartar causas mé- B
dicas y psicológicas y valorar el uso de FAE no inductores
ÍNDICE PREGUNTAS
343
GUÍA SAdE_2020
Bibliografía
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ÍNDICE PREGUNTAS
345
GUÍA SAdE_2020
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Género. Embarazo
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>
ÍNDICE PREGUNTAS
347
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
25
Anciano
Diagnóstico y tratamiento de la
epilepsia en el anciano
AUTORES: REVISORES:
• Guillermina García Martín • José David Herrera García

• Luis Redondo Vergé • Juan Carlos Sánchez Álvarez
Pregunta 25.1.- ¿Qué peculiaridades etiológicas, diagnósticas y en cuanto a pronóstico

diferencian las crisis epilépticas y la epilepsia del anciano, respecto a otras edades?
a. Epidemiología: la epilepsia es la tercera enfermedad neurológica más frecuente en el anciano
tras el ictus y la demencia. Su incidencia aumenta de forma exponencial con la edad; el 25% de
todas las epilepsias debutan por encima de los 65 años, y se prevé que esta cifra aumentará en
los próximos años.
>
> b. Etiología: el acúmulo de las lesiones estructurales a lo largo de la vida constituye el factor causal
más importante para la epileptogénesis. La mayoría de los autores reconocen que la mitad de los
casos son criptogénicos y la otra mitad se lo repartirían en orden decreciente ictus, demencias,
tumores, traumatismos craneoencefálicos, diversos fármacos, infecciones del sistema nervioso
central y otras entidades menos frecuentes [1,2]. Es muy probable que muchos de las crisis
epilépticas (CE) inicialmente criptogénicas sean realmente de origen vascular. Las etiologías y
su frecuencia quedan recogidas en la tabla 25.1.
Tabla 25. 1. Etiologías más frecuentes de epilepsia en el anciano
Vascular 36-50%
Criptogénico 25-45%
Demencia 9-17%
Tumores cerebrales 9-30%
Traumatismos craneales 2-20%
Malformaciones vasculares <2%
c. Semiología: las publicaciones referentes a fenomenología clínica y su clasificación coinciden en

que son más frecuentes las CE focales con alteración de la consciencia frente a las generalizadas,
presentando semiología principalmente automotora y dialéptica, con importante presencia de
auras. Las CE generalizadas primarias son excepcionales, aunque pueden debutar en forma de
CE mioclónicas [3]. Casi la mitad de los casos debutan como un Estado Epiléptico (EE), una cifra
ÍNDICE PREGUNTAS
349
GUÍA SAdE_2020
significativamente superior a las epilepsias que comienzan antes de los 65 años [4,5]. Por sus
especiales características en el anciano el EE se describe más detalladamente en el apartado f.
de esta pregunta.
Las CE de inicio en el anciano suelen ser cortas y con síntomas sutiles. Frecuentemente
pueden pasar desapercibidas en un contexto de deterioro cognitivo y otros trastornos neurológicos
[2]. El paciente puede caer en un estado de confusión mental, desconectado, con la mirada perdida
o padecer una alteración transitoria de la memoria. Por otro lado, los síntomas postictales como el
periodo confusional, parálisis de Todd o la afasia pueden ser muy prolongados en el anciano, hasta
días o semanas [6]. En resumen, la epilepsia en el anciano se caracteriza por la confusión más que
por la convulsión [7] lo que dificulta su identificación y diagnóstico [8].
d. Diagnóstico: en general se considera que el EEG interictal tiene una utilidad limitada por su baja
sensibilidad y especificidad, aunque en algunas series se le reconoce una sensibilidad superior
al 70% en manos expertas [9]. La monitorización prolongada con vídeo-EEG incrementa la
sensibilidad y constituye el gold standard para el diagnóstico [10]. En cuanto a neuroimagen,
se recomienda la realización de Resonancia Magnética con contraste siempre que exista la
sospecha de una causa estructural. Es imprescindible una analítica que debe incluir hemograma,
bioquímica general con determinación de glucemia, electrolitos, marcadores de la función
hepática y renal y tóxicos en casos seleccionados, y ECG. Son procedimientos electivos el Holter-
ECG en caso de duda diagnóstica, el análisis del LCR, una polisomnografía, la neuropsicología y
>
> el estudio de los factores de riesgo vascular.
e. Pronóstico: la respuesta al tratamiento suele ser favorable (60-90% quedan libres de CE) aun
utilizando dosis bajas y monoterapia. Sin embargo, la aparición de epilepsia a esta edad es
un marcador de mal pronóstico; su tasa de hospitalización es el triple a la de los ancianos sin
epilepsia, muchos desarrollarán una enfermedad vascular cerebral o cardiaca, y casi la mitad
habrán fallecido a los 2 años del diagnóstico de epilepsia [8].
f. Estado epiléptico: los ancianos son más propensos al EE que los jóvenes, con una alta mortalidad
asociada [11]. Más de la mitad de los ancianos con EE no tienen antecedentes de epilepsia [12].
En este segmento de población es más frecuente el EE focal motor y no convulsivo, aunque
puede aparecer cualquier tipo de semiología. Presentan mayor tendencia a la refractariedad y
peor pronóstico [13].
Los EE no convulsivos merecen una consideración detallada. Se considera que son la causa
oculta de la sexta parte de los estados confusionales de origen desconocido en el anciano. Su
presentación clínica es una alteración inusual de la conciencia, la conducta o el estado mental.
Se debe sospechar siempre que esta situación ocurra tras una CE generalizada tónico-clónica,
ante un estado de estupor con signos motores sutiles (sacudidas musculares leves, parpadeo,
nistagmo), tras la retirada de BZD, ante una historia previa de epilepsia o en los casos atípicos
de ictus. La realización de un EEG nos permitirá su diagnostico por criterios electroclínicos. Al
tratarse de una entidad heterogénea su pronóstico es muy variable y depende en gran medida
de la etiología. La mortalidad en el anciano se puede elevar al 30%. En su tratamiento se
recomienda usar unas dosis menores de FAE, aproximadamente la mitad de las recomendadas
en las guías para el EE [14].
ÍNDICE PREGUNTAS
350
Anciano
Evidencias Nivel
La etiología identificable más frecuente de la epilepsia del anciano es la vascular III
Las CE más frecuentes son las focales con afectación del nivel de consciencia III
La mitad de las epilepsias del anciano debutan en forma de EE III
El control de las CE es más fácil que a otra edad III
La aparición de epilepsia en el anciano constituye un marcador de mal pronóstico

III
respecto a la morbi-mortalidad a largo plazo
Un estado confusional o de coma de origen incierto en un anciano, en cualquiera de

III
sus niveles, debe hacer considerar un EE no convulsivo
Pregunta 25.2.- ¿Qué factores hay que tener en cuenta a la hora de dosificar fármacos
antiepilépticos en el paciente anciano?
Existen múltiples factores a considerar en el tratamiento de la epilepsia del anciano [15]: (a) frecuente
polifarmacia (b) cambios metabólicos fisiológicos (c) influencia en la farmacocinética de los FAE y (d)
especial susceptibilidad a efectos adversos.
Los cambios del metabolismo en la edad avanzada pueden provocar una modificación en la
>
> farmacocinética que condicione la pérdida de eficacia de los FAE [16] o la aparición de efectos adversos.
Estos cambios se pueden sintetizar en:
1. Atrofia gástrica, cambio del pH gástrico y reducción de la motilidad intestinal, lo cual puede influir
en la absorción.
2. Reducción del metabolismo hepático, tanto del citocromo P450 como de la glucuronidación.
3. Disminución del aclaramiento renal (un 10% en cada década a partir de los 40 años), con la
consecuente prolongación de la semivida de los FAE.
4. Reducción del agua corporal total y, como consecuencia, reducción del volumen de distribución e
incremento de la vida media del fármaco.
5. Hipoproteinemia, con el consiguiente incremento de la fracción libre del FAE en aquellos con
alta unión a proteínas. Esto favorece la toxicidad dosis-dependiente a pesar de que los niveles
plasmáticos del FAE se encuentren en un rango normal.
Es necesario considerar también la presencia de deterioro cognitivo, osteoporosis, sobrepeso, factores
de riesgo vascular y otros tratamientos. Hay que valorar cuidadosamente todos estos factores para elegir
con rigor el FAE y determinar la titulación y dosis final para evitar la aparición de complicaciones en
una población intrínsecamente frágil. En resumen, en el anciano precisa de una menor dosis de inicio y
titulación más lenta.
Evidencias Nivel
En el anciano ocurren cambios metabólicos que modifican la fármacocinética de los FAE III
Ciertos factores diferenciales muy frecuentes en el anciano incrementan significativa-

IV
mente la susceptibilidad a los efectos adversos de los FAE
ÍNDICE PREGUNTAS
351
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 25.3.- ¿Cuáles son los FAE de elección en función de su eficacia y tolerabilidad en
ancianos con CE de nuevo diagnóstico?
En una RS con MA se incluyen todos los estudios hasta 2017, publicados o no, y en cualquier idioma,
que incluyeran pacientes mayores de 60 años (2423 sujetos). Este corte de edad es el determinado por la
Organización Mundial de la Salud y por Naciones Unidas [17].
Los resultados significativos analizados en más de un ECA de clase I y II con resultados homogéneos
incluyen [17]:
• LTG vs CBZ: LTG es mejor tolerado que CBZ, con más probabilidad de discontinuación de CBZ
por efectos adversos (EA). No se ha podido demostrar mayor eficacia de ninguno de ellos por
heterogeneidad de los resultados.
• LEV vs CBZ: no se ha podido demostrar superioridad de LEV, ni mejor tolerabilidad.
• LEV vs LTG: LEV demostró mayor eficacia relativa, sin diferencias en cuanto a abandono de pacientes.
• GBP vs CBZ: un único ECA sugiere mejor tolerabilidad a GBP que a CBZ en base al mayor abandono
del estudio por quienes tomaban CBZ. No diferencias en eficacia.
• TPM: TPM vs placebo demuestra eficacia y buena tolerabilidad en ECA en un único centro. La
dosis de 200 mg versus 50 mg de TPM, en un ECA multicéntrico: no diferencias en eficacia ni
tolerabilidad en monoterapia, pero 200 mg más efectivo en terapia combinada.
• ZNS: en un ECA comparativo con placebo, ZNS es probablemente más eficaz - sin diferencias
significativas, pero con más EA.
• LCM vs CBZ: en un ECA multicéntrico sin diferencias en eficacia. Menos retiradas de tratamiento
>
>
por EA con LCM que con CBZ (11% vs 16%).
Los ECA que recogen específicamente las EA de tipo cognitivo y psiquiátrico muestran que:
• LEV vs PB vs LTG: no diferencias en eficacia en un único ECA en pacientes con enfermedad de
Alzheimer. Empeoramiento en escalas de depresión con LEV y PB y mejoría con LTG y mejor
rendimiento cognitivo con LEV en pacientes con enfermedad de Alzheimer.
• PTH vs VPA: EA cognitivos sin diferencias y menor ansiedad con PTH en un ECA en un único centro.
En cuanto a PER y BRV, no hay estudios de clase I: En análisis post-hoc de los ensayos en fase III
ambos fármacos consiguieron igual eficacia y tolerabilidad que en otros grupos de edad. Se detecta mayor
eficacia en BRV a mayor dosis y frente a placebo.
Otro estudio relevante post-hoc no incluido en el MA analizó el subgrupo de pacientes ancianos en
tratamiento con LCM para dolor neuropático de origen diabético [18]. Concluyó que no hay diferencias
significativas en la incidencia de EA entre mayores y menores de 65 años, aunque sí mayor riesgo de
discontinuación del FAE por EA en el grupo de mayores. Existen otros estudios observacionales que
analizan los nuevos FAES en grupos de pacientes ancianos. En general apuntan a la buena tolerabilidad y
seguridad con altas tasas de retención [19-23]. Algunos sin embargo destacan EA de la esfera cognitiva,
sugiriendo mejor tolerancia con titulación lenta [24].
Evidencias Nivel
GBP, LCM, LEV y LTG son igual de eficaces que CBZ, pero mejor tolerados en el paciente
I
anciano con epilepsia
TPM ha demostrado eficacia frente a placebo I
PB es peor tolerado que LEV y VPA I
BRV y PER son en general eficaces y bien tolerados en el paciente anciano con epilepsia III
ÍNDICE PREGUNTAS
352
Anciano
Pregunta 25.4.- ¿Cuándo y como iniciar tratamiento en crisis epilépticas que se producen
después de un ictus y cuáles son los factores predisponentes para epilepsia de origen vascular?
La causa más frecuente de epilepsia en la senectud es la vascular [1,2,4-6,23,24]. Según la definición
actual de epilepsia [25] se considera epilepsia vascular a las CE de inicio diferido tras el ictus, incluso una
sola, cuando existe una lesión isquémica antigua. Por tanto hay que distinguir (ver tabla 25.2):
• Crisis sintomáticas agudas (CSA) (en fase temprana: primeros siete días tras un ictus) [26]:
a) Los factores de riesgo quedan recogidos en la tabla 25.3 [27-30]. Los estudios sobre la influencia
de las terapias de reperfusión en la incidencia de CE sintomáticas de momento arrojan resultados
contradictorios [31-34].
b) Pronóstico: en una RS con MA [35] que analizó 15 estudios observacionales hasta 2015 las CSA
tras un ictus son un factor de riesgo importante de mortalidad y discapacidad, así como un factor
de riesgo para desarrollar epilepsia vascular. Sin embargo, también podrían ser solo un indicador
de gravedad del ictus [36].
c) Cuándo tratar: no está indicada la profilaxis primaria de CSA ante ningún tipo de ictus. Una revisión
de la Cochrane [37] solo encuentra un ECA [38] que analiza el tratamiento con VPA frente a
placebo y que no encontró evidencias que sustentaran el tratamiento preventivo. Algunos estudios
observacionales sugieren peor recuperación funcional en pacientes tratados profilácticamente,
pero un reciente MA [39] no lo demuestra, ni tampoco que protejan frente a CSA/ epilepsia
vascular en pacientes con ictus hemorrágico. Otra revisión de la Cochrane sobre prevención
de CE en hemorragia subaracnoidea no encontró estudios de calidad que permitan emitir una
>
> recomendación en estos casos [40]. En la misma línea, tanto las guías americanas [41] como las
europeas [42] reflejan falta de evidencia para emitir recomendaciones de tratamiento profiláctico.
No existe consenso sobre el tratamiento tras una primera CE ni existen ECA al respecto. Solo
existen estudios observacionales que muestran un riesgo bajo de recurrencia, máximo 30% [43].
Sí suelen tratarse los pacientes después de dos CE. Si bien no hay ECA, se puede considerar que la
probabilidad de repetición tras dos CE es >60% dado que existe una lesión estructural. De nuevo
solo hay estudios observacionales que muestran un bajo riesgo de recurrencia, sobre todo de
desarrollar epilepsia de forma diferida [27, 43-45].
• Epilepsia de origen vascular (CE no provocadas tras siete días después del ictus) [26].
a) Factores predisponentes: afectación cortical y severidad del ictus, pero sin diferencias entre ictus
isquémicos o hemorrágicos, según una RS con MA que existe [31]. Parece que la aparición de CE
en fase temprana puede influir [27]. El riesgo de desarrollar epilepsia vascular oscila entre el 2 y el
20% [42]. Son necesarios más estudios para demostrar si las terapias de reperfusión suponen un
factor predisponente para la epilepsia vascular.
b) Pronóstico: en general es bueno, precisando menos FAE y existe mayor probabilidad de quedar
libre de CE que en otras etiologías, según estudios observacionales [4,6]. No está claro que el
pronóstico vital y la calidad de vida de los pacientes con epilepsia vascular sean peores que los de
los pacientes con ictus sin epilepsia [36,42]. Podría depender de la edad de los pacientes, siendo
peor en pacientes más jóvenes [45].
c) Tratamiento: tras la primera CE no provocada, en paciente con antecedente de ictus, se debe iniciar
tratamiento antiepiléptico por el alto riesgo de recurrencia [45]. Tratamiento de elección: sin
diferencias en eficacia entre CBZ, LEV y LTG, pareciendo que la tolerabilidad es mejor para LEV y
LTG frente a CBZ, y de LTG mejor que para LEV, según una RS con MA [46].
ÍNDICE PREGUNTAS
353
GUÍA SAdE_2020
Tabla 25.2. Crisis epilépticas de origen vascular
TIPOS DE CRISIS SINTOMÁTICAS AGUDAS NO SINTOMÁTICAS NO PROVOCADAS
Momento de aparición <7 días del ictus >7 días del ictus
Diagnóstico de epilepsia No Sí
Pronóstico Bajo riesgo de epilepsia posterior Fácil control normalmente
Tratamiento y duración Solo si dos o más CE < 6 meses Indefinido salvo casos concretos
Tabla 25.3. Factores predisponentes a CE en fase temprana del ictus
Factores según estudios observacionales Factores demostrados en MA
Extensión del ictus --
Severidad del ictus Severidad del ictus
Afectación cortical --
>
>
Edad <65 años --
Hemorragia intracraneal Espontánea o por transformación de ictus isquémico
Terapias de reperfusión --
Evidencias Nivel
No se ha demostrado que la profilaxis primaria con FAE disminuya la incidencia de

I
crisis sintomáticas agudas tras ictus, ni de epilepsia vascular
La severidad del ictus y su extensión son factores predisponentes para el desarrollo de

III
epilepsia vascular
CBZ, LEV y LTG son igual de eficaces en el tratamiento de las CE de origen vascular,
I
siendo CBZ la peor tolerada
Pregunta 25.5.- ¿Es más frecuente la epilepsia en el anciano con demencia? ¿Qué diferencias
existen con otras etiologías y como debemos tratarla?
a) Epidemiología: en todos los estudios se confirma una incidencia en enfermedad de Alzheimer
entre dos y seis veces mayor que en sujetos no dementes de la misma edad [47]. La prevalencia
para epilepsia en demencia es del 5%, sin diferencias entre diferentes tipos de demencia, según
una RS con MA de 2017 [48], si bien existen pocos estudios poblacionales y más estudios de base
hospitalaria. Como factores de riesgo se consideran como probables la duración, severidad y la
edad de inicio de la demencia.
ÍNDICE PREGUNTAS
354
Anciano
b) Factores diferenciales frente a otros tipos de epilepsia: en la mayoría de casos se tratará de CE

de inicio focal con alteración parcial de la conciencia, y por las especiales características de estos
enfermos pueden no ser detectadas. Por ello, es posible que la epilepsia esté infradiagnosticada en
este grupo.
c) Tratamiento: después de la primera CE no provocada se considerará el diagnóstico de epilepsia
sintomática [25] y se iniciará tratamiento. No existen estudios que determinen que FAE es el más
apropiado para estos pacientes. Se suelen emplear FAE de nueva generación a muy bajas dosis, con
alto porcentaje de control de CE y excelente tolerabilidad en estudios observacionales [47]. En un
único ECA [49] registrado por una revisión de la Cochrane [50] se concluye que no existen diferencias
significativas, ni en tolerabilidad ni en eficacia, entre LEV, LTG y PB, si bien existen algunos fallos
metodológicos (sesgos de selección, no queda claro el cegamiento). Destacan el empeoramiento en
escalas de depresión con LEV y PB y mejoría con LTG; y mejor rendimiento cognitivo con LEV. Se
hacen necesarios, pues, nuevos ECA, bien diseñados, que permitan extraer conclusiones definitivas.
Mientras tanto, deberían seguirse las recomendaciones aplicadas a los pacientes ancianos en general.
Evidencias Nivel
La incidencia y prevalencia de epilepsia en pacientes con demencia, y en concreto con

enfermedad de Alzheimer, es 2 a 6 veces mayor que en ancianos sin demencia de su edad. IV
Son factores de riesgo el tiempo de evolución, severidad y edad de inicio de la demencia
>
>
LEV, LTG y PB tienen una eficacia similar en pacientes con EA pero LEV y LTG son
II
mejor tolerados
Se debe sospechar una CE en el anciano ante episodios estereotipados y autolimitados

R - SAdE
no justificables por otra etiología, sobre todo si existe alteración de conciencia
No es recomendable la profilaxis primaria de las CE en el ictus B
En el caso de una primera crisis sintomática aguda tras un ictus, no se recomienda

tratamiento crónico con FAE. Si se producen dos crisis sintomáticas agudas se R- SAdE
recomienda iniciar tratamiento para un periodo razonable de tiempo (meses)
En epilepsia vascular se recomienda iniciar tratamiento crónico con FAE,

B
manteniéndolo de forma indefinida por el alto riesgo de recurrencia
Se consideran de primera elección para tratar la epilepsia de novo en el anciano de

A
cualquier causa LEV y LTG
GBP puede ser una alternativa para el tratamiento de la epilepsia en el anciano A
En el anciano se precisarán titulaciones más lentas y menor dosis de FAE, para evitar
B
efectos adversos y toxicidad por acumulación
En pacientes con enfermedad de Alzheimer se debe sospechar CE ante alteraciones

C
transitorias de la conciencia, iniciando tratamiento con FAE a bajas dosis
ÍNDICE PREGUNTAS
355
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
356
Anciano
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ÍNDICE PREGUNTAS
357
GUÍA SAdE_2020
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>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
358
26
Comorbilidades somáticas
Tratamiento antiepiléptico en pacientes con

otras enfermedades o
comorbilidades somáticas
AUTORES: REVISORES:
• Carmen Arenas Cabrera • José David Herrera García

• Jesús Ruiz Giménez • Andrés Kanner
Introducción
Los pacientes con epilepsia pueden sufrir otros problemas de salud. En estos casos, el tratamiento
de la epilepsia debe realizarse teniendo en cuenta el impacto que los FAE puedan tener en la enfermedad
concomitante y valorando también la influencia que la comorbilidad y su tratamiento pueden tener
en la eficacia y seguridad de los FAE y en la epilepsia. La mayor parte de la información disponible
>
> proviene de series de casos y análisis retrospectivos y no se han realizado ECA específicos. Por tanto,
las pautas recomendadas en este capítulo, se basan en la mejor evidencia científica disponible, en
criterios farmacocinéticos y de eficacia/tolerabilidad de los FAE. En la tabla 26.1 se resumen los
FAE considerados más apropiados para su uso en pacientes con epilepsia con una determinada
comorbilidad.
Tabla 26.1.- Recomendaciones para el uso de FAE en pacientes con otras enfermedades
Recomendados Eventualmente No
Uso con precaución
por la SAdE recomendables recomendables
Cefaleas Ver Tabla 2 Ver Tabla 2 -- --
Dolor
GBP, PGB -- -- --
Neuropático
Fibromialgia PGB -- -- --
Tumores LCM, LEV, VPA GBP, LTG, TPM, ZNS CBZ, OXC, PB, PHT
CBZ, OXC, PHT, TPM,

Ictus LCM, LEV, LTG ESL, GBP, PGB, ZNS BZD,PB,
VPA
CBZ, ESL, LCM, OXC,

Cardiopatías LEV LTG, TPM, VPA, ZNS GBP, PGB
PHT
Neumopatías LEV, LTG, VPA GBP, PGB, TPM, ZNS CBZ, ESL, OXC BZD, PB, PHT
ÍNDICE PREGUNTAS
359
GUÍA SAdE_2020
Tabla 26.1. (Cont.)
Recomendados Eventualmente No
Uso con precaución
por la SAdE recomendables recomendables
Insuficiencia BRV, BZD, CBZ, ESM,

ESL, LCM, LEV GBP, OXC, PGB, TPM LTG, VPA
Hepática PB, PHT, ZNS
Insuficiencia BRV, ESL, GBP, LCM,

BZD, CBZ, VPA ESM, LTG, PHT LEV, OXC, PB, PGB, _
Renal PER, TPM, ZNS
Los de metabolismo
Trasplante hepático y los
LCM, LEV BRV, GBP, PGB, TPM VPA
hepático inductores
enzimáticos
Trasplante Los de excreción

VPA BZD, LTG _
Renal renal
Trasplante CBZ, OXC, PB,

LCM, LEV GBP, LTG, PGB, TPM _
médula ósea VPA
>
> Hipotiroidismo LEV, LTG BZD, GBP, PGB, ZNS OXC, TPM, VPA CBZ, PB, PHT,
Osteoporosis LEV, LTG BRV, ESL, LCM, PGB, PER BZD, GBP, VPA, ZNS CBZ, PB, PHT,
Obesidad TPM, ZNS FBM CBZ, CLB, PER GBP, PGB, VPA
VIH/SIDA LCM, LEV BRV, GBP, PGB - CBZ, PB, PHT,
Deterioro CBZ, GBP, OXC, PGB, BDZ, PB, PHT,

LEV, LTG BRV, ESM, ESL, LCM, PER
cognitivo VPA TPM, ZNS
Pregunta 26.1.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes con cefaleas?

Se pueden beneficiar de FAE eficaces en la prevención de distintos tipos de cefaleas (Tabla 26.2).
• En la migraña episódica la Food and Drug Administration (FDA) y la Agencia Europea del Medi-
camento (EMA) han autorizado como preventivos VPA y TPM (grado de recomendación A). CBZ
con un estudio demuestra cierto beneficio (grado de recomendación C). OXC y LTG son ineficaces
(estudios de clase I y II). No hay evidencia clínica para GBP y acetazolamida y según una RS Cochrane
no hay evidencia de eficacia con CZP, LEV, OXC, PER, VGB y ZNS [1].
• En la migraña crónica TPM tiene un grado de recomendación A [2] y VPA y LEV un grado
recomendación B [3,4].
• En la cefalea en racimos existen datos limitados. Con TPM dos estudios abiertos han demostrado
eficacia (grado de recomendación B). VPA con un estudio abierto y otro controlado con placebo
tiene un grado de recomendación C [5].
• En la hemicránea continua (HC) y paroxística (HP) y cefaleas neuralgiformes unilaterales de corta
duración (SUNCT y SUNA), solo hay información de casos clínicos o pequeñas series de casos. Para
la HC parece útil GBP y TPM y para la HP, TPM. En SUNCT y SUNA, LTG ha demostrado eficacia como
preventivo de fases activas (grado de recomendación C) [6].
ÍNDICE PREGUNTAS
360
• En la neuralgia del trigémino tenemos: CBZ (grado de recomendación A), OXC (grado de
recomendación B) y LTG es posiblemente efectiva (un estudio de nivel II). PHT está indicada tanto
en fase aguda como preventiva. GBP sin evidencias en monoterapia, es más eficaz en dolor continuo
y se usa como terapia añadida a CBZ u OXC en formas atípicas [7].
Hay series y ensayos que sugieren que el VNS invasivo y no invasivo puede ser útil en distintos tipos
de cefaleas primarias tanto para tratamiento agudo como preventivo [8].
Se deben tener en cuenta las interacciones de FAE con fármacos usados en cefaleas, en el capítulo 13 se
indican las interacciones con los antidepresivos tricíclicos usados en la cefalea tensional [9]. Finalmente,
se debe recordar que casi todos los FAE pueden provocar la aparición de cefalea [10].
Tabla 26.2.- FAE utilizados en el tratamiento de los distintos tipos de cefalea.

(* Se consideran tratamiento de segunda línea en este tipo de cefalea).
TIPO DE CEFALEA
MIGRAÑA EPISODICA TPM, VPA
MIGRAÑA CRONICA TPM, VPA*, LEV*
CEFALEA EN RACIMOS TPM*, VPA*
HEMICRÁNEA CONTINUA GBP*, TPM*
>
>
HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA TPM*
SUNCT / SUNA LTG*
NEURALGIA TRIGEMINAL CBZ, OXC*, LTG*, GBP*
Evidencias Nivel
Como preventivos en la migraña episódica VPA y TPM (Nivel I) y CBZ (Nivel III)
En la migraña crónica TPM (Nivel I)
En la cefalea en racimos, TPM (Nivel III) I / III
En la neuralgia trigeminal, CBZ (Nivel I )
En SUNCT y SUNA, LTG (Nivel III)
El VPA y TPM son dos FAE con efectos teratogénicos graves y por lo tanto su uso
en mujeres en edad gestacional debe limitarse únicamente en la ausencia de otras I
opciones terapéuticas y asegurando la implementación de métodos anticonceptivos
Pregunta 26.2.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes con dolor

neuropático y fibromialgia?
Se pueden beneficiar de FAE eficaces en dolor neuropático. Solo GBP y PGB son recomendados en
dolor neuropático refrendados por múltiples ECA y MA [11]. Las revisiones Cochrane de dolor neuropático
en adultos, demuestran con evidencia moderada, eficacia de PGB y GBP en neuralgia postherpética y
diabética, PGB también en dolor post-traumático mixto y no demuestran eficacia de OXC [12-14].
ÍNDICE PREGUNTAS
361
GUÍA SAdE_2020
Los FAE más estudiados en fibromialgia son GBP y PGB. No hay evidencia para apoyar o no apoyar el
uso de GBP para reducir el dolor, según una reciente revisión Cochrane [15] y la European League Against
Rheumatism (EULAR) recomienda su uso solo en el ámbito investigador [16]. PGB se recomienda con
una evidencia débil (GRADE) por la EULAR y la guía alemana para fibromialgia, sin embargo, la guía
canadiense e israelí la recomiendan con una evidencia fuerte [16].
Evidencias Nivel
GBP y PGB son eficaces en la neuralgia post-herpética y diabética II
PGB es eficaz en neuralgia postraumática II
PGB es efectiva para su uso en fibromialgia IV
Pregunta 26.3.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes con tumor del SNC?
No existe indicación de profilaxis primaria con FAE en pacientes con tumores del SNC sin CE,
refrendado por RS y MA. Sí hay indicación de profilaxis secundaria [17]. En el periodo perioperatorio,
especialmente en las primeras 48h se incrementa el riesgo de CE con una frecuencia menor de un 10%,
debido a este bajo riesgo la profilaxis primaria es muy discutida, un reciente MA demuestra que su uso
reduce el riesgo de CE precoces [18]. La recomendación de expertos, incluyendo la AAN es que si se inician
FAE peri operatoriamente se deben suspender una semana tras la intervención y para los pacientes con
>
> mayor riesgo de CE la decisión de tratamiento será individualizada.
No hay evidencia sobre que FAE usar según un MA de la Cochrane [19], recurriremos a FAE
adecuado para las CE focales y con evolución a tónico-clónica bilateral (ver capítulo 20), valorando
otras comorbilidades, interacciones con la quimioterapia, radioterapia y los esteroides y posible efecto
beneficioso de FAE sobre el desarrollo del tumor.
Se recomienda evitar FAE inductores enzimáticos, ya que afectan al metabolismo, eficacia y
tolerabilidad de la mayoría de las quimioterapias y esteroides, excepto a la temozolamida [17,20].
CBZ, OXC y VPA pueden empeorar la neutropenia y trombocitopenia causada por quimioterapia. La
dexametasona puede tanto aumentar el nivel de PHT por unión competitiva a proteínas, como disminuirlo
por incremento de su metabolismo hepático.
La radioterapia produce cambios cerebrales que pueden exacerbar CE existentes o provocarlas de
novo, por lo que no se deben retirar ni disminuir dosis de FAE en pacientes que ya los tomen, pero no hay
evidencias para indicar profilaxis primaria. El uso conjunto de radioterapia y FAE incrementa el riesgo
de exantema grave (eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica)
aunque existen pocos estudios, se sabe que ocurre entre la tercera y cuarta semana tras el inicio de la
radioterapia y no se ha encontrado relación de la dosis de radioterapia, de FAE o tipo de lesión subyacente
para su aparición. Se recomienda evitar el uso de FAE asociados hasta ahora con esta complicación: CBZ,
OXC, PB y PHT [17, 20].
Existe evidencia específica de uso con LEV y VPA y cada vez más con LCM como terapia añadida, siendo
LEV el recomendado como primera línea de tratamiento por sus ventajas farmacológicas (recomendación
de expertos).
VPA parece que combinado con radioterapia mejora la supervivencia de pacientes con glioblastoma
multiforme por un aumento de la radiosensibilidad probablemente por su acción inhibidora de la histona
deacetilasa desencadenando una cascada de procesos de transcripción que controlan los ciclos celulares y
además tiene un efecto protector sobre el tejido sano. El más reciente MA publicado en el 2018 demuestra
que VPA mejoró la supervivencia en 2.4 meses [21].
ÍNDICE PREGUNTAS
362
No hay evidencias para indicar cuando retirar FAE, generalmente se contempla de forma individual
tras un tumor completamente tratado uno o dos años después.
En cuanto a los pacientes con metástasis cerebrales, según las guías de neurocirugía 2019 [22]
no se recomienda profilaxis primaria independiente que precisen tratamiento quirúrgico o no [22], y
no existe evidencia que apoye su uso en los que van a precisar radioterapia holocraneal o radiocirugía
estereotáctica [17].
Evidencias Nivel
En pacientes con tumores cerebrales debe iniciarse FAE después de la primera CE I
LEV, LCM y VPA son efectivos en el tratamiento de CE inducidas por tumor cerebral IV
Evitar FAE inductores enzimáticos con la quimioterapia IV
Evitar el uso de CBZ, OXC, PB y PHT con la radioterapia IV
Pregunta 26.4.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes con ictus?

Las recomendaciones para prevenir la ocurrencia o recurrencia de CSA o tardías tras un ictus tienen
baja evidencia. La European Stroke Organisation no recomienda profilaxis primaria de CE en pacientes
>
> con ictus o hemorragia intracraneal. Tampoco existe evidencia que el tratamiento antiepiléptico mejore
la funcionalidad o la mortalidad tras un ictus. Tras una CE tardía sí se recomienda valorar de forma
individualizada el inicio de profilaxis secundaria [23].
Respecto a qué FAE usar también existe poca evidencia. Un MA solo encontró dos ECA en los que
ningún FAE era mejor que otro, siendo mejor tolerados LEV y LTG que CBZ [24]. Otro MA también concluyó
que ningún FAE era más efectivo que otro, aunque los nuevos FAE tienen menos efectos secundarios [25].
Se recomienda usar FAE para tratamiento de CE focales sin y con evolución a bilateral tónico-clónica
(ver capítulo 20), valorando interacciones con fármacos necesarios para controlar los factores de riesgo
vascular (Tabla 26.3) [9] y evitar FAE con efecto negativo en los niveles de lípidos plasmáticos. Una
revisión sistemática de FAE y dislipemia mostró que los que más se asocian a ella son CBZ, PHT y VPA [26].
Otro estudio retrospectivo de 5053 pacientes con epilepsia, dividiéndolos en un grupo sin FAE, otro con
FAE inductores y un último con FAE no inductores, excluyendo los pacientes que toman hipolipemiantes,
observan que niveles elevados de colesterol LDL se asocian a mayor edad e índice de masa corporal,
género masculino y uso de FAE inductores (especialmente CBZ y VPA) [27].
Podemos concluir que FAE con escaso efecto inductor deben tener una influencia menos dañina
sobre el riesgo vascular y los FAE de elección serían LCM, LEV y LTG, sin evidencias de alto nivel.
Las interacciones de FAE con los nuevos anticoagulantes orales se deducen de su farmacocinética
pues en la literatura solo encontramos descritos casos clínicos. Apixaban, edoxaban y rivaroxaban son
sustratos de la isoenzima CYP3A4, y los tres junto con dabigatran dependen de la glicoproteína P (P-
gp) para su absorción intestinal y eliminación renal. CBZ, OXC, PB, PHT y TPM pueden reducir el efecto
hipocoagulante por su acción sobre la isoenzima CYP3A4. LEV tiene un efecto inductor sobre la P-gp débil
in vitro, y este efecto no es bien conocido con LCM y ZNS; estos FAE no actúan sobre CYP y se deben usar
con precaución por la posibilidad de disminuir el efecto hipocoagulante hasta tener mayor información.
GBP, LTG y PGB no afectan a CYP ni a P-gp [28].
VPA favorece la trombopenia y puede aumentar el riesgo de sangrado si se usa conjuntamente con
anticoagulantes.
ÍNDICE PREGUNTAS
363
GUÍA SAdE_2020
Tabla 26.3.- Precauciones en el manejo de FAE junto con fármacos

de uso común en ictus y cardiopatía.
Antiagregantes - Salicilatos aumentan la fracción libre de VPA y BZD.

- Ticlopidina aumenta los niveles de PHT y CBZ.
Antiarrítmicos - Los FAE inductores enzimáticos aumentan su metabolismo.

- Diltiazem y Verapamilo aumentan los niveles de CBZ y la amiodarona
los de PHT.
- PHT disminuye los niveles de digoxina.
- Los FAE inductores enzimáticos aumentan el metabolismo de beta-

bloqueantes y de las dihidropiridinas antagonistas del calcio
Antihipertensivos
- PHT reduce hasta un 63% el metabolito activo de losartán.
- VPA aumenta un 50 % los niveles de nimodipino.
- Los FAE inductores enzimáticos disminuyen el efecto de los ACO

clásicos y nuevos.
Anticoagulantes
- Existe una interacción compleja de ACO clásicos con PHT necesitando
>
> orales (ACO)
ajustar los niveles de ambos.
- Nuevos ACO y FAE (ver texto).
- PHT disminuye eficacia de furosemida.

Diuréticos - Empleo con precaución junto a CBZ, OXC y ESL por riesgo de
hiponatremia.
Hipolipemiantes - Los FAE inductores enzimáticos en general estimulan su metabolismo.
Evidencias Nivel
No hay evidencias para recomendar profilaxis primaria de CSA o tardías vasculares IV
Evitar VPA y FAE inductores enzimáticos en epilepsia vascular por posible incremento
III
del riesgo vascular
Pregunta 26.5.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes con cardiopatía?

En el tratamiento de las CE en fase aguda, el uso de PHT parenteral puede producir arritmias e
hipotensión arterial, este riesgo aumenta si existen antecedentes de enfermedad cardiaca, en mayores
de 50 años y con ritmos de infusión ≥ a 25mg/min. El uso de PHT o fosfenitoína IV está contraindicado
en enfermedad miocárdica grave, bradicardia sinusal y bloqueo auriculoventricular (BAV) de segundo
o tercer grado [29,30]. LCM también está contraindicada en BAV de segundo o tercer grado y se debe
usar con precaución si existen antecedentes de infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardiaca, o en
pacientes tratados con medicamentos que afectan a la conducción cardíaca [31]. VPA y LEV son una buena
alternativa [29, 30].
ÍNDICE PREGUNTAS
364
En el tratamiento crónico en pacientes con cardiopatía o tratado con medicamentos que afectan
la conducción cardíaca, deben usarse con extrema prudencia CBZ, ESL, LCM, OXC y PHT y descartarlos
en caso de alteraciones de la conducción aurículo-ventricular. Por otra parte, una RS de ECA demostró
que PGB incrementa el riesgo de desarrollar edemas periféricos 4 veces más respecto a placebo y
casos publicados sugieren que podría ser una causa infravalorada de fallo cardiaco, y un amplio
estudio poblacional comparando uso de PGB y GBP demostró que ambos FAE tienen un riesgo similar
para favorecer insuficiencia cardiaca [32]. En general no se recomiendan los FAE inductores por sus
interacciones con los fármacos que precisan los pacientes con cardiopatía y por sus efectos negativos
a largo plazo sobre el riesgo vascular, al igual que VPA [9].
Evidencias Nivel
LEV y VPA por vía parenteral no producen alteraciones hemodinámicas III
Evitar FAE inductores enzimáticos en pacientes con cardiopatía III
Pregunta 26.6.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes con enfermedades

respiratorias?
El uso de barbitúricos, BZD y PHT por vía parenteral en pacientes con neumopatía pueden
producir depresión respiratoria. Una alternativa segura y eficaz son LEV y VPA [29].
>
> En el tratamiento crónico de la epilepsia en pacientes con insuficiencia respiratoria deben
evitarse FAE con efecto sedante como las BZD que además incrementan la secreción bronquial. Los
FAE inductores enzimáticos disminuyen las concentraciones de teofilina [9].
El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) es más prevalente en pacientes con epilepsia
que en la población general y en una RS con MA, el tratamiento con presión positiva continua de la vía
aérea (CPAP) ha mostrado un mejor control de las CE [33].
El VNS puede tener un impacto negativo en los pacientes con epilepsia y SAHS. En una serie
prospectiva de 23 pacientes adultos con VNS, el 57.9% de ellos desarrolló un SAHS en grado leve
moderado y en un 50% que ya lo padecían empeoró. En otra serie de 18 adultos, 4 desarrollaron un
SAHS y uno de dos que lo sufrían previamente empeoró. Los 5 mejoraron con CPAP, terapia postural
y cambios de parámetros del VNS. El riesgo de aparición de SAHS se reduce iniciando el VNS con una
frecuencia de 20 Hz y un ancho de pulso de 250 µs [34].
Evidencias Nivel
LEV y VPA por vía parenteral no producen depresión respiratoria III
En pacientes con neumopatía debe evitarse el uso de barbitúricos y BZD III
El tratamiento adecuado del SAHS en epilépticos puede mejorar el control de CE IV
El VNS puede agravar un SAHS prexistente IV
ÍNDICE PREGUNTAS
365
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 26.7.- ¿Cuál es el tratamiento idóneo de la epilepsia en los pacientes con insuficiencia
hepática?
Varios FAE con metabolismo hepático, pueden elevar su nivel plasmático en caso de disfunción
hepática, provocando toxicidad. Además, puede asociarse hipoalbuminemia con aumento de la fracción
libre de FAE con elevada unión a proteínas. Por este motivo, se debe tener en cuenta las propiedades
farmacocinéticas de los FAE (Tabla 26.4). En general, si el grado de insuficiencia hepática es leve, no
es necesario un ajuste de dosis. Debe evitarse el uso de BZD y PB que tienen metabolismo hepático y
pueden desencadenar o agravar una encefalopatía hepática [35]. Está contraindicado VPA por su
capacidad hepatotóxica, en especial si existe enfermedad hepática de base, en menores de 2 años y en
los tratados con politerapia [36]. La alternativa más recomendable para tratar las CE en fase aguda en
pacientes con hepatopatía es LEV [36]. Con LCM hay menos experiencia de uso, pero también presenta
unas características farmacocinéticas favorables para su uso en esta situación [37,38]
Tabla 26.4.- Propiedades farmacocinéticas de los FAE de especial interés en caso de

insuficiencia hepática e insuficiencia renal y hemodiálisis.
(Metabolismo fundamentalmente hepático: ++ // Metabolismo parcialmente hepático: + //
Metabolismo extrahepático: - // Crt: aclaramiento de creatinina en ml/min // ¿?: sin datos disponibles,
usar con precaución // = no requiere ajuste de dosis // DS: dosis suplementaria).
% unión a
Metabolismo Ajuste de dosis en Ajuste de dosis en
proteínas
hepático Insuficiencia Renal (IR) Hemodiálisis (HD)
plasmáticas
>
>
BZD ++ >80 = =
BRV + <20% ¿? ¿?
CBZ ++ 75 = =
- Puede eliminarse el 50%

ESM ++ <5 - ↓ un 25% la dosis si Crt <10% en 6h de HD.
- Mejor dar tras HD
- Crt>60: =
ESL + <40 - Crt 30-60: ↓50% dosis - ¿? Evitar en HD
- Crt<30: evitar
- Crt>80: =
- Crt 50-79: 200-600mg/8h - 200-300 mg tras HD en
dosis única o bien 100-150
GBP - 0 - Crt 30-49: 100-300 mg/8h
mg/d + DS de 125-250 tras
- Crt15-29: 300/48h a 600/24h HD
- Crt<15: 300/48h a 300/24h
LCM + <15 - Crt<30: max. 250 mg/d - DS 50% tras HD
- Crt 50-79: 0,5-1 g/12h

LEV + <10 - Crt 30-49: 250/750mg/12h - 250-500 mg tras HD
- Crt<30: 250-500mg/12h
ÍNDICE PREGUNTAS
366
Tabla 26.4.-(Cont.)
% unión a
Metabolismo Ajuste de dosis en Insuficiencia Ajuste de dosis en
proteínas
hepático Renal (IR) Hemodiálisis (HD)
plasmáticas
- ↓ dosis en caso de IR - Eliminación del 20% en 4 h

LTG ++ 55
moderada y severa de HD. Mejor dar tras HD
OXC + 40 - ↓ 50% la dosis si Crt <30% - ¿? Evitar en HD
PB + 45 - ↓ la dosis habitual DS
PHT ++ 90 = =
PER ++ 95 ¿? ¿?
- Crt >60: =
- Crt 30-59: 25-100/8h - DS única tras HD
PGB - 0
- Crt 15-30: 25-50/8h de 25-100 mg
- Crt<15: 25-75/d (3 tomas)
- ↓ 50% en IR moderada y
>
> RTG + 80 - DS tras HD
severa
TGB ++ 96 = =
- ↓ 50% en IR moderada y - 50-100 mg/12h

TPM + 15
severa - 50-100 mg tras HD
VPA ++ 90 = =
- 200-400 mg/d tras HD

ZNS + 40 - ¿? Ajuste más lento de dosis - DS de 100-200 mg la
mañana antes de HD
En el tratamiento crónico los FAE más convenientes son aquellos con baja unión a proteínas y
con escaso metabolismo hepático: ESL, GBP, LCM, LEV, OXC, PGB y TPM. En un estudio prospectivo no
controlado, con 14 pacientes con hepatopatía, la adición de LEV al tratamiento no empeoró la función
hepática en ningún caso y fue eficaz para controlar las CE [39]. En un estudio controlado de 8 sujetos
con insuficiencia hepática y 8 controles sanos no se encontraron diferencias farmacocinéticas con el
uso de ESL [40]. No obstante, en caso de insuficiencia hepática severa puede ser necesario ajustar
también las dosis de estos FAE debido a la disfunción renal que suele acompañar a una insuficiencia
hepática severa. Se recomienda una disminución del 50% en la dosis habitual de LEV en caso de
hepatopatía severa por este motivo [41]. También se aconseja disminuir un 30% la dosis de TPM
en estos casos y no pasar de 150 mg/d en BRV. Se desaconseja el uso de ESL, LCM, PER y OXC por la
ausencia de datos. En caso de Insuficiencia hepática leve se pueden usar con estrecha vigilancia BRV,
BZD, CBZ, ESM, PB, PER, PHT, TGB y ZNS. No se recomienda el uso de LTG y VPA [35].
ÍNDICE PREGUNTAS
367
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
En caso de insuficiencia hepática, los FAE más convenientes son aquellos con baja
IV
unión a proteínas y con escaso metabolismo hepático
Pregunta 26.8.- ¿Cuál es el tratamiento idóneo de la epilepsia en los pacientes con insuficiencia
renal?
En pacientes con insuficiencia renal, los FAE que se eliminan esencialmente por esta vía tienen
alargada su vida media. En base a esto, no es recomendable el uso de BRV, LCM ni LEV en situaciones
agudas o ha de hacerse con especial precaución. El tratamiento crónico debe realizarse con precaución
con BRV, ESL, GBP, LCM, LEV, OXC, PB, PGB, TPM y ZNS por ser FAE que se eliminan por vía renal. Su uso no
está estrictamente contraindicado pero van a requerir importantes ajustes de dosis y una vigilancia muy
estrecha por el riesgo de toxicidad. Además, tras las sesiones de hemodiálisis, estos FAE sufren cambios
significativos en su nivel plasmático y es necesaria la administración de dosis suplementarias [42,43].
Los FAE más afectados por la hemodiálisis son los más hidrosolubles, con menor unión a proteínas
plasmáticas y menor volumen de distribución (Tabla 26.4).
Por otra parte, TPM y ZNS deben evitarse en caso de nefrolitiasis o posibilidad de desarrollarla.
Los FAE más recomendables en caso de insuficiencia renal y en hemodiálisis son los que se eliminan
preferentemente por vía hepática como BZD, CBZ, ESM, LTG, PHT y VPA. No obstante, CBZ y PHT deben
>
> usarse también con precaución al estrecharse su margen terapéutico en esta situación [37, 38, 42, 43].
Así mismo, insuficiencia renal puede asociarse con hipoalbuminemia y / o disminución en la adherencia
de FAE como VPA, PHT y CLB a albumina sérica, causando aumento en las concentraciones libres de
estos fármacos. La monitorización de niveles libres de estos FAE es necesaria para evitar el desarrollo de
cuadros tóxicos.
Evidencias Nivel
En insuficiencia renal, los FAE más convenientes son los que se eliminan sobre todo
IV
por vía hepática
Pregunta 26.9.- ¿Cuál es el tratamiento idóneo de la epilepsia en los pacientes con trasplante
de órganos?
Para la optimización del tratamiento antiepiléptico en pacientes trasplantados hay que tener en
cuenta 3 factores fundamentales:
1.- La posible existencia de disfunción hepática o renal en trasplantados de estos órganos y el grado de
disfunción (ver recomendaciones del apartado de insuficiencia hepática y renal)
2.- Las interacciones farmacológicas entre FAE y fármacos inmunosupresores. Los FAE inductores
enzimáticos pueden reducir las concentraciones plasmáticas de ciclosporina, tacrolimus,
sirolimus y corticoides por lo que suele ser necesario incrementar las dosis de estos fármacos.
VPA produce solo una disminución insignificante de los niveles de ciclosporina y tacrolimus. La
ciclosporina se une de forma marcada a albumina plasmáticas por lo que puede aumentar de
forma significativa la fracción libre de FAE con alto porcentaje de unión a proteínas. Azatioprina,
micofenolato y muromonab-CD3 (OKT3) no se ven afectados de forma significativa por los FAE [44].
ÍNDICE PREGUNTAS
368
En este sentido las propiedades farmacocinéticas favorables de los nuevos FAE hacen que
puedan ser muy útiles en pacientes trasplantados como se ha observado en pequeñas series de
casos [45, 46]. No existen estudios específicos con los FAE más recientes, pero basándonos
exclusivamente en factores farmacocinéticos, es previsible que ESL, PER y especialmente LCM
y BRV no produzcan interacciones relevantes [47].
3.- Los efectos secundarios de los FAE pueden influir de forma negativa en el injerto. VPA debe
evitarse en el trasplante hepático y en la fase de prendimiento del trasplante de médula ósea
(primeras 2 a 6 semanas). CBZ, OXC, PB y VPA deben evitarse en el trasplante de médula ósea,
al ser los FAE que se han asociado con más frecuencia a alteraciones hematológicas graves
como anemia aplásica [48].
Evidencias Nivel
BRV, GBP, LCM, LEV, PGB y TPM son los FAE más apropiados para tratar la epilepsia
en pacientes con trasplante hepático. BZD, LTG y VPA para trasplante renal. GBP, LCM, IV
LEV, LTG, PGB y TPM para trasplante de médula ósea
Pregunta 26.10.- ¿Cuál es el tratamiento idóneo de la epilepsia en los pacientes con

endocrinopatías?
>
>
FAE en la enfermedad tiroidea.- Los FAE inductores enzimáticos tienen un impacto medible en
el metabolismo de las hormonas tiroideas, con disminución de los niveles de tiroxina total y libre.
Esta alteración suele ser subclínica y reversible al retirar los FAE, sobre todo en pacientes sanos.
Sin embargo puede ser clínicamente significativa en pacientes con disfunción tiroidea de base,
en particular en hipotiroidismo con tratamiento sustitutivo. VPA igualmente puede producir un
aumento de TSH subclínico y reversible [49]. Aunque no existen datos suficientes sobre el efecto de
los FAE de segunda y tercera generación, es probable que los que tienen un moderado efecto inductor
enzimático (OXC, TPM) también afecten las hormonas tiroideas, mientras que los no inductores no
las afecten [50, 51].
FAE y metabolismo óseo.- Los FAE inductores enzimáticos y especialmente PHT aceleran el
catabolismo de la vitamina D y aumentan el recambio óseo. VPA interfiere con la función osteoblástica
[52]. Un estudio caso-control revela que tanto FAE inductores como no inductores son un factor
de riesgo independiente para osteoporosis [53]. No obstante, en un MA de estudios que evaluaron
los marcadores de metabolismo óseo, en pacientes tratados con LEV y LTG versus CBZ y VPA, se
comprobó que LEV tiene menos efectos deletéreos que CBZ y VPA sobre dichos marcadores, hecho
que no se pudo comprobar con LTG [54]. Sobre los nuevos FAE como BRV, ESL, LCM y PER no existen
datos concluyentes pero dado su perfil farmacocinético es previsible que tengan un comportamiento
más favorable que los FAE inductores.
FAE y obesidad.- Ciertos FAE se asocian a ganancia de peso (GBP, PGB, VPA) y otros a disminución de
peso (FBM, TPM, ZNS). PER se ha asociado a aumento de peso, mayor en pacientes con discapacidad
intelectual y con niveles plasmáticos más elevados [55]. LEV se considera, en general, un FAE neutro
pero estudios retrospectivos lo han asociado tanto a ganancia como a pérdida significativa de peso.
CBZ y CLB se ha asociado a aumento de peso o a efecto neutro. La mayoría tienen un efecto neutro en
este sentido [56].
ÍNDICE PREGUNTAS
369
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
Los FAE inductores enzimáticos y VPA interfieren en el metabolismo de las hormonas

IV
tiroideas
LEV tiene menos impacto negativo sobre el metabolismo óseo que PHT III
GBP, PGB, VPA pueden producir ganancia de peso. FBM, TPM, ZNS pueden producir
IV
pérdida de peso
Pregunta 26.11.- ¿Cuál es el tratamiento idóneo de la epilepsia en los pacientes con

enfermedades infecciosas?
Infecciones generales y neuromeníngeas.- En esos procesos pueden ser utilizados todos los FAE,
aunque son recomendables los que tengan poca capacidad de interacción. En la tabla 26.5 se resumen
las interacciones más significativas entre FAE y fármacos antiinfecciosos [9].
Tratamiento antiepiléptico en la infección VIH/SIDA.- En la terapia antirretroviral de alta actividad

se utilizan combinaciones de tres tipos de fármacos. Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa
inversa (INNTI) y los inhibidores de la proteasa (IP) pueden inhibir el metabolismo de los FAE que
>
> se metabolizan por vía hepática y aumentar la fracción libre dando lugar a toxicidad por estos FAE.
A su vez, los FAE inductores enzimáticos inducen el metabolismo de INNTI e IP lo cual podría estar
relacionado con un índice mayor de fracasos del tratamiento antirretroviral en estos pacientes, como
se ha observado en dos estudios retrospectivos de cohortes [57, 58]. Por el contrario, los inhibidores
nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) no presentan interacciones significativas con los FAE
(Tabla 26.5). Un grupo de trabajo formado por expertos de la AAN y la ILAE publicaron una guía
clínica para la selección de FAE en pacientes con VIH/SIDA [59]. En conclusión, es importante evitar
FAE inductores enzimáticos en pacientes en tratamiento con IP y INNTI. Si no se puede evitar esta
combinación, es recomendable realizar controles analíticos periódicos de los niveles de FAE y de
respuesta al tratamiento antirretroviral.
Evidencias Nivel
En los pacientes VIH tratados con FAE inductores se observan índices de fracaso del
III
tratamiento antirretroviral mayores que en los pacientes VIH tratados con no inductores
Los FAE más adecuados en infectados por VIH son BRV, GBP, LCM, LEV, PGB y TPM [47] IV
ÍNDICE PREGUNTAS
370
Tabla 26.5.- Principales interacciones farmacológicas entre FAE

y antiinfeciosos de uso común.
(Las flechas a la izquierda de los recuadros indican el efecto de la interacción sobre las concentraciones
plasmáticas de los antibióticos y las de la derecha el efecto sobre las de los FAE. (↑) Aumento de la
concentración plasmática. (↓) Disminución de la concentración plasmática. (=) Sin efecto significativo.
(INTI: Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa. INNTI: Inhibidores no nucleósidos de la
transcriptasa inversa. IP: Inhibidores de la proteasa.
*Otros macrólidos, como la azitromicina, no interaccionan con CBZ).
CBZ LTG PB PHT VPA
Albendazol ↓ = ↓ = ↓ =
Carbapenems ↓
Ciprofloxacino ↓↑
Claritromicina ↑
Doxiciclina ↓ ↓ ↓
>
>
Eritromicina* ↑
Fluconazol ↑ ↑
INTI = = = = = = = = =
INNTI ↓ ↑ = ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ = ↑
IP ↓ ↑ = ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ = ↑
Isoniacida ↑ ↑ ↑
Ketoconazol ↑
Metronidazol ↓ ↑ ↓ ↓
Praziquantel ↓ = ↓ = ↓ =
Rifampicina ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Sulfonamidas ↑
ÍNDICE PREGUNTAS
371
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 26.12.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes con afectación

cognitiva?
El déficit cognitivo, como consecuencia de una reserva funcional cerebral reducida o por una enfermedad
degenerativa primaria o de otro tipo, puede verse agravado por los FAE con efectos negativos en la esfera
cognitiva. Entre los FAE con mayor afectación cognitiva tenemos BDZ, PB y TPM y en menor grado, CBZ y
PHT, sobre todo a concentraciones séricas altas. Sobre ZNS hay menos datos pero también se ha asociado a
alteraciones cognitivas con elevada frecuencia. GBP, OXC, PGB y VPA se han asociado también a afectación de
esta área, pero en menor medida que los anteriores.
Los FAE estimados como más positivos en este sentido son ESM, LEV y LTG [60]. Un estudio observacional
prospectivo comparó el impacto sobre la función cognitiva de 370 pacientes tratados en monoterapia con
LEV con otros 128 pacientes tratados con CBZ. Se observó una mejoría en casi todas las funciones cognitivas
medidas en el grupo que había iniciado tratamiento con LEV pero no en el de CBZ [61]. En una RS Cochrane se
encontró un ECA en el que se analizó el estado cognitivo y anímico inducido por LEV, LTG y PB en 95 pacientes
con enfermedad de Alzheimer, comprobándose que LEV podría mejorar la cognición y empeorar el estado
anímico, LTG mejorar la esfera anímica con ligero empeoramiento cognitivo y PB afectó ambas esferas [62].
Entre los FAE recientes, en un estudio retrospectivo se compararon los efectos adversos sobre la esfera
cognitiva en 44 pacientes tratados con LCM, 11 con LTG y 15 con TPM: LCM mostró un perfil de efectos
cognitivos objetivos y subjetivos similar al de LTG y mejor que el de TPM [63]. Otro estudio retrospectivo con
37 pacientes con LCM y 57 con PER en los que se realizó una evaluación neuropsicológica no mostró efectos
negativos cognitivos en ninguno de los dos grupos [64]. ESL ha mostrado un perfil cognitivo similar al de OXC
>
> en estudios en sujetos sanos [65]. En un ECA enmascarado, controlado con placebo, en niños de entre 6 y 16
años con epilepsia refractaria focal, ESL no produjo efectos cognitivos negativos de forma significativa [66].
Un estudio con un diseño parecido en pacientes de entre 12 y 18 años aleatorizados a recibir PER o placebo
tampoco mostró diferencias a nivel cognitivo entre ambos grupos [67]. BRV también podría tener un perfil
cognitivo favorable aunque las evidencias aún son escasas [68]. En general, las dosis elevadas de todos los
FAE y la asociación de FAE son factores agravantes del potencial pernicioso en la esfera cognitiva.
Evidencias Nivel
LEV tiene un impacto positivo sobre la función cognitiva comparado con CBZ III
ESL, LCM, LTG y PER parecen tener un perfil cognitivo favorable III
Si coexisten epilepsia y cefalea o dolor neuropático se recomienda favorecer uso de

R - SAdE
FAE con eficacia preventiva en los distintos tipos de cefalea o dolor neuropático.
En pacientes con tumor del SNC sin CE no se recomienda iniciar profilaxis primaria.
A
El tratamiento con FAE debe comenzar tras la primera CE
En epilepsia sintomática a tumor de SNC se recomienda LEV como primera línea de

R - SAdE
tratamiento
En epilepsia sintomática de tumor de SNC deben evitarse FAE inductores enzimáticos

R - SAdE
si se va a precisar quimioterapia y el uso de CBZ, OXC, PB y PHT con radioterapia
ÍNDICE PREGUNTAS
372
Recomendaciones (Cont.) Grado
Iniciar FAE tras una CE sintomática tardía de origen vascular R - SAdE
En pacientes con ictus y cardiopatía es preferible no usar FAE inductores enzimáticos

R - SAdE
y VPA porque pueden incrementar el riesgo vascular a largo plazo
En pacientes con enfermedad cardiaca grave, bradicardia sinusal o bloqueo auriculo-

C
ventricular evitar LCM y PHT parenteral. Buenas alternativas son LEV y VPA
En el tratamiento crónico de la epilepsia en pacientes con cardiopatía o tratados

con medicamentos que afectan la conducción cardíaca, si se precisa debe usarse con R - SAdE
extrema prudencia CBZ, ESL, GBP, LCM, OXC, PGB y PHT
En insuficiencia respiratoria el uso de barbitúricos, BZD y PHT por vía parenteral se

debe realizar bajo vigilancia estrecha. LEV y VPA pueden ser buenas alternativas. En R - SAdE
el tratamiento crónico deben evitarse barbitúricos y BZD
En SAHS se recomienda el uso de CPAP para mejorar el control de CE R - SAdE
En pacientes con insuficiencia hepática debe evitarse el uso de PB y VPA por vía
parenteral y ser prudentes con el uso de BZD y PHT
R - SAdE
La alternativas más recomendables son LCM y LEV por vía parenteral
>
>
En insuficiencia hepática, los FAE más indicados son ESL, GBP, LCM, LEV, OXC, PGB
y TPM. No obstante, si existe disfunción hepática severa puede ser necesario ajustar
C
bien las dosis de estos FAE, debido a la disfunción renal que suele asociarse. Usar de
forma prudente BZD, CBZ, ESM, PB, PHT y ZNS. No se recomienda usar LTG y VPA
En insuficiencia renal no usar LEV ni LCM en situaciones agudas. El tratamiento

crónico debe realizarse con precaución con ESL, GBP, LEV, LCM, OXC, PB, PGB, TPM
C
y ZNS. En insuficiencia renal y en hemodiálisis son preferibles BZD, CBZ, ESM, LTG,
PHT, TGB y VPA
GBP, LCM, LEV, PGB y TPM son los FAE más apropiados en el tratamiento de la
epilepsia en pacientes con trasplante hepático
R - SAdE
BZD, LTG y VPA son los más apropiados en pacientes con trasplante renal
GBP, LCM, LEV, LTG, PGB y TPM son los más apropiados en trasplante de medula ósea
En pacientes con hipotiroidismo y osteopenia deben evitarse los FAE inductores

R - SAdE
enzimáticos
En obesidad no es aconsejable CBZ, GBP, PGB, VPA. Los FAE más recomendables son
R - SAdE
TPM y ZNS
En infección VIH tratada con antiretrovirales de gran actividad no usar FAE inductores
C
enzimáticos
En pacientes con afectación cognitiva deben evitarse FAE con efectos negativos en la
esfera cognitiva como BDZ, PB y en menor grado, PHT y TPM C
Los FAE estimados más apropiados son ESL, LCM, LEV y LTG
ÍNDICE PREGUNTAS
373
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
376
27
Comorbilidades psiquiátricas
en epilepsia.
Tratamientos psiquiátricos
en epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Andrés Kanner • Francisco Cañadillas Hidalgo

• Juan Carlos Sánchez Álvarez • Eva Isabel Martínez Lizana
• Pedro Serrano Castro
Pregunta 27.1.- ¿Qué procesos psiquiátricos se asocian frecuentemente con epilepsia?

Las personas con epilepsia (PcE), tanto niños como adultos, tienen un riesgo más alto al de la
población general de padecer trastornos psiquiátricos de todo tipo. Esta comorbilidad psiquiátrica
puede influenciar negativamente al tratamiento de la epilepsia, ya sea en la forma de inadecuada
respuesta a los fármacos antiepilépticos (FAE), por falta de control de las crisis epilépticas (CE) o
frecuentes efectos indeseables, ya sea por disminución en la calidad de vida relacionada con la salud.
>
>
Recíprocamente, la epilepsia y sus terapias pueden influir en la patología psiquiátrica.
Dichos trastornos incluyen depresión, ansiedad, cuadros psicóticos y trastornos de la atención,
y pueden ocurrir tanto crónicamente en estado interictal, como de forma aguda, en estado peri-ictal.
En un estudio epidemiológico basado en población general de Canadá se encontró que la existencia
de enfermedad psiquiátrica a lo largo de la vida es superior en PcE que en controles sanos (35,5% vs.
20,7%) (Tabla 27.1) [1].
Tabla 27.1. Prevalencia de los trastornos psiquiátricos en la epilepsia [1].
Trastorno psiquiátrico No epilépticos Epilépticos
Depresión mayor a lo largo de la vida 10,7% 17,4%
Trastorno del humor a lo largo de la vida 13,2% 24,4%
Trastorno de ansiedad a lo largo de la vida 11,2% 22,8%
Trastorno del humor / ansiedad / distimia a lo largo de la vida 19,6% 34,2%
Trastorno de pánico / agorafobia a lo largo de la vida 3,6% 6,6%
Ideación suicida a lo largo de la vida 13,3% 25%
Cualquier trastorno psíquico a lo largo de la vida 20,7% 35,5%
ÍNDICE PREGUNTAS
377
GUÍA SAdE_2020
Se acepta que existe una relación bidireccional entre los procesos psiquiátricos mayores (trastornos de
ánimo, ansiedad, de atención y psicóticos) y epilepsia. Los pacientes con una historia de depresión mayor
tienen una probabilidad de desarrollar epilepsia 2 a 3 veces superior que la población general, y por otro lado,
las PcE, tienen una acusada tendencia a desarrollar evolutivamente trastornos relacionados con el humor [2].
En un estudio de cohortes poblacional, la incidencia de epilepsia fue seis veces superior en los pacientes con
esquizofrenia comparados con la población general, y por otro lado, la incidencia de esquizofrenia fue siete
veces superior en las PcE al compararlos con la población no epiléptica [3]. También, los niños con antecedentes
de trastorno de déficit de atención, tienen una probabilidad tres veces más elevada de desarrollar epilepsia; así
mismo, uno de cada cuatro niños con epilepsia tiene riesgo de desarrollar trastorno de atención [4]. Por tanto,
la relación entre los trastornos psiquiátricos y la epilepsia es compleja y los síntomas psiquiátricos no son
solo la consecuencia de la epilepsia. Esta reciprocidad puede ser explicada por mecanismos neurobiológicos
patogénicos comunes entre ambos procesos, especialmente entre epilepsia y depresión [5].
Durante mucho tiempo, los trastornos psiquiátricos se han asociado sobre todo a epilepsia focal; sin
embargo, estudios recientes han reconocido un riesgo incrementado de trastornos de depresión, ansiedad y
de atención, en epilepsias generalizadas idiopáticas [6]. Algunos síndromes epilépticos se relacionan más con
determinados procesos psiquiátricos, y así, la epilepsia del lóbulo temporal tiene más tendencia a asociarse
con depresión y ansiedad, la del lóbulo frontal y la epilepsia mioclónica juvenil se relaciona más con trastornos
de personalidad y la epilepsia de ausencias a trastornos de la atención [7].
Es conocido que las PcE asociada a comorbilidad psiquiátrica, a menudo desarrollan epilepsia resistente
a fármacos [8]. Así mismo, la existencia de depresión o ansiedad, se asocia a una mayor incidencia de efectos
>
> adversos motivados por los fármacos antiepilépticos (FAE) [9].
En la epilepsia se han descrito cuadros clínicos neuropsiquiátricos específicos que no están incluidos en los
actuales sistemas de clasificación de enfermedades psiquiátricas, por lo que un comité de expertos de la ILAE
propuso una clasificación clínica de los trastornos psiquiátricos en epilepsia (Tabla 27.2) [10]. Un fenómeno
específico y de etiología incierta en epilepsia lo constituye la denominada “normalización forzada”, que se
caracteriza por la aparición de trastornos psicóticos o afectivos agudos tras obtener control de la epilepsia y
del EEG, conseguido con FAE (sobre todo LEV) o con cirugía, en PcE no controlada previamente [11].
Tabla 27.2. Clasificación de los trastornos psiquiátricos específicos en epilepsia [10]
Psicopatología como manifestación de las CE: auras con síntomas psíquicos y trastornos de
conducta en las CE del lóbulo temporal o frontal o en los estados epilépticos no convulsivos
Procesos psiquiátricos específicos de epilepsia
a. Disfunción cognitiva: Incluye fallos de memoria, dificultad expresiva, afectación de funciones

ejecutivas, capacidad visuoespacial y funciones perceptivas
b. Psicosis de la epilepsia: Intercrítica, poscrítica y alternativa
c. Trastorno afectivo-somatoforme (disfórico): Intecrítico, prodrómico, poscrítico y cambios

afectivos-somatoformes
Trastornos de la personalidad, de diversos tipos solamente valorables si interfieren

significativamente con un ajuste social
Trastornos de ansiedad y fobias (miedo a las CE y fobia social consecuencia de CE recurrentes)
Trastornos psiquiátricos relacionados con cambios en el EEG o inducidos por los FAE
ÍNDICE PREGUNTAS
378
Evidencias Nivel
Los trastornos psiquiátricos en niños y adultos con epilepsia son más prevalentes que
I
en controles de la comunidad sin epilepsia
Las personas con epilepsia tienen un riesgo mayor de padecer depresión, ansiedad,
I
psicosis y trastornos de atención, con respecto a la población general
La relación entre trastornos depresivos, de ansiedad, cuadros psicóticos y de déficit

de atención se presume bidireccional por varios estudios poblacionales. Esta relación
III
bidireccional podría explicarse en base a mecanismos fisiopatológicos comunes a
dichas patologías, que se han demostrado en estudios experimentales y clínicos
Pregunta 27.2.- ¿Es frecuente la depresión mayor, suicidio y parasuicidio en las personas con
epilepsia?
Los trastornos del humor y de ansiedad constituyen la patología psiquiátrica más frecuente en
las PcE [1,2]. La prevalencia es mayor en PcE no controlada; en un estudio transversal multicéntrico,
realizado con 515 adultos, evaluados con escalas de depresión y de calidad de vida, se demostraron
síntomas depresivos en las dos terceras partes de las 248 PcE resistente a FAE, frente a solo una tercera
parte de las PcE controlada, estando los síntomas depresivos asociados con una peor calidad de vida
relacionada con la salud [12].
>
>
En cuanto a depresión mayor, en un MA de 35 estudios, que incluía 5.434 PcE, la prevalencia global de
depresión, fue del 21,9% (95% IC, 20.8-23.0), siendo mayor en mujeres que en hombres, 26.4% vs. 16.7%,
respectivamente (odds ratio of 1.805 -95% IC: 1.443-2.258; p < 0.01) [13]. Generalmente va asociado a
un trastorno de ansiedad en una proporción variable de pacientes y así, en otro MA de 27 estudios con
3.221 PcE, en los que se analizaron sistemáticamente ambos procesos, la prevalencia de ansiedad fue de
20,2% y de depresión del 22,9%, si bien la prevalencia de ansiedad basada en valoración no estructurada
fue del 8,1%, frente al 27,3% cuando estuvo basada en una entrevista clínica estructurada [14].
Respecto a las tasas de suicidio, en un reciente MA de estudios que analizaron ideación suicida,
intento y muerte por suicidio en PcE, se analizaron 821.594 participantes y se demostró un riesgo mayor
de intento de suicidio en las PcE con respecto a sujetos control, con una odds ratio de 3.25 (IC 95%: 2.69-
3.92, p<0.001); la prevalencia combinada en las PcE, para la ideación suicida e intento de suicidio fueron
del 23,2% y 7.4% y la tasa de mortalidad debida a suicidio fue 0,5% [15]. Este estudio corrobora otro MA
realizado diez años antes en el que se obtuvo una tasa de mortalidad estandarizada por suicidio 3.3 veces
superior a la población general, cifra que se elevó a 6,6 veces en PcE del lóbulo temporal y 13.9 veces
más tras cirugía de resección del lóbulo temporal, especialmente en caso de asociarse comorbilidad
psiquiátrica [16].
La asociación entre FAE y un aumento en el riesgo de ideación y conducta suicidas fue sugerida
en un MA realizado por la FDA de ECA enmascarados, controlados con placebo, de 11 FAE (CBZ, FBM,
GBP, LEV, LTG, OXC, PGB, TGB, TPM, VPA y ZNS). Este estudio concluyó que el riesgo de ideación o
conducta suicida casi se duplicaba entre los pacientes aleatorizados a FAE con respecto a placebo
(0,43 vs. 0,24%), existiendo una mayor frecuencia de suicidio [17]. Con posterioridad, un grupo de
expertos de la Sociedad Americana de Epilepsia, realizó un análisis crítico de este estudio, encontrando
importantes fallos metodológicos, matizando que, aunque la FDA achaca a los 11 FAE el riesgo de
suicidio, la significación estadística solo se constataba para TPM, con una odds ratio de 2,57, existiendo
una asociación no significativa con LEV y LTG y con el resto de FAE no la hubo [18].
ÍNDICE PREGUNTAS
379
GUÍA SAdE_2020
En otro estudio, con más de 90.000 personas mayores de 65 años, la posibilidad de conducta suicida
en periodos anteriores a la exposición al FAE era superior a períodos posteriores, después de ajustar
factores de confusión, y más aún, la tendencia suicida fue decayendo con el tiempo de exposición a FAE
[19]. Por tanto, la contribución de los FAE al riesgo de suicidio no parece ser trascendente y, en todo
caso, sería parcial, restringida a FAE concretos, como el TPM [18]. No obstante, en la actualidad en todos
los ECA pivotales con FAE, se realizan escalas de suicidio secuencialmente durante toda la exposición
experimental al FAE [20].
Cabe observar sin embargo, que varios FAE pueden causar síntomas de depresión y ansiedad o ideas
suicidas, los cuales pueden facilitar el desarrollo de conducta suicida. Estos FAE incluyen FBM, LEV, PB,
PER, PRM, TPM, VGB y ZNS, si bien varios estudios han demostrado que los síntomas psiquiátricos tienden a
ocurrir en PcE que han sufrido de historia psiquiátrica previa o tienen familiares con historia psiquiátrica.
Asimismo, la discontinuación de FAE con propiedades moduladores del ánimo pueden desencadenar
síntomas de depresión y ansiedad en PcE con historia previa de trastorno del ánimo que estaba bajo
control con estos FAE. Por lo tanto, se debe investigar la historia personal y familiar psiquiátrica cuando
se inicia o discontinúa un FAE [21].
Evidencias Nivel
Los trastornos depresivos y del estado del ánimo constituyen la patología

I
psiquiátrica más frecuente en personas con epilepsia
>
>
En torno al 20-25 % de las personas con epilepsia padecen una depresión en su vida I
Las tasas de ideación y conducta suicida en las personas con epilepsia es alrededor
I
de tres veces superior a la de la población general
Los FAE, considerados de forma global, no parecen relacionarse con un mayor riesgo
II
de parasuicidio o suicidio entre las personas con epilepsia
La historia psiquiátrica personal y familiar es importante al iniciar o suprimir un FAE III
Pregunta 27.3.- ¿Debe ser evaluada de forma sistemática la depresión en las personas con
epilepsia?
Debido a la alerta de la FDA sobre el aumento de suicidabilidad con FAE, se comenzó a recomendar
que las PcE fueran evaluadas rutinariamente para depresión, ansiedad e ideación suicida en la práctica
habitual, además de la evaluación sistemática mediante escalas de suicidio en los ECA pivotales [20]. Esto
último ha sido llevado a la práctica, pero la búsqueda y evaluación de depresión comórbida es un hecho
realizado de forma poco habitual en PcE en la actualidad. Este hecho conlleva que muchos pacientes, no
reciban un tratamiento adecuado de dicha comorbilidad en el momento apropiado [21].
Se debe tener en cuenta que la depresión es muy habitual en epilepsia [1,2], sobre todo si se realiza
una rastreo sistemático con escalas validadas para depresión, mientras que por manifestación directa del
paciente, tan solo un 15.9% es diagnosticado de depresión [12]. De forma determinante, la depresión es
el mayor predictor de calidad de vida en las PcE [22], especialmente en epilepsia resistente a FAE [23],
en los que es más negativo en la calidad de vida que las propias CE e incluso que los efectos adversos
inducidos por los FAE. Finalmente, la conducta suicida en PcE es netamente superior a la de la población
general [15,16].
ÍNDICE PREGUNTAS
380
Por todo ello, la Comisión de Neuropsiquiatría de la ILAE, basado en una encuesta sobre las
necesidades educativas de los profesionales involucrados en el control de PcE, ha identificado varias
áreas en las que se recomienda mejorar la capacitación y el manejo directo por dichos profesionales de las
patologías psiquiátricas básicas habituales [24]. Es conveniente identificar la comorbilidad psiquiátrica,
sobre todo depresión y ansiedad durante la evaluación inicial y en el seguimiento, para tratar de forma
precoz los procesos psiquiátricos leves por el clínico implicado y tener una comunicación directa y rápida
con psiquiatría, en caso de necesidad [25].
En una RS sobre valoración de escalas útiles en detección de depresión en epilepsia, la más utilizada
y validada fue la Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy (NDDI-E), que mostró en los
estudios una mediana de sensibilidad de 80.5% (rango 64.0-100.0) y de especificidad de 86.2 (rango
81.0-95.6) para la detección de depresión mayor [26]. Dicha escala se realiza en dos a tres minutos, es
intuitiva, fácilmente reproducible y está validada al castellano (“Inventario de depresión en trastornos
neurológicos en pacientes con epilepsia”) [27].
Evidencias Nivel
La morbi-mortalidad en personas con epilepsia y procesos psiquiátricos es elevada I
Uno de los predictores de calidad de vida en epilepsia es la presencia de depresión II
La escala NNDI-E, tiene una sensibilidad y especificidad buenas en la detección

I
>
> rápida de depresión mayor en personas con epilepsia
Pregunta 27.4.- ¿Qué evidencias existen sobre los efectos neuropsiquiátricos de los FAE?
Los FAE suprimen las CE actuando sobre diversas funciones relacionadas con la excitabilidad
neuronal, que también están implicadas en la regulación del humor y la conducta, lo que explica que
varios FAE tengan efectos psicótropos positivos o negativos. La frecuencia de estos efectos colaterales
es difícil de precisar porque a menudo se solapan con otros efectos secundarios o son infravalorados.
La dosis alta y/o titulación rápida del FAE al inicio, y como ya se indicó, la existencia de antecedentes
personales y/o familiares de proceso psiquiátrico, entre otros, son factores de riesgo para el desarrollo
de complicaciones psiquiátricas en las PcE tratadas con FAE [28].
Diversos estudios, la mayoría no controlados, han cuantificado los efectos adversos psiquiátricos
para cada FAE. En un estudio con 4.085 PcE adultas tratadas con FAE [29], se constató una tasa de efectos
adversos conductuales y psiquiátricos en el 17,2% de los pacientes, que no fue tolerable en el 13,8%; el
FAE más involucrado en estos efectos adversos fue LEV, seguido de ZNS y los que menos efectos adversos
neuropsiquiátricos tuvieron fueron CBZ, CLB, GBP, LTG, OXC, PHT y VPA, estando el resto en rango
intermedio [29]. La irritabilidad y conducta agresiva ha sido relacionada sobre todo con LEV, PER y TPM
[30]. BRV ha demostrado en series de casos ser mejor tolerado que LEV en cuanto a efectos adversos
psiquiátricos [31]. Por otro lado hay FAE con efecto estabilizador del humor como CBZ, ESL, LTG, OXC, VPA
o efecto ansiolítico como BZD, GBP y PGB que pueden estar indicados en diversos trastornos psiquiátricos
asociados. Los posibles efectos psicotrópicos de los FAE se resumen en la Tabla 27.3 [28-31].
En el capítulo 13 se muestran las principales interacciones de los FAE con los fármacos psicotrópicos
de uso más habitual. Estas interacciones deben ser tenidas en cuenta al elegir los fármacos oportunos en
cada caso particular. Debido a los efectos adversos e interacciones con fármacos psicotrópicos hay FAE
más convenientes que otros en el tratamiento de PcE asociada a diversos trastornos psiquiátricos [32,33]
(Tabla 27.4).
ÍNDICE PREGUNTAS
381
GUÍA SAdE_2020
Tabla 27.3. Efectos psicotrópicos de los FAE
FAE Negativos Positivas
BZD En niños, ancianos y pacientes con retraso mental pueden

Efecto ansiolítico
(CLB, CZP) inducir hiperactividad, irritabilidad y agresividad
Irritabilidad, agresividad, ansiedad, depresión, psicosis, en

BRV --
menor proporción que LEV
CBZ -- Estabilizador del humor
ESL -- Estabilizador del humor
ESM Psicosis, depresión --
En niños e individuos con severo retraso mental puede

GBP Efecto ansiolítico
inducir: hiperactividad, irritabilidad y agresividad
LCM Trastornos del humor --
>
>
LEV Irritabilidad, agresividad, ansiedad, depresión, psicosis --
En personas con retraso mental puede inducir:

LTG Estabilizador del humor
hiperactividad, irritabilidad
OXC -- Estabilizador del humor
PB/PRM Depresión, ideas suicidas. Irritabilidad en niños --
PGB -- Efecto ansiolítico
PHT Depresión, psicosis a dosis tóxicas --
PER Confusión, irritabilidad, agresividad, psicosis --
Enlentecimiento psicomotor, depresión, irritabilidad, Efecto anti-impulsividad.

TPM
agresividad, psicosis Posible eficacia en TOC
VPA -- Estabilizador del humor
ZNS Depresión, irritabilidad, agresividad, psicosis --
ÍNDICE PREGUNTAS
382
Tabla 27.4. Elección del tratamiento en personas con epilepsia y comorbilidad psiquiátrica
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO
Recomendado Desaconsejado Recomendado Desaconsejado
Citalopram
Amitriptilina
CBZ LEV Escitalopram
Amoxapina
ESL PB / PRM Duloxetina
Bupropión
DEPRESION LTG PHT Desvenlafaxina
Clomipramina
OXC TPM Venlafaxina
Imipramina
VPA ZNS Sertralina
Maprotilina
Vortioxetina
BZD LEV BZD (salvo

ANSIEDAD GBP LTG alprazolam) Alprazolam
PGB PER ISRS
>
>
ESM
LEV Clorpromacina
LTG
PB / PRM Aripiprazol Clozapina
PSICOSIS OXC
PER Risperidona Olanzapina
VPA
TPM Quetiapina
ZNS
Evidencias Nivel
Los FAE pueden inducir distintas alteraciones psíquicas en las personas con
epilepsia, particularmente en pacientes con historia psiquiátrica previa personal o III
familiar
ESM, LEV, PB-PRM, PER, PHT, TPM y ZNS son los FAE que con mayor frecuencia
III
tienen efectos negativos sobre el estado psíquico
CBZ, ESL, LTG, OXC y VPA puede tener efectos positivos estabilizadores del humor y
III
BZD, GBP y PGB poseen efecto ansiolítico
ÍNDICE PREGUNTAS
383
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 27.5.- ¿Qué influencia ejercen los tratamientos psiquiátricos sobre la epilepsia?
En una RS de datos preclínicos y clínicos procedentes de la FDA para nuevos medicamentos o nuevas
indicaciones de diversos fármacos psicótropos, que incluyó 75.873 pacientes tratados para trastornos del
ánimo, de ansiedad y cuadros psicóticos, se observó un aumento significativo de CE en los tratados con
los neurolépticos clozapina, olanzapina y quetiapina, con los antidepresivos clomipramina y bupropion de
liberación inmediata y con el ansiolítico alprazolam. Por otra parte, la incidencia de CE fue significativamente
inferior en los pacientes aleatorizados a antidepresivos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina
(ISRS) e inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y antidepresivos tricíclicos (ATC),
con respecto a placebo. Estos hallazgos sugieren un efecto aparente anticonvulsivante de estos fármacos [34],
que han sido sugeridos también en estudios experimentales con ISRS y ATC. No se incluyeron amoxapina,
clorpromacina y maprotilina, que pueden inducir CE incluso a dosis terapéuticas, si bien, la gran mayoría de
CE asociadas a fármacos psicotrópicos ocurren en caso de sobredosis.
Evidencias Nivel
Los antidepresivos ISRS (citalopram, escitalopram, fluvosamina, fluoxetina,
paroxetina, sertralina), IRSN (desvenlafaxina, duloxetina, venlafaxina) y los ATC
II
(amitriptilina, desipramina, imipramina, nortriptilina) no aumentan el riesgo de CE
cuando se usan a dosis terapéuticas
Clozapina, olanzapina, quetiapina, clomipramina, bupropion de liberación inmediata

II
>
> y alprazolam tienen un riesgo de inducir CE
Los fármacos amoxapina, clorpromacina y maprotilina descienden el umbral

III
epileptógeno y pueden inducir CE
Pregunta 27.6.- ¿Qué psicofármacos son los recomendables en las personas con epilepsia?
Las estrategias terapéuticas son obtenidas de recomendaciones de expertos [31,32], de datos
extraídos de estudios en personas sin epilepsia y de un estudio aleatorizado que comparó la eficacia de
sertralina y terapia conductual en el tratamiento de la depresión mayor en PcE [35].
• Depresión. En este estudio [35], más de la mitad de los pacientes consiguieron remisión de la
depresión mayor tanto con sertralina como con terapia conductual, de forma significativamente
superior con respecto a placebo, y además, esta tasa de remisión fue más alta que en pacientes sin
epilepsia con depresión mayor. No existen diferencias significativas de eficacia entre los grupos de
antidepresivos pero los ATC son más tóxicos, por sus posibles efectos cardiológicos negativos y son
peor tolerados a equivalencia de dosis [36]. Los antidepresivos de primera elección son los ISRS
(citalopram, escitalopram, fluvosamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina) o IRSN (desvenlafaxina,
duloxetina, venlafaxina). Debido a las interacciones farmacocinéticas de algunos de estos fármacos
y varios FAE, es preferible el uso de citalopram, escitalopram o sertralina (ver capítulo 13). También
se deben considerar las interacciones farmacodinámicas con varios FAE que pueden causar efectos
adversos, entre los que se incluyen empeoramiento de hiponatremia con el uso combinado de ISRS
y IRSN con FAE como CBZ, ESL y OXC. Así mismo, estos antidepresivos pueden causar osteoporosis
y osteopenia, que frecuentemente se asocia a FAE inductores de enzimas hepáticas (CBZ, PB, PHT,
PRM). Si el trastorno depresivo está asociado a ansiedad son de elección los ISRS. Son también
preferibles aquellos fármacos con protección cognitiva (duloxetina, sertralina, vortioxetina) [37].
Se debe tener especial precaución al tratar la depresión en el trastorno bipolar, por la posibilidad
de cuadro hipomaníaco, siendo conveniente una valoración y seguimiento psiquiátrico.
ÍNDICE PREGUNTAS
384
• Ansiedad. No se dispone de evidencias de alto nivel sobre tratamientos de trastornos de ansiedad

en epilepsia. Sin embargo, hay consenso entre expertos que el uso de fármacos psicotrópicos
recomendados en ansiedad primaria, tienen la misma eficacia en trastornos de ansiedad en
PcE. Pueden ser utilizadas las BZD a dosis habituales (salvo alprazolam) y los ISRS (citalopram,
escitalopram, sertralina). GBP y PGB pueden ser de utilidad.
• Trastornos psicóticos. Al no existir evidencias de calidad para el tratamiento de la psicosis en PcE,
se aplican los protocolos de los trastornos psicóticos en general [38,39], con la salvedad de que
existe riesgo de aumento de CE con clorpromacina, clozapina, olanzapina y con menos frecuencia
quetiapina, que deben ser usados con precaución, siendo preferibles aripiprazol y risperidona.
- Las psicosis ictales generalmente son debidas a estados epilépticos de origen en el lóbulo
temporal y requieren controlar las CE, no necesitando habitualmente tratamiento antipsicótico.
- Las psicosis post-ictales suelen debutar en los días siguientes a la CE, que generalmente están
en el contexto de epilepsias focales. Se deben detectar precozmente los primeros síntomas
(agitación e insomnio) por parte de la familia con la instrucción médica previa, para tratar
de impedir la progresión del cuadro. Los antipsicóticos utilizados, se deben suspender
cuidadosamente, tanto en episodios psicóticos cortos como prolongados, después de unos días
a unas semanas tras la remisión, respectivamente.
- Las denominadas psicosis para-ictales, constituyen la denominada “normalización forzada”,
que aparecen tras el control de la epilepsia y normalización del EEG, conseguidos con FAE o
con cirugía. La respuesta al tratamiento con antipsicóticos es variable, siendo favorable en el
>
>
caso de normalización forzada inducido por FAE, tras la abstinencia del FAE desencadenante y
menos predecible y desfavorable en los casos inducidos por cirugía [11,39]
- En las psicosis inter-ictales, el tratamiento es a largo plazo y es el mismo de la psicosis primaria
y por lo tanto, debe contarse con la valoración y seguimiento psiquiátrico. Se debe mantener un
mínimo de varios meses en remisión para disminuir progresiva y lentamente el antipsicótico.
La terapia electroconvulsiva no están contraindicada, siendo bien tolerada [7].
En el capítulo 13 se muestran las principales interacciones de los fármacos psicotrópicos con los FAE
de uso más habitual. Estas interacciones deben ser tenidas en cuenta al elegir los fármacos oportunos
en cada caso particular. La tabla 25.4 muestra los fármacos recomendados y desaconsejados en cada
trastorno [31-39].
Evidencias Nivel
Los ISRS e IRSN son los fármacos de primera elección en los trastornos depresivos y
II
de ansiedad asociados a epilepsia
Las BZD (salvo alprazolam), ISRS, GBP y PGB pueden estar indicados en los
III
trastornos de ansiedad asociados a epilepsia
Salvo en psicosis interictales que necesitan tratamiento continuado, los

antipsicóticos se utilizan un tiempo limitado, retirándolos entre unos días a unas III
semanas tras la remisión
La terapia electroconvulsiva no está contraindicada y puede ser de utilidad en

III
depresión grave y psicosis asociada a epilepsia
ÍNDICE PREGUNTAS
385
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 27.7.- ¿Qué son las crisis psicógenas no epilépticas y cómo se realiza su diagnóstico?
Las crisis psicógenas no epilépticas (CPNE) son episodios paroxísticos consistentes en fenómenos
motores, sensoriales, autonómicos y/o cognitivos, que asemejan a CE, pero que no son causados
por actividad epiléptica y tienen un origen psiquiátrico o psicológico [40]. Junto con la depresión,
ansiedad y procesos psicóticos, las CPNE constituyen las entidades psiquiátricas de mayor relevancia,
debido a que entran en el diagnóstico diferencial de la epilepsia [33]. Su epidemiología no es bien
conocida y es variable en diferentes estudios, dependiendo de los grupos de edad analizados, regiones
geográficas, desarrollo socio-económico y otros factores, aunque se estima que su incidencia está
comprendida entre 1.4 y 4.9 pacientes por cien mil habitantes y año y su prevalencia entre 2 a 33 por
cien mil habitantes [41].
Las CPNE pueden estar asociadas a CE, lo que supone un reto diagnóstico y terapéutico, a veces
de difícil manejo. En una RS de estudios, se constató una frecuencia media de epilepsia en series de
pacientes con CPNE del 22%, y de pacientes con CPNE en series de epilepsia del 12% [42]. Las CPNE
aparecen en un amplio rango de edad, predominando en la adolescencia y adultez precoz y tienen
un gran predominio femenino. Los pacientes con CPNE tienen más comorbilidades psiquiátricas
que las PcE, e incluyen depresión, ansiedad, síntomas somatomorfos, trastornos disociativos o de
personalidad, antecedentes de abuso u otros eventos de estrés post-traumático [43]. En un estudio
con 288 pacientes con CPNE, en el 75% existían antecedentes previos de estrés post-traumático, de
los que más del 50% lo fue por abuso sexual (32.5%) o físico (26%) y más de la mitad padecían otro
trastorno psiquiátrico solo o asociado [44].
>
> La presentación clínica de las CPNE es variada: actividad motora intensa que imita a las CEGTC;
atonía/hipotonía que imita síncope o CE “de caída”; desconexión del medio, imitando una CE de
ausencia o CE focal con alteración de conciencia; temblor generalizado con aparente alteración de
conciencia, etc. Ningún síntoma o signo aislado es patognomónico. Su semiología comparativa con
la de las CEGTC está ampliamente recogida y es orientadora, a veces limitada, por no visualizarse a
menudo los episodios; queda reflejada en el capítulo 5 (Tabla 5.7) [40].
En torno al 20-25% de pacientes diagnosticados de epilepsia refractaria que llegan a las
unidades de monitorización vídeo-EEG padecen de CPNE [45]. El diagnóstico de certeza de una CPNE
exige el registro electro-clínico de los episodios, en los que no se constate actividad epileptiforme,
asociado a datos clínicos sin semiología genuina de CE. Existen casos de CE focales del lóbulo frontal
o estructuras interhemisféricas con semiología diversa, que pueden suscitar dudas por la aparente
normalidad EEG con electrodos de superficie, y con rasgos clínicos atípicos [46]. No obstante, el
diagnostico de CE focales de origen mesio-frontal se puede sospechar si las CE ocurren en el sueño,
son de corta duración (menos de 30 segundos), con fenomenología estereotípica [47].
Por otro lado, no siempre existe acceso a monitorización video-EEG o no se pueden registrar
episodios paroxísticos por ser infrecuentes; en estos casos, la inducción de episodios mediante
técnicas de sugestión, hiperventilación y estimulación fótica, pueden ayudar al diagnóstico [48]. La
mayor parte de las veces, se requiere un alto grado de sospecha, y una combinación entre historia
clínica sospechosa, semiología obtenida de testigo presencial, EEG interictal normal, sin/con datos
clínicos asociados de psicopatología, pueden ser orientativos [40].
ÍNDICE PREGUNTAS
386
Evidencias Nivel
Los pacientes con CPNE asocian comorbilidad psiquiátrica diversa y en un porcentaje

alto tienen antecedentes previos de estrés post-traumático (abuso sexual y/o físico) III
El diagnostico de certeza de CPNE se basa en el registro con video-EEG de episodios

típicos del paciente con normalidad del registro eléctrico II
En pacientes con supuesta epilepsia refractaria, la monitorización vídeo-EEG, puede

llevar al diagnóstico de CPNE hasta en una cuarta parte de las ocasiones III
Pregunta 27.8.- ¿Qué eficacia tienen las distintas formas de tratamiento de las crisis psicógenas
no epilépticas?
El tratamiento de las CPNE es complejo y a menudo con resultados pobres, persistiendo las CPNE en
el tiempo. La conducta a seguir tras el diagnóstico de CPNE, según la ILAE, incluye [33]:
- Comunicación cuidadosa y semiestructurada del diagnóstico. Se han realizado varios estudios
que han evaluado como se debe comunicar el diagnóstico, para evitar rechazo y facilitar el
tratamiento subsiguiente: comunicar el diagnóstico de forma positiva, como “buena noticia” de que
no padece epilepsia; no hacer juicios de valor ni banalizar sobre el padecimiento; enfatizar que las
CPNE son reales y que no se está “fingiendo”; no usar términos peyorativos como “pseudocrisis”,
“histeroepilepsia” o de otro tipo; explicar que los FAE no son necesarios y que el asesoramiento
>
> psicológico es una buena alternativa, ya que así, los factores psíquicos asociados con las CPNE
pueden ser mejor entendidos; aportar material escrito o en soporte digital sobre CPNE [45]. Sin
duda, este es el primer paso del tratamiento, para establecer una buena empatía con el paciente,
y con ello se consigue que queden asintomáticos hasta el 50%, aunque es frecuente la recidiva
tiempo después de la notificación.
- Evaluación psiquiátrica y tratamiento adecuado. A menudo, se produce un dilema diagnóstico
con el equipo de Salud Mental, bien por no estar familiarizado con el diagnóstico y su manejo o por
dudas diagnósticas ante la “normalidad” psíquica aparente, que causan perplejidad y desconfianza
del paciente ante el equipo médico implicado. Es necesario que el equipo de Salud Mental esté
convencido del diagnóstico y entrenado en el manejo, para conseguir éxito terapéutico. En una RS
reciente que incluyó 30 estudios en los que se contaba con la opinión de 3900 profesionales de la
salud (sobre todo salud mental), se obtuvo que existía incertidumbre diagnóstica y terapéutica
sobre las CPNE, se consideraban las CPNE como una patología menos grave asociada a un cierto
grado de volición, los pacientes con CPNE resultaban incómodos por ser desafiantes y frustrante su
manejo y existían opiniones dispares sobre quien debe ser el responsable de tratar estos pacientes.
Este estudio revela que existe una demanda de capacitación y que es necesario modificar las
actitudes de algunos profesionales hacia las CPNE [49].
- Intervención psicoterápica individual o familiar. Estudios no controlados de grupos o series
de casos sugieren que las intervenciones psicológicas de cualquier tipo reducen la frecuencia de
las CPNE [50]. La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) ha mostrado ser eficaz en esta patología. En
un estudio multicéntrico con 38 pacientes aleatorizados a sertralina sola, TCC sola, TCC junto con
sertralina o cuidados médicos estándar, la TCC asociada a sertralina obtuvo el mejor resultado en
la reducción de CPNE (59.3%; p: 0.008) y otras variables como calidad de vida y funcionamiento
global, seguido de TCC sola (51.4%; p: 0.01), no obteniéndose resultados significativos en los otros
dos grupos [51]. En cuanto a la terapia psicodinámica, se ha comunicado que mejora la frecuencia,
severidad, estrés psicológico y calidad de vida a corto y largo plazo, siendo un método coste-
ÍNDICE PREGUNTAS
387
GUÍA SAdE_2020
efectivo. Otras formas de tratamiento como la hipnosis, desensibilización y reprocesamiento de

movimientos oculares aplicado en trastorno de estrés postraumático, no han pasado de series de
casos aislados.
- Intervención farmacológica precoz. Un ECA, enmascarado con placebo, con 38 adultos con CPNE
confirmadas mediante video-EEG, evaluó dosis flexibles de sertralina (25-200 mg/día) durante
12 semanas y los tratados con fármaco activo redujeron las CPNE un 45% (p: 0.03), mostrando
beneficio significativo frente a placebo, que incrementó las CPNE un 8%; (p: 0.78) [52]. En un
ensayo prospectivo abierto, 19 pacientes con CPNE y depresión y/o ansiedad asociada, fueron
tratados con venlafaxina y se constató que en un periodo de 5 meses, las escalas de depresión,
ansiedad y el número de CPNE se redujo de forma significativa a lo largo del estudio [53]. Es
conveniente retirar el FAE, de forma rápida, como quedó demostrado en un estudio en el que la
retirada precoz, con respecto a la retirada tardía (más de 9 meses), mejoró la evolución, con menor
número de CPNE y menor necesidad de medicación de rescate [54]. En pacientes con CE y CPNE
asociadas, se recomienda reducir en lo posible la dosis de FAE y simplificar la politerapia con FAE
al máximo.
En cuanto al pronóstico precoz, un 38% de 187 pacientes siguieron con CPNE en la primera o segunda
visita de seguimiento, siendo factores predictores de persistencia de CPNE la depresión-ansiedad,
trastorno de personalidad, sexo femenino, antecedente de abuso sexual o físico y factores económicos
[55]. La evolución a largo plazo ha sido analizada en 52 pacientes con CPNE (edad media 40 años; 75%
mujeres) contactados de 1 a 16 años tras el diagnóstico, de los que tan solo el 37%, no había tenido CPNE
>
> en el último año, con peor calidad de vida y peor evolución psíquica en los que persistían los episodios:
fueron factores pronósticos de buena evolución una mayor extroversión y una menor psicopatología, así
como la edad joven al diagnóstico, implicando esto último la búsqueda del diagnóstico precoz [56].
Evidencias Nivel
El tratamiento con antidepresivos del grupo de los ISRS / IRSN son eficaces en el
II / III
tratamiento de las CPNE
Las intervenciones psicológicas sin o con tratamiento antidepresivo, reducen la

III
frecuencia de las CPNE y reducen el uso de servicios sanitarios
La comunicación fluida entre médico y paciente tiene efecto positivo en el control

IV
de las CPNE
El pronóstico de las CPNE no es bueno, habiéndose demostrado que su diagnóstico

III
temprano facilita una mejor evolución que cuando es tardío
ÍNDICE PREGUNTAS
388
Dada la frecuencia, aumento de morbi-mortalidad y disminución de calidad de

vida de la depresión en las personas con epilepsia, se debe potenciar su búsqueda R - SAdE
y tratar adecuadamente por el clínico implicado
La escala “Inventario de depresión en trastornos neurológicos en pacientes con

epilepsia” (NNDI-E) es un instrumento útil y fiable en la detección de depresión, R - SAdE
siendo aconsejable su uso rutinario en personas con epilepsia
Es aconsejable evitar tratar la epilepsia con LEV, PB/PRM, TPM y ZNS en los
C
pacientes con o en riesgo de sufrir depresión
Es aconsejable evitar tratar la epilepsia con ESM, LEV, PER, PHT, TPM y ZNS en los
C
pacientes con o en riesgo de sufrir psicosis
Para el tratamiento antiepiléptico en los pacientes con trastornos del humor son
R - SAdE
preferibles CBZ, ESL, LTG, OXC y VPA
En las personas con epilepsia y ansiedad puede ser útil BZD, ISRS, GBP y PGB R - SAdE
En las personas epilepsia se desaconsejan fármacos psicotropos que pueden

inducir CE, como alprazolam, algunos antidepresivos tricíclicos, bupropion de A
>
> liberación inmediata, clozapina, olanzapina, quetiapina
La depresión en las personas con epilepsia es aconsejable tratarla con ISRS o IRSN B
Los cuadros psicóticos en personas con epilepsia es aconsejable tratarlos con

C
aripiprazol o risperidona
La confirmación diagnóstica de CPNE se realiza registrando los eventos

B
paroxísticos con monitorización video-EEG
La comunicación al paciente del diagnóstico de CPNE de manera apropiada puede

C
influir en la evolución favorable de las mismas
Los pacientes con CPNE deben ser evaluados y tratados por profesionales sin
dudas diagnósticas y entrenadas en su tratamiento, siendo conveniente la relación R - SAdE
estrecha entre los distintos clínicos implicados
La terapia cognitivo-conductual asociada a ISRS o ISRN constituyen la mejor

B
opción terapéutica para los pacientes con CPNE
ÍNDICE PREGUNTAS
389
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
390
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ÍNDICE PREGUNTAS
391
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ÍNDICE PREGUNTAS
392
Resistencia a FAE. Unidades de epilepsia
SEXTA SECCIÓN
>
>
Tratamientos alternativos
EN EPILEPSIA
ÍNDICE PREGUNTAS
393
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
28
Epilepsia resistente a FAE.

Unidades y centros
de referencia de epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Amaya Castela Murillo • José David Herrera García

• Teresa Escobar Delgado • Susana Roldán Aparicio
Pregunta 28.1.- ¿Cómo se define la epilepsia resistente o refractaria a fármacos antiepilépticos

(ERF)?
- Definición de ERF de la Liga Internacional contra la Epilepsia: Aquella en la que han fracasado
dos FAE en mantener la ausencia de CE, en monoterapia o en combinación, tolerados, adecuados
para el tipo de CE y de epilepsia y tomados de forma correcta (en cuanto a dosis, intervalo de tomas
adecuado para cada FAE y con correcta adherencia). Si un FAE se ha retirado por efectos adversos,
no se ha tomado de forma apropiada o no se ha tenido una buena adherencia, no será contabilizado
>
> como ineficaz y el resultado del ensayo con ese FAE será considerado como indeterminado.
- Ausencia mantenida de CE: ausencia total de CE incluidas las auras, durante un tiempo mínimo
superior a tres veces el tiempo entre CE más largo en el año previo a la instauración del tratamiento
con un FAE, o bien un año tras el inicio del tratamiento, eligiendo el periodo más largo entre los dos
(se requiere un periodo mínimo de un año). Es decir, si el intervalo mayor entre CE en el último año
antes de iniciar un nuevo FAE es de 3 meses, el tiempo necesario sin CE para considerar al paciente
libre de CE sería de un año, si el intervalo es de 5 meses el tiempo necesario sin CE para considerar
al paciente libre de CE sería de 15 meses [1].
Evidencias Nivel
La definición de ERF según la ILAE es útil y operativa en la práctica clínica habitual y

IV
en estudios de investigación clínica
Pregunta 28.2.- ¿Qué es la “pseudo-refractariedad” a FAE?

Es la persistencia de eventos paroxísticos debido a errores diagnósticos o terapéuticos (Tabla 28.1). El
diagnóstico erróneo de epilepsia es probablemente la causa más frecuente. Los fenómenos que pueden ser
confundidos de forma frecuente con CE incluyen síncopes vaso-vagales, arritmias cardíacas, alteraciones
metabólicas, otros trastornos neurológicos con manifestaciones episódicas (p. ej., ataques isquémicos
transitorios o migrañas) y crisis psicógenas no epilépticas (representan entre el 20-25% de los casos de
supuesta ERF en adultos). Otra causa de error diagnóstico es el fallo en la clasificación del tipo de CE o
epilepsia, dado que en la mayoría de las ocasiones son diagnosticadas a través del relato del testigo, por
lo que pueden utilizarse FAE inadecuados con ausencia de respuesta e incluso empeoramiento de las CE.
Resulta de gran utilidad en la actualidad la visualización de las CE en vídeos caseros aportados en consulta.
En un estudio prospectivo observacional de 340 pacientes se clasificó su epilepsia utilizando vídeos
caseros o a través de la semiología de las CE aportada por el testigo y se comparó con los hallazgos VEEG.
ÍNDICE PREGUNTAS
395
GUÍA SAdE_2020
La concordancia entre la semiología inferida de la historia clínica versus el VEEG fue de 0.75, mientras que
entre el vídeo casero y el VEEG fue de 0.92. Un mayor número de pacientes fue clasificado correctamente
dentro del grupo de epilepsias focales cuando se utilizaron videos caseros en comparación con la
historia referida por el testigo [2]. En los pacientes con ERF se deben optimizar al máximo las pruebas
complementarias para realizar el diagnóstico correcto del tipo de CE, síndrome y etiología de la epilepsia.
La MVEEG con registro de los episodios es fundamental para el correcto diagnóstico de ERF, permitiendo
en muchos casos el diagnóstico correcto de episodios paroxísticos no epilépticos [3].
Tabla 28.1. Causas de pseudo-refractariedad
No padece epilepsia: Eventos paroxísticos no epilépticos

Error diagnóstico
Diagnóstico erróneo del tipo de CE / epilepsia
Error en el tratamiento (FAE inadecuado, dosis incorrecta, asociación

incorrecta de FAE, interacciones farmacológicas)
Error terapéutico
Falta de adherencia al tratamiento, transgresiones del estilo de vida,
factores precipitantes de CE
Otra causa de fallo terapéutico es que el tratamiento sea incorrecto, debido a dosis inadecuada del
>
> FAE o a causas negativas relacionadas con el estilo de vida del paciente. La causa más frecuente es la falta
de adherencia al tratamiento. Una RS en pacientes adultos mostró una prevalencia del 29-66%, y los
factores que más se asociaron con la falta de adherencia fueron los relacionados con el paciente (creencias
erróneas o estado de ánimo), factores relacionados con la medicación (olvidos o número de tomas), o
factores en relación con la epilepsia (número de CE recientes). La escasa relación médico-paciente fue la
única variable sanitaria identificada que influyó en la adherencia y se comprobó que la falta de adherencia
afectó de forma negativa a la calidad de vida como resultado de un control deficiente de las CE [4]. Otro
estudio determinó que el apoyo social percibido era un indicador significativo de la adherencia [5].
Evidencias Nivel
La semiología inferida en vídeos caseros presenta una mayor concordancia con la

IV
semiología inferida en el VEEG que aquella inferida de la historia clínica
Entre un tercio y dos tercios de los pacientes adultos presentan falta de adherencia al
II
tratamiento farmacológico
La escasa relación médico-paciente es una variable sanitaria importante que influye

II
en la adherencia al tratamiento farmacológico
Pregunta 28.3.- ¿Cuál es la prevalencia de la ERF? ¿Existen factores pronósticos del desarrollo
de ERF?
En un MA de estudios de cohortes que incluyó a 5689 pacientes (niños principalmente y adultos),
con todo tipo de CE y epilepsia de inicio (no tratada previamente), la prevalencia de ERF fue del 25% (en
10 estudios que utilizaron el concepto de la ILAE con fallo de dos FAE, la prevalencia fue del 27%, y los 3
estudios que utilizaban el fallo de 3 FAE mostraron una prevalencia del 11%) [6]. Un MA analizó 35 estudios
ÍNDICE PREGUNTAS
396
(13080 pacientes con epilepsia, 3941 de ellos con ERF, adultos y niños), 20 de ellos de cohortes. Cuatro
estudios proporcionaron prevalencia de ERF en la población general, que osciló entre el 0.08% (95% CI
0.057-1.04) en un estudio egipcio y el 0.14% (95% CI 0.11-0.17) en un estudio francés. Ocho estudios
proporcionaron la prevalencia en la población con epilepsia, mostrando una prevalencia agrupada de
0.30 (95% CI 0.19-0.42). La incidencia agrupada fue del 0.15 (95% CI 0.11-0.19) en menores de 17 años
y 0.34 (95% CI 0.06-0.62) en adultos. En los estudios que incluían niños y adultos fue de 0.24 (95% CI
0.11-0.38). No se observaron diferencias en la incidencia según la localización geográfica del estudio [7].
En el primer MA [6] fueron factores predictores consistentes de ERF: EEG patológico (tanto ondas
lentas como anomalías epileptiformes), estado epiléptico previo, crisis febriles, CE de inicio focal,
presentar múltiples tipos de CE y etiología sintomática. No mostró resultados consistentes debido a la
alta heterogeneidad de los datos para: ineficacia del primer FAE prescrito, retraso psicomotor o alta
frecuencia inicial de CE. La edad de inicio no predijo la incidencia de ERF. Por el contrario, en el otro MA,
se determinó que la edad de inicio de la epilepsia fue un factor de riesgo para el desarrollo de ERF, siendo
máximo en las epilepsias que debutan por debajo de 1 año de edad [7].
Uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de ERF es la etiología de la epilepsia: los
pacientes con epilepsia idiopática tenían un riesgo disminuido de ERF (OR agrupada 0.33, 95% CI 0.19-
0.59), frente a los pacientes con epilepsia sintomática que presentaban un mayor riesgo (OR agrupada
3.42, 95% CI 2.21-5.27). El riesgo de ERF en pacientes con epilepsia sintomática fue casi 3 veces mayor
(OR 2.99, 95% CI 1.46 6.12) [7]. También se asoció con riesgo de desarrollar ERF, la presencia de
trastornos neuropsiquiátricos: OR agrupada 3.38 (95% CI 2.16-5.31) para pacientes con retraso mental,
>
> 1.93 (95% CI 1.60-2.33) para pacientes con comorbilidades psiquiátricas y 8.61 (95% CI 2.96-24.99) para
pacientes con anomalías neurológicas. Otros factores de riesgo incluyeron antecedentes de convulsiones
febriles OR 1.31 (95% CI 1.02-1.68), EEG anormal OR 2.08 (95% CI 1.16-3.74), neuroimagen anormal
OR 2.78 (95% CI 1.91-4.05), y estado epiléptico OR 3.30 (95% CI 2.36-4.63) [7]. Otro estudio apunta en
este mismo sentido; encontrando que el estado epiléptico de 24 horas o más de duración es un predictor
independiente para el desarrollo de ERF [8].
El sexo y los antecedentes familiares de epilepsia no se asocian con un mayor riesgo de desarrollar
ERF. En la tabla 28.2 se recogen los factores pronósticos más importantes para desarrollar ERF.
Tabla 28.2. Factores de riesgo pare el desarrollo de ERF
Edad de inicio de la epilepsia
Crisis febriles
CE focales
Múltiples tipos de CE
Etiología sintomática
Estado epiléptico de duración mayor de 24 horas
Trastorno neuropsiquiátrico
EEG patológico
Neuroimagen patológica
ÍNDICE PREGUNTAS
397
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 28.4.- ¿Cómo evolucionan los pacientes con ERF?

Existen evidencias que demuestra un gran nivel de complejidad en el patrón temporal de la epilepsia,
tanto en el curso clínico como en la respuesta a FAE. Se ha intentado explicar la ERF mediante múltiples
hipótesis sin que ninguna de ellas por sí sola pueda explicar la fisiopatología completa de este fenómeno [9].
La epilepsia es una condición dinámica con una alta variabilidad entre pacientes y en el mismo
paciente a lo largo de su enfermedad. Se estima que más del 4% de pacientes con ERF pueden entrar en
remisión (Figura 28.1) [10].
Figura 28.1. - Modelo temporal de la evolución de la epilepsia. Modificado de [13].
INICIO DE CRISIS
REMISIÓN A LARGO PATRÓN CONTINUO

PLAZO EN LOS DE CRISIS O RECAIDAS
PRIMEROS 5 AÑOS EN LOS PRIMEROS 5 AÑOS
(≈60%) (≈40%)
>
> REMISIÓN A LARGO PATRÓN CONTINUO PATRÓN INTERMITENTE
PLAZO TRAS LOS SIN PERIODOS (EPILEPSIA ACTIVA
PRIMEROS 5 AÑOS DE REMISIÓN CON PERIODOS DE REMISIÓN)
(≈10%) (≈20%) (≈10%)
Un estudio prospectivo de cohortes con 246 pacientes con ERF encontró que aproximadamente un
5% de pacientes estuvo libre de CE al menos 1 año durante los 6 años de seguimiento, pero el riesgo
de recaída entre esos pacientes fue relativamente alto, con 71% después de 5 años. La remisión estaba
inversamente correlacionada con el número de FAE ineficaces en un paciente en particular, aunque la
recaída no podía explicarse por reducciones de dosis o por la interrupción de la medicación por sí sola
[11]. Un estudio prospectivo de cohortes en 139 pacientes con ERF con un seguimiento medio de 6.9
años mostró que el 19% de los pacientes estuvo libre de CE y el 29% de los pacientes experimentaron
50–99% de mejoría en la frecuencia de CE en el seguimiento. Sin embargo, una proporción sustancial de
los pacientes que experimentaron remisión posteriormente recayeron [12]. Otro estudio que siguió 290
pacientes con ERF [13] mostró que el patrón intermitente de CE (p.ej., teniendo uno o más períodos libres
de CE que duraron por lo menos 2 años) ocurrió en aproximadamente 30% de los pacientes con ERF.
Estos pacientes habían tomado previamente un número menor de FAE y habían tenido una frecuencia
menor de CE en el año previo, en comparación con el patrón continuo de ERF.
Estudios recientes han demostrado que los patrones temporales de refractariedad en la epilepsia son
complejos y hasta el 30% de los pacientes con ERF siguen un curso fluctuante con períodos de remisión y
recaídas. La libertad de CE sostenida puede ser el resultado tanto del curso de la epilepsia como del efecto
de tratamiento con FAE, pero no está claro cómo contribuye cada punto en la remisión a largo plazo [13].
Sería por ello más útil introducir medidas que integraran la variable tiempo en el cálculo de incidencia de
ERF (incidencia acumulada o densidad de incidencia). Pocos estudios utilizan estas variables [14].
ÍNDICE PREGUNTAS
398
Evidencias Nivel
Los pacientes con ERF pueden tener un modelo continuo o fluctuante de CE, con
III
periodos de remisión, a veces, prolongados
Una proporción de pacientes con ERF según los criterios de la ILAE pueden entrar
III
posteriormente en remisión
Pregunta 28.5.- ¿Cuál debe ser el manejo del paciente con ERF?
Una vez confirmada la refractariedad se debe iniciar la valoración del paciente en una unidad de
epilepsia médico-quirúrgica (ver apartados siguientes), dado que la cirugía temprana ha demostrado un
mejor pronóstico frente al tratamiento médico en ERF, especialmente en epilepsia de lóbulo temporal
[15] y en niños [16]. En estos últimos la demora produce mayor deterioro psicomotor, sobre todo en las
epilepsias de inicio antes de los 2 años.
De forma paralela a la valoración de posibilidades quirúrgicas, está indicado tratar con FAE que no hayan
sido probados, así como la rotación de los ya probados, ya que puede mejorar el control de CE hasta en un
21% de los pacientes, como se ha demostrado en dos MA en adultos [17,18], y entre un 12 y 39% (en función
del número de FAE previos) como se ha demostrado en niños en un estudio observacional prospectivo [19].
Es importante mejorar la calidad de vida de los pacientes con ERF y considerar otros aspectos más
allá del control de CE. En un estudio llevado a cabo en 2017 en el Reino Unido [20] se detectaron como
factores relacionados con una pobre calidad de vida, en orden decreciente, síntomas de depresión, falta de
>
> sentido de autocontrol, ansiedad, sentido de estigma y falta de control de CE. En el mismo año otro estudio
asociaba los síntomas ansiosos y depresivos con la falta de control de CE [21]. Por tanto, se recomienda
el manejo de la comorbilidad neuropsiquiátrica, psicológica y social en los pacientes con ERF. También
hemos de ser cautos en cuanto a la adición de FAE y en cuanto a las dosis de los FAE, que puedan potenciar
los efectos adversos, intentando siempre minimizarlos, simplificando al máximo posible el tratamiento.
Evidencias Nivel
La modificación de FAE puede mejorar el control de CE en pacientes con ERF II
La cirugía en casos seleccionados mejora el pronóstico de los pacientes con ERF

I
frente a tratamiento médico solo
La calidad de vida en pacientes con ERF se relaciona sobre todo con la comorbilidad
III
y variables psicológicas que con la frecuencia de CE
Pregunta 28.6.- ¿Qué son las Unidades de Epilepsia y qué tipos existen?
Se define así al conjunto de equipamiento técnico y personal (médicos y otros profesionales con
especial entrenamiento y experiencia en epilepsia) destinados a proporcionar un manejo integral del
paciente con esta patología [22,23]. Estas unidades constituyen el segundo escalón y sucesivos en el manejo
de estos pacientes. En función del tipo de dotación, diferenciamos varios tipos que se corresponden con
los diferentes niveles de atención.
a) Unidad médica de epilepsia. Tienen posibilidad de realizar MVEEG prolongada y cuentan con un
neurólogo epileptólogo y/o neuropediatra que debe tener, al menos, 3 años de experiencia en el
manejo de la epilepsia.
b) Unidad médico-quirúrgica básica. A lo anterior se suma la posibilidad de ofrecer tratamiento
médico, quirúrgico, psicológico y apoyo social al paciente con ERF. Añade la presencia de
neurorradiólogos, neuropsicólogos y neurocirujanos expertos en epilepsia. Tienen capacidad de
ÍNDICE PREGUNTAS
399
GUÍA SAdE_2020
realizar un estudio prequirúrgico no invasivo y técnicas básicas de cirugía de epilepsia (lobectomía

temporal o lesionectomía en áreas funcionales no elocuentes, así como colocación de estimuladores
del nervio vago). A menudo no intervienen pacientes pediátricos. Cuentan con neuroimagen
estructural y funcional avanzada.
c) Unidad médico-quirúrgica de referencia nacional. Pertenecen a la red de Centros, Servicios
y Unidades de Referencia (CSUR) del Sistema Nacional de Salud Español, y suponen el nivel
más avanzado en el manejo de la epilepsia. Deben ofrecer todas las posibilidades diagnóstico-
terapéuticas disponibles independientemente de la edad del paciente, incluidos los estudios
invasivos con electrodos intracraneales o resecciones próximas a áreas elocuentes, con o sin lesión,
así como técnicas de desconexión [23].
d) En los últimos años se ha creado la figura de la Unidad médico-quirúrgica de referencia europea
(European Reference Network on epilepsies o ERN EpiCARE), que tiene un proceso de acreditación
similar al de nivel nacional y coordinado por el mismo Comité. Estas redes de referencia europeas
surgieron con el objetivo de mejorar la accesibilidad del paciente a una atención sanitaria
especializada y de calidad, ayudar a los Estados Miembros con escaso número de pacientes a
prestar este tipo de atención, facilitar la cooperación europea en asistencia sanitaria sumamente
especializada, mejorar el manejo de patologías en las que el conocimiento es escaso, poner en
común el conocimiento y fomentar la formación e investigación [24].
Evidencias Nivel
>
>
Las unidades clínicas de epilepsia constituyen una mejora asistencial al paciente con
IV
epilepsia y ayudan a gestionar los recursos disponibles
Las unidades clínicas de epilepsia tienen como objetivo principal el manejo integral
IV
de los pacientes con ERF
Pregunta 28.7.- ¿Qué estructura y equipamiento tienen las diferentes unidades de epilepsia?
En la tabla 28.3 se recoge la dotación mínima de las diferentes unidades de epilepsia según las
recomendaciones de la National Association of Epilepsy Centers de Estados Unidos [22] y el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de España [23].
Evidencias Nivel
Las unidades médicas de epilepsia deben contar con unidad de hospitalización y

IV
recursos para realizar MEEV prolongada
Las unidades médico-quirúrgicas deben contar con 2 camas de monitorización,

equipamiento neurofisiológico, neuropsicológico, quirúrgico, radiológico y unidades IV
interdisciplinares
ÍNDICE PREGUNTAS
400
Tabla 28.3. Equipamiento de las diferentes unidades de epilepsia
UME UMQ-B UMQ-R
Unidad de hospitalización:
- Cama MVEEG 24h/día Al menos 1 Mínimo 2 Mínimo 2
- Control por personal cualificado Sí Sí Sí
Equipamiento neurofisiológico:
- Para registro vídeo-EEG prolongado (Nº de canales) 32 Mínimo 64 Mínimo 64
- Mapeo cortical intra y extraoperatorio NoNc NoNc Sí
- Electrocorticografía NoNc NoNc Sí
Equipamiento neuropsicológico:
- Batería test (evaluación cognitiva detallada) NoNc Sí Sí
Equipamiento quirúrgico:
- Instrumental estándar y microquirúrgico --- Sí Sí
- Neuronavegador (precisar resecciones e implantación --- NoNc Sí
de electrodos IC)
>
>
- Instrumental implantación electrodos IC --- NoNc Sí
- Instrumental ECo y mapeo cerebral IQx --- NoNc Sí
- Equipo implantación ENV --- Sí Sí
Equipamiento radiológico:
- TC. Angiografía cerebral. Sí Sí Sí
- RM alta resolución y protocolo adquisición adecuado Recom Sí Sí
- RM funcional (lenguaje y áreas cerebrales elocuentes) NoNc NoNc Sí
- PET interictal NoNc Recom Sí
- SPECT ictal NoNc NoNc Sí
Servicios/unidades interdisciplinares :
- Unidad de Rehabilitación NoNc Sí Sí
- Unidad de Anestesia y/o UCI NoNc Sí Sí
- Unidad de Medicina Nuclear NoNc NoNc Sí
- Unidad de PSQ y Psicología Clínica Recom Sí Sí
- Servicio de Farmacia (nivel de FAE 24 h.) Recom Sí Sí
UME: Unidad médica de epilepsia; UMQ-B: Unidad médico-quirúrgica básica; UMQ-R: Unidad médico-quirúrgica de referencia;
MVEEG: monitorización vídeo-EEG; NoNc: no necesario; Recom: recomendable IC: intracraneales; Eco: electrocorticografía;
IQx: intraoperatorio; ENV: estimulador del nervio vago; UCI: Unidad Cuidados Intensivos; PSQ: Psiquiatría.
ÍNDICE PREGUNTAS
401
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 28.8.- ¿Qué tipo de pacientes deben ser atendidos en cada nivel asistencial y en qué
momento?
En España se ha realizado un consenso de expertos [25] en el que se recoge que la asistencia al
paciente epiléptico debe estar estratificada y que tanto la disponibilidad del VEEG como la figura del
epileptólogo no debe ser exclusiva de los centros en los que se realice cirugía. La organización actual
sigue las recomendaciones clásicas del Grupo Andaluz Interdisciplinario contra la Epilepsia (antecesor
de la actual SAdE) [26] y de la National Association of Epilepsy Centers estadounidense (NAEC) [22].
Dado que cada nivel de atención engloba al anterior, en algunos centros una misma unidad hace las
funciones de los niveles inferiores de especialización.
- Primer nivel de atención. La primera atención tras una CE o sospecha de ella se produce en Atención
Primaria o el Servicio de Urgencias. De aquí el paciente es derivado a la consulta de Neurología o
Neuropediatría general, donde se completa el estudio con una historia clínica detallada, EEG y RM
cerebral (cuando esté indicada). No existe consenso en España acerca del nivel y tipo de manejo
que puede realizarse en esta consulta [25]. En aquellos casos claros puede iniciarse el tratamiento
en esta consulta e, incluso, realizarse el seguimiento, aunque algunos centros abogan por una
derivación precoz a la llamada consulta específica de epilepsia. Esta consulta estará a cargo de un
neurólogo o neuropediatra con, al menos, dos años de experiencia en el manejo de la epilepsia.
Los casos de diagnóstico incierto, con comorbilidad o factores concomitantes deben valorarse en
esta consulta.
- Segundo nivel de atención. Corresponde a las unidades médicas de epilepsia ya comentadas
>
>
previamente. Al disponer de VEEG y técnicas de neuroimagen con protocolos específicos de
epilepsia, tienen capacidad de realizar un diagnóstico más preciso de CE (diferenciando episodios
paroxísticos no epilépticos y CE) y del tipo y etiología de la epilepsia. Todo paciente con datos de
refractariedad debe ser valorado a la mayor brevedad en estas unidades para detectar posible
pseudo-refractariedad, así como plantear derivación a una unidad con posibilidad de cirugía
cuando esto sea preciso. Estudios de farmacocinética y genéticos deben realizarse en este nivel
cuando estén indicados. También deben seguirse en estas unidades aquellos pacientes con ERF en
los que se ha descartado opción quirúrgica tras una evaluación en centros adecuados, optimizando
su manejo (incluyendo otros tratamientos como dieta cetogénica).
- Tercer nivel de atención. Corresponde a las unidades médico-quirúrgicas básicas, con capacidad
para ofrecer atención multidisciplinar integral a los pacientes con ERF. Aquéllos en los que se
haya descartado pseudo-refractariedad deben ser evaluados a la mayor brevedad en este tipo
de centros. Los casos que precisen evaluación mediante electrodos intracraneales o una cirugía
compleja (determinadas desconexiones o resección próxima a área elocuente) se derivarán al
siguiente nivel de atención.
- Cuarto nivel de atención. Corresponde a las unidades médico-quirúrgicas de referencia. En ellas
se realizan intervenciones complejas que requieran la colocación de electrodos intracraneales,
mapeo cortical por proximidad a zonas elocuentes o la realización de intervenciones complejas
como determinadas desconexiones cerebrales. Deben ser derivados a la mayor brevedad aquellos
pacientes que precisen este tipo de manejo.
No obstante, pese a estas recomendaciones generales, en la práctica clínica habitual existe

heterogeneidad en el funcionamiento de dichas unidades y en la realización de diferentes estudios.
En cuanto a la MVEEG, se realizó en 2017 una encuesta-valoración de expertos del Reino Unido con el
que se concluyó que existían diferencias entre los protocolos, procedimientos y nivel de supervisión de
ÍNDICE PREGUNTAS
402
las distintas unidades, aunque existía una gran concordancia en determinados aspectos, sobre todo en
la seguridad del paciente [27]. También, las listas de espera para la atención en los diferentes niveles
suelen ser más prolongadas de lo recomendado.
En cuanto al automanejo de la epilepsia en una RS de la Cochrane [28], de los 7 tipos de intervención
analizados (orientados a mejorar la asistencia a las personas con epilepsia), solo la enfermería
especializada y la educación del paciente en el automanejo de su enfermedad tenían cierta evidencia
de aportar beneficio. Por el contrario, un MA posterior concluye que la evidencia sobre el beneficio de
las estrategias de automanejo es limitada [29]. Finalmente, un estudio de 2016 realizado en Canadá
encontró útil la puesta en funcionamiento de una consulta específica de primera CE para reducir listas
de espera, con impacto sobre la racionalización de los estudios diagnósticos y en el impacto sobre las
decisiones terapéuticas sobre los pacientes [30].
Evidencias Nivel
La estratificación de la asistencia al paciente epiléptico permite mejorar la
IV
eficiencia de recursos y asegurar un manejo especializado de aplicación universal
En función de las necesidades, cada paciente será atendido en un nivel u otro IV
Iniciativas como la inclusión de una enfermera especializada, consulta específica de

II
primera CE o educación al paciente en el automanejo intentan mejorar la asistencia
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
403
GUÍA SAdE_2020
Se debe conocer en la práctica clínica el concepto de ERF, para optimizar su

C
diagnóstico y plantear el tratamiento más adecuado
Se recomienda usar la definición de ERF de la ILAE, ya que es operativa y favorece

R - SAdE
la homogenización
En todo paciente con ERF es trascendental el descartar errores diagnósticos o

C
terapéuticos causante de falsa resistencia a FAE
Se debe realizar monitorización vídeo-EEG a los pacientes con ERF C
Se debe conocer que uno de cada cuatro pacientes puede evolucionar a ERF, aunque
C
el curso puede ser fluctuante, con remisiones prolongadas
Se deben conocer los factores pronósticos que permiten sospechar de manera

precoz aquellos con más probabilidad de evolucionar a ERF y así optimizar el C
tratamiento
Se debe añadir o sustituir FAE a los pacientes con ERF, ya que pueden alcanzar
B
remisión o disminuir la frecuencia de CE durante periodos prolongados
>
>
Se debe variar el tratamiento de los pacientes con ERF, ya que un porcentaje pueden B
mejorar la frecuencia de sus CE durante períodos prolongados
En pacientes con ERF un aspecto importante es conseguir la mayor calidad de vida

posible, con independencia del control de CE. El manejo de las comorbilidades y de R - SAdE
aspectos psicológicos y sociales puede ayudar a mejorarla
Es recomendable la estratificación de los niveles de atención al paciente epiléptico

R - SAdE
con el objetivo de mejorar su asistencia y rentabilizar los recursos
Los pacientes con ERF deben ser derivados a unidades clínicas de epilepsia para un
diagnóstico de certeza absoluto, y se les debe ofertar tratamiento quirúrgico si existe R - SAdE
indicación del mismo
Las unidades clínicas de epilepsia pueden ser médicas o médico-quirúrgicas. Estas

últimas se diferencian en básicas o de referencia, en función de la posibilidad de R - SAdE
realizar estudios intracraneales, cirugía infantil y técnicas quirúrgicas complejas
La unidad de hospitalización para realización de vídeo-EEG es una dotación básica

R - SAdE
en todas las unidades clínicas de epilepsia, no solo de aquéllas que ofertan cirugía
ÍNDICE PREGUNTAS
404
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ÍNDICE PREGUNTAS
405
GUÍA SAdE_2020
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>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
406
29
Cirugía. Indicaciones. Técnicas. Resultados
Cirugía de la epilepsia.
Indicaciones. Técnicas.
Resultados
AUTORES: REVISORES:
• Gonzalo Olivares Granados • Mario Alonso Vanegas

• Jorge González Martínez • José David Herrera García
• Jesús Ruiz Giménez
Pregunta 29.1.- ¿Qué es y qué finalidad tiene la cirugía de la epilepsia?

La cirugía de la epilepsia puede definirse como cualquier intervención neuroquirúrgica aplicada a un
paciente con epilepsia con el objetivo primario de reducir o prevenir la ocurrencia de CE, para prevenir los
efectos secundarios y mejorar su calidad de vida [1]. Ha demostrado ser costo efectiva y superior al mejor
tratamiento farmacológico en términos de control de las CE y de mejora de calidad de vida en un grupo
seleccionado de personas con epilepsia resistente a fármacos (ERF) [2].
>
> Dos ECA han confirmado la seguridad y la eficacia del tratamiento quirúrgico frente al tratamiento médico
[3, 4]. En el estudio de Wiebe y colaboradores, 23 de los 40 participantes adultos con epilepsia del lóbulo temporal
medial en el grupo de la cirugía quedó libre de CE al año de seguimiento (58%) frente a 3 de 40 en el grupo del
tratamiento médico (8%), lo que se acompañó de una mejoría significativa en su calidad de vida (p<0,001) [3].
En el estudio de Dwivedi, 44 de 57 pacientes pediátricos sometidos a diversas técnicas quirúrgicas por distintos
tipos de epilepsia (77%) quedaron libre de CE a los 12 meses del seguimiento, frente a los 4 de 59 (7%) del grupo
de tratamiento médico (p<0,001) [4]. Analizados en conjunto los datos de ambos estudios, el RR de libertad de
CE del grupo de cirugía frente al grupo de tratamiento médico fue de 9,78 (IC 95%; 4,73 a 20,21) [5].
Existen dos revisiones sistemáticas (RS) de la literatura que evalúan la cirugía de la epilepsia y que
incluyen grupos de control de pacientes con tratamiento médico. En ellas, el RR de quedar libre de CE fue del
4,26 (IC 95%; 3,03-5,98) al 4,30 (IC 95%; 3,14-5,87) tras la cirugía en comparación al tratamiento médico
[6,7]. Varias RS y metaanálisis (MA) de estudios retrospectivos observacionales, estudios de cohortes sin
controles, estudios multicéntricos y grandes series de casos documentan tasas de libertad de CE tras cirugía
de epilepsia focal de etiología diversa entre el 34-76% (media del 62,5%) [8].
Los efectos beneficiosos de la cirugía de la epilepsia parece que persisten a lo largo del tiempo. Varios
estudios de cohortes con seguimiento a largo plazo [9-11] y una RS de la literatura [12] han mostrado solo
pequeños incrementos en la tasa de recurrencia a lo largo del seguimiento.
Evidencias Nivel
La cirugía más tratamiento con FAE, es más efectiva que el tratamiento médico solo
con FAE, en pacientes adultos con ERF del lóbulo temporal medial, consiguiendo I
mayor control de las CE y mejor calidad de vida
La cirugía más tratamiento con FAE, es más efectiva que el tratamiento médico solo
con FAE en pacientes pediátricos con distintos tipos de epilepsia y sometidos a
I
diversas técnicas quirúrgicas, consiguiendo mayor control de las CE y mejoría en las
escalas de conducta y de calidad de vida
ÍNDICE PREGUNTAS
407
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 29.2.- ¿Cuándo está indicado el tratamiento quirúrgico de la epilepsia?

La Academia Americana de Neurología, en asociación con la Sociedad Americana de Epilepsia y
la Asociación de Cirujanos Neurológicos, tras una RS detallada de publicaciones con un buen nivel de
evidencia, estableció que se debería considerar remitir a una unidad de cirugía de epilepsia a aquellos
pacientes con CE focales con alteración de la consciencia incapacitantes, con y sin CE que evolucionen
a bilateral tónico-clónica, en los que hubieran fracasado ensayos apropiados de FAE de primera línea
[13]. Esta recomendación es similar a la establecida por un grupo ad hoc de la Federación Europea
de Sociedades Neurológicas [14]. En general, está indicado un tratamiento quirúrgico de la epilepsia
cuando se reúnen las condiciones que se resumen en la tabla 29.1.
Tabla 29.1.- Criterios de selección para cirugía de la epilepsia
Diagnóstico confirmado de epilepsia de forma absoluta
Epilepsia resistente a fármacos con crisis epilépticas incapacitantes y con impacto de la

enfermedad en la vida diaria o en el desarrollo psicosocial y/o efectos secundarios graves o
intolerables del tratamiento
Área cerebral potencialmente resecable (cirugía resectiva o ablativa)
Área cerebral no resecable, pero que se considere que la cirugía puede mejorar la epilepsia
>
>
con secuelas aceptables, considerando la situación basal y la gravedad de las crisis epilépticas
(procedimientos de desconexión o de estimulación)
Motivación del paciente para aceptar los procedimientos prequirúrgicos, la intervención y el

seguimiento posterior
Ausencia de criterios de exclusión
La edad pediátrica es una época de rápida maduración cerebral y los pacientes con epilepsia
temprana pueden sufrir trastornos progresivos cognitivos, conductuales y/o psiquiátricos, lo que
puede influir en la decisión sobre el manejo quirúrgico. Debido a esto, una comisión ad hoc de la
ILAE propuso criterios para la derivación y evaluación de niños para cirugía de epilepsia, que incluían
como potencialmente quirúrgicos etiologías y síndromes comúnmente vistos en esta edad, tales
como la displasia cortical, la esclerosis tuberosa, la polimicrogiria, los hamartomas hipotalámicos,
los síndromes hemisféricos (hemimegalencefalias y displasias hemisféricas), el síndrome de Sturge-
Weber, el síndrome de Rasmussen y el síndrome de Landau-Kleffner [15].
En cuanto al momento de la intervención, no existe un consenso establecido, aunque el tiempo
debe ser el necesario para demostrar que se trata de una ERF (ver capítulo 28), individualizando en
cada paciente. La cirugía temprana en ERF, además del control de CE, puede prevenir una discapacidad
permanente y evitar el trastorno psicosocial asociado. Un ECA diseñado para evaluar si la cirugía
temprana es superior al tratamiento con FAE en pacientes con menos de dos años de evolución y con
ERF del lóbulo temporal medial, demostró la superioridad de la cirugía en cuanto al control de CE.
Se incluyeron 38 pacientes y se observó que ninguno de los 23 pacientes en el grupo de tratamiento
con FAE estaba sin CE mientras que 11 de los 15 pacientes intervenidos estaban sin CE durante el
seguimiento de dos años (p<0,001). Otros datos de este estudio sugieren que existe mejoría en la
ÍNDICE PREGUNTAS
408
calidad de vida en el grupo de pacientes intervenidos. Aunque tuvo que ser suspendido de forma
precoz por bajo reclutamiento y los resultados deben ser interpretados con precaución, refuerza el
concepto del beneficio quirúrgico sobre el tratamiento médico en ERF, ampliándolo también a casos
con menos de dos años de evolución [16].
A pesar de su demostrada eficacia y seguridad, la cirugía de epilepsia sigue siendo un procedimiento
infrautilizado. Se estima que menos del 1% de pacientes con ERF son remitidos para su evaluación a
centros especializados de epilepsia [17]. Entre los posibles motivos se ha señalado la existencia de
conceptos erróneos entre los facultativos no especializados y los propios pacientes.
Evidencias Nivel
Los pacientes con ERF del lóbulo temporal medial sometidos a cirugía precoz
(con menos de 2 años de evolución) quedan libres de CE con una frecuencia II
significativamente mayor que los pacientes que no son intervenidos
Pregunta 29.3.- ¿Qué situaciones contraindican la cirugía de la epilepsia?

Las situaciones clínicas que contraindican la cirugía deben ser individualizadas en cada
paciente, si bien en términos generales, se han descrito las siguientes situaciones:
- Epilepsia secundaria a enfermedad metabólica, degenerativa u otra enfermedad neurológica
progresiva y grave del SNC, con excepción de la encefalitis de Rasmussen.
>
>
- Enfermedades médicas concomitantes serias que comprometen el pronóstico vital o funcional
(cáncer, enfermedades degenerativas) o que contraindican la cirugía por el alto riesgo
quirúrgico.
- La edad no es una contraindicación para la cirugía. Los beneficios son similares en cuanto al
control de CE, aunque con un mayor índice de complicaciones menores en pacientes de más de
50 [18] y de 60 años [19]. Se ha señalado una mayor afectación postquirúrgica de la memoria
y la nominación en relación a la edad [20-22]. Se debe valorar individualmente la relación
riesgo/beneficio en pacientes de edad avanzada o edades precoces.
- La discapacidad intelectual con cociente intelectual inferior a 70 es un factor de peor pronóstico,
pero no una contraindicación absoluta para la cirugía [23].
- La patología psiquiátrica tampoco es una contraindicación absoluta. En un estudio retrospectivo
con 145 pacientes operados por epilepsia del lóbulo temporal medial no se observaron
diferencias en cuanto al control de CE tras la cirugía entre el grupo de pacientes con patología
psiquiátrica y el grupo de pacientes sin comorbilidad psiquiátrica [24]. Una RS de la literatura
no detectó un empeoramiento en la clínica psiquiátrica tras la cirugía de la epilepsia [25].
Evidencias Nivel
En pacientes mayores de 50 años los resultados de la cirugía son similares en cuanto

IV
a control de CE, aunque con un mayor índice de complicaciones menores
La cirugía de la epilepsia en pacientes con patología psiquiátrica obtiene unos

resultados en cuanto a control de CE similares a los obtenidos en pacientes sin IV
patología psiquiátrica
ÍNDICE PREGUNTAS
409
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 29.4.- ¿Qué pacientes son los que más se benefician con la cirugía?
La efectividad de la cirugía de la epilepsia en cuanto a libertad de CE depende de la patología de
base, de la correcta localización y delimitación de la zona epileptógena y del procedimiento quirúrgico y
su adecuada realización [2]. Los pacientes que más se pueden beneficiar de la cirugía son aquellos que
padecen alguno de los síndromes epilépticos remediables quirúrgicamente (tabla 29.2). Estos presentan
una fisiopatología conocida y una historia natural predecible, que incluye la falta de respuesta al
tratamiento farmacológico. Habitualmente asocian características progresivas, retraso en el desarrollo
en el caso de la población pediátrica y alteraciones de conducta interictales, como la depresión. En la
mayoría de los casos la evaluación prequirúrgica puede realizarse sin estudios invasivos y existe una
probabilidad de eliminación de las CE entre un 70 y un 90% [26].
Tabla 29.2.- Síndromes remediables mediante cirugía
Epilepsia del lóbulo temporal medial
Epilepsia neocortical con lesión única circunscrita, sin afectación de áreas elocuentes
Síndrome de Sturge-Weber
Hemimegalencefalia
>
> Síndromes hemisféricos epilépticos
Encefalitis de Rasmussen
Otras epilepsias catastróficas hemisféricas

unilaterales
La esclerosis temporal medial (ELTm) es el prototipo de síndrome epiléptico remediable con

cirugía. También se incluyen lesiones neocorticales como las displasias corticales focales, o más
difusas, como en el síndrome de Sturge-Weber, si están limitadas a un hemisferio [27]. Es posible
obtener excelentes resultados en pacientes con múltiples lesiones; en la esclerosis tuberosa, por
ejemplo, cuando uno de los tubers se demuestra como la causa de las CE [28,29].
El caso ideal para la cirugía es aquel en el que existe la presencia de una lesión circunscrita en
las imágenes de RM, en un área que pueda ser resecada de forma segura, que se corresponda con
los hallazgos en el EEG ictal y se correlacione con la semiología de las CE [5]. Por el contrario, la
presencia de CE tónico-clónicas generalizadas, una RM normal o un inicio extratemporal reducen las
posibilidades de éxito [30]. Aquellos pacientes con ERF sin lesión estructural detectable y aquellos con
lesión mal circunscrita o localizada en áreas muy elocuentes son potenciales candidatos quirúrgicos,
pero precisan de un estudio prequirúrgico exhaustivo y, en muchos casos con técnicas invasivas que
aumentan la morbilidad. En general, en estos pacientes el pronóstico es menos favorable y el control
total de CE inferior al 50% [5].
Un reciente MA ha evaluado la causa genética de la epilepsia como factor pronóstico de la
cirugía de resección. En dicho estudio se señala que la cirugía no fue efectiva casi nunca en pacientes
con epilepsia debida a mutaciones en genes relacionados con la función de los canales iónicos y la
transmisión sináptica, mientras que tuvo significativamente más éxito en pacientes con epilepsia
debida a mutaciones en la vía mTOR [31].
ÍNDICE PREGUNTAS
410
Pregunta 29.5.- ¿Cuáles son las principales técnicas quirúrgicas en cirugía de epilepsia y sus
resultados?
Las técnicas en cirugía en epilepsia se pueden dividir en dos categorías principales:
TÉCNICAS RESECTIVAS
• Técnicas de resección en la epilepsia del lóbulo temporal medial (ELTm): son los procedimientos
más practicados en cirugía de epilepsia. La resección temporal anterior o lobectomía temporal
anteromedial (LTA) consiste en la resección de estructuras temporales mediales (amígdala, hipocampo
y giro parahipocampal) y corteza temporal anterior (hasta 6 cm en el hemisferio no dominante y
hasta 4,5 cm en el dominante). Para evitar secuelas significativas, sobre todo neuropsicológicas
y cuadrantanopsia superior, en algunos casos se realizan técnicas más restringidas como la
amigdalohipocampectomía selectiva (AHS), a través del giro temporal medio (transcortical), con un
abordaje subtemporal o mediante disección del Valle de Silvio. Un MA mostró que la LTA tiene un 8%
más de probabilidad de dejar libre de CE al paciente que la AHS [32], aunque con mayor afectación
de la memoria [33]. Este punto de vista es discutido en un estudio de 80 pacientes que continuaron
con CE tras una AHS y que tras ser sometidos a una LTA experimentaron mejoría en los resultados
neuropsicológicos [34].
Existen 6 ECA que comparan las diferentes técnicas quirúrgicas:
- En relación a la extensión de la resección temporal, un ECA aleatorizó 104 pacientes en una
resección de 2,5 cm y 103 pacientes en una resección de 3,5 cm, con la intención de una resección
>
> mínima del hipocampo y parahipocampo de 25 y 35 mm, respectivamente. El estudio no mostró
diferencias significativas a los 12 meses en el control de las CE entre los participantes de los dos
grupos (Engel I del 74% en la resección de 2,5 cm frente a 73% en la resección de 3,5 cm, con
p=0,84), ni en las complicaciones neurológicas (p<0,605), el defecto del campo visual (p<0,856) o
las complicaciones quirúrgicas (p<0,875) [35].
- Un ECA aleatorizó 43 adultos con epilepsia del lóbulo temporal medial en tres grupos: LTA, AHS
y parahipocampectomía (PHC). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las
diferentes técnicas en cuanto al resultado en el control de las CE a los 5 años (evolución de CE
grado Engel clase IA, PHC 28.6%, LTA 50%, AHS 53.3%, p=0,353). El grupo de la PHC no mostró
déficit visual postoperatorio, frente al 85,7% y 46,7% de la LTA y la AHS, respectivamente, pero
sus resultados a largo plazo fueron peores [36].
- Un ECA no mostró diferencias en el control de CE entre el abordaje a hipocampo transcortical y el
realizado a través del Valle de Silvio, aunque existía una discreta mayor afectación de la memoria
verbal en este último [37].
- Un ECA que comparaba el abordaje subtemporal o través del Silvio para la AHS, mostró resultados
similares en el control de las CE independientemente del abordaje (Engel IA al año del 62%,
p=0,73) [38].
- Finalmente, un ECA en el que participaban pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y retraso
mental encontró mejores resultados a los 2 años del seguimiento en el control de las CE (Engel I-II
96,7% vs 80%, p>0,05) y en mejoría en el CI (p<0,001) en aquellos pacientes a los que a la LTA se
asociaba una callosotomía anterior [39].
• Lesionectomía: consiste en la resección selectiva de la lesión estructural epileptogénica (ciertos tipos
de displasia cortical focal, cavernomas, gliosis circunscritas y tumores del desarrollo como tumor
neuroepitelial disembrioplásico, gangliogliomas y algunos gliomas de bajo grado). En relación a los
cavernomas, un MA mostró resultados similares en el control de CE con extirpación del cavernoma y la
ÍNDICE PREGUNTAS
411
GUÍA SAdE_2020
hemosiderina que lo rodeaba frente a una resección más amplia (lesionectomía extendida) [40]. En otros
casos, el área epileptógena puede extenderse más allá de la lesión visible y se puede requerir de estudio
EEG invasivo para localizar y determinar su extensión y mejorar los resultados de la cirugía [41,42].
• Resecciones neocorticales: incluyen resecciones corticales únicas y multilobares. En estos casos
no es posible una lesionectomía, bien porque no existe una lesión visible en neuroimagen o bien
porque se trata de lesiones mal circunscritas, con límites difíciles de definir. Suele ser necesario el
estudio EEG invasivo para delimitar la extensión del área epileptógena. La extensión de la resección
se relaciona con el pronóstico en el control de las CE: una RS de la literatura, que analizó 40 estudios
con 3013 participantes, mostró que aquellos pacientes con resecciones completas tenían un mejor
pronóstico que aquellos otros con resecciones más limitadas (RR 1,41, IC 95%) [5].
• Hemisferectomía funcional: se realiza habitualmente en pacientes pediátricos, con lesiones
amplias de un hemisferio que no se benefician de una resección limitada, cuando existe un déficit
neurológico severo del hemisferio afectado y cierto grado de hemiparesia establecida. Las causas
pueden ser enfermedades del desarrollo (hemimegalencefalia y anomalías del desarrollo cortical
como displasia cortical extensa), enfermedades progresivas (encefalitis de Rasmussen), síndrome
de Sturge-Weber o causas adquiridas (secuelas de traumatismo, infartos vasculares congénitos,
encefalitis y hemiatrofia cerebral) [27]. En una RS de 29 estudios con un total de 1102 pacientes
sometidos a distintos tipos de hemisferectomía, el 73,4% estaban libres de CE en su última
valoración. Los resultados en cuanto al control de CE son significativamente mejores en etiologías
progresivas y adquiridas que en alteraciones del desarrollo cortical como la hemimegalencefalia
>
> (p<0,001). La cirugía no suele aumentar el déficit motor preexistente y no produce problemas
severos del lenguaje, aunque puede haber problemas de disfasia en resecciones izquierdas después
de los 4-5 años de edad [43]. En un MA que analizó los resultados de 1528 pacientes (56 estudios)
un 73% de ellos quedaron libres de CE. La probabilidad de quedar libre de CE es menor si se
trataba de una epilepsia relacionada con trastornos del desarrollo, si existían CE generalizadas, si
el EEG no lateralizaba o si concurrían anormalidades en las imágenes de resonancia magnética en
el lado contralateral [27]. Los resultados son similares en pacientes adolescentes o adultos [43,44].
TÉCNICAS NO RESECTIVAS
• Callosotomía: es un procedimiento paliativo que consiste en la sección del cuerpo calloso y que
tiene como objetivo evitar la propagación de las descargas epilépticas entre los dos hemisferios
cerebrales, previniendo la generalización de las CE. Está indicada en situaciones graves de epilepsia,
en pacientes que presentan CE incapacitantes con caída brusca (drop attacks), ya sean tónicas o
atónicas, secundaria a epilepsia multifocal o en el síndrome de Lennox-Gastaut, en los que las CE
tienden a la generalización rápida [45]. En un MA que evaluó 58 estudios (1742 pacientes), la
probabilidad para quedar libre de CE y de CE de caída fue del 18,8% y del 55,3%, respectivamente.
La presencia de espasmos infantiles (RR 3,86, 95% CI 1.13–13.23), una RM normal (RR 4,63, 95%
CI 1,75–12,25), y una corta duración de la epilepsia (RR 2,57, 95% CI 1,23–5,38) se relacionan con
mayor probabilidad para quedar libre de CE. En relación a las CE de caída, los mejores resultados
se obtienen con la callosotomía completa (RR 2,90, 95% CI 1,07–7,83) y la etiología idiopática
(RR 2,84, 95% CI 1,35–5,99) [46]. El síndrome de desconexión (apatía, incontinencia urinaria y
heminegligencia), con una duración de semanas, es frecuente en los pacientes intervenidos [47].
• Transección subpial múltiple: es un procedimiento que se reserva para casos en los que el foco
epileptógeno no puede ser resecado por su participación o proximidad con un área de corteza cerebral
elocuente. Esta técnica se ha considerado útil en el síndrome de Landau-Kleffner, en epilepsia parcial
ÍNDICE PREGUNTAS
412
continua y en la encefalitis de Rasmussen [48]. En un MA se observaron resultados excelentes con

transecciones subpiales múltiples más resección (> 95% de reducción de CE), donde se obtuvo
reducción de un 87% en CEGTC, 68% en CE focales con alteración y sin alteración de la consciencia.
En pacientes sometidos a transecciones subpiales múltiples sin resección, la intervención también
fue eficaz. El déficit permanente ocurrió en un 23% y 19%, respectivamente [49]. Este MA, no
obstante, tenía las limitaciones propias de evaluar estudios no aleatorizados y con escaso número
de pacientes. En una RS reciente, la libertad de CE se alcanzó en el 55,2% de los pacientes sometidos
a transección subpial combinada con resección y en el 23,9% de los sometidos a una transección
aislada. Las complicaciones fueron frecuentes: hemiparesia transitoria (19,8%), disfasia transitoria
(12.3%), paresia permanente (6,6) y disfasia permanente (1,9%) [50].
Otras técnicas de tratamiento quirúrgico alternativo son consideradas en el capítulo 31.
Evidencias Nivel
En epilepsia del lóbulo temporal medial, la amigdalohipocampectomía selectiva

II
tiene resultados similares a la lobectomía temporal estándar
En epilepsia lesional circunscrita, la resección de la lesión más tratamiento con FAE

es más efectiva que el tratamiento con FAE solo, si bien en numerosas ocasiones es III
necesario realizar estudios detallados para delimitar bien la zona epileptógena
La hemisferectomía funcional o algunas de sus variantes son técnicas quirúrgicas

>
>
seguras y eficaces para el control de las CE en pacientes con síndromes epilépticos III
hemisféricos con CE invalidantes y déficit neurológico
La callosotomía puede reducir la frecuencia de CE ‘de caída’ de forma mantenida en el

III
tiempo
La transección subpial múltiple sin o con resección reduce la frecuencia de distintos

IV
tipos de CE
Pregunta 29.6.- ¿Qué evidencias existen sobre los resultados en cuanto a control de CE, calidad
de vida y morbimortalidad en cirugía de la epilepsia?
Dos ECA ya mencionados establecieron la superioridad de la cirugía en ERF frente al uso de FAE
[3,4]. Un reciente MA evaluó 182 estudios que incluían 16.501 pacientes, de todas las edades, y un
amplio rango de técnicas quirúrgicas. En el 65% de los participantes se consiguió un buen resultado
con la cirugía (rango entre 13,5 y el 95%). En el análisis de datos univariante se encontró que las
siguientes variables independientes se relacionaban con un buen pronóstico para el control de CE:
RM preoperatoria anormal, no uso de monitorización invasiva intracraneal, resección quirúrgica
completa, presencia de ELTm, concordancia de la RM y EEG, historia de crisis febriles, ausencia de
displasia cortical o de malformación del desarrollo cortical, presencia de tumor, resecciones del lado
derecho y presencia de descargas epileptiformes unilaterales. En general, el análisis multivariante,
presente en 29 de los estudios, mostró una asociación pronóstica similar al análisis univariante entre
las diferentes variables estudiadas [5].
• Cirugía temporal versus extratemporal: la epilepsia temporal se asocia con un mejor pronóstico
en el control de las CE que la epilepsia extratemporal [12,51]. Un MA mostró que la proporción de
pacientes libres de CE a los 5 años del seguimiento era del 66% en las resecciones temporales, del
46% en las occipitales y del 27% en las frontales [12].
ÍNDICE PREGUNTAS
413
GUÍA SAdE_2020
• Lesional versus no lesional: la epilepsia lesional, definida como aquella en la que existe una anormalidad
inequívoca responsable de las CE en la RM, se asocia con un mejor pronóstico que la epilepsia no lesional
en una RS [8]. Un MA que analizó 697 pacientes con epilepsia no lesional y 2860 con epilepsia lesional,
mostró que la probabilidad de quedar libre de CE tras cirugía era 2,5 veces mayor en pacientes con lesiones
en la RM o en la anatomía patológica (95%, 2,0-3,0) [52]. Otro MA que analizó 21 estudios y 1199 pacientes
sometidos a cirugía frontal mostró que un 45,1% de los pacientes quedó libres de CE, siendo más frecuente
alanzar la libertad de CE en aquellos pacientes en los que existía una lesión reconocible en la RM [53].
• Anatomía patológica de las resecciones corticales efectuadas: Un MA que analizó los resultados de
16.855 pacientes intervenidos mostró una probabilidad de quedar libre de CE del 74% en pacientes
con esclerosis temporal mesial y en tumores, del 64% en malformaciones vasculares y del 36% en la
encefalomalacia [5].
Varias RS han evaluado el resultado cognitivo en la cirugía de la epilepsia [54,55]. La mayor parte de
los estudios se referían a resecciones temporales [55]. En una RS, el riesgo de afectación de la memoria con
cirugía del lóbulo temporal dominante fue del 44%, dos veces mayor que en el lóbulo temporal no dominante.
La nominación se redujo en el 34% de los pacientes con cirugía en el lóbulo temporal izquierdo, sin apenas
pacientes con ganancia (4%). Con todo, los resultados subjetivos de la memoria fueron mejores que cuando
la memoria era medida de forma objetiva [55]. Aunque la cirugía del lóbulo temporal puede conllevar cierto
deterioro cognitivo, este deterioro también puede ocurrir si el paciente continuara con CE no controladas. En
este sentido, a los 10 años el deterioro cognitivo parece ser el mismo en los pacientes tratados con FAE que
en los pacientes intervenidos [56]. Un ECA encontró una mejoría en la calidad de vida atribuible a la cirugía
>
> de la epilepsia, aunque los resultados no se sostuvieron en el tiempo [8]. Dos RS de la literatura mostraron
una mejoría en la calidad de vida de los pacientes sometidos a cirugía de la epilepsia, siendo la libertad de CE
el principal determinante de la mejoría [57,58]. Estos resultados deben ser valorados con precaución por el
escaso número de artículos analizados y la heterogeneidad en los test empleados.
En relación a las complicaciones, una RS de la literatura mostró una mortalidad media del 0,4% en la
epilepsia del lóbulo temporal y del 1,2% en la extratemporal. Las complicaciones quirúrgicas menores y
mayores ocurrieron en el 5,1% y el 1,5%, respectivamente. La complicación más frecuente fue la fístula de
LCR. Las complicaciones neurológicas menores ocurrieron en el 10,9% de los pacientes y fueron dos veces
más frecuentes en niños (11,2% vs 5,5%), siendo la afectación leve del campo visual la más frecuente (12,9%).
Las complicaciones neurológicas mayores ocurrieron en el 4,7%, siendo la más frecuente la afectación grave
del campo visual (2,1%) [59].
Un MA evaluó la evolución de las complicaciones de la cirugía de la epilepsia desde 1980 a 2012, mediante
el análisis de 61 artículos que incluían 5623 pacientes. El déficit neurológico disminuyó del 41,8% al 5,2% en
la lobectomía temporal y del 30,2% al 19,5% en la cirugía extratemporal. El déficit neurológico persistente
disminuyó en ambos grupos del 9,7% al 0,8% y del 9,0 al 3,2% y los problemas de infección de la herida y
meningitis cayeron del 2,5 al 1,1% y del 5,3% al 1,9%, respectivamente [60]. Es probable que la mortalidad y
las complicaciones sean mayores en centros dónde se trate un menor volumen de pacientes [61,62].
Evidencias Nivel
Las complicaciones quirúrgicas y neurológicas de la cirugía de la epilepsia son III

escasas y en la mayoría de las ocasiones leves y transitorias
Las secuelas cognitivas de la cirugía en epilepsia del lóbulo temporal son leves y III
predecibles y similares a la evolución natural de la enfermedad a largo plazo
ÍNDICE PREGUNTAS
414
Todos los pacientes con ERF y CE incapacitantes o efectos secundarios indeseables

R - SAdE
del tratamiento deben ser evaluados en una unidad de cirugía de epilepsia
Pacientes con ERF del lóbulo temporal medial con CE incapacitantes deben
remitirse a un centro de cirugía de epilepsia para valoración prequirúrgica de
A
forma precoz y proponer una resección temporal anteromedial si cumple criterios
de cirugía tras estudio prequirúrgico apropiado
En epilepsia del lóbulo temporal medial, la resección del hipocampo mediante

amigalohipocampectomía selectiva o mediante lobectomía temporal estándar,
B
tiene resultados similares, dependiendo el realizar una técnica u otra de las
características clínicas del paciente
A los pacientes con ERF neocortical con lesión única localizada con CE
incapacitantes, en los que esté indicada intervención quirúrgica, se les debe C
proponer cirugía
Pacientes con ERF sintomática a procesos estructurales hemisféricos no

circunscritos con déficits neurológicos focales y CE incapacitantes deben ser
C
evaluados para cirugía (hemisferectomía funcional o algunas de sus variantes)
y se les debe proponer cirugía si la relación riesgo/beneficio es favorable
>
>
La edad, la discapacidad intelectual y la patología psiquiátrica no suponen
contraindicaciones absolutas para la cirugía de epilepsia, si bien debe valorarse R - SAdE
cada caso de forma individualizada
La cirugía de la epilepsia en la actualidad tiene una relación riesgo-beneficio muy

favorable y debe proponerse a todas las personas con epilepsia no controlada en R - SAdE
las que esté indicada
ÍNDICE PREGUNTAS
415
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
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ÍNDICE PREGUNTAS
417
GUÍA SAdE_2020
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>
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ÍNDICE PREGUNTAS
418
30
Evaluación prequirúrgica
Conceptos generales sobre la

evaluación prequirúrgica
en cirugía de epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Mario Alonso Vanegas • Jorge González Martínez

• Juan Rodríguez Uranga • José David Herrera García
• Ana Luisa Velasco Monroy • Jesús Ruiz Giménez
Pregunta 30.1.- ¿Cuál es el objetivo de la evaluación prequirúrgica en cirugía de la epilepsia y

cuándo debe indicarse?
La evaluación prequirúrgica en cirugía de la epilepsia tiene por objetivo localizar la zona epileptogénica
(ZE) que se considera como el tejido cerebral mínimamente necesario de resecar o desconectar para
abolir las CE [1]. Ningún estudio puede delimitar cabalmente la ZE, máxime cuando ésta es, en realidad,
un concepto teórico. El conjunto de investigaciones permitirá plantear una hipótesis sobre la ZE, además
>
>
de definir su relación con la corteza elocuente y la zona de déficit funcional. Cuando los estudios son
congruentes y se tiene una hipótesis informada y consensuada se puede proceder a un planteamiento
quirúrgico. Aún cuando no pueda delimitarse una ZE o ésta no pueda resecarse por encontrarse en corteza
elocuente, la evaluación preoperatoria resulta sumamente valiosa para proporcionar un diagnóstico o
estimación del pronóstico, así como guiar las opciones de otras terapéuticas alternativas.
Aunque no existe un parámetro temporal validado del momento en que debe realizarse a un paciente
un estudio preoperatorio, el consenso es que, cumpliéndose la definición de ERF, considerada en el
capítulo 28, debe hacerse. Es esencial que el paciente y/o familiares tengan la capacidad y/o voluntad
para someterse a la evaluación prequirúrgica. La experiencia acumulada proporciona evidencia que
“cuanto antes mejor” [1,2]. Aunque no existe evidencia clase I, se ha documentado asociación del retraso
en la cirugía con muertes evitables relacionadas a la epilepsia, incluyendo ahogamiento, accidentes
automovilísticos, EE fatal y SUDEP. El mayor tiempo entre el diagnóstico de ERF y cirugía de epilepsia se
ha asociado con menores posibilidades de libertad de CE y menor mejoría en el resultado socio-laboral [1].
En especial, en la población pediátrica se ha postulado que la referencia y evaluación temprana se asocia
con mejoría en el neurodesarrollo, disminución de los efectos adversos de FAE y mejoría significativa en
calidad de vida [2].
Evidencias Nivel
El objetivo principal de la evaluación prequirúrgica es obtener una hipótesis razonable

y consensuada de la localización de la zona epileptógena, su relación con la corteza III
elocuente y con la zona de déficit funcional
Cumpliéndose la definición de ERF debe referirse el paciente a centro de epilepsia

III
para evaluación prequirúrgica
ÍNDICE PREGUNTAS
419
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 30.2.- ¿Cómo debe integrarse el equipo multidisciplinar para realizar la evaluación
prequirúrgica y cuáles son los elementos mínimos que deben ser registrados?
Aunque no hay un estudio comparativo de diferentes algoritmos de evaluación preoperatoria, el
consenso es que debe incluir la participación de un equipo multidisciplinario integrado por al menos
un neurólogo epileptólogo, neurofisiólogo-electroencefalografista con perfil clínico, neurorradiólogo,
neuropsicólogo, neuropsiquiatra y un neurocirujano adiestrado formalmente en cirugía de epilepsia.
Además, debe incluir personal de enfermería y técnico (o técnico en EEG) con adiestramiento específico,
así como personal de apoyo de trabajo social con conocimiento de las características específicas de costos,
seguros y apoyos del sistema de salud particular.
Idealmente, el trabajo del equipo debe integrarse en forma de conferencia(s) en la que se exponga la
clínica del paciente, los resultados de todos los estudios practicados, se discuta el diagnóstico y la hipótesis
de la probable ZE -en su caso-, y el plan a seguir para finalmente exponer al paciente y/o familiares las
posibilidades de cirugía, riesgos, beneficios y mejor estimación del pronóstico.
Actualmente no existen guías específicas; no obstante, un grupo de trabajo sobre diagnóstico
prequirúrgico y tratamiento quirúrgico alemán ha definido las características/certificaciones del personal
que integra los centros de epilepsia [3]. Se espera que, aunado al aumento en los entrenamientos en
diferentes especialidades, se definan requerimientos mínimos e índices de calidad de acuerdo con las
características de cada centro (costos, recursos materiales y de personal).
Evidencias Nivel
>
>
La evaluación prequirúrgica debe realizarse por un equipo multidisciplinario que
cuente al menos con neurólogo epileptólogo, neurofisiólogo-electroencefalografista,
IV
neurorradiólogo, neuropsicólogo, neuropsiquiatra y neurocirujano adiestrados
formalmente en cirugía de epilepsia
Pregunta 30.3.- ¿Cuáles son los estudios mínimos con los que debe contar la evaluación
prequirúrgica?
Las modalidades básicas para la evaluación prequirúrgica son la historia clínica, la grabación del
video-EEG a largo plazo, la imagen por RM de alta resolución y la evaluación neuropsicológica. Modalidades
adicionales incluyen estudios de imágenes funcionales, imágenes de fuentes eléctricas y magnéticas, RM
funcional y monitorización intracraneal. La evaluación prequirúrgica es un proceso gradual que comienza
desde las pruebas más básicas y avanza hacia modalidades más complejas e invasivas. El número de
pruebas requeridas varía de acuerdo con la complejidad involucrada.
Se concluye que no existen evidencias clase I sobre cuáles son las pruebas básicas que deben realizarse
en la evaluación prequirúrgica. En recomendaciones de consenso de expertos podemos concluir que la
evaluación prequirúrgica básica [4,5] debe incluir:
- Evaluación clínica pormenorizada, integrando análisis detallado del diagnóstico y tratamiento
recibido hasta el momento, confirmando el diagnóstico de epilepsia, la resistencia a FAE y la capacidad-
voluntad del paciente a someterse a evaluación prequirúrgica.
- Monitorización video-EEG con electrodos de superficie, que permite confirmar el diagnóstico mediante
el registro de CE habituales y realizar una aproximación de la localización de la ZE. Se deben registrar al
menos varias CE, aunque en casos excepcionales puede ser suficiente con una sola.
- Imagen por resonancia magnética (RM) estructural de alto campo con protocolo de epilepsia
y con cortes apropiados dirigidos a la zona sospechosa por la semiología, es esencial para identificar
posibles alteraciones estructurales responsables o relacionables a la ZE.  
ÍNDICE PREGUNTAS
420
- Valoración neuropsicológica, que ayuda a lateralizar y localizar la ZE y sobre todo, determinar la

situación cognitiva prequirúrgica para anticipar posibles secuelas cognitivas (memoria, atención,
función ejecutiva).
- Valoración psicológica/psiquiátrica con el objetivo de evaluar las expectativas del paciente
sobre la cirugía, calidad de vida relacionada con la salud, comorbilidad psiquiátrica, tratamiento y
determinación de los posibles riesgos psiquiátricos postquirúrgicos.
Evidencias Nivel
Las modalidades básicas para la evaluación prequirúrgica son historia clínica,

grabación de CE mediante video-EEG, RM de alta resolución y evaluación IV
neuropsicológica y psiquiátrica
Pregunta 30.4.- ¿Existe un algoritmo a seguir en la evaluación prequirúrgica?

No existe un algoritmo o acuerdo absoluto acerca de los datos que debemos obtener antes de indicar
una cirugía de epilepsia [6]. Dada la falta de evidencias clase I o II para definir la utilidad relativa de
cada prueba en cohortes clínico-patológicas específicas, hemos de tener en cuenta las recomendaciones
de expertos, como las establecidas mediante el consenso entre los miembros de la comisión de Cirugía
de Epilepsia Pediátrica de la ILAE. Estas recomendaciones tienen por objeto limitar los estudios, sin
empeorar los resultados, de acuerdo con las prácticas estándares en los centros de epilepsia [4].
>
> La valoración prequirúrgica debe ser secuencial y escalonada, comenzando con una serie de
procedimientos básicos a realizar en todos los pacientes y continuar posteriormente, si es necesario,
con otros estudios más específicos hasta alcanzar la certeza de la ubicación de la ZE y las posibles
consecuencias de su eliminación [7].
Evidencias Nivel
No existe un algoritmo absoluto en la evaluación prequirúrgica. Los estudios a

realizar se deben llevar a cabo de forma secuencial y escalonada, realizándose
IV
estudios básicos ampliables dependiendo de las necesidades de cada paciente y
de la experiencia del grupo
Pregunta 30.5.- ¿Qué otros estudios complementarios pueden utilizarse en la evaluación

prequirúrgica cuando los estudios básicos o mínimos no permitan delimitar de forma suficiente
la zona epileptógena?
En el caso de que las pruebas básicas de la evaluación prequirúrgica no permitiesen delimitar
de forma suficiente la ZE, se puede plantear la realización de otras pruebas diagnósticas: técnicas de
neuroimagen funcional como SPECT interictal/ictal, PET interictal, RM espectroscópica, RM funcional,
co-registro EEG-RM funcional, co-registro PET-RM, MEG (magnetoencefalografía) y SISCOM (subtraction
ictal SPECT coregistered to MRI –registro simultáneo de SPECT ictal con RM).
Una RS evaluó la validez diagnóstica y la utilidad clínica de las distintas técnicas diagnósticas en la
evaluación prequirúrgica de casos de ERF en los que la evaluación con pruebas básicas no fue suficiente
para recomendar la cirugía. Se evaluaron EEG de alta densidad, RM volumétrica, RM espectroscópica,
SPECT, PET, SISCOM, MEG y co-registro MEG-RM en pacientes con ERF focal no causada por tumores,
malformaciones vasculares ni traumatismos. La conclusión de esta RS es que existen evidencias sobre
la validez diagnóstica de estas pruebas y su capacidad para ayudar a localizar la ZE, pero no sobre su
ÍNDICE PREGUNTAS
421
GUÍA SAdE_2020
utilidad clínica (capacidad para influir en la toma de decisión de si intervenir o no) en casos en los
que las pruebas básicas no han sido concluyentes [8]. Otra RS concluye en una gran variabilidad en
el diagnóstico prequirúrgico entre los centros de cirugía de epilepsia en toda Europa. Esta diversidad
subraya la necesidad de RS de alta calidad, recomendaciones basadas en evidencias y armonización de
los métodos prequirúrgicos de diagnóstico disponibles [9].
Faltan pautas pediátricas basadas en evidencia, los datos acumulados en la última década indican
fuertemente que las imágenes multimodales con análisis combinados de datos de RM, PET y / o SPECT
ictal pueden optimizar la detección de lesiones epileptógenas sutiles y facilitar un resultado libre de
CE [10].
Por su parte, la RM funcional y el test de Wada (test de infusión de amobarbital o propofol intrac-
arotídeo) pueden ser útiles en casos seleccionados para lateralización del lenguaje y evaluación de la
reserva funcional de memoria [11]. La RM funcional prequirúrgica podría ser una alternativa adecuada
al test de Wada para predecir el resultado de memoria verbal (Nivel C) [12].
No hay evidencia clínica para decidir qué prueba o secuencia/combinación de pruebas debe
utilizarse en los pacientes cuya evaluación mediante pruebas básicas no ha sido suficiente para
delimitar la ZE. La decisión de utilizar una u otras va a depender de la disponibilidad de técnicas,
de la experiencia de cada centro y de los recursos económicos. La combinación de distintas técnicas
de neuroimagen funcional (aproximación multimodal) puede ser útil para guiar la planificación de
estudios de EEG invasivo [6].
>
> Evidencias Nivel
El EEG de alta densidad, RM volumétrica, RM espectroscópica, RM funcional, SPECT,

PET, co-registro SPECT-RM (SISCOM), co-registro PET-RM (PISCOM), MEG,
co-registro MEG-RM, co-registro EEG-RM funcional y test de Wada pueden ser III / IV
útiles en la evaluación prequirúrgica y/o para definir la hipótesis de implantación
de electrodos invasivos
La decisión de utilizar unos u otros estudios dependerá de la disponibilidad de la

IV
técnica concreta, la experiencia de cada centro y los recursos económicos
Pregunta 30.6.- ¿Qué es y cuándo debe indicarse la evaluación fase II o invasiva?

La evaluación fase II o evaluación invasiva comprende la realización de estudios EEG intracraneales
(EEG-i) y ocurre como complemento a la evaluación prequirúrgica para planificar (o en su caso
descartar) la resección quirúrgica al proporcionar información más precisa en cuanto a la localización
de la presunta ZE y su relación con corteza elocuente a través del mapeo mediante estimulación
eléctrica (MEE) [13]. Los recursos y la experiencia de cada equipo determinan la certeza o nivel de
confianza en la hipótesis obtenida a través de la evaluación no invasiva y, en su caso, la necesidad de
obtener más información a través de EEG-i. Existen sesgos (relacionados con los recursos y experiencia
de cada centro) en el peso otorgado a la información no invasiva y la decisión de proceder a EEG-i,
así como a la técnica y el área de cobertura a considerar. El porcentaje de candidatos sometidos a
evaluación invasiva varia del 30 a 40% en los centros terciarios de epilepsia [14].
Se han utilizado diferentes técnicas, mantas subdurales, tiras y electrodos profundos y
estereoencefalografía (SEEG), que comparten rasgos de registro basados en principios físicos. Al estar
en o cerca de la fuente neuronal eléctrica, la resolución espacial es alta y la información precisa. Sin
embargo, de acuerdo con la teoría de ángulo sólido, cada electrodo puede mapear o registrar solo una
ÍNDICE PREGUNTAS
422
pequeña porción del tejido cerebral, que se estima como una esfera con radio de 5 mm de sus límites
[13]. Esta noción enfatiza la importancia de una adecuada hipótesis sobre la ZE basada en los estudios
no invasivos, ya que la implantación errónea (en numero insuficiente o alejada de la ZE) puede
proporcionar datos igualmente insuficientes que no contribuyen a delimitar la resección adecuada.
El uso de EEG-i como un procedimiento exploratorio sin una hipótesis adecuada “con implantaciones
bilaterales extensas” es altamente desaconsejable [14]. La EEG-i no está justificada cuando no se espera
que altere el plan quirúrgico. La Comisión de métodos diagnósticos y grupo de trabajo de cirugía
de epilepsia en pediatría de la ILAE recomendó una escala graduada en la realización de estudios
prequirúrgicos que contempla las categorías “altamente recomendada/mandatoria”, “opcional” y “uso
limitado o no justificado” [15]. Los pacientes con RM negativa constituyen la indicación “altamente
recomendada” más frecuente para la realización de EEG-i [15].
Las indicaciones generales para el uso de EEG-i se resumen en la tabla 30.1. Las modalidades de
EEG-i (requerimientos tecnológicos, costos, ventajas, desventajas) se resumen en la tabla 30.2.
Tabla 30.1.- Indicaciones para estudio invasivo
Indicación Escenario clínico
• CE rápidamente generalizadas como las que se observan en la

primera infancia
>
>
• Diferenciar involucramiento regional vs. lobar o multilobar
(e.g. temporal vs. extratemporal)
Definir la zona epileptógena
con precisión (información no • Determinar lateralidad de inicio mesial temporal
invasiva no concluyente) • Diferenciar involucramiento mesial vs. neocortical
• Patología dual temporal
• Definir fuentes corticales profundas o interhemisféricas,
sobre todo relacionadas con displasias no evidentes en RM
Resolver divergencia en • Áreas mesiales bitemporales

información no invasiva
• Lesiones extensas como (encefalomalacia)
que apunta hacia dos o más
regiones. • Lesiones múltiples (esclerosis tuberosa o heterotopia nodular)
Mapear función de corteza

• Zona epileptógena que abarca o involucra corteza elocuente
elocuente con mayor precisión
• Corroborar la zona epileptógena o aportar información de valor

Indicaciones secundarias pronóstico
• Ablación con termocoagulación
ÍNDICE PREGUNTAS
423
GUÍA SAdE_2020
Tabla 30.2.- Modalidades de EEG intracraneal

(ECoG: electrocorticografía; CEEG: registro subdural de electroencefalografía; SEEG:
estereoencefalografía; HEEG: Holter-EEG; FO: electrodos de foramen oval; MEE: mapeo mediante
estimulación eléctrica; EEG-i: EEG intracraneal; ZE: zona epileptógenica)
Modalidad Fortalezas Limitaciones Indicaciones
Displasia cortical,
Muestreo temporal esclerosis
ECoG limitado y ausencia de tuberosa, EEG
No requiere procedimiento captura ictal, mapeo de de superficie
EEG-i
invasivo adicional, permite lenguaje solo con paciente consistente
intraoperatorio
maniobrar la colocación, despierto, alargamiento de con descargas
usando electrodos
registro periódico y MEE tiempo quirúrgico, efecto epilépticas
subdurales,
durante la resección. anestésico sobre umbrales continuas
profundos o de
alambre bajo motores. Los electrodos
visualización directa de alambre no muestrean
o guiados por Recurso de bajo costo regiones interhemisféricas No está
neuronavegación o basales. Tiempo para disponible otra
decisiones limitado modalidad de
EEG-i
CEEG
EEG-i ZE extensa
extraoperatorio Cobertura extensa de Craneotomía extensa neocortical
>
> utilizando electrodos superficies neocorticales (especialmente en caso de unilateral,
subdurales o y selecta de blancos mallas), precisión limitada estructuras
profundos o una profundos, permite para blancos profundos, profundas
combinación maniobrar la implantación, más morbilidad, dificultad seleccionadas
implantados por permite MEE de superficie en la exploración bilateral o y valoración de
craneotomía abierta cortical, útil en niños. reoperaciones corteza elocuente
frecuentemente atípica
guiada por
neuronavegación
Muestreo preciso de Exploración

blancos profundos con de blancos
Cobertura limitada de
SEEG cierta cobertura de profundos
la superficie de giros,
la superficie de giros, incluyendo
EEG-i menor utilidad para MEE
implantación extensa estructuras
extraoperatorio de extensas superficies
uni o bilateral, los mesiales
usando electrodos corticales, (especialmente
hallazgos pueden ser temporales,
profundos corteza elocuente atípica),
estandarizados en un ínsula,
insertados solo un subconjunto de
espacio estereotáctico heterotopia
por sistemas electrodos registra materia
común, permitiendo la nodular,
estereotácticos gris, no puede usarse en
comparación entre sujetos, exploración
menores de 2-3 años
permite MEE de tractos de bilateral en caso
materia blanca indicado
HEEG
Cobertura limitada de
Combinación de Distinguir entre
Muestreo preciso de áreas neocorticales
tiras subdurales y ZE profunda
blancos profundos y alejadas de los sitios de
electrodos profundos o superficial,
selectiva de convexidad perforación, puede requerir
insertados por exploración
neocortical, cobertura craneotomía adicional,
trépanos con guía bilateral extensa
extensa sin craneotomía menor utilidad en MEE de
estereotáctica y en caso indicado
superficies de giros
fluoroscópica
ÍNDICE PREGUNTAS
424
Tabla 30.2.- (cont.)
Modalidad Fortalezas Limitaciones Indicaciones
Electrodos Utilizada en
epidurales Fácil instalación a través No hay cobertura de combinación
EEG-i utilizando de brocas espirales o estructuras basales o con otras
electrodos trépanos bilaterales, profundas, sin registro modalidades para
epidurales cobertura satisfactoria de directo, la sensibilidad de la muestrear sitios
insertados mediante convexidad neocortical dura excluye MEE contralaterales o
trépanos remotos
FO
Muestreo limitado con Cobertura
EEG-i utilizando Facilidad, considerados pobre cobertura de mesial temporal
electrodos como “semi-invasivo” hipocampo/amígdala bilateral medio-
insertados a través anterior posterior
del foramen ovale
Con objeto de guía práctica para determinar en qué medida las diferentes modalidades de EEG-i
alteran el plan quirúrgico y optimizan la localización de la ZE se ha diferenciado entre registro con
electrodos subdurales (CEEG) de SEEG. En la literatura se ha tendido a llamar la CEEG como mallas
subdurales abreviadas como SDG (Subdural grids), sin embargo, en la mayoría de casos se describe una
>
> disposición variable de mallas o tiras y el elemento común es la craneotomía abierta. Un MA [16] (hallazgos
destacados en tabla 30.3) encontró que el porcentaje de pacientes en Engel I mostraba una diferencia
estadísticamente significativa entre las intervenciones tras monitoreo con SDG y SEEG en el grupo total,
grupo lesional y grupo temporal. Dado el número discrepantemente mayor de reportes recientes de SEEG,
y la ausencia de datos en cuanto a la etiología, anatomía patológica, volumen de resección y topografía de
las ZE la conclusión es que las tasas de libertad de CE son al menos no inferiores en SEEG comparado con
CEEG. No hay evidencia actualmente para preferir una u otra modalidad [13,14]. El uso de ambas técnicas
o incluso una combinación de técnicas, (e.g. HEEG) de manera individualizada para cada paciente con el
consenso del equipo multidisciplinario sigue siendo la mejor recomendación.
Tabla 30.3.- Hallazgos destacados en metaanálisis que compara registro

con electrodos subdurales (CEEG) y estéreo-EEG (SEEG) [16]
CEEG SEEG Valor estadístico
Nº de intervenciones (Nº artículos) 1.025 (19) 974 (16)
Cirugías de resección resultantes 88.8% 79% p=0.025

Seguimiento posoperatorio 96.2% 94.9 p=0.634
Libertad de CE (Engel1):
55.9% 64.7% p=0.02
Grupo entero
Casos lesionales 57.3% 71.&% p=0.031
Casos no lesionales 54.4% 45.6% p=0.813
Casos temporales 56.7% 73.9% p=0.002
Casos extratemporales 46.7% 61.0% p=0.053
ÍNDICE PREGUNTAS
425
GUÍA SAdE_2020
El reto de la evaluación invasiva aumenta al considerar que la interpretación de hallazgos y su

uso en el planteamiento quirúrgico es subjetivo y en muchos casos empírico, con pobre concordancia
interobservador [17]. Clásicamente se han utilizado descargas epileptiformes interictales y anormalidades
de fondo para planear las resecciones. Aunque se argumenta el registro de la zona de inicio ictal como
beneficio de la EEG-i extraoperatoria, el patrón específico e intervalos cronológicos que lo determinan
aún se debaten. Existe un creciente interés en patrones específicos (oscilaciones de alta frecuencia y
análisis de descargas en el constructo de redes neuronales) que darán peso a la evaluación al objetivar y
estandarizar la interpretación de EEG-i.
Evidencias Nivel
La decisión de realizar estudio invasivo depende de la experiencia/recursos del centro

y la posible hipótesis de trabajo sobre la localización de la ZE basada en el consenso IV
del equipo interdisciplinario
En pacientes pediátricos existe una recomendación para llevar a cabo la evaluación

II
invasiva de acuerdo con el sustrato etiológico
No existe una técnica de EEG-i que haya mostrado superioridad en resultado

III
quirúrgico (como aproximación para la delimitación de la ZE)
>
> Pregunta 30.7.- ¿Cuál es la morbi-mortalidad de la evaluación invasiva o fase 2?
Se han registrado tasas variables de morbimortalidad que, en parte, se reducen a la pobre clasifi-
cación y categorización en series retrospectivas. Una RS de complicaciones de cirugía de epilepsia [18],
encontró que las complicaciones menores en la evaluación invasiva fueron fístula de LCR (7.7%) seguida
de complicaciones del electrodo (1.85%) y que la frecuencia de complicación mayor fue de 0.6%. En las
series más recientes, sin embargo, se consideran la fístula de LCR, fiebre o cefalea transitorias como efec-
tos adversos esperados y no complicaciones. En la tabla 30.4 se observan las complicaciones en un MA
de pacientes sometidos a SDG [19] y un MA de pacientes sometidos a SEEG específicamente en búsqueda
de complicaciones [20]. En el MA de SDG hasta 3.5% de los pacientes requirió procedimiento(s) quirúr-
gico(s) adicional(es). El número más elevado de electrodos se asoció independientemente con el número
de efectos adversos. Según datos del Registro prospectivo de Cirugía de Epilepsia Sueco [21] los pacientes
sometidos a electrodos profundos, foramen ovale o electrodos epidurales tuvieron tasas similares de he-
matomas, aunque tasas más bajas de infección.
Los déficits transitorios en caso de SEEG fueron menores que en las series de SDG que podrían ex-
plicarse por la reducción de edema cerebral secundario a la craneotomía. Las implantaciones de SEEG a
través de sistemas asistidos o robóticos ha demostrado que la precisión de las implantaciones, las tasas
de resultados libres de CE y complicaciones (comparadas con los sistemas de implantación con marco)
son comparables, pero proporcionan el beneficio añadido de acortamiento del tiempo quirúrgico (en
promedio 3.5 horas) [22]. Sin embargo, aun el número/severidad de complicaciones no es indicativo de
menor riesgo con una u otra técnica de EEG-i, su riesgo debe sopesarse cuidadosamente contra el benefi-
cio potencial (que en el mejor de los casos es libertad de CE).
ÍNDICE PREGUNTAS
426
Tabla 30.4.- Comparación de complicaciones en metaanálisis de CEEG y SEEG

(*no todos los estudios reportan número total de electrodos, o incluso número de contactos por electrodo)
CEEG [19] SEEG [20]
Nº estudios
21 (2.542) 30 (2.624)
(Nº pacientes)
Total electrodos - 22.085
Nº electrodos / paci-
52-95 2-22 (promedio 10) *
ente
Días de monitorización 5-17 2-33 (promedio 11)
Complicaciones
Hemorragia
4.0% (95% IC 3.2–4.8) 1.0% (95% IC 0.6–1.4%)
intracerebral
Neurológicas: 2.3%
(95% IC 1.5–3.1)
>
> Infecciones 0.8% (95% IC 0.3–1.2%)
Superficiales: 3.0%
(95% IC 1.9–4.1)
Presión
2.4% (95% IC 1.5–3.3) -
intracraneal alta
Recogido en solo 8 estudios:

Fuga LCR -
12.1% (95% IC 9.3–14.9)
Malposición electrodos: 0.6%

Complicaciones (95% IC 0.3–1.4)
Recogido en 4 estudios con 8
relacionadas con Malfuncionamiento (fractura y
eventos
electrodos retiro accidental): 0.4% (95% IC
0.0-0.7%)
Complicaciones 0.6% (95% IC 0.1– 1.1%)

3 pacientes
neurológicas EE en 3 pacientes: 0.3% (95% IC
(en un solo estudio)
permanentes 0.1–0.6%)
5 muertes: 0.3% (95% IC 0.1–

Mortalidad 5 muertes
0.6%)
Déficits transitorios 4.6% (95% IC 3.2– 6.0%) 0.6% (95% IC 0.1–1.1%)
ÍNDICE PREGUNTAS
427
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
La EEG-i es un procedimiento relativamente seguro, asociado con baja

morbimortalidad con beneficios que en casos bien seleccionados sobrepasan el II
riesgo representado por la continuación de CE
Las complicaciones más frecuentes de la EEG-i son hemorragia intracraneal e

II
infecciones
En registro EEG con electrodos subdurales el riesgo de complicaciones aumenta de

III
forma proporcional con el número de electrodos
Las complicaciones transitorias son menores con el uso de estéreo-EEG II
Todos los pacientes con ERF (según ILAE), deben ser referidos a evaluación
B
prequirúrgica
La evaluación prequirúrgica debe ser secuencial y escalonada, consensuada por un

equipo multidisciplinario, y debe incluir como mínimo evaluación clínica detallada,
>
> B
monitorización video-EEG, RM con protocolo específico de epilepsia, examen
neuropsicológico y valoración psiquiátrica
La RM funcional prequirúrgica podría ser una alternativa adecuada al test de Wada

C
para predecir el resultado de la memoria verbal
La evaluación invasiva se justifica en casos seleccionados en lo que la hipótesis

sobre la zona epileptógena es inconclusa en evaluación no invasiva (discordancia
en información, epilepsias aparentemente multifocales con RM negativa, o para R - SAdE
delimitar la corteza elocuente) y se presuma un cambio en el planteamiento
quirúrgico
La modalidad de EEG intracraneal a utilizar depende de la experiencia y recursos de

R - SAdE
cada grupo, así como las características individuales del paciente
El número de electrodos, localización (montaje) y método de implantación debe

B
responder a un plan consensuado por la información no invasiva individual
ÍNDICE PREGUNTAS
428
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pediatric epilepsy. Seizure 2019; 11: 1059-311. doi:
10.1016/j.seizure.2019. 05.008.
ÍNDICE PREGUNTAS
429
GUÍA SAdE_2020
21. Hedegärd E, Biellvi J, Edelvik A, et al. Complications 22. González-Martínez J, Bulacio J, Thompson S, et
to invasive epilepsy surgery workup with subdural al. Technique, results, and complications related
and depth electrodes: a prospective population-based to robot-assisted stereoelectroencephalography.
observational study. J Neurol Neurosurg Psychiatry Neurosurgery 2016; 78: 169–80. doi: 10.1227/
2014; 85: 716-20. doi: 10.1136/jnnp-2013-306465. NEU.0000000000001034.
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
430
31
Otras formas de
tratamiento alternativo
en la epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Roberto Caraballo • José Carlos Estévez María

• Paula Martínez Agredano • Jesús Ruiz Giménez
Introducción
La cirugía de resección o paliativa es la primera línea de tratamiento para la epilepsia refractaria a
fármacos antiepilépticos (ERF), pero en aquellos casos en los que la cirugía no esté indicada o bien sea
rehusada por el paciente o familiares, pueden ser utilizadas otras formas de tratamiento alternativo, que
son consideradas en este capítulo.
>
> Pregunta 31.1.- ¿Qué es la radiocirugía estereotáctica, en qué pacientes con epilepsia está
indicada y cuáles son sus resultados en eficacia y efectos adversos?
La radiocirugía estereotáctica (SRS) es una técnica terapéutica no invasiva en la que se aplica una
dosis alta de radiación externa en un volumen reducido y localizado de tejido cerebral, provocando su
destrucción diferida con una mínima irradiación de los tejidos circundantes. La radiación puede ser
una fuente de fotones procedentes del “gamma-knife” o de acelerador lineal (“LINAC”), o partículas
pesadas generadas en sincrociclotrones de mayor coste y complejidad. Para su realización con todos
los sistemas es necesaria la colocación de un marco estereotáctico para la inmovilización y el cálculo
de zona diana a tratar [1].
Desde hace años, la SRS está consolidada como una forma de tratamiento muy efectiva en las
malformaciones arteriovenosas (MAV) y en ciertos tipos de tumores cerebrales benignos y malignos
de pequeño tamaño [1]. La mayoría de los estudios de SRS en epilepsia están realizados con “gamma-
knife”. Se sabe que la radiación gamma produce un efecto antiepiléptico y no es necesaria la necrosis
tisular para inducir la desaparición de las CE, existiendo una respuesta dosis-dependiente [2].
Indicaciones y resultados de la SRS en epilepsia

Existen estudios con nivel de evidencia I que muestran una mejoría en la supervivencia de
pacientes con una a tres metástasis cerebrales que recibieron SRS asociada a radiación cerebral
completa, comparados con pacientes que fueron sometidos solamente a radiación cerebral completa.
Se recomienda la SRS en pacientes con distintas lesiones de pequeño tamaño (< 3 cm), bien sola o
asociada a otras modalidades de tratamiento [1,2]. Un ECA de fase III muestra menos deterioro cognitivo
con SRS en comparación con radiación cerebral completa, en pacientes con metástasis cerebrales, sin
aumento de supervivencia en ambos grupos [3], por lo que la SRS podría recomendarse especialmente
en el caso concreto de pacientes con lesiones cerebrales en zonas de especial complejidad quirúrgica,
o bien en lesiones múltiples o contraindicación quirúrgica [1].
ÍNDICE PREGUNTAS
431
GUÍA SAdE_2020
Un estudio retrospectivo que analiza durante una media de 86 meses a 155 pacientes con CE
secundarias a malformaciones vasculares sugiere que la SRS mejora el control de CE y aumenta la
posibilidad de quedar libre de medicación, con independencia de la obliteración o reducción de la
malformación vascular. En los pacientes con CE focales con afectación de la conciencia era menos
probables de conseguir la evolución libre de CE [4].
El tratamiento con SRS de los angiomas cavernosos no ha mostrado una clara evidencia de disminuir
la probabilidad de causar una hemorragia cerebral. No obstante, sí ha sido demostrado una reducción
de las CE asociadas (en torno al 50% de pacientes libres de CE). Los estudios que comparan exéresis
quirúrgica con SRS son retrospectivos y con bajo número de pacientes, con más eficacia a favor de la
cirugía, por lo que actualmente se recomienda la SRS para tratar la epilepsia asociada a cavernomas
ubicados en zonas cerebrales muy elocuentes [2,5].
La SRS es un tratamiento efectivo en los pacientes con hamartomas hipotalámicos que
habitualmente cursan con CE gelásticas y de otros tipos, junto con afectación cognitivo-conductual.
Un estudio prospectivo con seguimiento de 48 pacientes durante tres años mostró su eficacia en el
tratamiento de las CE así como en afectaciones cognitivas y conductuales sin presentar complicaciones
endocrinológicas o amnésicas [6]. Su mejor perfil de efectos adversos que la cirugía, convierte a la SRS
en el tratamiento de elección, siendo importante dar dosis de radiación en los márgenes de la lesión,
para conseguir el mayor grado de eficacia [6].
Desde hace años también se utiliza la SRS en el tratamiento de la epilepsia del lóbulo temporal
medial, de forma cuestionada dada la precocidad y alta efectividad de la cirugía de resección, y las tasas
>
> de libertad de CE variables según los estudios y complicaciones diferidas y diversas en los tratados
con SRS. Recientemente, un ECA, simple-ciego, con 58 pacientes, (Radiosurgery or Open Surgery for
Epilepsy, ROSE) encuentra una tasa de remisión de CE más alta en el grupo tratado quirúrgicamente
(78%) que en los pacientes tratados con SRS (52%), y sin diferencias significativas en memoria verbal,
calidad de vida o efectos adversos [7]. Estos resultados coinciden con una RS previa, que recomienda la
SRS solo en los pacientes que rechacen la cirugía convencional o exista contraindicación [8].
Efectos adversos de la SRS en la epilepsia

Los efectos adversos de la SRS son secundarios al edema cerebral y la radionecrosis, que
habitualmente son leves si se programa bien la dosis y el volumen de tejido a tratar [1,2]. El edema
cerebral se desarrolla a partir de los 6-12 meses llegando hasta el máximo a los 27 meses, y los síntomas
incluyen cefalea, déficits focales transitorios o exacerbación de las CE precisando corticoterapia para
su control [8]. Los riesgos a largo plazo en epilepsia de la SRS son desconocidos, pero basándose en el
tratamiento con SRS de tumores cerebrales, la probabilidad de complicaciones vasculares o neoplasias
secundarias parece ser excepcional [2].
Evidencias Nivel
La SRS es una terapia efectiva en el tratamiento de las CE asociadas a malformaciones

II
vasculares y tumores
La SRS es un tratamiento efectivo en los pacientes con hamartomas hipotalámicos II
La SRS es un tratamiento efectivo en pacientes seleccionados con epilepsia del lóbulo

temporal medial, que tengan contraindicación para la cirugía o se prevea una alta I
morbilidad quirúrgica
ÍNDICE PREGUNTAS
432
Pregunta 31.2.- ¿Qué es la estimulación del nervio vago (ENV) y que evidencias existen acerca
de su eficacia y efectos adversos en epilepsia?
La estimulación del nervio vago (ENV) es un tratamiento neuromodulador que se usa como terapia
asociada a FAE en personas con ERF y consiste en la implantación de un generador de estímulos bajo
la piel del tórax anterosuperior, que se alimenta de una pequeña batería redonda plana, similar a un
marcapasos, y que emite impulsos eléctricos por vía retrógrada a través de un cable que rodea a un
nervio vago con el fin de obtener efecto anticonvulsivo por las conexiones vagales con regiones corticales
y subcorticales. Dada la menor inervación parasimpática del corazón por parte del nervio vago izquierdo,
éste es el recomendado para estimular.
El mismo paciente o un acompañante puede activar el generador para iniciar una estimulación
adicional mediante un imán, si bien los parámetros de generación del estímulo eléctrico en intensidad
(miliamperios), duración (microsegundos), frecuencia (Hz) y ciclo on/off (segundos o minutos) son
indicados por el médico desde una consola externa, según el momento de implantación, control crónico
de CE y de efectos adversos [9]. Las últimas versiones de neuroestimuladores permiten un impulso extra
automático cuando se detecta (por un algoritmo) un cambio en la frecuencia cardíaca de aspecto no
fisiológico o bien por el paciente o cuidadores ante una probable CE inminente acercando el imán al
neuroestimulador [10]. Cuando la batería está sin carga, se necesita una pequeña cirugía para cambiarla,
si bien no se tocan los cables, ya que los mismos quedan reinsertados al nuevo generador. La duración de
la pila depende de la configuración de los parámetros, y puede durar entre 3 a 7 años para la configuración
de estímulo más alta y hasta 10 años para la más baja [9].
>
> Diferentes ECA y RS muestran la eficacia de ENV en ERF [9,11-13]. Se observa un efecto acumulativo,
por lo que la mejoría significativa en CE puede demorarse 24-36 meses y puede progresar hasta los 10
años, con tasa de respondedores (reducción de CE del 50% o más) inicial del 36% y que puede llegar al
60% [11,12]. Basado en estas cifras, la ENV está indicada como terapia adjunta al tratamiento con FAE en
personas con ERF - focal o generalizada - que no son candidatos para cirugía de epilepsia o tras cirugía
fallida [9,12]. Los supuestos más habituales incluyen encefalopatías epilépticas (especialmente síndrome
de Lennox-Gastaut), malformaciones del desarrollo cortical difusas y severas, hamartoma hipotalámico y
lesiones destructivas cerebrales bilaterales [9,14]. La dieta cetogénica debe ser considerada previamente
a la ENV, particularmente en formas no lesionales [9].
En general, la ENV tiene una baja frecuencia de complicaciones perioperatorias como la dehiscencia
de la herida y parálisis de cuerda vocal. Los efectos adversos a largo plazo aparecen durante los periodos
de estimulación y son habitualmente leves o moderados y bien tolerados; los más frecuentes son: ronquera
(37-62%), tos irritativa (7-21%), disnea, parestesias, tortícolis o dolor en el cuello. Estos síntomas se
resuelven de forma espontánea en la mayoría de los casos en los primeros meses, o bien, mediante
reducción de la intensidad del estímulo eléctrico [9,12,14].
Evidencias Nivel
La ENV es eficaz en la reducción del número de CE en pacientes con ERF I
La ENV utilizada como tratamiento adyuvante mejora la calidad de vida en pacientes

II
adultos con ERF
La ENV es eficaz en la reducción de CE en niños con epilepsia refractaria focal o

III
generalizada, incluido el síndrome de Lennox-Gastaut
ÍNDICE PREGUNTAS
433
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 31.3.- ¿Qué es la estimulación del nervio trigémino y qué evidencias existen acerca
de su eficacia y efectos adversos en epilepsia?
La estimulación del nervio trigémino (ENT) es una terapia de neuromodulación de bajo coste aprobada
en el año 2012 por la Unión Europea como terapia adyuvante en ERF en adultos y niños mayores de 9 años.
Es una técnica no invasiva en la que desde un estimulador externo se emite un estímulo eléctrico al nervio
trigémino con regularidad (30 segundos de estimulación, 30 segundos de descanso) a través de cables
conectados con unos electrodos adhesivos en la frente del sujeto [15]. El mecanismo anti-CE no es bien
conocido, aunque se postula en la comunicación del nervio trigémino con estructuras cerebrales que tienen
un papel importante en el inicio e inhibición de las CE, como el núcleo del tracto solitario, el locus cerúleo,
el nervio vago y la corteza cerebral [16]. El nervio trigémino también manda señales específicamente a la
corteza cingulada anterior, que interviene en el estado de ánimo, atención y toma de decisiones [15].
Usando el modelo animal de epilepsia de inyección intraperitoneal de pentilenetetrazol, la ENT
demostró una tasa de reducción de CE de entre un 36%-58% dependiendo de la intensidad del estímulo
[17]. Este efecto en reducción de CE es dependiente tanto de la amplitud como la intensidad del estímulo,
así mismo la estimulación bilateral ha demostrado ser más efectiva que la unilateral [17]. En un ECA
enmascarado con un grupo de 50 pacientes con ERF, aleatorizados a recibir estimulación del nervio
trigémino a 120 Hz (grupo tratado) o a 2 Hz (grupo control), se demostró una reducción en la frecuencia de
CE del 30.2% a las 18 semanas, frente al 21.1% del grupo control, resultando la diferencia no significativa
(p=0,31); no obstante, el grupo tratado mostró una tasa de respuesta progresivamente aumentada a lo
largo del período de tratamiento, con diferencia significativa con el grupo control [18]. Recientemente,
>
> se ha publicado un estudio de 17 pacientes en el que la tasa de respondedores fue del 35% a los 6 y
12 meses, disminuyendo a lo largo del seguimiento con mejoría en el estado de ánimo y sueño [19].
El procedimiento es seguro y bien tolerado con efectos adversos leves, siendo los más comunes cefalea
(4%), ansiedad (4%) e irritación cutánea (14%) [18].
Evidencias Nivel
La estimulación del nervio trigémino es un método no invasivo, fácil de usar y de bajo

III
coste con mínimos efectos secundarios que podría ser útil en pacientes con ERF
Pregunta 31.4.- ¿Existen otras modalidades de estimulación eléctrica útiles en el tratamiento

de la epilepsia?
Estimulación eléctrica cerebral profunda (Deep Brain Stimulation –DBS-)
En un intento de inhibir la propagación de las CE o modificar el umbral de las mismas, se ha aplicado
estimulación eléctrica sobre el cerebelo, sustancia negra, núcleo subtalámico, diversas regiones del tálamo
y de los ganglios basales. Tras los resultados del ensayo clínico SANTE (Stimulation of the Anterior Nucleus
of the Thalamus for Epilepsy) que mostró reducción significativa de CE en epilepsia refractaria, la FDA
aprobó el uso de la DBS para la estimulación bilateral del núcleo anterior del tálamo en pacientes mayores
de 18 años para el tratamiento coadyuvante de CE refractarias [20]. Aún no se conoce el mecanismo
exacto por el cual la estimulación de este núcleo talámico resulta en una disminución del número de
CE. Con posterioridad, se han notificado los resultados del seguimiento tras 7 años en la fase abierta
que han demostrado una disminución del 75% en la frecuencia de CE [21]. Además, a diferencia de lo
previamente publicado, no se ha descrito deterioro cognitivo o empeoramiento de síntomas depresivos
[22]. Otras formas propuestas con datos pocos consistentes de eficacia son la estimulación del núcleo
centromediano del tálamo y la estimulación subdural cerebelosa [23].
ÍNDICE PREGUNTAS
434
Estimulación eléctrica cortical sobre la zona epileptógena

La eficacia de la estimulación eléctrica cortical intermitente en respuesta a detección de anomalía
en electrocorticografía ha sido probada en varios ensayos abiertos, demostrando su utilidad tanto en la
supresión de la descarga epiléptica como en el cese de la CE electroclínica [24]. Aunque aún no ha sido
aprobada en España, la FDA aprobó en 2013 el uso de RSN (Neuropace), un dispositivo que actúa en
respuesta a las descargas epileptiformes para su uso en CE focales refractarias. Se dispone de datos a
largo plazo, en los que se reportan mejorías de hasta el 69% de reducción de CE a los 5 años en epilepsia
neocortical [25] y similares en epilepsia del lóbulo temporal medial [24]. No obstante, aún se están
mejorando los programas de anticipación o detección precoz de CE que sean sensibles y totalmente
fiables y activen cuando al estimulador cuando se detecte una CE.
Evidencias Nivel
La estimulación cerebral profunda del núcleo anterior del tálamo es efectiva en

I
reducción de la frecuencia de CE en pacientes con ERF
La estimulación eléctrica cortical es efectiva en reducción de la frecuencia de CE en

III
pacientes con ERF
Pregunta 31.5.- ¿Es útil la estimulación magnética transcraneal en el tratamiento de la

epilepsia?
>
>
La estimulación magnética transcraneal se basa en el principio de inducción eléctrica. Se hace
circular una corriente de gran intensidad y corta duración a través de una bobina de cobre (coil), que se
ubica cerca del cuero cabelludo. El campo magnético inducido atraviesa el cuero cabelludo y la calota,
tejidos de alta resistencia, sin atenuación significativa, y genera una corriente eléctrica de mucha menor
intensidad a nivel de la corteza que es un medio conductor. Su penetrancia en profundidad es limitada, ya
que el campo magnético decae rápidamente en relación a la distancia [26]. Su aplicabilidad terapéutica
en epilepsia es controvertida. Una reciente revisión Cochrane donde se incluyeron 230 pacientes de 7
ECA y con cegamiento en pacientes con epilepsia y lesiones corticales mostró diferencias significativas
en la reducción de CE en dos estudios (72% y 78% por semana) y sin diferencias estadísticas en los
otros cinco [26]. Los efectos secundarios fueron escasos, e incluían cefalea, mareos y acufenos.
Evidencias Nivel
La estimulación magnética transcraneal es una terapia experimental que no ha

II
mostrado resultados concluyentes que apoyen su uso en pacientes con ERF
Pregunta 31.6.- ¿Qué es la dieta cetogénica y cómo se implementa?

La dieta cetogénica (DC) es un tratamiento antiepiléptico no farmacológico, basado en un aporte
nutricional importante de grasa, bajo en glúcidos y controlado en proteínas (1 g/Kg/día), que simula
el metabolismo del ayuno y genera de forma sostenida aumento de cuerpos cetónicos en sangre, que
son el ácido beta-hidroxibutírico, acetona y ácido acetoacético. El ácido beta-hidroxibutírico puede
metabolizarse en el hígado y el cerebro como una fuente de energía; el ácido acetoacético se elimina por
la orina y la acetona es excretada por la respiración. El mecanismo concreto por el que la cetosis genera
capacidad antiepiléptica se desconoce, si bien sugiere un efecto gabamimético [27].
ÍNDICE PREGUNTAS
435
GUÍA SAdE_2020
Las modalidades de DC más comunes se resumen en la tabla 31.1. La DC “clásica” utiliza sobre
todo triglicéridos de cadena larga. Para hacer la DC más fácil de realizar, a lo largo de los años se han
desarrollado diferentes DC alternativas. La primera fue la “DC de triglicéridos de cadena media (MCT)”
en la cual el aceite MCT aporta el 60% de las calorías totales. Al igual que la DC “clásica” precisa el inicio
en régimen hospitalario para 1 o 2 días de ayuno. La dieta Atkins modificada (MAD) imita la DC en su
composición, pero no tiene la restricción de calorías, proteínas y líquidos. En esta dieta los hidratos de
carbono son limitados a 10-15 gramos por día. La dieta de bajo índice glicémico (LGIT) no es limitada
en calorías, proteínas o líquidos, pero a diferencia de la MAD, la LGIT limita los hidratos de carbono a
aquellos con un índice glicémico de menos de 50 y permite solo 40-60 g/día. Tanto la MAD como la LGIT
permiten su inicio ambulatorio sin ayuno previo [27].
Tabla 31.1.- Composición de varios tipos de dieta cetogénica (DC)
% calorías proveniente de
Tipo de DC
Grasas Glúcidos Proteínas
DC clásica 4:1 90 3 7
DC modificada de Atkins (MAD) 70 5 25
DC basada en TG de cadena media (MCT) 70 20 10

>
>
DC de bajo índice glucémico (LGIT) 45 27 28
En cualquier caso, el manejo de todas las dietas es multidisciplinar (neurólogo, endocrinólogo,

nutricionista) y necesita implicación continua por parte de la familia o cuidadores. Dado que el ácido
acetoacético es excretado en la orina, un simple test urinario verifica el objetivo del tratamiento,
mediante la detección del estado de cetosis [27]. Con la ayuda de un nutricionista se puede adaptar
la dieta para agregar diferentes tipos de ingredientes de cada ámbito cultural. La DC también puede
iniciarse en forma líquida con una fórmula preparada en polvo para lactantes y niños y adultos con
una sonda nasogástrica. En estos casos la administración de la DC es relativamente fácil y se evita el
problema de la adherencia [27].
Pregunta 31.7.- ¿En qué pacientes epilépticos está indicada la dieta cetogénica?
El primer gran estudio prospectivo evaluó 150 niños sometidos a DC entre 1996 y 1998 en el hospital
Johns Hopkins [28]. A los 6 meses, el 71% seguía en DC, de los cuales el 51% tuvo una mejora de más del
50% y el 32% una mejora de más del 90% de sus CE. La mayoría de los estudios a partir de entonces fueron
pequeñas series en niños, no homogéneas, que arrojaron una eficacia global de 50-80% de respondedores
al 50% y una respuesta superior al 90% de disminución de CE en un 15-20% de pacientes [27,29].
En un ECA publicado en 2008, realizado con 145 niños, en el que el grupo control correspondía a
pacientes en los que se introducía la DC tres meses después que en el grupo de tratamiento desde el inicio,
el uso precoz de la DC mostró una reducción muy significativa de CE. Después de 3 meses, la frecuencia
media de CE de base fue significativamente más baja en el grupo de niños en DC que en el grupo control
(62,0% vs 136,9%: una disminución del 75%; IC95%, 42,4-107,4%; p<0,0001); 28 niños (38%) en el
grupo en DC tuvieron una reducción mayor del 50% de CE, comparado con 4 controles (6%) (p<0,0001)
y 5 niños (7%) en la DC tuvieron una reducción de crisis de más del 90% comparado con ningún control
(p=0,0582) [30].
ÍNDICE PREGUNTAS
436
Una RS de 2016 analiza los estudios de DC en ERF entre 1985 y 2015, y en dos ECA sin grupo de no
tratamiento y sin enmascaramiento, encuentran que la DC clásica es superior en la reducción del numero
de CE respecto a DC con ratio 2,5:1 en cantidad de grasa y respecto a la MDA [31]. Una RS Cochrane de
2018 analiza 11 ECA incluyendo 778 pacientes (66 adultos), no pudiendo realizarse metaanálisis por su
amplia heterogeneidad, y encuentra que las mejores cifras en tasa de libertad de CE fue del 55% y tasa de
respondedores del 85% en algunos estudios, con más evidencia para DC clásica que para otras fórmulas
posteriores [32]. La decisión de aplicar este tipo de DC también debe basarse en costes, preferencias y
seguridad del tratamiento, y deben excluirse siempre posibles contraindicaciones (Tabla 31.2) [33].
Tabla 31.2.- Contraindicaciones para dieta cetogénica. Adaptado de [33]
Absolutas Relativas o modificables
• Déficit de Carnitina
• Incapacidad de mantener
• Déficit de Carnitin palmitoiltransferasa (CPT) I o II
nutrición adecuada
• Déficit de Carnitin translocasa
• Defectos de la beta-oxidación
• Uso concomitante de propofol
• Deficiencia de acil deshidrogenasa de cadena media (MCAD)
• Deficiencia de acil deshidrogenasa de cadena larga (LCAD)
• No colaboración parental
• Deficiencia de acil deshidrogenasa de cadena corta (SCAD)
o de cuidadores
• Deficiencia de 3-hidroxiacil-CoA de cadena media
>
>
• Deficiencia de 3-hidroxiacil-CoA de cadena larga
• Indicación quirúrgica
• Deficiencia de piruvato carboxilasa
en epilepsia focal
• Porfiria
De forma paulatina, el uso de DC se ha ido centrando en síndromes epilépticos en los que puede ser
especialmente eficaz [27]. En la actualidad, la DC se considera de primera elección en la deficiencia de
transportador de glucosa (GLUT-1) y en la deficiencia de piruvato deshidrogenasa [33]. En el déficit de GLUT-
1, el inicio de DC puede reducir las CE, así como la severidad de otras manifestaciones (ataxia, espasticidad,
distonía, cognición) [34]. Por tanto, la detección precoz de estas patologías es crucial con el fin de evitar sus
graves consecuencias.
En el síndrome de Dravet, existen trabajos que muestran una tasa de respondedores del 60-70% y también
eficacia en los EE febriles y mioclónicos, que a menudo se desencadenan; en algunos casos mejora los aspectos
motores, sociales y cognitivos de estos niños como así también la calidad de vida del niño y su familia [35-
37]. Niños con encefalopatías crónicas severas y ERF con gastrostomía pueden ser beneficiados con el uso de
fórmulas orales, no solo en el control de las CE sino también en la preparación y en el uso práctico de la DC [38].
Igualmente, se tienen muy buenos resultados en otros síndromes epilépticos, tales como espasmos
infantiles/síndrome de West (tasas de respuesta de 64-83%), síndrome de Doose (60-90%), síndrome de
Lennox-Gastaut sintomático o de causa desconocida (40-50%), POCS (40%), complejo Esclerosis Tuberosa
(47-92%), autismo con epilepsia (70-100%), hamartoma hipotalámico (70-75%). En los últimos años, la
DC ha sido utilizada en el manejo de los EE focales refractarios, así como también en EE mioclónicos y no
convulsivos, especialmente en el grupo de las encefalopatías epilépticas refractarias, con buenos resultados en
el control de las CE y buena tolerabilidad, con resultados en EE precoz (50-66%) y en FIRES (75-100% en EEG
y 50-80% en CE). Otros estudios analizan series de pacientes con epilepsias menos severas como epilepsias
generalizadas (45%), epilepsia de ausencia infantil (69-82%), epilepsias focales de causa desconocida
(25-65%) [29,33,38-40].
ÍNDICE PREGUNTAS
437
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
La DC es eficaz para la reducción de CE en las ERF en niños / adultos III / IV
Pregunta 31.8.- ¿Qué tiempo se debe mantener la dieta cetogénica y que efectos adversos
conlleva?
El tiempo mínimo de aplicación de la DC para evaluar efectividad son tres meses, aunque a veces
se mantiene un período más largo para comprobar su efectividad. El mantenimiento de la DC una vez
iniciada su eficacia, depende fundamentalmente del síndrome, etiología, de la situación clínica concreta y
del beneficio, no soliendo sobrepasar los 2 años en el síndrome de West, de Doose y otros. En el síndrome
de Dravet y otras encefalopatías graves puede posponerse su retirada en función de la evolución. En el uso
para control de EE, el período necesario a priori es corto [27] .
En estudios en los que se analizaron de nuevo los niños tratados 3 a 6 años después de haber iniciado
la DC, mostraron que la eficacia y tolerabilidad se mantuvieron después de ese tiempo, y los beneficios
fueron persistentes no solo en aquellos que mantuvieron la DC, sino también los que la discontinuaron
[33,41]. A pesar de la falta de evidencia, se cree que los beneficios de la DC pueden ser de plazo largo y
pueden persistir aún años después de que es discontinuada. Para el uso extendido de la DC, es importante
considerar los posibles efectos adversos, como la litiasis, fracturas óseas y disminución del crecimiento
[27,29,33]. Alrededor de un 20% de pacientes con buena respuesta a la DC, recurren tras su suspensión
>
> [33].
La DC no es un tratamiento inocuo. En general la DC se tolera mejor que la mayoría de los FAE.
Los efectos secundarios más frecuentes son falta de ganancia de peso, deceleración de la velocidad
de crecimiento, aumento del colesterol, estreñimiento, reflujo gastroesofágico, litiasis renal y acidosis
metabólica. Todos estos efectos a menudo son subsanables, sin tener que suspender la DC [27,29,32].
Evidencias Nivel
La presencia de efectos adversos de la DC es relativamente frecuente III
La mayoría de los efectos adversos de la DC son leves, no afectan la tolerabilidad global

III
y raramente precisan interrumpir el tratamiento
ÍNDICE PREGUNTAS
438
La Radiocirugía Estereotáctica es una opción terapéutica eficaz en el tratamiento

B
de las CE asociadas a MAV y tumores
La Radiocirugía Estereotáctica es el tratamiento de elección en los hamartomas

B
hipotalámicos
La Radiocirugía Estereotáctica puede ser utilizada en pacientes con epilepsia del

lóbulo temporal medial en los que se prevea una elevada morbilidad con la cirugía B
o exista contraindicación para la cirugía de resección del lóbulo temporal
La Estimulación del Nervio Vago debe considerarse como alternativa terapéutica

adyuvante para pacientes con ERF que no son candidatos a cirugía resectiva o en A
los que la cirugía ha fallado
La Estimulación del Nervio Trigémino es un método no invasivo, fácil de usar y de

bajo coste con mínimos efectos secundarios que podría ser útil en pacientes con C
ERF
La Estimulación Eléctrica Cerebral Profunda es efectiva en la reducción de la

A
frecuencia de CE en pacientes con ERF
>
> La Estimulación Eléctrica Cortical es efectiva en la reducción de la frecuencia de CE
C
en pacientes con ERF
La Dieta Cetogénica es una alternativa terapéutica eficaz para el tratamiento de las

C
CE en niños con ERF
La Dieta Cetogénica es una alternativa terapéutica que puede ser útil para el
tratamiento de la epilepsia en adolescentes y adultos en los que han fallado otras R - SAdE
alternativas y que toleren la dieta
La Dieta Cetogénica forma parte del tratamiento inicial tras el diagnóstico de déficit
R - SAdE
del transportador de glucosa GLUT-1 y en el déficit de piruvato deshidrogenasa
El tratamiento con Dieta Cetogénica debe mantenerse tres meses para comprobar
si hay respuesta eficaz y cuando es efectiva mantenerse al menos dos años, con R - SAdE
posterior retirada gradual de ésta
Antes de iniciar una Dieta Cetogénica deben excluirse siempre las posibles
contraindicaciones, y una vez iniciada se debe realizar un seguimiento estrecho del R - SAdE
paciente, vigilando el estado nutricional y los posibles efectos adversos
ÍNDICE PREGUNTAS
439
GUÍA SAdE_2020
Bibliografía
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ÍNDICE PREGUNTAS
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ÍNDICE PREGUNTAS
441
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
Pronóstico. Mortalidad. SUDEP
SÉPTIMA SECCIÓN
>
>
Otros aspectos
DE LA EPILEPSIA
ÍNDICE PREGUNTAS
443
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
32
Pronóstico de la epilepsia.
Mortalidad en epilepsia. SUDEP
AUTORES: REVISORES:
• Fco. Javier Aguirre Rodríguez • Carmen Arenas Cabrera

• Jorge Burneo • Julio Ramos Lizana
Pregunta 32.1.- ¿En niños y adultos con epilepsia de reciente diagnóstico, cuál es la probabilidad
de recurrencia tras el inicio del tratamiento? y ¿cuál es la probabilidad de alcanzar una
remisión inicial?
Algunas personas con epilepsia no requieren tratamiento antiepiléptico. La proporción de casos en esta
situación no es un aspecto de la historia natural de la enfermedad, sino que depende de las prácticas médicas. En
dos estudios de clase I en niños, el porcentaje de pacientes que no recibieron tratamiento fue del 10 y 14% [1-2].
En un gran estudio poblacional (clase I), niños y adultos, la probabilidad de recurrencia tras iniciar
>
> tratamiento fue del 18%, 32%, 42% y 46% a los 6 meses, 2, 5 y 8 años en los pacientes tratados tras una
única CE y del 26%, 43%, 57% y 60% en los pacientes tratados tras dos o más CE [3].
En la tabla 32.1 se muestran 8 estudios prospectivos (clase I) que han investigado la probabilidad
de alcanzar una remisión inicial (es decir, con o sin recurrencias posteriores hasta el final del periodo de
observación) de 2 años. Como puede verse, entre un tercio y la mitad de los pacientes entran en remisión
nada más iniciar el tratamiento, la mayoría de los pacientes que alcanzan una remisión inicial de 2 años lo
hacen en los primeros 5 años de evolución y un 10% de los pacientes nunca alcanzan una remisión de 2
años, siendo el pronóstico similar en niños y adultos [1,3-10].
Tabla 32.1.- Probabilidad de alcanzar una remisión inicial de dos años

en estudios prospectivos (clase I) (A: Adultos; N: Niños)
Nº Edad REMISIÓN INICIAL DE 2 AÑOS (%)
TIEMPO (AÑOS) 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Elwes RD et al [9] 106 A 35 57 73 79 - - 82 - -
Collaborative group [8] 228 A/N 60 75 - 92 - - - - -
Cockerell OC et al [6,7] 792 A/N 33 60 72 78 82 85 88 91 -
Marson A et al [3] 1425 A/N - - - 91 - - 94 - -
Arts WF et al [4] 466 N 57 - - - - - - - -
Ramos Lizana J [10] 106 N 55 77 86 96 - - - - -

Berg AT et al [5] 613 N 47 50 66 73 81 84 - - -
Ramos Lizana [1] 343 N 44 64 76 81 85 87 88 89 90
ÍNDICE PREGUNTAS
445
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
Al menos un 10-14% de niños con epilepsia no requieren tratamiento antiepiléptico I
En pacientes con epilepsia de inicio reciente, la probabilidad de recurrencia tras el

inicio del tratamiento antiepiléptico en niños y adultos es del 26% y 57% a los 6 meses I
y 5 años respectivamente
En pacientes con epilepsia de reciente diagnóstico, la probabilidad de alcanzar una

remisión inicial de 2 años es del 33-60% a los 2 años, 78-96% a los 5 años y 90% a los I
10 años, similar en niños y adultos
de alcanzar una remisión a largo plazo? y ¿cuál es la probabilidad de permanecer en remisión
sin tratamiento antiepiléptico?
Los mejores parámetros para estudiar el pronóstico a largo plazo de la epilepsia son la remisión
terminal (sin recurrencias posteriores hasta el final del periodo de estudio) y la remisión sin tratamiento.
En un estudio poblacional retrospectivo de clase II en el que se incluyeron 457 pacientes de todas
las edades, con todo tipo de CE, se encontró una probabilidad de alcanzar una remisión terminal de
5 años del 61% y 70% a los 10 y 20 años y una probabilidad de alcanzar una remisión terminal sin
tratamiento de 5 años del 30% y 50% a los 10 y 20 años [11].
>
> En niños se han realizado varios estudios adicionales de buena calidad:
- En un estudio poblacional retrospectivo de clase II, con 600 niños menores de 14 años, seguidos
una mediana de 6 años, el 59% estaban en remisión terminal al final del periodo de estudio [12].
- En un estudio prospectivo poblacional de clase I con 51 niños seguidos 50 años, el 78% estaban
en remisión de 5 años y 66% en remisión de 5 años y sin tratamiento al final del periodo de
estudio [13].
- En un estudio prospectivo de clase I con una cohorte hospitalaria de 453 niños entre 1 mes y 16
años de edad seguidos durante 15 años, la probabilidad de alcanzar una remisión terminal de 5
años fue del 60% a los 5 años, del 70% a los 10 años y del 71% a los 15 años. Al final del periodo
de estudio el 62% de los pacientes habían suspendido el tratamiento y un 27% de los pacientes
que continuaban en tratamiento estaban en remisión terminal de 5 años [2].
- En un estudio prospectivo de clase I con 144 pacientes menores de 16 años seguidos durante
una media de 37 años, se comprobó que al final del periodo de estudio el 58% de los pacientes
habían alcanzado una remisión terminal de 5 años y estaban sin tratamiento, el 9% estaban en
remisión terminal de 5 años pero continuaban en tratamiento, el 14% no estaban en remisión
terminal de 5 años pero habían tenido previamente al menos una remisión de 5 años y el 19%
nunca había tenido una remisión de 5 años. La proporción de pacientes que nunca lograron una
remisión de un año fue del 7% [14]. En otro estudio de los mismos autores con una muestra de
133 supervivientes seguidos 45 años, al final del periodo de estudio el 61% estaban en remisión
terminal de 10 años y 43% en remisión sin medicación [15].
- En un estudio prospectivo de clase I con 516 niños y adolescentes seguidos una mediana de
17 años, un 64% de los pacientes alcanzaron un periodo de remisión completa, definida como
10 años sin CE y sin medicación los últimos 5 años. Al final del periodo de estudio un 60% de
los pacientes estaban en remisión completa. Tan solo un 7% de los pacientes con una remisión
completa tuvieron recurrencias posteriores [16].
ÍNDICE PREGUNTAS
446
Para una adecuada valoración de los resultados de estos estudios debe tenerse en cuenta que la
probabilidad de permanecer en remisión sin tratamiento depende de las prácticas de supresión de la
medicación antiepiléptica. Probablemente por esta razón las probabilidades son mayores o se alcanzan
antes en los estudios más recientes y especialmente en niños.
Otra cuestión importante es que varios estudios de clase I muestran que un paciente puede sufrir
recurrencias incluso tras remisiones prolongadas de la epilepsia. La probabilidad de recurrencia es tanto
menor cuanto mayor es el periodo de remisión. En uno de los estudios la probabilidad de tener una
recurrencia fue del 41% en pacientes con una remisión de 2 años, del 16% en aquellos con una remisión
de 5 años y del 7% en los que alcanzaron un periodo de 5 años sin CE y sin tratamiento [17]. Si bien
muchos pacientes no tienen recurrencias tras alcanzar un periodo prolongado de remisión y algunos
nunca logran un periodo de remisión, en un porcentaje importante de pacientes el curso de la epilepsia es
fluctuante con periodos de remisión y recaída [2,14,17,18].
Evidencias Nivel
A largo plazo, un 60-80% de los pacientes (niños y adultos) alcanzan remisiones

I
prolongadas de la epilepsia y un 50-60% pueden abandonar la medicación antiepiléptica
Pregunta 32.3.- ¿Cuáles son los factores predictores de la probabilidad de alcanzar una remisión
en niños y adultos con epilepsia de reciente diagnóstico?
>
>
Etiología:
Todos los estudios disponibles de clase I [5,7,11,16,20-21] o II [10,22,23] muestran alguna influencia
de la etiología en el pronóstico de la epilepsia. Esta asociación es clara en lo referente a las CE asociadas
a déficits neurológicos presentes al nacimiento (principalmente retraso mental y parálisis cerebral) pero
no lo es tanto cuando se consideran otras causas de CE sintomáticas remotas.
En un estudio poblacional retrospectivo de clase II con niños y adultos [11], la probabilidad de
alcanzar una remisión terminal de 5 años sin tratamiento fue del 46% a los 20 años para el grupo de
pacientes con anomalías neurológicas presentes al nacimiento, del 74% para el grupo con epilepsia
idiopática o criptogénica y similar a esta última para el grupo con otras epilepsias sintomáticas remotas.
En otro estudio poblacional prospectivo de clase I con niños y adultos [7] la probabilidad de alcanzar
una remisión inicial de 5 años fue del 75% a los 9 años en el grupo con epilepsia idiopática/criptogénica,
del 35% en el grupo con anomalías neurológicas presentes al nacimiento y del 61% en el grupo con otras
epilepsias sintomáticas remotas.
Todos los estudios que hacen referencia a la epilepsia infantil, de clase I [5,10,16,21,24] o II [20,23],
en los cuales la mayoría de los casos sintomáticos sufren déficits neurológicos presentes al nacimiento,
encuentran asociación entre la etiología sintomática y un peor pronóstico.
Un estudio prospectivo de clase I con 613 niños encontró una probabilidad de alcanzar una remisión
inicial de 2 años del 87% en las epilepsias idiopáticas, 75% en las criptogénicas y 52% en las sintomáticas
remotas. Además, la probabilidad de una recurrencia posterior en los pacientes que habían logrado una
remisión fue del 19% en las epilepsias idiopáticas, 24% en las criptogénicas y 39% en las sintomáticas
remotas [5].
En otro estudio prospectivo de clase I con 106 niños, la probabilidad de alcanzar una remisión
terminal de 3 años y haber suspendido la medicación antiepiléptica fue del 74% a los 7 años en el grupo
idiopático/criptogénico en comparación con el 33% en el grupo sintomático remoto [10,21].
En los estudios de supresión de tratamiento se observan resultados similares (Ver capítulo 33).
ÍNDICE PREGUNTAS
447
GUÍA SAdE_2020
Curso inicial de la epilepsia:

Todos los estudios de clase I [4,5,8,10,16,21,24-27] y II [20], que han investigado el valor pronóstico
del curso inicial de la epilepsia encuentran alguna relación entre éste y la probabilidad de remisión. Varios
estudios de clase I [4,7,10,24] y II [20] en niños y adultos han encontrado un peor pronóstico en los pacientes
con recurrencia de las CE en los primeros 6 meses. Además, el pronóstico es tanto peor cuanto mayor es el
número de CE [4,20,26]. En cuanto a la magnitud de la asociación, un estudio de clase I en niños y adultos
encontró una probabilidad de alcanzar una remisión de 5 años del 70% a los 8 años para los pacientes que
no habían tenido CE en los primeros 6 meses en comparación con el 56% para los que habían tenido dos y el
30% para los que habían tenido diez [26]. Otro estudio de clase II en niños [20], mostró que la probabilidad
de alcanzar una remisión terminal sin tratamiento fue del 70% en los pacientes con una o ninguna CE durante
los primeros 6 meses de tratamiento en comparación con el 56% en los pacientes con más de una. Otro
estudio de clase I en niños [10,21] encontró que la probabilidad de alcanzar una remisión inicial de 2 años fue
del 94% a los 4 años en los pacientes sin recurrencias en los primeros 6 meses de tratamiento en comparación
con el 70% en los pacientes con una o más CE durante los primeros 6 meses. Además, la probabilidad de
alcanzar una remisión terminal de 3 años y estar sin tratamiento fue del 68% a los siete años en los pacientes
sin CE en los primeros 6 meses, en comparación con el 50% en los pacientes con una o más recurrencias.
Otros factores:
Otros factores que se han asociado de modo más inconstante con el pronóstico de la epilepsia en estudios
de clase I y II son el sexo [24], la edad de comienzo de la epilepsia [16], el número de CE antes del inicio del
>
> tratamiento [20,26], la presencia de anomalías en el EEG [5,10,20,22,24] (si bien el momento de realización
del EEG y el tipo de alteraciones con valor pronóstico son variables), los antecedentes de crisis febriles
[20,24], los antecedentes de CE en familiares de primer grado [16] y los antecedentes de CE neonatales [20].
Los resultados en cuanto a la influencia del tipo de CE son discordantes [11,22,26]. En un MA, los factores
más consistentemente asociados a un peor pronóstico, además de la etiología y el curso inicial de la epilepsia,
fueron la presencia de varios tipos de CE y un mayor número de CE antes del diagnóstico [28].
Evidencias Nivel
En niños, las epilepsias sintomáticas remotas tienen un pronóstico considerablemente

peor que las idiopáticas y criptogénicas. En los adultos, en los pocos estudios I
disponibles, esta asociación no es clara
En niños y adultos, la recurrencia de las CE en los primeros 6 meses de tratamiento

I
implica un peor pronóstico
Pregunta 32.4.- ¿Cuál es la probabilidad de alcanzar una remisión en los diferentes síndromes
epilépticos?
Aunque comúnmente se sostiene que el diagnóstico sindrómico es importante para establecer el
pronóstico de un paciente epiléptico, las series disponibles sobre síndromes epilépticos individuales a
menudo adolecen de graves deficiencias metodológicas, en especial por escaso número de pacientes,
procedencia de las muestras de centros especializados, criterios de inclusión poco claros, diseño
retrospectivo y criterios dispares para el diagnóstico de un determinado síndrome. Además, apenas hay
datos comparativos del pronóstico a largo plazo de los diferentes síndromes epilépticos ni del valor que
tal diagnóstico puede tener en una fase precoz de la evolución de la epilepsia. Por otra parte, en más de la
mitad de los casos no es posible establecer un diagnóstico sindrómico bien definido.
ÍNDICE PREGUNTAS
448
Para responder a esta pregunta, de entre los estudios disponibles, se han seleccionado los de mayor
calidad metodológica: MA, estudios retrospectivos poblacionales y estudios prospectivos:
Epilepsia autolimitada o benigna de la infancia con puntas centrotemporales

Un MA de clase II encontró una probabilidad de remisión del 98%. Los autores advierten que todos los
estudios son retrospectivos, con criterios de inclusión a menudo poco claros y que no puede descartarse
que el excelente pronóstico de este síndrome epiléptico no sea, al menos en parte, el resultado de un
sesgo de selección [29].
En un estudio prospectivo de clase I se incluyeron 29 niños seguidos entre 12 y 17 años. Al final del
periodo de estudio un 96% de los casos habían alcanzado una remisión terminal de al menos 5 años y
ningún niño estaba todavía en tratamiento [30].
En otro estudio prospectivo de clase I se incluyeron 55 niños con un seguimiento medio de 5 años.
Se encontró que la probabilidad de alcanzar una remisión inicial de 2 años fue del 88% y la de tener una
recurrencia posterior en los pacientes que habían entrado en remisión (espontánea o tras la supresión de
la medicación) del 7% [5].
Epilepsia de ausencia
En dos estudios se analizan en conjunto los pacientes con epilepsia de ausencia infantil y juvenil:
En un MA de clase II [31] se encontró una probabilidad promedio de remisión con o sin tratamiento
del 59%, dato poco valorable debido a la gran heterogeneidad en la proporción de pacientes en remisión
en los estudios que se incluyeron.
>
>
En un estudio retrospectivo poblacional de clase II se incluyeron 97 niños con epilepsia de ausencia
(la mayoría de ellos presumiblemente infantil). Se encontró que a los 42 meses el 86% de los pacientes
habían alcanzado una remisión de 1 año y el 36% había suspendido la medicación sin recurrencias
posteriores al final del periodo de estudio [32].
En otros cuatro estudios se clasifican los pacientes en epilepsia de ausencia infantil y juvenil, pero
con frecuencia los criterios no son objetivos y varían de un estudio a otro:
Un estudio retrospectivo poblacional de clase II en niños con epilepsia de ausencia infantil encontró
una probabilidad de remisión de 1 año sin tratamiento de algo más del 40% a los 5 años y algo más del
60% a los 10 años [33].
En un estudio retrospectivo poblacional de clase II en el que se incluyeron 38 pacientes con
epilepsia de ausencia infantil y 18 con epilepsia de ausencia juvenil, seguidos una media de 10 y 15 años
respectivamente, la probabilidad de alcanzar una remisión de dos años fue del 89% en la epilepsia de
ausencia infantil y del 78% en la epilepsia ausencia de juvenil y la probabilidad de recurrencia tras la
supresión de la medicación del 3% y 27% respectivamente [34].
En un estudio prospectivo de clase I se siguieron 49 niños con epilepsia de ausencia infantil durante
12 a 17 años. Al final del periodo de estudio el 84% estaban en remisión terminal de al menos 5 años y el
81% en remisión terminal de al menos 5 años y sin tratamiento [35].
En otro estudio prospectivo de clase I se incluyeron 73 niños con epilepsia ausencia infantil y 15 con
epilepsia ausencia juvenil y se siguieron durante una media de 5 años. Se encontró que la probabilidad
de alcanzar una remisión inicial de 2 años fue del 88% en la epilepsia ausencia infantil y del 82% en
la epilepsia ausencia juvenil y la probabilidad de tener una recurrencia posterior en los pacientes que
habían entrado en remisión (espontánea o tras la supresión de la medicación) fue del 23% en la epilepsia
ausencia infantil y del 21% en la epilepsia ausencia juvenil [5].
En un estudio prospectivo de clase I en el que se siguieron 59 casos de epilepsia de ausencia infantil,
el 64% alcanzaron un periodo de 5 años sin CE y sin medicación [19].
ÍNDICE PREGUNTAS
449
GUÍA SAdE_2020
Epilepsia con CE tónico-clónicas generalizadas únicamente

En un estudio retrospectivo poblacional de clase II se incluyeron 40 niños contactados una media
de 22 años después. Un 92% habían alcanzado una remisión lo suficientemente prolongada como
para intentar la supresión del tratamiento y únicamente un 21% recurrieron. Un 78% de los pacientes
estaban sin CE y sin medicación [36].
En un estudio retrospectivo hospitalario con 42 pacientes con “gran mal del despertar” de inicio a
una edad media de 21 años, seguidos una media de 40 años, un 62% alcanzaron una remisión terminal
de 5 años y un 12% una remisión terminal de 5 años sin tratamiento antiepiléptico. En 19 pacientes se
intentó retirar el tratamiento, y el riesgo de recurrencia fue del 63% [37].

En un estudio retrospectivo poblacional de clase II en el que se incluyeron 13 pacientes seguidos
una media de 17 años, el 78% alcanzaron una remisión de al menos dos años [34].
En otro estudio retrospectivo poblacional de clase II se incluyeron 23 pacientes con un seguimiento
medio de 26 años. Se excluyeron los casos que se iniciaron como epilepsia de ausencia infantil. Las CE
se controlaron en un 78% de los casos y se intentó suspender la medicación en todos ellos, un 78%
recurrieron. Algunos pacientes no reiniciaron el tratamiento porque únicamente tenían CE mioclónicas
o CE poco frecuentes, de modo que al final del estudio un 26% del total de pacientes estaban sin
tratamiento y sin CE, y un 22% sin tratamiento y solo con CE mioclónicas o poco frecuentes [38].
En un estudio retrospectivo poblacional de clase II se incluyeron 31 pacientes seguidos 25-63
>
> años. El 68% llevaban más de 5 años sin CE. Se había intentado suspender la medicación en 43% de
ellos, y 33% recurrieron. Un 19% de los pacientes estaban sin CE y sin tratamiento al final del periodo
de estudio [39].
En un estudio retrospectivo de clase II con 175 casos, el 51% de los pacientes habían permanecido
sin CE de ningún tipo durante más de 2 años, el 31% de 2-5 años, el 15% de 6-10 años y el 8% más de
10 años. Un 38% continuaban con CE a pesar del tratamiento [40].
En un estudio prospectivo de clase II se incluyeron 65 pacientes seguidos un mínimo de 3 años. Tan
solo un 38% estaban completamente libres de CE [41].
En un estudio prospectivo de clase I con 66 pacientes seguidos durante 5 años el 88% alcanzaron
una remisión de al menos 3 años [42].
En un estudio prospectivo de clase I se siguieron 257 pacientes durante una media de 11 años. En
los casos que se iniciaron como epilepsia de ausencia infantil se logró el control de las CE en un 7% y
no se consiguió suspender la medicación en ningún paciente. En el resto de los casos se logró el control
de las CE en un 60% y el 3% estaban sin tratamiento al final del periodo de estudio [43].
Síndrome de West
En una revisión de autor de clase IV de 67 estudios publicados, el 77% de los casos criptogénicos
y el 46% de los sintomáticos estaban libres de CE y el 46% de los casos criptogénicos y el 6% de los
sintomáticos tenían un desarrollo psicomotor normal [44].
En una RS con MA se encontró una heterogeneidad significativa entre los resultados de los estudios.
El 54% de los casos criptogénicos y el 13% de los sintomáticos alcanzaron un desarrollo psicomotor
normal [45].
Síndromes de Lennox y Dravet

Las series de casos y la experiencia clínica sugieren un mal pronóstico para estos síndromes.
ÍNDICE PREGUNTAS
450
Evidencias Nivel
Un 88-96% de los pacientes con un diagnóstico de epilepsia autolimitada o benigna de

la infancia con puntas centrotemporales, entran en remisión con el tratamiento y con I
el tiempo la mayoría pueden abandonar la medicación antiepiléptica
Un 84-89% de los pacientes con un diagnóstico de epilepsia de ausencia infantil, entran

en remisión con el tratamiento y finalmente un 60-80% pueden dejar la medicación
I
antiepiléptica. El pronóstico de la epilepsia de ausencia juvenil es incierto debido a la
escasez de datos de calidad
Un 51-88% de los pacientes con un diagnóstico de epilepsia mioclónica juvenil,

entran en remisión con el tratamiento y con el tiempo un 3-26% pueden suprimir el I/II
tratamiento
El síndrome de West y, especialmente, los síndromes de Lennox y Dravet tienen un mal

IV
pronóstico
Pregunta 32.5.- ¿Cuál es la frecuencia de comorbilidades psiquiátricas en personas con

epilepsia?
Depresión: Anteriormente, se indicaba que la depresión era de 3 a 10 veces más común en aquellos
con epilepsia que en la población general [46]. Pero hay mucha heterogeneidad en estudios que recogen
>
>
la incidencia de síndromes depresivos (v.g. depresión mayor, distimia, enfermedad bipolar, desorden
ciclotímico). En una última RS con MA de estudios poblacionales examinando depresión y epilepsia, los
autores encontraron 23 artículos, con datos de 14 poblaciones distintas. En esta revisión, que incluyó
29.891 personas, se encontró que la incidencia de depresión activa (en los últimos 12 meses) fue de 23,1%
(IC 95%: 20,6-28,3%) [47]. Lamentablemente, este MA no pudo estratificar las tasas de depresión basado
en tipo de epilepsia, uso de FAE y presencia de ERF. Finalmente, no existen estudios poblacionales que
examinen depresión ictal y post-ictal. La información obtenida se refiere solamente a depresión interictal.
Ansiedad: Los trastornos de ansiedad tienen un amplio rango de manifestaciones y entidades que van
desde la ansiedad generalizada a fobias más específicas, así como al trastorno obsesivo compulsivo. No
existen muchos estudios que evalúen ansiedad en personas con epilepsia, probablemente porque los
trastornos de ansiedad son más heterogéneos que la depresión. Pero se ha estimado que la prevalencia de
ansiedad en la población con epilepsia puede ser tan alta como 22,8% (IC 95%: 14,8-30,9) [48], comparada
con 5,6% en la población en general [49]. Al igual que con la depresión, los estudios referenciados son de
ansiedad interictal.
Psicosis: Un estudio poblacional en Dinamarca, que incluyó información de registros nacionales de
67.116 personas, encontró una tasa de incidencia estandarizada (estimación de psicosis interictal en
la población con epilepsia en comparación con la población sin epilepsia) de 2,3 (95%IC: 2.02-2.59)
[50]. Resultados similares se encontraron para la esquizofrenia, 2,15 [51]. La prevalencia de psicosis
interictal se ha estimado en 5,2%, mientras que en aquellas personas con epilepsia del lóbulo temporal
en 7% [52]. Finalmente, en un MA, se encontró que la prevalencia de psicosis post-ictal fue del 2% (IC
95%: 1,2-2,8%) [51].
Suicidio: Intentos suicidas y suicidio ocurren en 5-14,3% de personas con epilepsia [53]. Tras la revisión
de 74 artículos, incluyendo 76 cohortes de personas con epilepsia, se encontró que la tasa de mortalidad
estandarizada por suicidio fue de 3,3 (95%IC: 2,8-3,7), comparada con la población en general [54].
ÍNDICE PREGUNTAS
451
GUÍA SAdE_2020
Otros trastornos psiquiátricos: Los trastornos de personalidad se estimó que ocurren en 4-38% de
personas con epilepsia [52]. Si bien comparaciones directas no han sido llevadas a cabo, la prevalencia es
alta cuando se compara con estudios de prevalencia hechos en la población en general (5,9-13,4%) [55].
Con respecto a la población infantil, varios estudios de cohortes y casos-control muestran una mayor
incidencia de discapacidad intelectual (20-30%), trastornos del lenguaje (27%) y trastornos específicos
del aprendizaje (23%). Se han descrito déficits cognitivos más sutiles en áreas como la atención, tiempo
de reacción, memoria visual, funciones ejecutivas o lenguaje. Estos trastornos son frecuentes incluso en
niños con epilepsia idiopática o criptogénica (sin discapacidad intelectual) y en muchos casos están ya
presentes al inicio de la epilepsia o incluso antes. Como consecuencia de todo ello entre el 30 y el 60% de
los niños con epilepsia tienen necesidades educativas especiales [56-58].
En un MA de estudios en niños y adolescentes de 4-21 años sin retraso mental grave comparando
la incidencia de trastornos del comportamiento en niños con epilepsia con la población general, niños
con otras enfermedades crónicas o sus hermanos, se encontró una mayor incidencia de tratarnos del
comportamiento interiorizados o exteriorizados que incluyen retraimiento social, quejas somáticas,
ansiedad/depresión, problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención,
agresividad y delincuencia. Los problemas más frecuentes fueron los de atención y quejas somáticas.
Los problemas de atención, sociales y de pensamiento fueron más frecuentes en la epilepsia que en
otras enfermedades crónicas y parecen por tanto relativamente específicos. Los factores familiares
también parecen jugar un papel. En muchos casos los problemas estaban ya presentes poco después
del diagnóstico de epilepsia [59].
>
> Un estudio de casos-control con niños de 8-18 años con epilepsia idiopática, empleando criterios
diagnósticos del DSM-IV, encontró que en los epilépticos fueron más frecuentes que en los controles
los trastornos depresivos (23 vs 4%), trastornos de ansiedad (36 vs 22%) y el trastorno por déficit de
atención-hiperactividad (26 vs 10%). En muchos casos los problemas estaban ya presentes antes de la
primera CE [60].
En un reciente estudio poblacional de casos y controles se encontró una mayor frecuencia de
parálisis cerebral (14%), discapacidad intelectual (17%), trastornos del desarrollo psicológico (21%),
incluyendo autismo (8%), retraso inespecífico del desarrollo (13%), TDH (12%), trastornos emocionales
y del comportamiento (13%) y enfermedades médicas no neurológicas (55%). Todos estos trastornos
fueron más frecuentes en las epilepsias con déficits neurológicos asociados que en las epilepsias sin
déficits neurológicos asociados y, en ambos casos, más frecuentes que en la población general [61].
Evidencias Nivel
La incidencia de depresión en personas con epilepsia es 23,1% I
Cerca de 22% de personas con epilepsia tienen ansiedad II
La psicosis es más frecuente en personas con epilepsia II
La tasa estandarizada de suicidio en las personas con epilepsia es 3,3 I
Los trastornos de personalidad son más comunes en personas con epilepsia III
Los niños con epilepsia tienen mayor incidencia de discapacidad intelectual, autismo,
trastornos del lenguaje, trastorno por déficit de atención-hiperactividad, trastornos III
del aprendizaje, ansiedad y depresión
ÍNDICE PREGUNTAS
452
Pregunta 32.6.- ¿Cuál es la mortalidad en personas con epilepsia?

En una RS de 2016 que evaluó la carga debida a mortalidad en pacientes con epilepsia en países
de altos ingresos, se encontró que la tasa de mortalidad estandarizada fue variable [62]. En estudios
poblacionales, se encontró que en niños la tasa estuvo entre 6,4 y 7,5, mientras que en adultos fue de 1,6 a
3,0 [62]. Mientras que en estudios basados en poblaciones hospitalarias la tasa fue de 1,4 a 3,6 en adultos
y 7-7,5 en niños. Entre las causas más comunes de mortalidad se encontraron causas relacionas con la
epilepsia per se y causas relacionadas con la enfermedad de fondo (etiología de la epilepsia). Entre estas
últimas se encuentran la demencia, enfermedad cerebrovascular, trastornos del desarrollo (enfermedades
genéticas, parálisis cerebral) y encefalitis. Mientras que entre las relacionadas con epilepsia están la
SUDEP, traumas, ahogamiento, neumonía y suicidios.
Finalmente, la situación en países de menores ingresos no es muy diferente. En una revisión reciente
en Latinoamérica, se encontró que la tasa fue de 1,3-2,5 [63].
Evidencias Nivel
La tasa de mortalidad en personas con epilepsia es hasta 3 veces más alta, que en la
I
población general
La tasa de mortalidad es mayor en niños que en adultos con epilepsia II
Pregunta 32.7.- ¿Qué es la SUDEP? ¿Se puede prevenir?
>
> La SUDEP se define como la muerte no esperada en pacientes con epilepsia (Sudden Unexpected Death in
Epilepsy) y afecta al 1,2 personas con epilepsia por cada mil personas cada año, más frecuente en hombres
(1,41) que en mujeres (0,96) [64]. Desde que se definió este concepto, se ha asumido que existen ciertas
características en pacientes con epilepsia, que los hacen más susceptibles a SUDEP. Estas incluyen: ERF,
CE generalizadas tónico-clónicas frecuentes, especialmente durante el sueño, y la falta de adherencia al
tratamiento [65]. Pero en un reciente estudio en Estados Unidos y Canadá, usando información del registro
norteamericano de SUDEP desde octubre del 2011 a junio del 2018, se encontró que la SUDEP también
ocurrió en pacientes con epilepsias que responden al tratamiento y con epilepsias benignas y que aunque
fue más común durante el sueño, también ocurrió en personas en vigilia y sin CE frecuentes [66].
En este mismo estudio se sugieren medidas a seguir para prevenir SUDEP, unas relacionadas con cambios
en el estilo de vida de aquellas personas con epilepsia, incluyendo una mejor adherencia al tratamiento, mejoras
en la higiene del sueño, y limitar o evitar el consumo de alcohol y otras medidas a tomar por los médicos [67,68]:
1. Informar o educar a pacientes y familias acerca de la SUDEP y sus factores de riesgo.
2. Reducir la frecuencia de las CE tónico-clónicas generalizadas.
3. Atender sus citas regulares con su profesional de la salud.
4. Considerar estrategias adicionales para tratar ERF (cirugía, neuroestimulación, dieta).
5. Usar dispositivos que permitan supervisión nocturna (monitores de audio y/o video).
6. Proveer intervención apropiada de manera rápida, tras una CE.
Evidencias Nivel
La SUDEP ocurre en 1,2 personas con epilepsia cada mil por año I
La SUDEP ocurre más frecuentemente durante el sueño II
El control de las CE, especialmente las generalizadas tónico-clónicas, es una medida

II
que disminuye la probabilidad de SUDEP
ÍNDICE PREGUNTAS
453
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
Es importante que el médico que atiende pacientes epilépticos tenga una idea precisa
del pronóstico de la enfermedad en la población general que le permitirá informar R - SAdE
adecuadamente a sus pacientes y le facilitará la toma de decisiones terapéuticas
Con objeto de minimizar las repercusiones psíquicas y sociales del diagnóstico de

epilepsia, los pacientes deben ser informados del buen pronóstico general de la R - SAdE
epilepsia en cuanto al control de las CE
En niños y adultos con epilepsia es aconsejable vigilar la posible asociación de

R - SAdE
trastornos psiquiátricos e iniciar tratamiento apropiado cuando sea necesario
En pacientes con epilepsia, particularmente si se trata de ERF, se debe informar de la

existencia de SUDEP y explicar que su aparición está en relación parcial con la falta R - SAdE
de control de las CE
La persecución del control de las CEGTC, es una medida que facilita la disminución
B
de probabilidad de SUDEP
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
454
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ÍNDICE PREGUNTAS
455
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
456
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ÍNDICE PREGUNTAS
457
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
33
Cese del tratamiento con FAE
Cese del tratamiento

farmacológico crónico.
Cese de FAE en pacientes
tras cirugía de la epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Blanca Mercedes Álvarez • Carmen Arenas Cabrera

• Julio Ramos Lizana • Jorge Burneo
Pregunta 33.1.- ¿Qué factores deben tenerse en cuenta al valorar la conveniencia de

suspender el tratamiento antiepiléptico en un paciente en remisión?
Deben considerarse el riesgo de recurrencia tras la supresión, los efectos adversos de los FAE, los
>
> costes económicos del tratamiento, la posible mejoría en la calidad de vida al suspender el tratamiento y
los riesgos asociados a la recurrencia de las CE, como el riesgo de lesión física, el riesgo de status, SUDEP
o las consecuencias psicosociales (estado emocional, pérdida de trabajo o del carnet de conducir). Aparte
de los efectos adversos de la medicación, el único de estos factores que ha sido bien estudiado es el riesgo
de recurrencia tras la retirada del tratamiento.
Pregunta 33.2.- ¿En niños y adultos en los que se ha suspendido el tratamiento antiepiléptico,
disminuye la aparición de recurrencias la probabilidad de entrar de nuevo en remisión?
Se sabe que en algunos pacientes que recurren tras la supresión del tratamiento antiepiléptico no
se consigue el control inmediato de las CE con el reinicio del tratamiento, e incluso algunos pueden
hacerse refractarios [1]. Sin embargo, no se ha demostrado que esto sea consecuencia de la retirada del
tratamiento.
En un gran Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) con 1013 adultos y niños que habían alcanzado una
remisión de al menos dos años, se aleatorizó a los pacientes a suspender el tratamiento o continuarlo.
Posteriormente se realizó un estudio de cohortes prospectivo (clase I) para estudiar el pronóstico de los
pacientes que habían recurrido. No se pudo demostrar ninguna diferencia significativa en la probabilidad
de alcanzar una nueva remisión de 2 años entre los pacientes que tuvieron una recurrencia tras haber
suspendido el tratamiento y los que la tuvieron a pesar de haberlo continuado [2].
Evidencias Nivel
La recurrencia tras la supresión de FAE no modifica el pronóstico a largo plazo de la

epilepsia I
ÍNDICE PREGUNTAS
459
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 33.3.- ¿En niños y adultos en remisión con tratamiento antiepiléptico, cuál es el
riesgo de recurrencia tras la supresión del tratamiento?
El gran ECA multicéntrico sin cegamiento del Medical Research Council, llevado a cabo con
1013 niños y adultos que habían permanecido sin CE durante al menos 2 años, mostró que el riesgo
de recurrencia a los 2 años fue del 22% en los pacientes que continuaron con el tratamiento en
comparación con el 41% en los que lo suspendieron. Dicho de otro modo, uno de cada 5 pacientes a
los que se suspendió el tratamiento tuvo una recurrencia relacionada con la retirada (para responder
a esta pregunta sobre el pronóstico el estudio fue considerado como un estudio de cohortes de clase
I) [3].
En un ECA de clase I (n=160) el riesgo de recurrencia a los 12 meses fue del 7% en el grupo
aleatorizado a continuar el tratamiento en comparación con el 15% en el grupo aleatorizado a
suspender la medicación. La diferencia no alcanzó la significación estadística, aunque es probable
que esto se deba al corto periodo de seguimiento. Por otra parte, se observó una mejoría significativa
en varios test neuropsicológicos en el grupo que suspendió el tratamiento [4].
Estos dos estudios son importantes porque muestran que la continuación del tratamiento
antiepiléptico no garantiza la ausencia de recurrencias, lo cual debe tenerse en cuenta al valorar el
riesgo asociado a la supresión del tratamiento.
En un Metaanálisis (MA) de clase II en el que se incluyeron 45 estudios en niños y adultos
publicados hasta 2014 con un total de 7.082 pacientes, el riesgo de recurrencia promedio fue de
22% (IC 95%: 19% a 26%) al año, 28% (IC 95%: 24% a 32%) a los dos años y 34% (IC 95%: 28 a
>
> 40%) a los 3 a 4 años [5]. Los estudios incluidos en el MA son muy heterogéneos en cuanto al tipo de
pacientes incluidos y metodologías empleadas, pero esto resulta compensado en parte por el gran
tamaño de la muestra.
La mayoría de los estudios no tienen en cuenta el sesgo derivado de la posibilidad de que a los
pacientes con mayor riesgo de recurrencia no se les haya propuesto o no hayan aceptado la retirada
del tratamiento. En un estudio de clase I en niños, en el que se investigó este aspecto, se encontró
un riesgo de recurrencia global del 26% y se estimó que este podría haber oscilado en diferentes
escenarios entre un mínimo de 22% y un máximo de 33% [6].
Evidencias Nivel
La continuación del tratamiento antiepiléptico no garantiza la ausencia de recurrencias I
En niños y adultos libres de CE durante al menos dos años, el riesgo de recurrencia

II
tras la retirada de la medicación es del 22% al año y del 28% a los dos años
Pregunta 33.4.- ¿En niños y adultos en remisión con tratamiento antiepiléptico, qué factores
aumentan o disminuyen el riesgo de recurrencia tras la supresión de la medicación?
Una RS con MA (clase II) de estudios en niños y adultos encontró un mayor riesgo de recurrencia
en los pacientes con CE sintomáticas remotas (RR 1,55; IC 95%: 1,21 a 1,98), en aquellos con un
EEG anormal (alteraciones epileptiformes o enlentecimiento) (RR 1,45 IC 95% 1,18 a 1,79) y en los
pacientes cuya epilepsia comenzó en la edad adulta (más de 20 años) (RR 1,34 IC 95% 1 a 1,81) o en la
adolescencia (10 a 20 años) (RR 1,79 IC 95% 1,46 a 2,19) en comparación con el inicio en la infancia [7].
No obstante, muchos de los estudios incluidos presentaban deficiencias metodológicas y los resultados
fueron heterogéneos, lo cual limita la validez de las conclusiones.
ÍNDICE PREGUNTAS
460
En un reciente MA de datos de participantes individuales (clase II) en el que se incluyeron 1769 niños
y adultos procedentes de 10 estudios, se investigaron los factores de riesgo de recurrencia y se elaboró
un modelo (conocido como el modelo de Lamberink) para predecir el riesgo de recurrencia en función
de los factores presentes (fig. 33.1). Para completar la información sobre el pronóstico a largo plazo se
elaboró un segundo modelo para estimar la probabilidad de que el paciente, 10 años más tarde, haya
permanecido sin CE durante el último año, recurriera o no al suspender la medicación (fig. 33.2.) [8]. Una
calculadora para simplificar el procedimiento está disponible on-line en http://epilepsypredictiontools.
info/aedwithdrawal.
El empleo del modelo muestra que la presencia de un único factor de riesgo (por ejemplo, la
presencia de alteraciones en el EEG en el momento de la supresión) no aumenta el riesgo de recurrencia
lo suficiente como para desaconsejar un intento de retirada de la medicación. En cambio, en algunos
casos, la acumulación de factores de riesgo puede elevar sustancialmente el riesgo de recurrencia.
Un reciente estudio llevó a cabo una validación externa en pacientes adultos, comparando el modelo
de predicción de recurrencias del Medical Research Council [3] con el modelo de Lamberink [8]. Se concluyó
que el modelo de Lamberink es mejor para la predicción del riesgo de recurrencia tras la retirada del
tratamiento [9].
Figura 33.1.- Predicción del riesgo de recurrencia tras la supresión del tratamiento.
El tiempo de duración de la epilepsia antes de la remisión es el tiempo transcurrido entre la primera y la

>
> última CE. Ejemplo: un niño cuyas CE comenzaron a los 3 años de edad (0 puntos), con una duración de la
epilepsia de 1 año (2 puntos), sin CE desde hace 2 años (20 puntos), sin historia de convulsiones febriles
(0 puntos), menos de 10 CE (0 puntos), sin un síndrome epiléptico autolimitado (6 puntos), sin retraso
psicomotor (0 puntos) y un EEG normal (0 puntos), tiene un total de 28 puntos, que corresponde a un
riesgo de recurrencia del 29% y 37% a los 2 y 5 años respectivamente.
“What is the risk of seizure recurrence after AED withdrawall?”
A POINTS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Epilepsy duration before

remission in years 0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 20 30 40
Seizure-free interval before
AED withdrawal in years 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2
1
Age at onset of seizures 4 5 6 7 8 9 10-25 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
3 2 1 0
History of febrile seizures Positive
Negative 10 or more
Instructions
Number of seizures before
remission Determine invidual risk in three steps:
0-9
No
A1. For every variable on the left, count
Self-limiting epilepsy
syndrome (e.g. absence-, the point given at the top
or Rolandic epilepsy, Yes
Panaylotopoulus syndrome) A2. Add uo the points to a total score
Yes
Developmental delay (IQ
<70 or, if not available, by No B. Determine associated recurrence risk
clinical judgement) at 2 and 5 years
Epileptiform abnormality
EEG before AED withdrawal
Normal or not performed
TOTAL POINTS 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
B Recurrence risk at 2 years

0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
Recurrence risk at 5 years 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
ÍNDICE PREGUNTAS
461
GUÍA SAdE_2020
Figura 33.2.- Predicción de la probabilidad de haber permanecido sin crisis

durante el último año a los 10 años de la supresión.
Ejemplo: una mujer (1,5 puntos), que tuvo CE durante 1 año (1 punto), ha permanecido sin CE durante 2
años (17 puntos), está tomando un solo antiepiléptico (0 puntos), no tiene historia familiar de epilepsia
(0 puntos), tuvo menos de 10 CE en total (0 puntos), únicamente tuvo CE generalizadas (0 puntos) y no
tiene alteraciones en el EEG antes de la supresión (0 puntos), tiene un total de 20 puntos, que corresponde
a una probabilidad de de estar sin CE a largo plazo del 97% .
“What is the chance of long-term seizure freedom after AED withdrawal?”
A POINTS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Epilepsy duration before

remission in years (Epilepsy >8 years does not further increase risk)
0 2 4 68
Seizure-free interval before

AED withdrawal in years 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
2 4 7
Number of AEDs before
withdrawal 1 3 5 9
Female Instructions
Sex
Male
Determine invidual risk in three steps:
Positive in 1st or 2nd degree
Family history of epilepsy A1. For every variable on the left, count
Negative
the point given at the top
10 or more
Number of seizures before A2. Add uo the points to a total score
remission 0-9
>
> Focal seizures
Yes B. Determine associated chance of the absence of
seizures at 10 years
No
Epileptiform abnormality
EEG before AED withdrawal
Normal or not performed
TOTAL POINTS 0 5 10 15 20 25 30 35 40
B Chance of seizure freedom at 10 years

0,99 0,98 0,97 0,96 0,95 0,90
0,80 0,70 0,60 0,50 0,40
Evidencias Nivel
Se dispone de un modelo (Modelo de Lamberink) para la predicción de la probabilidad

de recurrencia en niños y adultos en función de la presencia de determinados factores II
de riesgo
Pregunta 33.5.- ¿En niños y adultos en remisión con tratamiento antiepiléptico, disminuye
la prolongación del tratamiento el riesgo de recurrencia tras la retirada de la medicación?
Una RS (clase I) acerca del riesgo de recurrencia en niños libres de CE durante un tiempo menor
o mayor de 2 años concluyó que el riesgo de recurrencia aumenta en los pacientes con un periodo de
remisión menor de dos años. El NNT fue de 10, lo cual quiere decir que es necesario tratar 10 pacientes
durante dos o más años para evitar una recurrencia [10]. No existen estudios en adultos sobre esta
cuestión.
En un ECA sin cegamiento con importantes deficiencias metodológicas (clase III), en el que se
aleatorizó a 149 niños a suspender la medicación tras un periodo de remisión de 2 o 4 años, se encontró un
riesgo de recurrencia algo mayor en los pacientes con un periodo de remisión de 2 años, pero la diferencia
ÍNDICE PREGUNTAS
462
no fue estadísticamente significativa. No obstante, el tamaño de la muestra no permite detectar pequeñas

diferencias [11].
En un MA de datos de participantes individuales (clase II) se encontró que el riesgo de recurrencia
disminuye ligeramente conforme aumenta la duración del periodo de remisión antes de la supresión
del tratamiento. No obstante, la prolongación del tratamiento durante más de dos años sin CE no
mejora en muchos casos de forma relevante las expectativas de éxito de la supresión [8].
Evidencias Nivel
El riesgo de recurrencia es mayor cuando el periodo libre de CE antes de la supresión

I
de la medicación es menor de dos años que cuando es superior a este tiempo
En pacientes libres de CE durante 2 o más años, el riesgo de recurrencia disminuye

ligeramente conforme mayor es el periodo libre de CE antes de suspender la
II
medicación. No obstante, la prolongación del tratamiento no mejora en muchos casos
de manera relevante las expectativas de éxito de la supresión
Pregunta 33.6.- ¿En niños y adultos en remisión con tratamiento antiepiléptico, es menor el
riesgo de recurrencia si se emplean tiempos de retirada más prolongados?
Este aspecto no ha sido adecuadamente estudiado. Los tiempos empleados en los diferentes
>
> estudios son muy variables (4 semanas a 12 meses).
Un ECA de clase III con importantes deficiencias metodológicas realizado con 149 niños no
encontró diferencias entre la supresión en un periodo de 6 semanas y la supresión en 9 meses [11].
Otro ensayo clínico de pequeño tamaño (n=56), también de clase III, pero de mejor calidad
metodológica, tampoco encontró diferencias entre la supresión en 1 o 6 meses [12].
En un estudio en 216 niños con un diseño antes-después (clase III), se comparó la retirada en un
periodo de 4-6 semanas con la retirada en 4-6 meses. Tampoco en este caso se encontraron diferencias
significativas [6].
En ausencia de estudios de buena calidad, resulta útil conocer el riesgo de recurrencia observado
en los estudios de mejor diseño y el tiempo empleado en la retirada.
En el ECA del Medial Research Council (clase I) la medicación se suspendió en un tiempo mínimo
de 6 meses y el riesgo de recurrencia a los dos años fue del 41% [3]. En un estudio en niños (clase I)
la medicación se retiró en un 85% de los casos en menos de 3 meses y el riesgo de recurrencia fue del
32% (IC 95% 26 a 38%) a los dos años [13]. En otro estudio en niños (clase I) el riesgo de recurrencia
a los dos años en los pacientes en los que el tratamiento se suspendió en 4-6 semanas fue del 28% (IC
95% 20 a 36%) [8].
Muchos clínicos opinan que la retirada del fenobarbital y las benzodiazepinas debe ser más lenta
(al menos 6 meses) porque podrían producirse CE por privación, si bien esto no ha sido demostrado.
Evidencias Nivel
No se ha demostrado que el empleo de periodos de retirada más largos disminuya el

III
riesgo de recurrencia
ÍNDICE PREGUNTAS
463
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 33.7.- ¿En niños y adultos libres de crisis tras cirugía de la epilepsia, cuál es el
riesgo de recurrencia tras la reducción de la medicación?
En dos estudios prospectivos de clase II se muestran los resultados comparativos entre un grupo
de pacientes al que se redujo la medicación tras al menos un año sin CE después de la cirugía y otro
grupo al que no se le redujo. El riesgo de recurrencia en el grupo en el que se redujo la medicación fue
del 23 y 32% respectivamente y no se encontraron diferencias en cuanto a recidiva de CE ni en la pro-
babilidad de control a largo plazo entre ambos grupos. Sin embargo, en ninguno de los dos estudios se
aleatorizó a los pacientes por lo que es probable que exista un sesgo de selección y que los pacientes
a los que no se disminuyó la medicación sean pacientes considerados a priori como malos candidatos
para intentar una retirada de FAE. Los dos trabajos incluyen sobre todo a pacientes adultos y con ciru-
gía del lóbulo temporal (> 90% de los casos) [14,15].
En un estudio multicéntrico europeo, observacional, retrospectivo, de clase II, en población pe-
diátrica, se incluyeron 766 pacientes menores de 18 años libres de CE y auras tras la cirugía (temporal
o extratemporal) a los que se intentó retirar la medicación. El porcentaje de recurrencia fue del 12%;
de éstos un 30% no consiguió quedar libre de CE de nuevo al reintroducir la medicación. Así mismo
los autores concluyeron que una retirada más precoz o más tardía del tratamiento no modifica el pro-
nóstico a largo plazo [16].
En un reciente estudio restrospectivo de clase II en 384 pacientes adultos operados de lobectomía
temporal anterior con un seguimiento medio de 12 años (7-17) un 28% de los pacientes en que se
intentó la retirada de la medicación tuvieron recurrencias [17].
>
>
En un estudio retrospectivo de clase II se analizaron los resultados de 70 niños y adolescentes
operados de una displasia cortical focal tipo I, II o IIIa. Se intentó la retirada del tratamiento en
40 pacientes de los cuales 35% recurrieron, alcanzando la mitad de ellos la libertad de CE tras la
reintroducción del tratamiento [18].
En un MA de clase II publicado en 2014, en el que se incluyeron estudios con diferentes criterios
de inclusión y periodos de seguimiento, con niños y adultos, con cirugía de lóbulo temporal (90%)
o extratemporal, se encontró una tasa promedio de recurrencia tras la supresión del 18% (rango
0-55%). Un 75 % de los pacientes que tuvieron CE al intentar reducir la dosis de medicación volvieron
a alcanzar la remisión al reintroducirla [19].
En un MA de clase II publicado en 2015 se incluyeron 6 estudios con 1772 pacientes en los que
se suspendió el tratamiento tras cirugía de la epilepsia (temporal y extratemporal). Los estudios
incluyeron niños y adultos. La mayoría de los estudios fueron retrospectivos de calidad moderada
a baja. El riesgo de recurrencia promedio fue del 14% (4-37%) al año del inicio de la retirada de la
medicación, 21% (8-45%) a los dos años, 24% (13-42%) a los tres-cuatro años y 29 % (0-100%) a los
cinco o más años [5].
Evidencias Nivel
El riesgo de recurrencia tras la retirada de la medicación en pacientes libres de CE tras

cirugía de la epilepsia oscila entre el 12 y el 35%. En un reciente metaanálisis el riesgo II
promedio fue del 29% a los cinco años
ÍNDICE PREGUNTAS
464
Pregunta 33.8.- ¿En niños y adultos libres de crisis tras cirugía de la epilepsia, qué factores
aumentan o disminuyen el riesgo de recurrencia tras la supresión de la medicación?
En un estudio retrospectivo de clase II con 205 pacientes (niños y adultos) con una epilepsia
farmacorresistente no tumoral intervenidos (62% cirugía temporal), el análisis univariante mostró un
mayor riesgo de recurrencia en las personas con mayor duración de la epilepsia, cirugía extratemporal
o con CE generalizadas antes de la cirugía. Sin embargo, el tiempo establecido para el inicio de la
retirada y para la interrupción de los FAE tras la cirugía no influyó en el riesgo de recurrencia [20].
En un estudio retrospectivo de clase II en pacientes intervenidos de lobectomía temporal anterior
se observó un riesgo de recidiva de tan solo 17% en pacientes con antecedentes de convulsiones
febriles, EEG normal al año de la cirugía y una duración de la epilepsia < 20 años [17].
En un estudio retrospectivo de clase II se analizaron los resultados de 70 niños y adolescentes
operados de una DCF I, II y IIIa. El análisis multivariante mostró que las resecciones incompletas
en los casos de DCF, así como la presencia de anomalías epileptiformes en el EEG postoperatorio
tras la supresión de los FAE son importantes predictores de recurrencia de CE tras la retirada de los
mismos [18].
Entre los factores de riesgo asociados más frecuentemente en los distintos estudios a recurrencia
de CE tras reducción de FAE después de la cirugía en niños y adultos están: presencia de CE antes del
inicio de la retirada, epilepsia no lesional, discontinuación precoz (< 10 meses), epilepsia de larga
duración ( ≥ 11 años), edad >30 años en el momento de la cirugía, anomalías epileptiformes en el EEG
postoperatorio, anatomía patológica negativa/gliosis, resección incompleta, frecuencia prequirúrgica
>
>
de CE generalizadas (< 2/año), epilepsia extratemporal y RM multifocal [21-23].
No obstante, en un MA de clase II publicado en 2015 no fue posible definir predictores
consistentes del riesgo de recurrencia con utilidad clínica, dadas las limitaciones de los estudios y los
hallazgos contradictorios [5].
En un reciente estudio observacional, retrospectivo, de clase II, en el que usaron datos de 766 niños
del estudio europeo TimeToStop se elaboró un modelo para la predicción de recurrencia. Los factores
incluidos en el modelo son: edad en el momento de la retirada, tiempo transcurrido desde la cirugía,
RM focal o multifocal, resección completa o incompleta y persistencia de anomalías epileptiformes en
el EEG postoperatorio [24]. Está disponible una calculadora online para estimar fácilmente el riesgo
de recurrencia tras la retirada (http://epilepsypredictiontools.info/ttswithdrawal).
Es importante recalcar que ningún factor predictor de recidiva de CE constituye por sí mismo
una contraindicación para la retirada del tratamiento, sino una combinación de los mismos.
Evidencias Nivel
Se dispone de un modelo para la predicción de las recurrencias tras la retirada de la

medicación en niños libres de CE tras cirugía de la epilepsia II
ÍNDICE PREGUNTAS
465
GUÍA SAdE_2020
La decisión de suspender el tratamiento antiepiléptico debe consensuarse entre el

médico y el paciente o sus padres después de proporcionar información sobre sus R - SAdE
riesgos y beneficios
La posibilidad de suspender el tratamiento antiepiléptico debe valorarse en

pacientes libres de CE durante dos años, ya que el riesgo de recurrencia en esta A
situación puede ser razonable para muchos de ellos
La presencia de un único factor de riesgo de recurrencia no contraindica la

retirada del tratamiento, pero la acumulación de factores de riesgo puede hacerla
desaconsejable en algunos casos. El empleo de un modelo de predicción del riesgo B
de recurrencia es útil para ayudar al médico y a los pacientes y/o sus familiares a
tomar la decisión sobre la conveniencia de suspender el tratamiento
Además de los riesgos de recurrencia, deben tenerse en cuenta otros factores:

efectos adversos de la medicación, riesgo de lesión física o muerte, calidad de vida,
R - SAdE
problemas sociales y psicológicos. En particular, el riesgo de perder la licencia de
conducir o el empleo pueden ser determinantes en algunos adultos
>
>
Periodos de retirada de la medicación de entre 4 semanas y 6 meses son razonables.
R - SAdE
Se desaconsejan periodos de tiempo más prolongados
En pacientes libres de CE tras cirugía de la epilepsia debe plantearse la retirada de

B
la medicación
ÍNDICE PREGUNTAS
466
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ÍNDICE PREGUNTAS
467
GUÍA SAdE_2020
21. Menon R, Rathore C, Sarma SP, et al. Feasibility 23. Tellez-Zenteno JF, Dhar R, Hernandez-Ronquillo L, et al.
of antiepileptic drug withdrawal following Long-term outcomes in epilepsy surgery: antiepileptic
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>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
468
34
Estilo de vida
Estilo de vida
de las personas con epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• Luisa Arrabal Fernández • Clara Isabel Cabeza Álvarez

• Francisco Cañadillas Hidalgo • Pablo Quiroga Subirana
Pregunta 34.1.- ¿Cómo influye el consumo de alcohol en las personas con epilepsia?
La relación entre el alcohol y la epilepsia es compleja y multifactorial. Las crisis epilépticas (CE) por
privación de alcohol (en este caso, sintomáticas agudas) suceden generalmente a las 6-48 horas de la
ingesta, al descender la alcoholemia. Se producen modificaciones en el umbral crítico relacionadas con
los flujos de iones calcio y cloro en los canales de los receptores NMDA y GABA respectivamente [1]. Por
otro lado, la prevalencia de epilepsia en personas con dependencia alcohólica triplica a la de población
>
>
general. En una RS con MA se concluye un riesgo global relativo (RR) del 2.19 (95% IC 1.83-2.63) para
desarrollar epilepsia y una relación clara con la cantidad de alcohol diaria ingerida, desde 12 gramos/
día (RR de 1.17) hasta 96 gramos/día (RR de 3.27). Se consideraba asimismo necesario un tiempo de
consumo de 10 años [2].
El único ECA enmascarado, se realizó en personas con epilepsia (PcE) prácticamente abstemias.
Un grupo no bebía y otro tenía que consumir 9,8 gramos de alcohol en 2 horas, dos veces por semana,
durante 4 meses. No hubo diferencias significativas en la frecuencia de CE, ni variación significativa en
la concentración de fármacos antiepilépticos (FAE) entre ambos grupos [3]. En un estudio de cohortes,
con 310 pacientes sucesivos con epilepsia vistos e interrogados en la consulta de un hospital terciario,
observan que el 65,8% habían consumido alcohol en lo últimos 12 meses (18,1% de ellos refieren aumento
de CE, dentro de las 12 horas siguientes a una ingesta mayor de la acostumbrada, ≥ 70gr/día). Cantidades
moderadas no parecían influir en una epilepsia bien controlada excepto en las epilepsias generalizadas
idiopáticas (EGI), probablemente por la hiperexcitabilidad neuronal que presentan al inicio de la mañana
sumada a la caída del nivel sanguíneo de alcohol; aunque podría haber otros posibles factores asociados
a la ingesta aguda: alteración de estructura del sueño por el alcohol, pérdida de adherencia terapéutica
o disfunción metabólica (ej. hipoglucemia). Por otro lado, en un análisis multivariado son predictores
de consumo de alcohol estar bien controlados en monoterapia y el permiso de su médico para “ligeras
tomas” [4].
Evidencias Nivel
El riesgo para desarrollar CE no provocadas “de novo” es dosis dependiente a partir

II
de 12 gramos/día, elevándose con rapidez a partir de 24 gr/día
Consumos espaciados inferiores a 60 gramos a la semana no se han demostrado

II
asociados con incremento de CE en PcE, a excepción de aquellos con EGI
ÍNDICE PREGUNTAS
469
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 34.2.- ¿Cómo influye el sueño en las personas con epilepsia?

La epilepsia y el sueño están interrelacionados. Las descargas epileptiformes se ven afectadas por la
fase del sueño y a su vez pueden provocar la fragmentación del mismo [5]. En una revisión de 42 estudios
se puso de manifiesto que la mayoría de las CE aparecen en las fases N1 y N2 [6]. Igualmente el tipo de CE
y el inicio ictal influyen sobre el patrón de ocurrencia durante el sueño. Además, la privación de sueño es
uno de los precipitantes de CE así como de descargas epileptiformes en los estudios EEG [5], por lo que
se debe recomendar a las PcE mantener una higiene de sueño adecuada, suficiente y regular. Igualmente,
determinadas epilepsias o síndromes epilépticos presentan un patrón de CE o EEG relacionados con el
sueño (Tabla 34.1) [5]. Por otro lado, en una RS se encontró que los FAE, la dieta cetogénica, el estimulador
del nervio vago o la cirugía de epilepsia influyen también en la arquitectura del sueño, pero estos estudios
tienen un sesgo de influencia sobre el sueño al estar realizados en PcE activa [7].
Los trastornos del sueño tienen una mayor prevalencia en PcE (tanto en adultos como en niños) que
en la población general. El más relevante es el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), sobre
todo en hombres adultos, que empeora el control de las CE o su aparición tardía. El tratamiento de los
trastornos del sueño (como la Presión Aérea Positiva Continua -CPAP- para el SAOS) podría mejorar el
control de las CE y el patrón de descargas epileptiformes [8,9].
Tabla 34.1.- Epilepsias relacionadas con el sueño
Epilepsia con punta onda continua sueño (POCS) / Síndrome Landau-Kleffner
>
>
Epilepsia benigna o autolimitada occipital (Síndrome de Panayiotopoulos)
Epilepsia benigna o autolimitada con puntas centrotemporales
Epilepsia frontal nocturna autosómica dominante
Epilepsia generalizada tónico-clónica del despertar
Síndrome de Lennox-Gastaut (crisis tónicas-axiales)
Evidencias Nivel
La privación de sueño activa las descargas epileptiformes y puede precipitar CE III
La CPAP (presión continua en vía aérea) en PcE con síndrome de apneas obstructivas
III
del sueño, puede mejorar el control de las CE y de las descargas epileptiformes
Pregunta 34.3.- ¿Cómo influye el estrés en el control de las CE de las personas con epilepsia?
El estrés emocional es el principal precipitante de CE referido hasta por el 85% de las PcE. Igualmente
se le ha culpado de ser capaz de generar CE “de novo”. En una RS del tema encuentran que casi un 70%
de PcE presentan cambios patológicos como aumento de puntas, paroxismos o complejos epileptiformes
que no se producen en controles sanos [10]. En un estudio de cohortes con 300.000 militares seguidos
durante 30 meses se observa que los soldados asignados a unidades de combate con elevado nivel de
estrés tienen mayor incidencia de CE “de novo” que el resto de las unidades con menos estrés (RR 1.29).
ÍNDICE PREGUNTAS
470
Estilo de vida
La incidencia de CE no se incrementaba en soldados con epilepsia conocida, adscritos a cualquier actividad

dentro de las distintas unidades [11].
Otro estudio de cohortes realizado en un centro terciario para valorar la existencia de factores
estresantes antes del inicio de las CE puso de manifiesto que en 5 de cada 1000 casos de epilepsia las CE
debutan en el contexto de un evento estresante significativo, generalmente CE focales, con predominio del
lóbulo temporal medial [12]. Igualmente, en una RS sobre estrés y epilepsia analizan numerosos estudios
de los que se desprende que el estrés no solo juega un papel favorecedor de CE sino que parece poseer
un potencial epileptogénico: La respuesta fisiológica al estrés está mediada por la actividad del sistema
nervioso autónomo y la del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (EHPA). En el estrés percibido crónico,
una hiperactividad del EHPA podría justificar la aparición de CE al mantener elevados los niveles de
cortisol que incrementarían la excitabilidad neuronal. En PcE se han constatado altas tasas de cortisol y
paralelamente un aumento en la frecuencia de CE [13].
Evidencias Nivel
El estrés emocional es el precipitante de CE más referido por PcE III
Las hormonas de estrés modulan excitabilidad neuronal y susceptibilidad a las CE III
Pregunta 34.4.- ¿Cómo influye el ejercicio físico en las personas con epilepsia?
>
> La práctica de ejercicio físico en los niños y adultos con epilepsia es deseable, tanto por los beneficios
cardiovasculares de la práctica del mismo como porque favorece la integración social y mejora la calidad
de vida al disminuir la ansiedad [14].
No existen evidencias de que el deporte cause o agrave las CE, aunque es aconsejable que el profesor
o el entrenador y los compañeros estén informados y sepan cómo proceder en el caso de una CE. Además
hay que evitar la sobreprotección familiar para que se favorezcan la práctica de actividades deportivas,
aunque se deben tomar las medidas de seguridad apropiadas individualizando cada caso. La ILAE ha pu-
blicado un documento de consenso estratificando el riesgo de determinadas prácticas deportivas depen-
diendo de factores de los pacientes con epilepsia usando como referencia las regulaciones establecidas
para la conducción en la Unión Europea [15].
Evidencias Nivel
La práctica de ejercicio beneficia la salud y la integración psicosocial y podría influir

IV
indirectamente en un mejor control de la epilepsia
Pregunta 34.5.- ¿Influye el uso de pantallas /video juegos para el control de las CE? ¿Qué
recomendaciones se deben hacer a los pacientes con fotosensibilidad?
Existen pocos datos científicos que avalen las recomendaciones. En un estudio europeo [16] se
encontró que un 85% de los pacientes con historia de CE relacionadas con la televisión o los video juegos
presentaban respuesta positiva a la estimulación luminosa intermitente (ELI) en el EEG. La mitad tenían
historia de otros desencadenantes visuales fundamentalmente estímulos parpadeantes. La mayoría
de ellos presentaban una EGI y en segundo lugar una epilepsia occipital idiopática fotosensible. Las
secuencias potencialmente más epileptogénicas lo fueron en el rango de 12 HZ y la alternancia de luces
rojas y azules [16].
ÍNDICE PREGUNTAS
471
GUÍA SAdE_2020
En dos RS realizadas se revisan los trabajos publicados acerca de las epilepsias fotosensibles,
incluidos el síndrome de Dravet, de Jeavons, la epilepsia mioclónica juvenil y la epilepsia occipital
idiopática fotosensible. Concluyen que son las más frecuentes de las epilepsias reflejas y tienen en común
presentar una respuesta fotoparoxística y a veces fotoconvulsiva a la ELI y/o en ocasiones a patrones o
dibujos geométricos. Los estímulos precipitantes son muy diversos: cambios bruscos intermitentes de
luz, luz solar reflejada en el agua, luces de discotecas, televisión, videojuegos, ordenadores y patrones
geométricos rayados o cuadrados. La fatiga, el estrés, la privación de sueño o la actividad cognitiva
intensa podrían influir también en la aparición de respuesta fotoconvulsiva. Se aconseja evitar
desencadenantes conocidos, ocluir un ojo al viajar en vehículos o ante estímulos susceptibles, guardar
una distancia adecuada de la televisión (2-3 metros) o de los dispositivos electrónicos, así como el uso
de filtros ópticos [17,18].
Evidencias Nivel
Determinados estímulos luminosos pueden precipitar CE en personas con epilepsia

III
fotosensible
Pregunta 34.6.- ¿Qué fármacos se deben evitar en las personas con epilepsia?
Las CE pueden ocurrir como un efecto adverso de ciertos fármacos. Son generalmente generalizadas,
dosis-dependientes, relacionadas con dosis altas y, solo ocasionalmente, a dosis terapéuticas. Existen
>
> diferentes grupos terapéuticos con distintos mecanismos de acción (la mayoría de ellos interfiriendo la
actividad GABA-érgica) y, en los análisis realizados, los factores de confusión son frecuentes. La mayoría
de las referencias son de baja evidencia por ser comunicaciones anecdóticas o series cortas. Además
algunos fármacos pueden tener efectos contrarios, pro- y anti-convulsivantes (ej.: lidocaína, propofol). Es
esencial no confundir CE con síncopes convulsivos sintomáticos, entre otras causas, a arritmias cardiacas
graves que suceden como complicación de los síndromes de QT prolongados (Tabla 34.2).
En una revisión sobre estado epiléptico (EE) por fármacos (5% del total), destacan como causas
la sobredosis de antidepresivos, cefalosporinas y quinolonas y en el contexto de un síndrome de
encefalopatía posterior reversible por inmunoterapia/quimioterapia [19]. Los factores que predisponen
para que sucedan CE se han resumido en la tabla 34.3 [20].
PSICOFÁRMACOS (antidepresivos [AD] y antipsicóticos): Por la frecuente comorbilidad psiquiátrica,

la posibilidad de exacerbar las CE y las posibles interacciones con los FAE es necesario conocer los más
apropiados para usar en pacientes con comorbilidades psiquiátricas. En dos RS recientes encontraron que
había un incremento de CE solamente con clozapina, olanzapina, quetiapina, clomipramida, alprazolam y
bupropion de liberación inmediata. El riesgo era bajo (aunque >1% en dosis terapéuticas) con quetiapina,
amitriptilina, venlafaxina, citalopram, sertralina, trazodona, mirtazapina, paroxetina, y escitalopram. Con
fluoxetina y duloxetina el riesgo era despreciable. Con el resto no hay evidencia suficiente. Concluyen que
los AD de 2ª generación son razonablemente seguros y pueden usarse en PcE. No obstante cualquiera de
ellos puede provocar un síndrome serotoninérgico grave, acompañado de CE [21,22].
ANTIBIÓTICOS: En una RS de 143 artículos, con 25712 pacientes y 25 antibióticos diferentes, evalúan
el nivel de evidencia de CE asociadas al uso de antibióticos. Se concluye que el nivel de evidencia es bajo,
aunque encuentran notificaciones consistentes en relación con penicilina, cefalosporinas de 4ª generación,
imipenem y ciprofloxacino, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal, lesiones cerebrales y epilepsia
previa [23].
ÍNDICE PREGUNTAS
472
Estilo de vida
TABLA 34.2.- Fármacos potencialmente perjudiciales en epilepsia
Antidepresivos Antipsicóticos Antiinfecciosos Anestésicos Analgésicos Miscelanea
Bupropion(EE) Butiferonas Anfotericina Generales Opioides y Ác. tranexámico

analgésicos
Citalopramª (EE) Clozapinaª Antipalúdicos Fluoranosª narcóticos: Alprazolam
IMAO Fenotiacinas: Cloroquina(EE) Ketamina Aminofilina

Fentanilo
Tricíclicos Clorpromacinaª Mefloquina Atomoxetina
Propofolª (EE) Meperidina
Amitriptilinaª Flufenacina Antivirales Contraste RX iv
Morfina(EE)
o intratecal(EE)
Amoxapina(EE), Perfenacinaª Aciclovir Locales
Petidina
Dalfampridina(EE)
Clomipraminaª Promazina Foscarnetª Bupivacaína
Tramadol(EE)
Difenhidramina(EE)
Desipraminaª Tioridazina ª Ganciclovir Lidocaína
Flumazenilo(EE)
Doxepina Trifluperacina Zidovudina Procaína AINE:
Prometazina
Imipraminaª Litioª (EE)
Carbapenem Ác. mefenámico Pseudoefedrina
Maprotilina Olanzapinaª (EE)
Imipenem Indometacina Tacrolimusª (EE)
Nortriptilina Pimozidaª Meropenem Teofilina(EE)
>
> Quetiapinaª Cefalosporinas(EE)
Protriptilina Tiroxina(EE)
Venlafaxinaª (EE) Eritromicinaª
Gentamicina
Isoniacida(EE)
Penicilinas
Quinolonasª
Ciprofloxacino (EE)
(a)
Prolongan QT; (EE)
Estado epiléptico
Tabla 34.3.- Factores predisponentes para desarrollar CE inducidas por fármacos
Epilepsia refractaria Comorbilidad psiquiátrica
Politerapia Edades extremas de la vida
Mala adherencia a FAE Alteración de barrera hematoencefálica
Insuficiencia hepática o renal Fiebre elevada
Lesiones estructurales del SNC Historia de reacciones a fármacos similares
ÍNDICE PREGUNTAS
473
GUÍA SAdE_2020
MISCELÁNEA: También se han descrito CE y EE en relación con: Anestésicos (el sevofluorano y el

propofol producen cambios excitatorios en el EEG), isoniacida (inhibe piridoxin-fosfokinasa, tratamiento
con piridoxina), AINE, como el ácido mefenámico, en sobredosis, y el ácido tranexámico, éste con riego
dosis-dependiente.
Evidencias Nivel
Los fármacos incluidos en la tabla 34.2 pueden facilitar la aparición de CE III
Pregunta 34.7.- ¿Tienen limitaciones sociales, laborales y legales los adultos con epilepsia?
En la gran mayoría de las ocasiones, las PcE son totalmente aptas para llevar un estilo de vida
y una existencia absolutamente normal, con una inserción socio-laboral totalmente satisfactoria.
Las limitaciones sociales y laborales van a depender del tipo de CE y epilepsia de la PcE, y en
caso de existir, de los déficits neurológicos y psíquicos y de los potenciales factores de riesgo que
implican.
LIMITACIONES SOCIALES: En una RS se concluye que el impacto de la enfermedad varía según

el papel que ostenta el miembro afectado en el núcleo familiar o social (padre, madre, etc.), los
factores relacionados con la propia enfermedad, los tratamientos y el estigma, el cual afecta al
>
> 50% de las PcE europeas. La interacción entre los factores personales y externos da lugar a bajas
tasas de escolarización, empleo, matrimonio, conducción y otras funciones sociales, lo que lleva al
aislamiento social, la discriminación y la baja autoestima, que influyen finalmente en la calidad de
vida [24].
LIMITACIONES LABORALES: Las tasas de desempleo y subempleo varían de un país a otro pero en
general son mayores en PcE que en controles sanos o pacientes con otras enfermedades crónicas
como la insuficiencia cardiaca [25]. Los factores predictivos asociados son: epilepsia refractaria, CE
el año previo, bajo nivel educacional y politerapia [26]. Con la finalidad de proteger al individuo y su
entorno, se ha legislado inhabilitándolo para determinadas profesiones. Otras no son aconsejables,
como señala la Organización Internacional del Trabajo (Tabla 34.4). No obstante las recomendaciones
han de ser evaluadas de forma individual. En una orientación profesional no es lícito promover falsas
expectativas que conduzcan a la frustración y pérdida de autoestima. En la Ley de Prevención de
Riesgos Laborales de 31/1995 de 8 de noviembre, publicada en el BOE» núm. 269, de 10/11/1995
y actualizada por última vez en 2014, https://www.boe.es/eli/es/l/1995/11/08/31/con , se recoge
que un trabajador no podrá ser rechazado por su condición de padecer epilepsia para desempeñar
un determinado puesto de trabajo, salvo que exista una normativa específica para ese empleo que lo
impida. También dice que el empresario ha de garantizar la protección de sus trabajadores, siendo
el responsable de los accidentes aunque el trabajador, a solicitud del empleador, puede ser sometido
a un reconocimiento inicial tras el contrato. Todo ello dificulta la obtención de un puesto de trabajo
para las PcE. Pero si ya está empleado cuando acontece la epilepsia, estipula que debe ser reubicado
en un puesto y tarea apropiados salvo que pase a solicitarse y baremarse un grado de discapacidad.
También existe una exclusión para donar sangre reciban o no tratamiento (Real Decreto 1854/1993,
22 de Octubre, publicado en el BOE núm. 278, de 20 de noviembre de 1993, páginas 32630 a 32636,
https://www.boe.es/eli/es/rd/1993/10/22/1854 ).
ÍNDICE PREGUNTAS
474
Estilo de vida
Tabla 34.4.- Orientación profesional en epilepsia
Profesiones no permitidas Profesiones no recomendadas
- Conductor de trasporte público y vehículos

pesados
- Piloto de aeronaves y helicópteros - Bombero
- Controlador aéreo - Trabajos con maquinaria o sustancias

peligrosas (tóxicas o inflamables)
- Conductor de vehículos pesados (> 3500
kg) o trasporte público, salvo 10 años sin - Actividades laborales en alturas
CE ni medicación
- Trabajos por turnos o nocturnos
- Personal ferroviario (grupos de mayor
responsabilidad en escalas definidas por - Empleos acuáticos (socorrista)
las empresas de ferrocarriles)
- Entrenadores de deportes de riesgo
- Buzo profesional
- Emplazamientos muy aislados en solitario
- Empleos marítimos*
>
> - Circuitos eléctricos abiertos
- Policía, guardia civil o ejército profesional
- Instalaciones con altas temperaturas o
- Funcionario de prisiones con armas materiales que puedan ocasionar quemaduras
(hornos no vigilados, planchas calientes, etc.)
- Guardia de seguridad privada con armas
- Que dependan del trabajador gran número de
personas
(*) “Enfermedades crónicas (orgánicas y funcionales del sistema nervioso)”, sin mencionar epilepsia. La
emisión de certificados de aptitud recae sobre los servicios sanitarios del Instituto Social de la Marina (Orden
ministerial de 1 de Marzo de 1973. BOE Nº 56, 6 de Marzo de 1973). Se distinguen entre títulos profesionales y
aptitud para el embarque de marinos (Real Decreto 1696/2007 de 14 de diciembre, publicado en el BOE nº 313
de 31/12/2007: 53975-85) https://www.boe.es/eli/es/rd/2007/12/14/1696
DISCAPACIDAD: El Real Decreto 1971/1999 de 23 de diciembre, BOE núm. 22 de 26 de enero de 2000

(https://www.boe.es/eli/es/rd/1999/12/23/1971) corregido BOE nº 62 de 13 de Marzo de 2000,
regula el reconocimiento del grado de discapacidad, establece los baremos aplicables, determina los
órganos competentes para realizar el reconocimiento y el procedimiento que se ha de seguir.
CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS: Según un estudio de cohortes nacional sueco, las PcE tienen más accidentes
que la población, tanto si son peatones o conductores, sin influir el tratamiento que realicen ni el sexo
[27]. Existe una legislación específica que determina los requerimientos según los tipos de epilepsia y de
vehículos: Reglamento General de Conductores, aprobado por el Real Decreto 818/2009, de 8 de mayo de
2009, BOE núm. 138, de 08/06/2009 https://www.boe.es/eli/es/rd/2009/05/08/818/con y modificado
en el BOE núm. 220, de 10 de septiembre de 2010 https://www.boe.es/eli/es/o/2010/09/03/pre2356.
Sobre el informe neurológico: “Los neurólogos deberán emitir un informe clínico de los pacientes a los
ÍNDICE PREGUNTAS
475
GUÍA SAdE_2020
centros de reconocimiento de conductores que deberán extender el tiempo de la vigencia de la licencia o

denegarla y en el que se tendrá que hacer constar el tipo de CE, sus horarios, la frecuencia o control de las
CE, si toman o no FAE, si estos pueden dificultar la conducción, y durante cuánto tiempo”. Los permisos
del grupo 2 exigen la ausencia de CE y de tratamiento durante 10 años.
ARMAS DE FUEGO: El Real Decreto 2487/1998 (BOE 289 de 20 de noviembre) excluye a la PcE del
permiso de armas en cualquiera de sus variantes tanto para uso privado como profesional. https://www.
boe.es/eli/es/rd/1998/11/20/2487.
DERECHO PENAL: Según el art. 20 del código penal español no serían imputables los delitos cometidos
durante un estado de conciencia alterada (sin mencionar la causa, crítica o postcrítica). Los actos
de violencia son raros en la epilepsia y suelen ocurrir en el periodo confusional postcrítico (< 1%) y
especialmente en el seno de psicosis postictales en las que un 22,8% cursan con conducta violenta dirigida
[28]. El peritaje de estos sucesos corresponde al epileptólogo y deben ser documentados con la historia,
una monitorización EEG y tener evidencia de haber sucedido en otras ocasiones similares.
Pregunta 34.8.- ¿Tienen limitaciones familiares, sociales y escolares los niños con epilepsia?
LIMITACIONES FAMILIARES: El niño con epilepsia necesitará cuidados de su familia que alterarán
irremediablemente la dinámica familiar, más en epilepsias de difícil control y mucho más aún si el niño
>
> tiene una discapacidad física, psíquica o sensorial o algún trastorno conductual añadidos. En un reciente
estudio de cohortes con casi 400 niños se comprobó que una mayor cohesión familiar mejora la calidad
de vida del niño con epilepsia y de su familia. Resalta la fuerte asociación de los factores familiares con el
bienestar emocional tras los dos años del diagnóstico de epilepsia, por lo que es fundamental la inclusión
de la familia en el manejo de la epilepsia y su tratamiento [29].
LIMITACIONES SOCIALES: Los niños con epilepsia presentan una baja competencia social, al margen
de su capacidad intelectual, incluso en niños con buen control de las CE [30]. El estigma social de la
enfermedad, las restricciones que se establecen, la sobreprotección o el miedo a las CE, así como las
alteraciones psiquiátricas asociadas, menoscaban ostensiblemente las relaciones sociales del niño
con epilepsia y su familia. [31]. Los aspectos psico-sociales surgen como un elemento fundamental a
considerar en el manejo integral del niño con epilepsia para establecer un visión positiva del entorno
personal y social que vive el niño epiléptico y su familia [32].
LIMITACIONES ESCOLARES: El ambiente escolar es un entorno estresante que la familia debe manejar,
con el objetivo de que el niño experimente un menor impacto, para permitir su desarrollo integral,
evitando la sobreprotección. La epilepsia repercute notablemente en este ambiente aunque no es en sí
misma un proceso que produzca una disminución o limitación alguna de las facultades intelectuales. En
varios trabajos se investiga, mediante encuestas voluntarias, la falta de educación acerca de la epilepsia
por parte de los maestros, la baja participación en las clases y en las actividades extraescolares de los
alumnos y en cómo evitar la sobreprotección [33,34]. Los problemas de aprendizaje están relacionados
con varios factores inherentes a la epilepsia: control de CE, EEG, tipo de síndrome epiléptico, comorbilidad
y trastornos de desarrollo asociados, absentismo escolar, FAE, repercusión social y emocional de la
epilepsia. El niño con epilepsia debe seguir la misma escolarización que le corresponda como si no la
presentara, aunque desde un abordaje multidisciplinar (neuropediatra, psicólogos y equipos escolares),
así como la realización de actividades extraescolares como un factor más de integración e igualdad.
ÍNDICE PREGUNTAS
476
Estilo de vida
Recomendaciones (PcE: Persona con epilepsia) Grado
Las PcE deben evitar el consumo de alcohol, sobre todo en el caso de las EGI. En
B
otras epilepsias bien controladas podrían permitirse consumos ligeros ocasionales
Las PcE deben mantener una higiene del sueño adecuada y un horario regular C
El tratamiento con CPAP debe ser recomendado en afectados de síndrome de ap-

C
neas obstructivas del sueño con epilepsia
Las PcE deben evitar el estrés emocional intenso, principal precipitante referido
C
de CE
Es recomendable realizar ejercicio físico regular no peligroso ni extenuante, por ser

beneficioso para la salud, para la integración psicosocial y poder mejorar el control R - SAdE
global de la epilepsia
Las PcE con fotosensibilidad deben evitar determinados estímulos luminosos que
C
pueden inducir CE
En PcE se debe siempre considerar que existen determinados fármacos que pueden
C
tener capacidad proconvulsivante
>
> Los fármacos reflejados en la tabla 34.2 deben ser usados con prudencia en PcE por
R - SAdE
su posible efecto proconvulsivante
Se debe realizar educación a las PcE, sus familias y a la sociedad, para asesorar so-
R - SAdE
bre la relación social, profesional y legal y acabar con el estigma
Se debe informar a la PcE sobre las restricciones relacionadas con la conducción y

R - SAdE
la necesidad de extremar el cumplimiento terapéutico
Los niños con epilepsia deben ser escolarizados con normalidad. Aquellos con
R - SAdE
discapacidades deben recibir los apoyos necesarios en cada caso
Se debe evitar la sobreprotección familiar. Hay que fomentar la autonomía, el

R - SAdE
cumplimiento terapéutico y las hábitos de vida adecuados
ÍNDICE PREGUNTAS
477
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
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Estilo de vida
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ÍNDICE PREGUNTAS
479
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
35
Calidad de vida. Seguimiento
Calidad de vida
y seguimiento
a largo plazo del paciente con epilepsia
AUTORES: REVISORES:
• José David Herrera García • Fco. Javier Gascón Jiménez

• María Begoña Gómez González • Juan Carlos Sánchez Álvarez
Introducción
La calidad de vida (CdV) relacionada con la salud, es un concepto amplio que incluye evaluaciones
subjetivas de aspectos positivos y negativos de la vida. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la
define como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de
enfermedad”.
>
> La epilepsia es una patología crónica que además del impacto sobre la salud física, puede ocasionar
disfunciones cognitivas, psicológicas y sociales que afectan de forma significativa la CdV del paciente.
Por lo tanto, si nuestro objetivo al tratar una persona con epilepsia es en definitiva mejorar su CdV, el
tratamiento y la intervención deben ir más allá del control de las CE.
Pregunta 35.1.- ¿Qué factores influyen en la calidad de vida de los pacientes con epilepsia?
En un estudio multicéntrico realizado en Corea con 702 pacientes, los predictores más fuertes de la
CdV fueron los efectos adversos de los fármacos antiepilépticos (FAE), seguidos de la depresión, el control
de las CE, la ansiedad y los ingresos económicos [1]. En un estudio transversal realizado en Reino Unido
con 404 adultos con epilepsia refractraria (ERF), los factores que más se relacionaron con la CdV fueron
por orden de influencia, la depresión, baja auto-estima, ansiedad, auto-estigma, co-morbilidad médica o
psiquiátrica, baja adherencia al tratamiento y una frecuencia de CE mayor [2]. Otro estudio transversal
realizado en Japón con 102 pacientes con epilepsia, mostró que la CdV tenía una correlación significativa
con la gravedad de la depresión, los efectos adversos de los FAE, el número de FAE, la frecuencia de CE
focales y el hecho de estar empleado o no [3]. En una RS la frecuencia de CE se mostró como un robusto
predictor de CdV en pacientes ancianos (>65 años) con epilepsia; sin embargo, en este grupo la presencia
de síntomas depresivos y comorbilidades fueron predictores moderados y la baja tolerabilidad a los FAE
y el estigma fueron predictores débiles [4].
La relación entre CdV y CE es compleja. Algunos estudios han sugerido que la frecuencia de CE no
se correlaciona con la CdV. Por contra, existen múltiples estudios que apuntan en dirección contraria,
radicando esta discrepancia en su enorme heterogeneidad. No obstante, en todos ellos se comprueba el
notable efecto que ejerce la ausencia de CE sobre la CdV. También, en los pacientes con ERF la frecuencia
de CE no parece influir de manera significativa en la CdV [5]. En un estudio realizado en pacientes con ERF
se comprobó que la severidad de las CE presentaba una correlación directa con todos los dominios de CdV
y por el contrario, la frecuencia no mostró esta relación [6].
ÍNDICE PREGUNTAS
481
GUÍA SAdE_2020
Respecto a los factores dependientes de los FAE, los efectos secundarios se han relacionado con
una peor valoración de CdV [5]. En un estudio transversal en el que se comparó la CdV de pacientes
con polifarmacia frente a pacientes en monoterapia, se evidenció que estos últimos tenían mejor CdV,
independientemente de la frecuencia de CE [7]. En otro estudio transversal realizado en México una CdV
baja se asoció de manera independiente solo con la presencia de politerapia frente a otros factores como
comorbilidad psiquiátrica o frecuencia de CE [8]. Y en la misma dirección, el predictor más fuerte del
estudio coreano en la CdV fue la presencia de efectos adversos de los FAE [1].
Las comorbilidades psiquiátricas y los factores psicológicos de la epilepsia tienen gran impacto en la CdV,
deteriorándose significativamente conforme los niveles de ansiedad y depresión aumentan [9]. Un estudio
de cohortes prospectivo en el que participaron 433 pacientes, evidenció que la depresión interrelaciona con
el estrés y la ansiedad y el cambio que estos ejercen en la recurrencia-frecuencia de las CE [10]. En el estudio
coreano, la depresión y las CE presentaron una relación bidireccional y ejercieron efectos directos sobre la
CdV [1]. En relación a trastornos del sueño, se asocian a una peor CdV en los pacientes con epilepsia [11].
Los factores sociales que influyen en la CdV son múltiples, y probablemente con un relevante componente
individual; no obstante, los diferentes estudios evidencian que entre los factores que mayor influencia tienen
en la CdV destacan la situación de desempleo [3], el nivel de ingresos económicos [1], el estigma [2,12-14], la
CdV de los familiares [15,16] y la presencia de síntomas depresivos en los cuidadores [16].
La interrelación de los factores que influyen en la CdV en epilepsia se muestran en la figura 35.1.
Figura 35.1.- Interrelación entre los factores que influyen en la calidad de vida
del paciente con epilepsia
>
>
Factores psicológicos
Factores relacionados con la epilepsia - Depresión
- Frecuencia de crisis - Ansiedad
- Libertad de crisis - Auto-estigma
- Gravedad de las crisis - Otros (T. personalidad,
psicosis).
CALIDAD
DE VIDA
Factores sociales
- Estigma
Fármacos antipilépticos - Inserción laboral
- Efectos adversos - Ingresos económicos
- Número de tomas - Calidad de vida de cuidadores
- Depresión en cuidador
Evidencias Nivel
Los factores que mayor influencia tienen sobre la calidad de vida del paciente son los
efectos secundarios de los FAE, la depresión, la ansiedad, la ausencia de libertad de IV
CE y factores sociales como el estigma o el desempleo
La frecuencia de CE no resulta un factor determinante en la calidad de vida de los

IV
pacientes con epilepsia farmacorresistente
ÍNDICE PREGUNTAS
482
Pregunta 35.2.- ¿Son útiles las escalas de calidad de vida en el seguimiento del paciente
epiléptico?
Las escalas se utilizan para detectar la percepción que tiene el paciente de su propia salud en
relación con la enfermedad y la satisfacción general con su estado de salud. Existen varios cuestionarios
que evalúan la CdV en adultos. En una RS de la literatura siguiendo los criterios de validación, difusión de
uso y especificidad en los diferentes dominios de CdV, se determinó que para garantizar una evaluación
satisfactoria, los cuestionarios más apropiados eran Quality of Life in Epilepsy-89 (QOLIE-89), QOLIE-31,
QOLIE-10, Epilepsy Psycho-Social Effects Scale (EPSES), Washington Psychosocial Seizure Inventory (WPSI),
Epilepsy Surgery Inventory-55 (ESI-55), y la Liverpool Assessment Battery [17].
Dentro de este grupo de herramientas, la escala de CdV más utilizada en investigación es la QOLIE-89
y sus versiones abreviadas QOLIE-31 y QOLIE-10, existiendo versiones validadas en castellano de las dos
últimas [18,19]. Estas escalas se subdividen en áreas que evalúan la preocupación por las CE, la CdV general,
el bienestar emocional, la sensación de energía o fatiga, la función cognitiva, los efectos de los FAE y la función
social. Las escalas EPSES y WPSI evalúan cuestiones más psico-sociales. La escala ESI-55 está dirigida a
evaluar CdV en pacientes quirúrgicos. La Liverpool Assessment Battery es un conjunto de cuestionarios que
valoran tanto aspectos en relación con la severidad de las CE, como aspectos sociales/psicológicos.
Para la infancia, se dispone específicamente del cuestionario Quality of Life in Childhood Epilepsy
Questionnaire (QOLCE) que evalúa cuatro dominios funcionales (cognitivo, emocional, social y físico) [20],
junto con sus versiones abreviadas QOLCE-55 [21] y QOLCE-16 [22,23].
No existen en la literatura estudios que analicen la utilidad global de estos cuestionarios, aunque son
>
> ampliamente utilizados en ensayos clínicos y estudios específicos.
Evidencias Nivel
Los cuestionarios WPSI, ESI-55, QOLIE-89, QOLIE-31, QOLIE-10, y Liverpool Assessment
IV
Battery son de elección para evaluar la calidad de vida del paciente con epilepsia
El cuestionario QOLCE y sus versiones abreviadas, son adecuadas para medir la

IV
calidad de vida de los niños con epilepsia
Pregunta 35.3.- ¿Son útiles los cuestionarios estandarizados para identificar los efectos
adversos de los FAE?
Los efectos adversos de los FAE son uno de los factores que de manera más constante muestran un efecto
sobre la CdV. En este sentido, un estudio transversal evaluó la utilidad de herramientas de cribaje para depresión,
ansiedad y efectos secundarios de los FAE, demostró que la puntuación en la escala Antiepileptic Drug Profile
(AEP) presentaba una fuerte correlación con las puntuaciones en todas las subescalas de QOLIE-31 [24].
Otra herramienta es el Side Effect and Life Satisfaction Inventory (SEALS); se trata de un cuestionario
diseñado y validado para medir la satisfacción con la terapia con FAE [25]. Disponemos de su versión
española validada, que ha demostrado su utilidad en la evaluación de los efectos adversos tanto en práctica
clínica como en ensayos clínicos [26]. En esta línea, también contamos con el Liverpool Adverse Events
Profile (LAEP) con su versión española validada, que posee propiedades psicométricas adecuadas y resulta
apropiado para medir los eventos adversos [27].
Para pacientes en edad pediátrica disponemos del cuestionario Paediatric Epilepsy Side Effect
Questionnaire (PESQ); se trata de un cuestionario que recoge información de cinco áreas: cognitiva, motora,
conductual, neurológica general y ponderal. Ha demostrado una adecuada validez y consistencia interna [28],
y además ha evidenciado que resulta una herramienta eficaz para detectar y obtener información sobre los
cambios clínicamente significativos en los perfiles de efectos secundarios en todo el espectro de la epilepsia
pediátrica [29].
ÍNDICE PREGUNTAS
483
GUÍA SAdE_2020
Evidencias Nivel
Los cuestionarios AEP, SEALS y LAEP resultan útiles para la evaluación de efectos
IV
secundarios de los FAE tanto en práctica clínica como en investigación
El cuestionario PESQ es adecuado para evaluar los efectos adversos en el niño con
IV
epilepsia
Pregunta 35.4.- ¿Son útiles los auto-registros del número y tipo de CE en el seguimiento del
paciente epiléptico?
Se denominan “auto-registros” las series ordenadas de datos recogidas por el propio paciente o sus
convivientes de factores relacionados con la epilepsia. El uso de estas herramientas ha aumentado por la
tendencia actual a empoderar al paciente en el manejo de su enfermedad y por la dificultad de registros
profesionales en regiones con desarrollo sanitario precario. Sin embargo, están limitadas por la habilidad o
formación de quienes las cumplimentan. Desde los primitivos calendarios manuscritos, los “diarios de CE”, se
ha llegado a plataformas tecnológicas informatizadas donde se vierte la información. Los artículos publicados
se refieren mayoritariamente a estas formas de “telemedicina” y mencionan el auto-registro como parte de la
gestión de su enfermedad por quien la padece.
El estudio POEM reveló que los pacientes incluidos en una comunidad virtual, a los que se les proveía
de información y se les evaluaba sobre la recogida de eventos epilépticos, mejoraban en el manejo de su
patología [30]. Una RS sobre el auto-manejo de la epilepsia encontró escasa evidencia sobre si las estrategias
>
>
de auto-cuidado mejoran el pronóstico en algunos pacientes [31]. El diseño de plataformas automatizadas
como EpxEpilepsy, que mediante mensajes de texto y llamadas telefónicas pregunta periódicamente a los
pacientes sobre la incidencia de CE, puede resultar útil en el seguimiento de la epilepsia [32].
Un estudio realizado mediante el instrumento virtual Seizure Tracker, que proporcionaba un diario
electrónico para recogida de CE, ofreció algunas informaciones útiles: la variación circadiana (más CE en las
primeras horas de la mañana) y otros patrones (menos frecuencia en el fin de semana), la variación según
edad (más CE en niños) y según los desencadenantes (más duración de las CE producidas por cansancio,
alteración del sueño, luces brillantes o estrés) [33].
Pregunta 35.5.- ¿Son útiles los cuestionarios de valoración de adherencia terapéutica en el

seguimiento del paciente epiléptico?
La OMS definió en 2003 la “adherencia” o “cumplimiento” terapéutico como el grado en que el
comportamiento de alguien, tomando medicación, siguiendo una dieta o realizando cambios en su
estilo de vida, se corresponde con las recomendaciones dadas por los profesionales de la salud. Las
transgresiones terapéuticas pueden ser errores por omisión (lo más frecuente) o por sobredosificación.
Las escalas de adherencia auto-administradas por el paciente permiten evaluar especialmente
la toma de FAE, pero también los factores responsables del incumplimiento. Para elegir una escala
concreta debe considerarse qué mide en realidad y si ha sido validada correctamente [34].
Una RS sobre los factores impliacados en la falta de adherencia en adultos, mencionó que los
cuestionarios auto-administrados aumentan el riesgo de sesgo, tanto por olvidos como por encubrir
los incumplimientos, y que los factores para la no adherencia eran múltiples (Tabla 35.1) [35].
Un estudio en adolescentes con epilepsia encontró mayor adherencia en niveles socioeconómicos
más altos y familias con menos conflictos; los cuestionarios permitían conocer las causas del
incumplimiento y programar intervenciones al respecto, con expectativas de mejora en el curso de la
enfermedad [36].
ÍNDICE PREGUNTAS
484
Tabla 35.1.- Principales factores implicados en el cumplimiento terapéutico
Factores de falta de
Menor adherencia Intervención propuesta
adherencia
Percepción individual Prejuicios sobre tratamiento Educación e información
Depresión/Ansiedad A mayor depresión/ansiedad Cribaje de patología psiquiátrica
Edad. Género Jóvenes. Hombres Educación e información
Recordatorios de tomas,
pastilleros
Hábitos individuales --
Lenguaje comprensible del
médico
Monoterapia Más de una toma al día Simplificación posológica
Generalizada criptogénica y
Tipo de Epilepsia --
focales
Mal control de las CE -- Cambio de plan terapéutico
>
>
Facilitar la comunicación
Relación médico-paciente --
Implicar al paciente en el
manejo
Evidencias Nivel
Los auto-registros de CE muestran utilidad limitada en el seguimiento de la epilepsia IV
Los cuestionarios auto-administrados de adherencia terapéutica están sesgados

por los cumplimentadores, pero muestran utilidad para conocer las causas de IV
incumplimiento
Pregunta 35.6.- ¿Son útiles los estudios analíticos, de niveles plasmáticos de FAE rutinarios
y la repetición de EEG y de pruebas de imagen cerebral en el seguimiento del paciente con
epilepsia?
Una vez concluidos los estudios conducentes al diagnóstico de epilepsia y establecido su tratamiento
con FAE, queda por delante un curso clínico habitualmente prolongado. La repetición de algunos de los
procedimientos dependerá sobre todo del grado de control de la enfermedad.
Determinaciones analíticas
Los efectos adversos hemáticos-metabólicos que aparecen con los antiguos FAE motivaron la práctica
de análisis rutinarios para detectar complicaciones tempranas potencialmente graves como discrasias
sanguíneas e hiponatremia. En los últimos años se han descubierto complicaciones tardías del tratamiento
prolongado, que podrían reflejarse analíticamente y ser prevenidas o tratadas: cardiovasculares,
osteoarticulares u hormonales [37-39].
ÍNDICE PREGUNTAS
485
GUÍA SAdE_2020
Una aproximación a la periodicidad de análisis rutinarios en tratados con FAE sería:

1. Antes de iniciar el tratamiento: todos los FAE y todos los pacientes.
2. Primeros 6 meses: especialmente FAE inductores e inhibidores.
3. Aparición de síntomas carenciales: todos los FAE y todos los pacientes.
4. Periodicidad más frecuente: pacientes “sensibles” (niños, ancianos, gestantes, pluripatológicos) y
pacientes polimedicados.
5. En los pacientes con dieta cetogénica: análisis urinario varias veces por semana [40].
Niveles plasmáticos de FAE

En el pasado se empleaban profusamente las determinaciones de niveles plasmáticos de FAE.
La cinética mejorada de los denominados “nuevos FAE” reduce las fluctuaciones en sangre, y según
conclusiones preliminares de un estudio reciente, la práctica sistemática de determinación de niveles
plamáticos en la nueva generación de FAE no conlleva beneficios apreciables [41].
Un ECA multicéntrico italiano que incluyó pacientes tratados con CBZ, PB, PHT, PRM o VPA, demostró
que la monitorización de niveles plasmáticos no mejoraba los resultados terapéuticos, y que la mayoría de
los enfermos pueden ser tratados satisfactoriamente ajustando las dosis según la clínica; solo pacientes y
situaciones seleccionados probablemente se beneficiarían de monitorización [42].
Es importante destacar que para algunos de los FAE recientes se han comprobado variaciones
de niveles plasmáticos en el mismo paciente, tanto en los que tomaban una marca comercial como en
los que habían cambiado a un fármaco genérico [43]. Así mismo, entre los pacientes tratados con los
FAE más antiguos se han comunicado niveles plasmáticos persistentemente bajos en los sometidos a
>
>
politerapia y buenos cumplidores especialmente con PHT [44].
EEG
Aunque es importante su valor en el diagnóstico, la rentabilidad pronóstica del EEG interictal en
el epiléptico ya diagnosticado es cuestionable. Los EEG de rutina pueden mostrar descargas epilépticas
interictales en pacientes libres de CE, sin que ello deba condicionar la actitud terapéutica [45]. La asociación
entre la cantidad de descargas epileptiformes y la frecuencia de las CE es débil, y los FAE ejercen efecto
variable sobre las primeras. Es innecesario “tratar un EEG”, aunque parece que la supresión de descargas
interictales puede mejorar el rendimiento escolar en algunos niños. En cuanto a la predicción de recaídas
tras la retirada de medicación, el riesgo relativo de nuevas CE con un EEG anormal oscila entre 0,8 y 6,47, y
sería más fidedigno en niños. En cambio, en casos de ERF sí es de gran trascendencia la realización de una
monitorización prolongada de Vídeo-EEG, sea o no candidato el paciente a tratamiento quirúrgico [46].
Neuroimagen
Según recomendaciones de 2019 del Grupo de Trabajo de Neuroimagen de la ILAE, en el seguimiento del
paciente epiléptico, la RM debería repetirse en varias circunstancias [47]:
1. Si las imágenes de otra previa no están disponibles, son de mala calidad o no se ajustaron a un protocolo
específico.
2. Si aumenta la frecuencia de CE sin causa, ocurre un rápido deterioro cognitivo o neuropsiquiátrico.
3. En pacientes con ERF con RM previa considerada como normal (con protocolo optimizado, puede
mostrar una lesión en el 30-65% de los casos).
Además, dada la atrofia progresiva que ocurre entre uno y tres años después del diagnóstico tanto
en pacientes con ERF como bien controlados, la repetición de RM podría tener valor pronóstico [47]. En
pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, el análisis cuantitativo de RM puede constatar lenta progresión
de la pérdida de volumen, no solo hipocampal sino también neocortical y en el hemisferio contralateral, y esto
se relacionaba con la frecuencia de las CE, su peor control y una mayor duración de la epilepsia [48].
ÍNDICE PREGUNTAS
486
Evidencias Nivel
La determinación rutinaria de niveles plasmáticos de FAE en poblaciones no

II
seleccionadas no produce beneficios significativos
Las actividad epileptiforme intercrítica en pacientes sin CE no debe condicionar el

III
tratamiento
Se debe repetir la RM cerebral en el seguimiento de la epilepsia en determinadas

IV
circunstancias
Pregunta 35.7.- ¿Se debe realizar un estudio exhaustivo de la presencia de fotosensibilidad o

un rastreo sistemático de estímulos específicos de CE en el paciente epiléptico?
Se denominan CE reflejas a las precipitadas por estímulos externos, actividades mentales o ambos
(Tabla 35.2). Puede tratarse de CE focales o generalizadas, de etiología idiopática o sintomática.
Su prevalencia oscila entre el 4 y el 7% de todos los epilépticos, y hasta el 21% en las epilepsias
generalizadas idiopáticas [49].
Tabla 35.2.- Estímulos descritos de CE reflejas [49]
Estímulos de CE reflejas
>
>
Fotosensibilidad
Música
Lectura
Ingesta de alimentos
Contacto con agua caliente/baño
Somatosensoriales
Propioceptivos
Orgasmo
Pensamiento o praxis
La fotosensibilidad es una respuesta cerebral anormal ante estímulos luminosos o determinados

patrones visuales; es responsable de la mayoría de las CE reflejas. La prevalencia de fotosensibilidad en la
población general es baja (1 de cada 10.000, y uno de cada 4000 entre los 5 y 24 años), y del 2-5% en la
población epiléptica. Sucede en todas las etnias, predomina en mujeres y edades jóvenes, y desaparece en
un porcentaje significativo en el transcurso de la vida. Hasta la fecha no se ha identificado su asociación
con genes concretos, a pesar de que diversos estudios avalan una transmisión hereditaria [50]. Se conoce
como respuesta fotoparoxística la aparición transitoria en el EEG de grafoelementos epileptiformes
durante la estimulación luminosa intermitente (ELI).
Existen tres escenarios: 1) Sujetos cuyas CE son únicamente las fotosensibles. 2) Sujetos con CE
espontáneas y CE fotosensibles. 3) Sujetos sin CE, pero con respuesta fotoparoxística en el EEG.
ÍNDICE PREGUNTAS
487
GUÍA SAdE_2020
Dada la reducida prevalencia de fotosensibilidad en la población general se intuye poco rentable

un cribado masivo. Además la mayoría de los fotosensibles nunca sufrirá una CE. Sin embargo en
determinados síndromes (Tabla 35.3), pacientes con anamnesis o historia familiar sugestiva e incluso en
candidatos sanos a empleos de riesgo como los pilotos de avión, puede ser útil la realización de técnicas
de activación adicionales a la ELI, como la privación de sueño o la ELI de larga duración, con vigilancia
estrecha por la posibilidad de desencadenar una CE convulsiva generalizada [49,51]. Detectar una
respuesta fotoparoxística o CE fotosensibles puede ayudar a clarificar el síndrome epiléptico, aclarar su
pronóstico y mejorar el manejo terapéutico, sobre todo en epilepsias criptogénicas y refractarias.
Tabla 35.3.- Síndromes epilépticos con mayor frecuencia de fotosensibilidad.
Epilepsia mioclónica juvenil (60-90%)
Síndrome de Dravet (40%)

Epilepsias mioclónicas progresivas (hasta 90%)
• Enfermedad de Lafora
• Ceroidolipofuscinosis con mutación CLN6
Síndrome de Jeavons
Epilepsias focales
>
> • Epilepsia infantil con paroxismos occipitales
Epilepsia de ausencias
Evidencias Nivel
El cribado de la fotosensibilidad es útil solo en una población epiléptica seleccionada

IV
y poco rentable en la población general
ÍNDICE PREGUNTAS
488
El tratamiento en el paciente con epilepsia debe estar enfocado a mejorar la calidad

de vida relacionada con la salud. Supone el control de las CE, los efectos adversos
R - SAdE
del tratamiento, la comorbilidad psiquiátrica, la integración social, familiar, laboral
y educativa
Para valorar de manera cuantitativa la calidad de vida se deben emplear los

cuestionarios validados: QOLIE-89, QOLIE-31, QOLIE-10, WPSI, ESI-55 y Liverpool R - SAdE
Assessment Battery
Para evaluar la calidad de vida en el niño se puede usar el cuestionario QOLCE R - SAdE
Para valorar los efectos adversos de los FAE puede resultar útil el empleo de los
R - SAdE
cuestionarios SEALS y LEAP
No existe una rentabilidad significativa del uso de cuestionarios auto-administrados

R - SAdE
sobre recogida de CE y adherencia terapéutica en el seguimiento de la epilepsia
La periodicidad de determinaciones analíticas rutinarias en el seguimiento

R - SAdE
dependerá del FAE y de las características y otros tratamientos del paciente
>
>
No es rentable la determinación rutinaria de niveles plasmáticos de FAE, salvo en
B
algunos subgrupos seleccionados de pacientes
El tratamiento con FAE no debe estar condicionado por las descargas interictales
C
en EEG en pacientes libres de CE
Se debe repetir la RM cerebral con protocolo específico de epilepsia en el

seguimiento del paciente con epilepsia si la previa no está disponible, es de mala
calidad o sin protocolo específico, si aumenta la frecuencia de CE sin causa, hay R - SAdE
deterioro clínico rápido y en pacientes con ERF con RM previa sin protocolo
específico de epilepsia normal
Se recomienda cribaje de la fotosensibilidad solo en poblaciones epilépticas

R - SAdE
seleccionadas.
ÍNDICE PREGUNTAS
489
GUÍA SAdE_2020
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ÍNDICE PREGUNTAS
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ÍNDICE PREGUNTAS
492
Índice de capítulos y preguntas
ÍNDICES
>
>
DE CAPÍTULOS
Y PREGUNTAS
ÍNDICE PREGUNTAS
493
GUÍA SAdE_2020
>
>
ÍNDICE PREGUNTAS
ÍNDICE
de capítulos y preguntas
Capítulo 1.- Conceptos generales: Crisis epiléptica (CE). CE sintomática aguda. CE no provocada. Epilepsia.
Síndrome epiléptico. Enfermedad epiléptica. Ictiogénesis Epileptogénesis ...............................35
>
> Pregunta 1.1.- ¿Qué es una crisis epiléptica (CE)?.............................................................................................................35
Pregunta 1.2.- ¿Qué es una CE sintomática aguda? .........................................................................................................35
Pregunta 1.3.- ¿Qué es una CE no provocada?...................................................................................................................36
Pregunta 1.4.- ¿Qué es la epilepsia? ...................................................................................................................................36
Pregunta 1.5.- ¿Cómo se define un síndrome epiléptico?.................................................................................................37
Pregunta 1.6.- ¿Cuál es el concepto de enfermedad epiléptica frente al de síndrome epiléptico?............................37
Pregunta 1.7.- ¿Qué entendemos por ictiogénesis y cuáles son los principales mecanismos implicados? .............37
Pregunta 1.8.- ¿Qué entendemos por epileptogénesis y cuáles son los principales mecanismos implicados?.......39
Capítulo 2.- Clasificaciones semiológicas y etiológicas de las CE y epilepsia....................................................43
Pregunta 2.1.- ¿Por qué es útil una clasificación de crisis epilépticas y de la epilepsia? ............................................43
Pregunta 2.2.- ¿Cómo ha evolucionado esta clasificación a lo largo de la historia?.....................................................43
Pregunta 2.3.- ¿Cuál es el esquema de clasificación que propone la ILAE en la actualidad?.....................................45
Pregunta 2.4.- ¿Cómo se clasifican las crisis epilépticas? Primer nivel de clasificación...............................................46
Pregunta 2.5.- ¿Qué es una clasificación semiológica y cuál es su utilidad?.................................................................48
Pregunta 2.6.- ¿Cómo se clasifica la epilepsia? Segundo nivel de clasificación............................................................50
ÍNDICE PREGUNTAS
495
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 2.7.- ¿Qué son los síndromes epilépticos? Tercer nivel de clasificación........................................................ 51
Pregunta 2.8.- ¿Cuál es la clasificación etiológica? Cuarto nivel de clasificación.......................................................... 51
Pregunta 2.9.- ¿Existen críticas a la clasificación propuesta por la ILAE?.......................................................................52
Capítulo 3.- Etiologías habituales de la epilepsia.....................................................................................................55
Pregunta 3.1.- ¿Qué diferencias fundamentales existen entre las causas de la epilepsia en función de la edad?.55
Pregunta 3.2.- ¿La etiología estructural de la epilepsia varía en función de la edad?..................................................56
Pregunta 3.3.- ¿Cuáles son las etiologías de las epilepsias de aparición en las distintas etapas del desarrollo?...56
Pregunta 3.4.- Cuando la epilepsia se inicia en la adolescencia o en la vida adulta
¿hay diferencias en su etiología?................................................................................................................60
Pregunta 3.5.- ¿Las etiologías de las epilepsias de debut en el anciano son similares al resto de edades? ...........62
Pregunta 3.6.- ¿La etiología de la epilepsia “predice” su pronóstico?.............................................................................62
>
>
Capítulo 4.- Epidemiología de las CE y de la epilepsia.............................................................................................69
Pregunta 4.1.- ¿Cuáles son las características epidemiológicas de la epilepsia?.........................................................69
Pregunta 4.2.- ¿Qué incidencia tienen las crisis epilépticas provocadas en la población?..........................................69
Pregunta 4.3.- ¿Qué incidencia tienen las crisis epilépticas únicas no provocadas (CEUNP)?....................................70
Pregunta 4.4.- ¿Cuál es la incidencia de epilepsia a nivel mundial y existen diferencias en función de la edad,
del sexo o de la etnia?................................................................................................................................... 71
Pregunta 4.5.- ¿Ha habido cambios en la incidencia de la epilepsia con el tiempo?................................................... 71
Pregunta 4.6.- ¿Cuál es la prevalencia de epilepsia alrededor del mundo?...................................................................72
Pregunta 4.7.- ¿Cuál es la prevalencia de epilepsia en países desarrollados?..............................................................72
Pregunta 4.8.- ¿Existen cambios en la prevalencia dependientes de la edad, sexo, del nivel
socioeconómico o del tipo de epilepsia?....................................................................................................72
Pregunta 4.9.- ¿Cuál es la mortalidad en personas con diagnóstico de epilepsia?......................................................73
Pregunta 4.10.- ¿Existen diferencias en la tasa de mortalidad estandarizada para todas las causas de
muerte en epilepsia por edad o por el intervalo de tiempo desde el diagnóstico de epilepsia?.......73
ÍNDICE PREGUNTAS
496
Pregunta 4.11.- ¿Cuáles son los factores que incrementan la tasa de mortalidad estandarizada en individuos
con epilepsia?................................................................................................................................................73
Pregunta 4.12.- ¿Qué es y cuál es la incidencia de muerte súbita en individuos con epilepsia y cuales son
sus factores de riesgo?................................................................................................................................ 74
Capítulo 5.- La Historia Clínica en epilepsia. Diagnóstico diferencial de las CE en las distintas edades........79
Pregunta 5.1.- ¿Qué valor diagnóstico tiene la historia clínica en pacientes con CE y epilepsia?...............................79
Pregunta 5.2.- ¿Qué datos son fundamentales en la HC del paciente con epilepsia?.................................................80
Pregunta 5.3.- ¿Qué datos fundamentales en la exploración deben buscarse en el paciente con CE y epilepsia?.81
Pregunta 5.4.- ¿Qué procesos paroxísticos pueden simular una CE en la infancia y en la edad adulta? .................83
Pregunta 5.5.- ¿Qué estudios resultan más útiles para el diagnóstico diferencial de las CE en la infancia?............87
Pregunta 5.6.- ¿Qué estudios resultan más útiles para el diagnóstico diferencial de las CE en la edad adulta?.....87
>
>
Capítulo 6.- Electroencefalografía en las CE y epilepsia. Magnetoencefalografía..............................................95
Pregunta 6.1.- ¿Qué es el EEG?.............................................................................................................................................95
Pregunta 6.2.- ¿Cuáles son los requisitos técnicos y modalidades para la realización de un EEG?...........................95
Pregunta 6.3.- ¿Cuáles son las técnicas habituales de estimulación durante el registro EEG
y cuál es su sensibilidad y especificidad?..................................................................................................98
Pregunta 6.4.- ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la presencia de descargas epileptiformes
intercríticas en el EEG para el diagnóstico de la epilepsia?..................................................................100
Pregunta 6.5.- ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la presencia de CE durante el registro EEG
para la clasificación del tipo de epilepsia y síndrome epiléptico?........................................................102
Pregunta 6.6.- ¿Cuál es la utilidad del registro EEG ante la sospecha del estado epileptico
no convulsivo y/o convulsivo?....................................................................................................................104
Pregunta 6.7.- ¿Qué es la magnetoencefalografía, cuál es su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la
epilepsia focal y generalizada y cuándo se debe plantear su uso en un paciente con epilepsia?..104
ÍNDICE PREGUNTAS
497
GUÍA SAdE_2020
Capítulo 7.- Monitorización vídeo-electroencefalográfica en el diagnóstico de las CE y epilepsia...............111
Pregunta 7.1.- ¿Qué es la monitorización vídeo-EEG y qué sensibilidad y especificidad tiene
en el diagnóstico de las CE?......................................................................................................................111
Pregunta 7.2.- ¿Cuándo se debe realizar una monitorización vídeo-EEG?.................................................................. 112
Pregunta 7.3.- ¿Cuáles son las técnicas básicas de inducción y cuando utilizarlas durante
la monitorización vídeo-EEG? ................................................................................................................... 113
Pregunta 7.4.- ¿Qué es el Holter-EEG y cuando se debe utilizar?..................................................................................114
Pregunta 7.5.- ¿Qué tipos de electrodos se deben utilizar en la MVEEG para el diagnóstico de la epilepsia?.......115
Pregunta 7.6.- ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad según tipo de electrodo para localización
de la zona epileptógena?............................................................................................................................116
Capítulo 8.- Técnicas de imagen cerebral estructural en las CE y en la epilepsia........................................... 121
>
> Pregunta 8.1.- ¿Que técnicas de imagen cerebral estructural se utilizan habitualmente en el paciente
con CE y epilepsia?......................................................................................................................................121
Pregunta 8.2.- ¿Cuáles con las indicaciones para realizar estudios de imagen cerebral en pacientes con CE
y epilepsia y con qué frecuencia?............................................................................................................. 122
Pregunta 8.3.- ¿Cuáles son los requisitos básicos de la RM estructural en el diagnóstico
del paciente con CE y epilepsia? ............................................................................................................. 123
Pregunta 8.4.- ¿Qué técnicas o secuencias especiales de RM deben emplearse para el diagnóstico
del paciente con CE?...................................................................................................................................124
Pregunta 8.5.- ¿Qué papel juegan el posprocesamiento y la integración de diferentes modalidades
de imagen cerebral en determinados pacientes en el estudio de las CE y epilepsia?..................... 125
Capítulo 9.- Técnicas de imagen cerebral funcional en las CE y en la epilepsia............................................... 129
Pregunta 9.1.- ¿Dónde se encuadran los procedimientos de neuroimagen funcional
en el estudio de las CE y la epilepsia?..................................................................................................... 129
Pregunta 9.2.- ¿Cuáles son los principios básicos y requisitos técnicos y en qué se diferencian la tomografía
por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía de emisión de positrones (PET)?.................... 129
Pregunta 9.3.- ¿Qué utilidad tiene la PET en el estudio de la epilepsia?......................................................................131
ÍNDICE PREGUNTAS
498
Pregunta 9.4.- ¿Qué utilidad tiene la SPECT en el estudio de la epilepsia?................................................................ 134
Pregunta 9.5.- ¿Cuáles son los principios básicos y requerimientos técnicos de la RM-espectroscopia (RM-e)?.136
Pregunta 9.6.- ¿Qué utilidad tiene la RM-e en el estudio de la epilepsia?................................................................... 136
Pregunta 9.7.- ¿Cuáles son los principios básicos y requisitos técnicos de la RM-funcional (RM-f)?.......................137
Pregunta 9.8.- ¿Qué funciones cerebrales pueden ser evaluadas y qué utilidad tienen los estudios de RM-f
en el estudio de epilepsia?.........................................................................................................................137
Capítulo 10.- Estudios genéticos en epilepsia.......................................................................................................... 141
Pregunta 10.1.- ¿Qué pueden aportar los estudios genéticos en el paciente con epilepsia?......................................141
Pregunta 10.2.- ¿Qué información se debe recabar previamente a la solicitud de un estudio genético?.................142
Pregunta 10.3.- ¿En qué pacientes se puede plantear la realización de un estudio genético?...................................142
Pregunta 10.4.- ¿Cuál es el estudio genético más adecuado en cada caso? Ventajas, limitaciones
>
> e indicaciones de cada técnica..................................................................................................................143
Pregunta 10.5.- ¿A quién se debe estudiar? ¿En qué casos?.......................................................................................... 144
Pregunta 10.6.- ¿Cuál puede ser el resultado del estudio genético y como lo debemos interpretar?........................146
Pregunta 10.7.- ¿Qué genes conocemos relacionados con epilepsia y cuál es su relación causal?..........................148
Pregunta 10.8.- ¿Cómo plantear un consejo genético?.................................................................................................... 150
Capítulo 11.- Otras pruebas diagnósticas en las CE y epilepsia.
Dispositivos y aplicaciones informáticas en epilepsia.................................................................... 155
Pregunta 11.1.- ¿Existe indicación de estudios analíticos convencionales en todos los
pacientes con CE y epilepsia?................................................................................................................... 155
Pregunta 11.2.- ¿Cuándo debe realizarse un estudio neuropsicológico en un paciente con epilepsia?................... 155
Pregunta 11.3.- ¿Qué test neuropsicológicos se incluirían idealmente en una batería diagnóstica en epilepsia?.. 156
Pregunta 11.4.- ¿Existen indicaciones validadas para realizar la determinación de anticuerpos
en sospecha de encefalitis autoinmune?............................................................................................... 156
Pregunta 11.5.- ¿En epilepsia crónica se justifica la determinación de anticuerpos AntiGAD65?............................. 158
Pregunta 11.6.- ¿Cómo debe realizarse el estudio serológico?....................................................................................... 159
ÍNDICE PREGUNTAS
499
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 11.7.- ¿Existen otros resultados consistentes en el resto de estudio de LCR
para encefalitis autoinmune?................................................................................................................... 159
Pregunta 11.8.- ¿Cuándo se deben realizar estudios neurometabólicos en epilepsia?...............................................160
Pregunta 11.9.- ¿Existen otras pruebas diagnósticas de utilidad en el estudio del paciente con epilepsia?............161
Pregunta 11.10.- ¿Existen aplicaciones que ayuden en el diagnóstico de la epilepsia?..................................................161
Pregunta 11.11.- ¿Existen procedimientos no invasivos que detecten CE sin necesidad
de EEG o la observación directa?..............................................................................................................162
Capítulo 12.- Integración diagnóstica de las CE y de la epilepsia en situaciones de urgencia........................ 169
Pregunta 12.1.- ¿Qué estudios complementarios deben realizarse en un paciente que acude
con una primera CE a un SU?....................................................................................................................169

Pregunta 12.2.- ¿Qué estudios complementarios deben realizarse en un paciente con epilepsia
que acude a un SU por una descompensación de sus CE?..................................................................173
>
> Pregunta 12.3.- ¿Debe hacerse sistemáticamente estudio de tóxicos a los pacientes
que acuden al SU por una CE?..................................................................................................................173
Pregunta 12.4.- ¿En qué situaciones se debe obtener una RM cerebral en pacientes
que acuden al SU por una CE?..................................................................................................................173
Pregunta 12.5.- ¿Cuál debe ser la actitud ante un paciente que acude al SU
por una reacción idiosincrásica a FAE?....................................................................................................173
Pregunta 12.6.- ¿Cuándo debe hacerse un EEG en el SU?............................................................................................... 174
Pregunta 12.7.- ¿Debemos hacer estudio de LCR a los pacientes que acuden al SU por una CE?............................ 174
Capítulo 13.- Aspectos farmacológicos generales de los fármacos antiepilépticos (FAE)............................... 179
Pregunta 13.1.- ¿Qué es un fármaco antiepiléptico (FAE)?...............................................................................................179
Pregunta 13.2.- ¿Cuáles son los mecanismos de acción de los distintos FAE?.............................................................179
Pregunta 13.3.- ¿Cuáles son las reacciones adversas más habituales de los distintos FAE?.....................................179
Pregunta 13.4.- ¿Cuáles son las características farmacocinéticas de los FAE? ........................................................... 183
Pregunta 13.5.- ¿Qué interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas existen
entre los FAE y con otros fármacos?........................................................................................................ 185
Pregunta 13.6.- ¿Cuáles son las vías de administración disponibles de los FAE? ....................................................... 189
ÍNDICE PREGUNTAS
500
Capítulo 14.- Tratamiento de las CE en fase aguda y del estado epiléptico convulsivo y no convulsivo......... 193
Pregunta 14.1.- ¿En qué momento debe ser tratada de forma inmediata una CE en curso con un FAE?................ 193
Pregunta 14.2.- ¿En qué situaciones se debe iniciar en Urgencias un tratamiento preventivo ante
una CE aislada y qué FAE deben utilizarse?........................................................................................... 193
Pregunta 14.3.- ¿Cómo se define el EE y cuántos tipos existen?.................................................................................... 193
Pregunta 14.4.- ¿Cuál es el manejo diagnóstico más apropiado de un EE en Urgencias?......................................... 195
Pregunta 14.5.- ¿Existe un manejo especial en pacientes con EE refractarios
o superrefractarios sin causa aparente?................................................................................................ 200
Pregunta 14.6.- ¿Cuál debe ser la actuación médica general ante un EE?................................................................... 200
Pregunta 14.7.- ¿Cuál debe ser el tratamiento inicial ante un EE en fase precoz?.......................................................201
Pregunta 14.8.- ¿Cuál debe ser el tratamiento farmacológico ante un EE generalizado convulsivo establecido?.. 202
Pregunta 14.9.- ¿Cómo se define un EE refractario?......................................................................................................... 204
Pregunta 14.10.- ¿Qué actitud terapéutica se debe seguir ante un EE convulsivo generalizado refractario?............ 204
>
>
Pregunta 14.11.- ¿Qué actitud terapéutica se debe seguir ante un EE focal con alteración
del nivel de conciencia refractario?.......................................................................................................... 206
Pregunta 14.12.- ¿Qué actitud terapéutica se debe seguir ante un EE focal sin alteración
del nivel de conciencia refractario?......................................................................................................... 206
Capítulo 15.- Profilaxis y tratamiento de las CE sintomáticas agudas ................................................................ 211
Pregunta 15.1.- ¿Definición y características de las crisis sintomáticas agudas (CSA)
y crisis sintomáticas remotas (CSR)?........................................................................................................211
Pregunta 15.2.- ¿Previenen los FAE instaurados después de un daño cerebral agudo la aparición de CE
sintomáticas agudas o de CE sintomáticas remotas?...........................................................................213
Pregunta 15.3.- ¿En qué tipo de patologías se ha demostrado eficacia en la prevención primaria de CSA?............214
Pregunta 15.4.- ¿Qué FAE son idóneos para la prevención primaria y secundaria de las CSA?..................................217
Pregunta 15.5.- ¿En qué situaciones puede no ser necesario el uso de FAE para tratar las CSA?.............................217
Pregunta 15.6.- ¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento de las CSA en caso de utilizarlo? .......................218
Pregunta 15.7.- ¿Está aumentado el riesgo de epilepsia sintomática remota tras CSA?.............................................219
ÍNDICE PREGUNTAS
501
GUÍA SAdE_2020
Capítulo 16.- Evaluación y tratamiento de las convulsiones febriles.................................................................... 223
Pregunta 16.1.- ¿Qué es una convulsión febril (CF), cuál es su incidencia y cuáles son los factores
de riesgo para una primera CF? .............................................................................................................. 223
Pregunta 16.2.- ¿Qué tipos de CF existen?..........................................................................................................................224
Pregunta 16.3.- ¿Cuál es el espectro clínico de la Epilepsia Genética con CF plus (EGCF+)?.....................................224
Pregunta 16.4.- ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial de las CF y qué estudios complementarios
serían necesarios en el niño con una CF?.............................................................................................. 225
Pregunta 16.5.- ¿Qué fármacos pueden emplearse para el tratamiento de una CF en curso? ................................ 226
Pregunta 16.6.- ¿Cuál es el riesgo de recurrencia de las CF y cuál es el riesgo de epilepsia posterior?....................227
Pregunta 16.7.- ¿Es útil el tratamiento antiepiléptico continuo o intermitente para prevenir
la recurrencia de las CF o el desarrollo de epilepsia posterior? .......................................................... 228
Pregunta 16.8.- ¿Qué papel tiene el adiestramiento a los padres/cuidadores en el tratamiento

domiciliario con benzodiacepinas en la prevención terciaria de las CF?........................................... 229
Pregunta 16.9.- ¿Entrañan riesgo vital las CF, pueden afectar al neurodesarrollo o
>
> provocar secuelas neurológicas?............................................................................................................. 229
Capítulo 17.- Tratamiento etiológico de las CE y epilepsias................................................................................... 235
Pregunta 17.1.- ¿Es eficaz la inmunoterapia en el tratamiento de las epilepsias autoinmunes? ............................. 235
Pregunta 17.2.- ¿Existen tratamientos dirigidos eficaces para las epilepsias de origen genético?........................... 236
Pregunta 17.3.- ¿Hay algún fármaco de elección en las epilepsias de origen tumoral? ..............................................240
Pregunta 17.4.- ¿Cuál es la eficacia y seguridad de everolimus en el tratamiento de las crisis epilépticas
en pacientes con complejo esclerosis tuberosa?...................................................................................240
Pregunta 17.5.- ¿Existen tratamientos de precisión eficaces para algunos tipos
de epilepsia de origen metabólico?..........................................................................................................241
Pregunta 17.6.- ¿Existen tratamientos etiológicos eficaces para prevenir la aparición de crisis epilépticas y reducir
el riesgo de desarrollar epilepsia posterior en las encefalitis de origen viral?....................................242
Capítulo 18.- Bases farmacológicas del tratamiento antiepiléptico crónico. Dosificación.

Titulación. Niveles séricos. Genéricos y equivalentes terapéuticos............................................... 247
Pregunta 18.1.- ¿Es tan necesaria la titulación de dosis al inicio de un tratamiento con fármaco antiepiléptico?..247
ÍNDICE PREGUNTAS
502
Pregunta 18.2.- ¿Qué utilidad tienen los niveles plasmáticos de fármacos antiepilépticos
y su rango terapéutico?...............................................................................................................................251
Pregunta 18.3.- ¿Qué importancia tiene determinar los niveles plasmáticos en el embarazo?................................. 254
Pregunta 18.4.- ¿Cuándo debe extraerse el análisis para determinar niveles plasmáticos?...................................... 254
Pregunta 18.5.- ¿Qué requisitos debe cumplir un FAE genérico? ¿Puede utilizarse FAE genéricos
en el tratamiento de pacientes con CE?.................................................................................................. 254
Pregunta 18.6.- ¿Existen evidencias de seguridad al sustituir un FAE innovador por un FAE genérico,
o dos FAE genéricos entre sí?................................................................................................................... 254
Capítulo 19.- Inicio del tratamiento farmacológico crónico en niños y adultos.................................................. 261
Pregunta 19.1.- ¿En niños y adultos con CE, qué daños pueden derivarse de la recurrencia de las CE?..................261
Pregunta 19.2.- ¿En niños y adultos con una o varias CE no provocadas de reciente diagnóstico, cuál es el
>
>
riesgo de recurrencia en caso de no iniciar un tratamiento antiepiléptico?...................................... 262
Pregunta 19.3.- ¿En niños y adultos con una o varias CE no provocadas de reciente diagnóstico no tratadas,
qué factores aumentan o disminuyen el riesgo de recurrencia?........................................................ 263
Pregunta 19.4.- ¿En niños y adultos con una o varias CE no provocadas de reciente diagnóstico, son eficaces
los FAE para reducir el riesgo de recurrencia? ...................................................................................... 265
los FAE para reducir el riesgo de lesión física o mejorar la calidad de vida?..................................... 266
los FAE para reducir la mortalidad a largo plazo?.................................................................................. 267
Pregunta 19.7.- ¿En niños y adultos tratados con FAE, cuál es el riesgo
de aparición de efectos adversos?....................................................................................................... 267
Pregunta 19.8.- ¿En niños y adultos con una o varias CE no provocadas de reciente diagnóstico, puede la demora
en el tratamiento, en comparación con el tratamiento inmediato, disminuir la probabilidad de
entrar en remisión?.................................................................................................................................... 268
Pregunta 19.9.- ¿Qué otros factores deben ser tenidos en cuenta en la decisión de iniciar un
tratamiento con FAE?................................................................................................................................. 268
ÍNDICE PREGUNTAS
503
GUÍA SAdE_2020
Capítulo 20.- Tratamiento farmacológico crónico de las CE focales y generalizadas........................................ 275
Pregunta 20.1.- ¿Cuáles son los FAE indicados para el tratamiento de las CE de inicio focal?...................................275
Pregunta 20.2.- ¿Cuáles son los FAE indicados para las CEGTC?....................................................................................277
Pregunta 20.3.- ¿Cuál es el tratamiento farmacológico indicado para las CE mioclónicas ?.......................................279
Pregunta 20.4.- ¿Cuál es el tratamiento farmacológico indicado en las CE de ausencia?...........................................279
Pregunta 20.5.- ¿Cuál es el tratamiento indicado para los drop attacks de origen epiléptico?.................................. 280
Pregunta 20.6.- ¿Cuál es el tratamiento de las CE reflejas?............................................................................................. 280
Pregunta 20.7.- ¿Hay FAE que pueden empeorar algún tipo de CE? ..............................................................................281
Capítulo 21.- Tratamiento farmacológico crónico de los síndromes y encefalopatías epilépticas.................. 287
Pregunta 21.1.- ¿Debe basarse la elección del tratamiento en el diagnóstico del Síndrome Epiléptico?..................287
Pregunta 21.2.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento de los síndromes epilépticos neonatales?....................287
>
>
Pregunta 21.3.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento del síndrome de West?.................................................... 288
Pregunta 21.4.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento del síndrome de Lennox-Gastaut?................................. 289
Pregunta 21.5.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento del síndrome de Dravet?................................................. 290
Pregunta 21.6.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento de las epilepsias focales autolimitadas
o benignas de la infancia?..........................................................................................................................291
Pregunta 21.7.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento de una epilepsia generalizada idiopática con
crisis tónico-clónicas generalizadas solamente?................................................................................... 292
Pregunta 21.8.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento de una epilepsia de ausencia?...................................... 293
Pregunta 21.9.- ¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento de la epilepsia mioclónica juvenil?................................ 294
Pregunta 21.10.- ¿Cuáles son las evidencias sobre el tratamiento de otros síndromes epilépticos?.......................... 295
Capítulo 22.- Tratamiento combinado con FAE........................................................................................................ 303
Pregunta 22.1.- ¿El tratamiento antiepiléptico debe iniciarse con un solo FAE
o con una combinación de FAE?.............................................................................................................. 303
Pregunta 22.2.- ¿Qué se debe hacer si el tratamiento con el FAE inicial no es efectivo?............................................ 304
ÍNDICE PREGUNTAS
504
Pregunta 22.3.- ¿Qué se debe hacer si la primera combinación de FAE no es efectiva?............................................ 304
Pregunta 22.4.- ¿Qué factores deben tenerse en cuenta al combinar FAE en función de su efectividad?............... 305
Pregunta 22.5.- ¿Qué factores relacionados con el tipo de epilepsia y características del paciente
deben tenerse en cuenta al combinar FAE?........................................................................................... 306
Pregunta 22.6.- ¿Qué factores relacionados con las características de los FAE deben
tenerse en cuenta al ser asociados?....................................................................................................... 308
Pregunta 22.7.- ¿Qué asociaciones de FAE son las más beneficiosas?..........................................................................311
Pregunta 22.8.- ¿Cuáles son los límites de la asociación de FAE?...................................................................................312
Capítulo 23.- Tratamiento farmacológico de la epilepsia en la edad pediátrica................................................ 317
Pregunta 23.1.- ¿Cuáles son las características farmacocinéticas diferenciales del niño respecto del adulto
y cómo repercuten en la dosificación y titulación del fármaco antiepiléptico?..................................317
>
> Pregunta 23.2.- ¿Cuál es el fármaco antiepiléptico ideal en la edad pediátrica?..........................................................318
Pregunta 23.3.- ¿Qué otros tratamientos farmacológicos distintos de los fármacos antiepilépticos
son eficaces en la epilepsia infantil? .......................................................................................................318
Pregunta 23.4.- ¿Qué consideraciones especiales tiene el tratamiento de las epilepsias asociadas
a los errores congénitos del metabolismo?............................................................................................ 320
Pregunta 23.5.- ¿Cuáles son los efectos adversos de los fármacos antiepilépticos en la edad pediátrica?.............321
Pregunta 23.6.- ¿Cuál es el papel de los fármacos antiepilépticos en el desarrollo de los trastornos
de aprendizaje del niño con epilepsia?................................................................................................... 323
Pregunta 23.7.- ¿Cómo se debe monitorizar el tratamiento de la epilepsia en el niño?...............................................324
Capítulo 24.- Epilepsia y género. Epilepsia y embarazo.......................................................................................... 331
Pregunta 24.1.- ¿Qué modificaciones se producen por la epilepsia y los FAE en la función hormonal,
sexual y reproductiva en la mujer?............................................................................................................331
Pregunta 24.2.- ¿Qué se entiende por epilepsia catamenial y cuál es su tratamiento?.............................................. 332
Pregunta 24.3.- ¿Qué métodos anticonceptivos son aconsejables en la mujer con epilepsia
y qué interacciones tienen los anticonceptivos hormonales con los FAE?........................................ 334
ÍNDICE PREGUNTAS
505
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 24.4.- ¿Cuál es el riesgo de la epilepsia y el de tener CE durante el embarazo
y cómo podemos minimizarlo?................................................................................................................. 336
Pregunta 24.5.- ¿Qué riesgo de teratogénesis y otras consecuencias para la mujer y el feto existen
con el consumo de FAE durante el embarazo?...................................................................................... 338
Pregunta 24.6.- ¿Qué medidas deben tomarse y que controles deben realizarse en la mujer
con epilepsia en la preconcepción, durante el embarazo, parto y puerperio?.................................. 340
Pregunta 24.7.- ¿Es aconsejable la lactancia en la mujer con epilepsia tratada con FAE?..........................................341
Pregunta 24.8.- ¿Qué modificaciones se producen por la epilepsia y los FAE en la función hormonal,
sexual y reproductiva en el hombre?........................................................................................................341
Capítulo 25.- Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en el anciano................................................................ 349
Pregunta 25.1.- ¿Qué peculiaridades etiológicas, diagnósticas y en cuanto a pronóstico diferencian

>
>
las crisis epilépticas y la epilepsia del anciano, respecto a otras edades?........................................ 349
Pregunta 25.2.- ¿Qué factores hay que tener en cuenta a la hora de dosificar fármacos antiepilépticos
en el paciente anciano?..............................................................................................................................351
Pregunta 25.3.- ¿Cuáles son los FAE de elección en función de su eficacia y tolerabilidad en ancianos
con CE de nuevo diagnóstico?.................................................................................................................. 352
Pregunta 25.4.- ¿Cuándo y como iniciar tratamiento en crisis epilépticas que se producen después
de un ictus y cuáles son los factores predisponentes para epilepsia de origen vascular?............. 353
Pregunta 25.5.- ¿Es más frecuente la epilepsia en el anciano con demencia? ¿Qué diferencias existen
con otras etiologías y como debemos tratarla?.................................................................................... 354
Capítulo 26.- Tratamiento antiepiléptico en pacientes
con otras enfermedades o comorbilidades somáticas................................................................... 359
Pregunta 26.1.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes con cefaleas?..................................... 360
Pregunta 26.2.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes
con dolor neuropático y fibromialgia?.......................................................................................................361
ÍNDICE PREGUNTAS
506
Pregunta 26.3.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes con tumor del SNC?.......................... 362
Pregunta 26.4.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes con ictus?........................................... 363
Pregunta 26.5.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes con cardiopatía?................................ 364
Pregunta 26.6.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes con enfermedades respiratorias?... 365
Pregunta 26.7.- ¿Cuál es el tratamiento idóneo de la epilepsia en los pacientes con insuficiencia hepática?........ 366
Pregunta 26.8.- ¿Cuál es el tratamiento idóneo de la epilepsia en los pacientes con insuficiencia renal?.............. 368
Pregunta 26.9.- ¿Cuál es el tratamiento idóneo de la epilepsia en los pacientes con trasplante de órganos?....... 368
Pregunta 26.10.- ¿Cuál es el tratamiento idóneo de la epilepsia en los pacientes con endocrinopatías?................ 369
Pregunta 26.11.- ¿Cuál es el tratamiento idóneo de la epilepsia
en los pacientes con enfermedades infecciosas?.................................................................................370
Pregunta 26.12.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la epilepsia en pacientes con afectación cognitiva?................372
>
> Capítulo 27.- Comorbilidades psiquiátricas en epilepsia. Tratamientos psiquiátricos en epilepsia............... 377
Pregunta 27.1.- ¿Qué procesos psiquiátricos se asocian frecuentemente con epilepsia?..........................................377
Pregunta 27.2.- ¿Es frecuente la depresión mayor, suicidio y parasuicidio en las personas con epilepsia?.............379
Pregunta 27.3.- ¿Debe ser evaluada de forma sistemática la depresión en las personas con epilepsia?............... 380
Pregunta 27.4.- ¿Qué evidencias existen sobre los efectos neuropsiquiátricos de los FAE?........................................381
Pregunta 27.5.- ¿Qué influencia ejercen los tratamientos psiquiátricos sobre la epilepsia?...................................... 384
Pregunta 27.6.- ¿Qué psicofármacos son los recomendables en las personas con epilepsia?................................. 384
Pregunta 27.7.- ¿Qué son las crisis psicógenas no epilépticas y cómo se realiza su diagnóstico? .......................... 386
Pregunta 27.8.- ¿Qué eficacia tienen las distintas formas de tratamiento
de las crisis psicógenas no epilépticas?...................................................................................................387
Capítulo 28.- Epilepsia resistente a FAE. Unidades y centros de referencia en epilepsia................................. 395
Pregunta 28.1.- ¿Cómo se define la epilepsia resistente o refractaria a fármacos antiepilépticos (ERF)?............... 395
Pregunta 28.2.- ¿Qué es la “pseudo-refractariedad” a FAE?............................................................................................ 395
Pregunta 28.3.- ¿Cuál es la prevalencia de la ERF? ¿Existen factores pronósticos del desarrollo de ERF?............. 396
ÍNDICE PREGUNTAS
507
GUÍA SAdE_2020
Pregunta 28.4.- ¿Cómo evolucionan los pacientes con ERF?.......................................................................................... 398
Pregunta 28.5.- ¿Cuál debe ser el manejo del paciente con ERF?.................................................................................. 399
Pregunta 28.6.- ¿Qué son las Unidades de Epilepsia y qué tipos existen? ................................................................... 399
Pregunta 28.7.- ¿Qué estructura y equipamiento tienen las diferentes unidades de epilepsia? .............................. 400
Pregunta 28.8.- ¿Qué tipo de pacientes deben ser atendidos en cada nivel asistencial y en qué momento?......... 402
Capítulo 29.- Cirugía de la epilepsia. Indicaciones. Técnicas. Resultados.......................................................... 407
Pregunta 29.1.- ¿Qué es y qué finalidad tiene la cirugía de la epilepsia?.......................................................................407
Pregunta 29.2.- ¿Cuándo está indicado el tratamiento quirúrgico de la epilepsia?..................................................... 408
Pregunta 29.3.- ¿Qué situaciones contraindican la cirugía de la epilepsia?.................................................................. 409
Pregunta 29.4.- ¿Qué pacientes son los que más se benefician con la cirugía?...........................................................410
Pregunta 29.5.- ¿Cuáles son las principales técnicas quirúrgicas en cirugía de epilepsia y sus resultados?...........411
>
>
Pregunta 29.6.- ¿Qué evidencias existen sobre los resultados en cuanto a control de CE,
calidad de vida y morbimortalidad en cirugía de la epilepsia?.............................................................413
Capítulo 30.- Conceptos generales sobre la evaluación prequirúrgica en cirugía de la epilepsia................... 419
Pregunta 30.1.- ¿Cuál es el objetivo de la evaluación prequirúrgica en cirugía de la epilepsia
y cuándo debe indicarse?...........................................................................................................................419
Pregunta 30.2.- ¿Cómo debe integrarse el equipo multidisciplinar para realizar la evaluación prequirúrgica
y cuáles son los elementos mínimos que deben ser registrados? ..................................................... 420
Pregunta 30.3.- ¿Cuáles son los estudios mínimos con los que debe
contar la evaluación prequirúrgica?........................................................................................... 420
Pregunta 30.4.- ¿Existe un algoritmo a seguir en la evaluación prequirúrgica?.............................................................421
Pregunta 30.5.- ¿Qué otros estudios complementarios pueden utilizarse en la evaluación prequirúrgica cuando los
estudios básicos o mínimos no permitan delimitar de forma suficiente la zona epileptógena? ....421
Pregunta 30.6.- ¿Qué es y cuándo debe indicarse la evaluación fase II o invasiva?.................................................... 422
Pregunta 30.7.- ¿Cuál es la morbi-mortalidad de la evaluación invasiva o fase 2?...................................................... 426
ÍNDICE PREGUNTAS
508
Capítulo 31.- Otras formas de tratamiento alternativo en la epilepsia................................................................. 431
Pregunta 31.1.- ¿Qué es la radiocirugía estereotáctica, en qué pacientes con epilepsia está indicada y cuáles son
sus resultados en eficacia y efectos adversos?......................................................................................431
Pregunta 31.2.- ¿Qué es la estimulación del nervio vago (ENV) y que evidencias existen acerca de su eficacia y
efectos adversos en epilepsia?................................................................................................................. 433
Pregunta 31.3.- ¿Qué es la estimulación del nervio trigémino y qué evidencias existen acerca de su eficacia
y efectos adversos en epilepsia?.............................................................................................................. 434
Pregunta 31.4.- ¿Existen otras modalidades de estimulación eléctrica
útiles en el tratamiento de la epilepsia?................................................................................................. 434
Pregunta 31.5.- ¿Es útil la estimulación magnética transcraneal en el tratamiento de la epilepsia?....................... 435
Pregunta 31.6.- ¿Qué es la dieta cetogénica y cómo se implementa?........................................................................... 435
Pregunta 31.7.- ¿En qué pacientes epilépticos está indicada la dieta cetogénica?..................................................... 436
Pregunta 31.8.- ¿Qué tiempo se debe mantener la dieta cetogénica

>
>
y que efectos adversos conlleva?............................................................................................................. 438
Capítulo 32.- Pronóstico de la epilepsia. Mortalidad en epilepsia. SUDEP......................................................... 445
de recurrencia tras el inicio del tratamiento? y ¿cuál es la probabilidad
de alcanzar una remisión inicial?............................................................................................................. 445
de alcanzar una remisión a largo plazo? y ¿cuál es la probabilidad de permanecer
en remisión sin tratamiento antiepiléptico?........................................................................................... 446
Pregunta 32.3.- ¿Cuáles son los factores predictores de la probabilidad de alcanzar una remisión
en niños y adultos con epilepsia de reciente diagnóstico?...................................................................447
Pregunta 32.4.- ¿Cuál es la probabilidad de alcanzar una remisión en los diferentes síndromes epilépticos?....... 448
Pregunta 32.5.- ¿Cuál es la frecuencia de comorbilidades psiquiátricas en personas con epilepsia?......................451
Pregunta 32.6.- ¿Cuál es la mortalidad en personas con epilepsia?.............................................................................. 453
Pregunta 32.7.- ¿Qué es la SUDEP? ¿Se puede prevenir?............................................................................................... 453
ÍNDICE PREGUNTAS
509
GUÍA SAdE_2020
Capítulo 33.- Cese del tratamiento farmacológico crónico.
Cese de FAE en pacientes tras cirugía de la epilepsia.................................................................... 459
Pegunta 33.1.- ¿Qué factores deben tenerse en cuenta al valorar la conveniencia de suspender
el tratamiento antiepiléptico en un paciente en remisión?.................................................................. 459
Pregunta 33.2.- ¿En niños y adultos en los que se ha suspendido el tratamiento antiepiléptico, disminuye
la aparición de recurrencias la probabilidad de entrar de nuevo en remisión? ............................... 459
Pregunta 33.3.- ¿En niños y adultos en remisión con tratamiento antiepiléptico, cuál es el riesgo de recurrencia
tras la supresión del tratamiento?........................................................................................................... 460
Pregunta 33.4.- ¿En niños y adultos en remisión con tratamiento antiepiléptico, qué factores aumentan
o disminuyen el riesgo de recurrencia tras la supresión de la medicación?..................................... 460
Pregunta 33.5.- ¿En niños y adultos en remisión con tratamiento antiepiléptico, disminuye la prolongación
del tratamiento el riesgo de recurrencia tras la retirada de la medicación?..................................... 462
Pregunta 33.6.- ¿En niños y adultos en remisión con tratamiento antiepiléptico, es menor el riesgo de
>
> recurrencia si se emplean tiempos de retirada más prolongados? ................................................... 463
Pregunta 33.7.- ¿En niños y adultos libres de crisis tras cirugía de la epilepsia, cuál es el riesgo de recurrencia
tras la reducción de la medicación? ....................................................................................................... 464
Pregunta 33.8.- ¿En niños y adultos libres de crisis tras cirugía de la epilepsia, qué factores aumentan
o disminuyen el riesgo de recurrencia tras la supresión de la medicación?..................................... 465
Capítulo 34.- Estilo de vida de las personas con epilepsia...................................................................................... 469
Pregunta 34.1.- ¿Cómo influye el consumo de alcohol en las personas con epilepsia? ............................................. 469
Pregunta 34.2.- ¿Cómo influye el sueño en las personas con epilepsia? ......................................................................470
Pregunta 34.3.- ¿Cómo influye el estrés en el control de las CE de las personas con epilepsia? ..............................470
Pregunta 34.4.- ¿Cómo influye el ejercicio físico en las personas con epilepsia? .........................................................471
Pregunta 34.5.- ¿Influye el uso de pantallas /video juegos para el control de las CE?
¿Qué recomendaciones se deben hacer a los pacientes con fotosensibilidad?...............................471
Pregunta 34.6.- ¿Qué fármacos se deben evitar en las personas con epilepsia? .......................................................472
Pregunta 34.7.- ¿Tienen limitaciones sociales, laborales y legales los adultos con epilepsia?................................... 474
Pregunta 34.8.- ¿Tienen limitaciones familiares, sociales y escolares los niños con epilepsia? ................................476
ÍNDICE PREGUNTAS
510
Capítulo 35.- Calidad de vida y seguimiento a largo plazo del paciente con epilepsia....................................... 481
Pregunta 35.1.- ¿Qué factores influyen en la calidad de vida de los pacientes con epilepsia?...................................481
Pregunta 35.2.- ¿Son útiles las escalas de calidad de vida en el seguimiento del paciente epiléptico?.................. 483
Pregunta 35.3.- ¿Son útiles los cuestionarios estandarizados para identificar los efectos adversos de los FAE?... 483
Pregunta 35.4.- ¿Son útiles los auto-registros del número y tipo de CE en el seguimiento
del paciente epiléptico?............................................................................................................................. 484
Pregunta 35.5.- ¿Son útiles los cuestionarios de valoración de adherencia terapéutica en el seguimiento
del paciente epiléptico?............................................................................................................................. 484
Pregunta 35.6.- ¿Son útiles los estudios analíticos, de niveles plasmáticos de FAE rutinarios y la repetición
de EEG y de pruebas de imagen cerebral en el seguimiento del paciente con epilepsia?.............. 485
Pregunta 35.7.- ¿Se debe realizar un estudio exhaustivo de la presencia de fotosensibilidad o un rastreo
sistemático de estímulos específicos de CE en el paciente epiléptico?..............................................487
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ÍNDICE PREGUNTAS
511
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© Sociedad Andaluza de Epilesia - Mayo de 2020

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Editor: Juan Carlos Sánchez Álvarez

Esta obra ha sido realizada

© 2020, derechos de los autores, revisores

Avda. de Manoteras 38 - Of. D221

Índice de capítulos con autores y revisores....................................................................................12

Prólogo del Presidente de la Comisión Latinoamericana de la ILAE............................................17

Prefacio del Presidente de la Sociedad Andaluza de Epilepsia.....................................................19

1ª SECCIÓN: Generalidades sobre las crisis epilépticas y la epilepsia .........................................33

Capítulo 2.- Clasificaciones semiológicas y etiológicas de las CE y epilepsia............................................................................................................................. 43

Capítulo 3.- Etiologías habituales de la epilepsia........................................................................................................................................................................................................................ 55

2ª SECCIÓN: Pruebas Diagnósticas ..................................................................................................93

Capítulo 6.- Electroencefalografía en las CE y epilepsia. Magnetoencefalografía.............................................................................................................. 95

Capítulo 7.- Monitorización vídeo-electroencefalográfica en el diagnóstico de las CE y epilepsia................................................. 111

Capítulo 8.- Técnicas de imagen cerebral estructural en las CE y en la epilepsia.......................................................................................................... 121

Capítulo 9.- Técnicas de imagen cerebral funcional en las CE y en la epilepsia................................................................................................................ 129

Capítulo 10.- Estudios genéticos en epilepsia................................................................................................................................................................................................................................ 141

Capítulo 11.- Otras pruebas diagnósticas en las CE y epilepsia.

3ª SECCIÓN: Tratamiento de las crisis epilépticas en situaciones agudas .................................167

Capítulo 12.- Integración diagnóstica de las CE y de la epilepsia en situaciones de urgencia................................................................... 169

Capítulo 15.- Profilaxis y tratamiento de las CE sintomáticas agudas................................................................................................................................................. 211

Capítulo 16.- Evaluación y tratamiento de las convulsiones febriles..................................................................................................................................................... 223

4ª SECCIÓN: Tratamiento farmacológico crónico de la epilepsia................................................ 233

Capítulo 17.- Tratamiento etiológico de las CE y epilepsias............................................................................................................................................................................ 235

Capítulo 20.- Tratamiento farmacológico crónico de las CE focales y generalizadas......................................................................................... 275

5ª SECCIÓN: Características del tratamiento farmacológico crónico en poblaciones especiales.... 301

Capítulo 22.- Tratamiento combinado con FAE......................................................................................................................................................................................................................... 303

Capítulo 23.- Tratamiento farmacológico de la epilepsia en la edad pediátrica................................................................................................................ 317

Capítulo 24.- Epilepsia y género. Epilepsia y embarazo.............................................................................................................................................................................................. 331

Capítulo 25.- Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en el anciano............................................................................................................................................ 349

Capítulo 27.- Comorbilidades psiquiátricas en epilepsia. Tratamientos psiquiátricos en epilepsia.............................................. 377

6ª SECCIÓN: Tratamientos alternativos en epilepsia......................................................................393

Capítulo 29.- Cirugía de la epilepsia. Indicaciones. Técnicas. Resultados..................................................................................................................................... 407

Capítulo 31.- Otras formas de tratamiento alternativo en la epilepsia.............................................................................................................................................. 431

7ª SECCIÓN: Otros aspectos de la epilepsia ..................................................................................443

Capítulo 32.- Pronóstico de la epilepsia. Mortalidad en epilepsia. SUDEP................................................................................................................................. 445

Capítulo 34.- Estilo de vida de las personas con epilepsia...................................................................................................................................................................................... 469

Índice de capítulos por preguntas..................................................................................................493

Jorge González Martínez Neurocirugía Pittsburgh University. USA

1. Conceptos generales: Crisis epiléptica (CE). José David Herrera García

Teresa Escobar Delgado

Mª Dolores Morales Martínez

4. Epidemiología de las CE y de la epilepsia. Pedro Serrano Castro Antonio Molina Carballo

Luisa Arrabal Fernández

Alberto Galdón Castillo

Teresa Escobar Delgado

7. Monitorización vídeo-electroencefalográfica Luminita Dinca Avarvarei Lilia María Morales Chacón

Ana Luisa Velasco Monroy

Benito Galeano Bilbao

Teresa Escobar Delgado

Juan José Poza Aldea Juan José García Peñas

Juan Carlos Sánchez Álvarez

José Carlos Estévez María

José Carlos Estévez María

Benito Galeano Bilbao

Guillermina García Martín

Mª Isabel Chamorro Muñoz

18. Bases farmacológicas del tratamiento Benito Galeano Bilbao

Francisco Cañadillas Hidalgo