Examen Físico Pares Craneales - Semiologia Raymundo

Consideraciones generales
Los nervios craneales comúnmente denominados pares craneales, clá-

sicamente se han considerado constituidos por doce pares de troncos
nerviosos, que tienen sus orígenes aparentes en la superficie encefálica
y, luego de trayectos más o menos largos en el interior de la cavidad
craneana abandonan esta por orificios situados en la base craneana para
alcanzar sus áreas de inervación.
El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema
nervioso. La localización adecuada de las lesiones que afectan los ner-
vios craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de la
neuroanatomía del tallo cerebral y de los nervios craneales.
Aunque estos pares reciben nombres particulares, existe la tendencia
a designarlos por números romanos que se asignan atendiendo al orden
cefalocaudal de implantación encefálica de los mismos. Excepto el I par
u olfatorio y el II par u óptico (que no son verdaderos nervios, sino
prolongaciones del encéfalo, aunque se les siga considerando entre los
pares craneales), a los que añadimos una parte del XI par o accesorio
que se desprende de la médula cervical alta, todos los pares craneales
restantes tienen su origen aparente a lo largo del tronco encefálico.
El origen aparente de un nervio craneal es aquella área de la superfi-
cie encefálica en que se implanta o fija dicho nervio. Las fibras motoras
de los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones de
neuronas (masas de sustancia gris que forman los núcleos motores) si-
tuadas profundamente en el encéfalo, de las cuales parten los axones
que, formando sus nervios respectivos, conducen impulsos nerviosos
hacia los efectores (músculos o glándulas).
Las fibras aferentes o sensitivas de estos nervios, tienen sus orígenes
reales en acumulaciones de neuronas situadas fuera del encéfalo, en los
llamados ganglios craneales aferentes; cada nervio craneal con compo-
nentes aferentes presenta uno o varios ganglios específicos.
Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolonga-
ciones que parten de los receptores situados en la periferia; a su vez, de
esas neuronas ganglionares parten otras prolongaciones que, alcanzan-
do el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras acumulaciones neuronales
incluidas en el encéfalo, que constituyen los núcleos sensitivos de los
pares craneales.
Atendiendo a si estos nervios contienen fibras aferentes, fibras mo-
toras o de ambos tipos, los nervios craneales pueden ser sensitivos,
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
motores o mixtos, respectivamente. Los nervios sensi- geniculado, están situadas en la parte más baja del giro
tivos tendrán ganglios craneales aferentes y núcleos sen- precentral, en un nivel tanto más inferior cuanto mayor
sitivos; los nervios motores presentarán solo núcleos es el número de orden del par craneal. Recordemos que
motores y los nervios mixtos tendrán ganglios craneales en la corteza de este giro la localización de las neuronas
aferentes y núcleos sensitivos y motores. Tanto los pa- corticonucleares correspondientes a la musculatura
res aferentes como los eferentes pueden ser somáticos o estriada voluntaria de las distintas partes del cuerpo re-
viscerales, teniendo en cuenta su destino. Las fibras producen la caricatura de un sujeto con la cabeza hacia
viscerales pueden a su vez, pertenecer al sistema sim- abajo y los pies hacia la cisura interhemisférica (fig. 15.1).
pático o al parasimpático. Pero lo destacable de estas fibras piramidales que unen
De acuerdo con estas consideraciones, los pares la corteza cerebral a los núcleos motores somáticos, es
craneales se clasifican en: que proceden del hemisferio cerebral opuesto, como ya
hemos dicho, verificándose la decusación de las mismas
1. Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el óp-
poco a poco a distintas alturas del tronco encefálico, al
tico (II par) y el vestibulococlear o estatoacústico (VIII
mismo nivel aproximado en que se encuentra situado el
par). Recordemos que los pares I y II no son, verdade-
núcleo motor a que están destinadas.
ros nervios, de aquí que sus características se aparten
Por otra parte, todos los núcleos motores somáticos
de las consideraciones generales que estamos expo-
reciben algunas fibras piramidales de la corteza del mis-
niendo.
mo lado (con excepción de una parte del núcleo del fa-
2. Pares motores o eferentes. El motor ocular común u cial). Por tanto, la inmensa mayoría de los núcleos moto-
oculomotor (III par), el patético o troclear (IV par), el res craneales somáticos reciben conexiones bilaterales.
motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), Los orígenes aparentes de los nervios craneales pue-
el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par). den verse en la figura 15.2.
3. Pares mixtos. El trigémino (V par), el facial (VII par), Desde su emergencia del neuroeje los nervios craneales
el glosofaríngeo (IX par) y el vago o neumogástrico tienen un trayecto intracraneal variable en longitud, en el
(X par). cual están más o menos próximos unos a otros, para fi-
nalmente salir de la cavidad craneana por orificios espe-
Los núcleos de los pares craneales, en general, se en-
cíficos que encontramos en la base del cráneo. Desde el
cuentran situados tanto más alto en el neuroeje cuanto
punto de vista semiológico, es imprescindible conocer
más bajo es el número de orden que le corresponde al par
estos trayectos, pues en muchas ocasiones constituirán
craneal que consideramos. Así, por ejemplo, los núcleos
una orientación importante para localizar el sitio de la
correspondientes al III y IV pares están en los pedúnculos
lesión en la cual simultáneamente se afectan varios pares
cerebrales (mesencéfalo), los de los V y VII pares en la
craneales, creándose así distintos síndromes. Por ejem-
protuberancia o puente y en la médula oblongada o bul-
plo, en el seno cavernoso se encuentran situados muy
bo raquídeo, en tanto que los de los VI y VIII pares son
próximos entre sí el III y el IV pares, la rama oftálmica
únicamente protuberanciales o pontinos; en fin, los de
del V y el VI pares craneales, según puede verse en la
los IX, X, XI y XII pares están situados en la médula
figura 15.3.
oblongada.
También es de importancia conocer el llamado “ángu-
Es muy importante conocer que estos núcleos se en-
lo pontocerebeloso”, sitio en que están prácticamente
cuentran situados del mismo lado del neuroeje, derecho
adosados el VII y el VIII pares, y muy próximos a ellos
o izquierdo, al que corresponde o por donde tiene su ori-
el V y el VI pares. Por eso, en los tumores del ángulo
gen aparente el nervio craneal; por ejemplo, los núcleos
pontocerebeloso están comprimidos estos nervios, lo que
correspondientes al facial del lado derecho, que inerva
se expresa por la sintomatología característica (fig. 15.4).
estructuras de la hemicara derecha, se encuentran situa-
La utilidad de saber por cuál orificio óseo abandonan
dos en el lado derecho del puente. El IV par es el único
la cavidad craneana los pares craneales se comprenderá
que se cruza después de su emergencia del tallo cerebral,
cuando pensemos que en cada uno de estos orificios, si-
para inervar el lado opuesto a su núcleo de origen.
tuados en la base craneana, pueden coincidir varios ner-
Todos los núcleos motores craneales, de donde se ori-
vios de origen y trayecto distintos. En la figura 15.5 pue-
ginan fibras nerviosas destinadas a la musculatura estriada
den verse estos agujeros señalándose los pares que salen
voluntaria (núcleos motores somáticos), reciben fibras
por cada uno de ellos.
corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto, prove-
Precisando, diremos que:
nientes del área motora corticonuclear localizada en la
parte yuxtacisural del giro precentral o circunvolución a) Nervio olfatorio. Las prolongaciones de las células
frontal ascendente. Las neuronas de donde emergen los olfatorias de la mucosa nasal se tamizan a través de la
axones que van a integrar esa vía corticonuclear o haz lámina cribosa del etmoides.
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CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
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De las neuronas olfatorias bipolares (las células

olfatorias o de Schultze) incluidas en la mucosa nasal
que recubre los cornetes superior y medio, así como la
parte superior del tabique nasal, y que presentan prolon-
gaciones periféricas muy cortas que alcanzan la superfi-
cie libre de la mucosa, parten axones amielínicos que,
siguiendo un trayecto ascendente, atraviesan la lámina
cribosa del etmoides para hacer sinapsis con neuronas
del bulbo olfatorio (células mitrales), que se encuentra
descansando sobre el lado respectivo de la lámina hori-
zontal del etmoides. Los axones de las neuronas del bul-
bo olfatorio forman la llamada cintilla olfatoria, de curso
b) Nervio óptico. Pasa por el agujero óptico junto con la anteroposterior, la cual, al alcanzar los límites anteriores
arteria oftálmica. de la sustancia perforada anterior, se divide en las llama-
c) Motor ocular común, troclear y abductor. Alcanzan la das estrías olfatorias medial y lateral. Los axones de es-
órbita respectiva por la fisura orbitaria superior o hen- tas estrías van a hacer sinapsis directa o indirectamente
didura esfenoidal del lado correspondiente. con neuronas del complejo rinencefálico, especialmente
la región del uncus del hipocampo. Entre las estructuras
d) Trigémino. La rama oftálmica sale por la fisura
rinencefálicas con las que establece relación la vía
orbitaria superior o hendidura esfenoidal; la rama maxi-
olfatoria, citemos el hipocampo, el núcleo amigdalino, el
lar, por el agujero redondo y la rama mandibular, por
área piriforme, el tálamo, los cuerpos mamilares, el nú-
el agujero oval.
cleo habenular, el trígono y otras. Se establecen así co-
e) Facial y auditivo. Pasan por el conducto auditivo in-
nexiones reflejas con los núcleos de los otros nervios
terno.
craneales y espinales que tienen actividad funcional en la
f) Glosofaríngeo, vago o neumogástrico y accesorio o deglución y la digestión.
espinal. Salen del cráneo por el agujero yugular o ras- Las terminaciones periféricas de las células de Schultze
gado posterior, muy próximo al punto donde el seno son estimuladas químicamente por partículas odoríferas,
transverso se continúa con el golfo de la yugular inter- que se encuentran suspendidas en el aire que circula por
na. las fosas nasales.
g) Hipogloso. Atraviesa el agujero condíleo anterior.
A continuación haremos un estudio particular de los
pares craneales, los cuales son: 1. Deben tenerse preparados pequeños frascos con sus-
tancias de olores conocidos, corrientes o comunes,
– Nervio olfatorio: I par. y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo,
– Nervio óptico: II par. café, jabón, perfume, trementina, alcanfor, etc. No
– Nervios motor ocular común, patético (troclear) y mo- debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sus-
tor ocular externo (abducens): III, IV y VI pares. tancias, que irritarían las terminaciones sensitivas
– Nervio trigémino: V par. del V par.
– Nervio facial: VII par. 2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su
– Nervio estatoacústico: VIII par. dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.
– Nervios glosofaríngeo, neumogástrico (vago) y acce- 3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del
sorio: IX, X y XI pares. recipiente que contenga la sustancia que se use, deba-
– Nervio hipogloso: XII par. jo de la fosa nasal que se está examinando.
4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado se-
paradamente. Repita el procedimiento en la otra fosa
nasal.
5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si
Desde los puntos de vista histológico, ontogénico, responde positivamente, se le insta a que identifique
filogenético y funcional, este par no es un verdadero ner- el olor.
vio, insistimos, sino una prolongación telencefálica que 6. Anótese cuidadosamente señalando para cada fosa na-
forma parte del llamado cerebro visceral o rinencéfalo. sal, cuál es el resultado de la prueba.
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7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que encima de la hipófisis. En el quiasma óptico, las fibras de
cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro los nervios ópticos procedentes de la mitad nasal de cada
nasal, u otra afección de las fosas nasales, que impida retina se entrecruzan con las del lado opuesto, mientras
o altere la circulación del aire por ellas. que las fibras de la mitad temporal de cada retina no se
8. Es importante aclarar que aunque no se identifique entrecruzan. Después que la vía óptica atraviesa el
exactamente, la apreciación por el sujeto de un olor, quiasma, constituyen las llamadas cintillas ópticas que,
es suficiente para excluir la anosmia (pérdida del ol- de acuerdo con la decusación parcial de las fibras ocurri-
fato). da en el quiasma, cada una estará conformada por las
fibras que vienen de la mitad temporal de la retina del
mismo lado y por las de la mitad nasal de la retina del
lado opuesto (fig. 15.7).
Las fibras retinianas que así van a formar cada cintilla
Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas óptica van a terminar:
del cerebro. 1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del tálamo del
mismo lado, que es un núcleo talámico accesorio.
2. Otras, continuando por el brazo cuadrigeminal supe-
Las neuronas periféricas de la vía óptica son las rior o brazo del colículo superior que une el cuerpo
neuronas bipolares situadas en la parte media de la reti- geniculado lateral al tubérculo cuadrigémino superior
na, una de cuyas prolongaciones, la periférica, recoge los respectivo, terminan en este tubérculo o colículo.
impulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales 3. Otras, siguiendo la vía del brazo cuadrigeminal supe-
(conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parte rior bordean el tubérculo cuadrigémino superior o
externa de la retina, son impresionados por los rayos lu- colículo superior y van a terminar en la región pretectal
minosos; la prolongación central de estas neuronas (situada entre la lámina cuadrigémina y el epitálamo).
bipolares hace sinapsis con las células ganglionares de la
parte interna de la retina. De estas células ganglionares, Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo
segunda neurona de la vía visual, parten fibras desde casi geniculado lateral correspondiente hacen sinapsis con
toda la superficie retiniana que van a converger a nivel neuronas del mismo; los axones de estas neuronas, as-
de la papila óptica, para abandonar el globo ocular y for- cendiendo por la porción sublenticular de la cápsula in-
mar el nervio óptico correspondiente. terna del mismo lado, con el nombre de radiaciones óp-
En la mácula está el sitio de mayor agudeza visual, en ticas o haz geniculocalcarino, van a terminar en los la-
tanto que en la emergencia del nervio óptico (la papila), bios de la cisura calcarina del lóbulo occipital, que
al no existir conos ni bastones, hay a ese nivel una pe- constituye el área cortical de la visión. Al labio inferior
queña mancha ciega en el campo visual. Los nervios óp- de la cisura calcarina llegan los impulsos correspondien-
ticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros ópti- tes a las mitades inferiores de las retinas; al labio supe-
cos respectivos, se pierden en el quiasma óptico situado rior, los de las mitades superiores retinianas. Las fibras
a nivel del suelo del III ventrículo, inmediatamente por superiores discurren directamente hacia atrás cerca de
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la pared externa del ventrículo lateral. Las inferiores se

desvían hacia delante formando un asa, antes de unirse
a las posteriores y terminar en el 1óbulo occipital. El
trayecto hasta aquí trazado es el correspondiente a la
vía visual consciente.
El tamaño pupilar es influido por muchos factores.
La vía aferente para la constricción pupilar por estímu-
lo luminoso (reflejo fotomotor) viaja por la retina, ner-
vios ópticos, tractos ópticos, brazo del colículo supe-
rior y llega al núcleo del III par, donde comienza la vía
eferente. Como resultado de la semidecusación de fi-
bras, tanto en el quiasma como en el colículo superior,
ambas pupilas responden al estímulo. Este es el llama-
do reflejo consensual. A. Exploración de la visión lejana.
Las pupilas se contraen también a la acomodación, las
1. Sitúe a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla
vías de este reflejo no están bien definidas pero se supo-
de Snellen, que ya debe estar previamente establecida,
ne que siguen una vía distinta al reflejo fotomotor, pro-
y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta
bablemente con conexiones corticales. Mediante este re-
de cartón o con su palma de la mano ahuecada, de
flejo, al acercar un objeto que estaba distante de noso-
manera que los dedos queden sobre la frente y no com-
tros, ocurren tres procesos:
priman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No
1. Constricción pupilar bilateral (por contracción de los es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudie-
esfínteres de las pupilas). ra verse a través de ellos y porque al comprimirlo se
2. Convergencia de los ejes ópticos (por contracción de puede distorsionar la visión cuando vaya a ser exami-
ambos rectos internos). nado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el suje-
3. Aumento del diámetro anteroposterior de los cristali- to ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduación
nos (por contracción de los músculos ciliares). adecuada.
2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de
Aunque los reflejos fotomotores, consensuales y de
distintos tamaños que están en esa tabla, considerán-
acomodación se acostumbran a explorar en los pares III,
dose como máxima visión la que corresponde a aque-
IV y VI entendemos que ha sido conveniente exponer los
lla línea de letras de menor tamaño que el sujeto ha
arcos reflejos de los mismos en este lugar.
podido leer sin equivocarse.
Si no se dispone de la tabla para realizar el examen
físico no especializado, hágase leer los titulares de un
La exploración del nervio óptico comprende cuatro periódico o una revista, a una distancia similar. Re-
aspectos distintos: cuerde explorar ambos ojos por separado.
1. Agudeza visual. De lejos y de cerca. 3. Registre la agudeza visual en forma de fracción para
cada ojo. Normalmente las menores letras en las lí-
2. Perimetría y campimetría.
neas, designadas “20” pueden ser leídas a 20 pies, por
3. Visión de los colores.
lo que la agudeza visual se recoge como “20/20”. El
4. Examen del fondo de ojo. numerador indica la distancia en pies que media del
sujeto a la tabla, que siempre será 20; el denominador,
la distancia a la cual un ojo normal puede leer la línea
La exploración de la agudeza visual comprende la eva- de letras. Esta cifra está impresa al lado de cada línea
luación de la visión: de lejos y de cerca. de letras o figuras de la tabla.
Para determinar la visión lejana se usa la tabla de Si la persona usa lentes durante el examen, anótelo en
Snellen y para la visión de cerca, la tabla de Jaeger, que el registro:
puede ser sustituida por la página impresa de un periódi- “Agudeza visual lejana normal. Visión de ambos ojos:
co o del directorio telefónico. Cuando se explora la vi- 20/20 (con o sin lentes)”.
sión cercana o lejana en personas iletradas o en niños Si no se utilizó la tabla, registre: “Agudeza visual leja-
pequeños que no pueden leer, se hacen sustituciones ade- na: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies
cuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras de los titulares de un periódico o revista”.
por figuras (fig. 15.8). Recuerde explorar ambos ojos por separado.
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4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la esca- d) Instruya previamente a la persona que indique en cada
la, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que movimiento cuándo ve el dedo o el objeto por primera
los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo.
dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosa- e) Repita el proceder con el otro ojo.
mente, se dice que tiene visión de bultos. Si ni siquiera f) Registre sus hallazgos.
puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un Campos visuales normales por confrontación:
cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un
haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se – Temporal: se extiende 900 de la línea media.
dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera. – Superior: 500.
– Nasal: 600.
B. Exploración de la agudeza visual de cerca. – Inferior: 700.
1. Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las le-
tras pequeñas de un diario o de una hoja del directorio
telefónico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos. Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores
2. Registre la agudeza visual para la visión de cerca. Una simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especia-
persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pe- listas cuentan con láminas apropiadas para esta explora-
queñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la ción, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por
tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente separado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo,
las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitación
cercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo, o muéstrele láminas con esos colores, preparadas previa-
lo que se denomina presbicia. mente para este examen.
Nota: La impresión 3 de la tabla de Jaeger (J3) corres-

ponde a la impresión del libro telefónico. La impresión 5 El examen del fondo de ojo se realiza mediante la
de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresión de oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmos-
las letras pequeñas de un periódico. copio.
La perimetría consiste en determinar el perímetro del Existen diferentes tipos y marcas, pero todos tienen
campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la su- formas similares. El mango usualmente contiene las
perficie que cada uno abarca al mirar, también llamada
visión periférica. La campimetría, que consiste en preci-
sar el campo visual, será explicada en detalle en la asig-
natura Oftalmología.
Para explorar groseramente los campos visuales del
sujeto, se realiza el examen por confrontación.
a) Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a
los ojos en línea recta horizontal a una distancia de
unos 2 pies (60 cm).
b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador
debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que
queda frente al que no se está explorando. Ambos de-
ben mirar el ojo descubierto del otro.
c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora
el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo
en movimiento en el campo visual del ojo que se explo-
ra, desplazando su mano a lo largo de los ejes principa-
les del campo visual (superior, inferior, temporal y na-
sal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de
manera tal que cuando el examinado comienza a verlo
usted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendo
que su visión periférica es normal y siempre que ambos
se miren fijamente, el uno al otro (fig. 15.9).
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baterías para la fuente de luz, o de dicho mango parte el latadas. Por lo general esta condición se obtiene oscu-
cable para la fuente eléctrica. Todos tienen una rueda para reciendo la habitación. Pueden usarse gotas oculares
ajustar las dioptrías de las lentes de refracción, que deja para dilatar la pupila (midriáticos) de corta acción, pero
ver un número positivo o negativo a través de una peque- es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes
ña ventana. Inicialmente, el foco se sitúa en 0 dioptrías, de usarlas. Los midriáticos dilatan la pupila, porque
lo que significa que la lente ni converge ni diverge los inducen una cicloplegía (parálisis del músculo ciliar)
rayos de luz. Dependiendo tanto de sus ojos como de los temporal y se pierden los reflejos de contracción a la
del sujeto, este dispositivo debe ajustarse para brindar el luz. También pueden perderse los reflejos de la aco-
foco más exacto del fondo. modación del ojo y puede precipitarse un glaucoma
Los números negros se obtienen moviendo la rueda de agudo en personas susceptibles. La pérdida de los re-
selección de la lente en el sentido de las manecillas del flejos por dilatación pupilar iatrógena no permite que
reloj, tienen valores positivos (+1 a +40) y mejoran la vi- estos puedan ser examinados posteriormente, por un
sualización, si el explorador tiene dificultad para ver de tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evalua-
cerca. También debe rotarse este disco hacia los números ción neurológica del tamaño pupilar y su reactividad.
positivos, para acercar los objetos en foco. Si es necesario Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar
usted puede usar lentes de contacto o espejuelos, si la com- de ver el fondo de ojo sin usar midriáticos, para estar
pensación con las lentes de foco es insuficiente. entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluación
Los números rojos se obtienen con la rotación en sen- de una situación neurológica compleja en que esté con-
tido contrario a las manecillas del reloj, tienen valores traindicado usarlos.
negativos (-1 a -20) y mejoran la visualización si el ex-
A. Explore el reflejo rojo luminoso.
plorador tiene dificultad para ver de lejos. Algunos
oftalmoscopios tienen discos para sintonizar diferentes 1. En una habitación lo más oscura posible, instruya al
tipos de lentes y aperturas. Generalmente se usará la len- sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus
te que tiene mayor brillantez y emisión de luz. La apertu- ojos allí, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras
ra visual puede ajustarse girando el disco de selección de se realiza el examen.
apertura. Para ver las diferentes aperturas disponibles en 2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando
su oftalmoscopio, dirija el haz de luz sobre una hoja de vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente
papel y seleccione la lente y la apertura deseadas. esté puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptrías, y
Habitualmente se selecciona la mayor apertura si las encienda la luz del equipo.
pupilas están dilatadas y se escoge la abertura pequeña si la 3. Sepárese de la persona a la distancia de un brazo y
pupila está contraída. La apertura de hendidura puede usar- sitúe los dedos de su mano izquierda sobre la frente,
se para examinar la porción anterior del ojo y evaluar los de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo,
niveles de las lesiones del fondo. La apertura cuadriculada sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el párpado
puede usarse para caracterizar, localizar y medir las lesio- superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a
nes del fondo. El filtro libre de rayos rojos o verdes, puede la vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frente
usarse para evaluar la retina y el disco, especialmente si lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima
hay alguna hemorragia, la que aparece negra con este fil- el ojo del sujeto con el equipo, logrando así mayor
tro, mientras que los pigmentos de melanina comúnmente estabilidad de la maniobra.
aparecen grises. Los cristales rojos y verdes y la apertura 4. Desde un ángulo de 15°-300, lateral a la línea de visión
en forma de hendidura o de gradilla se usan durante los de la persona, dirija la iluminación del oftalmoscopio
exámenes especiales practicados por el oftalmólogo. hacia la pupila del ojo derecho y mire a través del vi-
Las estructuras internas del ojo pueden visualizarse al sor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo.
dirigir una fuente de luz hacia la pupila del sujeto y mi- El reflejo rojo es la coloración rojo naranja del fondo,
rando a través del visor. La luz sale del cabezal por una visible a través de la pupila.
ventana de cristal frontal. 5. Según usted continúa mirando a través del oftal-
Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo na- moscopio y enfocando el reflejo rojo, muévase ha-
ranja, gracias a la traslucidez a través de la retina, de los cia la persona, en dirección oblicua primero y fron-
vasos sanguíneos de la túnica vascular o coroides. tal después, hasta que su frente toque su pulgar,
sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la
retina.
Dilatación de la pupila La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir
Para que se pueda ver el interior del ojo con el con la visualización del reflejo rojo. Las cataratas apa-
oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente di- recen como opacidades blancas o grises, o pueden apa-
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recer como manchas negras contra el fondo del reflejo D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.
rojo luminoso. Las cataratas varían en tamaño y confi-
1. Evalúe los vasos retinianos, que se distribuyen del dis-
guración.
co a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y venas
B. Inspeccione la cámara anterior, el cristalino y el hu- pasan a través del disco.
mor o cuerpo vítreo. 2. Inspeccione los vasos retinianos sistemáticamente,
moviendo su línea de visión a través de los cuadrantes
Inspeccione la transparencia de la cámara anterior y el
retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como
cristalino. La visualización puede hacerse más fácil
el centro imaginario del eje de coordenadas. También
rotando la lente hacia los números positivos (+15 a +20),
observe los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas
los que están designados a enfocar los objetos más cerca-
y las venas.
nos al oftalmoscopio.
Las anormalidades en la transparencia más importan- 3. Note alguna lesión retiniana mientras examina cada
tes que pueden encontrarse son: cuadrante.
Arteriolas: de diámetro progresivamente más peque-
Hifema (lo correcto es hipema): aparición de sangre
ño a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con
en la cámara anterior, que usualmente resulta de trau-
reflejo de la luz estrecho; 25 % más pequeñas que las
ma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y cau-
venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras.
sar que solo la mitad inferior de la cámara anterior se
vea sanguinolenta. Venas: también más pequeñas a medida que se alejan
Hipopion: la acumulación de leucocitos en la cámara del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasional-
anterior, que causan una apariencia nublada en frente mente pulsátiles.
del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acom- Relación arteriovenosa: la relación A-V es la que existe
paña la ulceración corneal o la iritis. entre el diámetro de estos vasos. Es de 2:3 ó 4:5.
Apariencia normal de la retina: es transparente, pero
C. Inspeccione el disco óptico. muestra un color rojo naranja difuso proveniente de la
1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso capa coroidea; la pigmentación puede ser más oscura
o el propio disco óptico y rote con su dedo índice la en los sujetos negros.
rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el Las manchas con alteraciones del color como los par-
enfoque más nítido. ches blancos, pueden ser anormales.
2. Si usted no ve el disco óptico, enfoque un vaso y síga- E. Inspeccione la mácula.
lo en la dirección en que este se engruesa. Ello lo lle-
Hacia la región lateral del disco se observa un campo
vará a visualizar el disco. Note que los vasos tienen
oval, que constituye la mácula, generalmente rodeada
menores bifurcaciones hacia el disco.
de varios puntos brillantes, con una depresión, fosita en
3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obte- el centro (la fóvea) de color rojo oscuro. La fóvea, el
ner la mejor definición. centro de la mácula, debe estar aproximadamente a dos
4. El ajuste final variará de acuerdo con las característi- diámetros de disco óptico, desde el borde de este. La
cas específicas de su estructura ocular y la del sujeto. mácula es el punto de máxima agudeza visual. Examí-
Si la persona es miope, el globo ocular será más largo nela por último, pidiendo a la persona que mire directa-
y una colocación negativa le permitirá enfocar más mente a la luz y ello le sitúa la mácula frente al oftal-
atrás. Use las posiciones positivas para visualizar a tra- moscopio.
vés de un globo ocular más corto, asociado con hiper- Apariencia normal: más oscura que el fondo circun-
metropía. dante; relativamente avascular.
El disco óptico representa el punto ciego de la retina.
Se observa hacia la región medial del campo retiniano. F. Examine el otro ojo.
Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga
bien definidos; blanquecino rosado; de aproximada- el oftalmoscopio en su mano izquierda. Sitúe su mano
mente 1,5 mm de diámetro cuando se magnifica 15 derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia
veces a través del oftalmoscopio, de donde parten en del examen.
forma radiada los vasos sanguíneos. Los resultados del examen del fondo de ojo normal
La excavación fisiológica está ligeramente depri- pueden registrarse como sigue:
mida y de color más brillante que el resto del disco; la Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intac-
excavación o copa ocupa la mitad del diámetro del to. Disco redondo con bordes definidos. Relación A-V
disco. 2:3. No lesiones del fondo.
193
dirige hacia abajo y adelante situándose primero en el

espesor de la pared lateral del seno cavernoso, alcanza
la órbita correspondiente atravesando el agujero yugu-
lar de ese lado.
Inmediatamente que alcanza la cavidad orbitaria, cada
Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que motor ocular común se divide en dos ramas: una superior
ellos inervan los músculos extrínsecos e intrínsecos del que inerva los músculos recto superior y elevador del
globo ocular (músculos oculomotores). párpado superior, y otra inferior, destinada a los múscu-
los recto interno, recto inferior y oblicuo menor. Por lo
tanto, el nervio motor ocular común inerva todos los
El III par se origina de dos masas nucleares eferentes músculos de la órbita, excepto el recto externo y el obli-
o motores que están situadas en el tegmento cuo superior. Además, las fibras preganglionares
mesencefálico inmediatamente por delante del acueducto parasimpáticas que se originan en el núcleo de
del cerebro o de Silvio, a nivel de los tubérculos Edinger-Westphal, se distribuyen con este par; hacen
cuadrigéminos superiores. Las células que forman el sinapsis en el ganglio ciliar correspondiente y las fibras
núcleo de cada uno de estos nervios son de dos tipos: posganglionares que emergen de este último inervan el
unas somáticas y otras viscerales (estas últimas forman constrictor de la pupila y el músculo ciliar (fig. 15.10).
parte del parasimpático craneal y se acostumbra a El IV par se origina en los núcleos motores somáticos
individualizarlas con el nombre de núcleo de que se localizan también en el tegmento mesencefálico,
Edinger-Westphal, al cual ya nos hemos referido al se- por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tu-
ñalar los arcos de los reflejos fotomotores, consensua- bérculos cuadrigéminos inferiores. Las fibras que
les y de acomodación). Las fibras eferentes de estos emergen de cada uno de estos núcleos se dirigen
núcleos se dirigen hacia delante para emerger en la su- dorsomedialmente para, entrecruzándose totalmente
perficie anterior del mesencéfalo en el lado interno del con las del núcleo del lado opuesto, constituir el ner-
pedúnculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el nervio troclear correspondiente, que presenta su origen
vio motor ocular común. Cada uno de estos nervios se aparente en la superficie dorsal del tronco encefálico,
194
junto a la línea media, inmediatamente por debajo de los ojos. Tiene gran importancia en las funciones reflejas
la lámina cuadrigémina. Este par, como vemos, es el oculoauditivas, oculovestibulares y en los “reflejos de en-
único par craneal cruzado y de emergencia dorsal. Cada derezamiento”.
nervio troclear rodea de atrás a delante el tronco ence- La mirada hacia las distintas direcciones del espacio
fálico para incluirse, junto a la base craneana, en el implica que los movimientos de los globos oculares estén
espesor de la pared lateral del seno cavernoso respec- coordinados. Por ejemplo, la mirada hacia la derecha im-
tivo, y alcanzar la órbita por medio de la fisura orbitaria plica una acción coordinada de los músculos recto externo
superior o hendidura esfenoidal. Inerva el músculo obli- derecho y recto interno izquierdo. Estos movimientos con-
cuo superior del mismo lado de su trayecto periférico jugados de los ojos están regidos por varios dispositivos
o, lo que es lo mismo, del lado opuesto al de su núcleo del sistema nervioso central: los movimientos conjugados
(ver fig. 15.10). voluntarios hacia el lado opuesto, por el área ocho de la
El VI par tiene sus núcleos motores somáticos de ori- corteza frontal y los movimientos conjugados que permi-
gen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado, ten seguir un objeto en movimiento hacia el lado opuesto,
inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrículo; por el lóbulo occipital. A partir de estas regiones cerebra-
sus fibras después de atravesar la protuberancia en direc- les, las fibras se dirigen hacia el lado opuesto del tronco
ción algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del sur- cerebral y allí el fascículo longitudinal posterior es la vía
co bulboprotuberancial, por encima de las pirámides an- de asociación entre los núcleos de los nervios oculomotores.
teriores de la médula oblongada. Después de recorrer un Los dispositivos que permiten mirar hacia arriba y hacia
corto trayecto junto a la base del cráneo se introducen en abajo y la convergencia, están situados en la región del
el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente tegmentum mesencefálico.
y atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la ór-
bita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos
(ver fig. 15.10). El enfoque de la exploración y el registro de estos tres
En resumen estos tres pares craneales inervan todos pares craneales se resume como sigue:
los músculos extrínsecos del ojo, el elevador del párpado 1. Motilidad extrínseca del ojo:
superior, el esfínter o constrictor de la pupila y el múscu-
a) Abertura palpebral (III par).
lo ciliar.
Los núcleos de origen de los tres pares craneales ubi- b) Movimientos oculares.
cados aproximadamente uno debajo del otro, en el 2. Motilidad intrínseca del ojo (III par):
mesencéfalo (III y IV pares) y en el puente (VI par) se a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño, si-
hallan unidos para ejercer una acción coordinada, con- metría, hippus pupilar.
jugada, por medio de una formación que se conoce con b) Reflejo fotomotor.
el nombre de cintilla longitudinal posterior (medial c) Reflejo consensual.
longitudinal fasciculus) (fig 15.11), y que además de
d) Reflejo de la acomodación y convergencia.
unir los nervios motores oculares entre sí, los vincula
con los núcleos de origen de los nervios vestibular y
coclear (ambos integrantes del VIII par craneal o ner-
Estudiaremos la porción extrínseca del III par y los
vio auditivo) y con los siguientes pares craneales: pares IV y VI.
trigémino (V par), facial (VII par), accesorio (XI par) e
hipogloso mayor (XII par). Además, con los núcleos A. Explore la abertura palpebral de cada ojo.
motores de los nervios cervicales superiores, con los de El III par inerva el músculo elevador del párpado su-
la comisura posterior (núcleo de Darkshevich) y con el perior. La simple inspección de la facies permitirá darse
núcleo de la cintilla longitudinal posterior (o núcleo cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma
intersticial de Cajal), así como también con algunos cen- amplitud, o si una de ellas está más estrecha porque el
tros cerebrales. párpado superior de un lado está más descendido que el
Se trata de un importante mecanismo de correlación, otro (ptosis palpebral) (fig. 15.12). Igualmente si un ojo
bastante intrincado, por las múltiples formaciones que está cerrado porque no hay elevación del párpado supe-
intervienen en su constitución, pero que nos permite rior de ese lado, será índice de parálisis de ese músculo,
correlacionar los movimientos de la cabeza, los globos por lesión, al menos del III par.
oculares y el cuerpo. Estas correlaciones pueden ser de Recuerde que el párpado superior no cubre la pupila
tipo voluntario o como respuesta a variados estímulos cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del
(visuales, auditivos, sensoriales, vestibulares, etcétera) y iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamen-
dan lugar a una desviación conjugada de la cabeza y de te, sin caída ni retraso.
195
196
y usted no puede evaluar adecuadamente los movimien-

tos.
3. Cuando la persona mire hacia el punto más distal en
los campos lateral y vertical, fíjese cuidadosamente
en los movimientos conjugados de los globos oculares
y en la presencia de movimientos involuntarios, cícli-
cos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento
inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direc-
ción opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus:
movimiento), y cuya exploración y análisis veremos
al estudiar el VIII par.
Movimientos extraoculares normales: movimiento vo-
luntario de los ojos a través de todas las posiciones,
sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un
nistagmo ligero; puede ser no patológico, cuando los
ojos están en la mirada lateral extrema.
4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y des-
B. Examine los movimientos oculares.
tape).
1. Después de observar la abertura palpebral, vemos si Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sos-
ambos globos oculares se encuentran simétricos o si, tenido aproximadamente a un pie de distancia, mien-
por el contrario, alguno de ellos presenta desviación tras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Obser-
hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. ve si hay algún movimiento en el ojo descubierto. Al
Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en retirar la cubierta observe algún movimiento del otro
posición central cuando se encuentran en reposo. ojo. Repita la operación tapando y destapando el otro
2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a ojo.
que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que mo- Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapi-
vemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, cero durante la maniobra tape y destape, lo que indica
primero en dirección horizontal de derecha a izquier- una buena fuerza muscular y visión binocular.
da y viceversa, hasta las posiciones extremas; después,
en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Se-
guidamente realice el movimiento en las seis direccio- A. Pupilas: situación, forma y contorno, tamaño y sime-
nes o puntos cardinales de la mirada, partiendo del tría.
centro y retornando al punto central, que corresponde En la parte central del iris se encuentra la pupila (del
a los movimientos que le imprimen al globo ocular latín pupilla: niña, niña del ojo), que es una abertura dila-
cada uno de los músculos extrínsecos (fig. 15.13). Ter- table y contráctil por la que pasan los rayos luminosos,
minaremos esta exploración moviendo el dedo en di- cuyo tamaño puede ser modificado por fibras contráctiles
rección circular para imprimir al globo ocular un mo- dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que cons-
vimiento rotatorio. tituyen el esfínter de la pupila (inervado por el III par) y
Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy cuya contracción reduce su tamaño, y otras en forma de
rápidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo radios que van desde la circunferencia mayor a la menor
del iris, inervadas por el simpático (centro ciliospinal), y
cuya función es dilatar la pupila.
1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y con-
torno regular, aunque a veces se presenta elíptica, y
otras, con un contorno irregular, lo que se llama dis-
coria.
2. Su situación es central, aunque a veces puede estar algo
excéntrica, con relación al centro del iris.
3. Su tamaño es variable y guarda relación con la intensi-
dad de la luz a que estén sometidas. Se dilata (aumen-
ta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida
que aumenta la luz. Su diámetro normal promedio es
197
de 3 mm y su rango normal puede considerarse entre 2

y 4 mm. Ello varía con la edad; en el recién nacido
tiene su contracción máxima de hasta 2 mm; en la in-
fancia adquiere su máxima dilatación normal: 4 mm y
se mantiene en su rango normal hasta la edad madura,
en que disminuye progresivamente, para volver a su
máximo de contracción fisiológica en la vejez.
Cuando las pupilas están muy contraídas, menores que
2 mm, se denomina miosis y cuando están muy dilata-
das, con diámetros de 5 mm o más, se llama midriasis;
ambos estados son anormales.
4. Las pupilas son simétricas, iguales en tamaño. La des-
igualdad del tamaño de las pupilas se denomina
anisocoria y generalmente es patológica, aunque el
5 % de la población tiene una ligera anisocoria, que se
considera clínicamente insignificante.
5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie
de contracciones rítmicas que experimenta la pupila,
bien de manera espontánea o provocada por la luz.
El estímulo constante que ejerce la luz sobre la pupila
y la acción nerviosa antagónica que se ejerce sobre
sus músculos constrictores y dilatadores, hacen que la
pupila nunca esté completamente inmóvil, sino con le-
ves movimientos, casi imperceptibles, de dilatación y
contracción que reciben el nombre de hippus pupilar
fisiológico; cuando el hippus es muy evidente se debe
a alteraciones funcionales u orgánicas que afectan di-
recta o indirectamente el sistema neurovegetativo. 1. Oscurezca la habitación o sitúe al sujeto de espaldas a
la fuente de luz directa.
Después de observar las características de las pupilas
y la presencia o no de hippus pupilar (exploración es- 2. Para obtener la máxima dilatación pupilar, pida a la
tática), se evalúan las reacciones pupilares (explora- persona que mire un objeto distante.
ción dinámica). Esta reacción pupilar a los estímulos, 3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de
fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.
inervación de su aparato contráctil que regula su ta- 4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.
maño: mientras las fibras parasimpáticas del III par 5. Repita la prueba con el otro ojo.
las contraen, las ramas provenientes del simpático cer-
C. Explore el reflejo consensual.
vical las dilatan. Este balance puede romperse por irri-
tación de una de las dos partes antagónicas y entonces Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el
predomina el efecto de esta; o por lesión paralítica de rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente
una de ellas y entonces, la acción predominante es la la pupila del otro ojo también se contrae, y que cuando
de la parte sana. Ejemplo: una lesión irritativa del sis- retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama re-
tema simpático, dilata la pupila, porque su acción pre- flejo consensual.
domina sobre la acción constrictora del III par; lo mis- 1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mien-
mo sucede cuando hay una lesión paralítica del III par, tras observa ambas pupilas.
en que la pupila también se dilata por estar anulada la Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se diri-
acción constrictora antagonista del III par. gió hacia un solo ojo.
B. Explore el reflejo fotomotor. La contracción de la pupila del ojo que no recibe di-
rectamente la luz es la respuesta consensual.
Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila
D. Explore el reflejo de la acomodación y convergencia.
y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de
intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama También se examina la pupila haciendo que el sujeto
reflejo fotomotor de la pupila (fig. 15.14). mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus
198
ojos, a 30 cm de distancia más o menos, se coloca un vios mixtos –por lo que contienen fibras aferentes (co-
dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa lectadas en la llamada raíz sensitiva o portio mayor) y
que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al eferentes (agrupadas en la raíz motora o portio menor).
mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes ópticos con- Cada trigémino, después de un corto trayecto intracraneal,
vergen. Esto constituye el reflejo de la acomodación y presenta un ganglio aferente voluminoso (el ganglio
convergencia (ver fig. 15.14). El reflejo de la acomoda- semilunar de Gasser), que se encuentra descansando in-
ción puro se explora tapando un ojo y procediendo de cluido en un receptáculo que le forma la duramadre, so-
idéntica forma. bre la punta del peñasco temporal. De este ganglio parten
Surós prefiere el término de reflejo a la distancia, por- las tres ramas trigeminales fundamentales: la oftálmica,
que la exploración de este reflejo consiste en mirar alter- la maxilar y la mandibular; estas ramas abandonan la ca-
nativamente, de un objeto lejano a un objeto cercano, y vidad craneana por diferentes orificios del suelo de la
no como se describe erróneamente en algunos libros de fosa craneal media: la fisura orbitaria superior o hendi-
texto y es explicado por algunos profesores, de mirar un dura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero oval res-
objeto sostenido a cierta distancia del sujeto e irlo acer- pectivamente.
cando hasta colocarlo a 30 cm de los ojos. Ello explora-
Porción aferente o sensitiva
ría solamente la convergencia ocular, pero no la acomo-
dación, porque esta se va produciendo impercep- Le corresponde un territorio de inervación extenso. Las
tiblemente, en la medida en que el objeto se va acercando. fibras de la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, tempe-
Por otra parte, si el objeto se coloca lo suficientemente ratura) tienen su origen en las células unipolares del gan-
lejos, el observador no puede evaluar el estado de las glio semilunar; estas células envían prolongaciones
pupilas, hasta que no se acerca. periféricas hacia los receptores por medio de las tres
ramas trigeminales y prolongaciones centrales hacia el
puente, algunas (las del dolor y la temperatura) inician
un trayecto descendente en el tronco encefálico; otras,
las táctiles, se bifurcan en ramas ascendentes muy cortas
y en ramas descendentes mucho más largas, que en con-
junto con las dolorosas y térmicas forman el llamado tracto
Este par de nervios es el de mayor grosor entre los espinal del V par, el cual se va a extender por abajo hasta
pares craneales. Se desprenden uno a cada lado de la par- la zona de Lissauer de los segmentos medulares cervica-
te más lateral de la mitad superior del puente. Son ner- les superiores.
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Estas fibras aferentes exteroceptivas van a hacer sinapsis somáticas que van a inervar, en el lado correspondiente,
en el tronco encefálico con una masa nuclear muy larga y los músculos temporal, masetero, pterigoideo interno y
rica en células que se extiende, ocupando una situación externo, peristafilino externo, tensor del tímpano,
dorsolateral, aproximadamente desde el nivel de entrada milohioideo y vientre anterior del digástrico. Se encuen-
de las fibras en el puente hasta la médula por abajo tra situado en el tercio medio del puente, ventralmente
(continuándose insensiblemente con la sustancia gelatino- al núcleo principal. Las fibras que de él emergen hacen
sa de Rolando del asta posterior homolateral). Esta masa su salida del neuroeje por el lado externo de la cara ven-
nuclear recibe el nombre de núcleo principal en su parte tral del puente. En su emergencia hace contacto con la
superior (que es donde van a hacer sinapsis las fibras tácti- raíz sensitiva a que nos hemos referido anteriormente.
les y propioceptivas fundamentalmente), y de núcleo La raíz motora, después de un corto trayecto intracraneal
espinal del V par, en su parte inferior, desde el puente has- junto a la raíz sensitiva, se sitúa por debajo del ganglio
ta la médula (es donde terminan las fibras térmicas y dolo- semilunar de Gasser (sin incluirse en él), para incorpo-
rosas del tracto espinal del V par). rar sus fibras a la rama mandibular, por medio de la
Los axones originados en toda la altura de los núcleos cual se distribuyen.
principal y espinal del V par cruzan a diferentes niveles la Señalaremos groseramente el trayecto y la distribu-
línea media para acodarse y ascender en el lado opuesto y ción de las ramas trigeminales:
formar dos haces fibrosos: uno más anteriormente situa-
do, el lemnisco trigeminal ventral; otro posterior, el 1. El nervio oftálmico. Poco después de su salida del
lemnisco trigeminal dorsal. Ambos lemniscos trigeminales, ganglio semilunar, se sitúa en el seno cavernoso (pa-
independientes en su trayecto ascendente por la médula red lateral) y, penetrando en la órbita por la fisura
oblongada y el puente, se fusionan en la parte más supe- orbitaria superior o hendidura esfenoidal, se divide
rior del mesencéfalo para terminar (las fibras que los com- en tres ramas: nasal, lagrimal y frontal. Estas tres ra-
ponen) haciendo sinapsis en el núcleo ventral posteromedial mas reciben la inervación aferente de: el globo ocu-
del tálamo del lado opuesto al de su origen. Las fibras ori- lar, la glándula lagrimal, la conjuntiva (excepto la co-
ginadas en este núcleo talámico ascienden por el brazo rrespondiente al párpado inferior), la piel de la frente
posterior de la cápsula interna, para terminar en la corteza y el cuero cabelludo hasta el vértice del cráneo, así
poscentral, en la región de la circunvolución parietal as- como la piel de la nariz y la parte superior de la mu-
cendente o giro poscentral en su porción más baja. cosa nasal.
El trigémino contiene también fibras aferentes 2. El nervio maxilar. Igualmente que el anterior, poco
propioceptivas procedentes de los músculos masticadores. después de su salida del ganglio de Gasser, se sitúa en
Estas fibras en su curso central hacia el puente pasan por la pared lateral del seno cavernoso, y al abandonarlo
el ganglio semilunar y la raíz sensitiva, para alcanzar los sale del cráneo por el agujero redondo; pasando por la
cuerpos de sus neuronas unipolares correspondientes en fosa pterigopalatina y el canal infraorbitario hace emer-
una masa nuclear que, continuando hacia arriba el nú- gencia en la cara por debajo de la órbita. Este nervio
cleo principal del V par se extiende hasta la región conduce la sensibilidad de la piel del lado superior del
dorsolateral del mesencéfalo alto: es el núcleo ala de la nariz, porción adyacente de la mejilla, párpa-
mesocefálico del V par (equivalente a un verdadero gan- do inferior y de una parte de las sienes, también de la
glio aferente incluido en el sistema nervioso central). mucosa palpebral inferior, mucosa del labio superior,
Aunque se desconoce con exactitud el curso de las fibras dientes superiores, paladar óseo, úvula y amígdalas,
que parten de este núcleo para hacer las conexiones hacia nasofaringe, oído medio y de la parte inferior de la
el cerebro, se cree que hacen sinapsis en el núcleo princi- mucosa nasal.
pal del V par, pudiendo, por medio de las fibras de este, 3. El nervio mandibular. Después de abandonar el gan-
llegar los impulsos propioceptivos al tálamo del lado glio de Gasser, sale del cráneo por el agujero oval y
opuesto y de aquí a la corteza poscentral. poco después termina en sus dos ramos: el lingual, que
Como hemos visto, a las fibras aferentes del trigémino después de anastomosarse con la cuerda del tímpano
corresponden en el tronco encefálico tres masas nuclea- (véase VII par), se distribuye por la mucosa de los dos
res: el núcleo mesocefálico, el principal y el espinal. En tercios anteriores de la lengua, y el nervio dental infe-
conjunto se les ha llamado clásicamente “núcleo sensiti- rior, que se introduce en el conducto dentario por el
vo del V par” (fig. 15.16). orificio situado en la cara interna de la rama del
mandibular. Siendo un nervio mixto, por sus fibras
Porción motora motoras inerva los músculos masticadores, ya men-
El núcleo motor del trigémino llamado núcleo cionados arriba, y por sus fibras sensitivas recibe y
masticador por los fisiólogos, emite fibras eferentes conduce la sensibilidad de la piel de la parte posterior
200
201
de las sienes, parte vecina del pabellón auricular, pa- La porción motora se explora de dos maneras:
red anterior y superior del conducto auditivo externo
1. Palpe los músculos temporales y después los maseteros,
hasta la cara externa del tímpano, parte de la mejilla,
mientras ordena a la persona que apriete fuertemente
el labio inferior, el mentón, los dientes inferiores, la
sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el
superficie interna de las mejillas, el suelo de la boca,
endurecimiento de las masas musculares, por la con-
los dos tercios anteriores de la lengua (pero no en lo
tracción de las mismas.
que se refiere al gusto que es dependiente del VII par);
2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano
contiene asimismo fibras secretorias para las glándu-
se opone a ello.
las salivares sublingual y submandibular, provenien-
tes del facial, que ha recibido por su anastomosis con En el caso de parálisis de los masticadores de un lado,
este último nervio. observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero
Por último señalemos que, a lo largo de su trayecto del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto
hacia el cerebro, las fibras de la vía sensitiva trigeminal que el del lado sano sí lo hará. Además, si la presión que
establecen una serie de conexiones reflejas. Entre ellas oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al
conviene citar: pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos
que el mandibular se desvía hacia el lado paralizado, por
1. Con el núcleo masticador del trigémino del mismo lado ser imposible que los músculos de ese lado contrarresten
y del lado opuesto. Esto explica la contracción refleja la fuerza de los del lado sano.
de los masticadores a la percusión del mandibular, re-
flejo maseterino.
2. Con el núcleo motor del facial del mismo lado y del
lado opuesto. Esto explica los distintos reflejos en que
se produce la contracción de los músculos orbiculares
de los párpados, por excitación de: la córnea (reflejo
El nervio facial tiene cuatro funciones distintas:
corneano), la conjuntiva (reflejo conjuntival), las pes-
tañas (reflejo ciliar), la piel de la unión de la nariz y la 1. Motor somático para los músculos de la cara (facial
frente (reflejo nasopalpebral). propiamente dicho).
3. Con el núcleo lagrimal del facial, lo que explica la 2. Sensorial, responsable del sentido del gusto de los dos
producción de lágrimas por irritación de la conjuntiva tercios anteriores de la lengua (nervio intermediario
(reflejo lagrimal). de Wrisberg).
4. Con los núcleos salivares del facial y glosofaríngeo, 3. Sensibilidad general para una parte del pabellón de la
lo que explica la secreción salivatoria, durante la oreja (zona de Ramsay-Hunt).
masticación o por el simple estímulo sobre las paredes 4. Forma parte del parasimpático craneal (posee fibras
bucales. secretorias y vasodilatadoras) ya que inervan las glán-
5. Con los núcleos motores del VII y XII pares, facial e dulas lagrimales, las salivares sublingual y subman-
hipogloso, y aun del propio trigémino, se establecen dibular, y los vasos de las mucosas del paladar,
arcos para reflejos de importancia en la masticación. nasofaringe y fosas nasales.
6. Con el núcleo ambiguo del vago, con el núcleo del
El núcleo motor somático del facial está situado pro-
hipogloso y con los centros bulbomedulares que inter-
fundamente en la calota protuberancial, por delante del
vienen en los movimientos respiratorios y en el estor-
núcleo del VI par. Las fibras procedentes del núcleo si-
nudo (reflejo estornutatorio).
guen un trayecto dorsomedial dentro del puente y for-
7. Con el núcleo autónomo o dorsal del vago, lo que ex- man luego un asa alrededor del núcleo del VI par: es la
plica el reflejo oculocardiaco.
llamada “rodilla” del facial. Las fibras emergen del tallo
cerebral por el surco bulboprotuberancial o pontino infe-
rior.
La porción sensitiva se explora en forma similar a la El núcleo motor del facial tiene dos porciones: una,
sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de superior y otra, inferior. La porción superior contiene
algodón, alfileres y objetos fríos o calientes (véase la ex- las neuronas que inervan los músculos de la mitad su-
ploración de la sensibilidad en el Capítulo 14). perior de la hemicara correspondiente (frontal,
Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y superciliar y orbicular de los párpados) y la porción in-
estornutatorio (también fueron tratados en el Capítulo 14 ferior, los restantes músculos de la cara. El núcleo su-
de esta Sección). perior recibe inervación de ambas vías corticonucleares
202
(fascículo geniculado), tanto de la del lado opuesto como De su emergencia en el neuroeje, el VII par se dirige
de la del mismo lado, en tanto que el grupo inferior solo al conducto auditivo interno, siguiendo luego un trayecto
recibe inervación de la vía corticonuclear del lado con- dentro de la porción petrosa del temporal y saliendo del
trario. cráneo por el agujero estilomastoideo; atraviesa la glán-
La porción sensorial del facial se origina en el gan- dula parótida y finalmente se divide en dos ramas que
glio geniculado (situado en el trayecto intrapetroso del inervan todos los músculos de la cara.
VII par), el cual posee neuronas unipolares con ramas En su porción intrapetrosa el facial inerva el músculo
centrales y periféricas. Las prolongaciones centrales for- del estribo (estapedio) y de él se desprende la cuerda del
man el nervio intermediario de Wrisberg, el cual entra tímpano, rama importante responsable del gusto de los
al tallo por el surco bulbopontino (junto a la porción dos tercios anteriores de la lengua (propiamente incluye
motora) terminando en la parte superior del núcleo soli- las prolongaciones periféricas del ganglio correspondiente
tario. al intermediario de Wrisberg, ya mencionado).
La porción vegetativa parasimpática del VII par tiene En su porción extrapetrosa, el facial da, entre otras, la
núcleos relacionados con la porción motora y con el ner- rama auricular, que recoge la sensibilidad del pabellón
vio intermediario. Del núcleo lagrimal (situado muy cer- auricular (concha, trago, antitrago, antihélix y una parte
ca del núcleo motor) parten fibras preganglionares que del conducto auditivo interno; conocido como zona de
transcurren dentro del facial, a través del nervio petroso Ramsay-Hunt.
superficial mayor, terminando luego en el ganglio
esfenopalatino; las fibras posganglionares inervan las
glándulas lagrimales y las mucosas señaladas.
El núcleo que corresponde al nervio intermediario es
el salivatorio superior, anatómica y funcionalmente rela- 1. Observe desde el comienzo del examen físico si existe
cionado con el núcleo salivatorio inferior (IX par) y con o no, desviación de una comisura labial al hablar o la
el núcleo ambiguo, que da origen al X par. Las fibras salida de la saliva por un lado de la boca.
preganglionares salen con el intermediario de Wrisberg 2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta ma-
y hacen sinapsis en el ganglio submandibular. Las niobra exploramos el facial superior), que frunza el
posganglionares terminan en las glándulas salivares ceño, que cierre fuertemente los ojos, que se ría, que
submandibular y sublingual. enseñe los dientes y que silbe y observe la simetría
203
de los pliegues, de los surcos y de las comisuras la-

biales.
3. Pídale a la persona que proyecte los labios hacia ade- El VIII par o nervio estatoacústico está formado en reali-
lante, mientras usted ejerce presión en contra con sus dad por dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular,
dedos. que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la
4. Pídale, además, que llene de aire la boca y pronuncie orientación espacial del cuerpo, y el nervio coclear (ner-
ambas mejillas. Presiónelas simultáneamente con sus vio sensorial) encargado de la audición.
dedos índices y note si se escapa el aire por uno de los Unidos en un tronco común (los separa un tabique
lados de la boca. fibroso) los dos nervios salen del conducto auditivo in-
5. Explore la fuerza de cierre de los párpados pidiendo al terno junto al VII par, pasan por el ángulo pontocere-
sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, beloso y entran en el tallo cerebral a nivel del surco
mientras usted trata de abrirlos elevando los párpados bulboprotuberancial, inmediatamente por detrás del VII
con sus pulgares. par.
A partir de su entrada en el tallo cerebral sus vías se
Si el sujeto está estuporoso o en coma, se debe realizar diferencian totalmente.
la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presión firme sobre la
parte posterior del ángulo de las mandíbulas) que puede
poner en evidencia una parálisis facial inferior.
Se origina en el ganglio espiral o ganglio de Corti, si-

Sabemos que los dos tercios anteriores de la lengua están tuado en la porción petrosa del temporal. Sus neuronas
inervados sensorialmente por la cuerda del tímpano (rama bipolares envían sus prolongaciones dendríticas al órga-
del facial) y el nervio lingual (rama del trigémino). El exa- no de Corti, situado en el caracol membranoso del oído
men de la función sensorial consiste pues, en explorar el interno. Este órgano altamente especializado capta las
gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores. vibraciones de los diferentes sonidos a través de sus
Se necesita tener preparado hisopos algodonados, fras- 30 000 células ciliadas (número aproximado).
cos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido Las prolongaciones centrales, que forman el tronco del
cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo), un nervio coclear, hacen sinapsis en los núcleos cocleares
papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras gran- (dorsal y ventral), situados en la médula oblongada en la
des, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua na- región donde penetra el pedúnculo cerebeloso inferior o
tural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. cuerpo restiforme.
Explique previamente al sujeto que se le aplicarán en Los axones de esta segunda neurona se cruzan y for-
cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores priman el cuerpo trapezoide. Una vez cruzadas se sitúan en
marios por separado, que debe mantener la lengua fuera un fascículo denominado lemnisco lateral (o cinta de Reil
de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación lateral) que asciende por el tallo cerebral para hacer
e indicará con un dedo, en el papel o tarjetas, a cuál de sinapsis en el colículo inferior o tubérculo cuadrigémino
los sabores corresponde. inferior. En su trayecto el lemnisco lateral hace sinapsis
Se procede a examinar primero una mitad de la lengua con un núcleo propio (núcleo del lemnisco lateral) y con
y luego la otra. el núcleo olivar superior; también se relaciona con la sus-
tancia reticular (ver “Sensibilidad”). A su vez, existen
1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente hume-
vías que asocian ambos colículos o tubérculos
decido con una de las sustancias, para que el sabor no
cuadrigéminos, por lo que la audición tiene una recep-
se corra, y aplíquelo sobre la parte anterior y media de
ción bilateral en el sistema nervioso central.
una hemilengua, recordándole a la persona que man-
Los colículos (a través de los haces tectobulbares y
tenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca,
tectospinales) también conectan la vía auditiva con los
ya que la difusión de la sustancia puede permitir el
núcleos de los pares craneales y la médula, actuando así
gusto en el tercio posterior.
como un centro de reflejos de la cara, el cuerpo y los
2. Ordénele que indique con un dedo a cuál de los sabo-
ojos, en relación con los sonidos.
res corresponde.
De los tubérculos cuadrigéminos parten axones que
3. Pídale que se enjuague la boca. hacen nueva sinapsis con el cuerpo geniculado medial,
4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor. y las fibras allí originadas transcurren por la porción
5. Explore de la misma forma la otra hemilengua. sublenticular de la cápsula interna y terminan en la cor-
6. Registre los resultados de la exploración. teza auditiva, situada en la primera circunvolución del
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205
lóbulo temporal o giro temporal superior. Ambas 1. Prueba de la voz cuchicheada:

cortezas auditivas se comunican a través del cuerpo ca- a) Pida al sujeto que se cubra un oído con su mano.
lloso. Párese ligeramente detrás de la persona, cercana al
Desde el punto de vista funcional debe señalarse que: otro oído que quiere explorar.
1. A nivel del órgano de Corti y la primera neurona se b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al
produce una codificación de las señales auditivas. sujeto que repita lo que usted ha dicho.
2. A nivel de los núcleos cocleares, las aferencias y sus c) Repita la prueba en el otro oído.
células receptoras se orientan o reciben, de acuerdo Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de re-
con la frecuencia del sonido. conocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies
3. A nivel del ganglio geniculado parece captarse –aun de distancia del oído explorado.
antes de su llegada a la corteza– el tono y la intensidad Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al oído un
del sonido. reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj,
4. La corteza cerebral integra los sonidos en el espacio y este se va alejando para determinar la distancia a que
los analiza e interpreta. deja de oírlo y compararla después con la del otro oído.
5. Existe una representación cortical bilateral de la vía 2. Prueba del tic-tac del reloj:
acústica, por lo que las lesiones unilaterales del lóbulo a) Párese detrás de la persona. Instrúyala que se cubra
temporal no producen sordera definitiva. el oído que no va a ser explorado.
b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del oído no cu-
bierto. Pida al sujeto decir “Sí” cuando oiga el tic-
La exploración del VIII par se explica detalladamente tac y “No” cuando se vuelva inaudible. Mueva el
en la asignatura Otorrinolaringología. Aquí solo daremos reloj hasta que esté a 2 pies del oído.
las técnicas rudimentarias usadas en la realización de la c) Repita la prueba en el otro oído.
historia clínica habitual. Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del
Porción coclear sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia.
Examen otoscópico del oído. Debe comenzarse la ex- Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasón y se pro-
ploración de la porción coclear con este examen, que ya cede igual que con el reloj. Si no oye el diapasón, rea-
fue explicado en la exploración regional, el cual permi- lice la prueba de Weber.
tirá observar en el sujeto si hay algún obstáculo o enfer- 3. Prueba de Weber:
medad en el conducto auditivo externo, o en el oído me- a) Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre el vérti-
dio, mediante la observación de la membrana del ce del cráneo.
tímpano. b) Pregunte a la persona dónde siente el sonido y si lo
Para explorar la porción coclear se necesita estar equi- oye en ambos oídos, pregúntele si lo siente más in-
pado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasón. tenso en un oído que en otro.
En los casos normales se oye de inmediato y por
Diapasones. Se usan para probar las pérdidas auditivas igual en ambos oídos, no hay lateralización del so-
conductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferen- nido (fig. 15.19).
tes tamaños generan frecuencias sonoras diferentes. En Si se siente más intenso o solo se oye en uno de los
los exámenes generalmente se usa un diapasón de 512 ó oídos, se dice que el Weber está lateralizado hacia
1 024 Hz, porque el oído humano puede detectar frecuen- el lado donde aumenta su intensidad.
cias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El número de la Cuando el “aparato de trasmisión” está afectado, la
frecuencia está grabado usualmente en el instrumento. percepción ósea aumenta y la misma es más intensa
Active el diapasón agarrándolo por su tallo y golpeando en el lado enfermo y cuando está afectado el ner-
su porción final contra su mano u otra superficie. Sosten- vio, la percepción es más intensa, o solo ocurre, en
ga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la el lado sano.
vibración.
c) Si el Weber está lateralizado, repita la prueba
Explore la agudeza auditiva, especialmente los soni- ocluyendo primero, el oído que se está explorando
dos de alta frecuencia. y después el otro.
En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de Normalmente el diapasón se oye mejor cuando el
los conductos auditivos externos, se le habla a la persona oído tiene ocluido su conducto auditivo externo.
en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando has- Si con el oído que ha sido ocluido por el médico no
ta que el sujeto nos oiga. se oye nada, entonces estamos en presencia de una
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sujeto a un medico especializado, quien con los equi-

pos apropiados podrá hacerle un examen
audiométrico y determinar exactamente la altera-
ción de la audición, cualitativa y cuantitativamente,
en cada oído.
5. Prueba de Schwabach. Mide la duración de la percep-
ción ósea:
a) Coloque el diapasón en vibración sobre una de las
apófisis mastoides y mida el tiempo durante el cual
el sujeto percibe el sonido.
b) Mida el tiempo en la otra apófisis mastoides.
E1 promedio normal de duración es de 18 s; si dura
menos se dice que está “acortada” y si dura más se
dice que está “alargada”.
c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sostenien-
do el diapasón contra su propia mastoides y anotar
su tiempo de conducción ósea, para compararlo con
los del examinado, asumiendo que su audición es
normal.
sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vi- La finalidad de las tres últimas pruebas es reconocer
braciones del diapasón ahora se sienten con intensi la sordera se debe a una pérdida de la conducción
sidad similar en ambos oídos, se trata de una sorde- aérea (como se observa en las afecciones del oído me-
ra ósea o de trasmisión, del lado no ocluido. dio o del externo). En tal caso, el sujeto no oirá el reloj
Seguidamente se realizan pruebas con vistas a com- en su tic-tac, la prueba de Weber estará lateralizada ha-
parar la capacidad para percibir la conducción ósea cia el mismo lado de la lesión, la prueba de Rinne será
contra la conducción aérea. negativa y la de Schwabach será más prolongada que lo
4. Prueba de Rinne: normal (más de 18 s) y siempre en el lado afectado. En
cambio, si la sordera se debe a alteración de la trasmi-
a) Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre la apófi-
sión ósea (como se encuentra en las lesiones del labe-
sis mastoides del lado cuyo oído estamos exploran-
rinto o del nervio auditivo), se apreciará que la prueba
do.
de Weber estará lateralizada hacia el lado opuesto a la
b) Pídale al sujeto que avise inmediatamente cuando
lesión, la prueba de Rinne será positiva y la de
deje de percibir el sonido (o el zumbido). Schwabach estará acortada.
c) Al avisar, traslade el diapasón, que estará vibran-
do débilmente, frente al conducto auditivo ex-
terno. La rama vestibular del VIII par craneal o nervio
d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibración. vestibulococlear (estatoacústico), es responsable del equi-
Normalmente debe oírse de nuevo la vibración cuan- librio estático y cinético y nos da la posición global de la
do el diapasón se coloca frente al conducto auditivo cabeza en relación con los diversos planos del espacio.
externo, pues la conducción aérea es mayor que la
ósea (ca > co), llamado Rinne positivo.
En las lesiones del oído medio esto no ocurre, pre- Las fibras que constituyen estas ramas tienen su ori-
dominando la conducción ósea sobre la aérea (co > gen en las células sensitivas (primera neurona) y en el
ca), llamado Rinne negativo. ganglio vestibular (Scarpa), que se encuentra en el con-
En las lesiones del oído interno y en los casos de ducto auditivo interno. Estas primeras neuronas, son cé-
sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el lulas bipolares cuyas prolongaciones periféricas termi-
diapasón en ninguna de las dos posiciones en que nan en los receptores vestibulares situados en el laberin-
se coloque. to membranoso del oído interno (utrículo, sáculo y
El médico práctico tiene que llegar a la conclusión ampolla de los conductos semicirculares), cuyas dendritas
de que esta prueba es muy elemental y solamente son estimuladas por el desplazamiento de la endolinfa,
orientadora, debe en caso de que encuentre algún registrando sus movimientos producidos por la rotación
hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al de la cabeza y captados a nivel de la mácula del utrículo
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208
y del sáculo y de las crestas de los canales semicirculares, utrículo y la del sáculo; la mácula es ciliada y sobre
mientras que las prolongaciones centrales constituyen el ellas están los otolitos, cuyos desplazamientos son
nervio vestibular que junto a la rama coclear alcanzan el percibidos en los movimientos de la cabeza; los otolitos
puente a través del surco pontino inferior del sáculo registran los movimientos en el plano fron-
(bulboprotuberancial) dirigiéndose hacia atrás, hacia el tal, y los del utrículo en el plano sagital. De allí parten
suelo del IV ventrículo donde se dividen en fibras ascen- los reflejos cuyo destino es establecer la cabeza a su
dentes y descendentes. posición vertical.
Estas fibras ascendentes terminan en tres núcleos 2. La función dinámica, de la que dependen los reflejos de
vestibulares: superior, medial y lateral, mientras que las movimiento, tiene su origen en los conductos
fibras descendentes terminan en el núcleo inferior. Estos semicirculares. Tales conductos, en número de tres de
núcleos ocupan una gran parte del suelo del IV ventrículo, cada lado, están situados en tres planos perpendiculares,
inmediatamente por debajo del epéndimo. el uno con respecto al otro. Estos conductos contienen
Las segundas neuronas de esta vía envían sus prolon- líquido endolinfático que por su desplazamiento excita
gaciones cilindroaxiles en diferentes direcciones y dan los cilios de la cresta ampular. En reposo, el líquido
origen a cuatro importantes vías o conexiones de inter- endolinfático está inmóvil en el conducto semicircular.
relación segmentaria y suprasegmentaria. Durante los movimientos lentos el desplazamiento del
1. Conexiones vestibulocerebelosas: desde el núcleo su- líquido es amortiguado. En cambio, cuando estos son
perior y alcanzan la corteza cerebelosa del flóculo y intensos, los desplazamientos son rápidos.
del nódulo.
2. Formación del fascículo longitudinal medial (cintilla
longitudinal medial): constituido por fibras proce- 1. Inspección de la cara y de los movimientos oculares.
dentes de todos los núcleos vestibulares excepto del Observaremos si espontáneamente o al realizar la vi-
núcleo lateral. Se extiende a todo lo largo del tron- sión horizontal o vertical hacia las posiciones extre-
co encefálico, desde el techo mesencefálico hasta mas, aparece un movimiento espontáneo del ojo, ca-
los segmentos cervicodorsales de la médula espinal. racterizado por una fase lenta y una fase contraria a la
Las fibras de este haz terminan estableciendo anterior, rápida, que da nombre a la dirección. Esto es
sinapsis con los núcleos motores de los pares lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse
craneales que inervan la musculatura ocular de la fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidiéndo-
cabeza y del cuello. le que siga con su vista un dedo de la otra mano que se
sitúa frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia.
3. Conexiones vestibulocorticales: los impulsos
vestibulares alcanzan la corteza cerebral a través de la 2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia.
vía talámica. Esta vía es aún discutida, pues en efecto, 3. Prueba de desviación del índice, de Bárány:
el equilibrio es un acto reflejo que no necesita de la a) Sitúese a la distancia de un largo de brazo del exa-
influencia de la conciencia; sin embargo, los vértigos minado.
de origen vestibular son alteraciones perfectamente b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque
conscientes. con su dedo índice, el del observador.
4. Conexiones vestibulospinales: se originan en el núcleo c) Después pídale que baje el brazo, y que con los ojos
lateral, descendiendo en la médula oblongada, poste- cerrados vuelva a tocar con su dedo índice el del
rior a la oliva y más tarde, en la composición del cor- observador quien, desde luego, habrá conservado
dón lateral de la médula espinal, donde terminan ha- la misma posición que tenía al comenzar la prueba.
ciendo sinapsis con las neuronas intercaladas del asta d) Repita la maniobra con el otro brazo.
anterior de la médula. Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos pa-
tológicos no lo hará y desviará uno o los dos índi-
ces en un sentido (siempre el mismo) durante la ex-
Los nervios vestibulares se encuentran en contacto, por ploración.
un lado, con las máculas del utrículo y el sáculo, y por el 4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto
otro, con las crestas ciliadas de las ampollas de los con- adoptará una marcha zigzagueante, desviándose a uno
ductos semicirculares. Dadas las diferentes actividades u otro lado.
de estas dos estructuras se explica la doble función está-
5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afección
tica y dinámica del nervio vestibular:
vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez
1. La función estática, de la que dependen los reflejos de pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias ve-
posición tiene por punto de partida la mácula del ces sucesivas, se verá cómo cada vez va desviándose
209
de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, como

si estuviera caminando siguiendo los radios de una es-
trella, y pudiendo terminar de marchar completamen-
te de espaldas a la dirección en que comenzó a cami-
nar de frente (fig. 15.21).
El estudiante y el médico general no tienen presentes
6. Pruebas calóricas y rotatorias. Se usan para producir ciertos detalles anatómicos de los tres pares craneales
cambios en la corriente de la endolinfa y probar el apa- glosofaríngeo, vago y accesorio, que son del más alto
rato vestibular. Su técnica e interpretación correspon- interés para la correcta interpretación de las manifesta-
den al Especialista en Otorrinolaringología. ciones semiológicas.
Una prueba más sencilla es la calórica de Bárány mo- Los tres detalles anatómicos más importantes son:
dificada, que consiste en:
– Fascículo solitario.
a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia – Núcleo ambiguo.
atrás, se irriga el conducto auditivo externo con
– Nervio accesorio (XI par, motor).
100-200 mL de agua fría (entre 19 y 21°C) o con
5 ó 10 mL de agua muy fría (0-10 °C). Fascículo solitario
b) Se le indica al sujeto que diga cuándo comienza el Es una pequeña columna vertical ubicada en la sus-
vértigo o las náuseas. tancia reticulada que por arriba se extiende hasta cerca
c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo. del IV ventrículo y por abajo llega a los límites del entre-
Los resultados normales (irrigando el oído derecho) cruzamiento sensitivo. Las fibras que lo integran tienen
son: sensación de vértigos y náuseas, nistagmo hori- su cuerpo celular algo más hacia dentro, donde en su con-
zontal con el componente lento a la derecha, caída a la junto constituyen el núcleo del fascículo solitario.
derecha y desviación del índice a la izquierda. Si exis- Como se ve hay dos formaciones: una el núcleo del
te interrupción completa de la función vestibular no fascículo solitario y otra el propio fascículo solitario. Este
habrá vértigos, náuseas, nistagmo, etc., es decir, nin- núcleo del fascículo solitario es de función sensitiva. Da
guna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, origen a tres nervios; el intermediario de Wrisberg, que
la respuesta será muy exagerada. ya consideramos al estudiar el nervio facial (VII par),
como su rama sensitiva; el glosofaríngeo (nervio mixto,
IX par) y el neumogástrico (nervio mixto, X par). El nú-
cleo del fascículo solitario deriva, al parecer, de la sus-
tancia gelatinosa del asta posterior de la médula (por la
que penetran elementos sensitivos). Hay que recordar, que
tanto el núcleo del fascículo solitario como los tres ner-
vios que de él derivan son de función sensitiva.
Núcleo ambiguo
Es igualmente una pequeña columna vertical en plena
sustancia reticular de la médula oblongada que se extien-
de por arriba, hasta el extremo superior de la oliva bulbar
y por abajo, hasta cerca del entrecruzamiento sensitivo.
No es más que la representación (a este nivel del neuroeje)
de la cabeza de las astas anteriores de la médula. Sus
células dan origen a fibras motoras. El núcleo ambiguo
es, por tanto, un núcleo motor y da origen a los siguien-
tes nervios: glosofaríngeo (nervio mixto, IX par);
neumogástrico (nervio mixto, X par) y accesorio (nervio
motor, XI par).
Nervio accesorio (XI par, motor)
Este nervio tiene dos sectores de origen: uno bulbar,
desde el núcleo bulbar o porción más inferior del núcleo
ambiguo, que a poco de emerger se introduce en el gan-
glio plexiforme del vago (X par) y se distribuye con él.
210
Es lo que se llama la raíz interna del accesorio o Andersch o petroso y el de Ehrenritter o yugular. Atra-
neumoaccesorio interno. Por lo tanto, su estudio debe viesa el espacio subparotídeo posterior y adosándose a la
hacerse con el vago (X par), ya que, como decimos, se cara profunda del músculo estilogloso llega a la base de
distribuyen juntos. El otro sector es el accesorio externo, la lengua donde termina.
de función igualmente motora, que se distribuye por dos Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo
músculos: el esternocleidomastoideo y el trapecio. y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de
las fauces, relacionados con el acto de la deglución.
Las fibras sensitivas tienen su origen (protoneurona)
en las células de los ganglios petroso y yugular, cuyas
El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que como prolongaciones periféricas reciben los estímulos
el VII par contiene fibras motoras, sensitivas y vege- gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de
tativas. la “V” lingual, y los estímulos sensitivos, de la mucosa
Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo, de la de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amíg-
parte más alta del mismo. De este núcleo, las fibras mo- dalas, trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad
toras se dirigen hacia fuera y algo hacia delante para timpánica. Las prolongaciones centrales siguen el mis-
emerger por la porción más superior del surco colateral mo trayecto ya descrito para las fibras motoras a las que
posterior de la médula oblongada, entre el VIII par que están unidas en el nervio, penetran en la médula oblongada
está por encima y el X par que está por debajo. Su emer- para terminar en la porción media del núcleo del tracto
gencia es por varias fibras que se reúnen inmediatamente solitario, situado profunda y externamente en la médula
en un nervio que se dirige hacia fuera y abajo, al agujero oblongada, junto al cuerpo restiforme y al yux-
yugular por el que abandona la cavidad craneana. A su tarrestiforme, y en cuya porción superior vimos ya ter-
salida de este agujero presenta dos ganglios: el de minar las fibras gustativas pertenecientes al intermedia-
211
rio de Wrisberg (VII par). Por esto se ha propuesto lla- Si se sospecha alguna alteración, el médico especiali-
marle núcleo gustativo. En él, como vimos anteriormen- zado realiza la exploración aplicando corriente
te, también vienen a terminar en su porción inferior fi- galvánica de 0,25 ó 0,50 mA (miliampere) en la len-
bras del X par. gua, lo que debe producir percepción del sabor ácido.
Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la Si esta percepción falta indica ageusia, lo que es muy
sensibilidad dolorosa de la faringe, van por el IX par y sugestivo de lesión del XI par.
las táctiles por el X par. 4. Exploración del reflejo del seno carotídeo. La presión
En este centro se encuentra la deuteroneurona de esta cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno
vía sensitiva. Las fibras parasimpáticas del IX par tam- carotídeo, produce normalmente disminución de la fre-
bién tienen su origen en la médula oblongada, en un nú- cuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si el
cleo situado más profunda, más dorsal y más medialmente reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conoci-
que los dos anteriores, constituido por un conjunto de miento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuida-
células que dan origen más arriba a las fibras vegetativas dosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.
del VII par a partir del núcleo salivatorio superior, que
aquí dan lugar a fibras preganglionares, que constituyen
el núcleo salivatorio inferior, y que, como veremos al
estudiar el X par, más adelante, dan lugar al núcleo
cardioneumoentérico del X par o vago cuyas células, en El vago es como el glosofaríngeo, un nervio que con-
conjunto, no representan más que una larga columna de tiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas.
células visceromotrices. Las fibras motoras surgen de las células motoras del
Del núcleo salivatorio inferior las fibras, siguiendo núcleo ambiguo en su parte media, entre las que dan ori-
el mismo curso del nervio, pasan por los ganglios gen al IX y al XI pares. Desde allí se dirigen hacia fuera
petroso y yugular sin detenerse allí, y por el nervio de y algo adelante para llegar al surco lateral de la médula
Jacobson o nervio timpánico y el petroso menor pasan oblongada, donde emergen por siete u ocho filetes que
al ganglio ótico, donde efectúan su sinapsis. De este rápidamente se unen para formar un tronco que abando-
parten fibras posganglionares que terminan en la glán- na el cráneo por el agujero yugular; a este nivel se en-
dula parótida. cuentra un ganglio superior o yugular y un ganglio situa-
do inmediatamente inferior al anterior y que se llama
ganglio plexiforme. Atraviesa entonces el cuello, el tó-
1. Fenómeno de Vernet: rax, el diafragma (por el orificio destinado al esófago) y
penetra en el abdomen, donde termina. Las fibras moto-
a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. ras del vago se distribuyen por los músculos del paladar
b) Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la blando y de la faringe.
pared posterior de la faringe. Las fibras sensitivas del vago son de dos órdenes:
Normalmente se produce contracción de la pared somáticas y viscerales. Las somáticas provienen de las
posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el células del ganglio yugular y por sus ramas periféricas
IX par está lesionado. reciben la sensibilidad del conducto auditivo externo y
2. Reflejo faríngeo. A continuación toque un lado de la parte de la oreja y mediante la rama recurrente meníngea
pared posterior de la faringe con un depresor de made- de este nervio, la sensibilidad de la duramadre de la fosa
ra o aplicador. La respuesta normal es la contracción posterior. Su prolongación central une estas células con
inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin el trayecto espinal del trigémino y su núcleo.
náuseas. Las viscerales, nacidas de células de los ganglios an-
El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la tes citados, reciben la sensibilidad de la faringe, la la-
vía motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el ringe, la tráquea, el esófago, las vísceras torácicas y ab-
reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. Nor- dominales y de unos pocos corpúsculos gustativos que
malmente no es rara la ausencia bilateral de este refle- se encuentran cerca de la epiglotis. Estas fibras son las
jo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando que llevan al neuroeje las sensaciones viscerales de dis-
es unilateral. tensión, náusea e impulsos concernientes a la regula-
3. Exploración del gusto en el tercio posterior de la len- ción de la profundidad de los movimientos respirato-
gua. Se usa la misma técnica descrita antes para el VII rios y el control de la presión arterial. Su prolongación
par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la central une estas células con el fascículo y núcleo soli-
práctica diaria esta exploración no se realiza tario (que acabamos de estudiar) y a quien contribuyen
rutinariamente, por lo incómoda que resulta. a formar, uniéndose las fibras del X par con los grupos
212
celulares situados inferiormente a los que se articulan va la úvula y los dos velos, derecho e izquierdo, del
con las fibras del IX par. paladar.
Las fibras vegetativas del vago son parasimpáticas. Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta
Salen del núcleo dorsal del vago, mejor llamado núcleo diga “aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda su
cardioneumoentérico, que ya hemos visto antes, que es extensión y la úvula se mantiene en el centro.
el homólogo del cuerpo o asta lateral de la médula; es un Si hay parálisis unilateral del vago solo se contraerá el
centro vegetativo y está situado a nivel del ala gris del IV velo del lado sano y, por consiguiente, la úvula será
ventrículo. Las fibras que surgen de este núcleo transcu- atraída hacia él. E1 lado afecto es el mismo en que
rren a lo largo del nervio sin detenerse en ninguno de los asienta la lesión en el nervio vago.
dos ganglios antes citados y se distribuyen por los siste- 2. Exploración del reflejo faríngeo. Esto se hace como se
mas respiratorio, circulatorio, digestivo y urinario. Es describió antes en el IX par.
importante conocer que más abajo de la emergencia de 3. Exploración del reflejo del seno carotídeo. Aquí lo que
los nervios recurrentes, los vagos no contienen más que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se
fibras parasimpáticas. realiza como se explicó anteriormente, en el IX par.
El X par, al igual que el IX, posee una conexión cortical 4. Exploración del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto
bilateral. acostado en decúbito supino y con sus ojos cerrados,
se hace presión sobre los globos oculares con la yema
de los dedos pulgares durante minutos. Previamente
1. Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmen- se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su fre-
te se aprovecha la exploración del fenómeno de Vernet cuencia.
para el IX par, ya que la técnica es la misma; lo que Después de la compresión ocular debe registrarse una
varía es la observación, que en lugar de centrar la bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono
atención en la pared posterior de la faringe, se obser- vagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tener-
213
se los mismos cuidados que señalamos para el del seno del XI par y penetran en el cráneo por el agujero occipital,
carotídeo. para unirse a la raíz medular y después salir del cráneo por
Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto el agujero yugular. Estas fibras van en definitiva a inervar el
de la maniobra y porque se puede lesionar la córnea. músculo trapecio y el esternocleidomastoideo del mismo
5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringos- lado. El núcleo del XI par tiene inervación cortical bilateral.
copio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay
parálisis o paresia de una de las dos.
La exploración de la sensibilidad de la laringe es muy 1. Se inspecciona la región cervical y la nuca, en busca
difícil clínicamente. de asimetría o flacidez de los músculos esternoclei-
domastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones
de alguno de ellos.
2. Se palpan estos músculos para comprobar su tono o
Este es un nervio únicamente motor. Las fibras moto- flacidez.
ras que lo constituyen se originan de dos sitios distintos: 3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, po-
la médula espinal y la médula oblongada. niendo el examinador las manos sobre ellos y oponién-
Del núcleo bulbar, ya conocido (porción inferior del dose al movimiento, con el objeto de explorar la fuer-
núcleo ambiguo), las fibras se dirigen hacia fuera y algo za muscular segmentaria de cada trapecio.
adelante, para emerger en el surco lateral de la médula 4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose el
oblongada, inmediatamente debajo del X par, y después examinador al movimiento, con una mano apoyada en
de constituir la rama interna del nervio accesorio, se adosa el mentón de aquel y observando la fuerza muscular
al vago con el que se fusiona a nivel del ganglio con que se pretende realizar el movimiento, y la con-
plexiforme del X par, y dar inervación, principalmente a tracción o no del músculo esternocleidomastoideo del
los músculos de la laringe. lado opuesto.
Las fibras de origen medulospinal constituyen la rama 5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el
externa del accesorio. Se originan en las células del asta an- pecho y se opone resistencia con una mano en el men-
terior de la médula desde el primer hasta el quinto o sexto tón a ese movimiento, la cabeza se desviará hacia el
segmentos cervicales. Ascienden y constituyen la raíz espinal lado paralizado.
214
Es un nervio motor. Sus fibras emanan de dos núcleos

situados en el piso del IV ventrículo: el núcleo principal
y el accesorio. El núcleo principal forma en el suelo del
IV ventrículo un relieve, el ala blanca interna. Estos nú-
cleos representan la cabeza de las astas anteriores de la
médula. Desde su origen, las fibras recorren un trayecto
intrabulbar hacia delante y afuera para emerger del
neuroeje por el surco preolivar de la médula oblongada,
por 10 ó 15 filetes orientados en sentido vertical; de es-
tos, los más bajos llegan hasta el sitio de entrecruzamien-
to de las pirámides, superponiéndose exactamente a la
raíz anterior del primer nervio raquídeo cervical. Estos
filetes se reúnen en dos troncos que convergen hacia el
agujero condíleo y se fusionan en un solo tronco. A su
salida del cráneo el nervio describe una curva cuya con-
cavidad mira hacia arriba y adelante y después de atrave-
sar el espacio laterofaríngeo, la región carotídea y la
subhioídea viene a terminar en la cara lateral de la len-
gua, inervando los músculos de esta.
Las conexiones corticales son bilaterales.
1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se

le ordena a la persona abrir la boca y se observa la
lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o
si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se obser-
va, además, la existencia o no de fasciculaciones.
2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque
la lengua y se observa si la punta está en el centro o se
desvía hacia un lado. Téngase cuidado con las falsas
desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay pa-
rálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan
una asimetría del orificio de la abertura de la boca.
3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular
segmentaria de la lengua se explora ordenándole al su-
jeto que presione con la lengua una de las mejillas con-
tra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o
mano por fuera.
215

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Consideraciones generales

Los nervios craneales comúnmente denominados pares craneales, clá-

De las neuronas olfatorias bipolares (las células

la pared externa del ventrículo lateral. Las inferiores se

Nota: La impresión 3 de la tabla de Jaeger (J3) corres-

dirige hacia abajo y adelante situándose primero en el

y usted no puede evaluar adecuadamente los movimien-

de 3 mm y su rango normal puede considerarse entre 2

de los pliegues, de los surcos y de las comisuras la-

Se origina en el ganglio espiral o ganglio de Corti, si-

lóbulo temporal o giro temporal superior. Ambas 1. Prueba de la voz cuchicheada:

sujeto a un medico especializado, quien con los equi-

de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, como

Es un nervio motor. Sus fibras emanan de dos núcleos

1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se

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