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    Formato de Inspeccion de Proteccion Personal

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    Descripción original:

    inspeccion

    Título original

    FORMATO DE INSPECCION DE PROTECCION PERSONAL

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    de 3

    A B C D E F G H I J K

    1 Fecha: 5/18/2018
    2 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Versión: 0
    RG-000-SST-007
    3 Página: 1 de 1
    4 DATOS DEL EMPLEADOR
    5 RAZÓN SOCIAL O
    DENOMINACIÓN R.U.C DOMICILIO N° TRABAJADORES EN EL
    6 SOCIAL ACTIVIDAD ECONOMICA CENTRO LABORAL
    7
    8
    9 DATOS DEL TRABAJADOR
    10 NOMBRE DEL TRABAJADOR

    11

    12 DNI PUESTO

    13 LISTA DE EQUIPOS ENTREGADOS AL TRABAJADOR


    14 FECHA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN (X)
    N° MARCA Y/O FECHA DE DEVOLUCIÓN Y/O FIRMA
    DENOMINACIÓN MODELO ENTREGA
    15 DEL EQUIPO CAMBIO PERSONAL COLECTIVO* EMERGENCIA*
    16 1
    17 2
    18 3
    19 4
    20 5
    21 6
    22 7
    23 8
    24 9
    25 10
    26 (*) Solo los EPP de uso colectivo y emergencia se devuelven
    27 RESPONSABLE DEL REGISTRO
    28 NOMBRE: FECHA:
    A B C D E F G H I J K
    29 CARGO: FIRMA:
    30
    31
    L M N
    1
    2
    3
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