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INTRODUCCION

En la última década del siglo XX se ha venido despertando a nivel mundial un gran interés por la
seguridad del paciente en la atención de salud, motivada por los incrementos en los reportes de
los eventos adversos en la prestación de servicio, y cifras crecientes de muerte y de perdidas
económicas de las empresas, como consecuencia de estos dichos eventos.

Por lo anterior Colombia no se ha quedado atrás en la implementación de acciones para mejorar la

calidad de los servicios de salud y es así como la política de seguridad del paciente se encuentra
incorporada al sistema obligatorio de garantía de calidad de atención en salud cuyo objetivo es
prevenir la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas
nacional e internacionales.

El ministerio de la protección social ha definido la seguridad de paciente como: “el conjunto de

elementos estructurales procesos, instrumentos y metodología basadas en evidencia
científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención en salud”.

Por consiguiente, la IPS HUMANA VIVIR se crea el programa de seguridad de paciente, con el
objetivo de garantizar la seguridad de sus usuarios su familia, basado en estrategia que cuenta con
la evidencia tendientes a aumentar los niveles de seguridad y calidad de atención de los pacientes
a través de las siguientes proposiciones:

- La responsabilidad de entregar seguridad del paciente es de todas las personas en la

institución
- Brindar una atención segura es necesario trabajar proactivamente en la prevención y
detención de las fallas de la atención de cada consulta.
- Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no puitivo,
pero a la vez de responsabilidad y no de impunidad.
- El número de eventos adversos reportados obedece a una política institucional que induce
y estimula el reporte, mas no al deterioro de la calidad de atención

Elaboro: Tatiana calderon Aprobó: juanita perez Reviso: Marcela segura

Ana Maria Galarcio
Asesora de Calidad gerent Coordinadora
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1 OBJETIVOS

Implementar políticas de seguridad de paciente, a través de la integración de acciones concretas

para contribuir a la gestión de los riesgos en los procesos de atención en odontología,
implementando barreras de seguridad eficientes y de la consolidación de una cultura institucional
en la prevención y reporte de incidentes y eventos, contribuyendo así al aprendizaje
organizacional y lograr desarrollar una cultura de seguridad como estándares de calidad.

2 ALCANCE

El programa de seguridad del paciente de la IPS HUMNA VIVIR será liderado por la gerencia, la
coordinadora de calidad y será aplicado en todas las sede y servicios en la cual participará el
personal odontológico de la institución, la participación será activa y en búsqueda de generar
lineamiento de seguridad y posterior autoevaluación y elaboración de planes de mejoramiento.

3 DEFINICIONES

3.1. SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, procedimiento, técnica, actividades,

instrumentos y metodología basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud.

3.2. ACCIONES DE REDUCCION DE RIESGO

Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud
para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

3.3. ATENCION EN SALUD

Se define como el conjunto de servicio que se prestan al usuario en el marco de los protocolos
propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimiento e intervenciones
asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que
se prestan a toda la población.

3.4. BARRERA DE SEGURIDAD

Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento
adverso.

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3.5. FALLA DE ATENCION EN SALUD:

Una deficiencia en la realización de una acción prevista según lo programado o la utilización de un

plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla
de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de
planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.

3.6. EVENTO ADVERSO

Es una lesión o daño no intencional causado al paciente por la intervención asistencial, no por
patología de base.

3.7. EVENTO ADVERSO EVITABLE

Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con error, no por la
patología de base. En otras palabras, el evento adverso evitable es aquel que se da en presencia
de un error asociado. Es decir, es necesario establecer cuál fue el evento adverso: cuál fue el error
y la relación causal entre este y aquel. Ejemplo:

 Un daño: deterioro del pronóstico de un paciente con cáncer.

 Un error: dosis de citotóxico subterapéutica o falta de asociación con otros
procedimientos, por ejemplo, radioterapia.
 Una relación causal: si la dosis hubiera sido la adecuada o si se hubiera asociado a
radioterapia, el pronóstico habría mejorado.

Dadas las tres condiciones anteriores, se establece la existencia de un evento adverso evitable,
que es realmente el evento en el cual se centra el tema de la seguridad del paciente.

3.8. EVENTO ADVERSO NO EVITABLE

Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada sin error, no por la
patología de base. Es aquel sobre el que el conocimiento científico actual no tiene la capacidad de
intervención. De manera que los eventos adversos no evitables son campo de acción de la
investigación científica y los desarrollos tecnológicos por ejemplo, cómo prevenir que este
paciente tuviera cáncer o cómo evitar que muera un paciente con cáncer muy avanzado. Es decir,
los eventos adversos no evitables escapan al ámbito del tema de la seguridad del paciente. Para
realizar el análisis de los casos lo primero que se debe hacer es identificar el error, con el fin de
establecer la relación causal entre el error y el evento adverso y poder identificar si este último es
evitable o no. Existen diferentes categorías de error en el contexto de la causalidad de los eventos
adversos y en el propósito de la prevención del evento adverso: casi evento adverso, errores de
planeación o de ejecución, fallas activas y latentes, errores por omisión o acción y errores
conscientes o inconscientes.

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4. GENERALIDADES
PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA IPS
HUMANA VIVIR

Con el fin de establecer una atención segura, que vaya más allá de definir una atención segura y
del establecimiento de normas, las cuales únicamente serian el marco de referencia, se requiere el
compromiso y la cooperación de los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar y
coordinar acciones que realmente alcancen logros efectivos. Para esto la IPS HUMANA VIVIR se
basará en los principios establecidos en los “Lineamientos para la implementación de la Política de
Seguridad” definidos por el Ministerio de La Protección Social en el año 2008 como son: el
enfoque de atención centrado en el usuario, la promoción de la cultura de seguridad en la
institución, la integración de la Política al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, la
articulación de las diferentes áreas de la organización y los diferentes actores con el fin de enfocar
los problemas de seguridad del paciente (enfoque sistémico y multicausal), implementación de
herramientas prácticas y soportadas por la evidencia científica disponible, la integración del
paciente y su familia en las acciones de mejora y la participación activa del profesional de la salud
con la defensa de señalamientos injustificados en los casos necesarios.

4.1. POLITICA DE SEGURIDAD DE PACIENTE

La política de Seguridad del Paciente en la IPS HUMANA VIVIR es el conjunto de prácticas

institucionales tendientes a aumentar los niveles de seguridad en la prestación de los servicios de
salud a través de un personal capacitado y entrenado en los procesos de seguridad con el fin de
proteger al paciente de riesgos evitables derivados de la atención en salud, de tal forma que se
fomente una cultura justa, con el fin de reducir en la institución la ocurrencia de incidentes y
eventos adversos.

Para la implementación de está política se generaran las siguientes estrategias:

El funcionamiento del Sistema de reportes a través de la extension, así como reporte en físico o
en el Sistema.

La realización de los análisis de casos, solo con la identificación del paciente.

La determinación de un equipo responsable del desarrollo del programa y la política.

Homologación de los conceptos para la detección de casos y análisis de los mismos.
Entrenamiento del personal a través del desarrollo del plan de capacitación institucional.

 Integración de los programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia, reactivovigilancia, como

seguimiento a la seguridad del paciente.

 Incorporación de los acciones de seguridad en la descripción y desarrollo de los procesos

institucionales.

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Definición de recursos en el presupuesto para estrategias que apalanquen todo el desarrollo del
programa de seguridad de paciente.

4.2 EQUIPO RESPONSIBLE DEL DESARROLLO DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD

En la IPS HUMANA VIVIR se cuenta con diferente línea de trabajo para el desarrollo del programa
de seguridad del paciente a continuación se describen los responsables:

- GERENTE: garantiza los recursos para el desarrollo del programa, así como realizar
seguimiento de la implementación a través del comité de calidad y seguridad del paciente.
- SUBGERENTE: apoyar en el desarrollo del programa desde el ámbito administrativo, por
otra parte, se verificará el desempeño de procesos seguros a través del seguimiento de los
grupos del estándar de ambiente físico y gestión de la tecnología.
- ASESOR TECNICO CIENTIFICO: apoyar en el desarrollo del programa desde el ámbito
asistencial y a través de la participación en el comité de calidad y seguridad de paciente
por otra parte se verificará el desempeño de procesos seguros a través del seguimiento de
los grupos asistenciales.
- COORDINADOR DE CALIDAD: realizar la descripción del programa, garantizar la
actualización del mismo, determinar las estrategias de seguridad a implementar en la IPS
HUMANA VIVIR, velar por el cumplimiento de la política y establecer estrategia de
intervención acorde con los resultados de adherencia.
- AUDITORES MEDICOS: realizar acompañamiento a los diferentes puntos de atención y
realizar el desarrollo del programa y protocolos de seguridad de paciente.
- AUDITOR ODONTOLOGICO: velar por el cumplimiento de los procesos de seguridad del
paciente en el ámbito de odontología, apoyar en el seguimiento a proceso para verificar
implementación de estrategia de seguridad del paciente
- ASISTENTES ADMINISTRATIVO: realizar el registro de los reportes generados por la línea
74722y software institutional.
- REGENTE DE FARMACIA: velar por el cumplimiento del programa de farmacovigilancia y
manejo Seguro de los medicamentos e insumos en los diferentes servicios.

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4.3 CULTURA JUSTA PARA INCENTIVAR EL REPORTE

La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad para la

IPS HUMANA VIVIR, es de gran importancia con el fin de lograr una adherencia al programa y el
cumplimiento de los objetivos del mismo, es determinante que se perciba una cultura no punitiva,
por lo cual se implementarán varias acciones como:

- Ambiente en el que los errores no se personalizan, se facilita el análisis de los procesos, se

corrigen las fallas de los sistemas y se construye una organización confiable.
- Ambiente en el que quien reporta un incidente no es culpado ni castigado. Por el
contrario, es recompensado.
- Ambiente en el que quien no reporta es castigado, no por el incidente sino por el
ocultamiento.
- Ambiente en el que se habla desprevenidamente de los errores y se aprende de ellos.
- Ambiente que permita la Participación del personal en la evaluación del Clima de
seguridad institucional. Para el reporte adecuado se define el listado de eventos o
incidentes de seguridad que oriente a las diferentes áreas en el reporte y primer análisis
de los eventos ocurridos.

4.4 CAPACITACION SOBRE EL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La institución garantizará la socialización y capacitación de las políticas y el programa de seguridad

de paciente, para la cual tendrá en cuenta los siguiente:

- Periodo de inducción
- Periodo de reducción
- Garantizar en el programa de educación continua el desarrollo de competencia
especialmente de las que se detecten como debilidad en el análisis de los eventos
adversos que permita ser identificada
- Se realizará entrenamiento al personal de salud para garantizar las competencias
necesarias con el fin de minimizar los riesgos en la ejecución de su ejercicio.

4.5 PROCEDIMIENTO Y ACCIONES INSTITUCIONALES DE GESTION DE LA SEGURIDAD

La institución cuenta con espacios determinados para realizar evaluación, seguimiento y gestión
de la seguridad del paciente con el fin de generar acciones de mejoramiento.

- DESARROLLO ESTRATEGICO: incluir la seguridad del paciente como prioridad estratégica y

de transformación cultural involucrado todos los actores críticos, junta directivos, grupo
directivos personal asistencia, administrativos y paciente.

- COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE: en donde se analizan y generan

alineamientos en materia de seguridad del paciente. Los integrantes serán lo de comité de

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calidad, quienes podrán realizar invitaciones periódicas a miembros tanto asistenciales

como administrativos de la IPS HUMANDA VIVIR.
- DISEÑO Y AUDITORIA DE LAS PUERTAS DE ENTRADA A LOS PROCESOS INSTITUCIONALES
que garanticen la seguridad del paciente a través de:
1. Auditorias al proceso de triage
2. Auditoria y simulacro de código azul en los diferentes servicios
3. Seguimiento al proceso de referencia y contra referencia de paciente desde la
concurrencia diaria del servicio
4. Seguimiento de los indicadores de oportunidad
5. Aplicación de rondas de seguridad para evaluar el cumplimiento de los protocolos
institucionales

- IMPLEMENTAR LAS RONDAS DE SEGURIDAD: consiste en un mecanismo a través de la

cual, el nivel directivo de la IPS HUMANA VIVIR realizara rondas en la cual únicamente
revisara y discutirán temas de seguridad, las rondas de seguridad se realizarán en la
periodicidad establecida por la gerencia y con una duración promedio de una hora.

El objetivo de las rondas de seguridad es:

1. Demostrar compromiso con la seguridad desde la alta dirección
2. Formentar el cambio cultural a la seguridad
3. Identificar oportunidades de mejoramiento de la seguridad
4. Establecer líneas de comunicación acerca de seguridad entre líderes, directivos y personal
asistencial.
5. Comprobar mejoramiento de la seguridad de los pacientes
6. Seguimiento a barreras de seguridad.

6. PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS

6.1. GARANTIZAR LA CORRECTA IDENTIFICACION DEL PACIENTE EN TODO LOS PROCESOS

ASISTENCIALES

La correcta identificación del paciente debe iniciar desde el ingreso por lo cual los datos de
identificación obligatorio para el registro de los pacientes estarán conformados por nombre y
apellidos completos del paciente, el tipo de documento de identificación y el número , el sexo, la
fecha de nacimiento, edad, lugar de residencia y su número telefónico, es responsabilidad del
auxiliar de facturación verificar dichos datos del paciente o acudiente desde el ingreso a la
institución ya sea por el servicio de urgencia o ambulatorio.

Todos los datos deben ser diligenciados en el sistema índigo cristal, en el proceso de la
identificación
Elaboro: Tatianadelcalderon
paciente siempre Aprobó:
debe utilizar los nombres
juanita perez completos. Reviso: Marcela segura
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6.2. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS CON LA ATENCION

Los estudios de prevalencia de eventos adversos señalan a la infección intrahospitalaria como el

evento adverso más frecuente en el mundo y fue el primer reto declarado por la Alianza Mundial
para la Seguridad de los Pacientes. La IPS HUMANA VIVIR realiza el seguimiento por medio de
indicadores a los procesos para asegurar:

- La prevención de endometritis
- La prevención de neumonías nosocomiales o de pacientes con TBC
- La prevención de flebitis infecciosas, químicas y mecánicas.
- La prevención de infecciones del torrente sanguíneo (bacteremias) asociadas al uso de
dispositivos intravasculares (catéteres periféricos).

La prevención de infección de vías urinarias asociada al uso de sondas. Se generan acciones de

seguimiento como:

 Aplicación de listas de chequeo al manejo de sondas, inserción de catéter, seguimiento a flebitis.

Por otra parte, realiza acciones de capacitación y seguimiento al protocolo de lavado de manos:

 Capacitación sobre el protocolo de lavado de manos en el proceso de Inducción y reinducción.

 Seguimiento al protocolo por medio de la aplicación de listas de chequeo en los diferentes

servicios de acuerdo con el Plan de acción de la era de calidad tanto para los servicios hospitalarios
como ambulatorios. Para este fin se tienen establecidos los siguientes documentos institucionales
que apoyan el proceso:

- Protocolo de lavado de manos

- Protocolo de inserción de catéter y prevención de flebitis }
- Protocolo cateterismo vesical
- Protocolo de atención en salud aislamiento hospitalario
- Manual de Uso y reusó
- protocolo para la higiene respiratoria
- Limpieza y desinfección

6.3.MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACION DE MEDICAMENTO

Las acciones para disminuir al mínimo posible y ojalá evitar los eventos adversos asociados al uso
de medicamentos, se realizarán con el desarrollo del programa de Farmacovigilancia. A
continuación, se describen las acciones para garantizar la seguridad en el manejo de
medicamentos:

- Implementar el Programa de Farmacovigilancia

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- La recepción de los medicamentos incluye la verificación de las órdenes de compra por

parte de almacén. Se verifica el estado físico, cantidad, fechas de vencimiento, número del
lote, vigencia del registro sanitario del INVIMA y verificación del cumplimiento adecuado
de la cadena frío.
- En el proceso almacenamiento de los medicamentos, se realiza seguimiento a la
temperatura de las neveras de almacenamiento de los medicamentos que se encuentran
en el Servicio Farmacéutico y en los diferentes servicios y sedes.
- Seguimiento a los carros de paro
- Seguimiento al manejo de inyectables por concurrencia en los servicios.
- Seguimiento y detección activa de eventos adversos asociados a medicamentos.
- Comunicación con el personal asistencial por parte del servicio farmacéutico de los
hallazgos encontrados en los diferentes reportes generados.
- Alertas para la identificación de pacientes con alergias con uso de manilla de color
amarillo.
- Uso seguro de medicamentos de alto riesgo y medicamentos LASA
- Generar mecanismos para brindar información a los usuarios y su familia sobre los
medicamentos que se van a utilizar en el manejo del paciente.
- Generar las acciones correctivas pertinentes a través de los análisis de casos como
responsabilidad del Comité de Farmacia y Terapéutica.

6.4. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS

En general se realizan procedimientos de intervención en el área odontología y se debe asegurar

que se cumpla con correctos como procedimiento correcto, al paciente correcto y en el sitio
correcto. Para lo cual la IPS HUMANA VIVIR cuenta con las siguientes barreras:

- Verificación del paciente en el momento de la realización del procedimiento.

- Identificación de la placa dentaria a intervenir.

6.5. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA OBTENCION DE AYUDAS DIAGNOSTICA

La IPS HUMANA VIVIR en pro de mejorar la seguridad de las ayudas diagnosticas que incluyen el
servicio de Imagenología, Laboratorio clínico y Laboratorio de citología, practicara las siguientes
acciones de seguridad:

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- Definición de los protocolos para la toma, realización y entrega de resultados de los

diferentes procedimientos, descritos en cada uno de los procedimientos referenciados en
el mapa de procesos institucional.
- Se determina dentro de los protocolos de manejo los datos específicos para la
identificación de las muestras o placas tomadas al paciente.
- Brindará la información correspondiente a los usuarios sobre las recomendaciones para la
toma de exámenes diagnósticos.
- Se garantiza un control de calidad interno y externo para el caso del Laboratorio Clínico,
que incluye el análisis de las deviaciones como su correspondiente plan de mejoramiento.
- Brindará el reentrenamiento del personal de cada uno de los servicios para el manejo
adecuado de los equipos Biomédicos.
- Realizar la identificación de los usuarios ambulatorios, verificando la orden versus los
nombres y apellidos completos del paciente, así como su número de identificación, por
otra parte, cumplirá con las responsabilidades de identificación a través de la manilla
según el aparte descrito en este programa sobre identificación de pacientes con manilla.
- Se establecen los tiempos de entrega de los resultados,
- Se realizará la firma del consentimiento informado previo a la realización de los diferentes
exámenes diagnósticos, para garantizar el aval del paciente o su familia.
- Si se da la necesidad de repetir una muestra o examen se explicará claramente al paciente
la causa de esta.
- Se cuenta con el protocolo de reporte de resultados críticos para laboratorio clínico
- Se realizará la medición mensual de la oportunidad de entrega de los resultados de los
servicios de apoyo diagnóstico y se generaran las acciones correspondientes para mejorar
los resultados.
- Se notificará de manera inmediata a entrega de los reportes de manera equivocada, se
generará el reporte al área de calidad con el fin de generar la estadística y los análisis
pertinentes.

7. GESTION DEL EVENTO ADVERSO

Las barreras de seguridad de la IPS HUMANA VIVIR se definirán con base en el análisis multicausal
de los eventos adversos ocurridos en la institución para lo cual se utilizara la metodología de
análisis del Protocolo de Londres, el cual es una versión actualizada del Protocolo de Investigación
y Análisis de Incidentes Clínicos. El propósito de esta metodología es facilitar la investigación clara
y objetiva de los incidentes clínicos, proceso que implica ir más allá de investigar simplemente la
falla o establecer quien ocasiono el evento o incidente. Por lo anterior se fortalece el sistema de
reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo con una metodología clara para el reporte, el
análisis y gestión y actualmente la institución cuenta con varias herramientas para el reporte de
Elaboro: Tatiana
los diferentes calderon
eventos tales como: Aprobó: juanita perez Reviso: Marcela segura
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- SIMAD
- INDIGO CRYSTAL
- Extensión de reporte 8888

Reporte en Físico Los reportes anteriormente descritos se consolidarán en el formato de

concurrencia para posteriormente analizar la causalidad y determinar si requiere se realice
protocolo de Londres acorde a la gravedad de este y si se considera o no u evento adverso.

7.1. EVALUACION

La evaluación al programa de seguridad de paciente se realizará mediante el seguimiento de los

indicadores de calidad como:

- Indicadores establecidos por el comité de calidad (Infecciones, flebitis, caídas)

- Aplicación anual de la Encuesta de Seguridad
- Resultados de la Encuesta de Seguridad
- Cumplimiento del cronograma del Comité de Seguridad de paciente.
- Cumplimiento del Cronograma de Rondas de Seguridad.
- Adherencia a Guías
- Proporción de gestión de eventos adversos
- Proporción de reporte de eventos adversos

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