PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ULCERAS

POR PRESIÓN (UPP)

Alejandra Acosta Estévez
[email protected]

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 OBJETIVOS

Desarrollar y fortalecer los conocimientos técnicos de

prevención de las úlceras por presión (UPP) contribuyendo a
Objetivo fortalecer las habilidades y la aplicación de prácticas seguras
por parte del personal del cuidado de la salud, quienes son los
General responsables del tratamiento y del mantenimiento de los
pacientes en la unidad de cuidado crónico, todo esto con el fin
de disminuir y prevenir su incidencia.
Objetivos Específicos

Identificar las fallas más comunes en la atención que contribuyen a la aparición de escaras
en los pacientes.

Identificar las barreras de seguridad más efectivas que ayuden a prevenir las consecuencias
de la aparición de escaras en los pacientes.

Implementar medidas que favorezcan una cultura de cuidado de piel del paciente en la
institución.

Desarrollar un plan de cuidado de enfermería que evite o disminuya la aparición de úlceras

por presión.

Hacer un debido tamizaje de pacientes con factores de riesgo que contribuyan a una úlcera
por presión, llevando con esto a un mejor cuidado de enfermería.

Desarrollar un trabajo interdisciplinario con el resto de especialistas que favorezcan un

mejor manejo de paciente y su recuperación total.
shorturl.at/kvJ38
Alcance e Indicaciones

• Aplica a todo el personal • Pacientes postrados.

de salud que interviene • Paciente con alteración
en la prevención y del estado de
tratamiento de lesiones conciencia.
cutáneas en los • Pacientes con alteración
pacientes hospitalizados de su estado nutricional.
en Health & Life IPS.

ALCANCE INDICACIONES
 Definiciones

• Es una lesión de la piel, producida secundariamente a un proceso

de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la
Ulcera Por Presión (UPP) epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculo donde se asientan,
incluso llegando a afectar articulación y hueso.

• La piel está constituida por tres capas principales organizadas

desde la más superficial a la más profunda:
Estructura de la piel • EPIDERMIS
• DERMIS
• HIPODERMIS O TEJIDO CELULARSUBCUTANEO
Definiciones
Estructura de la piel
Epidermis
• Recubre la totalidad del cuerpo humano, con una superficie media de dos metros
cuadrados y un espesor variable en función de su localización.

Dermis
• Es el sostén de la epidermis, y está formada por un componente fibroso (colágeno y
fibras elásticas). Es un tejido muy vascularizado que nutre la epidermis.

HIPODERMIS
• También llamado tejido subcutáneo, está constituida por tejido adiposo compartimentado
por tabiques fibrosos que fijan la dermis reticular a las fascias profundas. Este tejido graso
desempeña varios papeles en función de su localización: papel de reserva energética y
papel mecánico de protección frente a los impactos y de protección térmica.
 Definiciones
LESIONES CUTÁNEAS

Mediana Alta
Baja Complejidad/
Complejidad/ Grado Complejidad/
Grado I
II Grado III-IV

Heridas extensas y • Heridas extensas y

Lesiones de espesor profundas en fase de
profundas en fase de granulación, infectadas,
superficiales (epidermis-
granulación, sin escaras en estadío IV o
dermis superficial)no
infección, incluye estadío III infectada.
infectadas en fase de
quemaduras no mayores • Pacientes con más de una
epitelización.
al 20%. herida, o una herida y una
ostomía, u otras heridas.
 PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

• Alteración observable de la • Pérdida parcial del grosor de • Pérdida total del grosor de la Pérdida total del grosor de la
piel integra, que se la piel que afecta a la piel que implica lesión o piel con destrucción extensa,
manifiesta con eritema epidermis, la dermis o necrosis del tejido necrosis del tejido o lesión en
cutáneo que no palidece al ambas. Tiene aspecto de subcutáneo. el músculo, el hueso o las
presionar. En pieles oscuras abrasión, ampolla o cráter estructuras de sostén (tendón,
puede presentar tonos superficial. cápsula articular, etc.)
azulados, rojizos o morados.
 Definiciones
La exposición constante a la fuerza generada entre la superficie y la piel por la
Presión gravedad, genera oclusión del flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia y si esta continúa, se puede generar necrosis del tejido.
Mecanismos

Fricción Esta fuerza se produce por roces, movimientos o arrastres.

Combina los efectos por la fricción y presión.

Cizallamiento
Ej. Posición Fowler que produce un deslizamiento del cuerpo sobre la cama
generando fricción en sacra y presión sobre la zona.
Ej. Incontinencia fecal y/o urinaria, sudoración, mal secado de piel después de la
higiene, exudado de heridas, edema.
Humedad
Este mecanismo disminuye la resistencia de la piel, exponiéndola a la erosión,
ulceración e infección.
Definiciones

Presión
Mecanismos

Fricción

Cizallamiento

Humedad
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)
Nuestro objetivo no es enseñar a curar UPP sino evitar su desarrollo por
medio de la planificación de cuidados de enfermería aplicados a TODO
PACIENTE CON RIESGO DE DESARROLLAR UPP.

1IDENTIFICAR
POBLACIÓN
EN RIESGO
Pacientes
Terminales
Pacientes con
UPP previas
Personas con
deterioro de
movilidad
 PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)
Una vez definido si entra dentro dela población deriesgo, se le aplicará la
EscaladeNorton, paradeterminar qué riesgotiene dicho paciente de desarrollar

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o no UPP
Aplicación de
Al ingreso a la unidad, cada ocho días se debe realizar valoración exhaustiva y
escala de completa de la piel en la cual se debe registrar en las Notas de Enfermería y en
NORTON el Link de Hoja de valoración inicial de la piel.

Crear Registro Paciente con Describa la

• Paciente sin Lesiónes de herida
Hoja de
Lesiones: piel: Identificar completamente
Ingreso Clinic Hospitalización Valoración de
Indicar piel ubicación y según sea el
piel
Sana grado de caso de acuerdo
lesiones a cada ítem.
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)
SI el paciente presenta lesiones de piel se debe identificar en el bautizo
marcando la silaba SI, NO SE PERMIETEN EQUIS, CRUCES, RELLENOS.

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Identificación
del paciente SI EL PACIENTE PRESENTA UN RIESGO
ALTO DE PRESENTAR UPP, SE DEBE
IDENTIFICAR CON UN CIRCULO DE
COLOR MORADO.
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP) Aplicar cremas
NO utilizar ningún
tipo de alcohol
hidratantes en
para la piel como
caso de presentar
romero, colonias,
piel seca. NO masajear
Lavar la piel con etc.
directamente
agua tibia,
las
ACLARAR y secar
prominencias
sin fricción.
óseas.

Poner atención al
Aportar líquidos,
secado de los
2l/día, salvo
pliegues
contraindicación.
cutáneos.

Mantener la piel Cuidados Colocar la funda

del paciente específicos de de los colchones
limpia y seca. piel adecuadamente.
 PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)

Recomendable
beber 2 litros de Control del exceso de Humedad
agua al día
Tratar las causas de humedad
manteniendo piel seca mediante:
Dietas Consumo de empapadores, colectores urinarios o
Hiperprotéicas vitamina C sondas vesicales o productos barrera
(Protegen la piel antes del exceso de
húmedas mediante revestimiento
impermeabilizante)

Cuidados
Nutricionales
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
(UPP)
-TENER EN CUENTA EN CAMBIOS POSTURALES
Seguir las
Mantener el alineamiento
recomendaciones de Evitar el contacto
corporal, la distribución del
salud laboral sobre el directo entre
peso y el equilibrio de la
manejo de cargas y prominencias óseas
persona
pesos

En decúbito lateral no
Evitar en lo posible
sobrepasarlos 30ºde inclinación y Los pies y manos
apoyar directamente
evitar apoyar el peso en las deben mantener una
a la persona sobre sus
prominencias óseas ayudándose posición funcional.
lesiones
de almohadas.
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)
MANEJO DE LA PRESIÓN: PROTECCIÓN LOCAL

Vigilaremos las zonas especiales Vigilaremos los dispositivos

de riesgo de desarrollar UPP terapéuticos que puedan
(zonas donde haya producir presión:
prominencias óseas, sobre oxigenoterapia, sondas,
todo haremos hincapié en talón ventilación mecánica o invasiva,
y sacro). férulas, yesos, tracciones.
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)
MANEJO DE LA PRESIÓN: PROTECCIÓN LOCAL

Estadio 1: Refuerza la resistencia cutánea y evita la sequedad de la

piel. Realizar una o dos pulverizaciones extendiendo suavemente (sin
masajear) con las yemas de los dedos hasta su total absorción.
ÁCIDOS GRASOS
HIPEROXIGENADOS
Apósito Hidrocoloide: Protección de zonas de riesgo de ulceración
sometidas a flexión y/o fricción.
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)
MANEJO DE LA PRESIÓN
*No Utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento. En vez de repartir
la presión que ejerce el peso del cuerpo, la concentra sobre la zona corporal
que está en contacto con el rodete, provocando edema y congestión venosa y

NO
facilitando la aparición de UPP
*No Masajear las prominencias óseas.
*No Dar friegas de alcohol, colonia sobre la piel.
*No Elevar el cabecero de la cama más de 30º en decúbito lateral.
*No Sobrepasar los 30º de inclinación en decúbito lateral.
*No Arrastrar a la persona sobre la cama al recolocarlo.
*No mantener protecciones locales sin revisiones diarias.
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PRESIÓN (UPP)
CUIDADOS

Localización Estadío de complejidad Descripción de la lesión

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PRESIÓN (UPP)
Estado de la piel Borde de la herida
periulceral •Bien definido, irregular, con
forma de cráter, hinchado,
• Íntegra, eritema, lacerada,
macerada, eczema y edema. calloso, macerado y reseco.
Tejido del lecho de la Exudado de la úlcera
úlcera •Cantidad (mínimo, moderado,
•Eritema, esfacelado, necrótico, alto), tipo (purulento,
epitelización y granulación. hemorrágico, seroso) y olor.

Cavidades
Signos de infección:
• Tunelizaciones y fístulas.

Dimensiones
•Longitud, anchura (diámetro
Parámetros
Local y sistémica.
mayor y menor) para describir
la herida
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)
FASES DEL PROCESO DE CICATRIZACIÓN
Fase Exudativa: Fase de Granulación
• Se produce la limpieza de la herida • Se produce la reconstrucción
para eliminar infecciones y tejido vascular, esto facilita el aporte de
necrótico; también se genera oxigeno y nutrientes al nuevo tejido,
coagulación e inflamación. que rellenará el lecho de la herida.
• Presenta un aspecto brillante,
carnoso y rojo.

Fase de Epitelización Fase de maduración

• El tejido epitelial presenta un aspecto • Esta fase puede durar un año o más,
rosa aperlado. el objetivo es proteger la zona
cicatricial ya que es sensible a las
agresiones físicas y químicas.
 PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)
TRATAMIENTO

Valoración
Cuidados Soporte Manejo Soporte Educación
Psico-
generales Nutricional del dolor Emocional emocional
social
Un buen soporte Es necesario
Alivio de la presión nutricional identificar el
Sobre el tejido y favorece la cuidador principal y
prevención de cicatrización, los factores de este
nuevas lesiones. también previene y su red, así como
la aparición de del paciente para
nuevas lesiones y participar en el
de infección. plan de cuidados.
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)

Cuidados Locales

Limpieza Desbridamiento

Elimina restos
necróticos, esfacelos, Facilitar la Permitir ver
detritus celulares Favorece la
Retira curación, la existencia Permitir
Rehidrata la Facilita la Disminuye (entorpecen la restauración
restos acelerando de valorar la
superficie inspección riesgo de curación y potencian estructural
presentes las fases de acúmulos profundidad
de la herida de la herida infección la infección ya que y funcional
en la lesión proliferació de exudado de la lesión
son fuente de de la piel
n celular o abscesos
alimentación
bacteriana)
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)
DESBRIDAMIENTO

Antes de iniciar el desbridamiento se debe tener

en cuenta:

• Rapidez (con lo que se quiere actuar)

• Infección (presente o no)
• Profundidad y localización.
• Dolor.
• Coagulopatías y tratamientos anticoagulantes
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PRESIÓN (UPP)
DESBRIDAMIENTO
Quirúrgico

Cortante

Enzimático
Métodos de
desbridamiento Autolítico
 TRATAMIENTO

Elegir la posición más adecuada, cómoda y menos álgida para el paciente y cuidador

Realizar la cura en condiciones de asepsia.

Retirar el apósito mediante una técnica no agresiva.

Pautas
Básicas para Valorar la piel perilesional y proteger si procede
la curación
En caso de uso de apósito, este debe sobrepasar en 2,5 – 4 cm el borde de la úlcera.

El cambio de apósito se realizará según las normas del producto salvo que se arrugue o que
el exudado supere los bordes peri ulcérales
Valorar la lesión y elegir el tratamiento adecuado (en caso de esfacelos y/o tejido necrótico
es necesario desbridar).
 TRATAMIENTO

Materiales MÉTODO
Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura
Como norma general realizarla con suero fisiológico, agua destilada o agua
Guantes, compresas y del grifo potable abundante, a una temperatura ±37º.
Aplicar ligera presión para arrastrar: tejidos necróticos, esfacelos, detritus
gasas estériles. celulares o restos de tratamientos. (1-4 kg/cm²; utilice jeringa de 20 a 35 cc
Solución salina y una aguja o catéter de 19 mm de diámetro), evitar arrastrar células
fisiológica. nuevas. Si la UPP está cavitada ayudarse con una sonda estéril , para así
Equipo de curas estéril: llegar a todos los recovecos, evitando cierres en falso y arrastrando restos
Pinzas, tijeras. de la zona cavitada.
Los antisépticos no deben usarse de manera rutinaria en la limpieza de
Apósitos heridas crónicas Cuando esté tratando la lesión con apósitos de plata, se ha
de tener en cuenta las recomendaciones del fabricante respecto a su
utilización con suero fisiológico
 ABORDAJE DE LA INFECCIÓN

• Presencia de • Multiplicación activa • Desequilibrio bacteriano, • Cuando hay

microorganismos de microorganismos puede no presentar signos presencia de:
(que no se sin generar aparentes de infección, pero inflamación, dolor,
multiplican). Todas problemas clínicos. si por ejemplo, retraso en la olor, aumento del
las UPP se deben cicatrización, aumento de exudado/ exudado
considerar dolor, exudado, cambio de purulento.
contaminadas. color, etc.

Colonización Infección
Contaminación Colonización crítica
Local
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)

Registrar siempre en la historia clínica la información obtenida de

forma completa y exacta, identificando la escala utilizada y la
puntuación obtenida, tanto en el total como en cada parámetro. El
registro permite el inicio y la continuidad de los cuidados.
Registro El registro por parte del profesional de las valoraciones de riesgo, los
cuidados preventivos, características especiales del paciente, así como
la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para la
prevención es una medida de gran ayuda en la mejora de la calidad
asistencial y de protección legal ante posibles demandas relacionadas
con la aparición de UPP.
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)

El proceso de evaluación es un instrumento básico para

mejorar la eficacia de los cuidados y estrategias preventivas de
las ulceras por presión. La problemática de estas lesiones debe
Evaluación ser abordada desde un enfoque multidisciplinario, implicando
necesariamente a las estructuras de gestión, los resultados de
la prevención pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP.
GRACIAS