TRATAMIENTOS TRASTORNOS

DE LA PERSONALIDAD

Macarena Espinoza V.
… una última consideración sobre el
diagnóstico en disfunciones de
personalidad

Criterios clínicos de Datos obtenidos con

evaluación instrumentos

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Proceso de evaluación

 Nivel de riesgo
(zona de riesgo sí mismo/otros?. Mecanismos de control)

 Severidad (dis)funcional:
• Condición Clínica General (sintomatología)
• Sistema de Representaciones nucleares (organización de la
experiencia personal)
• (Tipos) y Dimensiones (Rasgos) de personalidad

¿cuán acentuados están estos factores? Qué efectos adversos tiene para
su vida?

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 El Tratamiento exige dos elementos fundamentales:

 Comprensión clara del TP

 Comprensión clara del modelo de tratamiento, en
función de lo anterior.
 La comprensión de la psicopatología individual del
paciente es fundamental.
 La comprensión permite establecer un vínculo y rapport
adecuado.
 Necesidad de establecer el rapport rápido
 El 50% con TP abandonan el tratamiento.
 El rapport hay que establecerlo ya desde la entrevista
de admisión. PREDICTOR DE ADHERENCIA AL
TTO

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La demanda se presenta

 Motivada por otra perturbación

La gran mayoría no acude por personalidad, en primera entrevista suelen señalar
síntomas y problemas alejados de núcleos disfuncionales.
Lo más habitual, problemas afectivos (ansiedad, depresión), especialmente cuando
lleva mucho tiempo o es recurrente. Necesidad de afinar mirada = necesitaremos
otro abordaje si hay algo de personalidad implicado (Beutler et al., 2000).
Problemas asociados a áreas de la vida cotidiana: por ej dificultades para
consolidad vínculos estables de pareja, fracasos reiterados en ámbito laboral.
Comportamiento disruptivo, comportamientos adictivos.
Por ejemplo enfermedades físicas graves, facilita emergencia de aspectos de forma
de ser disfuncional antes “encapsulados”.

 Estimulada por los otros

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Fundamental

Necesitamos ayudar a que el paciente pueda establecer una

conexión entre el motivo de consulta declarado y la
presencia de patrones básicos de la organización de su
experiencia

Comportamientos Modo de ser

Intervenciones en Psicoterapia

Ayudar a que vea la reiteración de

estas manifestaciones de la Ps.
- Ver multiplicidad de conductas en el
tiempo
- Ver conductas en distintas áreas de su
funcionamiento

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La demanda se presenta

 En situaciones críticas
Si bien no se generan por un evento particular, pueden modular la
perturbación

 Asociada a factores evolutivos

Tener en cuenta momento evolutivo es fundamental para indicación
terapéutica (necesita tratamiento?; ajustar el diseño)
¿los signos disfuncionales son un problema estructural en la
organización personal o son resultado de una adecuación adaptativa?
Es posible identificar señales prematuras de disfunciones antes del
final de la adolescencia (Kongerslev et al., 2015). Abordajes
preventivos

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La demanda se presenta

Consideraciones en relación con el momento evolutivo

- Adolescente/inicio juventud. Podrán ocurrir cambios muy llamativos en
sistema de vida del paciente. Se necesita equilibrar nec de objetivos largo
plazo / cambios a corto plazo. Considerar cambios vitales como factores
facilitadores del cambio
Atención a sistema familiar. Factor a considerar en diseño
- Juventud/Edad adulta. Foco importante en desarrollo del guión personal y
amenazas a éste. Afirmar autonomía, vinculos, proyecto personal y social
satisfactorio
- Adultez madura. Sensación de rigidez en patrones básicos. ¿Hay
antecedentes de psicoterapia previa?. Margen de maniobra al que está
dispuesto
- Edad avanzada. Puede haber rigidez mayor por larga evolución, asociación
a experiencias de límite físico y social. Intervenciones útiles. Cambios dentro
de los límites de lo posible

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“La mejor terapia para los trastornos de la
personalidad es la que se propone lograr cambios
dentro de los límites de lo posible”

“Los cambios que más ayudan son los que tienen

un efecto residual más importante” (efectos
multiplicadores).

(Belloch, Fernández-Álvarez y Pascual-Vera, 2019)

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La demanda se presenta

Con búsqueda muy ambivalente

Ambivalencia ante el cambio. Cuando ha comprendido que
necesita una modificación en su manera de ser

Cambio No cambio

Identidad

Tensión

Se planteará en todas las fases de proceso terapéutico

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 ¿Qué características debiera tener un
terapeuta que trabaja con personas que
presentan una disfunción de la
personalidad?

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El Terapeuta

Mente abierta, flexible y creativa para el abordaje

Cómodo con relaciones emocionales intensas y a largo plazo

Tolerancia de los propios sentimientos respecto del paciente y

del proceso

Paciencia

Entrenamiento y experiencia específica con T.P.

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Principios generales de intervención

 Alianza terapéutica
Psicoeducación
 Gradualidad de la intervención
 Fases o etapas del tratamiento
 Uso de procedimientos indirectos
 El papel del contexto
 El dispositivo de terapia grupal
Formación y entrenamiento
(Belloch, Fernández-Álvarez, Pascual-Vera, 2019)

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Alianza Terapéutica

Estrategias para construir y mantener una positiva

alianza

Cultivar Awareness Emocional

Estructurar el Tratamiento (claridad de tareas, objetivos,
abordar complejidad)
Sensibilidad del Terapeuta (Being Responsive)
Supervisión / Involucración de Equipo (aligera carga
emocional)
Explorar Rupturas
(McMain, Boritz & Leybman, 2015, J.of Psychotherapy Integration, 25, 1)

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Alianza Terapéutica

Dificultades con la Alianza

Elevada reactancia
Cambios propuestos están asociados a sistema de identidad. ¿Terapeuta
responde a mis necesidades?. Amenaza alianza
Longitud de los tratamientos
Sostener la relación puede ser difícil. Expone al terapeuta a situaciones
emocionalmente intensas (frustración, cambios bruscos humor, excesiva
gratificación, etc.). Importancia estar atentos para flexibilizar.
Peligro: rutinización que lleva a inespecificidad
Más tiempo, más influencias contextuales vitales que pueden
desestabilizar. Requieren adaptación por parte del terapeuta

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Alianza Terapéutica

Alivio de los síntomas

La mayor parte de pacientes acude por problemas sintomáticos.
Por tanto requieren alivio sintomático en primera instancia
Estos síntomas están modulados por el estilo de personalidad, por
tanto será necesario abordar forma particular de organización
de la personalidad si queremos que cambios se sostengan en el
tiempo.
Alivio síntomas descenso en motivación para seguir en terapia.
Dilema

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Alianza Terapéutica

Ciclos Disfuncionales de la Relación Terapéutica

(Dimaggio, Montano, Popolo y Salvatore, 2015)
Ciclo cognitivo interpersonal (Safran y Segal, 1994). El sistema de
significados del individuo lleva a comportamientos típicos y
comunicaciones que elicitan en el otro respuestas previsibles. Los ciclos se
vuelven rígidos y disfuncionales de diversos modos. Poderoso medio de
perpetuación del trastorno a nivel relacional

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Alianza Terapéutica

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Alianza Terapéutica

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Ejercicio

- Role-playing 3 personas (terapeuta-paciente-observador activo). 5

minutos y cambio de roles
- Ejercicio en el que se representa 1 caso de disfunción de personalidad
prototípica (estilo evitativo, límite, por ejemplo).
¿De qué forma este trastorno se representa a sí mismo y se vincula
con otros? ¿qué creo que esperará de la relación terapéutica?
Representar en role-playing
- Como terapeuta:
¿Qué identifico en mi? Conciencia emocional
Intervenciones posibles para establecimiento de alianza
- Observador activo: atender a dinámica, ¿aparece algún patrón? ¿es
posible explorar información? ¿se ve viable la alianza? Observar
respuestas de paciente y terapeuta desde visión constructiva. Feedback

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Psicoeducación

- Recurso fundamental en psicoterapia

- Recurso transteórico (presente en distintos modelos terapéuticos).

¿Qué debiera contener? Objetivos en Trast Ps.

 Que paciente vea la complejidad de su situación. Distintos propósitos del
tratamiento para un cambio sostenible
 Preparar al paciente para un proceso progresivo, lento, que puede tener
retrocesos
 El tratamiento tendrá distintas fases, por tanto se necesitará
psicoeducación en cada una
 Potenciar motivación al cambio, superar obstáculos
 Idea de motivación al cambio y aceptación. Aspectos poco modificables o
menos, reforzar idea de mejorías en calidad de vida. Pequeños cambios /
grandes modificaciones

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Psicoeducación

 Validación de la experiencia disfuncional. Construir

mediante alianza certeza de que el terapeuta entiende su
condición y circunstancias.
Comprensión ante actos y decisiones... “el paciente está
buscando una manera de encontrar una salida a sus
dificultades y tener una vida mejor”

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Gradualidad de la Intervención

Los cambios deben ser graduales, progreso desde lo más periférico hacia
patrones básicos de organización personal
Cuanto más primario un componente, mayor resistencia al cambio. Patrones
básicos de organización están protegidos de influencias para preservar
identidad. Garantizar cierto grado de estabilidad y reconocimiento ante
otros
No podemos activar un proceso de cambio para el que no está preparado el
paciente
Trabajo lento, paulatino, pasos sucesivos sobre rasgos para ir flexibilizando
patrones de funcionamiento
Principio de “acumulación experiencial”. Efecto derrame, distintos
intentos, distintos vínculos, distintos momentos. Terapeuta consistente
ante impaciencia. Importancia de redundancia en intervenciones
Importante secuenciar adecuadamente el diseño de tratamiento

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Fases del Tratamiento

Fase inicial psicoterapia: instalación del dispositivo,

psicoeducación, alianza terapéutica. Énfasis en compromiso
y participación del paciente en el cambio. Adelantar que
puede que el tratamiento requiera fases distintas, cambios
en dispositivo
Fase intermedia de psicoterapia: Dependiendo de gravedad
y momento vital puede que se componga de distintas fases.
Cada una debe tener evaluación y cierre, y si se necesita,
revisión y definición de nuevos objetivos y tareas
Fase final psicoterapia: énfasis en elaborar término de
vínculo. Cierre supone separación y duelo que hay que
realizar adecuadamente para prevenir recaídas

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Uso intervenciones indirectas

Principio común para resultados terapéuticos: relación inversa entre

reactividad y directividad
Recomendaciones
Diseño terapéutico: nivel inmediato y otro más a medio plazo y profundo. En
trabajo con patrones básicos ir hacia ellos de forma no lineal, apuntando
primero a otras áreas más alejadas de ese núcleo para aprendizajes nuevos.
Progreso por aproximación
Herramientas: variar el recurso cuando se observa desgaste con una técnica.
Contar con amplio menú (verbal/no verbal, aplicación/reflexión, etc.)
Uso de redundancia, cuentos/relatos, imaginería, retórica (sobretodo cuando
se necesita intervenciones muy indirectas; hipérbole), alegorías funcionales
(ayudan a sostener el guión personal, prototipos, por ej. personaje de
“víctima”, “el sacrificado”, “el incomprendido”, “el demasiado correcto”….).
Con estas últimas, primero ayudar a identificar y luego ensayar creación de
nuevos personajes más flexibles. Metáforas

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El contexto

Las variables contextuales ocupan un lugar destacado.

Necesidad de atender a aspectos vinculares, problemas de
relación con el entorno, posible mantenedor disfunción
Ante impulso de intervenir en contextos, convocar integrantes
mundo del paciente, detenerse a reflexionar decisión.
¿Para qué?. ¿Impacta en en objetivos a alcanzar con
paciente?
Cada cambio en dispositivo tiene efectos y consecuencias
directas e indirectas. Operar en base a plan definido. Más
estructurado el marco, mejores resultados
Ejemplos: STEPPS (incluye componente de intervención
contextual), DBT

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Dispositivo de terapia grupal

Muchas de las características de las disfunciones de personalidad

resultan apropiadas para ser trabajadas en un dispositivo grupal
(Fernández-Álvarez, 2004)
- complejidad y cronicidad del trastorno
- egosintonía
- problemas de adaptación
- dificultades en sistema de relaciones interpersonales
Grupo facilita identificar persistencia y extensión de patrones
disfuncionales (fundamental para flexibilizar) (puede observar
distintos campos de su experiencia); muestra permanencia y cambio
en la experiencia; el otro refleja/muestra; paciente revive sus modos
habituales de relacionarse y comunicarse en el grupo: permite nuevas
experiencias y aprendizajes

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Formación y entrenamiento

1. Trabajo personal. ¿Me siento en condiciones de afrontar este

tipo de situaciones clínicas? Crisis, acompañamiento prolongado,
reactancia, etc. ¿Con qué tipo de paciente me siento más
seguro, mejor disposición, y preparado para ayudar?

2. Terapeutas más eficientes no en relación a cantidad de

experiencia sino formación específica

3. Espacio de supervisión. Complejidad, autocuidado. Espacio

horizontal y vertical

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Ejercicio 2

- Role-playing 3 personas (terapeuta-paciente-observador activo).

5 minutos y cambio de roles
- Ejercicio en el que se representa 1 caso de disfunción de
personalidad prototípica (estilo evitativo, límite, por ejemplo).
- Como terapeuta:
Intervenciones de validación de la experiencia disfuncional
- Observador activo: atender a dinámica, observar respuestas de
paciente y terapeuta desde visión constructiva. Feedback

- Feedback conjunto: dificultades asociadas, reflexión experiencia

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Intervención Multinivel

Terapia Individual
Medicación
Terapia Vincular y Familiar
Terapia de Grupo
Terapia Medioambiental
Entrenamiento en Habilidades, Meditación

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Eficacia Modelos Intervención

 Pruebas empíricas escasas y débiles. Evidencias moderadas

 Programas estructurados más beneficiosos que los tratamientos
inespecíficos
 No hay datos que respalden idea de modelos de intervención
superiores a otros (Paris, 2015). Resultados equivalentes entre
diferentes abordajes (informes positivos con terapia psicodinámica,
cognitiva, comportamental, interpersonal) (por ej. DBT, terapia
centrada en esquemas, mentalización, STEPPS...)
 Gran mayoría de estudios con TLP
 Resultados escasos con medicación (síntomas)
 Por complejidad, se sugiere como abordaje más eficiente algún
modelo integrativo de psicoterapia. Abordaje transteórico.
Importancia de factores comunes

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Eficacia Modelos Intervención

¿Cómo integrar?
 Mecanismos comunes de cambio presentes en todas las
terapias
 Cada terapia tiene mecanismos de cambio específicos. Ej. La
cognitiva a través del trabajo sobre las cogniciones.

INTEGRACIÓN ES: mecanismos comunes y mecanismos

específicos

*Tomar aportes más relevantes de cada abordaje, generando un

modelo amplio organizado. Consistencia teórica e instrumental

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¿Cuáles son los Mecanismos comunes de cambio?
Factores relacionales:
- Buena relación de tratamiento: genuinidad, comprensión
empática, consideración positiva incondicional. Entrar en el
mundo del paciente, comprenderlo y reflejarle nuestra
comprensión.
- Consistencia del tratamiento
- Validación
Factores del paciente:
- Motivación
- Capacidad de auto-reflexión

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Comunalidades entre distintos programas de tratamiento para TP:
- La mayoría se extienden al menos 1 año
- Casi todos incluyen sesiones individuales, con sesiones
grupales/familiares
- Manual de procedimientos, contrato definido
- Procedimientos: psicoeducación, técnicas motivacionales, cognitivas,
interpersonales. Uso de técnicas de distintos enfoques
- Objetivo: mayor autoconocimiento, operaciones metacognitivas son
centrales
- Cambios asociados con ensayos de nuevas formas de experimentar la
realidad, aprendizajes que potencian agencia y dominio.
Reorganización en torno a insight (gracias a nuevos aprendizajes,
función reflexiva de la mente)

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Enfoque integrativo en el que se considere (Magnavita, 2008):
- enfatizar una actitud terapéutica orientada hacia lo relacional
- observar los fenómenos clínicos desde distintos puntos de vista
- mantener un elevado nivel de actividad e involucración en la tarea
- tener la flexibilidad necesaria para cambiar el abordaje y las
modalidades específicas
- promover procesos de cambios en varias áreas
- apoyarse en la teoría para realizar intervenciones creativas
- intentar un abordaje de corto plazo y cambiar hacia uno más
prolongado cuando sea indicado
- trabajar en equipo

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Propuesta de Abordaje Modular

1 Principos para abordar TP en general

a. Aspectos generales y específicos del TP
b. Dominios disfuncionales de la personalidad
c. Esquemas básicos de la estructura de personalidad

2. Marco operativo para abordar el tratamiento. Debe

incluir:
a. Módulos de tratamiento
b. Fases de cambio

Livesley et al., 2015)

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Secuencia de Tratamiento

Promoción de cambios en distintos dominios

funcionales:
a. alivio de síntomas que afectan vida cotidiana
b. regulación y modulación de las emociones y cogniciones
c. puesta en marcha de nuevos modos de vinculación y
comunicación en las relaciones interpersonales
d. trabajo de reorganización del sistema de representaciones
del sistema del sí mismo (identidad)

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Módulos Genéricos de Cambio

a. Instalar un marco suficientemente estructurado, que implique un

contrato terapéutico claro (objetivos y tareas definidas), constitución del
dispositivo (suele haber abanico de opciones)
b. Construcción de una alianza terapéutica fuerte, debe hacer frente a
gravedad funcional y vicisitudes a lo largo del proceso
c. Terapeuta deberá operar de un modo consistente a lo largo del
tratamiento, para hacer frente a acciones disruptivas del paciente que
pongan en peligro contrato y alianza
d. Validación de la experiencia disfuncional. Transmitir que incluso ante
situaciones críticas, no es juez
e. Promover motivación del paciente, especialmente cuando decaiga
adherencia. Uso de estrategias intencionales como entrevista motivacional
f. Dar papel relevante a análsis de aspectos metacognitivos, para favorecer
expansión de la conciencia del paciente respecto de su situación y metas

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Fases de Cambio

a. Examen del factor de riesgo. Dispositivo de seguridad

b. Puesta en marcha de proceso terapéutico. Contención
emocional (justa, ni demás, ni poca) para mayor confianza y
seguridad
c. Iniciado el tratamiento, cambios en sintomatología,
comportamientos disfuncionales, luego foco en mejora
regulación y modulación de estados mentales
d. Ya instalada la búsqueda de flexibilización de patrones
básicos, se exploran factores disfuncionales y cambios
necesarios para sistema más adaptativo
e. Tarea de integración y síntesis del trabajo realizado.
Prevención de recaídas

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