Artículo de revisión

¿Proporciona la articaína una ventaja sobre la lidocaína en

pacientes con pulpitis sintomática irreversible? Una
revisión sistemática y un metanálisis
JasonKung, DDS, MS,*MarianMcDonagh, farmacéutica,† y Christine M. Sedgley, MDS, MDSc, PhD*

Resumen
Introducción: Lograr una anestesia pulpar profunda puede ser es una ventaja significativa del uso de articaína sobre lidocaína para la infiltración suplementaria después de la
difícil en pacientes con pulpitis irreversible sintomática. Este anestesia con bloqueo mandibular, pero no tiene ninguna ventaja cuando se utiliza solo para la anestesia con
estudio proporciona una revisión sistemática y un metanálisis bloqueo mandibular o para la infiltración maxilar. (J Endod 2015; -: 1–11)
para abordar la cuestión de la población, la intervención, la
comparación y el resultado (PICO): en adultos con pulpitis Palabras clave
irreversible sintomática que se someten a un tratamiento Articaína, carticaína, pulpitis irreversible, lidocaína, anestesia local, metaanálisis, pulpitis
endodóntico, ¿cuál es la eficacia comparativa de la articaína en irreversible sintomática, revisión sistemática, ultracaína
comparación con la lidocaína para reducir el dolor? e incidencia de

T
eventos adversos?Métodos: Se elaboró y registró un protocolo en
PROSPERO. Se realizaron búsquedas electrónicas en MEDLINE, El diagnóstico
hallazgos clínicoque
objetivos de pulpitis irreversible
significan sintomática
que la pulpa se basa
vital inflamada esen criterios
incapaz de subjetivos
curar, con y
Scopus, Cochrane Library yClinicalTrials.gov mediante el uso de descriptores subjetivos que incluyen dolor térmico persistente, dolor espontáneo y dolor referido (1). El
estrictos criterios de inclusión y exclusión. Dos revisores tratamiento del conducto radicular se ha descrito como significativamente más doloroso para los
independientes evaluaron la elegibilidad para la inclusión y la dientes con pulpitis irreversible y periodontitis apical sintomática en comparación con los dientes con
calidad. Se calcularon las tasas ponderadas de éxito de la pulpas necróticas y periodontitis apical asintomática.(2). Además, lograr una anestesia pulpar profunda
anestesia y los intervalos de confianza (IC) del 95% y se puede ser un desafío en estos casos.(3, 4). Por ejemplo, la anestesia puede ser lo suficientemente
compararon mediante un modelo de efectos aleatorios. profunda para acceder a la cámara pulpar, pero la instrumentación del canal puede provocar un dolor
Resultados: Inicialmente, se identificaron doscientos setenta y intenso.(4). En una encuesta de Diplomados de la Junta Estadounidense de Endodoncia, el 84% de los
cinco estudios a partir de la búsqueda; Diez ensayos clínicos encuestados informó haber experimentado dificultades para anestesiar molares mandibulares con
aleatorios doble ciego cumplieron los criterios de inclusión. Para dolor agudo.(5). Se ha demostrado que la incapacidad para lograr la anestesia pulpar aumenta el miedo
los estudios combinados, la articaína tuvo más probabilidades que y la ansiedad del paciente, exacerba los problemas médicos sistémicos, extiende la duración de la cita y
la lidocaína de lograr una anestesia exitosa (razón de genera dudas en el operador; Cualquiera de estos factores puede contribuir a la impresión de que
probabilidades [OR], 2,21; IC del 95%, 1,41–3,47;P =.0006; I2 = 40%). recibir un tratamiento de conducto es un procedimiento doloroso.(6).
El análisis de subgrupos de infiltración maxilar no mostró
diferencias significativas entre la articaína y la lidocaína (OR, 3,99; La lidocaína, también conocida como lignocaína, es un anestésico aminoamídico introducido en
IC del 95%, 0,50–31,62;P =.19; I2 = 59%). Para los estudios de el mercado en 1948 que ha sido descrito como el anestésico local más comúnmente utilizado para uso
anestesia mandibular combinada, la articaína fue superior a la dental en los Estados Unidos. (7) y en otros lugares (8, 9). Este anestésico proporciona anestesia pulpar
lidocaína (OR, 2,20; IC del 95%, durante aproximadamente 1 hora y anestesia de tejidos blandos durante 3-5 horas.
1,40–3,44; P =.0006; I2 = 30%), y el análisis de subgrupos adicional (7). La articaína, el segundo anestésico dental más utilizado, se introdujo por primera vez en el
no mostró diferencias para la anestesia con bloqueo mandibular mercado europeo en 1976 y entró en el mercado estadounidense en 2000.(10). En 2007, se
(OR, 1,44; IC del 95%, 0,87-2,38; P =.dieciséis; I2 = 0%). Cuando se describió que la articaína representaba aproximadamente el 25% de las ventas totales, solo
utilizó para la infiltración suplementaria después de una anestesia superada por la lidocaína con un 54%.(11). La composición química de la articaína contiene un
con bloqueo mandibular satisfactoria, la articaína fue anillo de tiofeno único en lugar del anillo de benceno que se encuentra en la lidocaína y otras
significativamente más eficaz que la lidocaína (OR, 3,55; IC del amidas anestésicas locales. Esta diferencia aumenta la solubilidad en lípidos, lo que aumenta la
95%, 1,97–6,39;P <.0001; I2 = 9%). No hubo informes de eventos difusión a través de la membrana lipídica del epineuro, lo que supuestamente explica su inicio
adversos.Conclusiones: Esta revisión sistemática de ensayos más rápido y una mayor tasa de éxito en comparación con la lidocaína.(10, 12).
clínicos aleatorios doble ciego proporciona evidencia de nivel 1 Las revisiones sistemáticas son un componente integral de la medicina basada en la evidencia o ''
para respaldar el uso de articaína en pacientes con pulpitis el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre la
irreversible sintomática. Allí atención de pacientes individuales '' (13). Una revisión sistemática tiene como objetivo '' cotejar todos

Del * Departamento de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Ciencias y Salud de Oregon, Portland, Oregon; y†Noroeste pacífico Basado en evidencia
Centro de práctica, Universidad de Ciencias y Salud de Oregón, Portland, Oregón.
Dirija las solicitudes de reimpresiones a la Dra. Christine M. Sedgley, Departamento de Endodontología, Facultad de Odontología, Universidad de Ciencias y Salud de Oregon, 2730 SWMoody
Avenue, Portland, OR 97201-5042. Dirección de correo electrónico:[email protected]
0099-2399 / $ - ver el documento preliminar

Derechos de autor ª 2015 Asociación Estadounidense de Endodoncistas.

http://dx.doi.org/10.1016/j.joen.2015.07.001

JOSÉ - Volumen -, Número -, - 2015 Articaína versus lidocaína para la pulpitis irreversible 1
Artículo de revisión

evidencia empírica que se ajusta a los criterios de elegibilidad preespecificados para pulpitis. Se incluyeron los estudios que utilizaron la administración de anestésicos a través
responder a una pregunta de investigación específica '' (14). En general, los pasos de cualquier vía de administración. Los criterios adicionales de elegibilidad fueron que el
necesarios para realizar una revisión sistemática son los siguientes: estudio proporcionó datos originales y fue un ensayo clínico aleatorio, doble ciego publicado
en una revista revisada por pares. Se excluyeron los artículos en idiomas distintos del inglés
1. Evalúe y desarrolle una pregunta.
sin resúmenes en inglés.
2. Desarrollar criterios de inclusión y exclusión.
La medida de resultado primaria fue la reducción del dolor pulpar a un nivel
3. Busque, seleccione e identifique estudios primarios.
que permitiría que el tratamiento de endodoncia prosiguiera dentro de los 20
4. Analizar y realizar metanálisis si corresponde.
minutos posteriores a la administración del anestésico local, según lo definido por
5. Aborde e informe cualquier sesgo potencial.
cada ensayo (por ejemplo, mediante el uso de la escala analógica verbal, la escala
6. Interprete los resultados para responder preguntas de investigación.
analógica visual (EVA)). , Heft Parker-Visual Analogue Scale (HP-VAS) y pruebas
Se recomienda que al principio del proceso el protocolo de revisión se pulpares eléctricas y / o iniciando procedimientos de tratamiento endodóntico). Los
registre en una base de datos electrónica como PROSPERO (15). El registro datos se presentaron como resultados dicotómicos de "anestesia satisfactoria" o
tiene numerosas funciones. Principalmente, evita sesgos en la realización y "anestesia no satisfactoria". Los resultados secundarios que se midieron fueron
presentación de informes de revisiones sistemáticas y también ayuda a evitar cualquier evento adverso. Los estudios se excluyeron en las siguientes circunstancias:
la duplicación involuntaria.(dieciséis).
En una revista en chino se han publicado revisiones sistemáticas
1. No había información suficiente sobre el diagnóstico de pulpitis
con metanálisis que se han centrado en la eficacia de la articaína en
irreversible sintomática y la definición de éxito anestésico.
comparación con la lidocaína para la anestesia dental. (17) y en revistas
2. No se dispuso de datos dicotómicos para el resultado de la anestesia.
en inglés (18, 19). Xiao y col.(17) concluyó que para los casos de pulpitis
irreversible, la articaína fue superior a la lidocaína tanto en general
como para la anestesia maxilar, pero que no hubo diferencia entre las 2
Métodos de búsqueda
soluciones para lograr la anestesia mandibular; sin embargo, 6 de los 9
Un bibliotecario médico realizó y revisó una búsqueda exhaustiva de las bases
artículos incluidos para los análisis eran informes en chino a los que no
de datos electrónicas para identificar los estudios elegibles a través de búsquedas
se pudo acceder. Katyal(18) informó que la articaína fue más eficaz que
electrónicas desde 1976, cuando la articaína se introdujo por primera vez en el
la lidocaína (lignocaína) para anestesiar maxilar y mandibular '' 1S t región
mercado. (10), hasta octubre de 2013. La búsqueda se actualizó posteriormente en
molar '' y concluyó que la articaína es un anestésico superior para su uso
febrero de 2015 (tabla 1). Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos
en procedimientos dentales de rutina. Brandt y col.
electrónicas: MEDLINE mediante el motor de búsqueda PubMed (http://
(19) informaron que la articaína proporcionaba una anestesia pulpar superior
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) (23), Scopus (24)y la Biblioteca Cochrane (http://
cuando se administraba por infiltración, pero concluyó que era prematuro
www.cochrane.org). Ensayos clínicos. govSe realizaron búsquedas para identificar
recomendar la articaína sobre la lidocaína para la anestesia de bloqueo
estudios completos que aún no se habían publicado (las palabras clave utilizadas
mandibular en casos de pulpitis irreversible. Sin embargo, ambas revisiones
fueron "lidocaína articaína"). Las listas de referencias de los ensayos identificados y
se basaron en búsquedas realizadas en 2009 que analizaron datos de sujetos
los artículos de revisión se examinaron manualmente para identificar estudios
asintomáticos y sintomáticos combinados inscritos en ensayos controlados
relevantes adicionales. La búsqueda también se complementó con búsquedas
aleatorios de diseño cruzado o paralelo.(18, 19). Una búsqueda electrónica
manuales en los principales libros de texto:Manual de anestesia local,
preliminar reveló que, desde su publicación, se habían publicado varios
6ta edición (25) y Anestesia local exitosa para odontología restauradora y
ensayos clínicos aleatorizados que comparan articaína y lidocaína en
endodoncia (26). Dos revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad de
pacientes con pulpitis irreversible sintomática.
los estudios mediante la lectura del título y el resumen. A continuación, se evaluaron
El propósito de este estudio fue realizar una revisión sistemática y un
los estudios potencialmente elegibles mediante la lectura del texto completo y se
metanálisis que abordó la siguiente pregunta de población, intervención,
determinó la decisión final sobre la inclusión. Las discrepancias entre los revisores se
comparación, resultado (PICO): en adultos con pulpitis irreversible sintomática
resolvieron mediante consenso con una tercera persona.
que se someten a un tratamiento endodóntico, ¿cuál es la eficacia
comparativa de la articaína? en comparación con la lidocaína para reducir el
dolor y la incidencia comparativa de eventos adversos? Búsquedas realizadas Extracción de datos
en octubre de 2013 de revisiones sistemáticas registradas existentes de temas
Una hoja de extracción de datos basada en la plantilla de extracción de datos
similares en PROSPERO(15), la Colaboración Cochrane (14)y el Instituto de
de Cochrane Consumers and Communication Review Groups (27) fue utilizado por
Joanna Brigg (20) no reveló ninguno en progreso.
los revisores para registrar los datos extraídos del artículo de texto completo. En
caso de que los detalles no fueran claros para los revisores, se estableció contacto
Materiales y métodos con los autores para obtener aclaraciones. Los datos extraídos de cada artículo

Los métodos se basaron en los Estándares del Instituto de Medicina incluido fueron los siguientes:

para una búsqueda integral (21), el Manual Cochrane para revisiones

1. Información de identificación del artículo (autor, año, país, título, revista)
sistemáticas de intervenciones (14)y el Centro de revisiones y orientación para
2. Características del artículo (tamaño de la muestra, tipo de diseño del estudio)
la difusión para realizar revisiones sistemáticas en la atención de la salud. (22).
3. Características de los participantes del ensayo (número de pacientes para cada
Se elaboró un protocolo y se registró en la base de datos PROSPERO
intervención, edad media, distribución por sexos, diagnóstico pulpar
(CRD42014005794), un registrador prospectivo internacional de revisiones
preoperatorio, método [s] para determinar el diagnóstico pulpar preoperatorio)
sistemáticas(15).
4. Tipo de intervención (anestésicos utilizados, dosis de anestésico, vía de inyección /
método de administración)
Criterios de inclusión 5. Tipo de medida de resultado (método para evaluar el éxito de la anestesia, tiempo
Se incluyeron estudios que evaluaron las soluciones anestésicas pulpares de después de la inyección para comenzar a evaluar el éxito, definición de éxito,
articaína al 4% en comparación con lidocaína al 2%, administradas como una dosis evento adverso)
de volumen similar de al menos 1,0 ml por inyección en combinación con 6. Varios (conclusión y fuente de financiación / conflicto de
vasoconstrictor, en pacientes adultos con síntomas irreversibles sintomáticos. intereses)

2 Kung y col. JOSÉ - Volumen -, Número -, - 2015

 Artículo de revisión

TABLA 1. Estrategia de búsqueda: búsqueda original de octubre de 2013, última actualización Análisis de los datos
Febrero de 2015
Los resultados "anestesia satisfactoria" o "anestesia fallida" de
Base de datos No. Buscar Historia Resultados acuerdo con los criterios de cada estudio se registraron como datos
dicotómicos. Se realizó un metanálisis en los siguientes grupos de
MEDLINE 1 exp lidocaína / 22,095
2 exp carticaine / 430 datos:
3 ultracaine.mp. 44
1. Conjunto: Todos los datos obtenidos mediante el uso de cualquier vía de administración de
4 articaine.mp. 309
5 carticaine.mp. 454 anestesia maxilar y mandibular

6 2O3O4O5 493 2. Subgrupo: Anestesia maxilar mediante cualquier vía de administración

7 exp Enfermedades de la 9515 3. Subgrupo: Anestesia mandibular combinada mediante cualquier vía de
8 pulpa dental 1 Y 6 Y 7 14
administración
9 ('' conducto radicular '' adj3 25
opera $). mp. Anestesia mandibular mediante el uso de anestesia en bloque únicamente

10 exp '' Terapia de conducto 17.651 Anestesia mandibular mediante el uso de infiltración suplementaria cuando el dolor
11 radicular '' 1 Y 6 Y 10 11 pulpar persistió a pesar de la evidencia clínica de una anestesia con bloqueo
12 8 O 11 14
mandibular exitosa (definida como entumecimiento de los labios)
13 1Y7 57
14 6Y7 26 Las principales medidas de resumen fueron los odds ratios (OR) que se
15 1 Y 10 47
calcularon mediante el uso de un modelo de efectos aleatorios y el método
dieciséis 6 Y 10 24
17 13 O 15 74 estadístico MantelHaenszel (RevMan versión 5.3; Nordic Cochrane Center, The
18 14 O 16 30 Cochrane Collaboration, Copenhague, Dinamarca) para el metanálisis. Las
19 17 O 18 90 diferencias de tratamiento se expresaron gráficamente en diagramas de bosque.
20 (lidocaína $ adj7 (compar $ 48
Para evaluar la influencia de un estudio individual en el efecto combinado, se realizó
o versus o versus)
un análisis de sensibilidad omitiendo un estudio a la vez. La heterogeneidad
articaína adj7)) pf.
21 19 O 20 138 estadística se evaluó mediante el valor del estadístico Q calculado según el método
Scopus 1 TITULO-ABS-CLAVE 64,766 de la prueba Q de Cochrane y el I2 prueba de inconsistencia; la signi fi cación se fijó
(lidocaína *) enPAG# .1 en lugar del convencional PAG # .05 sobre la base de las
2 TITLE-ABS-KEY (Carticain * 897
recomendaciones de la Colaboración Cochrane (14). Para evaluar el sesgo de
O articaína * O
3 1Y2 461 publicación, se creó un gráfico de embudo al representar las estimaciones
4 TITLE-ABS-KEY ((dental 113,0989 logarítmicas de todos los estudios frente a su error estándar.
enfermedad pulpar *) O
pulpo * O canino * O
(patología oral *) O Resultados
endodon * O raíz * O canal Extracción de datos
* O diente * O dentis *)
Figura 1 muestra el diagrama de flujo del estudio Preferred Reporting
5 3Y4 133 Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) que describe el
Biblioteca Cochrane 1 Descriptor MeSH 3 proceso de inclusión del artículo. Inicialmente se examinaron un total de 275
[Carticaine] explota todos los
registros y se evaluaron por completo los textos completos de 17 estudios. Se
árboles
excluyeron siete estudios porque no cumplían con los criterios de inclusión:
2 Descriptor MeSH: 20
[Lidocaína] explota todos los no es un estudio aleatorio doble ciego(28–31), no comparó articaína y
árboles lidocaína (29, 32, 33), o no proporcionó datos dicotómicos (34). Los 10 estudios
3 Descriptor MeSH: 2 restantes cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en el
[Pulpitis] explotar todo
metanálisis.(35–44).
árboles
4 #1Y#2Y#3 1

mp, título, resumen, título original, nombre de palabra de sustancia, palabra de título de materia, título de palabra clave
Características de los estudios incluidos
palabra, concepto suplementario de protocolo, concepto suplementario de enfermedad rara, identi fi cador único. La Los estudios fueron ensayos unicéntricos publicados entre 2004 y
fuente en negrita muestra el número final de artículos para cada una de las 3 bases de datos buscadas. 2014 e involucraron a un total de 746 pacientes adultos diagnosticados
con pulpitis irreversible sintomática y anestesiados con articaína o
lidocaína (Tabla 2). Los ensayos clínicos se realizaron en India
(35, 36, 39, 43), los Estados Unidos (37, 40, 41), Brasil (44), e Inglaterra (38). Se
Evaluación del riesgo de sesgo
proporcionó información sobre la edad de los participantes para todos los
La herramienta de la Colaboración Cochrane `` Riesgo de sesgo '' se utilizó
estudios excepto uno.(41); La comunicación escrita con estos autores confirmó
para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos al determinar su
que todos los participantes eran adultos. Para los estudios restantes, las
validez, identificar potencialmente cualquier estudio con sesgo notorio y determinar
edades medias variaron de 23 a 38 años. No se informaron asociaciones
la variabilidad en los resultados de los estudios (heterogeneidad) (14). Los riesgos de
significativas entre el resultado de la anestesia y la edad o el sexo.
los dominios de sesgo evaluados fueron sesgo de selección (generación de
secuencia aleatoria y ocultación de la asignación), sesgo de realización (cegamiento
de los participantes y del personal), sesgo de detección (cegamiento de la evaluación Intervención
de resultados), sesgo de deserción (datos de resultado incompletos), sesgo de La intervención comparada fue el uso de articaína o lidocaína para
informe (informe selectivo) y otras posibles fuentes de sesgo. Los riesgos de juicios anestesiar los dientes con pulpitis irreversible sintomática. Hubo una
sesgados se indicaron como riesgo bajo, riesgo alto o riesgo poco claro. considerable heterogeneidad metodológica entre los estudios que incluyeron
(14). Los criterios para juzgar el riesgo de sesgo siguen la Tabla 8.5.d del diferencias en la ubicación anatómica de los dientes anestesiados (maxilar o
Manual de Cochrane.(14). Los 2 revisores realizaron evaluaciones de forma mandíbula, anterior o posterior), tipo de diente (molares, premolares o
independiente, y los desacuerdos se resolvieron por consenso. dientes anteriores), volumen de solución anestésica

JOSÉ - Volumen -, Número -, - 2015 Articaína versus lidocaína para la pulpitis irreversible 3
Artículo de revisión

administrada durante la intervención (1,7 ml, 1,8 ml, 2,0 ml, 3,6 ml),
concentración de epinefrina (1: 80.000, 1: 100.000, 1: 200.000) y vía de
administración de la solución anestésica. Las soluciones anestésicas se
administraron mediante bloqueo de Gow Gates (GG), bloqueo del nervio
alveolar inferior (IANB), infiltración bucal larga (LBI), infiltración bucal maxilar
(MaxBI), infiltración bucal suplementaria (SupManBI) e infiltración lingual
suplementaria (SupManLI) (Tabla 2). No se encontraron estudios que
compararan articaína y lidocaína administradas por vía intraósea,
intraligamentaria e intrapulpar.

Resultados
El resultado primario evaluado fue la anestesia exitosa que se basó en los
criterios de cada estudio. El éxito se definió en 9 estudios como ausencia de dolor o
dolor / malestar leve / soportable de acuerdo con las puntuaciones de dolor
informadas por el paciente (p. Ej., HP-VAS) durante la preparación e instrumentación
de la cavidad de acceso al tratamiento endodóntico; un estudio definió la anestesia
exitosa como la falta de respuesta al probador pulpar eléctrico(38). El momento de la
evaluación después de la administración del anestésico osciló entre 5 y 20 minutos.
El resultado secundario evaluado fueron los eventos adversos; un estudio informó la
ausencia de eventos adversos(39), mientras que no se hizo mención en los otros
estudios.

Evaluación de calidad
Las evaluaciones de las categorías de riesgo de sesgo se muestran en Tabla 3. En uno
estudiar los riesgos no estaban claros en todas las categorías (43). El
conflicto de intereses se negó en 4 estudios(36, 39, 40, 42) y no
mencionado en los otros 6 estudios. Un estudio reveló haber recibido
apoyo financiero de una empresa farmacéutica que proporcionó Figura 1. Estudie el diagrama de flujo.

materiales y suministros.(40)y 4 estudios revelados que reciben apoyo

financiero de una institución académica (37, 39–41).

derecha en comparación con la izquierda de la línea central. Esta asimetría podría

Metaanálisis representar una falta de publicaciones disponibles que describan intervenciones que
Las tasas de éxito de la articaína y la lidocaína variaron desde mínimos de 24% no resultaron ser significativamente efectivas; La omisión de este tipo de estudios no
y 23%, respectivamente, para la administración de IANB hasta 100% y 89%, publicados puede resultar en una sobreestimación del verdadero efecto de una
respectivamente, para la infiltración maxilar (Tabla 2). Para los estudios combinados, intervención.(14).
la articaína tuvo más probabilidades que la lidocaína de lograr una anestesia exitosa
(razón de probabilidades [OR], 2,21; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,41–3,47;P =.
0006; I2 = 40%) (Figura 2A). Se identificó un posible estudio de valores atípicos como el Discusión
de Srinivasan et al. (43), un ensayo que evaluó las infiltraciones maxilares y para el Esta revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios doble ciego que
cual todos los riesgos de las categorías de sesgo se evaluaron como inciertos; El comparan el uso de articaína y lidocaína en pacientes con pulpitis irreversible
análisis de sensibilidad mostró que la exclusión de este estudio no alteró sintomática proporciona evidencia de nivel 1 que se basa en los criterios
sustancialmente los resultados de los estudios combinados (OR, 2,08; IC del 95%, proporcionados por el Centro de Medicina basada en la evidencia de Oxford.
1,38–3,14;P =.0005; I2 = 30%). (4). Las principales conclusiones que pueden extraerse de este estudio son
Dentro del subgrupo de infiltración maxilar, no hubo que existe una ventaja significativa al usar articaína sobre lidocaína para la
diferencia significativa entre la articaína y la lidocaína (OR, 3,99; 95% infiltración suplementaria después de la anestesia con bloqueo mandibular,
IC, 0,50–31,62; P =.19; I2 = 59%) (Figura 2B). Análisis de sensibilidad pero no cuando se usa para la anestesia con bloqueo mandibular sola o para
que excluyó a Srinivasan et al. (43) redujo el OR de OR = 3,99 a OR = la infiltración maxilar.
1,45 y la heterogeneidad (I2) de yo2 = 59% para yo2 = 0%, Aunque no hubo criterios específicos de exclusión de idiomas como
permaneciendo sin cambios la ausencia de diferencia significativa parte de la estrategia de búsqueda para la presente revisión, si un resumen
entre articaína y lidocaína (Figura 2B y C). no estaba disponible en inglés para fines de selección, el artículo no se
Para los estudios combinados de anestesia mandibular que utilizaron incluyó. Por lo tanto, debe reconocerse que cualquier publicación existente en
cualquier vía de administración, la articaína fue superior a la lidocaína (OR, 2,20; 95% otro idioma que no esté en inglés puede no haber sido incluida en la presente
CI, 1,40–3,44; P =.0006; I2 = 30%) (Fig. 3A). El análisis de subgrupos adicional no revisión. Además, es importante reconocer que al igual que las revisiones
mostró diferencias cuando se utilizó solo para la anestesia de bloqueo anteriores(18, 19), la heterogeneidad subyacente de los estudios incluidos
mandibular (OR, 1,44; IC del 95%, 0,87–2,38; P =.dieciséis; I2 = 0%) (Fig. 3B). Sin presenta limitaciones. Dicha heterogeneidad incluye la ubicación geográfica,
embargo, cuando se usó para la infiltración suplementaria después de la el tamaño de la muestra, el número y la experiencia de los operadores, las
anestesia de bloqueo mandibular (exitosa), la articaína fue significativamente posibles variaciones en los enfoques para diagnosticar la pulpitis irreversible
más efectiva que la lidocaína (OR, 3,55; IC del 95%, 1,97–6,39; sintomática (prueba de frío, prueba de pulpa eléctrica e historial del paciente),
P <.0001; I2 = 19%) (Fig. 3C). el volumen de anestésico, la concentración de epinefrina, la reproducibilidad
El sesgo de publicación se evaluó mediante un gráfico de embudo (Figura 4). Esto de la inyección. ruta y escala de evaluación utilizada para evaluar el dolor y la
mostró asimetría en la base del embudo, con más estudios sobre el definición de éxito (VAS, HP-VAS, cavidad de acceso, endodoncia

4 Kung y col. JOSÉ - Volumen -, Número -, - 2015

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Pulpitis

Irreversible

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 Artículo de revisión

TABLA 3. Riesgo de sesgo

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Aleatorio cegamiento de cegamiento de incompleto Informes:
secuencia Asignación participantes y Salir Salir selectivo
Autor, año Generacion ocultación personal evaluación datos reportando

Aggarwal et al, 2009 (35) Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo
Ashraf et al, 2013 (36) Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo
Claffey et al, 2004 (37) Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo
Kanaa et al, 2012 (38) Riesgo poco claro Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo poco claro Riesgo poco claro
Poorni et al, 2011 (39) Riesgo bajo Riesgo poco claro Riesgo bajo Riesgo poco claro Riesgo bajo Riesgo bajo
Rogers et al, 2014 (40) Riesgo bajo Riesgo bajo* Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo
Sherman et al, 2008 (41) Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo poco claro Riesgo bajo Riesgo bajo
Sood et al, 2014 (42) Riesgo poco claro Riesgo poco claro Riesgo bajo Riesgo poco claro Riesgo bajo Riesgo poco claro
Srinivasan et al, 2009 (43) Riesgo poco claro Riesgo poco claro Riesgo poco claro Riesgo poco claro Riesgo poco claro Riesgo poco claro
Tortamano et al, 2009 (44) Riesgo poco claro Riesgo poco claro Riesgo poco claro Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo

* Los cartuchos de anestésicos estaban enmascarados (confirmados en correspondencia escrita con el autor).

instrumentación). En un esfuerzo por tener en cuenta los problemas de heterogeneidad, el 40% y 59% (Figura 2A y B). Excluir los estudios atípicos de un
metanálisis utilizó un modelo de análisis estadístico de efectos aleatorios, en contraposición no se recomienda el metanálisis sesgo porque hacerlo podría indicar si
al modelo de efectos fijos que se utiliza en los casos sin evidencia de heterogeneidad. (14). Sin embargo, para evaluar los resultados finales fueron
Independientemente, en el presente metanálisis, se identificó un estudio en particular como Dependiendo de un estudio con informes poco claros, se realizó un análisis de
potencialmente contribuyente a la heterogeneidad; este estudio cumplió con los criterios de sensibilidad mediante la realización de un metanálisis que excluyó el estudio
elegibilidad, pero se evaluó como un informe poco claro(43). Además, el análisis del en cuestión. El análisis de sensibilidad confirmó que aunque la exclusión del
diagrama de bosque mostró IC amplios que potencialmente contribuyeron a la estudio redujo los OR y la heterogeneidad, los resultados generales no
heterogeneidad como lo muestra I2 estimaciones de cambiaron (Figura 2C).

Figura 2. Diagramas de bosque de las RUP de articaína versus lidocaína de (A) los 10 ensayos, que muestran que la articaína tiene un efecto del tratamiento 2,30
veces mayor que la lidocaína (P =.0006), (B) ensayos de infiltración maxilar del subgrupo que no muestran diferencias significativas entre la articaína y la lidocaína (
P =.19) y (C) análisis de sensibilidad de infiltración maxilar del subgrupo que excluye a Srinivasan et al. (43), que muestra OR reducido y yo2 y sin diferencia
significativa (P =.39). MH, Mantel-Haenszel.

JOSÉ - Volumen -, Número -, - 2015 Articaína versus lidocaína para la pulpitis irreversible 7
Artículo de revisión

Figura 3. Diagramas de bosque de los RUP de articaína versus lidocaína de los subgrupos: (A) todos los ensayos mandibulares, que muestran que la articaína tiene un efecto de tratamiento 2,20 veces mayor que la
lidocaína, (B) ensayos limitados a la anestesia con bloqueo mandibular solamente, que no mostraron diferencias entre la articaína y la lidocaína, y (C) Ensayos que utilizan infiltración suplementaria en casos en los
que el dolor pulpar persiste a pesar de la anestesia con bloqueo mandibular exitosa (definida como entumecimiento de los labios), que muestran que la articaína tiene tratamiento
efecto 3,55 veces mayor que la lidocaína. MH, Mantel-Haenszel.

En un estudio, la velocidad de inyección se estandarizó mediante el uso de un y anestesia de bloqueo mandibular con lidocaína y un tercer brazo de prueba
sistema de inyección controlado digitalmente a una tasa de inyección estandarizada "control" que utilizó infiltración bucal de articaína; Los datos del tercer brazo
(32). No se encontraron estudios que compararan la articaína y la de prueba no se incluyeron en este estudio porque no hubo comparación de
lidocaína administradas por las vías intraósea, intraligamentaria e grupos de lidocaína.
intrapulpar que a veces se utilizan para anestesiar dientes sintomáticos Este metanálisis incluyó varios estudios no revisados previamente.
sometidos a tratamiento endodóntico.(45). Cabe señalar que Poorni et al Cuatro de estos estudios evaluaron molares mandibulares
(39) incluyeron 3 brazos de prueba en su ensayo, 2 brazos que compararon articaína (35, 36, 39), y uno evaluó los dientes maxilares (38). Un estudio en
pacientes sintomáticos había sido excluido de una revisión anterior.
(19) debido a la preocupación de que las comparaciones fueran
confundidas por la preadministración de anestésico adicional antes de la
comparación (35). Tres estudios de la presente revisión incluyeron
pacientes que ya habían recibido anestesia en bloque antes de la
intervención (infiltración suplementaria)(35, 36, 40). Consideramos que
la preadministración de la solución anestésica no debe ser un criterio de
exclusión siempre que ambos grupos reciban la misma
preadministración de la solución anestésica.
El Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones
recomienda actualizar las revisiones existentes cada 2 años o cuando
aparezcan estudios potencialmente relevantes en la literatura. (14). Una
revisión sistemática en idioma chino publicada en 2010 revisó 6 informes en
idioma chino a los que no se pudo acceder(17); en consecuencia, debido a que
esta revisión no pudo evaluarse por completo, no se analiza más a fondo.
Comparaciones con revisiones sistemáticas anteriores en inglés(18, 19)
Figura 4. Gráfico de embudo para detectar sesgos de publicación. El valor atípico en la parte inferior derecha revelan algunas similitudes y algunas diferencias notables (Cuadro 4). Por
representa a Srinivasan et al.(43). ejemplo, las 3 revisiones incluyeron una

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Artículo de revisión

intención de evaluar la incidencia de eventos adversos, pero pocos estudios

mencionaron eventos adversos en absoluto. Katyal(18) informó que un metaanálisis

lidocaína para lograr el éxito anestésico (OR,

de 4 estudios que evaluaron los eventos adversos posteriores a la inyección no
mostró diferencias entre la articaína y la lidocaína. En la presente revisión, solo 1 de
3,55; IC del 95%, 1,97-6,39; P <.0001)
3 estudios: articaína más probable que

Sin informes de eventos adversos o no

los 10 estudios informó la ausencia de eventos adversos.(39), mientras que los otros
estudios no hicieron ninguna mención. Es importante que los estudios clínicos
Este estudio

futuros incorporen la notificación de eventos adversos en su metodología. Una

revisión publicada en 2011 concluyó que los informes de neurotoxicidad por
articaína fueron de bajo nivel y se basaron en estudios retrospectivos con un
reclutamiento de datos sesgado, sin evidencia científica que demuestre que la
solución de articaína al 4% es '' neurotóxica o insegura para usar en cualquier
mencionado
No disponible

No disponible aspecto de la odontología clínica ''.(46).

La principal diferencia entre las revisiones en inglés actuales y
anteriores (18, 19) es que todos los participantes de esta revisión fueron
diagnosticados con pulpitis irreversible en comparación con revisiones
anteriores que tenían una base de participantes más amplia (pacientes y
voluntarios no pacientes con o sin dolor). Además, en la presente revisión
todos los estudios fueron ensayos controlados aleatorios de diseño paralelo
que evaluaron muestras independientes. Las revisiones anteriores también
incluyeron estudios con diseño cruzado que, aunque minimizan la
Sin informes de eventos adversos o no
Brandt et al, 2011 (19)

variabilidad, no son prácticos ni éticamente apropiados para los pacientes con

dolor. Otra diferencia fue el número de participantes con pulpitis irreversible
sintomática, 746 en comparación con 152(18) y 133 (19) en revisiones
anteriores. El inicio del período de búsqueda en este estudio se seleccionó
sobre la base de la introducción de la articaína al mercado en 1976.(10). En
comparación, el período de búsqueda se inició en 1950 por Katyal(18) y en
mencionado

1970 por Brandt et al. (19), siendo las fechas de publicación de sus primeros
No disponible

No disponible

No disponible

estudios revisados 2001 y

1972, respectivamente.
La adición de epinefrina a las soluciones anestésicas locales facilita
la vasoconstricción, ralentiza la absorción sistémica y, por tanto,
prolonga el efecto anestésico. Las revisiones anteriores incluyeron solo
estudios que utilizaron la concentración de epinefrina de 1: 100.000
P =.05) en el día 0 disminuyendo a OR, 1,10; IC
del 95%, 0,18 a 2,02;P =.02 el día 3 después de
puntuación de dolor que la lidocaína en el lugar de la
3 estudios: la articaína produce una mayor EVA

2 estudios: no hay diferencia entre la articaína

(18, 19). En esta revisión, 7 de los 10 estudios utilizaron epinefrina 1:

100.000 (Tabla 2). Un estudio comparó soluciones de articaína y lidocaína
inyección (OR, 6,49; IC del 95%, 0,02-12,96;

con epinefrina 1: 200.000(35), y otro estudio comparó articaína con

epinefrina 1: 100.000 con lidocaína con epinefrina 1: 80.000 (38). Dagher
No hay diferencia entre articaína y
Katyal, 2010 (18)

y col.(47) no encontraron diferencias significativas en el grado de

anestesia obtenido mediante el uso de lidocaína al 2% con
concentraciones de epinefrina 1: 50.000, 1: 80.000 o 1: 100.000. Se ha
informado el mismo inicio y duración de la anestesia pulpar para
articaína con epinefrina 1: 100.000 o 1: 200.000 (inicio de 2 a 3 minutos y
la inyección
No disponible

y lidocaína

anestesia pulpar de 60 minutos) y para lidocaína 1: 50.000 y 1: 100.000

lidocaína

(inicio durante 3 a 5 minutos, duración de 10 minutos para 1: 50.000 y 60

minutos para 1: 100.000)(7). Considerando que las evaluaciones para la
determinación del éxito anestésico se realizaron a los 10 minutos(38) y
15 minutos (35) después de la inyección, es razonable esperar que estas
variaciones en la concentración de epinefrina probablemente no tengan
un impacto importante en los resultados evaluados en esta revisión.

Anteriormente Brandt et al (19) informó que la articaína tenía 3,81 veces

Infiltración suplementaria después del

más probabilidades que la lidocaína de lograr un éxito anestésico cuando se

administra "cuando se usa el modo de administración por infiltración". Sin
embargo, eso se basó en datos de dientes maxilares y mandibulares
combinados en pacientes y voluntarios no pacientes (asintomáticos). Por el
TABLA 4. (Continuado)

bloqueo mandibular

contrario, el presente estudio, que incluyó sólo a pacientes sintomáticos, no

Eventos adversos

encontró diferencias entre la articaína y la lidocaína para la infiltración

Inicio de acción

maxilar; No se encontraron estudios de infiltración mandibular únicamente en

pacientes sintomáticos.
Dolor

En conclusión, el presente metanálisis mostró que en pacientes con

pulpitis irreversible sintomática, la articaína es tan efectiva como la
lidocaína cuando se usa para bloqueo mandibular o infiltración maxilar.

10 Kung y col. JOSÉ - Volumen -, Número -, - 2015

 Artículo de revisión

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Disponible en: https://cccrg.cochrane.org/author-resources. Consultado el 13 de mayo de 2015.
Expresiones de gratitud
Los autores agradecen al Dr. Tian Xia por la traducción de un 28. Ahmad ZH, Ravikumar H, Karale R, et al. Estudio de la eficacia anestésica del bloqueo del
artículo del chino al inglés. nervio alveolar inferior con articaína en pulpitis irreversible. J Contemp Dent Pract 2014;
15: 71–4.
Este estudio fue financiado por el Fondo de Dotación Les Morgan
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del Departamento de Endodoncia de OHSU y una beca de investigación
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