Patología

Amiloidosis
Inmunopatías caracterizadas por depósito No relacionada con Ig. Derivada de la
extracelular de proteínas anómalas, con proteólisis de un precursor de la sangre
estructura terciaria B-cruzada en diversos llamado proteína SAA (asociado al amiloide
órganos. Esos depósitos extracelulares de sérico) que se produce en el hígado. La SSA
proteínas fibrilares son responsables del es un reactante dela fase aguda.
daño tisular y alteración funcional.
Se asocia a infecciones crónicas, AR y
Se debe al plegamiento anómalo de las Crohn.
proteínas, que asumen una conformación en
↪ β- amiloide proteína (A4)
hoja B-plegada, se agregan y se depositan
en forma de fibrillas en los tejidos Deriva de la proteólisis de una
extracelulares. glucoproteína llamada de proteína
precursora del amiloide.
Amiloide
Constituye el núcleo de las placas cerebrales
Es una sustancia proteinácea patológica que y el depósito vascular en la enfermedad de
se deposita a nivel extracelular. Alzheimer.
Siempre tiene el mismo aspecto ↪ Transtiretina (prealbúmina)
morfológico pero su composición
bioquímica es heterogénea. Transporta tirosina y retinol.

Presenta un plegado típico: todos los Se ve en polineuropatía amiloide y

depósitos de amiloides están compuestos de amiloidosis senil (corazón).
fibrillas no ramificadas, cada una formada ↪ β2- microglobulina
por polipéptidos entrejecidos en una
conformación en forma de lámina B. Componente de las moléculas HCM 1.

Proteínas fibrilares Se ve en pacientes dializados crónicos

↪ AL (cadena amiloide L)
↪ AIAPP: DM 2

Amiloide de cadena liviana ↪ AFib: amiloidosis renal hereditaria

Producida por células plasmáticas, ↪AH: Inmunoglobulina y Waldenstrom

contienen cadenas livianas de Ig. Morfología amiloide
Se asocia a discrasias de células B: mieloma Con MO la amiloide se ve
múltiple, gammapatías monoclonales, como una sustancia acelular,
macroglobulinemía de Waldestrom. levemente eosinófila, amorfa,
↪ AA (asociado al amiloide) hialina y homogénea.
 Inmunocitoquímica: Define el DX (se
utiliza inmunoperoxidasa). Gold Starndard.

Con ME la amiloide se observa formada

por microfibrillas no ramificadas que tienen Patogenia
un espesor constante y pueden dar
engrosamientos. La patogenia de la formación de la fibrilla
amiloide es multifactorial:
 Excesiva producción de precursores
de proteínas que normalmente se
encuentran en bajas concentraciones
(proteína sérica tipo A de la amiloide
– SAA).
￫ Composición química: Componente P  Proteínas con propiedades
sérico (responsable por la tinción PAS +), amiloidógenas (β en Alzheimer,
GAG, laminina, Apo E y Colágeno IV. transtiretrina).
￫ Propiedades tintoriales  Estructura proteica y propiedades
amiloidógenas (Inmunoglobulina en
Macroscopía: Se tiñe de color pardo caoba
amiloidosis AL).
con yodo o solución de lugol.
 Edad: más común en la 6° década.
Macroscopicamente los órganos con  Sexo masculino: 90% dos casos.
amiloidosis están hipertróficos, con mayor  Factores inmunológicos, hereditários,
consistencia que los normales. La amiloide inmunosupresores.
se presenta como un área grisácea,
homogénea y translúcida. Diagnóstico
Microscopía: Se limita principalmente a métodos
invasivos como es la biopsia.
H-E: Presenta leve eosinofilia.
- En las formas sistémicas se realiza
Rojo Congo: Colorante más utilizado para biopsia gingival, rectal o de piel.
el DX histológico. Se tiñe de naranja o rojo.
Fluorescencia: Tioflavina S y T. Muesta - En las formas localizadas se realiza
fluorescencia verdosa (no es específica). biopsia por aspiración con aguja fina
(PAAF) de grasa abdominal. Si hay
compromiso renal la punción-biopsia
está indicada.

- En las discrasias a células B se hace

electroforesis sérica y urinaria. La
 biopsia de médula ósea también está Presenta una proteinuria bien marcada (por
indicada. las proteínas anómalas que se depositan) y
desencadena síndrome nefrótico.
Clasificación de amiloidosis
OBS: Sdme nefrótico → Es un trastorno
Amiloi Primaria o discrasia renal crónico causado por un conjunto de
dosis inmunocítica
enfermedades, caracterizado por aumento
sistémic Secundaria o reactiva
en la permeabilidad de la pared capilar de
as Heredofamiliares
los glomérulos renales que conlleva a la
Asociada con hemodiálisis
crónica presencia de niveles altos de proteína en la
Amiloi Endocrina orina (proteinuria) mayor a 4 g por día y
dosis Senil Cardíaca (prealbumina) edema generalizado.
Localiz Cerebral (β-amiloide) Hay depósitos de amiloide en: corazón,
adas lengua, aparato digestivo y paredes
Amiloidosis primarias vasculares. Además puede afectar el
Son de etiología desconocida (idiopáticas). músculo esquelético, laringe, nervios
periféricos y piel.
Se debe a una proliferación clonal de
células plasmáticas que sintetizan moléculas ↪ Amiloidosis cardíaca
de Ig anómalas. El amiloide se deposita en el intersticio del
Su patogenia se relaciona con el sistema miocardio y en los vasos causando una
inmune: Por un estímulo desconocido se miocardiopatía restrictiva. La disfunción
desencadena una proliferación monoclonal diastólica a menudo se asocia con una
de LB y células plasmáticas, aumentando la función sistólica bien conservada.
cantidad de cadenas livianas de Ig que La afección amiloidea del miocardio debe
formarán la proteína AL (presente en la sospecharse en todos los pacientes con
mayoría de las amiloidosis primarias). amiloidosis AL y TTR y en cualquier
↪ Mieloma múltiple paciente con engrosamiento concéntrico del
miocardio inexplicado especialmente se no
Tumor de células plasmáticas caracterizado está asociado a alteraciones en QRS.
por una producción excesiva de cadenas
ligeras de Ig. Las cadenas ligeras libres y
desemparejadas (kappa o lambda) tienden a
agregarse y depositarse en los tejidos en
forma de amiloide.
Es una discrasia inmunocitíca de LB que
tiene la proteína amiloide AL. Los
plasmocitos atípicos sintetizan una Ig
anormal (gammapatía monoclonal).
Aparece en la electroforesis como un pico
proteico M (mieloma).
Amiloidosis secundaria
Se asocian a patologías bases que previamente presenta el paciente como:
 Inflamaciones crónicas
 AR (artritis reumatoide)
 ESP (esclerodermia)
 PM-DM (polimiositis y dermatomiositis)
 Colitis ulcerosa
 Crohn
 Linfoma de Hodgkin
Se produce la activación de los macrófagos que liberan IL-1, IL-6 y TNF-α. Las IL estimulan
en las células hepáticas la producción de SSA (apoproteína de alta densidad) que origina la
proteína AA. La inflamación prolongada determina una elevación mantenida de las
concentraciones de SAA.
Se deposita amiloide en bazo, riñón, hígado, ganglios linfáticos, adrenales y tiroides.
↪ Bazo
Puede no apreciarse a simple vista o causar una esplenomegalia de moderada a acentuada.
Presencia de amiloide en el corpúsculo de Malpighi y en la pared de la arteriola folicular.
Macroscopicamente se ve gris pálido o céreo.
Bazo Sagú: Amiloide en pulpa blanca y folículos esplénicos produciendo gránulos con aspecto
similar a tapioca.
Bazo Lardáceo: Amiloide en pulpa roja y blanca.
Bazo Ajamonado: Bazo lardáceo más congestión.
Esplenomegalia: El bazo puede llegar a pesar 400-800g.
↪ Riñón
Macroscopicamente el riñón está hipertrofiado (salvo casos prolongados), pálido, gris, firme.
Puede ser segmentaria, nodular, difusa y mixta.
Glomérulos: El amiloide se deposita en la membrana basal de capilares y en el mesangio.
Túbulos: Están dilatados con signos de degeneración celular por mala irrigación, ya que la
amiloide se ha depositado sobre el glomérulo y sobre el tejido peritubular.
Manifestaciones clínicas: la alteración de la membrana basal glomerular origina proteinuria
(síndrome nefrótico), cilindros hialinos, insuficiencia renal y muerte.
Grados:
I < 25 % de los glomérulos afectados
II 25 – 75 % de los glomérulos
afectados
III < 75% de los glomérulos afectados
↪ Hígado
Macroscopicamente el hígado se ve
pálido y de consistencia firme.
Espacio de Disse: Amiloide sobre
fibras reticulares y colágenas con
destrabeculización.
Vasos: Puede afectarse la pared
vascular
Manifestaciones: No lleva a la
insuficiencia hepática, pero sí
produce hepatomegalia
(hasta 900g).

↪ Lengua
Los depósitos nodulares en la lengua pueden provocar macroglosia (aumento del tamaño),
lesiones en la lengua, pérdida de las estrías de los labios, perdida de las papilas gustativas
DX: Biopsia de la mucosa lengual
Amiloidosis asociada a diálisis crónica Es un síndrome autoinflamatorio asociado a
una producción excesiva de IL-1 en
Se presenta en pacientes con IRC respuesta a estímulos inflamatorios. Es AR
dependientes de diálisis.
Depósito de AA. Presenta fiebre con
Hay depósitos de β2- microglobulina. Esa dolores generalizados e inflamación de
proteína persiste en circulación porque no serosas (peritoneo, pleura, membrana
filtra a través de las membranas del aparato sinovial). Tardíamente produce amiloidosis
de diálisis. Se deposita β2 en membranas renal.
sinoviales, articulaciones y vainas
tendinosas. ↪ Amiloidosis familiar primaria
Causa síndrome del túnel carpiano (por Afecta al miocardio causando cardiopatía
compresión de los ligamentos y nervio grave. Conduce a una IC rápidamente
mediano), quistes intraóseos, artropatía de progresiva.
hombro, espondiloartropatía destructiva y ↪ Nefropatía familiar amiloide
artritis erosiva.
Es AD. Produce sordera progresiva con
Amiloidosis Heredofamiliares amiloidosis renal que lleva a una IR severa.
Se han descrito varias formas familiares de
amiloidosis.
↪ Polineuropatía amiloide familiar AD
↪ Amiloidosis cutánea familiar
Es simétrica, progresiva y discapacitante,
afecta principalmente nervios de miembros Probablemente AD. Presenta depósitos
inferiores y corazón. Mutaciones puntuales subcutáneos de amiloide en extremidades y
de transtiretina. en dorso. No afecta órganos internos.

↪ Fiebre mediterránea familiar ↪ Carcinoma familiar de tiroides

Es AD. Se asocia a feocromocitoma (NEM) cromosoma 21 (esto explica que pacientes
afectando exclusivamente a la tiroides. con Down cursan con Alzheimer a partir de
los 35 años.
Amiloidosis endocrina
Se describen otros genes: Cromosoma 14, 1
Se observan depósitos de amiloide en el
carcinoma medular de tiroides (derivados de
calcitonina y precalcitonina) y en tumores
de los islotes del páncreas (derivados de
insulina y proinsulina).
En la DBT2 y en insulinomas hay amiloide
en los islotes de Langerhans.
Amiloidosis Senil
1. Cardíaca
Es más común en los varones (25% en
mayores de 60 años y en el 100% de los
mayores de 80 años). Son depósitos de
proteínas provenientes de moléculas de
transtiretina.
2. Cerebral
En Alzheimer, síndrome de Down,
encefalopatías y angiopatía cerebral
hereditaria.
↪ Enfermedad de Alzheimer
Denominada demencia senil de tipo
Alzheimer (DSTA) es una enfermedad
neurodegenerativa que se manifiesta como
deterioro cognitivo y trastornos
conductuales.
y 19.
Es una enfermedad progresiva por depósito
de amiloide. La proteína Tau (β-amiloide)
se acumula dentro de las células nerviosas
formando densos nodos (ovillos
neurofibrilares).
Puede acumularse de forma extracelular
formando placas seniles (o placas β-
amiloide). Está codificada en un gen del
 La proteína SAA se utiliza como marcador
de la evolución (su disminución indica
Proteína
mejora del cuadro clínico).
Amiloidosis primaria AL
Amiloidosis secundaria AA Tratamiento
Amiloidosis asociada a Aβ2
hemodiálisis Paliativos dependiendo del tipo de
Fiebre mediterránea AA amiloidosis, grado de lesión y órganos
familiar comprometidos.
Polineuropatía familiar TTR Melfalan, Dexametasona, talidomida.
Carcinoma medular Derivados -
Actualmente se usa bortezomib (inhibidor
tiroides Calcitonina
de proteasoma) y lenalidomide
Tumores islotes Derivados - Insulina
páncreas (inmunomodulador)
Alzheimer Tau Aβ
Senil cardiaca TTR

Causas de muerte en amiloidosis

- La amiloidosis es una enfermedad
crónica severa, la muerte es
consecuencia de las complicaciones
que origina.
- En las formas cardiacas la muerte es
por IC, bloqueos de rama y otras
arritimias cardíacas.
- En amiloidosis renal hay síndrome
nefrótico e IR que lleva a uremia.
- En amiloidosis gastrointestinal hay
macroglosia, disfagia, dificultad en la
ingestión y desnutrición; falta de
motilidad del esófago, síndrome de
malabsorción y diarrea crónica.
Pronóstico
Las formas sitémicas AL en general tienen
mal pronostico, la sobrevida en las
primarias es 1 a 2 años despúes de la
aparición de los síntomas. En las AA la
sobrevida es de 5 años.