Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 61 años de edad que acude a consulta médica quejándose de sangre en la orina. El paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia y resección transuretral de próstata. En la exploración física se encuentra estable y sin otros hallazgos significativos. El motivo principal de consulta es hematuria.
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HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: Chavarreda Briceo Adolfo Sexo: Masculino Edad:61 aos
Fecha de nacimiento: 22/agosto/1949 Lugar de origen: Chmayel, Yucatn Escolaridad: primaria Incompleta Ocupacin: Pintor de Casas Estado civil: casado Religin: catlica Entrevista: directa Realizada: 01/04/11 Lugar: HGR 1 Reside en: Mrida, Yucatn
Elabor HC: Erika Paola Uc Montero ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Niega enfermedades crnico-degenerativas, cardiopatas y neoplasias ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGOCOS Habita casa propia de concreto, piso de recubrimiento, con todos los servicios de urbanizacin, con 3 recmaras, patio de tierra, bao tipo ingls, cohabita con tres personas, no convive con animales. Alimentacin: carne 4/7, frutas 5/7, verduras 6/7, no consume refrescos embotellados. Bao y cambio de ropa diario, cepillado dental tres veces al da. Refiere esquema de vacunacin incompleto, Niega transfusiones y alergias. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Refiere dislipidemia mixta, no recuerda fecha de diagnstico, controlada con Bezafibrato, HTA diagnosticada hace 3 aos controlada con Captopril 10mg 1 por la maana y una por la tarde. Refiere apendicetoma hace 41 aos sin ninguna complicacin, extirpacin de quiste en la garganta hace aproximadamente 31 aos y Reseccin Transuretral de Prstata hace 10 aos. MOTIVO DE CONSULTA Sangre en la orina. PADECIMIENTO ACTUAL Inicia hace un mes con hematuria total, intensa y sin dolor , disminucin de la fuerza y calibre del chorro urinario, goteo , intermitencia, pujo, retencin urinaria por lo cual acude a servicios de urgencias.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Generales: Refiere febrcula cuantificada de 38C, niega astenia, adinamia y prdida de peso.
Respiratorio: sin alteraciones aparentes Cardiovascular: sin alteraciones aparentes Digestivo: refiere estreimiento desde hace aproximadamente un mes. Genitourinario: refiere hematuria, disminucin de chorro urinario, goteo, intermitencia, pujo y retencin urinaria. Neurolgico: sin alteraciones aparentes Musculoesqueltico: sin alteraciones aparentes EXPLORACION FISICA Paciente Masculino que aparenta su edad cronolgica, conciente, orientado en las tres esferas neurolgicas, con adecuada hidratacin, de constitucin endomrfica, posicin en decbito supino, actitud libremente escogida , sin fascies caractersticas, colaborador y con vestimenta hospitalaria. Signos vitales : Pulso 72x TA 140/80 Temp 36.5 C FR 22 x min Fc: 72x
Cabeza: cabello de adecuada implantacin con presencia de canas; conductos auditivos externos permeables, pupilas isocricas, normorreflexicas, ambas narinas permeables y con adecuada hidratacin mucosa, piezas dentales completas, con presencia de caries en molares superiores, faringe sin presencia de hiperemia o secreciones retro nasales. Cuello: Corto, cilndrico con trquea central, mvil, no desplazada sin presencia de Adenomegalias ni masas, pulsos carotideos presentes en ambos lados sin presencia de soplos agregados o datos de ingurgitacin yugular. Trax: Normolneo, simtrico, adecuados movimientos de amplexin y amplexacin, frmito vocal presenta , sin crepitantes, roncus o sibilancias . Ruidos cardiacos de ritmo, intensidad y frecuencia adecuados, sin presencia audible de soplos. Abdomen: Plano, blando y depresible, con herida quirrgica en flanco derecho, presencia de cistoclisis, peristalsis normo activa, no presenta dolor a la palpacin tanto superficial como profunda, no se logran palpar megalias ni masas, no hay datos de irritacin peritoneal. Extremidades: Integras y funcionales, pulsos distales palpables, rtmicos, sin compromiso neurovascular distal, fuerza en extremidades superiores e inferiores adecuados, tono conservado, llenado capilar < 2 segundos. Neurolgico: Reflejos braquiales, tricipitales, rotulianos y alquleos presentes y sin alteraciones, Babinsky negativo, - Pares craneales sin alteraciones aparentes. Marcha no valorada.
