Hemoterapia GRS
Hemoterapia GRS
Hemoterapia GRS
1600Plinio y Celsus describen Romanos toman sangre de gladiadores para ganar fuerza y vitalidad y curar la epilepsia William Harvey describi la circulacin 1616 (published in 1628) Richard Lower (16311691) 1665 primero en realizar una verdadera transfusin (animal animal).
James Blundell
Transfusin humano a humano 1818 Pcte. Ca. Gstrico Dispositivos de transfusin - impellor (A) - gravitator (B)
Karl Landsteiner
Premio Nobel 1930
1900Landsteiner suero de individuos aglutina / hemolizaG.Rojos otro individuo Tipos de sangre A, B, y C. Hoy A, B, y O. 1902 Sturli y DeCastello Cuarto grupo sanguneo AB 1940 Landsteiner y Wiener, tipo Rh.
HISTORIA S. XX
I Guerra Mundial experiencias que llevaron a la adopcin universal de tipificacin de la sangre para seleccin de donantes. II Guerra Mundial Bancos de sangre
Banco de sangre - Guerra civil espaola - Bernard Fantus Chicagos Cook County Hospital1er. Banco de sangre(EEUU 1937)
Bolsas plsticas de sangre - Cruz roja americana (1949) Estudios clinicos - 17 componentes disponibles en bancos
Pruebas Enfermedades Infeciosas (1943) primera hepatitis postransfusional
COMPONENTES DE LA SANGRE
COMPONENTES DE LA SANGRE
CELULAS
PLAQUETAS
PLASMA
7% WCT 5 lts 60% PLASMA
40% HEMATIES
COMPONENTES DE LA SANGRE
Eritrocitos - Discos biconcavos. - Superficie de rea incrementada a travs de la cual puede difundir gas. - Hemoglobina (Fe)Tpte O2. - No nucleo, no mitocondria (metabolismo anaerbico). - Vida media ~ 120 dias. - Cada RBC contiene 280 milliones de molculas de hemoglobina. Plaquetas - anucleadas. - Hemostasia - Sobrevida5 7dias Leucocitos - Varios. - Diapedesis - Leucocitos granulares= granulocitos
Neutrofilos (pmn), eosinofilos , basofilos Vida media ~ 3 dias
FUNCION INMUNOLOGICA
HEMATOPOYESIS
Diferentes procesos por los cuales se forman las clulas sanguneas. Ocurre en tejido mieloide (mdula osea de huesos largos). 2 tipos de hematopoyesis:
Eritropoyesis:
Formacin de RBCs.
Leucopoyesis:
Formacion de WBCs. Tambin en tejido linfoide.
ERITROPOYESIS
Eritropoyesis: formacion de nuevos RBC En tejido mieloide (mdula sea de huesos largos) Toma cerca de 3 dias
2.5 million RBCs son producidos cada segundo.
LEUCOPOYESIS
Leucopoyesis Desarrollo de WBCs En tejido mieloide y linfoide Estimulado por citoquinas/interleuquinas
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA*
22 millones tansfusiones /ao
> 60%Pacientes quirurgicos /obstetricas Enf. Infecciosas - VHC= 1:3000 - HIV= 1:100.000 1: 1.000.000
Eventos adversos GRE 0.1% Plaquetas 0.04% (Mortalidad) 1 1.2 : 100.000 + enfermedades infecciosas transmisibles - Plaquetas 1: 37.000 U - GRE 1: 130.000 U
*Current and Evolving Issues in Transfusion Therapy, ASA 2001
OBJETIVOS
ANEMIA
HIPOXEMIA
DAO TISULAR LOCAL
EXTENSION REGIONAL
EFECTOS A DISTANCIA
OBJETIVOS
Mantener perfusin orgnica T/A, Fc normal Estado mental normal Saturacin O2normal Gasto urinario normal Buena perfusion a extremidades Adecuado manejo para prevenir transfusiones
INDICACIONES PERIOPERATORIAS
INDICACIONES PERIOPERATORIAS
Preguntas 1. Necesita transfusin? 2. Puede este paciente ser transfundido?
GLOBULOS ROJOS
Transfusin es raramente indicada cuando la Hg > 10gr/dL y es casi siempre indicada cuando es < 6gr/dL
Transfusin en valores intermedios debe basarse en el riesgo de complicaciones por inadecuada oxigenacin
Practice guidelines for blood component therapy Anesthesiology march 1996
GLOBULOS ROJOS
No se recomienda el uso de un valor de Hg especfico u otras aproximaciones que no consideran factores quirrgicos y fisiolgicos que afectan la oxigenacin. Donacin de sangre autloga, recuperacin de sangre intraoperatoria y POP, hemodilucin normovolmica
Practice guidelines for blood component therapy Anesthesiology march 1996
PLAQUETAS
Dosis : un concentrado por cada 10 Kg de peso Aumento 5000-10000/mm por unidad Puede ser indicada a pesar de un conteo plaquetario adecuado si se conoce disfuncin plaquetaria y sangrado microvascular.
Practice guidelines for blood component therapy Anesthesiology march 1996
CRIOPRECIPITADO
Correccin de sangrado microvascular en pacientes transfundidos masivamente con concentraciones de fibringeno < 80100mg/dL
Signos Clinicos leve FC, Edema local , sangrado FC, TAD, Llenado capilar prolongadol
< 15 15-30
30-50
> 50
O2 transport
CaO2
dQ/dt
0.35
Hematocrit
Influencia del nivel preoperatorio de Hb sobre la respuesta de los pacientes llevados a Ciruga sin Soporte transfusional
Estudio retrospectivo de cohorte 1958 con o sin enfermedad cardiovascular Rechazaron transfusin por causas religiosas
Preop Hb
< 6.0 6.0 6.9 7.0 7.9 8.0 8.9 9.0 9.9 10.0 10.9
N
36 27 49 39 75 109
% Muerte
33.3 18.5 12.2 12.8 8.0 4.6
11.0 11.9
>/= 12.0
212
1411
2.4
1.3
BANCOS DE SANGRE
Regulado por entidades de salud Screening donante Frecuencia de donacin - Mujeres 4 meses - Hombres 3 meses Seleccin y toma de muestra Revisar y analizar ficha de donacin, diligenciada por el donante Evaluacin clnica ( peso, signos vitales, temperatura) Hematocrito o Hemoglobina Donantes diferidos
Pruebas pretransfusionales
Standard Sangre donada 450 ml SFT - CPDA 35 dias - Adenina - Salina 42 dias Donacin autloga - Paciente sano - 3 4 unidades GRE - Suplemento Hierro Pruebas pretransfusionales - Grupo sanguneo (ABO) y Rh (+ -). - Anticuerpos irregulares. - VDRL / FTABS. - HIV (SIDA). - VHB y VHC. - ALT o GPT. PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD - Coombs directo /Indirecto - Cruzada Mayor / menor
PRODUCTOS SANGUINEOS
PRODUCTOS SANGUINEOS
SANGRE FRESCA Materia prima Shock Hemorrgico [] F. Coagulacin Exc. VIII 5% VN (21 dias a 4C) GRE - Restaurar nivel de Hb (300ml/ Hcto 80 70%) - 1 unidad Hb 1 mg/dL/ Hcto 3% 70 kg - CPDA Anticoagulante - Puede contener K+ unidades viejas - Debe ser ABO compatible - GRE lavados plasma - GRE libres de leucocitos - Reacciones febriles - CMV -
Concentrado de Plaquetas - Almacenadas en un cuarto fro - Necesitan movimientos de agitacin constante - Dosis: 1 unidad /10 kg plaquetas c /10 Kg W - 1 ud = 5.5. a 10 millones de plaquetas - 1 ud : aumenta plaquetas 5000 a 10000 cel / cc - La ABO preferida pero no requerida - Pacientes Rh (-) Plaquetas Rh (-) - Post circulacin extracorporea - Post transfusin masiva de GRE
PRODUCTOS SANGUINEOS
PRODUCTOS SANGUINEOS
Plasma fresco congelado (PFC) - Todos los factores plasmticos 1 unidad de actividad/mL, y fibringeno 400 mg/unidad - Contiene citrato 20 mmol/L, lactato 3 mmol/L, Na+ 170 mmol/L, K+ 4 mmol/L, gluc 22 mmol/L - Se prefiere compatible ABO, pero no es requerido - 1 Unidad _ 200 250 ml - Puede ser usado dentro 24 horas una vez procesado - Almacenarse 1-4C ( perdida factores y crecimiento bacteriano) - I 1. Sangrado activo (2 uds) - PT > 1.5 veces VN( > 18) - PTT> 1.5 veces VN ( > 25) - Fac Coagulacion < 25% 2. Revertir el efecto de warfarina ( 5 8 ml/Kg)
PRODUCTOS SANGUINEOS
Crioprecipitado - Cada unidad (15 ml) fibrinogeno 150 mg, factor VIII 100 unds, factor von Willebrand (vWF) 100 units - I - Tratamiento CID - Hemopilia A, - Enfermedad Willebrand - Revertir terapia tromboltica Trasportador frecuente de infecciones
Tcnica
Verificar nombre del paciente y compatibilidad Aguja > / =18 G Usar equipo con filtro Si dilur slo SSN 1 unidad GRE minimo : 5 y maximo 4 hs. Observacin estricta 15 min. Registrar T, T/A, FC, FR Calentar al paciente
COMPLICACIONES
REACCIONES TRANSFUSIONALES
Es un accidente y/o incidente asociado con el acto transfusional, cuya magnitud y aparicin en el tiempo son de carcter variable, pero que repercute sobre el estado del paciente, agravando en muchas ocasiones el cuadro clnico del mismo, o producindole complicaciones a largo plazo
REACCIONES ADVERSAS
Suspender transfusin Lavar via IV SSN Notificar banco de sangre Si necesita transfundir O(-)
Transfusin
Que contienen antgenos de grupos sanguneos (ABO y Rh ms frecuentes pero no los nicos)
REACCION POST-TRANSFUSIONAL
Ocurren en un 3 % aproximadamente de todos los individuos transfundidos. Segn el tiempo de aparicin de los sntomas, se clasifican en: Inmediatas (si aparecen antes de las 1as 24 horas de realizada la transfusin). Tardas (aparecen das despus, incluso meses o aos).
Segn su mecanismo de produccin, pueden ser: inmunolgicas no inmunolgicas Estas reacciones implican algunos de los constituyentes de la sangre del donante o del receptor y pueden tener desenlace fatal.
Reacciones inmunolgicas
Hemates
Leucocitos
Hemlisis, aloinmunizacin
Reacciones febriles (aloinmunizacin) Infiltrados pulmonares Prpura postransfusional
IoT I IoT
T I I
Plaquetas
Otros
Reacciones inmunolgicas
Sepsis*
Embolia gaseosa* Transmisin de enfermedades*
no
I
I T
IoT
REACCIONES TRANSFUSIONALES
AGUDAS
Signos y sntomas - Fase aguda 1 hora - disconfort, ansiedad, disnea, fiebre y temblores, rubor facial, dolor lumbar - Anestesiado hipotensin, coagulopata difusa y hemoglobinuria - Post agudo Oligoanuria, uremia, Muerte Tratamiento - Suspender transfusin - Cristaloides(3000ml/m2 Sc/24 h) - Hemoglobinuria - Furosemida 40 80 mg (1 2 mg / Kg) - Manitol 20 g (bolo) - Dopamina 2 5 ug/k/min - CID crioprecipitados
Reacciones Febriles
Temperatura de > 1, temblor y algunas veces cefalea y dolor en la espalda. anticuerpos directos contra el HLA de Leucocitos Multitransfundidos / Multparas Liberacin de citoquinas (almacenamiento) En 1 : 8 receptores
Reacciones Alrgicas
rash, urticaria o prurito, edema, cefalea Causa Alergenos / Anti IgA Antecedente alergia Antihistaminico profilactico Tratamiento 1. Suspender transfusion 2. Antihistaminicos IV 3. Epinefrina 0.5- 1 ml (1:1000) 4. Corticoide IV
REACCIONES ADVERSAS
Sobrecarga Circulatoria Reserva cardiaca insuficiente PVC ICC Edema Pulmonar (Hipervolemia) SFT Contraindicada Injuria Pulmonar Aguda Infrecuente anticuerpos antiWBC(donante) Edema pulmonar no cardiognico TTo de soporte.
REACCIONES ADVERSAS
Embolismo Areo Sangre a presin TTO Decubito lateral izquierdo
Immunomodulacion mediada por transfusin Inmunosupresin por sensibilizacin Cancer SV
Toxicidad por CITRATO Y K+ Transfusin masiva con hipotermia Px. Heptica citrato Px. Renal k+ TTo de soporte.
REACCIONES ADVERSAS
CONTAMINACION BACTERIANA
Yersinia sp. (GRE + 7 dias) Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, y Serratia marcescens (Plaquetas) - Sfilis
ENFERMEDADES DE TRANSMISION VIRAL Hepatitis Infeccin por HIV Citomegalovirus Virus Linfotrfico Humano tipo I (HTLV-I) INFECCION PARASITARIA Paludismo Babesia AFINIDAD DEL OXIGENO 2,3 DPG Fijacin O2 Liberacin O2
Donacin autloga preoperatoria - Limita complicaciones infecciosas, inmunolgicas, hemolticas. - Anemia preoperatoria - + Eritropoyetina
SUSTITUTOS SANGUINEOS
Blood substitutes, Fahim A. Habib , current Opinion in Anesthesiology 2004 , 17: 139 143
Clasificacin
Trasportadores de oxgeno basados en hemoglobina Qumicamente modificado Recombinante Forma encapsulada de hemoglobina Productos con base en perfluorocarbon - hidocarbones fluorinados - O2 disuelto Presin parcial de O2
transfusin alognica en primeras 72H ciruga cardiaca no complicada = 34% de los pacientes que recibieron el compuesto no requirieron transfusiones alognicas y la media de unidades transfundidas tambin se redujo con una p= 0.05 Levy et al( Polymerized bovine Hemoglobin solution as a replacementfor allogenic red blood cell transfusin alter cardiac surgery: Results of a randomized, double- blind trial. J. Torca. Cardiovasc 2002; 124: 35-42) complex abdominal aortic reconstruction, J. Clin Anesth 2003; 15: 220 223
Hemoglobina raffimer
grupo tratado requiri menos menos transfusin de GRE que el control Hill et al(Safety and preliminary eficacy of hemoglobin raffimer for patients undergoing coronary artery bypass surgery. J. Cardio thoracic Vas Anerth 2002; 16: 695- 702)
Perflubron
significativa reduccin en los requerimientos de transfusiones alognicas en las prmeras 24 horas del posoperatorio, Spahn es (Use or perflubron emulsion to decrese allogeneic blood transfusin in highblood-loss non-cardiac surgery. Anesthesiology 2002; 97: 1338 -1349)