DEFINICION :

TODA PERDIDA DE SANGRE

CON ORIGEN EN EL TUBO
DIGESTIVO EN ALGUN PUNTO
PROXIMAL AL ANGULO DE
TREITZ.
HEMATEMESIS :
EMISION POR LA BOCA DE SANGRE FRESCA
PROCEDENTE DEL TUBO DIGESTIVO EN
FORMA DE VOMITOS.
DIFERENCIAR: DE HEMOPTISIS , EPISTAXIS O
SANGRADOS DE ORIGEN
VOMITO EN POZOS DE CAF: EMISION
POR LA BOCA DE SANGRE DIGERIDA EN
FORMA DE VOMITO Y PROCEDENTE DEL
TUBO DIGESTIVO.
SUELE ENCONTRARSE DILUIDA EN EL
CONTENIDO GASTRICO Y TENER UN
ASPECTO DE POZOS NEGRUZCOZ
COMO LOS POSOS DEL CAF
MELENA : HECES NEGRUZCAS ,
BRILLANTES, PASTOSAS, PEGAJOSAS Y
MAL OLIENTES, SE PRODUCEN POR
PERMANENCIA DE LA SANGRE EN EL
TUBO DIGESTIVO( 8 HORAS).
PUEDE PRODUCIRSE POR HDB CON
TRANSITO ENLENTECIDO.
DEBE DESCARTARSE PRODUCTOS QUE
TIAN LAS HECES (He, Bismuto,etc).

HEMATOQUEZIA :
EMISION DE SANGRE ROJA MEZCLADA
CON LAS HECES.
CUANDO ES SECUNDARIA A HDA,
INDICA UNA PERDIDA DE 1000CC EN
MENOS DE UNA HORA, SUELE
ASOCIARSE A SHOCK HIPOVOLEMICO

RECTORRAGIA :

EMISION POR EL ANO DE SANGRE ROJA
RUTILANTE NO MEZCLADA CON HECES,
MUY INFRECUENTE EN HDA Y PUEDE
OCASIONAR HEMORRAGIA MASIVA.
HEMODINAMICA :
A) LEVE : DISMINUCION DE LA VOLEMIA <10%
B) MODERADA : PERDIDA DEL 10-25% VOLEMIA
C) GRAVE: DISMINUCION DEL 25 -30% VOLEMIA
D) MASIVA: PERDIDA DEL 35 50% VOLEMIA

EVOLUTIVA :
AUTOLIMITADA ,PERSISTENTE Y
RECIDIVANTE
ULCERA GASTRICA O DUODENAL 35-50%
VARICES ESOFAGOGASTRICOS 25-35%
LESIONES DIFUSAS DE LA MUCOSA
GASTRICA 10-15%
SINDROME DE MALLORY WEISS 5-10%
ESOFAGITIS , HERNIA HIATAL 3-5%
TUMORES 1-2%
Otras causas 5-8%
HDA LEVE :EXPLORACION NORMAL
HDA MODERADA: FC >100X,
FR:>25X,PACIENTE SEDIENTO Y ANSIOSO
HDA GRAVE : FC >120X, FR >30X,PRESION
SISTOLICA DISMINUIDA,OLIGURIA ,
CONFUSION MENTAL.
HDA MASIVA :FC>150X,FR >35X,PRESION
SISTOLICA <50MMHG,ANURIA, CONFUSION
MENTAL,LETARGO Y COMA.
A)AUTOLIMITADA (80%):
Estabilidad hemodinmica y hematocrito,
Ausencia de signos externos de hemorragia en 12
horas.

B) PERSISTENTE : Inestabilidad hemodinmica pese a
resucitacin adecuada. Cada del Hto en 6 o ms
puntos en 24 horas. Prdidas menores durante mas
de dos das.

C) RECIDIVANTE : Exteriorizacin y shock (TAS < 100 y/o
FC > 100) tras estabilizacin. Descenso de la
hemoglobina en ms de dos gramos tras
hemodilucin
LA HISTORIA CLINICA :precipitantes
/agravantes , antecedentes personales ,
cirugias previas .dx probable.
EXAMEN FISICO :
Estado hemodinmico(relleno ungueal,
sudoracin y nivel de conciencia) y signos
de hepatopata(araas
vasculares,ascitis,ictericia,hepatoesplenom
egalia,eritema palmar ). RHA, cicatrices
abdom.
ASPIRACION NASOGASTRICA Y LAVADO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
HEMATIMETRIA :
Hb normal inicialmente , Hemodilucin 24-
72 horas, microcitosis.

BIOQUIMICA :
Urea : azoemia por reabsorcin de
productos nitrogenados. Indice
urea/creatinina >110 HDA

COAGULACION :
Hepatopata , Dicumarnicos

SOSPECHA DE HTP
SI NO
IBPS
SOMATOSTATI
NA
CEFTRIAZO
NA
INFUSION
8MG/H
4AMP/D
OMEPRAZ
OL 80MG
BOLO
1GR EV
/24H
250UGR/H
DOBLAR
DOSIS SI
NO HAY
RPTA
BOLO 250UGR
C/15MIN HASTA
MAX DE TRES
EVALUACION HEMODINAMICA
CANULACION DE UNA O
MAS VIAS PERIFERICAS
CATETER DE GRUESO CALIBRE
(14-16)
ENVIO DE SANGRE A
LABORATORIO PARA : HMA ,
BIOQUIMICA Y
COAGLUCAION
PRUEBAS CRUZADAS ?

EVALUACION
HEMODINAMICA
PAS
FC
ORTOSTATISMO SI NO
CONTRAINDICADO
PERFUSION PERIFERICA

OBJETIVOS
PAS >100 mmHG
FC < 100LPM
PVC : 5-10 cm H20
DIURESIS 30-50 cc/hora

SOLUCIONES
CRISTALOIDES
COLOIDES
SANGRE COMPLETA

HEMORRAGIA LEVE MODERADA:
CRISTALOIDES 500 CC EN 30MINUTOS
500 CC/HORA HASTA ESTABILIZACION
HEMORRAGIA GRAVE :
CRISTALOIDES 500 CC EN 15 MINUTOS
COLOIDES SI PERSISTENCIA ALTERACION HEMODINAMICA
HEMORRAGIA MASIVA :
COLOIDES
1000 2000 CC /HORA HASTA PAS >90mmH ,FC <120lpm
CONSIDERAR SANGRE COMPLETA SIN CRUZAR


LIQUIDOS : 3000 CC/HORA
2000 CC SUERO GLUCOSADO 5%
1000 CC SUERO FISIOLOGICO
ELECTROLITOS :
K : 60 MEQ /24HORAS
NA : 100 mEq 724HORAS
TRANSFUSION:
RESERVAR AL MENOS 2 PAQUETES GLOBULARES
Hb > 7g/dl (9g/dl si es cardiopatao hepatopatia)
Al menos DOS CONCENTRADOS : CADA CONCENTRADO ELEVA
1GR HEMOGLOBINA Y 3% EN HTO
Es la prdida de sangre por el ano y su
origen va desde el ngulo de Treitz
hasta el ano inclusive.
Su magnitud varia desde el sangrado
leve hasta la hemorragia exsanguinante
AGUDA: menos de 3 das de duracin. Esta
puede ser moderada o masiva:
Moderada: cuando hay una compensacin
en la hemodinmica inicial, con restauracin
gradual del volumen y contenido plasmtico,
aunque pueda necesitar varios das antes de
restaurar la homeostasis.
Masiva: la presencia de taquipnea, aquicardia
e hipotensin ortosttica, nos indica su
gravedad y se corresponde generalmente con
una prdida sangunea superior al 30% del
volumen total o a una velocidad superior a
100 ml/h.

CRONICA :prdida de sangre continua
(varios das o semanas) o intermitente.

OCULTA : corresponde a las prdidas
digestivas que no modifican las
caractersticas macroscpicas de las
heces, por lo tanto se reconocen slo
por la positividad de los exmenes
qumicos de deteccin de sangre en
heces.

- Patologa Orificial:
* HEMORROIDES: Es la causa ms
frecuente
de emisin de sangre por el recto, y
puede significar del 2 al 9 % de HDB.
* FISURA ANAL: es un esgarro longitudinal
de la piel que recubre la porcin del
canal anal distal a la lnea pectnea.
- Lesiones traumticas.

- POLIPOS Y POLIPOSIS:
Comprenden entre el 5 al 11 % de las
causas de HDB se localizan en la regin
rectosigmoidea. Se caracteriza por la
eliminacin indolora de pequeas
cantidades de sangre fresca, a veces
con cogulos al final de la defecacin
NEOPLASIA RECTO-COLONICA : son el 5%
de todos los casos de hemorragia digestiva
oculta, pero representan un porcentaje
mucho ms elevado si slo se consideran
los pacientes mayores de 60 aos.

DIVERTICULOSIS COLONICA: El 3 a 5% de los
pacientes pueden presentar HDB, sobre los
60 aos es la causa ms comn de HDB. El
sangrado se debe a la erosin de un vaso
en el fondo del divertculo.

ANGIODISPLASIAS O ECTASIAS
VASCULARES: tienen por consecuencia el
aumento de la presin intracapilar,
causando dilatacin de las paredes de
venas y capilares hasta llegar a la ruptura y
provocar una hemorragia.
Son causa del 3 al 12 % de los casos de
HDB.

FIEBRE TIFOIDEA : enfermedad infecciosa
puede cursar con omplicaciones graves,
como enterorragia y perforacin.


ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL :
La colitis ulcerosa corresponde del 2 al
8% de las causas del HDB y la
enfermedad de Crohn menos del 2%.

COLITIS ISQUEMICA : Representa del 3 al
9 % de la HDB. Es la enfermedad
isqumica ms frecuente del aparato
digestivo y la afeccin clica ms
frecuente del anciano.

ENTEROCOLITIS INFECCIOSA : bacilares,
amebianas, etc) pueden causar
rectorragia en asociacin con un cuadro
disentrico.
NEOPLASIA RECTO . COLONICA : son la
causa de alrededor del 5% de todos los
casos de hemorragia digestiva oculta, pero
representan un porcentaje mucho ms
elevado si slo se consideran los pacientes
mayores de 60 aos.
TUBERCULOSIS INTESTINAL , COLITIS
PSEUDOMEMBRANOSA.




TUMORES COLONICOS: Representa del 2
al 26% de los casos de HDB, la causa del
sangrado son las erosiones de la
superficie luminal.

INTUSUSCEPCION INTESTINAL

La historia clnica detallada es fundamental para la
orientacin diagnstica
Los datos del examen fsico a considerar son:
* Control de signos de shock: pulso, aspecto de la piel,
presin arterial en decbito y de pie, presin venosa
central, diuresis, estado de conciencia. La frecuencia de
los controles depender de la magnitud del compromiso
hemodinmico.
* Evaluacin cardiopulmonar y de otros sistemas
susceptibles de dao por shock.
* Control de la persistencia o recurrencia de la
hemorragia: se basa en la evolucin de los parmetros
hemodinmicos y en la presencia de sangre por sonda
nasogstrica.
Tacto rectal: posibilita la obtencin de una muestra del
contenido de la ampolla y su examen en busca de
sangre, adems de descartar lesiones
Laboratorio: hematocrito disminuido o
no, grupo sanguneo y factor Rh,
hemograma, protrombina, tiempo de
sangra, recuento de plaquetas,
calcemia, estado cido-base.
Electrocardiograma y enzimas
cardacas: pacientes en riesgo cv. Para
detectar necrosis y /o isquemia septal o
por uso de vasopresina , por los cambios
hemodinmicos de la hemorragia.
.
Anuscopa-proctosigmoidoscopa y
fibrosigmoidoscopia:
Cuando se sospecha una lesin
en la zona anorrectosigmoide, como
hemorroides, fisuras, proctitis ulcerosa o
infecciosa, lcera o cncer rectal. Su
realizacin entraa dificultades cuando
la hemorragia es activa y de alto dbito
Colonoscopa: consigue visualizar hasta
el ciego en el 90% de los casos. Esta
tcnica requiere generalmente una
preparacin previa.
Angiografa en segmentos proximales a
la regin rectosigmoide: En la hemorragia
de dbito superior a 0,5 mL/min, la
arteriografa mesentrica suele localizar
el punto sangrante mediante la
observacin de contraste extravasado.


RADIOLOGIA CON CONTRASTE : La utilizacin del enema opaco en
el diagnstico de la hemorragia digestiva baja ha sido
desplazadapor las tcnicas endoscpicas y arteriogrficas. El
trnsito del intestino delgado con bario es el nico mtodo
diagnstico de las lesiones de la pared yeyunal o ileal en las fases
de inactividad de la hemorragia.

RADIOISOTOPOS: La gammagrafa abdominal con hemates
marcados con sulfuro de 99 Tc coloidal es til para detectar puntos
sangrantes en el intestino, incluso con dbitos tan bajos como 0,1
mL/min.

ENTEROSCOPIA : Permite ver lesiones intestinales altas, distales al
ligamento de Treitz, que no han podido ser demostradas con los
procedimientos anteriores.

FIBROCOLONOSCOPIA : Es el procedimiento de eleccin en los
casos de hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopa
norrmal .
El manejo del paciente con hemorragia digestiva
baja vara de acuerdo a la magnitud del
sangrado y a la etiologa.
1) Pacientes estables o con sangrado crnico:
Debe hacerse un estudio etiolgico de acuerdo a
los mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento
depender de la causa de la hemorragia.
2) Pacientes hemodinmicamente inestables
o con hemorragia masiva: Deben estudiarse
idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos
durante la fase de la estabilizacin hemodinmica.
La vasopresina, colocada mediante una infusin
endovenosa en solucin glucosada, por 0.2-0, 4 U/L
en 20 40 min.