Líquidos y electrolitos

Dr. Mohammed Zahran

 Fisiología
• el agua comprende el 60% del peso corporal de un adulto promedio
• El agua corporal total se divide funcionalmente en:
• El extracelular (ECF= 20% del peso corporal) y los espacios del liquido
intracelular (ICF= 40 % del peso corporal
• La membrana celular con su bomba de sodio activa que asegura que el
sodio permanezca en gran medida en el ECF Sin embargo, la célula
contiene grandes aniones como proteínas y glucógeno, que no pueden
escapar y, por lo tanto, atraen iones potasio para mantener la
neutralidad eléctrica.
DISTRIBUCION AGUA CORPORAL
TOTAL (ACT)
(60% peso corporal total)
Hueso Tejido Conectivo
3%-2L 4.5%-3L

AGUA LIQUIDO
INTERSTICIAL AGUA CELULAR
PLASMATICA
11.5%-8L 40%-28L
4.5%-3L

LIQUIDO
TRANSCELULAR
1%-1L
Tipos de fluidos
• Cristaloide un término usado comúnmente para describir todos los fluidos
transparentes que contienen glucosa y sal para uso intravenoso (por
ejemplo, solución salina al 0.9%, solución de Hartmann, detrosa al 5%.
• coloide un fluido que consiste en partículas microscópicas (por ejemplo,
almidón o proteína) suspendidas en un cristalloide y utilizadas para la
expansión del volumen intravascular (por ejemplo, 6% de hidroxietilalmidón,
4% de gelatina succinilada, 20% de albúmina, etc.)

• Solución salina equilibrada un cristaloide que contiene electrolitos en

concentraciones tan cercanas al plasma como sea posible (p. ej., lactato de
ringer, solución de Hartmann, plamalyte 148, esterofundina, etc.)
 Critaloide Coloide
efecto de volumen intravascular - Mejor
efecto de volumen intersticial Mejor
Edema pulmonar Potencial similar Potencial similar
Edema periferico Comun Poco común
Reacciones Ausente Comun
Costo Barato Costoso
Tipos de fluidos
• Coloides
• soluciones que contienen moléculas grandes que no pasan las membranas
celulares.
• cuando se infunden, permanecen en el compartimento intravascular y
expanden el volumen intravascular y extraen líquido de los espacios
extravasculares a través de su presión oncótica más alta
Amplificadores de volumen
• se usan para aumentar el volumen de sangre después de pérdida grave de
sangre (hemorragia) o pérdida de plasma (quemaduras graves).
• expansores presentes en dextrano, plasma y albúmina
Cristaloides
soluciones que contienen moléculas pequeñas que fluyen fácilmente a
través de las membranas celulares, lo que permite la transferencia del
torrente sanguíneo a las células y los tejidos corporales
Esto aumentará el volumen de líquido en los espacios intersticial e
intravascular (extravascular)
se subdivide en:
Isotónico
Hipotonico
Hipertonico
soluciones electrolíticas( coloides)

• fluidos que consisten en agua y cristales disueltos como sales y azúcar

• utilizado como fluidos de mantenimiento para corregir fluidos
corporales y déficit de electrolitos
• dividido a diferentes tipos
Terapia de mantenimiento

• propósito: reemplazar las pérdidas continuas de agua y electrolitos en

condiciones fisiológicas normales
• Se utiliza cuando no se espera que el paciente coma o beba normalmente
durante un período prolongado

• En general, los pacientes que son afebriles, no comen, no son físicamente

activos, requieren menos de 1 l de agua gratis al día.

• pacientes con ESRD o estados edematosos) ej. cirrosis, insuficiencia cardíaca)

requieren menos mantenimiento debido a la distribución disminuida y / o
alterada de líquidos
Principios generales de prescripción de fluidos

• la ruta oral debe usarse siempre que sea posible

• En situaciones agudas y en presencia de disfunción gastrointestinal o
grandes déficits, la vía intravenosa es la más apropiada
• los líquidos iv deben suspenderse lo antes posible
• el fluido más apropiado para usar es el que más se asemeja a
cualquier pérdida previa o actual
cuales son los riesgos

• hiponatremia severa

• cantidades excesivas de 5% o 4% / 0.18% de dextrosa / solución salina

pueden causar

• La sobrecarga de cloruro de sodio y agua es una causa importante de

morbilidad postoperatoria

• Infusión excesiva de solución salina al 0,9% o solución de Hartmann que

conduce a edema pulmonar
resucitación

p.ej
• pérdida de sangre por lesión o cirugía
• pérdida de plasma, p. por quemaduras o pancreatitis aguda
• o pérdidas gastrointestinales o renales de sal y agua

• Restaurar y mantener la circulación y la función de los órganos vitales.

• En esta situación, la recomendación es infundir 500 ml (250 ml si la insuficiencia
cardíaca) de un estado de cristaloides equilibrado (por ejemplo, solución de Hartmann o
lactato de timbre) rápidamente
• re evaluar
• administración adicional dependerá de la respuesta
• en el caso de pérdidas de líquido intravascular.

• Sangre por sangre

• Coloides o una combinación de coloides y cristaloides es apropiada para
evitar causar aumentos excesivos en la presión oncótica.

• Es mejor evitar grandes volúmenes de solución salina al 0.9%, excepto

después de pérdidas gástricas, debido al riesgo de producir acidosis
metabólica hiperclorémica
• Si los pacientes necesitan reanimación iv, use cristaloides que
contengan sodio en el rango de 130-154 mmol / L con un bolo de 500
ml en menos de 15 minutos.
• No use tetrastarch para reanimación con líquidos.

• considere la solución de albúmina humana 4-5% para la reanimación

con líquidos solo en pacientes con sepsis severa
Mantenimiento
• objetivos
• para restablecer la pérdida insensible (500-1000 ml) proporcione
suficiente agua y electrolitos para mantener el estado normal de los
compartimientos de fluidos corporales.
• suficiente agua para permitir que el riñón excrete productos de
desecho 500-1500 ml.

• la persona promedio requiere 25-30 ml / kg de agua, 1 mmol / kg de

Na y 1 mmol / kg de K por día
 HIPONATREMIA

El cuerpo humano mantiene las concentraciones séricas de sodio

estrictamente entre 138 y 142 meq/L pese a que podrían existir
cambios notables en el consumo diario, lo que depende del
régimen alimentario de la persona.

La hiponatremia es un trastorno de exceso de agua con respecto a

la cantidad de Na+ y se define como una concentración sérica de
Na+ <138 meq/L.
Importancia clínica

• la hiponatremia aguda aguda puede causar morbilidad y mortalidad

sustanciales

• Los resultados adversos son más altos en pacientes con hiponatremie con
una amplia gama de enfermedades subyacentes:

• La corrección demasiado rápida de la hiponatremia crónica puede causar un

grave déficit neurológico y la muerte.
 HIPONATREMIA
DEFICIT DE AGUA CORPORAL TOTAL
Y MAYOR DEFICIT DE NA+
CORPORAL TOTAL (DEPLESION DE VOL)

PERDIDAS RENALES PERDIDAS EXTRARENALES

•EXCESO DE DIURETICOS * VOMITOS, DIARREA

•DEFICIENCIA DE MINERACOR. * TERCER ESPACIO
•NEFRITIS PERDEDORAS DE SAL * QUEMADURAS
•ATR, ALC. METABOLICA. * PANCREATITIS
•CETONURIA * PERITONITIS
•DIURESIS OSMOTICA(Gl, manitol) * TRAUMATISMO MUSC.

SODIO URINARIO SODIO URINARIO

> 20 mmoll < 10 mmoll

SOLUCION SALINA ISOTONICA

NORMONATREMIA
 HIPONATREMIA
EXCESO DE AGUA CORPORAL TOTAL

MODESTO EXCESO DE VOLUMEN

DEL LEC
NO EDEMAS

•DIFICIENCIA DE GLUCOCORTICOIDES
•HIPOTIROIDISMO
•DOLOR
•ESTRESS EMOCIONAL
•DROGAS
•SIADH

SODIO URINARIO > 20 mmoll

RESTRICCION DE AGUA

NORMONATREMIA
 HIPONATREMIA
EXCESO DE NA+ CORPORAL TOTAL
PERO CON MAYOR EXCESO DE AGUA
CORPORAL TOTAL

EXCESO DEL LEC

EDEMAS

•SINDROME NEFROTICO * FALLA RENAL AGUDA

•CIRROSIS * FALLA RENAL CRONICA.
•ICC

SODIO URINARIO SODIO URINARIO

< 10 mmo/l > 20 mmol/l

RESTRICCION DE AGUA

NORMONATREMIA
guía de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
hiponatremia

• comenzar con la osmolalidad de la orina y la concentración de sodio

(mejor determinado en la misma muestra de orina)

• usa los términos:

• A-Volumen circulante efectivo
• B- volumen de líquido extracelular en lugar de hiper, hipo, euo-
volumic
• HIPERNATREMIA
• La hipernatremia se define como una concentración sérica o
plasmática de Na+ >145 meq/L e hiperosmolalidad (osmolalidad
sérica >295 mOsm/L).
 HIPERNATREMIA
PERDIDAS DE SODIO Y AGUA.

SODIO CORPORAL TOTAL BAJO

PERDIDAS RENALES PERDIDAS EXTRARENALES

•DIURESIS OSMOTICA, •SUDORACION EXCESIVA

Manitol, glucosa, urea. •DIARRREA EN NIÑOS.

SODIO URINARIO SODIO URINARIO

> 20 mmol/L < 10 mmol/L.

SSN AL 0.45, 0.30

NORMONATREMIA.
 HIPERNATREMIA
PERDIDAS DE AGUA

SODIO CORPORAL TOTAL NORMAL

PERDIDAS RENALES PERDIDAS EXTRARENALES

•DIABETES INSIPIDA •PERDIDAS INSENSIBLES

NEFROGENICA O CENTRAL PIEL, RESPIRATORIA

SODIO URINARIO VARIABLE SODIO URINARIO VARIABLE

REEMPLAZO DE AGUA

NORMONATREMIA
 HIPERNATREMIA
GANANCIA DE SODIO

INCREMENTO DEL NA CORPORAL TOTAL

•HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
•SINDROME DE CUSHING
•DIALISIS HIPERTONICA
•SODIO HIPERTONICO
•BICARBONATO DE SODIO

SODIO URINARIO > 20 mmol/L

DIURETICOS Y REEMPLAZO DE AGUA

NORMONATREMIA
HIPOKALEMIA
• catión más abundante en el cuerpo humano
• Numero atomico: 19
• peso molecular: 39
• mantenimiento del equilibrio de K: esencial para una variedad de funciones
celulares y transmisión neuromuscular

• tienda de cuerpo total: 3000-4000 mEq

• 98% ubicado en la celda
• La hipopotasemia se define como las concentraciones séricas de K+ <3.5
meq/L.
Manifestaciones clinicas
• SCV: cambios en EKG, febrilacion auricular/ ventricular, arrtmias

• Musculo/esqueleto: debilidad, calambres, tetania, paralisis,

rabdomiolisis.

• Musculo liso: constepacion, ileo, retencion urinaria

• Endocrino: intolerancia a los carbohidratos.

• Pseudohipocalemia
WBC anormales: en gran número (AML) pueden absorber K extracelular
cuando se almacenan a temperatura ambiente y se tradan en procesar
las muestras.
• Hipocalemia aparente:
Artefacto del procedimiento de almacenamiento
La separación rápida de plasma / almacenamiento a 4 grados C -
confirma el diagnóstico evita este artefacto y un Rx apropiado
Causas
• Perdida GI: vomito, diarrea, SNG a drenaje.

• Piel: quemaduras extensas, sudoracion profusa.

• Medicamentosa.

• Hormonas: aldosterona, tumor secretador de renina

• Bicarbutsnuria

• Defectos intrinsicos del transporte renal: bartter y gitelman

Gradiente transtubular de potasio
• El gradiente transtubular de potasio es la relación entre la
concentración de K en la luz del CCD y la de los capilares
peritubulares.

• evalúa la fuerza motriz para la secreción neta de K

• la osmolalidad de la orina debe exceder de la osmolalidad del plasma

para calcular un TTKG interpretable
Gradiente transtubular de potasio

• Durante la hipocalemia
TTKG > 3 perdida renal
TTKG < 3 perdida extrarenal

• TTKG mayor 4 indica que la pérdida renal de K se debe a una mayor

secreción distal de K
Abordaje de la hipocalemia
Paso 1 ¿redistribución o deplecion ?
• Causas de redistribución
1. Terapia con insulina – CAD
2. Agonistas beta 2 – salbutamol
3. Alcalosis metabólica
4. Proliferación celular - de anemia megaloblástica

• El reemplazo de potasio en estos entornos puede conducir a un sobreimpulso e hipercalemia

Abordaje de la hipocalemia
Paso 1 ¿ redistribuicion o deplecion?
Causa comunes de deplecion
1. Pérdidas del tracto gastrointestinal (diarrea y vomitos)
2. Terapia con diuréticos de asa / tiazinde
3. otros medicamentos (por ejemplo, anfotericina B)
4. Diuresis osmótica (CAD)
5. Síndrome de realimentación (NUNCA subestimes)
6. Endocrinopatías (exceso de mineralocorticoides)
7. Nefropatías que perdidora de sal
8. Deficiencia de magnesio (nunca pasar por alto)
Abordaje de la hipocalemia

• Paso 2

Estimar el déficit

• Por cada 100 mEq por debajo de lo normal, el suero K generalmente

cae en 0.3 mEq / L
Abordaje de la hipocalemia
• Paso 3 elegir ruta para reemplazar K
• En casi todas las situaciones, el reemplazo oral es preferible al
reemplazo intravenoso
1. Oral es más rápido
2. Oral tiene menos efectos secundarios (quemaduras intravenosas)
3. Oral es menos peligroso

• Elija la terapia IV Solo en pacientes que tienen NPO (por cualquier

razón) o que tienen un agotamiento severo
Abordaje a Hipocalemia
• Paso4 eligir la preparcion de K
1. Terapia oral
1. Cloruro de potasio ( agente de preferencia) (alcalosis metabolica)
2. Fosfato de potasio ( De mayor beneficio cuando concomita con perdida de
potasio ej CAD
3. Bivarbonato de K, citrato de K, acetato de K, gluconato de K ( acidosis
metabolica)
• La solucion oral de cloruro de K es
15 ml = 20 mEq/L
Abordaje a Hipocalemia
• Paso4 eligir la preparcion de
2. Terapia IV
1. Mantinemiento
2. Reposicion

Agente de eleccion cloruro de potasio

KCL 15% 10ml

1ml = 2 mEq/L
10 ml = 20 mEq / L
Abordaje a Hipocalemia
• Paso 5 ¿Dosis y diracion?
1. Hipocalemia leve
• 3 a 3.5 mEq/ L
• 60 a 80 mEq via oral dividido en dos o 3 dosis
• Puede requierw mas en caso de perid a persistente
ej: Diarrea
2. hipocalemia moderada a severa
• Moderada 2.5 a 3, severa < 2.5
• Se usa combinacion de via oral y I V
• Imfusion via perferica 10 mEq / h , via central 20 mEq / h riesgo de arrtmias
Abordaje a hipocalemia
Paso 6 Monitorreo

1. Hipocalemia severa o px con CAD

c/ 4 - 6 h
2. Hipocalemia moderada o px con infusion de diureticos
C / 8 a 12 h
3. Hipocalemia leve
Una vez al dia
Abordaje a Hipocalemia
• Paso 7 seguimiento
1. Se agresivo
1. En px con CAD o con diureticos IV
2. Debe mantener K entre 4 y 4.5 mEq
3. Mayor de 4.5 mEq / L en px cardiopata especialmente quellos con arrtmias
2. Se gentil
1. En px con ERC o LRA
2. Se puede reponer porcentaje del defecit
3. Ni amerita monotorreo estricto
3. No olvidar chequear y tratar hipo Mg en hip K refractaria
CA
US
A S
CAMBIOS
ELECTROCARDIOGRAFICOS
Hipokalemia Hiperkalemia
• Aplanamiento o • T altas, picudas
inversión onda T • Dism. Amplitud R
• Ondas U • QRS ancho
• Depresión ST • PR prolongado
• QT prolongado • Aplanamiento P
• Aumento Amplitud P
• Arritmias ventriculares
• Prolongación PR
• Paro cardiaco más
• Sensib. Digital Elev. frecuente en HiperK.
• Arritmias
Prominente onda U en V3 y V4 que le da a la onda T-U unida la apariencia de joroba, intervalo QT
aparentemente prolongado en S2 y AVF, debido a la onda T con una onda T aplanada que se fusiona
con la siguiente onda U: efecto de montaña rusa
Hiperkalemia
• aumento de la ingesta: adaptación K rápida
• desplazamiento: intracelular a extracelular, solo nuevamente no es suficiente
para sostener hiper K
• Excreción disminuida: casi siempre presente
•  aldosterona
•  Disminución del suministro distal de Na / agua
•  disfunción renal

• Se define como una concentración sérica de potasio superior a 5,5 mEq / L

• El rango de concentración sérica normal para el potasio es 3.5 - 5.0 mEq / L
Etiología

cuatro causas principales de hiperkalemia verdadera

• 1-aumento de la ingesta de potasio
• 2-disminución de la excreción de potasio
• 3- falta de respuesta tubular a la aldosterona
• 4-redistribución de potasio en el espacio extracelular
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERKALEMIA

H IP E R K A L E M IA

S E U D O H IP E R K A L E M IA R E D IS T R IB U C IO N

H E M O L IS IS A C ID O S IS
T R O M B O C IT O S IS D IS M . IN S U L IN A
L E U C O S IT O S IS B L O Q . B -A D R E N
L E S IO N T IS U L A R P A R A L IS IS P E R IO D IC A
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERKALEMIA
H IP E R K A L E M IA

R E T E N C IO N D E P O T A S IO

T F G < 5 m l/ m in T F G > 2 0 m l/ m in

O L IG U R IA A L D O S T E R O N A

C A R G A D E P O T A S IO B A J A N O R M A L O A L T A
E X O G E N A IV ,P O

E N D O G E N A E N F . A D D IS O N T L P
N E C R O S IS T IS U L A R H IP O R E N . H IP O A L D L E S
H E M O L IS IS D R O G A S : A M IL O ID O S IS , C IC L E M IA
H IP E R C A T A B O L IA A IN E S , IE C A , H E P A R IN A U R O -O B S T R U C T IV A

D R O G A S :
D IU R E T IC O S
A H O R R A D O R E S
D E K .
Gravedad de la hiperkalemia

Leve: nivel de K 6 mmol / L puede ser normal o mostrar solo

ondas T máximas

Nivel de K moderado 6.-7.0 mmol / L (+) ECG puede mostrar

ondas T pico
Grave:
 7-8mmol / L: (+) aplanamiento de ondas P y ensanchamiento
de QRS;
8-9 mmol / L: revela fusión de QRS con onda T que conduce a
disociación AV, disritmias ventriculares y muerte
Evaluacion de la hiperkalemia
• excluir seudohipercalemia

• -movimiento de potasio fuera de las células durante o después de la

extracción de sangre
• -torniquete
• -Trombocitosis, recuentos altos de glóbulos blancos (leucemia)
 TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA
MECANISMO Tx ACCION
ANTAGONISMO DE GLUCONATO DE CA POCOS MIN.
MEMBRANA 10-30 ML AL 10%

REDISTRIBUCION NAHCO3 (44 – 132 meq 15 a 30 min.

DW 10% - 50% + Isulina
10 a 25 uds.

ELIMINACION KAYEXALATE (Enema 60 min

50 – 100 gr) Oral (40 gr) 120 min

DIALISIS (HD, DP) POCOS MIN