LAPORAN KASUS

RETRAKTIL TESTIS

Pembimbing:
dr. Tyas Ambarini, MMRS

Disusun oleh:
dr. Rafa Zhafirah Amaani

INTERNSIP PERIODE NOVEMBER 2018

RS TK.II DUSTIRA
CIMAHI
2019
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

 Nama : An. ZA

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Umur : 11 tahun

 Alamat : Jl. Stasiun

 Agama : Islam

 Suku : Sunda

 Status : Belum Menikah

 Tanggal Pemeriksaan : 19 Desember 2018

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama: buah zakar kanan dan kiri sering naik dan turun

Anamnesis Khusus:

Pasien datang dengan keluhan buah zakar kanan dan kiri sering naik dan turun sejak

lahir. Buah zakar Pasien tidk berada di dasar kantung zakar. Orang tua Pasien mengeluhkan

sejak lahir buah zakar Pasien kadang teraba di kantung kemaluan kadang tidak teraba. Ketika
 Pasien berdiri orang tua pasien dapat meraba buah zakar anaknya, namun ketika pasine

berbaring kadang-kadang buah zakar pasien tidak teraba.

Orang tua pasien menyangkan terdapat gangguan pada pembuangan air kencing

pasien. Kencing mengalir dari atas atau bawah batang kemaluan. Orang tua pasien juga

menyangkal pernah meraba buah zakar pasien di pangkal paha, perut, hanya berada pada

salah satu sisi kantung buah zakar. Orang tua pasien juga meenyangkal terdapat bentuk

batang kemaluan yang kecil. Dan tidak terdapat keluhan nyeri pada buah zakar pasien.

Pasien saat ini sudah di khitan 1 tahun yang lalu di klinik dekat rumah pasien. Untuk

keluhan buah zakar yang sering naik turun pasien belum pernah diobat atau berkonsultasi ke

dokter dari lahir sampai saat ini.

 Riwayat Kelahiran : Pasien lahir 9 bulan, di bidan, dengan berat 3 kilogram dengan

persalinan normal. Tidak terdapat penyulit atau perawatan setelah pasien dilahirkan,

 Riwayat keluarga : tidak terdapat riwayat keluarga yang mengalami kelainan letak

buah zakar.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis

Pasien Terlihat : Sakit ringan

Berat badan : 33 kg

Tinggi Badan : 140 cm

Tanda Vital

 Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 Nadi : `90x/menit

 Suhu : 36,2oC

 Respirasi : 20x/menit

Status Generalis

 Kepala : sclera anicteric; konjunctiva tidak anemis

 Leher : KGB (-) Thyroid tidak membesar

 Thorax : Bentuk gerak simtetris

o Cor : S1, S2 Reguler, murmur (-)

o Pulmo : VBS ka=ki, Rh-/-, Wheeezing -/-

 Abdomen : datar, lembut, soepel. Nyeri tekan (-)

Hepar dan lien tidak teraba, Bising usus (+)

 Ekstremitas : Capillary Refill time <2s

Status Lokalis

 Genitalia

 Inspeksi
  Kantung buah zakar tampak datar

 Palpasi

 Buah zakar intak

 Posisi high scrotal

 Manipulasi berada di kantung skrotum

D. DIAGNOSIS BANDING

1. Retraktil Testis Bilateral

2. Testis Ektopik

E. DIAGNOSIS KERJA

Retratktil Testis Bilateral

F. USULAN PEMERIKSAAN

1. Lab darah rutin

2. USG Scrotum dengan Doppler

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Klinik (19/12/2018)

Hematologi
Hemoglobin : 11,8 g/dL

Leukosit : 6.200/µL

Eritrosit : 4.500.000

Hematokrit : 34,5%

Trombosit : 252.000/µL

MCV, MCH,MCHC

MCV : 76.8 fL

MCH : 26.3 Pq

MCHC : 34.2 g/dL

RDW : 13.6 %

HITUNG JENIS

Basofil : 0.0%

Eosinofil : 3.9%

Neutrofil Segmen : 53.3%

Limfosit : 35.0%

Monosit : 7.8%

Bleeding Time : 1 menit

Clotting Time : 6 menit

 USG Skrotum dengan Doppler

 Posisi testis terdapat pada skrotum yang mobile kea rah inguinoskrotalis bilateral

terutama sinistra

 Kesan : Menyokong gambaran kea rah Retraktil testis Bilateral

G. DIAGNOSIS AKHIR

Retraktil testis bilateral

H. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 1000 cc/24 jam

Ceftriaxone 1x 750 mg

Rujuk Spesialis Urologi : Pro Orchidopexy

Laporan Operasi

 Tanggal Operasi : 20/12/2018 pukul 10.00

 Diagnosis PreOperasi : Retractile Testis Bilateral

 Tindakan : Orchidopexy bilateral

  Laporan Operasi :

o Ditemukan testis kiri bentuk dan ukuran normal letak di suprascrotalis kiri dan

tidak lengket dengan jaringan sekitar

o Ditemukan testis kanan bentuk dan ukuran normal letak di intrascrotalis kanan

dan tidak lengket dengan jaringan sekitar

o Perdarahan : minimal

 Instruksi Pasca Bedah :

o Observasi tanda-tanda vital Pasien

o Puasa sampai dengan BU (+)

o IVFD RL 1000cc /24 jam

o Cefotaxime 3 x 500mg (iv)

o Ranitidin 2x50mg (iv)

o Paracetamol 3 x 500 mg (po)

o Scrotal Support dan ganti perba POD 1

I. PROGNOSIS

 Quo ad vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : ad bonam

 Quo ad sanationam : ad bonam

J. FOLLOW UP

21/12/20118 22/12/2018

• S : nyeri luka Operasi • S : nyeri luka Operasi

• O: • O:

• CM • CM

• TD : 120/80, Nadi • TD : 120/80, Nadi

92x/menit, Suhu : 92x/menit, Suhu :

36, RR : 20x Menit 36, RR : 20x Menit

• Skrotum : • Skrotum :

perdarahan minimal perdarahan minimal

• A : Post Orchidopexy ai Retractile • A : Post Orchidopexy ai Retractile

Testis Bilateral Testis Bilateral

•P: •P:

• IVFD RL 1000cc /24 jam • Boleh Pulang

• Cefotaxime 3 x 500mg (iv) • Cefixime 2 x 200mg (po)

• Ranitidin 2x50mg (iv) • Paracetamol 3 x 500 mg (po)

• Paracetamol 3 x 500 mg (po) • Scrotal Support dan ganti

• Scrotal Support dan ganti perban

perban POD 1