YAYASAN AL FATH EDUCATION CENTER

PONDOK PESANTREN CILIK AL FATH

Jl.Anggrek Raya Rt.025 Rw.011 Desa.Cikahuripan Kec.Klapanunggal Kab.Bogor Provinsi Jawa Barat
Telp : 0812-1222-9969

Nomor Pendaftaran* : ...........

FORM B.1 | 2016
FORMULIR PENDAFTARAN
IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap Calon Santri : ___________________________________________________
2. Nomor Induk* : ___________________________________________________
3. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan**
5. Agama : ISLAM
6. Anak Ke - : ___________________________________________________
7. Status : Yatim/ Yatim Piatu / Dhuafa ** Lainnya …………………
8. Alamat Santri : ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
9. a). Diterima di Pesantren ini umur* :
b). Pada Tanggal* : ___________________________________________________

DATA KESEHATAN
1. Golongan Darah : A / B / AB / O**
2. Tinggi/Berat Badan : ........... cm/ ............. kg
3. Riwayat Penyakit : ___________________________________________________
4. Kelainan Jasmani/Fisik : ___________________________________________________

DATA IDENTITAS SEKUNDER

1. Nama Panggilan : ___________________________________________________
2. Jumlah Saudara Kandung/Tiri : _____/_____***
3. Kewarganegaraan : WNI / WNA**
4. Bahasa Sehari-hari : ___________________________________________________

DATA ORANGTUA/WALI
1. Nama Ayah Kandung*** : ________________________ (Masih hidup/Meninggal)**
2. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
3. Agama : ________________
4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**
5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (....................)**
6. Pekerjaan : ___________________________________________________
7. Alamat Tinggal : ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
8. Telepon/HP : __________________________________________________
 YAYASAN AL FATH EDUCATION CENTER
PONDOK PESANTREN CILIK AL FATH
Jl.Anggrek Raya Rt.025 Rw.011 Desa.Cikahuripan Kec.Klapanunggal Kab.Bogor Provinsi Jawa Barat
Telp : 0812-1222-9969

DATA ORANGTUA/WALI (Lanjutan)

1. Nama Ibu Kandung*** : ________________________ (Masih hidup/Meninggal)**
2. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
3. Agama : ________________
4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**
5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (....................)**
6. Pekerjaan : ___________________________________________________
7. Alamat Tinggal : ___________________________________________________ :
: ___________________________________________________
8. Telepon/HP : ___________________________________________________

1. Nama Wali*** : ___________________________________________________

2. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
3. Agama : ________________
4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**
5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (....................)**
6. Pekerjaan : ___________________________________________________
7. Alamat Tinggal : ___________________________________________________ :
: ___________________________________________________
8. Telepon/HP : ___________________________________________________

Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

Klapanunggal, , 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Calon Santri

( ………………………………….. ) ( ……………………………………… )

Panitia PSB I Panitia PSB II

(…………………..……………………….) (……………………………………………….)
 YAYASAN AL FATH EDUCATION CENTER
PONDOK PESANTREN CILIK AL FATH
Jl.Anggrek Raya Rt.025 Rw.011 Desa.Cikahuripan Kec.Klapanunggal Kab.Bogor Provinsi Jawa Barat
Telp : 0812-1222-9969

A. PERSYARATAN ADMINISTRATIF YANG HARUS DI BAWA

1. Menyerahkan Fotocopy Akta / surat kenal lahir sebanyak @ 3 lbr

2. Menyerahkan Fotocopy kartu keluarga terbaru sebanyak @ 3 lbr
3. Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 sebanyak @ 3 lbr
4. Menyerahkan surat keterangan jika yatim / dhuafa,

B. PENGAMBILAN FORMULIR Rp. 100.000

C. TOTAL ADMINISTRASI KEUANGAN SANTRI BARU Rp. 3.150.000
Tahap I Rp. 1.050.000
Tahap II Rp. 1.050.000
Tahap III Rp. 1.050.000

D. PERLENGKAPAN UMUM YANG WAJIB DI BAWA

1. Al-Qur’an, Buku dan alat tulis
2. Pakaian Muslim/muslimah ( 7 pasang )
3. Sajadah, sorban / Mukena 2 ( wajib )
4. Tikar, kasur bantal, selimut
5. Peralatan makan dan minum ( Piring, tempat makan, sendok, gelas )
6. Perlatan mandi ( sabun, odol, sikat gigi, tempat sabun )
7. Peralatan MCK ( ember, hanger, sikat cuci )
8. Wajib membawa sandal swallow
9. Baju seragam sekolah
10. Peralatan sekolah ( pensil, buku, pulpen, tas, sepatu berwarna hitam, dan peralatan pramuka )
11. Wajib membawa peci berwarna hitam dan putih ( untuk pria )
12. Wajib membawa krudung putih dan hitam ( untuk wanita )
 YAYASAN AL FATH EDUCATION CENTER
PONDOK PESANTREN CILIK AL FATH
Jl.Anggrek Raya Rt.025 Rw.011 Desa.Cikahuripan Kec.Klapanunggal Kab.Bogor Provinsi Jawa Barat
Telp : 0812-1222-9969

E. BARANG – BARANG YANG TIDAK BOLEH DI BAWA KE PESANTREN

Apabila di bawa ke pesantren maka dinyatakan melanggar dan akan disita tidak akan dikembalikan,
diantaranya :
1. Perhiasan emas dan sejenisnya
2. Kosmetik / celak
3. Benda elektronik ( Handphone, MP3 Player, tape recorder, radio, TV, Al-Qur’an digital, flashdisk,
kipas angin, setrika, dan elektronik lainnya.)
4. Benda tajam ( Pisau dan yang lainnya )
5. Roko dan segala macamnya
6. NAPZA ( Narkotika, Psikotropika, dan zat adiktif )
7. Baju dan celana bergambar / Lambang-lambang yang tidak islami
8. Komik/novel
9. Kartu remi dan permainan
 YAYASAN AL FATH EDUCATION CENTER
PONDOK PESANTREN CILIK AL FATH
Jl.Anggrek Raya Rt.025 Rw.011 Desa.Cikahuripan Kec.Klapanunggal Kab.Bogor Provinsi Jawa Barat
Telp : 0812-1222-9969

PETUNJUK UMUM :Isilah pertanyaan dan pernyataan di bawah ini dengan HURUF BALOK

KELOMPOK SOAL A
1. Data Pribadi
Nama Lengkap : ___________________________________________________
Nama Panggilan : ___________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
Alamat Asal : ___________________________________________________
: ___________________________________________________
Bahasa sehari-hari : ___________________________________________________

Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan dan hati nurani Antum

2. Bisakah Antum membaca Al-Qur’an?

a. Bisa tapi tidak lancar b. Bisa dan cukup lancar c. Lancar dengan Tajwidnya d. Tidak bisa

3. Bisakah Antum menulis huruf arab?

a. Bisa tapi tidak lancar b. Bisa dan cukup lancar c. Bisa dan Lancar d. Tidak bisa

4. Apa tunjuan Antum masuk ke Pondok Pesantren ini?

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

5. Atas dasar apa antum masuk ke Pondok Pesantren ini?

a. Kemauan sendiri b. Dipaksa Orangtua/wali c. Ikut-ikutan teman d. Coba-coba
e. Disarankan Guru/Ustadz f. Karena gratis g. Lainnya (.........................................)(diisi)

6. Dari siapa/mana Antum tahu Pondok Pesantren ini? ........................................................................

7. Selain mendaftar ke Pesantren ini, apakah Antum juga mendaftar ke tempat lain? .....................
Dimana itu?.....................................................................(kosongkan bila tidak ada)
8. Bidang studi apa yang paling Antum sukai?
(1.) .......................................................................... (3.) ..........................................................................
(2.) .......................................................................... (4.) ..........................................................................

FORM C.2 | 2016

 YAYASAN AL FATH EDUCATION CENTER
PONDOK PESANTREN CILIK AL FATH
Jl.Anggrek Raya Rt.025 Rw.011 Desa.Cikahuripan Kec.Klapanunggal Kab.Bogor Provinsi Jawa Barat
Telp : 0812-1222-9969

9. Bidang studi apa yang paling tidak Antum sukai?

(1.) .......................................................................... (3.) ..........................................................................
(2.) .......................................................................... (4.) ..........................................................................
10. Apa hobby/kegemaran antum? Tuliskan!

(1.) .......................................................................... (3.) ..........................................................................

(2.) .......................................................................... (4.) ..........................................................................

11. Bagaimana keadaan lingkungan tempat tinggal anda? (coret yang tidak perlu)
(1.) Antum tinggal bersama : ...................................................................................................................
(2.) Status rumah : Milik sendiri / Menyewa / Kontrak / Rumah dinas / Asrama / Lainnya
(3.) Keadaan rumah : Besar / Sedang / Kecil
(4.) Bahan rumah : Tembok / Setengah tembok / Bambu anyam(Gedhek/Bilik/Tabing)
(5.) Suasana rumah : Tenang / Cukup / Ramai
(6.) Lingkungan rumah : Dekat tempat ibadah / Pertokoan / Tempat hiburan / Perkampungan /
Daerah pelajar(pendidikan) / Daerah pedalaman / Hutan

12. Apa rencana Antum setelah menjadi santri di Pondok Pesantren Al Fath Bogor ini?
(1.) ........................................................................................................................................................
(2.) ........................................................................................................................................................
(3.) ........................................................................................................................................................
13. Apa rencana Antum setelah tamat belajar dari Pondok Pesantren Al Fath Bogor ini?
a. Melanjutkan kuliah b. Mencari pekerjaan c. Membantu orangtua
d. Menikah e. Mencari Beasiswa luar negri f. Tidak ada rencana

14. Apa cita-cita Antum untuk kehidupan yang akan datang?

(1.) ........................................................................................................................................................
(2.) ........................................................................................................................................................
(3.) ........................................................................................................................................................
15. Menurut pikiran Antum sekarang, apa kesulitan yang mungkin timbul dalam mencapainya?
(1.) ........................................................................................................................................................
(2.) ........................................................................................................................................................
(3.) ........................................................................................................................................................

FORM C.3 | 2016

 YAYASAN AL FATH EDUCATION CENTER
PONDOK PESANTREN CILIK AL FATH
Jl.Anggrek Raya Rt.025 Rw.011 Desa.Cikahuripan Kec.Klapanunggal Kab.Bogor Provinsi Jawa Barat
Telp : 0812-1222-9969

KELOMPOK SOAL B
Bubuhkan huruf S (Sering) / J (Jarang) / HTP (Hampir Tidak Pernah) / P (Pernah) / TP (Tidak Pernah) pada
kotak yang tersedia!
1. Merokok 21. Kurang bahagia karena cacat jasmani/rohani

2. Minum minuman keras 22. Merasa terpengaruh sekali adegan seks dalam

3. Mempunyai penyakit menular 23. Ingin melihat hal yang berbau porno/seks

4. Suka mengganggu orang lain 24. Berani kepada Orangtua

5. Sulit untuk meninggalkan hobby yang

kurang Sehat 25. Berani kepada Guru/Ustadz
6. Suka menonton film/bioskop/main game 26. Sering merasa takut/tertekan dengan
online peraturan Orangtua

7. Suka mengambil uang keluarga tanpa ijin 27. Sulit untuk belajar teratur

8. Ada dorongan untuk berbohong / berbuat 28. Merasa sangat perlu/penting untuk
tidak jujur belajar Agama
9. Tidak sadar mengambil barang orang lain 29. Suka meremehkan ketika orang lain
sedang bicara
10. Merasa sering menyakiti orang lain 30. Sering pergi tanpa pamit Orangtua

11. Merasa dimanja orangtua 31. Minder jika bicara di depan umum

12. Merasa diabaikan oleh orangtua 32. Bangga dengan sosok Ayah

13. Keluarga hidup berantakan

(Cerai/cekcok/ayah punya 2 istri/dll) 33. Bangga dengan sosok Ibu
14. Merasa malas untuk sekolah di SMP/SMA
umum 34. Suka hidup sehat/bersih

15. Merasa malas belajar di Pesantren 35. Suka bersolek/berdandan

16. Pilihan belajar tidak sama dengan pilihan 36. Ada keinginan mencoba mode/gaya/style
orangtua berpakaian baru

17. Merasa mulai mencintai seseorang 37. Boros dalam menggunakan uang

18. Merasa mulai dicintai seseorang 38. Pernah tawuran

19. Merasa khawatir terhadap akibat dari 39. Sering bertengkar

adegan/acara percintaaan di TV/Bioskop

20. Ingin meniru gaya iklan/film di TV/Bioskop 40. Pernah jadi juara (sebutkan di bawah
 YAYASAN AL FATH EDUCATION CENTER
PONDOK PESANTREN CILIK AL FATH
Jl.Anggrek Raya Rt.025 Rw.011 Desa.Cikahuripan Kec.Klapanunggal Kab.Bogor Provinsi Jawa Barat
Telp : 0812-1222-9969

Daftar juara:

(1.) ................................................................, (3.) ...............................................................,

(2.) ................................................................, (4.) ...............................................................,

Tulis ulang pernyataan-pernyataan berikut dengan tangan Antum sendiri!

1. SAYA BERJANJI AKAN PATUH DAN TA’AT KEPADA ALLAH DAN ROSUL-NYA
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. SAYA BERJANJI AKAN DISIPLIN BELAJAR DAN BERIBADAH
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. SAYA BERJANJI TIDAK AKAN MEROKOK DAN MENDENGARKAN MUSIK
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. SAYA BERJANJI AKAN PATUH TERHADAP BIMBINGAN DAN BINAAN ASATIZD
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. BILA MELANGGAR PERATURAN, SAYA TERIMA HUKUMAN DENGAN IKHLAS
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

Klapanunggal, ………., …………………….2020

Calon Santri,

(………………………………………….)
 YAYASAN AL FATH EDUCATION CENTER
PONDOK PESANTREN CILIK AL FATH
Jl.Anggrek Raya Rt.025 Rw.011 Desa.Cikahuripan Kec.Klapanunggal Kab.Bogor Provinsi Jawa Barat
Telp : 0812-1222-9969