Formulir Pendaftaran Ansor

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

PIMPINAN CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR


TANJUNG JABUNG BARAT
Sekretariat : JL. Prof.Dr.Sri Soedewi MS, SH, Tungkal IV, Tungkal Ilir, Tanjab Barat Hp: 0812-2787-7767

Formulir Pendaftaran PKD Ansor / DTD Banser

Nama Lengkap : __________________________________________________________


Tempat Dan Tanggal Lahir : __________________________________________________________
Nik (Dari Ktp/Kk) : __________________________________________________________
Agama : __________________________________________________________
Anak Ke : __________________________________________________________
Pendidikan Terakhir : __________________________________________________________
Alamat Tinggal : __________________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________________
Status Perkawinan : __________________________________________________________
Motivasi Ikut Pendidikan : __________________________________________________________
Pendidikan Yang Diikuti : __________________________________________________________
No Hp / WA : __________________________________________________________
Organisasi Lain Yang Diikuti : __________________________________________________________
Organisasi Yg Pernah Diikuti : __________________________________________________________
Riwayat Penyakit Kronis : (lingkari yang sesuai)
1.. Sesak Nafas/ Asma 2. Patah Tulang 3. Magh Kronis/ Lambung 4. Lemah Jantung
5. ____________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya, siap mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan aturan yang diadakan
oleh GP Ansor, yang sesuai PD/PRT dan bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi pada diri
sendiri diluar kemampuan panitia penyelenggara.

, Desember 2023

Berminat dari ; (lingkari) Peserta


1. Ajakan Teman
2. Info dari media sosial
3. Pesan Whatsapp
4. Rekomendasi dari ;
______________________ ______________________
Nama Jelas Dan Lengkap

Anda mungkin juga menyukai