Refleksi Kasus Umum
Refleksi Kasus Umum
Refleksi Kasus Umum
1
PENDAHULUAN
2
karena akan sangat menentukan jenis terapi dan prognosis penderita. Walaupun
dewasa ini pengobatan leukemia telah menunjukkan hasil yang sangat baik
terutama untuk LLA, tidak jarang ditemukan kasus gawat darurat leukemia
dengan komplikasi infeksi, perdarahan atau disfungsi organ yang terjadi akibat
leukostasis. Hal ini menunjukkan bahwa diagnosis dini leukemia sangat penting
dilakukan.1,4
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
laboratorium dan dipastikan dengan pemeriksaan aspirasi sumsum tulang.
Anamnesis didapat keluhan demam berkepanjangan, perdarahan dan pucat .Anak
juga mengeluh nyeri sendi dan tulang. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya
pucat, demam, tanda perdarahan dan organomegali. Pemeriksaan laboratorium
yang khas yaitu adanya sel blas pada sediaan darah tepi.5
3
KASUS
1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Anak K A
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tanggal lahir : 19 Februari 2018
Usia : 2 tahun 4 bulan
Agama : Islam
Tanggal masuk : 15 Juni 2020
2. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Perut membesar
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke poli klinik anak dengan keluhan perut membesar yang
dialami sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan nyeri perut sejak
6 bulan yang lalu nyeri hilang timbul. Ibu pasien mengatakan anaknya
lemas lemas dialami sejak 3 minggu yang lalu dan mengalami penurunan
berat badan. gusi berdarah (-), mimisan (-), Demam (+) naik turun, muntah
(-), mual (-), nafsu makan menurun, pasien sempat BAB berwarna coklat 3
hari yang lalu, BAK (+) lancar
Riwayat penyakit sebelumnya: Pasien belum pernah menderita gejala
seperti ini
Riwayat penyakit keluarga : -
Riwayat Persalinan : Anak lahir normal, dibantu bidan, BBL (2700 gr),
PBL (50 cm). tidak ada masalah saat lahir
Anamnesis makanan : Pasien mengkomsumsi ASI dari 0-2 tahun, susu
formula 2 tahun, bubur mulai usia 9 bulan, dan makanan dewasa 2 tahun-
sekarang
Riwayat Imunisasi :
- Vaksin Hepatitis B Usia 1 bulan, 2 bulan, dan 6 bulan
4
- Vaksin Polio Usia 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan
- Vaksin BCG Usia 3 bulan
- Vaksin DPT Usia 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan
- Vaksin campak Usia 9 bulan
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Komposmentis
Berat Badan : 9 Kg
Tinggi Badan : 92 cm
Status Gizi : Gizi kurang (CDC 75 %)
Tanda Vital
- Denyut nadi : 110 Kali/menit, kuat angkat
- Suhu : 37,5o C
- Respirasi : 24 kali/menit
Kulit : ruam (-), CRT <2detik
Kepala : Normosefal, mata cekung (+), anemis (+), konjungtiva
pucat (+/+), scleraikterik (-), Rhinorrhea (-), otorrhea (-), Lidah kotor (-),
bibir pecah-pecah (-), tonsil sulit dinilai
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax
Paru-paru
- Inspeksi : Simetris bilateral, retraksi (-)
- Palpasi : Vokal fremitus (+) kesan normal, massa (-), nyeri tekan (-)
- Perkusi : Sonor (+) diseluruh lapang paru
- Auskultasi: Bronkovesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
5
- Perkusi : Batas atas jantung SIC II, batas kanan jantung SIC V linea
parasternal dextra, batas kiri jantung SIC V linea axilla anterior
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Bentuk cembung, massa (-), distensi (-), cicatrix (-)
- Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal
- Perkusi : Pekak (+)
- Palpasi : Organomegali (+), hepar teraba 2 jari, lien schuffner II
nyeri tekan (+)
- Genital : Tidak ditemukan kelainan
- Anggota gerak : Ekstremitas atas dan bawah akral hangat (+),
edema (-) crt < 2 dtk
- Punggung : Skoliosis (-), Lordosis (-), Kyphosis (-)
- Otot-otot : Atrofi (-), Tonus otot baik
- Refleks : Fisiologis (+), Patologis (-)
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (Poliklinik, tanggal 15 Juni 2020)
Darah Rutin
Red Blood Cell 2,8. 1012/L (3,60-6,50 1012/L)
Hematocrit 22 % (35,0-55,0%)
Platelet 70. 109/L (150-450 109/L)
White Blood Cell 11,6.109/L (3,5-10,0 109/L)
Hemoglobin 6,1 g/dl (11,5-16,5 g/dl)
Urinalisis
Mikroskopik
Epitel : 0 – 1/LPK (0 – 2/LPK)
Luekosit : 1 -2 (Negatif)
Eritrosit : 4 – 5 (Negatif)
6
Pemeriksaan Apusan Darah Tepi (Rambutan, 16 juni 2020)
o Eritrosit : mikrositik hipokromik, anisopoikilostosis, ovalosit (+), sel
target (+), tear drop (+), badan inklusi (-), normoblast (+) ditemukan
diseritropoesis bentuk binuklei.
o Leukosit : jumlah cukup, PMN > limfosit, granulasi toksik (+),
hiperpigmentasi (+), pseudopelger (+)
o Trombosit : jumlah menurun, giant trombosit (+)
o Kesan : Bisitopenia suspek kausa myelodysplastik sindrom
o Saran : Aspirasi sumsum tulang.
Laboratorium (Rambutan, tanggal 17 Maret 2020) setelah tranfusi 150 cc
- Red Blood Cell 4,3. 1012/L (3,60-6,50 1012/L)
- Hematocrit 27 % (35,0-55,0%)
- Platelet 147. 109/L (150-450 109/L)
- White Blood Cell 12,6.109/L (3,5-10,0 109/L)
- Hemoglobin 8,3 g/dl (11,5-16,5 g/dl)
5. RESUME
Pasien anak laki – laki umur 2 tahun 4 bulan datang ke poliklinik
anak dengan keluhan perut membesar yang dialami sejak 6 bulan yang
lalu. Keluhan disertai dengan nyeri perut sejak 6 bulan yang lalu nyeri
hilang timbul. Pasien jadi lemas lemas dialami sejak 3 minggu yang lalu,
7
dan mengalami penurunan berat badan Demam (+) naik turun, nafsu
makan menurun, pasien sempat BAB berwarna coklat 3 hari SMRS, BAK
(+) lancar
Dari pemeriksaan fisik, denyut nadi: 1410 kali/menit, lemah, Suhu :37,5oC,
Respirasi: 24 kali/menit, CRT < 2detik. Mata cekung (+), anemis (+).
Laboratorium: Hemoglobin : 6,1 g/dl, Platelet 70. 109/L, Apusan Darah
Tepi : Bisitopenia suspek kausa myelodysplastik sindrom
6. DIAGNOSIS
- Bisitopenia dengan hepatosplenomegali e.c suspek leukemia limfoblastik
akut.
- Gizi kurang
7. DIAGNOSIS BANDING
Leukemia Mieloblastik Akut
8. TERAPI
Medikamentosa:
- IVFD Ringer Lactat 8 tpm
- Injeksi ranitidine 10 mg/12 jam/IV
- Paracetamol syrup 4-6 jam 1 cth
- Curcuma syrup 1x1 cth
- Asam folat 5 mg/24 jam hari pertama selanjutnya asam folat 1 mg/24 jam
- Rencana transfui
Non medikamentosa
- minum air banyak
- asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas maupun kuantitasnya
- persiapan rujuk ke rumah sakit di Makassar untuk penegakkan diagnosis pasti
dan kemoterapi
9. ANJURAN
- Aspirasi sumsum tulang belakang
8
FOLLOW UP
Rambutan, 16 juni 2020
Subjek (S) : perut membesar, Demam (+), sakit perut (+), lemas (+),
nafsu makan menurun
Objek (O) :
a. Keadaan Umum : Sakit sedang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda Vital
o Denyut Nadi : 110 kali/menit, cukup kuat
o Respirasi : 23 kali/menit
o Suhu : 37,60C
d. Pemeriksaan Fisik
- Kepala : normochepal, mata anemis (+), cekung (+), mukosa
lembab, mimisan (-), gusi berdarah (-)
- Thorax : simetris bilateral, sonor (+/+), rh (-/-), wh (-/-), vesukular
(+/+)
- Cor : BJ I/II regular, gallop (-)
- Abdomen : cembung (+), peristaltic (+) kesan normal, pekak (+),
hepar teraba 2 jari, lien schuffner II
- Ektremitas : akral hangat (+), edem (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (Poliklinik, tanggal 15 Juni 2020)
Darah Rutin
Red Blood Cell 2,8. 1012/L (3,60-6,50 1012/L)
Hematocrit 22 % (35,0-55,0%)
Platelet 70. 109/L (150-450 109/L)
White Blood Cell 11,6.109/L (3,5-10,0 109/L)
Hemoglobin 6,1 g/dl (11,5-16,5 g/dl)
9
Plan (P)
IVFD RL 8 tpm
Injeksi ranitidine 10 mg/12 jam/IV
PCT syr 120 mg/5 ml 3 x cth I
Asam folat 1x1 mg
Curcuma syr 1x1 cth
Transfusi PRC 150 cc
Periksa Apusan darah tepi
10
White Blood Cell 12,6.109/L (3,5-10,0 109/L)
Hemoglobin 8,3 g/dl (11,5-16,5 g/dl)
11
j. Kesadaran : Compos mentis
k. Tanda Vital
o Denyut Nadi : 116 kali/menit, cukup kuat
o Respirasi : 20 kali/menit
o Suhu : 36,60C
l. Pemeriksaan Fisik
Kepala : normochepal, mata anemis (-), cekung (-), mukosa lembab,
-
mimisan (-), gusi berdarah (-)
- Thorax : simetris bilateral, sonor (+/+), rh (-/-), wh (-/-), vesukular
(+/+)
- Cor : BJ I/II regular, gallop (-)
- Abdomen : cembung (+), peristaltic (+) kesan normal, pekak (+),
hepar teraba 2 jari, lien schuffner II
- Ektremitas : akral hangat (+), edem (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (Rambutan, tanggal 18 Juni 2020)
Darah Rutin
Red Blood Cell 5,3. 1012/L (3,60-6,50 1012/L)
Hematocrit 36 % (35,0-55,0%)
Platelet 158. 109/L (150-450 109/L)
White Blood Cell 11,1.109/L (3,5-10,0 109/L)
Hemoglobin 11,5 g/dl (11,5-16,5 g/dl)
12
DISKUSI
13
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran E4M6V5, tanda vital dalam
batas normal, pasien tampak anemis. Tanda yang diperoleh pada pemeriksaan
fisik pada pasien yang dicurigai leukemia adalah tampak anemis dan menunjukan
adanya tanda-tanda perdarahan seperti petechie, epistaksis atau perdarahan gusi.
Manifestasi ini disebabkan oleh turunnya jumlah trombosit pada pasien leukemia
karena gagalnya fungsi hematopoesis. Limfadenopati dan splenomegali biasanya
ditemukan pada kurang lebih 66 persen pasien7. Limfadenopati dapat terjadi
secara lokal atau general pada daerah cervical, aksiler, dan inguinal.
Lemfadenopati ini juga dapat terjadi bilateral sekunder akibat infiltrasi sel-sel
leukemia7. Hepatomegali juga bisa di dapatkan akibat infiltrasi sel leukemia,
namun jarang7,8.
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien ini adalah darah
rutin, urinalisa, dan hapusan darah tepi. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan
adanya kadar hemoglobin yang rendah, leukosit yang tinggi, dan trombositopenia.
Hal ini sesuai dengan literature yang menyebutkan bahwa pasien dengan leukemia
mengalami kegagalan fungsi sumsum tulang sehingga produksi sel-sel darahnya
terganggu, dimana 95 persen pasien mengalami anemia dan trombositopenia
kurang dari 100.000/mm3. Literature menyebutkan sekitar 20 persen pasien
memiliki kadar leukosit lebih dari 50.000/mm3, namun jarang didapatkan lebih
dari 300.000/mm3.12. Hasil pemeriksaan urinalisa didapatkan adanya eritrosit
dalam urin, namun tidak didapatkan tanda-tanda infeksi. Hal ini dapat menjadi
manifestasi perdarahan yang diakibatkan turunnya jumlah trombosit10.
Pemeriksaan kultur baik urin dan darah rutin merupakan salah satu
pemeriksaan yang dilakukan pada kasus ini. Pemeriksaan ini penting pada pasien
14
yang mengalami demam atau adanya tanda-tanda infeksi 9. Hal ini sesuai dengan
literature yang menyebutkan bahwa pasien dengan leukemia lebih mudah
terinfeksi yang disebabkan oleh neutropenia5.
15
tertinggi pada usia 3-5 tahun dan lebih banyak ditemukan pada laki-laki
dibandingkan perempuan. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1,15 untuk LLA.4
Terapi ALL pada pasien ini berdasarkan Indonesian Protocol A.L.L – HR –
2006. Pengobatan yang diberikan pada pasien ini selama dirawat diberikan terapi
suportif, pasien di rujuk ke RS di Makassar untuk mendapat terapi terapi spesifik.
Pada kasus ini pasien mendapatkan obat-obatan: infuse ringer lactat 8 tetes
permenit, injeksi ranitidine 10 mg per 12 jam, paracetamol syrup 4-6 jam 1 cth,
asam folat 1 mg per 24 jam, curcum syrup 1x1 cth, tranfusi PRC 300 cc dalam 2
siklus.
Terapi spesifik yang dapat diberikan menurut literatur sebagai berikut :
16
kortikosteroid (prednison), vineristin, dan L-asparaginase. Fase induksi
dinyatakan berhasil jika tanda-tanda penyakit berkurang atau tidak ada dan
di dalam sumsum tulang ditemukan jumlah sel muda kuurang dari 5%.
b. Konsilidasi, bertujuan agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri
lagi. Pada fase ini, kombinasi pengobatan dilakukan untuk
mempertahankan remisis dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang
beredar dalam tubuh. Secara berkala, dilakukan pemeriksaan darah
lengkap untuk menilai respon sumsum tulang terhadap pengobatan. Jika
terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan dihentikan sementara
atau dosis obat dikurangi.
c. Rumat, untuk mempertahankan masa remisi agar lebih lama, biasanya
dengan memberikan sitostatika setengah dosis biasa.
d. Reinduksi, dimaksudkan untuk mencegah relaps, biasanya dilakukan
setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pad induksi selama
10-14 hari.
e. Mencegah terjadinya leukimia pada susunan saraf pusat diberikan MTX
secara intratekal dan radiasi kranial.
f. Pengobatan imunologik. Bertujuan untuk menghilangkan sel leukemia
yang ada di dalam tubuh agar pasien dapat sembuh sempurna. Pengobatan
seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus menerus.
Induksi
Sistemik :
a) VCR (vinkristin): 2 mg/m2/minggu, intravena diberikan 6 kali.
b) ADR (adriamisin): 40mg/m2/2 minggu intravena diberikan 3
kali dimulai pada hari ketiga pengobatan
c) Prednisone 50mg/m2/hari peroral diberikan selama 5 minggu
kemudian tapering off selama 1 minggu.
17
Radiasi cranial: dosis total 2.400 rad dimulai setelah konsolidasi
terakhir (siklofosfamid)
Konsolidasi
a. MTX: 15 mg/m2/hari intravena diberikan 3 kali dimulai satu
minggu setelah VCR keenam, kemudian dilanjutkan dengan :
b. 6-MP (6-merkaptopurin): 500 mg/m2/hari peroral diberikan 3 kali
c. CPA (siklofosfamid) 800mg/m2/kali diberikan pada akhir minggu
kedua dari konsolidasi
Rumat
Dimulai satu minggu setelah konsolidasi terakhir (CPA) dengan :
a. 6-MP: 65 mg/m2/hari peroral
b. MTX: 20 mg/m2/minggu peroral dibagi dalam 2 dosis (misalnya
Senin dan Kamis)
Reinduksi
Diberikan tiap 3 bulan sejak VCR terakhir. Selama reinduksi obat -
obat rumat dihentikan.
Sistemik :
a. VCR: dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 2 kali
b. Prednison dosis sama dengan dosis induksi diberikan 1 minggu
penuh dan 1 minggu kemudian tapering off
SSP: MTX intratrakeal, dosis sama dengan profilaksis, diberikan 2
kaliSSP: MTX intratrakeal, dosis sama dengan profilaksis,
diberikan 2 kali
Imunoterapi
BCG diberikan 2 minggu setelah VCR kedua pada reinduksi pertama.
Dosis 0,6 ml intrakutan, diberikan pada 3 tempat masing – masing 0,2
ml. Suntikan BCG diberikan 3 kali dengan interval 4 minggu. Selama
pengobatan ini, obat – obat rumat diteruskan.
Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus menerus.
18
Pungsi sumsum tulang ulangan rutin dilakukan setelah induksi pengobatan
(setelah 6 minggu).2,7
Prognosis untuk kaus leukemia Sampai saat ini masih merupakan penyakit
yang fatal, tetapi dalam kepustakaan dilaporkan pula beberapa kasus yang
dianggap sembuh karena dapat hidup lebih dari 10 tahun tanpa pengobatan.
Biasanya bila serangan pertama dapat diatasi dengan pengobatan induksi,
penderita akan berada dalam keadaan remisi ini secara klinis penderita tidak sakit,
sama seperti anak biasa. Tetapi selanjutnya dapat timbul serangan yang kedua
(kambuh), yang disusul lagi oleh masa remisi yang biasanya lebih pendek dari
masa remisi pertama. Demikian seterusnya masa remisi akan lebih pendek lagi
sampai akhirnya penyakit ini resistensi terhadap pengobatan dan penderita akan
meninggal. Kematian biasanya disebabkan perdarahan akibat trombositopenia,
leukemia serebral atau infeksi (sepsis, infeksi jamur).
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Hassan, et al. Leukemia. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Bagian ke-1. Cetakan
ke-11. Jakarta: Percetakan Infomedika; 2007.
2. Kurniawan, I. Karakteristik Penderita Leukimia Rawat Inap Di RSUP
H.Adam Malik Medan Tahun 2004-2007. Universitas Sumatera Utara
(0nline); 2008,
http://library.usu.ac.id/index.php/component/journals/index.php?
option=com_journal_review&id=12880&task=view, diakses tanggal 22 juni
2020)
3. Ikatan Dokter Anak di Indonesia. 2004. Leukemia Limfoblastik Akut. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI.
4. Smith M.A., e al. LEUKEMIA. National Cancer Institute. SEER Pediatric
Monograph.
5. Carroll, W.L., et al. Pediatric Acute Limphoblastic Leukemia. American
Society Of Hematology. Hematology, 2003.
6. Pui, Ching-Hon, Relling, M.V., Downing, J.R. Mechanisms Of Disease Acute
Lymphoblastic Leukemia. New England Journal of Medicine, Vol 350, p
1535-1348, 2004.
7. Howard, S.C, Perdosa, M. Lins, M. Establishment of a Pediatric Oncology
Program and Outcomes of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia in a
Resource-Poor Area. JAMA, Vol 291(20), p 2471-2475, 2004.
8. Friedmann, A.L., Weinstein, H.J. The Role Of Prognostic Features In The
Treatment Of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. The Oncologist,
Vol. 5, p 231-238, 2000.
20
9. Saiter, K. Acute Lymphoblastic Leukemia. Emedicine (0nline); 2009,
http://emedicine.medscape.com/article/990113-media, diakses tanggal 23 Juni
2020).
10. Albano, E.A., et al. 2002. Acute Limphoblastic Leukemia in Current
Pediatric Diagnosis and Treatment, 16th Edition. Europe: McGraw-Hill
Education.
11. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Hematologi. Hassan, R, Alatas,
H. In: Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Percetakan Infomedika
Jakarta; 2007. P.469-79.
12. Satake, N. Acute Lymphoblastic Leukemia. Emedicine (online); 2009,
http://emedicine.medscape.com/article/990113, diakses tanggal 24 Juni 2020)
13. Rudolph, M. Abraham. Leukemia Limfoblastik Akut. Buku Ajar Pediatrik
Rudolph. Edisi 20. Jakarta: EGC; 2006.
21