Laporan Praktik Kerja Lapangan IV

MANAJEMEN MUTU PELAYANAN REKAM MEDIS

DI RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

TAHUN 2023

Untuk Memenuhi

Tugas Praktik Kerja Lapangan IV

Disusun Oleh:

Kelompok

Amanda Tri Utami 2000316

Andini Damayanti 2000317

Anggito Yudistira

Fajar Dwi

Nabila Julianti Ivon Putri 2000349

Septian Joko Adi N 2000358

PRODI D-III REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES HAKLI SEMARANG

2023
 Laporan Praktik Kerja Lapangan IV

MANAJEMEN MUTU PELAYANAN REKAM MEDIS

DI RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

TAHUN 2023

Untuk Memenuhi

Tugas Praktik Kerja Lapangan IV

Disusun Oleh:

Kelompok

Amanda Tri Utami 2000316

Andini Damayanti 2000317

Anggito Yudistira

Fajar Dwi N

Nabila Julianti Ivon Putri 2000349

Septian Joko Adi Nugroho 2000358

PRODI D-III REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES HAKLI SEMARANG

2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

Setelah diadakan pemeriksaan dan pembenaran maka laporan Praktik Kerja

Lapangan III (PKL III) dengan judul “MANAJEMEN MUTU PELAYANAN

REKAM MEDIS DI RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN 2023” ini telah

telah diterima dan disetujui untuk dipresentasikan dalam kegiatan Praktik Kerja

Lapangan IV pada :

Hari :
Tanggal :

Semarang, Februari 2023

Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

Cahyo Siti Rahayuningsih, S.KM

 HALAMAN PENGESAHAN

Setelah diadakan pemeriksaan dan pembenaran maka laporan Praktik Kerja

Lapangan III (PKL III) dengan judul “MANAJEMEN MUTU PELAYANAN

REKAM MEDIS DI RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN 2023” ini telah

telah diterima dan disetujui untuk memenuhi Tugas Praktik Kerja Lapangal IV

di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran.

Semarang, Februari 2023

Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan / Klinik

Cahyo Siti Rahayuningsih, S.KM

Mengetahui,
STIKES HAKLI Semarang
Prodi D-III Rekam Medik dan Informasi Kesehatan
Ketua,

Maulina Latifah, S.KM, M.Kes

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Rahmat dan

Karunia-Nya sehingga penyusunan Laporan Praktek Kerja Lapangan IV yang

berjudul “MANAJEMEN MUTU PELAYANAN REKAM MEDIS DI RSUD dr.

GONDO SUWARNO UNGARAN 2023” dapat selesai tepat pada waktunya.

Maksud dan tujuan penyusunan laporan Praktik Kerja Lapangan adalah

untuk melengkapi persyaratan wajib bagi mahasiswa Program Studi Diploma

III Rekam Medik dan Informasi Kesehatan STIKES HAKLI Semarang.Kegiatan

Praktik Kerja Lapangan dilaksanakan selama 1 bulan, mulai tanggal 9 Januari

sampai 4 Februari 2023.

Pada kesempatan ini, penyusun laporan menyampaikan ucapan

terimakasih atas dukungan dan bimbingan dari berbagai pihak selama

pelaksanaan praktik, kepada:

1. Ibu Sunarsri Retno Wulandari, S.KM, M.Kes selaku Ketua STIKES HAKLI

Semarang.

2. Ibu Maulina Latifah, S.KM, M.Kes selaku Ketua Program Studi Diploma III

Rekam Medik dan Informasi Kesehatan STIKES HAKLI Semarang.

3. dr. Mas Dady Darmadi, selaku Direktur RSUD dr. Gondo Suwarno

Ungaran.

4. Pa Chayo selaku dosen pembimbing institusi Praktik Kerja Lapangan yang

telah berkenan memberikan bimbingan dan pengarahan dalam

penyusunan Laporan Praktek Kerja Lapangan III & IV.

5. Siti Rahayuningsih, S.KM selaku Pembimbing Lapangan / Klinik RSUD dr.

Gondo Suwarno Ungaran yang memberikan kesempatan kepada kami

 untuk melakukan Praktik Kerja Lapangan III & IV di RSUD dr. Gondo

Suwarno Ungaran.

6. Seluruh karyawan dan karyawati RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran.

7. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyusunan Pelaporan

Kerja lapangan IV.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam menyusun laporan ini masih

banyak kesalahan dan kekurangan, oleh karena itu kritik dan saran yang

sifatnya membangun kami harapkan untuk menyempurnakan laporan ini, kami

sampaikan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu untuk

penyelesaian laporan ini, kami berharap laporan ini bermanfaat bagi Rumah

Sakit dan mahasiswa dimasa yang akan datang.

Semarang, Februari 2023

Penyusun
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN

DAFTAR SINGKATAN
BAB I
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat. Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan kesehatan
yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative. Dalam
memberikan pelayanan kesehatan diharapkan rumah sakit dapat
memberikan pelayanan yang berkualitas. Benjamin (1980)
menyebutkan bahwa pelayanan kesehatan yang baik secara umum
berarti memiliki rekam medis yang baik pula. 1

Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 yang

dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan
yang telah di berikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah di
berikan kepada pasien. Rekam medis dapat terlaksana dengan baik
apabila bagian pencatatan dan pengolahan data melaksanakan
tugasnya dengan baik 2

Menurut Kementerian Kesehatan (1982) menyatakan bahwa

pada beberapa Negara maju, Badan Organisasi Akreditasi Rumah
Sakit, mengganggap bahwa rekam medis sangat penting dalam
mengukur mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit
beserta staf medisnya. Salah satu parameter untuk menentukan mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data atau informasi dari
rekam medis yang baik dan lengkap. Indikator mutu rekam medis yang
baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan pemenuhan
aspek persyaratan hukum.3

Oleh sebab itu dalam mengelolan rekam medis, setiap rumah

sakit selalu mengacu kepada pedoman atau petunjuk teknis
 pengelolaan rekam medis yang dibuat oleh rumah sakit yang
bersangkutan. Pengelolaan rekam medis di rumah sakit adalah untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
mencapai tujuan rumah sakit, yaitu peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Dalam pengelolaan rekam medis untuk
menunjang mutu pelayanan bagi rumah sakit, pengelolaan rekam
medis harus efektif dan efisien. Pengelolaan Rekam Medis juga harus
dilakukan setiap Rumah Sakit dengan atauran dan SPO yang telah
ditetapkan.

Untuk mengetahui secara langsung bagaimana pengelolaan

rekam medis di Rumah sakit maka di adakan lah praktik Kerja
Lapangan III yang dilaksanakan di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran.
Praktik Kerja Lapangan IV ini Mahasiswa mempelajari tentang
pengelolaan Rekam Medis. Praktek kerja lapangan IV ini dapat
dijadikan sebagai pengalaman untuk mengetahui perbandingan antara
teori dengan kenyataan kerja dilapangan. Oleh karena itu pentingnya
pengelolaan rekam medis di rumah sakit, maka penyusun membuat
laporan dengan judul “PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran
Tahun 2023” ,yang di lakukan di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran.

B. Tujuan

1. Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Mahasiswa mampu mengkaji dan menganalisis mutu pelayanan

rekam medis di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran Tahun 2023.

2. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

a. Mahasiswa mampu menjelaskan sistem pembiyaan dan

informasi rekam medis
b. Mahasiswa mampu mengalisis rekam medis secara kuantitatif
c. Mahasiswa mampu mengalisis rekam medis secara kualitatif
 d. Mahasiswa mampu menjelaskan aturan dan tata cara kodefikasi
penyakit pada sistem infeksi dan neoplasma
e. Mahasiswa mampu menjelaskan aturan dan tata cara kodefikasi
tindakan pada sistem neoplasma, cidera dan keracunan.
f. Mahasiswa mampu menjelaskan dang menganalisis kasus
morbiditas MB 1 sampai dengan MB 5
g. Mahasiswa mamapu menjelaskan dan mneganalisis kasus
mortalitas
h. Mahasiswa mampu menganalisis kepuasaan pasien

C. Manfaat

1. Bagi Rumah Sakit

Dengan adanya pelaksanaan penelitian ini diharapkan dapat

membantu dalam pengambilan keputusan bagi rumah sakit untuk

perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang dan

bisa sebagai masukkan bagi rumah sakit untuk meningkatkan

kualitas pelayanannya kepada masyarakat.

2. Bagi Mahasiswa

Memperoleh informasi mengenai pengelolaan rekam medis dan

informasi Kesehatan dan menambah pengetahuan dan
pengalaman yang merupakan salah satu modal kelancaran dalam
melaksanakan tugas sebagai Perekam dan Informasi Kesehatan

3. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan dapat menjadi bahan pembelajaran dan referensi bagi

kalangan yang akan melakukan penelitian lebih lanjut dengan topik

yang berhubungan dengan judul penelitian yang dibahas.

D. Ruang Lingkup Praktikum

Tempat : RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran

Waktu : 9 Januari 2023 – 4 Februari 2023

Materi :

a. Sistem Pembiayaan Dan Informasi RM

b. Analisa Kuantitatif

c. Analisa Kualitatif

d. Kodifikasi Penyakit

e. Kodifikasi Tindakan

f. Peraturan Morbiditas.

g. Peraturan Mortalitas

h. Kepuasan Pasien.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Sistem Pembiayaan Dan Informasi RM

Biaya kesehatan ialah besarnya dana yang harus disediakan

untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya
kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan
masyarakat.
Berdasarkan pengertian ini, maka biaya kesehatan dapat
ditinjau dari dua sudut yaitu berdasarkan:
1. Penyedia Pelayanan Kesehatan (Health Provider), adalah
besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat
menyelenggarakan upaya kesehatan, maka dilihat pengertian
ini bahwa biaya kesehatan dari sudut penyedia pelayanan
adalah persoalan utama pemerintah dan ataupun pihak swasta,
yakni pihak-pihak yang akan menyelenggarakan upaya
kesehatan. Besarnya dana bagi penyedia pelayanan kesehatan
lebih menunjuk kepada seluruh biaya investasi (investment
cost) serta seluruh biaya operasional (operational cost).
2. Pemakai Jasa Pelayanan (Health consumer), adalah besarnya
dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan jasa
pelayanan. Dalam hal ini biaya kesehatan menjadi persoalan
utama para pemakai jasa pelayanan, namun dalam batas-batas
tertentu pemerintah juga turut serta, yakni dalam rangka
terjaminnya pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat yang membutuhkannya. Besarnya dana bagi
pemakai jasa pelayanan lebih menunjuk pada jumlah uang yang
harus dikeluarkan (out of pocket) untuk dapat memanfaatkan
suatu upaya kesehatan. (Azwar, A. 1999). Azwar, A, 1999,
Pengantar Administrasi Kesehatan, Edisi Ketiga, Binarupa
Aksara. Jakarta
 Perencanaan dan pengaturan pembiayaan kesehatan yang
memadai (health care financing) akan menolong pemerintah di
suatu negara untuk dapat memobilisasi sumber-sumber
pembiayaan kesehatan, mengalokasikannya secara rasional serta
menggunakannya secara efisien dan efektif. Kebijakan pembiayaan
kesehatan yang mengutamakan pemerataan serta berpihak kepada
masyarakat miskin (equitable and pro poor health policy) akan
mendorong tercapainya akses yang universal. Pada aspek yang
lebih luas diyakini bahwa pembiayaan kesehatan mempunyai
kontribusi pada perkembangan sosial dan ekonomi.
Pelayanan kesehatan itu sendiri pada akhir-akhir ini menjadi
amat mahal baik pada negara maju maupun pada negara
berkembang. Penggunaan yang berlebihan dari pelayanan
kesehatan dengan teknologi tinggi adalah salah satu penyebab
utamanya. Penyebab yang lain adalah dominasi pembiayaan
pelayanan kesehatan dengan mekanisme pembayaran tunai (fee
for service) dan lemahnya kemampuan dalam penatalaksanaan
sumber-sumber dan pelayanan itu sendiri (poor management of
resources and services). (Departemen Kesehatan RI, 2004).
Departemen Kesehatan RI, 2009, Sistem Kesehatan Nasional,
Jakarta
Billing dapat juga diartikan mengirimkan bukti transaksi, atau
mengumumkan bukti transaksi. Setiap bidang usaha kini selalu
melakukan transaksi, apalagi bidang-bidang yang selalu melakukan
transaksi dalam jumlah besar seperti rumah sakit atau departement
store atau bidang usaha yang transaksinya berbentuk abstrak
seperti usaha warung internet atau warung game online, dan
disinilah sistem billing bekerja. Sistem billing merupakan sistem
yang membantu para usahawan untuk mengatur dan mencatat
segala transaksi yang terjadi. Contohnya bagi pengusaha warung
internet, billing sistem digunakan untuk memonitor penggunaan dan
pemasukan warnetnya. Sedangkan jika bagi usahawan di bidang
perumahsakitan sistem billing digunakan untuk mencatat proses
 pelayanan, mulai pasien datang sampai dengan pasien pulang.
Menghitung biaya yang harus dibayar pasien secara otomatis, serta
memberikan informasi sebagai analisa pengambilan keputusan
secara cepat dan akurat.

B. Analisa Kuantitatif

Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah

lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan
meliputi kelengkapan lembaran medis. Paramedis dan penunjang
sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap
rekam medis yang diterima apakah lembaran rekam medis yang
seharusnya ada pada rekam medis seorang pasien sudah ada atau
belum.10

Komponen Analisa Kuantitatif

1) Review Identifikasi

Identifikasi pasien pulang dan nomor rekam medis pada

dokumen rekam medis .kalau suatu halaman tidak memiliki
identifikasi harus direview untuk memastikan apakah ia milik pasien
yang dokumen rekam medis sedang dianalisis dan identifikasinya

dicatat.

2) Review Pencatatan

Dalam pencatatan atau penulisan rekam medis,

kesalahan - kesalahan tulisan atau singkatan-singkatan yang tidak
sesuai ketentuan juga tata cara membenarkan kesalahan, penyedia
pelayanan dianjurkan membuat satu garis tunggal melewati setiap
baris yang salah, menambahkan catatan yang menjelaskan
kesalahan tersebut, membuat tanggal dan menandatanganinya
kemudian membuat entri yang benar secara kronologis untuk
menunjukan entri mana yang diganti.
 3) Review Pelaporan

Terdapat laporan-laporan tertentu yang umumnya ada pada

dokumen rekam medis fasilitas tertentu, misalnya pada suatu
rumah sakit umumnya terdapat riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
observasi klinis dan kesimpulan pada akhir perawatan inap (resume
klinis dan prosedur final). Laporan lain diperlukan tergantung pada
perjalanan penyakit pasien dirumah sakit. Kalau pasien mendapat
uji diagnosis, konsultasi atau pembedahan maka laporan prosedur
ini akan diperlukan.

4) Review Autentifikasi

Autentifikasi bisa tanda tangan, stempel karet yang hanya

dipegang oleh pemiliknya, initial (singkatan nama) kalau bisa
diidentifikasikan atau kode akses komputer dan harus memiliki
gelar professional (dokter, register ners, dsb) penulisnya.

C. Analisa Kualitatif

Analisis kualitatif adalah analisis yang mampu menjaga

kelengkapan rekaman sesuai standar rekaman yang ditetapkan dan
menelaah apakah data medis yang bermasalah telah ditindak lanjuti
sesuai standar pelayanan medis (Sudra, 2014).11
Review adanya informed consent yang harus ada. Pada
komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah
diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan
yang dibuat secara konsisten. Review adanya informed consent yang
harus ada. Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari
pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan
prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten.
 Komponen Analisis Kualitatif

Review Kelengkapan dan Kekonsistenan diagnosa.

a) Pada Review ini akan memeriksa kekonsistenan diagnosa yang

diantaranya: Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk dirawat,
Diagnosa tambahan, Preoperative diagnosis, Postoperative
diagnosis, Phatological diagnosis, Clinical diagnosis, Diagnosis
akhir/utama, Diagnosa kedua.
b) Review kekonsistenan dan kelengkapan pencatatan diagnosa.
Konsistensi dan kelengkapan merupakan suatu penyesuaian /
kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh
bagian, dimana dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang
harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan
catatan obat.
c) Review pencatatan saat perawatan dan pengobatan. Rekam medis
harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus
menyimpan seluruh hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang sarta mencatat tindakan yang telah dilakukan pada
pasien.
d) Review adanya informed consent yang harus ada. Pada komponen
ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi
dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan
yang dibuat secara konsisten.

D. Kodifikasi Penyakit

1. Sistem Klasifikasi

Sistem klasifikasi penyakit adalah suatu sistem

pengelompokan/ kategorisasi satuan penyakit (morbid entities)
berdasarkan suatu kriteria yang disepakati bersama. Sistem
klasifikasi digunakan untuk mengorganisir data asuhan kesehatan
 agar pengambilan kembali data menjadi mudah dan bermakna.
Biasanya praktisi informasi kesehatanlah yang bertanggungjawab
untuk memilih sistem klasifikasi yang tepat untuk klasifikasi,
penyimpanan dan pengambilan kembali informasi kesehatan
pasien dari berkas Rekam Medis.7

2. Koding pelayanan Kesehatan

Koding merupakan suatu proses yang kompleks dan

membutuhkan pengetahuan tentang aturan koding sesuai perangkat
yang digunakan, anatomi, patofisiologi, persyaratan dokumentasi kinis,
kebijakan dan regulasi serta standar. Koding klinis atau koding medis
adalah suatu kegiatan yang mentransformasikan diagnosis penyakit,
prosedur medis dan masalah kesehatan lainnya dari kata-kata menjadi
suatu bentuk kode, baik numerik atau alfanumerik, untuk memudahkan
penyimpanan, retrieval dan analisis data.
Koding merupakan fungsi yang cukup penting dalam jasa
pelayanan informasi kesehatan. Data klinis yang terkode dibutuhkan
untuk me-retrieve informasi guna kepentingan asuhan pasien,
penelitian, peningkatan performansi pelayanan, perencanaan dan
manajemen sumber daya, serta untuk mendapatkan reimbursement
(pembayaran kembali) yang sesuai bagi jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan. Sistem pembayaran yang ada saat ini sangat
bergantung pada data kode untuk menentukan jumlah pembayaran
kembali, dan juga memastikan medical necessity dari suatu pelayanan
Kesehatan.
Setelah koder mendapatkan informasi yang cukup untuk
menentukan diagnosis secara akurat dan presisi, barulah
mengalokasikan kode yang sesuai. Tata cara penetapan kode
ditentukan oleh perangkat koding yang digunakan. Di Indonesia,
khususnya untuk kepentingan reimbursement digunakan ICD-10 versi
th. 2010 untuk kode diagnosis penyakit sedangkan untuk koding
prosedur medis menggunakan ICD-9-CM versi th 2010 (Permenkes
No.76 th 2016 Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-
CBGs) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional).

3. Tata cara pengkodean ICD-10

Menurut (Kemkes, KKPMT-I, 2017, hal:52-89). Dalam buku

ICD-10 dijelaskan langkah-langkah dalam koding:

a) Identifikasi tipe pernyataan yang akan di-kode, kemudian carilah

dalam buku Volume 3 pada bagian yang sesuai. (Bilamana
pernyataan tersebut merupakan suatu penyakit, cedera atau
kondisi lain yang terklasifikasi dalam Bab I-XIX atau XXI, carilah
dalam bagian I. Bilamana pernyataan tersebut merupakan sebab
luar dari suatu cedera atau peristiwa lain yang terklasifikasi dalam
Bab XX, carilah dalam bagian II).
b) Temukan “lead-term”-nya. Untuk penyakit dan cedera biasanya
merupakan „kata benda‟ yang mengacu pada kondisi patologis.
Namun demikian beberapa kondisi yang dinyatakan dalam
bentuk adjective maupun eponym juga tercantum dalam indeks
sebagai “lead-term”.
c) Bacalah semua catatan yang tercantum dibawah “lead-term”.

d) Bacalah semua terminologi yang ada dalam kurung dibelakang

“leadterm”. (Modifier ini biasanya tidak akan merubah nomor
kode), dan juga semua terminologi yang tercantum di bawah
“lead-term” (yang biasanya dapat merubah nomor kodenya)
sampai seluruh kata dalam pernyataan diagnostik telah selesai
diikuti.

e) Ikuti dengan hati - hati semua “cross-references” (kata “see” dan

“see also”) yang termuat dalam indeks.
f) Rujuk daftar tabulasi dalam Volume I untuk verifikasi kecocokan
nomor kode terpilih. Perlu diingat bahwa kode 3-karakter dalam
 indeks yang diikuti tanda “dash” pada posisi karakter ke-4
menunjukkan bahwa masih ada karakter ke-4 yang perlu dicari
dalam volume 1. Subdivisi lebih lanjut pada posisi karakter
tambahan tidak di-indeks, sehingga bila akan digunakan harus
dicari dalam volume 1.
g) Berpedomanlah pada “inclusion” atau “exclusion terms” yang ada
di bawah kode terpilih, atau dibawah judul bab, blok atau
kategori.

h) Tentukan kode yang sesuai.

E. Kodifikasi Tindakan

Menurut ICD, 2010 Internasional Statistical Classification Of

Diseases and Related Health Problems (ICD-9-CM), dengan rincian
sebagai berikut:

1. ICD-9-CM

ICD-9-CM (The International Classification of Diseases, 9th

Revision– Clinical Modification) merupakan bentuk adaptasi
khusus dari ICD Revisi ke-9 WHO, yang dibuat oleh U.S.
National Center for Health Statistics (NCHS) dan khusus
digunakan di Amerika Serikat sejak tahun 1978, bersamaan de
ngan dipublikasikannya ICD-9-CM dan ICPM oleh WHO.

ICD-9-CM adalah versi modifikasi yang dilakukan oleh US

NCHS untuk keperluan internal AS dengan menambahkan
volume 3 untuk prosedur medis. ICD-9-CM versi th 2010 terdiri
dari 17 Bab, dan disusun berdasarkan letak anatomik, kecuali
beberapa bab tertentu. Struktur dasar ICD-9-CM adalah kode
numeric (Kemkes, KKPMT-I, 2017, hal:52-89).

2. Struktur ICD-9-CM
 ICD-9-CM Terdiri dari 3 volume:
a) Volume 1 – Diseases : Tabular list

b) Volume 2 – Diseases : Alphabetical list

c) Volume 3 – Procedures : Tabular & Alphabetical Index

Sebagaimana versi aslinya dari WHO, ICD-9-CM hanya

berisi kode numeric, yang berbasis struktur 2-digit dengan 2
digit desimal bila perlu (ekspansi dari 3 digit pada ICD-9-CM
menjadi 4 digit pada ICD-9-CM).

ICD-9-CM versi 2010 untuk Prosedur Medis terdiri dari

17 Bab ; mulai dari kategori 00 s/d 16. Semua daftar tabulasi
dalam ICD-9-CM untuk Prosedur Medis disusun berdasarkan
body sistem, kecuali 3 bab ini:

Bab 00 : Prosedur dan intervensi, tidak terklasifikasi di tempat

lain

Bab 13 : Prosedur obstetrik

Bab 16 : prosedur diagnostik dan terapeutik lain-lain.

Prinsip Utama Dalam Koding Prosedur Medis adalah

Prosedur utama adalah prosedur yang paling signifikan, yang
dilakukan untuk mengobati/mengatasi diagnosis utama. Oleh
karena itu harus ada kesesuaian antara kode prosedur dengan
kode diagnosis (Kemkes, KKPMT-I, 2017, hal:52-89).

3. Tata Cara Koding Prosedur Medis

Menurut (Kemkes, KKPMT-I, 2017, hal:52-89) terdapat

tata cara koding prosedure medis, yaitu :
a) Dalam mengkode laporan operasi, koder harus membaca
dengan seksama seluruh laporan operasi dan mencatat atau
menggaris bawahi kemungkinan adanya penulisan diagnosis,
 kelainan atau prosedur yang tidak sesuai dengan apa yang ditulis
oleh dokter dalam laporan operasi, koder harus mengklarifikasi hal
tersebut dengan dokter yang bersangkutan.
b) Jika ditemukan diagnosa pre operative dan post operative
berbeda maka gunakan diagnosis pos operative.
c) Periksalah laporan patologi, bila terdapat perbedaan antara
diagnosis patologist dan SpB, maka sebaiknya didiskusikan
dengan kedua pihak.

4. Langkah koding:
1) Carilah dalam indeks alfabetik nama prosedur, atau
eponimnya.
2) Kroscek ke dalam daftar tabulasi.
3) Ikuti catatan-catatan khusus (konvensi) dalam daftar tabulasi.
4) Pilih kode dengan tingkat rincian tertinggi. Kode paling
spesifik mencakup 4 digit.

F. Peraturan Morbiditas dan Mortalitas

Morbiditas (kesakitan), merupakan salah satu indikator

yang digunakan untuk mengukur derajat kesehatan penduduk
selain mortalitas / angka kematian serta umur harapan hidup dari
penduduk. Semakin tinggi angka morbiditas, berarti tingkat
kesehatan penduduk semakin buruk. Sebaliknya semakin rendah
angka morbiditas (kesakitan) menunjukkan tingkat kesehatan
penduduk yang semakin baik. Semakin banyak penduduk yang
mengalami keluhan kesehatan berarti semakin rendah derajat
kesehatan dari masyarakat bersangkutan. Adapun berbagai
macam penyakit mengancam masyarakat yang timbul sebagai
akibat lemahnya daya resistensi antara lain malaria, tuberkulosis,
penyakit mata, kwasioskor, dan penyakit lainnya. Kondisi
kesakitan menyebabkan usia harapan hidup penduduk pendek
dan tingkat kematian penduduk juga tinggi.
 Angka Morbiditas merupakan angka yang menunjukan
tingkat kesakitan akibat gangguan struktur maupun fungsi tubuh
seseorang yang merupakan derajat sakit, cedera maupun
gangguan pada populasi yang merupakan penyimpangan dari
status sehat atau kesejahteraan suatu masyarakat.Angka
Morbiditas merupakan indikator yang dapat dipergunakan untuk
mengukur tingkat kesehatan masyarakat umum yang dilihat dari
persentase penduduk dengan keluhan kesehatan yang
mengindikasikan terkena suatu penyakit tertentu. Adapun
keluhan kesehatan yang sering dialami penduduk antara lain
panas, sakit kepala, batuk, pilek, diare, asma/sesak nafas, sakit
gigi sedangkan bagi masyarakat yang menderita penyakit kronis
dianggap memiliki keluhan kesehatan walaupun pada waktu
survei (satu bulan terakhir) yang bersangkutan tidak kambuh
penyakitnya. World Health Organisation (WHO) sudah
menetapkan tiga ukuran utama dari angka morbiditas yakni
jumlah orang sakit, lamanya sakit, perode sakit.

G. Kepuasan Pasien.

Kepuasan pasien adalah memberikan informasi terhadap

suksesnya pemberi pelayanan bermutu dengan nilai dan harapan
pasien yang mempunyai wewenang sendiri untuk menetapkan
standar mutu pelayanan yang dikehendaki (Hafizurrachman,
2004).9

1. Manfaat Kepuasan Pasien

Manfaat kepuasan pasien menurut Soeparmanto dan
Astuti “2006” yaitu:
a) Mengetahui kekurangan masing-masing tingkat
kelemahan penyelenggaraan pelayanan.
b) Mengetahui kinerja penyelenggaraan pelayanan
yang telah dilaksanakan oleh unit pelayanan.
 c) Sebagai bahan penetapan kebijakan yang perlu diambil dan
upaya yang perlu dilakukan.
d) Mengetahui indeks kepuasan masyarakat secara pelayanan
publik pada lingkup pemerintahan pusat dan daerah.
e) Memacu persaingan positif antar unit penyelenggara
pelayanan dalam upaya peningkatan kinerja pelayanan.
f) Bagi masyarakat dapat mengetahui gambaran tentang
kinerja pelayanan unit yang bersangkutan.

2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kepuasan Pasien

Menurut Sangadji dan Sopiah “2013” adapaun faktor-

faktor yang mempengaruhi kepuasan pasien antara lain:

a) Karakteristik Pasien

Faktor penentu tingkat pasien atau konsumen oleh

karakteristik dari pasien tersebut yang merupakan ciri-ciri
seseorang atau kekhasan seseorang yang membedakan
orang yang satu dengan orang yang lain. Karakteristik
tersebut berupa nama, umur, jenis kelamin, latar belakang
pendidikan, suku bangsa, agama, pekerjaan dan lain-lain.

b) Sarana Fisik Berupa bukti fisik yang dapat dilihat yang

meliputi gedung, perlengkapan, seragam pegawai dan
sarana komunikasi.
c) Jaminan Pengetahuan, kemampuan, kesopanan dan sifat
dapat dipercaya yang dimiliki perawat.
d) Kepedulian Kemudahan dalam membangun komunikasi
baik antara pegawai dengan klien, perhatian pribadi dan
dapat memahami kebutuhan pelanggan.
e) Kehandalan Kemampuan dalam memberikan pelayanan
yang dijanjikan dengan cepat, tepat, akurat dan
memuaskan.
 BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Sejarah Perkembangan RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran

Pada awalnya Bangunan Rumah Sakit Umum Daerah dr.

Gondo Suwarno Ungaran adalah Gedung milik Rumah Tangga
seorang Belanda dengan luas bangunan 200 m2, kemudian dari tahun
ke tahun diadakan perubahan/ renovasi untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat akan sarana kesehatan.
Berawal dari Poliklinik milik Tuan Zending (Seorang Belanda) di
Bandarjo Ungaran, kemudian berkembang menjadi Rumah Sakit
Bandarjo. Pada tahun 1947 rumah sakit bubar karena ada perang
Sebagian peralatan yang di pindahkan ke Rumah Sakit Ambarawa.
Tahun 1949 Rumah Sakit berdiri lagi sebelah Timur Alun – alun depan
Gedung Bioskop Rina. Tahun 1950 Rumah Sakit pindah ke desa
Genuk Jl. Diponegoro 125 Ungaran dan Namanya diganti menjadi
Rumah Sakit Pembantu Ungaran Status : milik Pemda Swantra
Pimpinan : dr. R. Sugiarto. Tahun 1953-1956 dipimpin oleh dr. R.
Soeparno. Tahun 1956-1959 dipimpin oleh dr. R Soegiarto, Dr. Oetomo
Ramlan, Dr. Neuwenhuiz (Belanda), Dr. Cephe (Italia). Tahun 1959-
1965 dipimpin oleh dr. Mas Suhardi. Tahun 1967 dipimpin oleh dr.
Soekamto (perawat/mantri). Tahun 1967-1973 dipimpin dr.
Tjiptohusodo. Tahun 19731974 dipimpin dr. S. Purwanto. Tahun 1974-
1979 dipimpin Ny. Indriyani Tjiptohusodo. Kemudian tahun 1979 status
Rumah Sakit berubah menjadi Rumah Sakit Tipe D dengan SK menkes
No. 51/Menkes/SK/II/1979.
 Rumah Sakit Umum Daerah dr. Gondo Suwarno Ungaran
adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Semarang, yang
memiliki tugas untuk melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya
guna dan berhasil dengan melakukan upaya penyembuhan, pemulihan
yang dilaksanakan secara serasi, terpadu dengan upaya peningkatan
pencegahan dan melaksanakan upaya rujukan.
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 1152/Menkes/SK/XII/1993 tentang Peningkatan
Kelas Rumah Sakit Umum Daerah dr. Gondo Suwarno Ungaran, maka
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Gondo Suwarno Ungaran ditetapkan
sebagai Rumah Sakit Kelas C. Pada tanggal 29 Maret 2010 RSUD dr.
Gondo Suwarno Ungaran telah lulus akreditasi penuh tingkat lanjut.
Dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Gondo Suwarno Ungaran diatur dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Semarang Nomor : 25 Tahun 2008 tanggal 22 September
2008 tentang Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum. Pada
tanggal 1 Oktober s/d saat ini RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran
dipimpin oleh dr. Mas Dady Dharmadi Suryadi.
Sedang untuk Susunan Organisasi dan Tatakerja Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Gondo Suwarno Ungaran ditetapkan berdasarkan
Peraturan Daerah Nomor 19 tahun 2008 tanggal 23 Juli 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Badan Perencanaan Pembangunan Daerah,
Inspektorat Lembaga Teknis Daerah dan Kantor Pelayanan Perijinan
Terpadu Kabupaten Semarang. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Gondo
Suwarno Ungaran berada di wilayah Kabupaten Semarang yang
terletak di kota Ungaran ( Ibukota Kabupaten Semarang ) luas tanah
serta bangunan RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran adalah 9.555 m² /
8.204 m², Rumah Sakit Umum Daerah dr. Gondo Suwarno Ungaran
memiliki kapasitas 187 tempat tidur (TT), dari data tahun 2016
diketahui bahwa Bed Occupancy Rate (BOR) rata - rata 72,5% ; Lama
Menginap (LOS) rata-rata 4,5 hari; Turn Over Internal ( TOI ) 0,5 hari
dan Bed Turn Over ( BTO ) 67,3 kali.
 BOR 72,5 % tersebut tersebar di ruangan - ruangan yang terdiri
dari Paviliun Anggrek, Ruang Cempaka, Ruang Melati, Ruang
Flamboyan, Ruang Dahlia dan Ruang Mawar dan Ruang Baugenvil.
Selain itu juga terdapat fasilitas Ruang One Day Care dan ICU.
Instalasi yang ada meliputi : Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat
Inap, Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Radiologi, Instalasi Bedah
Sentral, Instalasi Farmasi, Instalasi Gizi, Instalasi Rehabilitasi Medik,
Instalasi Pemeliharaan Rumah Sakit dan Instalasi Pemulasaran
Jenazah.
B. Sistem Pembiayaan Dan Informasi RM

C. Analisa Kuantitatif

IDENTIFIKASI AUTENTIKA Catatan

PASIEN KELENGKAPAN LAPORAN/CATATAN YANG PENTING SI Yang

Keterangan
PENULIS Baik
L/TL

L/TL

L/TL
ICD 10
No. RM

ICD 9 CM

ICD 9 CM
alamat
Nama

Terbaca
Jenis K.

Anamnesis
Tgl. Lahir/Umur

Terapi Pulang

Tdk ada tipe-ex

Tdk ada coretan
Hasil Penunjang

Nama& tt Dokter PJP

pemeriksaan fisik

Tindakan/prosedur
diagnosis utama

ada bag. kosong

Alergi (Reaksi obat)
indikasi Rawat inap
Terapi/ pengobatan

Kondisi Waktu Keluar

tgl kontrol poliklinik

Diagnosis sekunder

pengobatan dilanjutkan
pemeriksaan penunjang

Nama & tt pasien/keluarga

Disertakan waktu pasien
intruksi/anjuran dan edukasi
No.RM
No.

Tgl

1 198767 1 1 1 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 TL 1 0 TL 1 1 1 0 TL
2 279348 1 1 1 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 L 11 TL 1 1 1 1 TL
3 616662 1 1 1 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 L 1 1 L 1 1 1 1 L
4 588200 1 1 1 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 L 1 1 L 1 1 1 1 L
5 279364 1 1 1 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 L 1 0 TL 1 1 1 0 TL
6 492012 1 1 1 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 TL 1 0 TL 1 1 1 0 TL
7 507961 1 1 1 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 L 1 0 TL 1 1 1 1 TL
8 606836 1 1 1 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 L 1 0 TL 1 1 1 1 TL
9 191504 1 1 1 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 L 1 1 L 1 1 1 1 L
10 509892 1 1 1 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 L 1 1 L 1 1 1 1 L
 D. Analisis Kualitatif

Berdasarkan hasil pengamatan dan penelitian analisis kualitatif yang

dilakukan di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran :

Tabel 3.25 Analisis kualitatif

I. Kelengkapan dan Kekonsistenan
NO KOMPONEN ANALISIS AKURAT, LENGKAP, KONSISTEN
TOTAL
JUMLAH
(PROSENTASE)
Dokter

1 Ada diagnosa awal di UGD / Klinik 9 90%

2 Anamnesa dan diagnosa masuk 10 100%

3 Work diagnosis/catatan dokter rawat inap 10 100%

4 Diagnosa keluar pada ringkasan penyakit 10 100%

Perawat

Catatan & Asuhan Keperawatan dan

5 10 100%
Diagnosa Keperawatan
AVERAGE 9,8 98%

II. Pencatatan yang Konsisten

NO KOMPONEN ANALISIS AKURAT, AP, KONSISTEN
LENGK
TOTAL
JUMLAH OSENTASE)
(PR
Dokter
Kesinambungan Cat. UGD dg LRP dan
1 9 90%
 Catatan dokter hingga ringkasan penyakit
Penunjang Diagnosa
Adanya hasil lab, radiologi, dll yang
2 10 100%
mendukung
Perawat
Konsistensi Catatan Perkembangan dan
3 10 100%
Asuhan Keperawatan
AVERAGE 9,7 97%

III. Deskripsi dan Catatan Terkait Pengobatan

NO. KOMPONEN ANALISIS AKURAT, LENGKAP, KONSISTEN

TOTAL
JUMLAH (PROSENTASE)
Dokter
1 Bukti pelaksanaan dari rencana
pengobatan, instruksi dan perubahan
obat, serta tindakan yang dilakukan 10 100%
Perawat
2 Bukti pelaksanaan dari rencana
perawatan, instruksi dan perubahan obat,
serta tindakan yang dilakukan 10 100%
Average 10 100%

IV. Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran Lengkap

NO. KOMPONEN ANALISIS AKURAT, LENGKAP, KONSISTEN

TOTAL
JUMLAH (PROSENTASE)
Dokter
1 Informed consent sesuai dengan operasi/ 1 10%
tindakan yang dilakukan
Perawat
2 Kelengkapan isi informed consent 1 10%

Average 1 10%

V. Praktik Pendokumentasian
 NO. KOMPONEN ANALISIS AKURAT, LENGKAP, EN
KONSIST TOTAL
(PROSENTASE)
JUMLAH
Dokter

1 Tgl & jam, mudah dibaca, tanda tangan / 10 100%

paraf
Perawat
Tgl & jam, mudah dibaca, tanda tangan /
2 10 100%
paraf
Average 10 100%

VI. Kejadian Penting yang bisa Menyebabkan Ganti Rugi

NO. KOMPONEN ANALISIS KEJADIAN
TERCATAT
TOTAL
JUMLAH (PROSENTASE)
Dokter

1 Prosedur batal dilakukan 0 100%

2 Reaksi alergi obat / transfusi 0 100%
3 Masuk kamar operasi 2 x 0 100%
4 Masuk ICU 2 x 0 100%
5 Masuk ICU tanpa rencana 0 100%
6 Pulang paksa / pasien pindah bukan alasan 0 100%
administrasi
Perawat
1 Informasi sebelum ke ICU 0 100%
2 Komplikasi / masalah keperawatan 0 100%
3 Infeksi sesudah masuk/di kamar operasi 0 100%
4 Dekubitus 0 100%
Average 0 100%

Rata - rata
NO. KOMPONEN ANALISIS AKURAT, LENGKAP, KONSISTEN TOTAL
JUMLAH (PROSENTASE)
I Kelengkapan & kekonsistenan 9,8 98
II Pencatatan yang konsisten 9,7 97
III Deskripsi & catatan terkait pengobatan 10 100
 Surat persetujuan tindakan kedokteran
1 10
IV lengkap
V Praktek pendokumentasian 10 100
Kejadian penting yang bisa menyebabkan
0 100
VI ganti rugi
Average 6,8 84

E. Kodefikasi Penyakit

Kodefikasi penyakit di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran

mempunyai 3 bagian koding yaitu koding Rawat Jalan, Koding Rawat

Inap dan Koding Gawat Darurat. Pengkodean diagnosa penyakit

petugas menggunakan ICD X untuk memberikan kode diagnosa

penyakit. Sistem Rekam Medis RSGS sebagian masih manual dan

sebagian sudah beralih ke Elektronik. Petugas mengentri data koding

dengan menggunakan SIRS yang akan terintegrasi ke semua bagian

pelayanan Rumah Sakit. Berikut adalah Analisis Kodefikasi Penyakit

Infeksi Dan Kode Penyakit Neoplasma.

Kodefikasi Penyakit Infeksi (A & B)

KODE ICD X
NO DIAGNOSA UTAMA
ANALISIS
KODE RS ICD X

1 Gastroenteritis and A09.9 A09.9 SESUAI

colitis of unspecified

origin

2 Dengue fever A91 A91 SESUAI

3 Thypoid fever A01.0 A01.0 SESUAI

4 Tuberculosis of lung, A16.2 A16.2 SESUAI

whitout mention of

bacteriological of

histological

comfirmation

5 Bacterial A49.9 A49.9 SESUAI

infection,unspecified

6 Zoster ocular disease B02.3 B02.3 SESUAI

7 Acute hepatitis B B16.9 B16.9 SESUAI

without delta-agent

without

8 Varicella without B01.9 B01.9 SESUAI

complication

9 Viral infection, B34.9 B34.9 SESUAI

unspecified

10 Corona virus B34.2 B34.2 SESUAI

infrction, unspecified

site
 Kode Penyakit Neoplasma (C & D)

KODE ICD X
NO DIAGNOSA UTAMA
ANALISIS
KODE RS ICD X

1 Chronic myeloid C92.1 C92.1 SESUAI

leukaemia

2 Plasma cell C90.1 C90.1 SESUAI

leukaemia

3 Corpus uteri, C54.9 C54.9 SESUAI

unspecified

4 Malignant neoplasm, C80.9 C80.8 SESUAI

without specification

of site

5 Cervix uteri, C53.9 C53.9 SESUAI

unspecified

6 Anaemia in other D63.8 D63.8 SESUAI

chronic diseases

classified elsewhere

7 Leiomyoma of uterus, D25.9 D25.9 SESUAI

unspecified

8 Breast D48.6 D48.6 SESUAI

 9 Anaemia, unspecified D64.9 D64.9 SESUAI

10 Skin D48.5 D48.5 SESUAI

F. Kodefikasi Tindakan

Kodefikasi Tindakan di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran

menggunakan ICD 9 CM untuk memberikan kode diagnosa

tindakan/prosedur. Berikut adalah analisis kode tindakan Male Genital,

kode female genital, kode tindakan Obstetri, kode tindakan Neoplasma,

kode tindakan cedera/injury & penyebab luarnya :

Kode tindakan Neoplasma

No Tindakan Utama Kode Tindakan Analisis

Koding RS Koding ICD

1 Eksisi Biopsy 86.3 86.3 SESUAI

2 - - - -

3 - - - -

4 - - - -

5 - - - -
Untuk kode tindakan neoplasma di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran

tidak banyak dilakukan karena RSGS merupakan RS tipe C dan belum

tersedia dokter spesialis neoplasma sehingga untuk diagnosa neoplasma

hanya dikode suspek atau riwayat neoplasma saja. Jika ada pasien yang di

diagnosa neoplasma,

RSGS merujuk pasien ke RS yang mempunyai dokter spesialis neoplasma.

 Kode Tindakan cedera / injury dan penyebab luar
No Tindakan Utama Kode Tindakan Analisis

Koding RS Koding ICD

1 Pasang Pen (ORIF) 79.38 79.38 SESUAI

2 USG Abdomen 88.76 88.76 SESUAI

3 X-ray 88.39 88.39 SESUAI

4 Ganti Balut tangan (Grafting 82.72 82.72 SESUAI

hand)

5 Amputation 84.91 84.91 SESUAI

Kode Tindakan keracunan

No Tindakan Utama Kode Tindakan Analisis

Koding RS Koding ICD

1 - - - -

2 - - - -

3 - - - -

4 - - - -

5 - - - -

Untuk kode tindakan keracunan di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran

tidak ditemukan karena pada kejadian keracunan RSGS tidak dilakukan

tindakan akan tetapi langsung diobati.

G. Peraturan Mordibitas dan Mortalitas

Mortalitas
SERTIFIKAT KEMATIAN PERINATAL

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Gondo Suwarno Ungaran

dalam pelayanan pasien kematian belum menggunakan sertifikat

 kematian akan tetapi menggunakan surat kematian dengan format

formulir sebagai berikut :

SERTIFIKAT KEMATIAN UMUM

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Gondo Suwarno Ungaran dalam

pelayanan pasien kematian belum menggunakan sertifikat kematian akan

tetapi menggunakan surat kematian dengan format formulir sebab

kematian. Bagian 1 berisikan penyakit atau keadaan yang langsung

mengakibatkan kematian dan penyakit – penyakit (bila ada) yang menjadi

lantaran timbulnya sebab kematian tersebut. Pada a, dengan menyebut

penyakit yang menjadi pokok pangkal terakhir. Berikut adalah format

sebab kematian di RSUD dr.GONDO SUWARNO :

B. Morbiditas

Berikut adalah beberapa analisis Kode Tindakan Morbiditas

Sesuai dengan Aturan Rule MB1 s/d Rule MB5 :

1) Rule MB 1 : Kondisi Minor Sebagai Diagnosa Utama

Kondisi Utama : Caries Dentis ( Gigi Berlubang )

Kondisi Lain : Migrain, Sinusitis Maksilaris,Headche

Laborat : --
 Prosedure : Curretage Sinus

Dokter/ Specialist : Dokter THT

Diagnosa Utama : Sinusitis Maksilaris Kode ICD 10 = J01.0

2) Rule MB 2 : Beberapa diagnosa sebagai diagnosa Utama

Kondisi Utama : Sakit dada

Kondisi Lain : Hipertensi, Pneumonia, Acute Myocard Infark (AMI)

Laborat : -

Prosedure : Periksa ECG

Dokter/ Specialist : Cardiologist

Diagnosa Utama : AMI Kode ICD 10 = I21.9

3) Rule MB 3 : Gejala/Tanda Sebagai Diagnosa Utama

Kondisi Utama : Ikterus ( Sakit Kuning )

Kondisi Lain : Epilepsi,Hepatitis B,Hipertensi

Laborat : Hasil Hbs Ag Positip

Prosedure : Terapi Antibiotic dan Vitamin

Dokter/ Specialist : Internist

Diagnosa Utama : Hepatitis B Kode ICD 10 = B16

4) Rule MB 4 : Diagnosa Utama Tidak Spesifik

Kondisi Utama : Trauma Cerebri (Cedera Kepala)

Kondisi Lain : Hematoma,Hipertensi,subarachnoid hemorrhage

Laborat : --
Prosedure : Pemeriksaan CT scan
 Dokter/ Specialist : Bedah Neurologi

Diagnosa Utama : subarachnoid hemorrhage Kode ICD 10 = I60

5) Rule MB 5 : Diagnosa Utama Merupakan Alternatif

Kondisi Utama : Diare akibat infeksi,Stress atau karena makanan

Kondisi Lain : --

Laborat : Kuman dalam usus positip

Prosedure :obat antibiotik

Dokter/ Specialist : Dokter Umum

Diagnosa Utama : Diare akibat infeksi B Kode ICD 10 = A09

H. Kepuasan Pasien

Berikut merupakan hasil pengamatan tentang kepuasan pasien

dengan cara memberikan kuesoner kepada pasien untuk

mengetahui tingkat kepuasan psien di RSUD dr. Gondo Suwarno

Ungaran :

No Penilaian Rata-rata yang menjawab

1 Sangat Kurang Puas

2 Kurang Puas
3 Biasa Saja
4 Puas
5 Sangat Puas
 BAB IV

PEMBAHASAN
A.Sistem Pembiayaan dan Informasi Rekam Medis
B.Analisis Kuantitatif
C. Ananlisis Kualitatif
D. Kodefikasi Penyakit dan Kodefikasi Tindakan
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf

atau angka yang mewakili komponen data. Setiap diagnosis penyakit dan

tindakan harus diberi kode untuk memudahkan proses selanjutnya, seperti

indeksing, dan penyajian informasi yang menunjang perencanaan manajemen

pada bidang kesehatan.

Pengkodingan penyakit dan kodefikasi tindakan RSUD dr. Gondo

Suwarno Ungaran sudah sesuai dengan Permenkes no 76 th 2016 tentang

pedoman Indonesian case base group (INA CBGS) dalam pelaksanaan

jaminan kesehatan nasional karena RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran dalam

pengkodean menggunakan ICD 10 versi th 2010 untuk kode diagnosis

penyakit dan untuk koding prosedur medis atau tindakan medis RSUD dr.

Gondo Suwarno Ungaran menggunakan ICD-9-CM versi th 2010.

E.Peraturan Mordibitas dan Mortalitas

F. Morbiditas

Morbiditas (kesakitan), merupakan salah satu indikator yang

digunakan untuk mengukur derajat kesehatan penduduk selain

mortalitas / angka kematian serta umur harapan hidup dari penduduk.

Semakin tinggi angka morbiditas, berarti tingkat kesehatan penduduk

semakin buruk. Sebaliknya semakin rendah angka morbiditas (kesakitan)

menunjukkan tingkat kesehatan penduduk yang semakin baik.

 Dari hasil analisis 5 kasus DRM yang dilakukan, aturan Kode

Morbiditas di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran sudah sesuai dengan

aturan Rule MB1 s/d Rule MB5.

Mortalitas

Mortalitas merupakan salah satu indikator yang digunakan untuk

mengukur derajat kesehatan penduduk selain mortalitas / angka

kematian serta umur harapan hidup dari penduduk. Semakin tinggi

angka morbiditas, berarti tingkat kesehatan penduduk semakin buruk.

Sebaliknya semakin rendah angka morbiditas (kesakitan) menunjukkan

tingkat kesehatan penduduk yang semakin baik.

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Gondo Suwarno Ungaran dalam

pelayanan pasien kematian belum menggunakan sertifikat kematian

akan tetapi menggunakan surat kematian dengan format formulir sebab

kematian dengan berpedoman pada aturan pembuatan sertifikat

kematian pada ICD Volume 2.

G. Kepuasan Pasien
Kepuasan pasien adalah memberikan informasi terhadap suksesnya

pemberi pelayanan bermutu dengan nilai dan harapan pasien yang

mempunyai wewenang sendiri untuk menetapkan standar mutu pelayanan

yang dikehendaki.

Dari pengamatan yang dilakukan sebagian besar pasien sudah merasa

puas dengan pelayanan yang diberikan, pelayanan di Rumah Sakit dr.

Gondosuwarno Ungaran sudah sesuai dengan standar yaitu waktu pelayanan

kurang lebih 3 menit. Hal ini menunjukan bahwa pelayanan di RSGS sudah

sesuai dengan yang diharapkan pasien dan Rumah Sakit.

Dari pengamatan yang dilakukan ada beberapa pasien yang mengeluh

merasa kurang puas akan waktu tunggu pelayanan yang cukup lama

dikarenakan setiap loket berbeda ketentuan syarat pendaftarannya.

H. Analisis Kuantitatif
Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah

lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan

meliputi kelengkapan lembaran medis.

Berdasarkan hasil analisa kuantitatif dari 10 DRM di RSUD dr. Gondo

Suwarno Ungaran. Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis di RSUD

dr. Gondo Suwarno masih terdapat bagian yang belum terisi dengan

lengkap.

Berikut adalah analisis kuantitatif 10 dokumen resume pasien pulang atau

RM

8 yang bersumber dari dokumen rekam medis pasien RSUD dr. Gondo

Suwarno :
 Persentase
Audit Kuantitatif Ringkasan pulang Rekam Medis

100% 90 %

47%
20%

Identitas Pasien Kelengkapan Autentifikasi catatan yang baik

Laporan penulis
1 2 3 4

Gambar 4.1 Persentase Audit Kuantitatif Ringkasan pulang Rekam Medis

Dari gambar 4.1 memperoleh informasi tentang hasil analisis kualitatif

Ringkasan pulang dokumen rekam medis pasien dengan presentase 66%.

prosentase tertinggi adalah identitas pasien dengan angka 100 % dan

prosentase terendah yaitu Kelengkapan Laporan dengan angka 20 %.

identitas pasien sebagai prosentase tertinggi dengan angka 100% karena

dalam pengisisan data sudah lengkap. sedangkan Kelengkapan Laporan

sebagai prosentase terrendah dengan angka 85% karena terdapat bagian

kosong dalam formulir DRM pasien dan tidak diberi tanda (-), (√), atau

dicoret untuk menandai bahwa DRM tersebut benar-benar tidak ada atau

tidak dilakukan. Saran : perlunya sosialisasi lebih baik lagi untuk PPA agar

dapat mengisi data dengan lengkap,tepat, dan akurat, dan dalam formulir

DRM pasien yang kosong PPA dapat mengisikan tanda (-), (√), atau dicoret

guna tidak bisa diisi atau dimanfaatkan orang lain dan memudahkan dalam

pengambilan informasi yang akurat.

 I. Analisis Kualitatif

Analisis kualitatif adalah analisis yang mampu menjaga kelengkapan

rekaman sesuai standar rekaman yang ditetapkan dan menelaah apakah

data medis yang bermasalah telah ditindak lanjuti sesuai standar pelayanan

medis.

Berdasarkan tabel 3.23 didapatkan bahwa analisis kualitatif dokumen

Rekam Medis dilihat dari ke-enam komponen analisis dapat dikatakan

cukup tinggi dengan rata-rata 84% dengan presentase tertinggi yaitu 100%

dari

Deskripsi & catatan terkait pengobatan, Praktek Pendokumentasian dan

Kejadian penting yang bisa menyebabkan ganti rugi, dan untuk presentase

terendah yaitu 10% dari surat persetujuan tindakan kedokteran.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Setelah melakukan Praktik Kerja Lapangan di RSUD dr. Gondo Suwarno

Ungaran kami menyimpulkan bahwa :

1. Analisa kebutuhan SDM pada Instalasi Rekam Medis RSUD dr.

GONDO SUWARNO UNGARAN sudah sesuai dengan peraturan

perundang- undangan. Namun pada tahun 2014 dengan terbitnya

Undang-Undang RI

Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan, ditetapkan Perekam

Medis adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas, tanggung jawab,
 wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk

melakukan kegiatan pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada

sarana kesehatan.

2. Analisa jabatan menentukan tanggung jawab dan persyaratan

keterampilan yang dibutuhkan dari jabatan dengan petugas Rekam

Medis sudah sesuai dengan jobdisk.

3. Standar unit kerja Rekam Medis dalam akeditasi RSUD dr. Gondo

Suwarno sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. RSGS

membuat SPO di bagian Rekam Medis sebagai perangkat

instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses

kerja rutin dengan panduan format surat edaran Direktur pelayanan m

edik spesialistik nomor YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 juni 2001, perihal

bentuk SPO.

4. Manajemen risiko di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran tidak sesuai

dikarenakan adanya kehilangan DRM yang merugikan pada pasien,

pengunjung dan rumah sakit itu sendiri dan berdampak besar / negatif.

5. Kodefikasi Penyakit dan Kodefikasi Tindakan

Pengkodingan penyakit dan kodefikasi tindakan RSUD dr. Gondo

Suwarno Ungaran sudah sesuai dengan Permenkes no 76 th 2016

tentang pedoman Indonesian case base group (INA CBGS) dalam

pelaksanaan jaminan kesehatan nasional karena RSUD dr. Gondo

Suwarno Ungaran dalam pengkodean menggunakan ICD 10 versi th

2010 untuk kode diagnosis penyakit dan untuk koding prosedur medis

atau tindakan medis RSGS menggunakan ICD-9-CM versi th 2010.

6. Standar Pelayanan Minimal di RSUD dr. Gondo Suwarno sudah sesuai

SOP dan Kebijakan yang telah ditetapkan. Akan tetapi, pada SPO

Pendaftaran Rawat Jalan belum tertera waktu tunggu pelayanan

pasien.

7. Morbiditas di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran sudah sesuai dengan

aturan Rule MB1 s/d Rule MB

8. Mortalitas sudah sesuai dengan diagnosa utama pada kasus kematian

dengan aturan pembuatan sertifikat kematian pada ICD Volume 2 dan

isi

72

sudah memenuhi dengan aturan mortalitas yang terteran pada ICD

Volume 2.

9. Kepuasan Pasien RSUD dr. Gondo Suwarno sudah sesuai dengan

standar yaitu waktu pelayanan kurang lebih 3 menit akan tetapi masih

ada pasien yang mengeluh dengan adanya perbedaan pendaftaran di

setiap

loket.

10. Analisis kuantitatif Ringkasan pulang dokumen rekam medis pasien di

RSUD dr. Gondo Suwarno dari 10 dokumen yang telah di analisis

dengan 8 RM terdapat dokumen rekam medis pasien dengan

presentase 66%. prosentase terrendah dengan angka 85% identitas

pasien sebagai prosentase tertinggi karena terdapat bagian kosong

 dalam formulir DRM pasien dan tidak diberi tanda (-), (√), atau dicoret

untuk menandai bahwa DRM tersebut benar-benar tidak ada.

11. Prosentase tertinggi adalah identitas pasien dengan angka 100 % dan

Analisis kualitatif dokumen Rekam Medis di RSUD dr. Gondo Suwarno

dari 10 dokumen yang telah di analisis dengan ke-enam komponen

analisis dapat dikatakan cukup tinggi bahwa rata-rata 84%. Presentase

tertinggi yaitu Deskripsi & catatan terkait pengobatan, serta Praktek

Pendokumentasian dengan jumlah presentase 100%, dan untuk

12. presentase terendah yaitu Surat persetujuan tindakan kedokteran

lengkap dengan jumlah presentase 10%.

B. SARAN

Sebaiknya pendaftaran online di RSUD dr. Gondo Suwarno

Ungaran di aktifkan kembali lagi untuk meminimalisir waktu tunggu,

agar pasien tidak terlalu lama menunggu.

DAFTAR PUSTAKA

Almasri, M. N. (2016). Manajemen Sumber Daya Manusia: Implementasi

Dalam Pendidikan Islam. 19, 134.

Giyarto. (2015). Pengaruh Analisis Jabatan Terhadap Pencapaian Kinerja

Organisasi Di Universitas Muhammadiyah Surakarta Artikel Publikasi.
Naskah Publikasi Ilmiah, 7-8.

Huang, V. (2013). Review Job Description Dan Pembuatan Rancangan

Pengembangan Kompetensi Di PT. X. Jurnal Ilmiah Mahasiswa
 Universitas Surabaya, 2, 3.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Standar Akreditasi Rumah Sakit.

Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2011

Depkes RI. 2004. UU no. 29 tahun 2004 Tentang Praktek kedokteran. Dikutip
20/ 03/ 2003 dari http// www.depkes.go.id/download/tentang praktek
kedokteran.

https://dianprase.blogspot.com/2017/05/makalah-risiko-dalam-
tinjauanislam.html, diakses pada 23 Januari 2022 pukul 10.40 WIB.

Mayang, A., Irmawati, Elise G., Lili K., (2017). Klasifikasi kodefikasi penyakit
dan masalah terkait I, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 511
(Kemkes, KKPMT-I, 2017, hal : 52-89)
Depkes, RI. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

https://www.dosenpendidikan.co.id/kepuasan-pasien/ diakses pada 23 Januari

2022 pukul 11.00 WIB.

Bungin, Burhan. 2005. Metodologi Penelitian Sosial: Format 2 Kuantitatif dan

Kualitatif. Surabaya: Airlangga University Press.
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2014/07/01/analisis-rekam-medis-2/
diakses pada 23 Januari 2022 pikul 11.45 WIB.