Ra Formulir Pendaftaran 2022-2023

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

RAUDHATUL ATHFAL AN NUUR JATIKUWUNG

Alamat : Ds. Jatikuwung Rt 02/Rw 05, Kecamatan Gondangrejo,


Kabupaten Karanganyar, Jawa Tengah, Kode Pos: 57188
No Hp. 085785740215; email: [email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2021/2022
(mohon diisi dengan huruf kapital menggunkan tinta hitam)

Data Calon Peserta Didik (*)


1. Nomor Induk Siswa (NIS) : _______________________________________________________
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : _______________________________________________________
3. Nama Lengkap (Sesuai ijasah RA/TK) : _______________________________________________________
Nama Panggilan : _______________________________________________________
4. Jenis Kelamin : _______________________________________________________
5. Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________________________________
6. Urutan dalam Keluarga, Anak ke : _________________________dari____________________bersaudara
7. Status dalam Keluarga : (Kandung/Angkat/Tiri)
8. Alamat Peserta Didik (Tempat Tinggal) : RT___________RW__________________________________________
Desa / Kelurahan : _______________________________________________________
Kecamatan : _______________________________________________________
Kabupaten/Kota : _______________________________________________________
Provinsi : _______________________________________________________
9. Diterima di Madrasah : ___________________________________________
Di kelas : _______________________________________________________
Pada tanggal : _______________________________________________________
Data Sekolah/RA/TK Asal (*)
1. Nama Sekolah/RA/TK : _________________________________________________________
2. Alamat Sekolah/RA/TK : _________________________________________________________
3. Tahun Lulus : _________________________________________________________
Data Orang Tua (*)
1. Nama Lengkap Ayah : _________________________________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir Ayah : _________________________________________________________
Pekerjaan Ayah : _________________________________________________________
Nomor Hp/WA Ayah : _________________________________________________________
2. Nama Lengkap Ibu : _________________________________________________________
Tempat dan Tanggal Llahir Ibu : _________________________________________________________
Pekerjaan Ibu : _________________________________________________________
Alamat Orang Tua : _________________________________________________________
Nomor Hp / WA : _________________________________________________________
Data Wali
1. Nama Lengkap Wali : _________________________________________________________
2. Tempat dan Tanggal Lahir Wali : _________________________________________________________
3. Pekerjaan Wali : _________________________________________________________
4. Alamat Wali : _________________________________________________________
5. Nomor Hp / WA : _________________________________________________________

Berkas persyaratan sebagai berikut ini :


1. Fotokopi Kartu Keluarga
2. Fotokopi Akta Kelahiran
3. Pas Foto hitam putih ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
.............., ............................. 20…..
Panitia Pendaftaran Orang Tua/Wali

…………………………………… …………………………………..
(tanda tangan dan nama lengkap) (tanda tangan dan nama lengkap)
Keterangan * = wajib diisi
FOTO

3x4

Anda mungkin juga menyukai