Sepse na

Sala de Emergência
Heraldo Possolo de Souza
Laboratório de Investigação Médica - LIM51
Disciplina de Emergências Clínicas
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
São Paulo - SP
Death and the miser.
Frans II van Francken
(1581-1642)
Sepse

• Epidemiologia
• O que é Sepse?
• Diagnóstico
• Tratamento
• O que ainda não sabemos….
Sepse

• Epidemiologia ou…
Por que tememos a Sepse?
• O que é Sepse?
• Diagnóstico
• Tratamento
• O que ainda não sabemos….
Porque a Sepse é Importante

• Epidemiologia
– Mais de 1,5 milhões de pessoas recebem o
diagnóstico de sepse, anualmente, nos
Estados Unidos
– Aproximadamente 250.000 americanos
morrem de sepse a cada ano
– Um de cada três pacientes que morrem no
hospital, morrem de sepse

https://www.cdc.gov/sepsis/datareports/index.htm .
Sepse no Mundo

https://www.global-sepsis-alliance.org/sepsis/
Sepse no Brasil

Neira R, Hamacher S, Japiassu A.. Plos One. 2018 13;13(4):e0195873

Sepse no Brasil

Neira R, Hamacher S, Japiassu A.. Plos One. 2018 13;13(4):e0195873

Composition 8 (1923) - Vassily Kandinsky (1866-1944)
Sepse

• Epidemiologia
• Mas, afinal…
O que é Sepse???
• Diagnóstico
• Tratamento
• O que ainda não sabemos….
Sepse - Definição 1992

Armstrong BA et al. Surg Clin N Am 2017; 97: 1339–1379

Sepse - Definição 2016

Singer M et al. T (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801–10.

Sepse - Definição 2016

Armstrong BA et al. Surg Clin N Am 2017; 97: 1339–1379

 Sepse - Definição 2016
• O que é sepse?
Sepse é uma síndrome resultante da interação entre fatores
do patógeno e fatores do hospedeiro com características
que evoluem ao longo do tempo.
O que diferencia a sepse da infecção é uma resposta
aberrante ou desregulada do hospedeiro e a presença
de disfunção orgânica.
A sepse e a resposta inflamatória que a caracteriza podem
levar à síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e morte
Sepse - Definição 2016
Disfunção Orgânica

Singer M et al. T (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801–10.

Sepse - Definição 2016

• Sepse: resposta aberrante ou desregulada do

hospedeiro e a presença de disfunção orgânica.
• Disfunção orgânica: identificada como uma
alteração aguda no SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment) de dois pontos ou mais,
decorrente de um quadro infeccioso.

Singer M et al. T (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801–10.

Sepse - Disfunção Orgânica
Sepse - Disfunção Orgânica

ΔSOFA = 5
Após início da infecção

Sepse
Sepse - Definição 2016
Disfunção Orgânica

Singer M et al. T (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801–10.

E na Sala de Emergência?

• qSOFA: identifica pacientes com suspeita de infecção

que tiveram probabilidade de estadia prolongada em
UTI ou de morte em sua internação.

qSOFA
• Frequência respiratória ≥ 22 mov/min
• Alteração do nível de consciência
• Pressão sistólica ≤ 100 mmHg

Singer M et al. T (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801–10.

E na Sala de Emergência?
qSOFA
• Frequência respiratória ≥ 22 mov/min
• Alteração do nível de consciência
• Pressão sistólica ≤ 100 mmHg

• qSOFA ≥ 2 =
maior probabilidade de disfunção orgânica

• Alerta!!
qSOFA não usar para o diagnóstico de sepse!!!

Singer M et al. T (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801–10.

qSOFA na Sala de Emergência?

Y Freund et al.. JAMA 2017;317(3):301-308.

qSOFA na Sala de Emergência?

Y Freund et al.. JAMA 2017;317(3):301-308.

Print Gallery (1956) - Maurits Cornelis Escher (1898 - 1972)
Sepse

• Epidemiologia
• O que é sepse?
• Diagnóstico ou...
Pense em Sepse!
Tempo é Importante!
• Tratamento
• O que ainda não sabemos...
Suspeita de infecção Sim Não

qSOFA
● FR ≥ 22mpm
Suspeita de sepse se mantém?
● alteração consciência
● PASist ≤ 100mmHg

Disfunção orgânica
Monitorar
Reavaliar
SOFA≥2

Apesar de adequada reposição volêmica:

1.vasopressor para manter PA>65mmHg
Sepse ou
2.lactato sérico>2mmol/l

Choque Séptico
Singer M et al. T (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801–10.
Diagnosticando Sepse
Quadro clínico – Suspeita de Infecção
• Temperatura > 38,3ºC ou <36ºC.
• Frequência cardíaca> 90 bpm
• Taquipneia, frequência respiratória > 20mpm
Diagnosticando Sepse
Quadro clínico
• Sinais de má perfusão periférica:
• Pele pálida e fria.
• Aumento do tempo de enchimento capilar
• Cianose ou livedo.
• Sinais adicionais de hipoperfusão incluem:
• estado mental alterado, obnubilação ou
inquietação
• oligúria ou anúria (<0,5 mL / kg / hora).
• íleo ou ausência de sons intestinais
Diagnosticando Sepse
Quadro clínico
• Sintomas e sinais específicos do foco
infeccioso:
• Dispneia, tosse

• Disúria, polaciúria

• Dor abdominal

• Secreção purulenta em escaras

Diagnosticando Sepse
Esses achados podem ser modificados:
• Uso de medicamentos
• antitérmicos, beta-bloqueadores
• Idade

• idosos tendem a ser oligossintomáticos

• Doenças pré-existentes
• DPOC,
Diagnosticando Sepse
Achados laboratoriais iniciais:
• Leucocitose > 12.000/μl ou leucopenia <4.000/μl.
• Contagem de leucócitos normal, com mais de
10% de formas imaturas.
• Trombocitopenia (plaquetas <100.000/μl).
Diagnosticando Sepse
Achados laboratoriais iniciais:
• Hiperglicemia
• glicemia > 140 mg / dL na ausência de diabetes.
• Hipoxemia arterial
• [PaO2] / [FiO2] <300.
• Aumento de creatinina> 0,5 mg/dL
• Anormalidades de coagulação
• INR> 1,5 ou TTPA> 60 s
• Hiperbilirrubinemia
• Aumento das provas de atividade inflamatória
• PCR, Procalcitonina, Proadrenomedulina
• Hiperlactatemia
Suspeita de infecção Sim Não

qSOFA
● FR ≥ 22mpm
Suspeita de sepse se mantém?
● alteração consciência
● PASist ≤ 100mmHg

Disfunção orgânica
Monitorar
Reavaliar
SOFA≥2

Apesar de adequada reposição volêmica:

1.vasopressor para manter PA>65mmHg
Sepse ou
2.lactato sérico>2mmol/l

Choque Séptico
Singer M et al. T (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801–10.
Ward in the Hospital in Arles. Vincent van Gogh (1853–1890)
Sepse
• Epidemiologia
• O que é Sepse?
• Diagnóstico
• Tratamento ou…
Meu paciente está séptico!!
O que eu faço agora???
• O que ainda não sabemos….
Sepse – Avaliação Inicial
Monitorização contínua
dos parâmetros vitais

Manter Vias Aéreas pérvias

e oxigenação adequada

Acesso venoso +
Exames laboratoriais
● Recuperação rápida da perfusão
● Antibioticoterapia precoce
● Controle do foco infeccioso
Sepse:
Recuperação rápida da perfusão
• Administração de fluidos
• Qual fluido?
• Cristaloide !!
• A maioria dos estudos, inclusive metaanálises não
mostra qualquer benefício no uso de albumina ou
coloides no tratamento da sepse ou choque séptico
Finfer S et al. N Engl J Med 2004; 350:2247.
Caironi P et al. N Engl J Med 2014; 370:1412.
Perner A et al. N Engl J Med 2012; 367:124.
Brunkhorst FM et al.. N Engl J Med 2008; 358:125.
Rochwerg B et al. Ann Intern Med 2014; 161:347.
The absence of any clear benefit following the
administration of colloid compared to crystalloid solutions in
the combined subgroups of sepsis, in conjunction with the
expense of albumin, supports a strong recommendation for
the use of crystalloid solutions in the initial resuscitation of
patients with sepsis and septic shock.

Rhodes A et al. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377.

Sepse:
Recuperação rápida da perfusão
• Administração de fluidos : Ringer Lactato
• Quanto de fluido?
• 30 ml/kg, em até 3 horas do início do tratamento
• Bolus de 500 ml, monitorizando hemodinâmica,
saturação de oxigênio e ausculta pulmonar
• Não há evidências de que quantidades maiores de
volume causem algum bem

ProCESS Investigators, Kellum JA, et al. N Engl J Med 2014; 370:1683.

ARISE Investigators, Peake SL, et al. N Engl J Med 2014; 371:1496.
Mouncey PR, et al. N Engl J Med 2015; 372:1301.
Sepse – 30 ml/kg?

The evidence to support this recommendation is weak and

comes from observational data and the notion that this
volume was the average baseline fluid volume observed in
the recent early goal-directed therapy (EGDT) trials
(median 28 mL/kg given in the 3 trials combined), 27 in
which overall low mortality was observed.

Perner A et al. Crit Care Clin 2018; 34: 127–138

• Use bolus de fluido de 250 a 500 mL; continuar apenas
se a circulação melhora.
• Use o volume fixo para substituir a perda documentada.
• Use soluções cristalóides (ou seja, solução salina
isotônica e solução tamponada) guiado pela avaliação
repetida do lactate, gasometria e eletrólitos séricos.
• Evite soluções de hidroxietilamido e gelatina.
• Assim que houver estabilidade hemodinâmica, o
objetivo deve ser restrição de fluidos e balanços
negativos
Perner A et al. Crit Care Clin 2018; 34: 127–138
Le Premier Disque (1912-13). Robert Delaunay, (1885-1941)
Sepse:
Administração precoce de antibióticos
• Iniciar o mais precoce possível (no máximo, em 1 h)
• Antibioticoterapia empírica deve ser direcionada para
o(s) foco(s) suspeito(s) de infecção
• Identificação do foco deve ser baseada na história e
exame físico, resultados laboratoriais preliminares e
imagens
Sepse – Avaliação Inicial

https://www.cdc.gov/vitalsigns/sepsis/index.html
Sepse:
Administração precoce de antibióticos
• A escolha dos antimicrobianos pode ser complexa e
deve considerar a história do paciente:
• Local da infecção
• Se recebeu antibióticos recentemente
• Comorbidades (DM, câncer)
• Alterações da imunidade (QxT, HIV)
• Infecção hospitalar ou comunitária
• Dispositivos invasivos (cateteres, diálise peritoneal)
• Padrões de prevalência e resistência locais
 Sepse:
Administração precoce de antibióticos
• Qual antibiótico?
• Não existe uma regra definida
• Algumas sugestões:
– Utilizar antibioticoterapia de amplo espectro, isto é, que
cubra bem germes gram-positivos e gram-negativos
– Associação de dois antibióticos de classes diferentes é
aconselhável
– Lembre-se que os germes comunitários mais frequentes
causadores de sepse são Escherichia coli,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Streptococcus pneumoniae
Sepse:
Controle do Foco
• Um diagnóstico anatômico específico da infecção que
exija o controle da fonte emergente seja identificado ou
excluído o mais rápido possível e que qualquer
intervenção de controle de origem necessária seja
implementado assim que clinicamente e logisticamente
prático após o diagnóstico ser feito .
• Remoção imediata de dispositivos de acesso
intravascular que possam ser uma possível fonte de
sepse ou choque séptico após outro acesso vascular
seja estabelecido

Rhodes A et al. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377.

Sepse:
Não Resposta à Terapêutica Inicial
• Hipoperfusão tecidual permanece:
• Checar possibilidade de outros diagnósticos
(p.ex. isquemia miocárdica, etc)
• Iniciar vasopressor
• Acesso venoso central
• Medidas adicionais:
• Corticoides
• Inotrópicos
• Transfusão
Sepse:
Não Resposta à Terapêutica Inicial

• Iniciar Vasopressor:
• Droga de escolha: Norepinefrina
• Doses:
• Tatear a dose
• Iniciar 5 a 10 μg/minuto (0.1 to 0.15
μg/kg/minuto)
• Dose máxima: 35 to 100 mcg/minuto
• Risco: arritmogênica
• acesso venoso central, de preferência
Sepse:
Vasopressor
Sepse:
Vasopressor
Sepse:
Vasopressor
Sepse:
Não Resposta à Terapêutica Inicial
• Medidas adicionais:
– Corticoides: uso rotineiro de glucocorticóides em pacientes
com sepse não é recomendado na abordagem inicial da sepse.
Pode ser usada em pacientes com choque séptico refratário à
reposiçnao volêmica e vasopressores.
– Terapia inotrópica: dobutamina pode ser utilizada em
pacientes que não responderam à reposição volêmica inicial e
vasopressores e mantém um débito cardíaco baixo.
– Transfusões de hemácias: reservada a indicação para
pacientes com nível de hemoglobina ≤7 g por decilitro. As
exceções incluem suspeita de choque hemorrágico
concomitante ou isquemia miocárdica ativa.
Sepse – Avaliação Inicial
Monitorização contínua
dos parâmetros vitais

Manter Vias Aéreas pérvias

e oxigenação adequada

Acesso venoso +
Exames laboratoriais ● Recuperação rápida da perfusão
● Antibioticoterapia precoce
● Controle do foco infeccioso
Sepse

• Epidemiologia
• O que é Sepse?
• Diagnóstico
• Tratamento
• O que ainda não sabemos…. ou
É a fisiopatologia, cara!
Sepse no Brasil

Neira R, Hamacher S, Japiassu A.. Plos One. 2018 13;13(4):e0195873

Sepse no Brasil

Por que??

Neira R, Hamacher S, Japiassu A.. Plos One. 2018 13;13(4):e0195873

Fisiopatologia da Sepse

Angus. D, van der Poll T. N Engl J Med 2013; 369:840-851

Fisiopatologia da Sepse

Angus. D, van der Poll T. N Engl J Med 2013; 369:840-851

Fisiopatologia da Sepse

Hotchkiss RS et al. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16045

https://exame.abril.com.br/marketing/coca-cola-pagara-milhoes-maior-problema/
Sepse : “Take-Home Message”
• A abordagem do paciente grave na sala de emergência
deve ser feita de maneira sistemática e rápida.
• Pense sempre em sepse em pacientes com sintomas e
sinais de infecção
• Cheque se há disfunção orgânica
• Aja rápido:
• Recuperação rápida da perfusão

• Administração precoce de antibióticos

• Controle do foco infeccioso quando possível

• Algoritmos podem auxiliar sua abordagem sistemática,

mas, acima de tudo, pense!!
• Seu paciente agradece!
 Obrigado
pela atenção!
Heraldo Possolo de Souza
[email protected]
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