Diagnóstico

1) Preferencialmente clínico; Quadro estável: IC provável se ECO: Separa a IC com Fração de Complementares (serve para avaliar a gravidade, identificar etiologia e ajudar no
Critérios de Framingham (9 maiores e 7 menores); BNP > 35 / NT-proBNP > 125 Ejeção Reduzida (ICFeR) da IC estagiamento):
Conclusivo se: 2 MAIORES ou 1 MAIOR + 2 menores; com Fração de Ejeção Preservada 1) Radiografia (analisar cardiomegalia e ver as câmaras acometidas);
Quadro agudo: IC provável se (ICFeP); 2) Holter 24h (se palpitações ou síncope e com suspeita de arritmias);
2) BNP e NT-proBNP, se disponível; BNP > 100 / NT-proBNP > 300 3) Exames laboratoriais (os de Alex + TSH + HB e Ferritina para avaliar anemia);
ECG: Sem alterações específicas 4) Cineangiocoronariografia (se angina de peito, arritmias sintomáticas e pós PCR ->
3) ECO, se BNP e NT-proBNP com IC provável ou não de IC revascularização);
disponíveis; - Alguns achados podem sugerir 5) RNM - eco inadequado, Cardiopatia Congênita, verificar se existe dano miocárdico
etiologia da IC (Ex: presença de isquêmico ou não;
4) Se ECO alterado, determinar etiologia e dar início zonas inativas (coronariopatia)) 6) Biópsia (IC de etiologia indefinida -> doenças de depósito ou inflamatórias);
ao tratamento; - Presença de BRE

Etiologias

• Principal causa: isquêmica miocárdica • Doenças de depósito (infiltração • Distrofias musculares: • Cardiomiopatia periparto (termina o parto e a mulher abre um quadro de insuficiência
do miocárdio): Duchenne e Becker cardíaca; na maioria das vezes é reversível, mas algumas permanecem)
• Doenças valvares - Hemocromatose
- Doença de Fabry • Toxinas: Álcool e Cocaína • Cardiomiopatia hipertrófica (doença genética)
• Causas hipertensivas (2ª maior causa) - Amiloidose
• Cardiomiopatia restritiva: Endomiocardiofibrose e Pericardite constritiva
• Infecciosa • Distúrbios nutricionais
- Kwashiokor anemia grave, com • Cardiomiopatia dilatada (idiopática) = diagnóstico de exclusão
• Inflamatórias: Miocardite ascite
- Anemia
• Doenças do tecido conjuntivo: LES, sarcoidose - Beribéri

Estágios

Estágio A Estágio B Estágio C Estágio D

Alto risco; Disfunção assintomática; Disfunção sintomática; IC refratária;
- sob risco de ter IC / sem lesões; - com lesão / sem sintomas; - com lesão miocárdica e com - sintomas refratários à terapia clínica máxima requerendo intervenções especializadas;
ex. HAS; ex: HVE e IAM); sintomas atuais ou pregressos; ex: choque cardiogênico;
ex: Insuficiência Cardíaca;

Tratamento Estágios A e B

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 Estágio A Estágio B
1) Tratamento de HAS (IA) 1) Uso de IECA
2) Tratamento com estatinas (IA) - Recomendado em portadores de disfunção sistólica assintomática de VE com (IA) e sem história de IAM (IB);
3) Cessação de tabagismo e etilismo (IC) - Considerado em portadores de DAC crônica estável mesmo sem disf sistólica de VE (IIaA)
4) Tratamento de outros fatores de risco (obesidade, 2) Uso de betabloqueadores
disglicemia) (IIaC) - Recomendado em portadores de disf sistólica assintomática de VE com história de IAM (IB)
3) Os pacientes que já tem alguma coronariopatia, para evitar o aparecimento ou desenvolvimento de IC, devem fazer uso contínuo de:
▪Betabloqueador
▪Estatina
▪IECA
▪AAS

Tratamento ICFeR

Tratamentos que modificam Tratamento em pacientes que se • Em paciente com ICFer sintomática faz terapia com IECA e BB (até doses máximas
- Medicamentos utilizados: mortalidade (todos devem ser mantém sintomáticos (prescritos toleradas) e então avalia paciente
* Na doença, ocorre o aumento da ativação do prescritos): em casos selecionados) • Paciente ainda está sintomático e FEVE < 35%
sistema nervoso simpático -> BB (diminui ação do o IECA (BRA nos intolerantes aos o Inibidores dos canais If - Sim: adiciona espirolactona (até dose máxima tolerada)
SN simpático) IECA) (Ivabradina) - Não: sem necessidade de terapias adicionais
* Sistema RAA -> inibidores do SRAA (IECA, BRA, o Betabloqueadores o Associação nitrato/hidralazina • Se persiste sintomático e com FEVE <= 35%:
ARM) o Antagonistas dos receptores - Se tolera IECA ou BRA tenta substitui-lo por INRA (sacubiltril/valsartan)
* Sistema dos peptídeos natriuréticos (aumentar mineralocorticoides (aldosterona) Tratamentos que modificam - Se tem ritmo sinusal e QRS >= 130 ms avalia se beneficiaria com um
seus níveis) -> inibidores de neprilisina o Sacubitril/Valsartan sintomas ou hospitalizações ressincronizador
o Inibidores da SGLT-2 (prescritos em casos - Se tem ritmo sinusal e FC >= 70 bpm candidato a ivabradina
selecionados) • Os tratamentos acima podem ser combinados se indicado
o Diuréticos • Se o paciente ainda se mantém com sintomas persistentes considera digoxina,
o Digoxina hidralazina/nitrato ou transplante cardíaco
- Se não, não há necessidade de terapias adicionais
• Se o paciente tem FEVE <= 35% apesar do tratamento otimizado e tem história de
TV/FV sintomática
- implantar CDI (cardiodesfibriladores implantáveis)
• Diuréticos devem ser utilizados em qualquer momento em que o paciente tenha
sinais/sintomas de congestão

Tratamento ICFeR - TRATAMENTOS QUE MODIFICAM MORTALIDADE

IECA Indicações Contraindicações Precauções Drogas Cuidados Solução de problemas

- Potencialmente todos os - História de angioedema - Hipercalemia significativa (K+ > captopril, enalapril, lisinopril, - Checar função renal - Hipotensão

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 portadores de IC e com FEVE - Estenose bilateral das artérias 5) ramipril, tandolapril e eletrólitos (cuidado assintomática: raramente
< 40% (quanto mais baixa a renais - Disfunção renal significativa (Cr - Começa com uma dose inicial e com potássio) requer mudança do
fração de ejeção, mais efeito - Gravidez > 2,5 ou TFG < 30) vai progredindo até chegar numa - Iniciar com doses tratamento
tem) - Hipotensão sintomática ou dose alvo/otimizada baixas - Hipotensão sintomática:
- 1ª linha de tto (junto com assintomática severa (PAS < 90) - Geralmente na prova ele sempre - Dobrar dose a cada 2 avaliar doses de outras
BB e ARM) -> Na IC geralmente os pacientes coloca a dose alvo/otimizada (a semanas (mais medicações hipotensoras
independentemente da CF são hipotensos resposta nunca é otimizar a dose) rapidamente se que não alteram
(NYHA) hospitalizado) prognóstico
- Almejar dose alvo do - Tosse (trocar por BRA e
IECA verificar se não é sinal de
- Monitorização da PA congestão pulmonar)

BRA Indicações Contraindicações Precauções Drogas Cuidados Solução de problemas

- Pacientes intolerantes a Não tem no slide, mas a gestação é - Hipercalemia significativa (K+ > Losartan - Não foram citadas - Não foram citadas por
IECA (como tosse e uma contraindicação. 5) Candersartan por Kleber Kleber
angioedema) - Disfunção renal significativa (Cr Valsartan
> 2,5 ou TFG < 30)
- Hipotensão sintomática ou
assintomática severa (PAS < 90)
-> Na IC geralmente os pacientes
são hipotensos

BB Indicações Contraindicações Precauções Drogas Cuidados Solução de problemas

- Potencialmente todos os - BAV 2° ou 3° grau (na ausência - IC CF IV (NYHA) – pode piorar o (não usar proponolol, atenolol...) - Iniciar com doses - Sinais e sintomas de
portadores de IC moderada de marcapasso) quadro causando choque - Carvedilol - BB não seletivo baixas em pacientes congestão: Aumentar
ou severa (FEVE < 40%) (CF - Isquemia crítica de membro cardiogênico - Succinato de Metoprolol instáveis - Dobrar dose dose de diurético e
II ou III) - Asma brônquica - Exacerbação recente de IC (4 - Bisoprolol em não menos de 2 reduzir dose de BB pela
- 1ª linha de tto (junto com (contra-indicação relativa) – se um semanas), bloqueio de ramo, FC < Metoprolol e Bisoprolol são BB semanas (mais metade (se não houver
IECA e ARM) em portadores BB cardiosseletivo (receptores B1) 50 bpm cardiosseletivos B1 e B2 (coração lentamente em alguns melhora com diurético)
de IC estável clinicamente; for utilizado, asma não é - Hipotensão (PAS < 90) e rins) pacientes) - Almejar - Bradicardia (FC < 50):
pacientes com IC grave necessariamente uma - Sinais de congestão pulmonar - Nebivolol dose alvo ou maior Avaliar necessidade de
também podem se beneficiar contra-indicação absoluta; ou sistêmica (o ideal é aguardar BB cardiosseletivo (age apenas em dose tolerada outras medicações que
do tto *Se for uma asma leve e o paciente o momento de “euvolemia”) beta1) + alfa-1 antagonista - Monitorização da FC, geram bradicardia e que
- Pacientes com FA tem IC, usa BB, pois é a melhor - Cuidado com interações (vasodilatador) PA e status clínico não alteram prognóstico
droga da IC medicamentosas (que diminuem (sinais de congestão) (digoxina, amiodarona) /
*O bloqueio de receptores B2 a condução cardíaca) Se bradicardia
causa broncoconstrição > Verapamil e diltiazem (devem persistente sintomática

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 *DPOC não é uma contra-indicação ser descontinuadas) reduzir dose de BB pela
● BCC não metade - Hipotensão
di-hidropiridínicos não assintomática: raramente
podem ser associados requer mudança do
ao BB, já que também tratamento; o -
têm efeitos inotrópico Hipotensão sintomática:
e cronotrópico avaliar doses de outras
negativos, podendo drogas hipotensoras que
causar BAV. O mesmo não alteram o prognóstico
serve para os outros
fármacos que
diminuem a condução
AV
> Digoxina
> Amiodarona
> Ivabradina

ARM Indicações Contraindicações Precauções Drogas Cuidados Solução de problemas

- Potencialmente todos os - Reação alérgica comprovada à -Hipercalemia significativa (K Espironolactona - Cuidado com - Hipercalemia
portadores de IC sintomática droga >5,0 mmol/L); Dose inicial: 25 mg 1x interações significativa (K
persistente; e FEVE ≤ 35% - Disfunção renal significativa (Cr Dose alvo: 50 mg 1x medicamentosas com: >6mmol/L): incomum nos
apesar do tratamento com >2,5 mg/dL ou TFG <30 mL/min); > IECA ou BRA estudos, mais comum na
IECA (ou BRA) e > Diuréticos prática clínica
betabloqueadores; poupadores de K - Evitar outras drogas
(amilorida) – pois não retentoras de potássio ou
mexe na aldosterona agentes nefrotóxicos
> AINEs (AINEs);
- Checar função renal - Pacientes do gênero
e eletrólitos; o Iniciar masculino podem
com doses baixas desenvolver desconforto
- Dobrar dose após 4-8 mamário ou ginecomastia
semanas
- Exames laboratoriais
(1,4,8,12 semanas após
mudança de dose; após
estabilização de 4/4
meses):

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 1) Se K > 5,5 mmol/L
ou Cr > 2,5 mg/dL ou
TGF < 30 mL/min.
Reduzir dose pela
metade e solicitar
novos exames
laboratoriais
2) Se K > 6 mmol/L ou
Cr > 3,5 mg/dL ou TGF
< 20 mL/min.
Suspender ARM
imediatamente

Efeito colateral:
Ginecomastia

INRA Indicações Contraindicações Precauções Drogas Cuidados Solução de problemas

- Recomendado em - História de angioedema -Hipercalemia significativa (K Sacubitril/Valsartan - Checar função renal - Hipotensão
substituição do IECA em >5,0 mmol/L); Dose inicial: 24/26 mg 12/12h e eletrólitos assintomática: raramente
pacientes com IC - Disfunção renal significativa (Cr Dose alvo: 97/103 mg 12/12h - Iniciar com doses requer mudança do
sintomática persistente e >2,5 mg/dL ou TFG <30 mL/min); baixas tratamento; o -
FEVE <= 35% que se - Dobrar dose a cada 2 Hipotensão sintomática:
mantém sintomáticos apesar semanas avaliar doses de outras
do uso de IECA, BB e ARM - Almejar dose alvo do drogas hipotensoras que
Sacubitril/Valsartan não alteram o prognóstico
- Monitorização da PA

iSGLT2 Indicações Contraindicações Precauções Drogas Cuidados Solução de problemas

- Principalmente para - Não foram citadas por Kleber - Hipercalemia significativa (K Empaglifozina - Não foram citadas - Não foram citadas por
pacientes com diabetes, mas >5,0 mmol/L); Dapaglifozina por Kleber Kleber
também funcional em pcts - Disfunção renal significativa (Cr Canaglifozina
sem diabetes >2,5 mg/dL ou TFG <30 mL/min); 1) Efeitos metabólicos: diminui
glicose, diminui gordura visceral,
aumenta HDL, baixa triglicerídeos,
aumenta glucagon, diminui sódio
intracelular, diminui biogênese da
mitocôndria
2) Efeitos não metabólicos:
diminui inflamação, estresse

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 oxidativo e fibrose, diminui PA,
mantém FC, diminui atividade
simpática, diminui rigidez arterial,
diminui volume de plasma, diminui
albuminúria, aumenta função renal

Inibidores dos Indicações Contraindicações Precauções Drogas Cuidados Solução de problemas

Canais If - - IC sintomática (NYHA II-IV) - Condições de instabilidades - Classe IV (NYHA) Ivabradina - Iniciar com doses - Bradicardia sintomática
Ivabradina e FEVE <=35% com ritmo cardiovascular (SCA, AVC ou AIT, - FC < 50 bpm durante tto Dose inicial: 2,5 mg 12/12h baixas em pacientes > ou FC < 50: redução da
sinusal e FC em repouso >= hipotensão severa) - Interações medicamentosas: Dose alvo: 5 mg 12/12h 75 anos dose ou suspender
70 bpm apesar do - Disfunção hepática ou renal BB, digoxina, amiodarona - Dobrar dose após no medicação
tratamento otimizado severa (TGF < 15 mL/min) mínimo 2 semanas - FA persistente:
*Quanto maior a FC, maior o - Gravidez ou lactação - O ajuste da dose suspender medicação
benefício da medicação depende da FC de
pacientes com tto da IC e repouso do paciente
estão com dose otimizada de *Se a FC de repouso
BB e ainda taquicárdico entre 50 e 60 bpm:
- 2ª linha de tto (junto com manter dose; se
IECA ou BRA, BB e ARM) em começa bradicardia,
portadores de IC estável reduz a dose
clinicamente

Hidralazina+Nitrato Indicações Contraindicações Precauções Drogas Cuidados Solução de problemas

- IC sintomática em - Uso de apenas uma droga de Hipotensão sintomática ou Hidralazina + Nitrato - Iniciar com doses - Bradicardia sintomática
pacientes negros com tto associação assintomática severa (PAS < 90) baixas em pacientes > ou FC < 50: redução da
otimizado e com FEVE <= 75 anos dose ou suspender
35% - Dobrar dose após no medicação
- 2ª linha de tto (junto com mínimo 2 semanas - FA persistente:
BB e ARM em pacientes - O ajuste da dose suspender medicação
intolerantes à IECA ou BRA) depende da FC de
repouso do paciente
*Se a FC de repouso
entre 50 e 60 bpm:
manter dose; se
começa bradicardia,

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 reduz a dose

Tratamento ICFeR - DROGAS QUE MELHORAM SINTOMAS (MAS NÃO DIMINUEM MORTALIDADE)

Diuréticos Indicações Contraindicações Precauções Drogas Cuidados Solução de problemas

Uso para alívio de - Não indicado se paciente nunca - Hipocalemia (K+ < 3,5) Furosemida - Checar função renal - Associação diurético de
sintomas/sinais de teve sintomas/sinais de congestão - Disfunção renal significativa (Cr Hidroclorotiazida e eletrólitos alça + diurético tiazídico
congestão (dispneia/edema) > 2,5 ou TFG < 30) Indapamida (diabéticos + - Iniciar com doses pode ser utilizada de
- Hipotensão sintomática ou congestão) baixas, contudo doses acordo com a severidade
- Potencialmente todos os assintomática severa (PAS < 90) efetivas para perda dos sintomas congestivos
portadores de IC com ponderal de 750 a 1 e da função renal
sintomas ou sinais de kg/dia - Hipotensão: doses
congestão, - Titulação diária das devem ser reduzidas se
independentemente da FEVE doses de acordo com não houver congestão
- Em portador de ICFeR sintomas/sinais de - Hipocalemia: elevar
devem sempre ser utilizados congestão, PA e função dose de IECA ou BRA,
junto com as drogas renal (pacientes adicionar ARM ou
modificadoras de internados) – para que suplementação K+
prognóstico e até alívio dos o paciente não - Hiponatremia
sintomas desenvolva IRA
- Diuréticos tiazídicos - Uso crônico de
podem ser utilizados em menores doses
pacientes com sintomas possíveis (para manter
congestivos leves e com “euvolemia”)
função renal preservada
(maioria dos pacientes
necessitará de diuréticos de
alça)

Digoxina Indicações Contraindicações Precauções Drogas Cuidados Solução de problemas

Usado para redução do risco - Não foram citadas por Kleber - a digoxina possui uma faixa Dose preconizada: 0,125 mg - Não foram citadas - Não foram citadas por
de hospitalização terapêutica estreita, com chance 1x/dia por Kleber Kleber
de toxicidade, em especial em:
- IC sintomática (com FEVE o Mulheres
reduzida) a despeito da o Idosos
terapia médica otimizada o Disfunção renal (TFG < 60)
Em geral, é usada quando o
paciente recebendo a

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 terapia plena com as drogas
anteriores (incluindo
diurético) ainda permanece
sintomático
- controle da frequência
ventricular em portadores de
fibrilação atrial (em
pacientes com IC)

Tratamento ICFeR - DROGAS QUE DEVEM SER EVITADAS (CLASSE III) – TTO PODE SER PREJUDICIAL

Paciente com diabetes não podem usar glitazonas -> não são recomendadas em AINEs ou Inibidores da COX-2 não são recomendados em portadores de Diltiazem ou Verapamil aumentam risco de piora
portadores de IC, pois IC, pois aumentam risco de piora clínica e hospitalização em IC clínica e hospitalização
aumentam risco de piora clínica e hospitalização por IC
- Podem prejudicar a função renal por inibir a síntese de - São inotrópicos negativos e não atuam no SN
- Causam retenção de líquido, que pode piorar a IC prostaglandinas, levando à retenção de água e sódio simpático
- Porém, pode usar anlodipino (BCC
di-hidropiridínicos) – p/ controle da PA, por
exemplo

Tratamento ICFeR - DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS

Cardiodesfibrilador Usado para reduzir/prevenir Indicações Contraindicações

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 implantável (CDI) risco de morte súbita e 1) Prevenção secundária (já teve um evento, como taquiarritmia, e vai 1) Classe funcional IV (NYHA) – espera melhorar para poder indicar o desfibrilador:
mortalidade total evitar ter novamente) = pacientes recuperados de taquiarritmia Deve-se pesar os riscos e benefícios, pois trata-se de um paciente grave que
ventricular causando instabilidade hemodinâmica (em pacientes com provavelmente receberão choques com o CDI com muita frequência. Sempre que possível
sobrevida estimada de pelo menos 1 ano) deve-se preferir o transplante cardíaco nesses casos

2) Prevenção primária miocardiopatia isquêmica (FEVE <= 30-35%) e 2) 40 dias iniciais após IAM (ou seja, só é indicado após esses 40 dias iniciais) Fase de
CF II-III NYHA apesar de pelo menos 3 meses de tto clínico otimizado miocárdio atordoado miocárdio pode cair a fração de ejeção logo após o infarto, e após
*Ainda pode-se usar CDI nos pacientes com ICFeR não isquêmica com alguns dias vai se recuperando (então a FE reduzida pode ser temporária; e se não tiver
FE ≤ 35% + classe funcional NYHA II ou III a despeito de tratamento reduzida de forma real, não há benefício do uso do desfibrilador pósinfarto)
farmacológico otimizado por pelo menos 6 meses.

Terapia de Ressincroniza o lado E com o Indicações Contraindicações

Ressincronização lado D 1) Portadores de ICFeR sintomática (CF >= II NYHA), FEVE <= 35%, ritmo - QRS < 130 ms (já que não tem dessincronização)
cardíaca (TRC) - Envia pequenos pulsos sinusal, BRE (QRS >/= 150ms) e refratário à terapia clínica otimizada
elétricos a ambas as 2) Alternativas:
câmaras inferiores para - Portadores de bloqueios não BRE
ajuda-las a baterem em um - BRE com QRS entre 130 e 149 ms (não tem todo o efeito benéfico
padrão mais sincronizado quando o QRS é > 150 ms)
- O assincronismo é - Fibrilação atrial
prejudicial para a eficiência
mecânica do coração
- Reduz morbimortalidade e
melhora sintomas

Tratamento ICFeR - DICAS

Redução de mortalidade: deve fazer para todos os Redução de mortalidade/hospitalização por IC em pacientes selecionados: IC avançada – Redução de
pacientes: IECA ou sacubitril/valsartana; BB; 1) Hipervolemia = diurético pacientes hospitalização por IC e
espironolactona; e ISGLT2 2) Ritmo sinusal e BRE (QRS >= 150 ms) TRC/D (desfibrilador) selecionados: melhora da qualidade de
o Ritmo sinusal e BRE (QRS 130-149) ou não BRE (QRS <= 150 ms) = TRC/D (porém evidência cai de Classe I - Transplante cardíaco vida:
- Começa com IECA e BB e depois vai colocando os para Classe IIa) - DAV como ponte para - Reabilitação
outros; ou individualiza o paciente 3) Etiologia isquêmica = CDI transplante cardiovascular exercícios
4) Etiologia não isquêmica CDI (porém Classe IIa) de resistência para
5) FA = anticoagulação aumentar a carga
6) FA pode pensar em digoxina (para controle da frequência se estiver elevado mesmo com uso de BB) ou muscular
ablação (nos pacientes refratários)
7) DAC = revascularização miocárdica cirúrgica

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 8) Deficiência de ferro = ferro EV
9) Estenose aórtica = TVAO/TAVI
10) Insuficiência mitral = reparo mitral percutâneo
11) Ritmo sinusal e FC > 70 bpm = ivabradina
12) Raça negra = hidralazina/nitrato
13) Intolerância a IECA ou INRA - usa BRA

TRATAMENTO DA IC COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA (ICFeP)

Definição menos clara que a reduzida alguns Diuréticos BRA ou IECA Sacubitril+Valsartan não reduziu Não existem evidencia Ainda não está nas
consideram o ponto de corte de FEVE >= 50% - Alívio da congestão, com melhora - Apena Candesartan demonstrou hospitalização/mortalidade de benefício com uso diretrizes, mas mostra-se
• Em termo de sintomas é igual (diagnóstico clínico), de sintomas de IC melhora de classe funcional - Benefício maior no subgrupo de de BB ou ARM eficiente:
a diferença está no Eco pacientes com FEVE menor Empagliflozin
Nenhuma terapia específica demonstrou - Tendencia à benefício no sexo - Uso de Nebivolol em - bom para diabéticos e
consistentemente redução da mortalidade! feminino idosos parece reduzir ICFeP
- Tratamento para alívio de sintomas hospitalização por IC - Reduz hospitalização,
- tratamento consiste basicamente de: controle da (independentemente mas não é significativo
congestão pulmonar, controle da PA, da FEVE) para mortalidade em
prevenção/tratamento da taquicardia e manutenção pacientes com ICFeP
do ritmo sinusal, tratamento das comorbidades geral
associadas.

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