Clase 6 - Resonancia Magnética Mamaria Generalidades - Dra Romina Moreau

INDICACIONES DE RM
DRA. ROMINA MOREAU

INSTITUTO A. ROFFO
CENTRO MOREAU
[email protected]
RM de mama
Es el método de imágenes disponible en la actualidad, con

MAYOR sensibilidad para detectar el
CM primario, como así también la recidiva.
(VPN 99,8% aprox.)
Una de sus indicaciones más frecuentes, es el

diagnóstico diferencial entre cicatriz y recidiva.
RM de mama
Aporta información DIFERENTE a la MX y US
Porque brinda ademas de

información morfológica, información funcional
( xq evalua la perfusión del tejido y la cinética de la captación)
Es especialmente útil en los casos en que la

MX y US presentan disminuida su sensibilidad.
Es un método complementario fundamental para el estudio
de la mama, presentando
MULTIPLES INDICACIONES
INDICACIONES DE RM
1. Cicatriz vs Recidiva
2. Screening en población de alto riesgo.
3. Estadificación preoperatoria del CM: Multifocalidad y/o
multicentricidad . Evaluación de la mama contralateral.
4. Carcinoma Oculto
5. Respuesta al tratamiento de quimioterapia neoadyuvante.
6. CARCINOMA DUCTAL INSITU valorar extensión
7. Descartar lesión residual post tumorectomía.
8. Implantes
9. Invasión de planos profundos
10. OTROS: Hallazgos no concluyentes por MX y US, Lesiones muy
extensas, enfermedad de Paget, secreción por pezón, anomalia
palpable. PLANIFICACION DE NIPPLE SPARING (cap, vasc MF MC)
Estudios convencionales tienen bajo rendimiento

en la discriminacion de cicatriz vs recidiva,
mientras que la RM presenta alta sensibilidad y especificidad para ello.
La importancia de la RM en el diagnóstico de recidiva radica en su

alto VPN de 99,8% aproximadamente
• DEBEMOS EVALUAR:
• Area cicatrizal
• Resto de la mama operada
• Mama contralateral
FIBROSIS
RECIDIVA
Mismos criterios morfológicos y
NO capta contraste
cinéticos que en el CM no tratado
La RM puede diferenciar hallazgos benignos como fibrosis, colecciones y necrosis

grasa, de recidiva tumoral.
No obstante, algunas lesiones benignas, como la NECROSIS GRASA, pueden

tener un comportamiento similar al cáncer en las imágenes de RM.
NECROSIS GRASA
• Quistes oleosos con o sin niveles en su interior
• Cicatriz focal
• Distorsión de la arquitectura
• Masas espiculadas
Es frecuente la captación en HALO tras el contraste ev.,

(aveces de pared fina, pero aveces de pared gruesa e irregular y espiculada),
siendo importante en estos casos el análisis en T1 basal, en búsqueda de la
intensidad de señal de tejido graso central.
El grado de captación parece depender del tiempo de evolución y la maduración de

la necrosis grasa, siendo más significativa en la fase inicial luego de la injuria,
disminuyendo a medida que los cambios inflamatorios resuelven.
Cirugia conservadora hace 18 meses. Realce
irregular focal. Sustracción area de realce
focal irregular
Mx con distorsión. T1 sin cte revela imagen bien

circusncripta subcicatrizal. T1 con cte revela realce en Realce de forma irregular
anillo
Contemplar tiempos: CX RT
6 meses 18 meses
En ambos casos se incrementa la captación de contraste y por ello es aconsejable

contemplar éstos tiempos.
- En la CX debido a cambios inflamatorios
- En la RT debido a alteraciones histológicas que aumentan la
permeabilidad vascular
La RM antes de los 18 meses post RT,

NO esta CONTRAINDICADA, sino que debemos ser cautelosos a la hora de informar)
RT y la falta de actividad hormonal (antiestrogenica), disminuye el realce de fondo y

con ello los FP, generando un ambiente propicio para la utilizacion de RM.
Antecedentes de cirugía oncoplástica

se deberán tener en cuenta las distintas técnicas de reconstrucción para la
correcta evaluación de las imágenes, que incluye también el estado de
las prótesis. Si la reconstrucción fue con colgajo (libre o pediculado), las
áreas de necrosis grasa suelen encontrarse en la periferia, donde hay
un menor aporte sanguíneo.
La RM de mama permitirá la evaluación de:

-Complicaciones y secuelas post-quirúrgicas (hematoma, seroma,
absceso, necrosis grasa),
-Estudio de las prótesis mamarias
-Diagnóstico diferencial entre fibrosis y recidiva.
60 a. Antec CDIS MD: Mastectomia reconstruida con tejido autologo DIEP
A
A- MIP: realce de tipo

masa oval
B – Ax T1 / Ax T2/ Ax T1
sustr.: realce en anillo
irregular, con señal central
isointensa sugerente de
grasa
B C
C- Sagital T1 sat. grasa: necrosis grasa en la periferia del DIEP. Si bien se

sospecha necrosis grasa, se biopsia debido a las caracteristicas y a los factores
de riesgo de la paciente.
RM: NODULO EN LECHO CICATRIZAL IZQ Y UNA LESION EN MD.
RECIDIVA SUBCICATRIZAL Y NODULO CONTRALATERAL
• Pte con mastectomía MI con reconstrucción
autóloga (TRAM)
• Recidiva subcicatrizal: CDI
2nd Look
- Antecedente: cirugia conservadora en MD + lipofilling
- 6 meses despues lesión palpable
Core
Necrosis
grasa
INDICACIONES DE RM
4. Carcinoma Oculto
6. Extensión del carcinoma in situ.
8. Implantes
10. OTROS: Hallazgos no concluyentes por MX y US Lesiones muy

extensas, anomalia palpable, enfermedad de Paget, secreción por
pezon.
2. Screening en ALTO RIESGO
En la actualidad se dispone de evidencia científica que avala

el uso de la RM en el screening de alto riesgo.
Su incorporación ha demostrado que mejora el diagnóstico

del CM en estadios tempranos,
con un rango de sensibilidad del 79%-98%.
RESONANCIA – ALTO RIESGO
• RM es mas sensible que la US para ptes de alto

riesgo, y según algunos trabajos tiene el doble de
Sensibilidad que MX.
• Tiene una especificidad moderada por lo que se

asocia a mayores FP.
• Detección en estadio mas precóz

TAMIZAJE DE ALTO RIESGO
• Consiste en un control anticipado en pacientes mas

jovenes con riesgo aumentado.
– Alta densidad
– > Lesiones benignas < Sensibilidad MX
– > tamaño tumoral

– > compromiso de la axila Peor pronostico
– Tiempo de duplicacion >
Deben ser diagnosticadas con asesoramiento genetico!!
• 85% CM esporadico
• 10% CM familiar
• 5% CM autosomico dominante. De éste 5%:
– 20% BRCA1
– 20% BRCA2
– 10% Otros
– 50% desconocido
Solo el 2 al 3% de todos los CM estaran

vinculados a BRCA1 y 2
El Colegio Americano de Radiología (ACR) y la Sociedad de Imágenes de la Mama (Society of
Breast Imaging), recomiendan el seguimiento por RM de mama en los siguientes grupos
2. Screening en ALTO RIESGOde alto riesgo:
1. Mutaciones BRCA1 Y BRCA2 MX + RM anual

( 2-3% de los CM). desde los 30 años y no antes
Se asocian a un 45 -65 % de CM antes de los 70 a. de los 25.
2. Riesgo > 20 a 25%, MX + RM anual

según modelos de historia fliar. desde los 30 años y no antes de los 25.
O 10 a antes de edad de presentacion en el
fiar afectado mas joven
3. RT torax 10 – 30 años MX + RM
(no suelen estar informadas acerca del riesgo y Comenzando 8 a luego de la RT.
no se controlan como tal) La MX no se recomienda antes de
los 25 a.
4. Antecedente personal MX anual desde el momento del

(incluyendo CDIS) diagnóstico.
5. Antecedente de biopsias de alto riesgo: Tb puede considerarse la US y
CLIS - HLA - HDA RM anual. Si se realiza RM junto
a la MX anual, el screening US
no es necesario.
6. Sindromes: de Li-Fraumeni, Cowden,
Bannayan-Riley y en fliares de 1er grado.
(Poco frecuente)
• La RM es el metodo de elección en éstas pacientes:
– > Sensibilidad
– No utiliza radiación
– Detecta lesiones pequeñas
– Dismimuye los carcinomas del intervalo
– Permite realizar el diagnóstico con una afectación axilar mucho menor
NO UTILIZAR BIRADS 3 en ALTO RIESGO!

INDICACIONES DE RM
4. Carcinoma Oculto
8. Implantes

pezon.
3. Estadificación preoperatoria del CM:
Multifocalidad y/o multicentricidad Evaluación de la mama contralateral.
Hay un gran número de trabajos que evalúan la utilidad de la RM en la

estadificación del CM, en pacientes con diagnóstico previo (BIRADS 6) o con
alta sospecha (BIRADS 5) en los métodos convencionales.
La RM detecta:
•FOCOS ADICIONALES 10 A 30% (lo cual cambia la conducta qx.
Mas frec en lobulillares))
•LESIÓN CONTRALATERAL SINCRÓNICA 3 A 6% (mas frec en
lobulillares)
Sensibilidad para cáncer de mama 81%

Sensibilidad para CDIS 85%
Sensibilidad para TAMAÑO 95% (vs mx 30%)
Sensibilidad para MF Y MC 96%
3. Estadificación preoperatoria del CM:
Multifocalidad y/o multicentricidad. Evaluación de la mama contralateral.
Existe una excelente correlación entre el tamaño histológico tumoral y el

tamaño por RM de mama.
•Microcalcificaciones residuales y Rta completa en RM
IMPORTANTCIA DE LA
resonancia prequirurgica:
– MAYOR EXACTITUD tamaño
– Detecta
• MF (mx 37% US 41% rm 96%
• MC (mx 18% US 9% RM98%
– Descartar lesión CL (se encuentra en 3 a 6 %)

– Dado que existen falsos positivos, los hallazgos
deben confirmarse con biopsia.
Cambio de actitud terapéutica
Meta análisis de 19 estudios acerca del cambio en la terapéutica en pacientes con cirugía programada
conservadora:
- Sobretratamiento x RM en el 5,6% de las pte (FP)
- Cambio de actitud correcta en 11,1% (Verdaderos positivos)
Aun existen dudas acerca de los hallazgos correctamente detectados por la resonancia, a las cuales se realiza
una cirugía mas extensa, quizás tenga pocos beneficios clínicos, ya que se piensa que podría solucionarse con
el tratamiento adyuvante.
MIPA
Dr Sardanelli
Participan 96 centros.
Hasta el 2018, reclutaron 7000 pacientes.
La hipotesis actual es que hasta el momento la RM no causa
mastectomias adicionales, respecto de los metodos
convencinales, pero por otro lado, disminuye la tasa de
reoperaciones en TODOS.
Solo reportaron un 1% de mastectomías adicionales.
HOUSAMI 2008
– Cambio positivo quirurgico 16%

– Cambio negativo quirurgico 6%
Siempre es mayor el beneficio!

JULIA CAMPS
• Serie RM PREQX 2002 AL 2007 Y LUEGO

2001
• Cambio correcto 92 ptes: 87%
• Cambio incorrecto 14 ptes: 13%
» 10% se les realizó una cirugía mas amplia por la RM
» 3% mastectomía innesesaria
INDICACIONES DE RESONANCIA
PREQUIRURGICA
– Jovenes
– Mamas densas
– CA lobulillar
– Tumor mayor de 2 cm
– Margenes mal definidos
– Discrepancia > 1 cm
– Sospecha de carcinoma intraductal extenso
INDICACIONES DE RM
4. Carcinoma Oculto
8. Implantes

pezon.
4. CARCINOMA OCULTO
Forma de presentacion poco comun < 1%
(El CM se manifesta por MTS axilar,

SIN evidencia clínica o mx de compromiso de la mama)
RM detecta el 1rio 62 a 86%

(método mas sensible)
Debido a su alto VPN para carcinoma invasor,

cercano al 100%, NO se debería hablar de
carcinoma oculto si no se ha realizado una RM
INDICACIONES DE RM
4. Carcinoma Oculto
8. Implantes

pezon.
5. RTA A QM NEOADYUVANTE
Es el tratamiento QM PREVIO a la cirugía.
- Tumor inoperable al diagnóstico

- Tumor voluminoso no apto a cx conservadora
Actualmente Tumores HER 2 y TN
RESONANCIA
tiene Alta capacidad para reconocer
respuesta o falta de respueta
Evalua cambios morfológicos y funcionales.

Reducción FRAGMENTADA Reducción CONCENTRICA
- Intensidad de captación (no tanto de tamaño) - Tamaño concéntrica progresiva.
- Suele tratarse de realce de TIPO NO MASA
- Suele tratarse de realces de TIPO MASA
RMN BASE: PRE QUIMIOTERAPIA
Evaluar Extensión
RMN luego de 6 semanas del 1er ciclo QM

Monitorear tratamiento
Ptes Respondedoras
de No respondedoras
RMN POST TRATAMIENTO QM

Descartar o confirmar
Una respuesta completa por RMN, NO descarta Enfermedad Residual
enfermedad microscópica. (30 % de las pacientes)
CRITERIOS RECIST
• CR = COMPLETE RESPONSE: NO hay realce
• PR = PARTIAL RESPONSE: ↓ 30% del diametro >
• PD = PROGRESSIVE DISEASE: ↑ del 25% del diametro
• SD = STABLE DISEASE: Sin cambios

Respuesta
PARCIAL
CONCENTRICA
QX: CONSERVADORA
Respuesta
PARCIAL
FRAGMENTADA
Qx: MASTECTOMÍA
CONCLUSION
• Indicador precoz y pronóstico, permitiendo modificar tto.

• Mide con > exactitud volumen respecto a métodos convencionales
• Difusion: predice cambios antes que los cambios morfológicos aparezcan.
• Queda aun pendiente definir grupos que mas se beneficiarían, y que
posiblemente sean:
» Mama densa
» Tumor lobulillar
» Discrepancia volumen US – MX
» Lesiones de limites imprecisos
» Sospecha de Multicentricidad, Multifocalidad
» Sospecha de coexistencia de un CDIS extenso
» Antecedentes familiares de relevancia
INDICACIONES DE RM
4. Carcinoma Oculto
8. Implantes

pezon.
6. EXTENSION DEL CARCINOMA IN SITU
• RM sensibilidad superior a la MX (RM 85% SENSIBILIDAD)
• < sensibilidad para la detección de CDIS de BAJO grado, pero es

el menos relevantes desde el punto de vista pronostico)
• Suele manifestarse como realce NO MASA
• Aveces hay sobreestimación (lesiones benignas)
• Con la RM se logra disminuir la tasa de reintervenciones.

Es de gran utilidad la RM en pacientes con diagnostico de CDIS por dos razones:
a) Demostrar o excluir la presencia de carcinoma INVASOR asociado

(alto VPN ) La mx solo ve las microcalcificaciones sin ver el invasor si estuviera.
b) Demostrar la extensión del carcinoma ductal INSITU

(que si es de gran magnitud se denomina carcinoma insitu extenso.
Es cuando >25% de las areas tumorales son CDIS. Suele determinar tasas de
reesicion y recidiva. )
LA MX Y RM en la evaluación del CDIS son estudios complementarios, ya que

conjuntamente tienen una sensibilidad del 99%
La RM sola no es capaz de diagnosticar todos los CDIS que se manifiestan en la MX a

través de las microcalcificaciones y, a su vez, la MX no es capaz de diagnosticar todos los
CDIS que evidencian captación de cte en la RM.
La MX detecta mejor el CDIS DE BAJO GRADO.
Es impresindible hacder RM EN TODA BIOPSIA CON DIAGNOSTICO DE CDIS
RMN TIENE 85% DE SENSIBILIDAD PARA DETECTAR CDIS
CDIS DE ALTO GRADO
Cerca del 50% están ocultos a la MX, pero CAPTAN contraste en RM
Sensibilidad para el diagnóstico del

CDIS DE ALTO GRADO
RM 98% >>>>> MX 52%
Hay un % DE CDIS QUE NO CAPTA EN RM:
CDIS de ALTO grado 2% aprox.

CDIS de BAJO grado 20% aprox.
(Sin embargo, son las menos relevantes desde el punto de vista pronostico)
• Suele presentarse como
 REALCE NO NODULAR
 CAPTACION LINEAL
 FORMACIÓN DE PUENTES
 LESIONES SATELITES
 ANILLOS AGUPADOS
INDICACIONES DE RM
4. Carcinoma Oculto
8. Implantes

pezon.
7. DESCARTAR LESION RESIDUAL POST
TUMORECTOMÍA
La realización de una RM luego de una cirugía, tiene como finalidad:
a) Evaluar enfermedad residual en pacientes con márgenes positivos

Se recomienda 28 días luego de la tumorectomía, ya que, pasado este tiempo, se observa una disminución del edema. En ese
lapsos de tiempo, la especificidad aumenta llegando al 75% y VPP al 92%, en la evaluación de los márgenes.
b) Evaluar sospecha de recurrencia de enfermedad
c) Como método de control en pacientes con cirugía conservadora

INDICACIONES DE RM
4. Carcinoma Oculto
8. Implantes
10. OTROS:Hallazgos no concluyentes por MX y US Lesiones muy

pezon.
8. IMPLANTES
• La RM es el método más preciso para determinar la integridad de las prótesis
mamarias. Se necesitan secuencias específicas para evaluar la silicona.
• La sensibilidad en el diagnóstico de la rotura protésica es:

• 78 % RM vs 56% US vs 38% MX
• La especificidad es del 97%
• Precisión del 92%
• VPP del 99 %
• VPN del 79%
• En casos de REC, la presencia del signo de linguini en RM, presenta una

sensibilidad del 87% y especificidad del 100%.
• En casos de inyeccion de silicona libre, la sensibilidad y utilidad de la MX y

US es escasa, por lo tanto la RM es una alternativa util, que con sustracción
post contraste podemos observar auscencia completa de realce.
8. IMPLANTES
No es necesaria la inyección de contraste endovenoso.
Sin embargo…. esta en discusión ya que puede ser de utilidad para:
- Capsulitis: cambios inflamatorios crónicos

alrededor de los implantes que suele asociarse a
contractura capsular.
- Mamas densas
- Antecedentes familiares importantes
Ante una paciente con expansor es importante Que el mastologo debe informar el
modelo de expansor. (> están contraindicadas)
SOLO EXPANSORES CON VALVULA DE TITANIO PUEDEN REALIZARSE

RESONANCIA
8. IMPLANTES
EXPANSOR RIC Y REC
SC.
SALINA
SILICONA
RIC
PROTESIS
INDICACIONES DE RM
4. Carcinoma Oculto
8. Implantes
10. . OTROS: Hallazgos no concluyentes por MX y US, Lesiones muy

palpable
9. INVASION DE PLANOS PROFUNDOS
• Buena resolución espacial para:
– Varolar los planos profundos, aveces dificiles por US y MX

– Invasión solo de pectoral o de la pared
INDICACIONES DE RM
4. Carcinoma Oculto
8. Implantes
10. . OTROS: Hallazgos no concluyentes por MX y US, Lesiones muy

palpable
10. OTRAS INDICACIONES
• Enfermedad de Paget
– < 5% de los CM
– Frecuentemente unilateral.
– Se asocia a telorrea, inversion de pezón, masa palpable, y eccema.
– Dx bx cutanea, y la clínica.
– Rol de las imágenes es encontrar hallazgos coexistentes para

planificar la cx, como ser:
• CDIS 40%
• Lesion invasora 60%
• Mas del 30% se asocia a multifocalidad y multicentricidad.
• Secreción por pezón
– Es el motivo de consulta mas frecuente luego de mastalgia y nodulo

palpable. Es importante contar con metodos no invasivos, ya que la mayoría
son por patología benigna. Cobran relevancia si es hematica y uniporo.
Según un metaanalisis de Sardanelli publicado en la JR 2017, revisan la

literatura comparando la galoctografia con la RM, demuestran que
La RM tiene > sensibilidad y especificidad respecto a la galactografia.
Sensibilidad Especificidad
RM 92% RM 76%
G 69% G 39%
Concluyen que si la MX y la US son negativas, la RM es preferible antes

que la galactografia para una correcta valoración.
• Hallazgos no concluyentes o multiples por US o MX:
En casos de discrepancia clinica, o entre us, mx, o diferencia en tamaño en

los diferentes metodos. Antes de la indicacion de una RM debemos agotar
todas las opciones de metodos de imágenes como US, compresiones,
tomosintesis, etc..)
La incidencia de mx que requieran RM para evacuar dudas en muy baja.

Debe ser criteriosa su indicación.
No reemplaza a la biopsia cuando ésta es factible de realizar.
Intervencionismo por RM
Solo para imágenes solo vistas por RM.
– Biopsia o marcaciones cuando no se pueden realizar bajo guía

US o MX.
CONCLUSION
• Aporta información morfológica y funcional.
• Alta sensibilidad y moderada especificidad
• Casi 100% de VPN
• Siempre correlacionar con la clínica y estudios

convencionales.
• Cada indicación debe valorarse dentro del contexto y

antecedente de cada paciente.
Muchas gracias
[email protected]

Clase 6 - Resonancia Magnética Mamaria Generalidades - Dra Romina Moreau

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INDICACIONES DE RM

DRA. ROMINA MOREAU

Es el método de imágenes disponible en la actualidad, con

Una de sus indicaciones más frecuentes, es el

Aporta información DIFERENTE a la MX y US

Porque brinda ademas de

Es especialmente útil en los casos en que la

Estudios convencionales tienen bajo rendimiento

La importancia de la RM en el diagnóstico de recidiva radica en su

La RM puede diferenciar hallazgos benignos como fibrosis, colecciones y necrosis

No obstante, algunas lesiones benignas, como la NECROSIS GRASA, pueden

Es frecuente la captación en HALO tras el contraste ev.,

El grado de captación parece depender del tiempo de evolución y la maduración de

Mx con distorsión. T1 sin cte revela imagen bien

En ambos casos se incrementa la captación de contraste y por ello es aconsejable

La RM antes de los 18 meses post RT,

RT y la falta de actividad hormonal (antiestrogenica), disminuye el realce de fondo y

Antecedentes de cirugía oncoplástica

La RM de mama permitirá la evaluación de:

A- MIP: realce de tipo

C- Sagital T1 sat. grasa: necrosis grasa en la periferia del DIEP. Si bien se

10. OTROS: Hallazgos no concluyentes por MX y US Lesiones muy

En la actualidad se dispone de evidencia científica que avala

Su incorporación ha demostrado que mejora el diagnóstico

RESONANCIA – ALTO RIESGO

• RM es mas sensible que la US para ptes de alto

• Tiene una especificidad moderada por lo que se

• Detección en estadio mas precóz

TAMIZAJE DE ALTO RIESGO

• Consiste en un control anticipado en pacientes mas

– > tamaño tumoral

Deben ser diagnosticadas con asesoramiento genetico!!

Solo el 2 al 3% de todos los CM estaran

1. Mutaciones BRCA1 Y BRCA2 MX + RM anual

2. Riesgo > 20 a 25%, MX + RM anual

4. Antecedente personal MX anual desde el momento del

• La RM es el metodo de elección en éstas pacientes:

NO UTILIZAR BIRADS 3 en ALTO RIESGO!

10. OTROS: Hallazgos no concluyentes por MX y US Lesiones muy

Hay un gran número de trabajos que evalúan la utilidad de la RM en la

Sensibilidad para cáncer de mama 81%

Existe una excelente correlación entre el tamaño histológico tumoral y el

– MAYOR EXACTITUD tamaño

– Descartar lesión CL (se encuentra en 3 a 6 %)

– Cambio positivo quirurgico 16%

Siempre es mayor el beneficio!

• Serie RM PREQX 2002 AL 2007 Y LUEGO

10. OTROS: Hallazgos no concluyentes por MX y US Lesiones muy

(El CM se manifesta por MTS axilar,

RM detecta el 1rio 62 a 86%

Debido a su alto VPN para carcinoma invasor,

10. OTROS: Hallazgos no concluyentes por MX y US Lesiones muy

Es el tratamiento QM PREVIO a la cirugía.

- Tumor inoperable al diagnóstico

Evalua cambios morfológicos y funcionales.

RMN luego de 6 semanas del 1er ciclo QM

RMN POST TRATAMIENTO QM

• CR = COMPLETE RESPONSE: NO hay realce