JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICAS

TALLER WHONET

Emilce de los A. Méndez

Sección Microbiología (L. C. Hosp. J. M. Cullen)

SANTA FE – JULIO 2007

 JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICAS
OBJETIVOS

• ESTANDARIZAR CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN

Evitar tratamientos innecesarios

• OPTIMIZAR INFORME DEL PACIENTE
Elegir el mejor tratamiento

Útil para tratamientos empíricos

• EVITAR INCLUIR AISLAMIENTOS
COLONIZANTES O CONTAMINANTES IIN
IAC

Datos acordes a la realidad clínica

CONCEPTOS IMPORTANTES

• CONTAMINACIÓN Microorganismos en sitios estériles

Sin signos ni síntomas clínicos
Sin respuesta inmunológica

• COLONIZACIÓN Presencia y multiplicación en piel y/o mucosas

Sin signos ni síntomas clínicos
Con/sin respuesta inmunológica

• INFECCIÓN Presencia y multiplicación en piel, mucosas o tejidos

Con/sin signos ni síntomas clínicos
Existe respuesta inmunológica
JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICAS
CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN

• SÓLIDA FORMACIÓN MICROBIOLÓGICA

• DATOS CLÍNICOS-EPIDEMIOLÓGICOS-FACTOR DE RIESGO

• CALIDAD Y TIPO DE MUESTRA ESPUTO-BAL

PUNCIÓN VS. HISOPADO

JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICAS
CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN (cont.)

PMN
• DATOS EXAMEN DIRECTO
CEE

BACTERIAS

• DESARROLLO EN MEDIOS SÓLIDOS O LÍQUIDOS

• NÚMERO DE MUESTRAS POSITIVAS

• CULTIVOS CUANTITATIVOS Y/O SEMICUANTITATIVOS

¿PREGUNTAS?

Continuamos…
 UROCULTIVO

Sexo
Edad
• PACIENTE Contexto clínico
Con sonda
Con ostomía

PMN
PARA JERARQUIZAR • MUESTRA Monomicrobiano
UFC/ml

Chorro medio
• TOMA DE MUESTRA PSP
Otras
CONFECCIÓN DE FORMULARIO DE PEDIDO

• Edad • Antibióticos previos

• Sexo •Tiempo de retención

• Síntomas • Hora de recolección

• Enfermedad de base • Hora de entrega

• Modo de obtención
UROCULTIVO (cont.)

• Presencia de > 5 PMN/campo 400X en adultos:

Buena correlación con IU

• Pacientes con cuerpos extraños (sonda vesical):

Presencia de leucocitos y hematíes

como respuesta del huésped al dispositivo,
sin que implique IU.
CAUSAS DE SEDIMENTO PATOLÓGICO
Y CULTIVO NEGATIVO

Vinculados a la muestra

• pH extremos (<5.5 o >8)

• Densidad < a 1.003 g/l
• Contaminación con secreciones
• vaginales o uretrales

Vinculados al agente causal

• Microorganismos con requerimientos

• nutricionales especiales: M.
• tuberculosis,H. influenzae, S.
• pneumoniae, otros estreptococos, C.
• urealyticum, anaerobios, Leptospiras, etc
 CAUSAS DE SEDIMENTO PATOLÓGICO
Y CULTIVO NEGATIVO (cont.)

Vinculados a la sistemática del Laboratorio

• No eliminación del primer chorro

(Dedicación en las indicaciones dadas para la toma de la muestra)

• Medio de cultivo empleado

• Tiempo inadecuado de incubación de los medios de cultivo

• Falta de control de la temperatura de la estufa

CAUSAS DE SEDIMENTO PATOLÓGICO
Y CULTIVO NEGATIVO (cont.)

Vinculados al paciente

• Tratamiento antibiótico previo

• Arrastre de antisépticos usados en la higiene

• Tiempo de retención de la micción

• Apendicitis, endocarditis, infecciones respiratorias,

diarreas, glomerulonefritis, uretritis etc.

• Abscesos peri-rrenales, obstrucción ureteral completa.

• Síndrome uretral femenino

UROCULTIVO
IMPORTANCIA DEL ANSA CALIBRADA

• RECUENTOS BACTERIANOS Y PUNTOS DE CORTE

• IDEALMENTE: DEBERÍA RESERVARSE PARA UROCULTIVOS

LIMITACIONES DE LOS MEDIOS EMPLEADOS
EN EL AISLAMIENTO PRIMARIO

CLDE EMB /Mc CONKEY

- Algunas cepas de C. - Gram positivos

urealyticum (32%) - Levaduras

- Haemophilus spp. - Haemophilus spp

- S. pneumoniae y otros
- HACEK
Estreptococos

- G.vaginalis - Algunos BGNNF

OTROS MEDIOS EMPLEADOS

• Agar chocolate Recuperación de Haemophilus sp.

en pacientes pediátricos

• Caldo en PSP PRECAUCIÓN EN LA INTERPRETACIÓN

FAVORECE: ANAEROBIOS
RECUENTOS BAJOS
BACTERIAS CON PARED ALTERADA
UROCULTIVOS

• JERARQUIZADA WHONET

•EVALUAR DENTRO
TRES CATEGORÍAS DEL CONTEXTO CLÍNICO

• NO JERARQUIZADA
UROCULTIVOS
CRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN
ADULTOS - HOMBRES - CHORRO MEDIO - MONOMICROBIANO

≥ 103 UFC/ml JERARQUIZAR

> 5 PMN/400X
< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR

≥ 103 UFC/ml EVALUAR CONTEXTO

CLÍNICO
< 5 PMN/400X
< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR

POLIMICROBIANO: REPETIR
UROCULTIVOS
CRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN
ADULTOS - MUJERES - CHORRO MEDIO

MONOMICROBIANAS
ASINTOMÁTICAS ≥ 105 UFC/ml
EMBARAZADAS JERARQUIZAR

POLIMICROBIANAS: REPETIR
UROCULTIVOS
CRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN
ADULTOS - MUJERES - CHORRO MEDIO - SINTOMÁTICAS

≥ 103 UFC/ml JERARQUIZAR

> 5 PMN/400X
< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR

≥ 104 UFC/ml EVALUAR CONTEXTO

CLÍNICO
< 5 PMN/400X
103 - 104 UFC / ml NUEVA MUESTRA

< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR

CEE y Tv CONTAMINACIÓN
UROCULTIVOS
CRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN
NIÑOS SIN PATOLOGÍA DE BASE - CHORRO MEDIO - MONOMICROBIANO

> 5 PMN/400X JERARQUIZAR

≥ 104 UFC/ml
< 5 PMN/400X EVALUAR
NUEVA MUESTRA

> 5 PMN/400X EVALUAR CONTEXTO

CLÍNICO
103 - 104 UFC/ml
< 5 PMN/400X NO JERARQUIZAR

< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR

UROCULTIVOS
CRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN
NIÑOS SIN PATOLOGÍA DE BASE - CHORRO MEDIO - MONOMICROBIANO

SE RECOMIENDA

- INDICACIONES CLARAS Y SENCILLAS

- DESALENTAR USO DE BOLSAS COLECTORAS

- RECABAR INFORMACIÓN CLAVE

UROCULTIVOS
CRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN

SINTOMÁTICOS - SONDA PERMANENTE - >3 DÍAS

- 10-15 % POLIMICROBIANAS

- EVALUAR CADA MORFOTIPO

- HASTA TRES MICROORGANISMOS DIFERENTES

UROCULTIVOS
CRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN

SINTOMÁTICOS - SONDA PERMANENTE - >3 DÍAS

> 5 PMN/400X JERARQUIZAR

≥ 10 - ≥10 UFC / ml
2 3

< 5 PMN/400X EVALUAR CONTEXTO

CLÍNICO

< 102 UFC/ml NO JERARQUIZAR

UROCULTIVOS
CRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN

PACIENTES CON OSTOMÍAS

- 10-15% POLIMICROBIANOS

- EVALUAR CADA MORFOTIPO

- HASTA TRES MICROORGANISMOS

UROCULTIVOS
CRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN

PACIENTES CON OSTOMÍAS

> 5 PMN/400X JERARQUIZAR

≥ 10 UFC / ml
2

< 5 PMN/400X EVALUAR CONTEXTO

CLÍNICO

< 102 UFC/ml NO JERARQUIZAR

UROCULTIVOS
CRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN

PSP
AISLAMIENTOS DE MICRORGANISMOS
DE PIEL (ECN - DIFTEOIRDES - P.acnes)

SI SE DESCARTA JERARQUIZAR 1 UFC

≥ 103 UFC/ml JERARQUIZAR

< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR

¿PREGUNTAS?

Continuamos…
COPROCULTIVOS

JERARQUIZAR WHONET
Salmonella spp
Shigella spp
Vibrio cholerae
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica
Yersinia pseudotuberculosis
Campylobacter spp

NO INGRESAR EPEC Y EHEC

NO INGRESAR Aeromonas sp
Plesiomonas sp
E. tarda
COPROCULTIVOS

NO INGRESAR:

- PORTADORES DE SGB

- BÚSQUEDA DE ERV

- K. pneumoniae PORATADORA DE BLEE

HEMOCULTIVO

CLÍNICA DEL PACIENTE

TIPO DE MICROORGANISMO

NÚMERO DE MUESTRAS

TIEMPO DE POSITIVIZACIÓN

HALLAZGO EN OTRA MUESTRA

SE INGRESAN TODOS LOS EPISODIOS PERO ATB UNA VEZ

NUNCA CONTAMINANTES WHONET

• Haemophilus influenzae • Leptospiras

• Streptococcus pneumoniae • Mycobacterium tuberculosis

• Neisseria meningitidis • Brucella spp

• Fusobacterium sp • Histoplasma capsulatum

• Bacteroides sp • Cryptococcus neoformans

BAJA PROBABILIDAD(10%)
WHONET
DE SER CONTAMINANTES

• Staphylococcus aureus • Pseudomonas aeruginosa

• Streptococcus pyogenes • Acinetobacter baumannii

• Streptococcus grupo C y G • Candida albicans

• Enterobacterias • Enterococcus sp
50% PROBABILIDAD DE SER CONTAMINANTES

• S. viridans

• Candida spp

• Clostridium sp

VALORACIÓN CLÍNICA WHONET

CATÉTERES
CATÉTERES

MAKI
REMOVIBLES
TÉCNICAS CUANTITATIVAS

SE INCLUYEN SI LOS HEMOCULTIVOS DAN POSITIVOS

INGRESAR HEMO Y CATETER

NO INGRESAR SI EL HEMO ES NEGATIVO

CATÉTERES
LARGA PERMANENCIA

• EVALUAR SANGRE TRANS CATÉTER Y HEMO PERIFÉRICO

• CULTIVO DIFERENCIAL SANGRE CAT/SANGRE PER ≥ 5 – 10 UFC

• AUTOMATIZADOS: TIEMPO DIFERENCIAL ≥ 120 MINUTOS

• SI NO CUMPLE ESTOS REQUISITOS SE INGRESA HEMO

¿PREGUNTAS?

Continuamos…
LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS

• Punción o biopsia ósea • Líquido ascítico

• Punción-biopsia (otras) • Diálisis de efluentes

• Punción articular • Líquido pericárdico

• Punción herida quirúrgica • LCR

• Punción de PPB • Prótesis varias

LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS (cont.)

JERARQUIZAR:
• Obtenidos por punción aspiración

• Clínica y examen citológico

• Examen directo (PMN y/o bacterias)

• Crecimiento en medios líquidos y sólidos

• Aislamiento en hemocultivo

NO INCLUIR:

• Hisopados de heridas, ni escaras, ni fístulas

LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS (cont.)

MICROORGANISMOS NUNCA CONTAMINANTES

• Streptococcus pneumoniae • Pasteurella multocida

• Haemophilus influenzae • Streptobacillus moniliformes

• Neisseria meningitidis • Listeria monocytogenes

• Brucella spp • Nocardia spp

• Mycobacterium tuberculosis • Streptomyces sp

• Neisseria gonorrhoeae • Actinomyces sp

• HACEK
LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS (cont.)

INCLUIR EN WHONET (10% CONTAMINANTES)

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pyogenes

• Streptococcus grupo C y G

• Enterobacterias

• BGNNF

• Enterococcus sp
LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS (cont.)

NO INCLUIR EN WHONET (GENERALMENTE CONTAMINANTES)

• ECN

• Difteroides

• Bacillus sp

• S. viridans

• P. acnes

ANALIZAR CUIDADOSAMENTE !!!

PUNTA DE SHUNT/CÁNULAS DE DIÁLISIS

• SE INGRESA SI LCR / LIQ.ASCÍTICO: IGUAL MICROORGANISMO

LÍQUIDO ABDOMINAL

• SE INCLUYE - Peritonitis post quirúrgica

- Secundarias a ttos. AM o internación previa
- Absceso intraabdominal post quirúrgico
- Pacientes inmunocomprometidos

• NO SE INCLUYE (HASTA AHORA!!)

- Peritonitis secuandaria
a apendicitis - diverticulitis
- Traumas penetrantes - úlceras
gástricas de la comunidad
¿PREGUNTAS?

Continuamos…
MATERIALES RESPIRATORIOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

EXUDADO DE FAUCES

• Streptococcus pyogenes • Y. enterocolitica

• Streptococcus grupo C y G • Asociación fusoespirilar

• haemolyticum • Neisseria gonorrhoeae

• C. diphteriae • Candida spp (muguet)

MATERIALES RESPIRATORIOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

OTITIS MEDIA Y SINUSITIS

MUESTRAS OBTENIDAS POR P-A
PERFORACIÓN TIMPÁNICA: ASPIRACIÓN MATERIAL

SE JERARQUIZA

• Haemophilus influenzae
• Streptococcus pneumoniae
• Moraxella catarrhalis
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pyogenes
• BGN (evaluar)

DISCUTIDOS

• ECN - Difteroides - S.viridans

• EVALUAR: CLÍNICA - GRAM - MEDIO SÓLIDO
MATERIALES RESPIRATORIOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

OTITIS MEDIA Y SINUSITIS (cont.)

RECORDAR!

• Pacientes inmunocomprometidos: agentes impredecibles

• Pacientes inmunocompetentes: hongos filamentosos

• Otitis externa: punción (no hisopado)

• Otitis externa maligna: P.aeruginosa

MATERIALES RESPIRATORIOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
CATÉTERES BAJAS

NAC
< 25 CEE

• ESPUTO >25 PMN

MORFOTIPO PREDOMINANTE

• JERARQUIZAR
S. Pneumoniae - H. influenzae - M. catarrhalis - S. aureus - BGN

AVALADOS CON DATOS CLÍNICOS/RADIOLÓGICOS

MATERIALES RESPIRATORIOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
CATÉTERES BAJAS (cont.)

• DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

- Legionella sp
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- Chlamydophila psittaci
- Coxiella burnetti

• ANTÍGENOS URINARIOS

- S. pneumoniae
- Legionella sp
 MATERIALES RESPIRATORIOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
CATÉTERES BAJAS (cont.)

NAC -M. Tuberculosis

- Legionella sp
• NUNCA CONTAMINANTES - Hongos sistémicos
- Extendido para P. jiroveci

- ECN
- Difteroides
• DUDOSO SIGNIFICADO CLÍNICO
- Neisseria spp
- Haemophilus sp
EXCEPTO EVIDENCIA CLÍNICA
(Liq.Pleural- biopsia pulmón - hemo)
MATERIALES RESPIRATORIOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
CATÉTERES BAJAS (cont.)

NEUMONÍA NOSOCOMIAL

INGRESAR EN EL WHONET

• MUESTRAS BRONCOSCÓPICAS (BAL)

• SECRECIONES TRAQUEALES CUANTITATIVAS

• MUESTRAS NO BRONCOSCÓPICAS (MINI BAL)

MATERIALES RESPIRATORIOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS (cont.)
CATÉTERES

NEUMONÍA NOSOCOMIAL

BAL Mini BAL

• < 1% CEE • Idem BAL

• > 10 PMN/1000X
• 2-5 % Bacterias intracelulares Pacientes con tto. AM
• Macrófagos
• Recuentos: ≥ 104 UFC / ml • Valorar recuentos

Secreciones traqueales Evidencia clínica

• Rechazo: > 25 CEE

Gram sin bacterias
Levaduras predominantes
• Jerarquizar:
≥ 106 UFC/ml
MATERIALES RESPIRATORIOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS (cont.)
CATÉTERES

EMPIEMA PLEURAL

S. pneumoniae
H. influenzae
LÍQUIDO PLEURAL M. catarrhalis
S. aureus
BGN
Mediastinitis secundaria a CCV

NO INCLUIR WHONET:
ECN - Difteroides - Bacillus sp - P. acnes

BIOPSIA PULMÓN
JERARQUIZAR TODOS LOS AISLAMIENTOS
"La idea del verdadero trabajo en equipo es que juntos vamos a hacerlo mejor
de lo que puede hacerlo el mejor del equipo"
Francesco Tonucci (Psicólogo)

Muchas Gracias