Flash Card Nutrición, Obesidad y Diabetes
Flash Card Nutrición, Obesidad y Diabetes
Flash Card Nutrición, Obesidad y Diabetes
Cambios fisiológicos
- ↑ peso: feto, placenta, útero, LA, glándula mamaria, sangre y tejido adiposo.
- Cambios hormonales: ↑ Pg, E, PRL, BHCG, cortisol, somatotrofina, tiroideas se prioriza al feto como influjo de los nutrientes.
- Cambios hematológicos: ↑ vol plasmático (40%) y menor de GR; caída de hematocrito mujer tiene que ↑ vol. global para suplir al
feto.
- Cambios CV: ↑ GC (40%), vasodilatación periférica y ↓ RVP para poder generar una nueva RVP y ↑ flujo hacia el feto.
- ↑ consumo de O2 (30%), ↑ FR e hiperventilación.
- Náuseas, vómitos (peak BHCG), reflujo y constipación.
Requerimientos Malnutrición
La malnutrición en el desarrollo fetal
Se requieren cerca de 80.000 kcal para desarrollar embarazo completo genera alteraciones genéticas post
transcripcionales (programación fetal):
Macronutrientes
hiperglicemia, insuficiencia placentaria,
Cumplen función estructural (los requerimos en mayor cantidad). Se hace recomendación consumo de drogas, obesidad, Sd.
nutricional personalizada (según edad, peso, metabolismo, etc.) metabólico, HTA.
Por déficit
- Calorías totales (2do – 3er T) ↑ consumo 340 – 450 kcal/día (no se come x2). La desnutrición (↓ entrega de nutrientes)
- Proteínas 60 -70 gr/día (1,1 g/Kg/día; 1,8 – 2,2 g/Kg/día en deportistas) produce RCIU.
- Carbohidratos 45 - 64% total de calorías Efectos de falta de micronutrientes:
- Grasas totales 20 – 35% total de calorías Vit. A: microcefalia, hipotonía, RCIU,
Micronutrientes hipoplasia nervio óptico
Calcio: hipertensión y parto prematuro (es
- Ácido fólico: esencial para síntesis de ácidos nucleicos, GR y crecimiento fetal y dudoso, es más por indicación como
placentario. Su déficit se asocia a defectos del tubo neural (espina bífida, manejo de SHE)
encefalocele). Está en verduras, granos, etc. Zinc: hemorragia postparto, bajo peso al
o Px general suplemento 0,4 mg/día nacer, malformaciones
o Px con antecedentes de DTN suplementar 4 mg/día (1 mes Hierro: anemia
preconcepcional y durante 1er T) Ácido fólico: DTN
o Px epiléptica con ácido valproico 5 mg/día Iodo: hipotiroidismo materno, fetal y
o Px DM1 5 mg/día. neonatal à hasta semana 20
- Vit. D: es una prohormona y tiene síntesis fotoquímica en la piel. Está involucrada en Vit. D: pancitopenia materna, RDPM
el metabolismo del Ca+2 y ciclo óseo. Su screening y suplementación no es universal Por exceso
o Nivel óptimo plasmático 75 – 100 nmol/L (en duda, pero se recomienda esta En mujeres obesas hay ↑ riesgo de
cantidad requeriría 4.000 IU/día. complicaciones maternas y perinatales
o Dosis hasta 2.000 UI/ día considerada segura (no se sabe, no se experimenta (aprox. 25% de esta última son atribuibles
con embarazadas). a obesidad).
- Calcio: en Px con baja ingesta de Ca+2, la suplementación reduciría riesgo de PE. No Madres obesas que ↑ peso de
reduce riesgo de parto prematuro. El suplemento es difícil de objetivar. sobremanera durante embarazo son las de
o Ingesta recomendada 1 gr/día (19-39 años); 1,3 gr/día (< 18). mayor riesgo.
o Beneficio óptimo en conjunto con Vit. D y magnesio. Hijos de madre obesa ↑ riesgo de
- Hierro: las madres tienen un período de mayor susceptibilidad a anemia y según eso obesidad en adultez, Sd. metabólico y enf.
embarazadas tienen un punto de corte más bajo. Nuestra población y mujeres están CV.
contantemente de sufrir anemia (menstruación
o Recomendación de consumo 27 mg/día (elemental) en embarazo; 47
mg/día en veganas.
o Mejor absorción con ácidos.
o Inhiben absorción café, té, leche y suplementos de Ca+2 (se recomienda
tomar en ayuno)
- Ácidos grasos omega 3: ácido docosahexaenoico y eicosapentaenoico. Tienen rol en
desarrollo cerebral y retiniano. Tienen función antiinflamatoria en vías biológicas de
inflamación (cofactores).
o Rol suplementación dudoso si hay potencial déficit, suplementar.
o Ideal 200 mg/día de DHA
o Posible ↓ en incidencia de lactante sibilante y asma.
Enfermedades transmisibles por alimentos Nutrición en Px con Qx bariática
Px embarazadas tienen una inmunodepresión siendo más susceptibles a recibir Las deficiencias más frecuentes son Vit. B12, folatos
agentes externos. y Fe. Se hace screening trimestral de deficiencias.
Clasificación
Puede suceder tanto en mujeres con peso normal como en Px bajo peso o desnutridas (según IMC calculado pre-embarazo).
Complicaciones
Tempranas Tardías
Complicaciones del RN
- Macrosomía fetal: condiciona la vía de parto (fetos > 4 Kg suele ser por cesárea).
- Lesiones fetales durante el parto
o Vaginal ↑ tasa de parto instrumental (fórceps) (5% embarazada sana vs 25% embarazada obesa)
o Cesárea ↑ tasa de instrumentalización por cesárea
- Trastornos metabólicos del RN: hipoglicemia, hipocalcemia y poliglobulia. Los presentan con mayor frecuencia que en población
normal, independiente del peso del nacimiento.
- Dificultad respiratoria del RN: ↑ tasa de problemas respiratorios transitorios, distintos a membrana hialina (más frecuente en hijos de
embarazadas con diabetes).
- Ingreso a UTI de neonatología: mayor a mujeres de peso adecuado.
Periparto
Usualmente son cesáreas de urgencia (mucha morbilidad asociada a la Qx y post operatorio; más dificultades y complicaciones que
embarazada sana)
Manejo
- Prevenir ↑ exagerado de peso durante la gestación y/ preparar Px obesas normalizando estado nutricional antes que se embaracen.
- Esencial implementar programas de nutrición orientados a prevención de obesidad (y desnutrición) en mujeres en edad fértil
Asesoría nutricional
Dieta Ejercicio
- Programar para lograr incremente de peso saludable - Actividad física muy útil: facilita TP (mejora capacidad de pujo y
durante embarazo coordinación)
o Px bajo peso ↑ 12,7 a 18,2 Kg max. (13 a - Rutina
18 Kg) o < 18 – 20 sem. ejercicios anaeróbicos y/o con impacto
o Px sana ↑ 11,4 a 15,9 Kg max. (ideal es (Ej. abdominales, trotar).
1kg por mes) (11 a 16 Kg). En embarazo o > 20 sem. ejercicios de bajo o nulo impacto (Ej.
múltiple se espera ↑ de 15 a 17 Kg. natación, bicicleta elíptica y yoga)
o Px sobrepeso incremento de 6,8 a 11,4 Kg
max (7 a 11 Kg). En embarazo múltiple se Cirugía
espera ↑ de 14 a 23 Kg. - IMC > 40 o IMC > 35 + comorbilidades (HTA, DM, etc.): Qx bariática
o Px obesa ↑ 5 a 9,1 Kg max (5 a 9 Kg). En (abre la posibilidad de embarazarse).
embarazo multiple se espera ↑ 11 a 19 Kg. o Riesgos acceder a más Qx abdominales, adherencias
Conjugar aporte calórico a consumir (obstrucción intestinal), ↑ 1,7 parto prematuro y 1,8 parto
por la madre y requerimientos inducido por causa médicas (como PE, RCIU, etc.).
mínimos fetales (restricción calórica - Recomendaciones para embarazo post Qx bariática:
se debe hacer con cuidado). o Programar embarazo para 12 -18 meses después de la
Siempre dar ácido fólico (por ↑
intervención (nunca antes porque ↑ riesgo de RCIU por la
riesgo de malformaciones del tubo
gran baja de peso el 1er año).
neural), previo al embarazo y
o Bypass requiere suplementación (Sd. de malabsorción)
durante el 1er T.
1 – 2gr citrato de Ca + 40 - 65mg de Fe + 10 – 150 ug de Vit
- Pérdida de peso post parto: en nuestra población es
D + 350 ug de Vit B12 + 4 mg de ácido fólico + 15 mg de
frecuente que las mujeres no recuperen el peso
Zinc.
pregestacional quedando con sobrepeso > 1 Kg.
Manga o banda gástrica no requiere
o Inmediato aprox. 5,5 Kg.
suplementación nutricional
o 1ras 2 semanas de puerperio 4 Kg.
o Controlar Fe, Hb, transferrina, Ca, cobalamina y retinol.
o 6 meses siguientes el resto.
o Eco seriadas para ver crecimiento fetal
DIABETES Y EMBARAZO
El efecto hipoglicemiante de la insulina es menos potente en embarazo (efecto diabetogénico del embarazo). Hay resistencia fisiológica a
la acción de la insulina.
Efecto hormonal
1er T
↑ E2 y Pg producen:
2do y 3er T
El efecto se da por producción placentaria de hormonas propias del embarazo a partir del 2do T y en forma creciente.
- Somatotrofina (lactógeno placentario) hormona que se produce en mayor cantidad durante embarazo. Se secreta en proporción a
ala masa placentaria.
o ↑ lipólisis en ayuno, movilizando AGL para que estén disponibles en metabolismo materno.
o AGL interfieren con efecto de la insulina y captación de glucosa en la célula.
o Por similitud con GH podría ↓ afinidad de insulina por sus Re.
- Prolactina
o ↑ 5 – 10 veces hacia el final del embarazo.
o En Px hiperprolactinémicas se ha visto curva de tolerancia similar al embarazo.
- Cortisol
o ↑ en el embarazo efecto hiperglucemiante.
o Estimula producción endógena de glucosa, almacenamiento de glucógeno y ↓ utilización de glucosa.
Efectos netos
- Efecto diabetogénico
o ↓ tolerancia a la glucosa ↑ tendencia con mayores nivels de glucosa circulante ↑ necesidad de secreción de insulina.
o ↓ depósitos hepáticos de glucosa
o ↑ producción hepática de glucosa (liberación al torrente sanguíneo).
- Cambio metabólico
o Anabolismo facilitado al comer madre recurre más rápidamente a metabolismo de ácidos grasos (producción de cuerpos
cetónicos) cae precozmente en cetosis del ayuno.
o Ayuno acelerado por la aceleración y su facilidad de caer en cetosis deben comer cada 3 – 4 hrs (ayunos más cortos).
El objetivo de estos dos puntos es asegurar la mayor disponibilidad de glucosa (y AAC) para el feto, ya que es el metabolito fundamental
para placenta y feto.
Epidemiología Clasificación
- ↑ en medida que maternidad - Diabetes gestacional: intolerancia a los carbohidratos que se diagnostica o aparece por 1era
es más tardía (sobre todo en vez en embarazo. La intolerancia se hace evidente porque el embarazo la desenmascara.
países desarrollados). - Diabetes pre-gestacional: trastorno previo al embarazo que se presenta desde el inicio.
- Aprox. 7% de embarazos Incluye:
complicados con diabetes o DM1
(pregestacional o gestacional). o DM2
- 90% gestacional (DG) o Intolerancia a la glucosa
- 10% pre-gestacional (DPG) o Antecedente de DG en embarazo anterior (aunque podría no desarrollarla en el
embarazo actual se la considera igual DPG)
Screening y diagnóstico Efectos de diabetes sobre embrión
- Madres diabéticas pre-gestacionales conocidas - Aborto: ↑ dramático (hasta 30%) en HbA1c > 7,5%
- 2 glicemias en ayunas ≥ 100 mg/dl. - Malformaciones congénitas (6-10%): ↑ en HbA1c > 7%.
- PTGO con 75 grs (glicemia post prandial) ≥ 140 mgr/dl a las 2 Suceden en DPG entre la concepción y las 8 sem.
hrs. - Teratogénesis (explica 40-50% mortalidad perinatal)
o Cardiopatías (más frecuente en diabética y población
general) defectos septales y transposición de
grandes vasos.
o SNC (más frecuente en diabética y población
general) defectos del cierre de tubo neural
(anencefalia y espina bífida).
o Esqueléticas (poco frecuentes) Sd de regresión
caudal (mal desarrollo de sacro-coxis, fémures
hipoplásicos, caderas y defectos tibio-peroneales. Se
da tanto en Px normales como diabéticas (con muy
mal control metabólico).
o Nefrourológicas
- Control estricto de glicemias (1-2 meses antes del embarazo, ojalá 2). Se revisa compromiso de órganos
- Evaluar complicaciones de la enfermedad que agravan (e incluso contraindican) el embarazo blanco (se deja como “basal”) para
o Crea > 2 o VFG < 50. ver cómo evoluciona.
o Retinopatía proliferativa evolutiva y/o cercana a la mácula (embarazo lo exacerba)
- OC/ UC, proteinuria de 24 hrs,
requiere evaluación y manejo previo por oftalmólogo.
clearance de creatinina,
o HTA que no responde a tto.
uricemia, nitrógeno ureico,
o Cardiopatía coronaria
ECG y fondo de ojo.
o Gastroenteropatía diabética severa (implica DM muy averiada)
o Neuropatía autonómica cardiovascular
Objetivos metabólicos Tratamiento
- Euglicemias - Dieta
o Ayunas y pre-prandial: 70-90 mg/dl o Aporte calórico según estado nutritivo (mínimo
o 2hrs post prandial: 90-120 mg/dl 1500 kcal)
o Entre 2 y 4 AM: > 60 mg/dl 50-60% como CH (variable)
- HbA1c < 7,5% 1,3-1,5 (o 20%) grs proteína/Kg
- Ganancia de peso adecuada según estado nutritivo Resto (40%) grasas.
o Tipos de CH
Suprimir sacarosa (azúcar de mesa) y
Control obstétrico alimentos que la contengan.
Ingerir polisacáridos (cereales, papas,
- Evaluación riesgo y clasificación según White modificada
legumbres).
(clasificación que mide daño de órganos por la enfermedad, pero
o Fraccionar comidas 3 comidas y 2
actualmente es raro encontrar Px diabéticas muy dañadas en edad
colaciones
fértil).
o Agregar 20-30 grs de fibra.
- Eco 1er T y cada 4 sem a lo menos.
- Insulinoterapia: manejo estándar de la DPG.
- Control obstétrico cada 2 sem hasta las 28 sem luego semanal/
o Tipos se recomienda insulina de acción
bisemanal según control de glicemia.
- Doppler AU 20-24 sem (por ↑ riesgo de RCIU y PE en Px con daño larga (glargina) una vez al día para mantener
vascular) basal estable y se asocian refuerzos de insulina
- Ecocardiografía fetal: exigir que Eco 2do T tenga enfoque cardíaco ultrarrápida (lispro, aspart) con las comidas.
(↑ riesgo de malformaciones)
- Monitorización con TNS desde 32 sem (uni o bisemanal)
- PBF y Doppler según riesgo fetal.
o Dosis 0,5 -0,7 unidades/Kg de peso ideal.
- Control fondo de ojo, función renal y UC trimestral.
o Fraccionamiento 2/3-1/3; 2/3 – 1/3; 1/2-
1/2.
Interrupción del embarazo y vía de parto
- Lograr óptimo control metabólico: por lo menos 2
- Clasificación B – D (White) meses previo a la concepción (HbA1c < 7,5%)
o Muy rara vez se ve (implica DM larga data con - Suplementación con ácido fólico: 400-800 ugr/día (por
compromiso de órganos significativo)
o Interrumpir a partir de 36 -38 sem. con madurez fetal
confirmada.
- Clasificación F – H (White)
o Más raro aún (Px con daño cardíaco o renal significativo)
o Interrumpir 34 -36 sem. con madurez fetal confirmada.
- Vía de parto: según evaluación obstétrica.
o Retinopatía proliferativa indicación absoluta de
cesárea.
Puerperio
- Px en tto. con insulina que llega en TP o sin programar riesgo de hipoglicemia materna
o Con el alumbramiento hay ↓ brusca de hormonas (eran las que determinaban la resistencia insulínica) y sumado a la insulina
puede provocar hipoglicemia.
- Lactancia sin contraindicación clásicamente se prefería insulina antes que HGO (paso mínimo a la leche), pero actualmente se
pueden dejar.
- Px DPG continúan con controles habituales de por vida.
- Px DG deben ser reevaluadas a las 6 sem. con TTGO (ver si hay persistencia de intolerancia a la glucosa y reclasificarlas). A las 6
sem. es cuando se han normalizado las condiciones del embarazo.
o Px TTGO normal controles regulares de pesquisa (tiene ↑ riesgo a mediano plazo de desarrollar intolerancia a glucosa o
DM) y educación (cambio de hábitos, control de peso, ejercicio, etc.)
o Px persiste intolerante a glucosa derivar para control crónico a policlínico de diabetes.
En intolerantes a la glucosa y pregestacionales DM2, no es habitual la hipoglicemia (a menos que uno sea muy estricto y habría ↑
incidencia de RCIU)
En pregestacionales DM1 si puede haber problemas (respuesta a insulina más fina). Uno es menos exigente en niveles de control para no
caer en hipoglicemia.