MANEJO CLINICO DE

LEISHMANIASIS
MR2 Mellissa García Paredes
Hospital Belén de Trujillo
 Contenido
• Experiencias en HBT
• Definición e Importancia
• Epidemiologia
• Agente – Especies de Leishmania en Perú
• Vector – Vectores en Perú
• Reservorios
• Ciclo biológico
• Formas clínicas
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Condiciones especiales.
 EXPERIENCIAS EN HBT
• Paciente: O.Z.G.
• Edad : 65 años Ocupación: ama de casa
• Procedente: Cascas – Gran chimú
• Antecedentes: Insuficiencia venosa periférica, HTA no
controlada, con tratamiento irregular.
• TE: 2 meses, ulcera en pierna dolorosa.
• Fecha consulta: 05/2016 Infectología
• Lesión en pierna izquierda +/- 5.5 x 3.5 cm, dolorosa .
• Diagnostico: Leishmaniasis cutánea andina
• Frotis de lesión 18/06/2016 presencia de amastigotes de
Leishmaniasis.
• Inicia tratamiento con Glucantime 12 ml /día por 20 días.
• Peso: 50 kg  20 mg/kg/ día - Glucantime 1 ml= 81 mg
• Dosis diaria : 12 ml
01-05-2016
Inicio tratamiento ATB x 10 días Recibiendo tratamiento Glucantime
Evolución
 DEFINICION
• Enfermedad endémica de amplia distribución
mundial causada por un grupo heterogéneo de
protozoos del género Leishmania.

• Actualmente la Leishmaniosis es considerada por la

OMS de enfermedades desatendidas en el Mundo,
en la que estipula la necesidad de intensificar el
control de la Leishmaniosis en los países endémicos
como el Perú.
LEISHMANIASIS
 EPIDEMIOLOGIA
• Problema de salud pública debido a su magnitud,
distribución geográfica y producir formas clínicas
que pueden causar muerte, incapacidad y
mutilaciones.

• En las Américas, las leishmaniasis cutánea y

mucosa son endémicas en 18 países: distribuidos
desde México hasta Argentina.
EPIDEMIOLOGIA
• Leishmaniasis
tegumentaria
(cutánea y mucosa)
en las Américas.

BRAZIL LEYENDA

Informe Leishmaniasis Nº 3 - Julio de 2015

 EPIDEMIOLOGIA
LEISHMANIASIS VISCERAL

BRAZIL
COLOMBIA

PARAGUAY

LEYENDA

Informe Leishmaniasis Nº 3 - Julio de 2015

 EPIDEMIOLOGIA
• Periodo del 2007 al 2014: Perú uno de los 10 países que
concentró el 70 -75 % de casos de Leishmaniosis Cutánea a nivel
mundial.

• En el Perú, la leishmaniosis tegumentaria (LT) afecta a 18 de sus

25 regiones (74% del territorio nacional).

• Áreas geográficas:
o Vertiente occidental andina : leishmaniosis cutánea (LC),
“uta” Leishmania (Viannia) peruviana .

o Vertiente oriental selvática: leishmaniosis mucosa (LM),

“espundia”. L. (Viannia) braziliensis.

•
Distribución de casos de leishmaniasis
en el Perú 2003-2014 SE 53

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública– DGE – MINSA.

Situación epidemiológica de la Leishmaniosis,

Perú 2014 (SE 53)

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública– DGE – MINSA.

Situación epidemiológica de la
Leishmaniosis, Perú 2015 (SE 09)

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública– DGE – MINSA.

 CASOS LEISHMANIASIS EN LA
LIBERTAD
Casos e Incidencia de Leishmaniosis La Libertad 2000 – 2015* ( *a la S.E 52)
 PROVINCIAS DE LA LIBERTAD
• Las provincias: Gran Chimú y
Santiago de Chuco,
concentran el 49.5%
(122/246) del total de casos
registrados en el ámbito
Regional.
LA LIBERTAD
Gran Chimú 30% (74/246),
Stgo de Chuco 20.3% (50/246),
Otuzco 15.8% (39/246),
Sánchez Carrión 15% (37/246),
Bolívar 14.2% (35/246) y
Julcán 2.4% (06/246).
 AGENTE

Clasificación taxonómica del género Leishmania. Tomado de Bañuls et al, 2007

• La Leishmania es un
protozoario dimórfico.

• Se presentan bajo dos

formas:

•Promastigota PROMASTIGOTES
•Móvil, largo y flagelada, se
halla en el vector.

•Amastigota
•Inmóvil, redondeado u ovoide,
intracelular, se halla dentro de
los macrófagos y del RES del
huésped vertebrado.
AMASTIGOTES
 VECTORES
• Insectos dípteros
o Familia: Psychodidae
o Subfamilia: Phlebotominae

• 800 especies de flebotomíneos:

o Viejo mundo: Phebotomus , Sergentomyia
o Nuevo mundo: Lutzomya, Brumptomyia y Warileya

• LT son :
o Lu. verrucarum, Lu. peruensis, y Lu. ayacuchensis.

• Otras especies:
o Lu. Tejadai y Lu. maranonensis, se consideran como vectores probables.
•
• 3 patrones de transmisión:
o Intradomiciliario, Peridomiciliario rural y el Silvestre
 Vectores de
Leishmaniasis en Perú
RESERVORIOS
 L. panamensis
L. guyanensis
Perezozo

L. braziliensis
L. amazonensis
Roedores L. mexicana
L. major
 L. nailfy
Armadillo

L. amazonensis
L. guyanensis
Zarigueya
CICLO BIOLOGICO
 Espectro Clínico e Inmunológico de
Leishmaniasis Tegumentaria
TH1 TH2

Leishmaniasis
mucosa
Leishmaniasis
cutánea
L. braziliensis
Leishmaniasis
Cutánea
L. braziliensis Sub-Clinical L. amazonensis
Leishmaniasis
Diseminada
L. braziliensis
Leishmaniasis
Cutánea Difusa

IFN-g ++++ +++ ++ ++ -

TNF-a ++++ +++ ++ + -
IL-10 - + + ++ ++++
 PATOGENIA
TH1 TH2

PARASITO
 FORMAS CLÍNICAS
 Cutánea
 Mucocutánea
 Cutánea Difusa
 Visceral
LEISHAMNIASIS
CUTANEA
LESION INICIAL:

• Periodo de incubación:
2 semanas - varios
meses.
• Mácula eritematosa,
posterior pápula.
• Ulcera con exudado
seroso y costra, lesión
redondeada, con
fondo granulomatoso,
eritematoso.
• Exudado seroso no
purulento,
• Bordes definidos.
 LEISHMANIOSIS
CUTÁNEA
Lesiones en áreas
expuestas del
cuerpo:
1. Úlceras,
2. Tejido
granulomatoso
grueso,
3. Bordes elevados,
4. No cura espontánea
en 4 semanas
 LEISHMANIASIS
MUCOCUTANEA
• L.(V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis, L.(V.) panamensis y
L.(V.) peruviana.

• Compromiso progresivo y anatómico desde septocornetes /

paladar blando / faringe / laringe. Lengua, gingivas, paladar
duro y pared interna de mejillas no suelen comprometerse.

• Compromiso de labios y gingivas puede ocurrir en compromiso

mucoso por vecindad.

• Mucosa de aspecto granulomatoso e irregular, blanquecino-

amarillento, dehiscente.

• Usualmente no doloroso (excepto en compromiso oral/laríngeo)

LEISHMANIASIS MUCOSA
Obstrucción, secreción
costrosa/sanguinolenta
continua, ulceración del
septo y cornetos
SECUELAS DE LA ENFERMEDAD MUCOSA
 LEISHMANIASIS CUTANEA
DIFUSA
• Causada por L.(L.) amazonensis, L.(L.) mexicana y
L.(L.) aethiopica.
• Características clínicas:
o Numerosas lesiones (decenas, centenas) NO ULCERATIVAS de
aspecto nodular/tumoral y eventualmente compromiso mucoso.

o Muy friables al tacto, en zonas de roce puede ulcerarse y

sobreinfectarse con facilidad.

o Por lo general el paciente no tiene comorbilidades de fondo.

o Curso crónico, con historia de múltiples tratamientos con/sin

respuesta terapéutica y que recidivan continuamente.
Numerosas lesiones (decenas, centenas) NO ULCERATIVAS de
aspecto nodular/tumoral y eventualmente compromiso mucoso.
 LEISHMANIASIS CUTANEA
DISEMINADA
• Causada por L.(V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis y
L.(L.) mexicana.
• Características clínicas:
o Gran cantidad de lesiones (pueden ser decenas), frecuentemente no
ulcerativas.

o Aspecto nodular, plaqueiforme, acneiforme y eventualmente

compromiso mucoso.

o El paciente puede tener inmunosupresión de fondo (VIH, cortico-

terapia crónica, TBC, neoplasias).

o Curso crónico, con historia de múltiples tratamientos con/sin

respuesta terapéutica y que recidivan continuamente.
- Gran cantidad de
lesiones no ulcerativas.

- Aspecto nodular,
plaqueiforme, acneiforme
y eventualmente
compromiso mucoso.
LEISHMANIASIS
VISCERAL
• Kala – Azar
• Complejo L. donovani
• Caracterizado por
fiebre, caquexia,
anemia(70%),
pancitopenia,
visceromegalia (50%),
hepatomegalia y
esplenomegalia (30%)
 DIAGNOSTICO
• Pruebas Inmunológicas
o Leishmanina
o ELISA, IFI

• Demostración Parasitológica
o Examen directo: Frotis
o Cultivo
o PCR
o Histopatología
 Pruebas Inmunológicas
• Leishmanina: Intradermoreacción de
Montenegro
o Mide respuesta celular (mismo principio PPD)
o Exposición al parasito
o Respuesta de por vida
o Tamaño variable
• Sensibilidad: 78.2%
• Especificidad: 77.4%
o Lectura
◦ Luego de 48 – 72 hrs
◦ Positivo: > 5 mm

Am J Trop Med Hyg. 2010 Aug;83(2):345-50.

 Demostración
Parasitológica
• Examen Directo: FROTIS
Observación directa de amastigotes a partir de
muestras de la lesión
o Tinción Giemsa.
o Raspados de la lesión (bordes) o a partir de secreción linfática.
• Improntas de biopsia (CL and ML)
• Especificidad 100%, sensibilidad 74%

Am J Trop Med Hyg. 2010 Aug;83(2):345-50.

 Demostración
Parasitológica
• FROTIS

• Ventajas
◦ Rápido, fácil y barato
◦ Útil en condiciones de campo

• Desventajas
◦ Doloroso.
◦ Sensibilidad fácilmente afectada por factores
externos.
◦ Toma de muestra requiere experiencia.
◦ Lectura de láminas requiere personal
altamente entrenados.
 Demostración
Parasitológica
• Cultivo In Vitro
Obtención de promastigotes a partir de
amastigotes tomados de lesiones.
Muestras: aspiraciones múltiples // biopsias
Medio agar sangre Nicolle-Novy-MacNeal (NNN)
Especificidad:100% - Sensibilidad:58%

Am J Trop Med Hyg. 2010 Aug;83(2):345-50.

 Demostración
Parasitológica
• PCR

• Ventajas
◦ Mayor sensibilidad.
◦ Útil para diagnóstico y tipificación.
◦ Muestras mínimamente o no invasivas mantienen el
rendimiento diagnóstico (linfa/cepillados=fragmentos
de tejido>biopsias).
•
Desventajas
◦ Costosa
◦ Mayor complejidad.
◦ Requiere laboratorios/técnicos altamente capacitados.

Am J Trop Med Hyg. 2010 Aug;83(2):345-50.

 Demostración
Parasitológica
• Histopatología
• Biopsias de LC/LM
• Varias tinciones: H/E, plata e inmunohistoquímica.

• Permite el diagnóstico diferencial con otras

patologías.

Am J Trop Med Hyg. 2010 Aug;83(2):345-50.

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cutánea: Mucocutáneo:
 Infecciones bacterianas  Paracoccidiodomicosis
de piel,
 Dermatomicosis  Histoplasmosis
 Blastomicosis  Tuberculosis
 Tuberculosis  Sífilis
 Lepra lepromatosa,  Tuberculosis
 Sífilis secundaria o  Síndrome de Behcet´s
terciaria
 Miasis  Lupus eritematoso
 Esporotricosis
discoide
 Ulcera por vasculopatias  Neoplasias
 Sarcoidosis  Rinoescleroma
 Carcinoma de piel  Granulomatosis de
 Lesiones verrucosas. Wegener´s.
TASAS DE CURA ESPONTÁNEA EN LC
SEGÚN ESPECIES
Especie Tasa de cura espontánea
o L. major 60%-70% a los 3 meses
100% a los 12 meses
o L. tropica < 1% a los 3 meses
68% a los 12 meses
o L. mexicana 88% a los 3 meses
68% a los 12 meses (x recaídas)
o L. braziliensis 22% a los 3 meses (Guatemala)

o L. braziliensis 54% a los 6 meses (Perú)

 TRATAMIENTO
• Desde el 2011 hay un Cambio
en los Regímenes Terapéuticos
en Leishmaniasis
Recomendados por la OMS
Tratamiento según la especie de Leishmania.

Report of a meeting of the WHO Expert Committee on the Control of Leishmaniasis, Geneva 2010
 TRATAMIENTO DE LEISHMANIASIS EN

EL PERÚ
• Los antimoniales pentavalentes son aún las
drogas de elección para todas las especies que
circulan en el Perú.

• Tipos de antimoniales pentavalentes:

o Estibogluconato de Sodio (Pentostam),
1 ml= 100 mg Sb5+ (500 mgr Sb5+/ampolla)

o Meglumine antimoniate (Glucantime)

1 ml= 81 mgr Sb5+ (405 mg Sb5+ /ampolla)
TRATAMIENTO
 Leishmaniasis Cutánea / Mucosa No
Complicada en Niños, Adolescentes y
Adultos
•
• Primera línea de tratamiento:
o estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumine a dosis de 20 mg
Sb5+/kg/día:
o
– Forma cutánea: 20 días consecutivos, IM o EV
– Forma mucosa: 30 días consecutivos, IM o EV

• La dosis diaria máxima no excederá los 1,250 mg de antimonio

pentavalente:

– 12.5ml de Estibogluconato de sodio.

– 15.5 ml de antimoniato de meglumine.

• Deberá administrarse en una sola dosis diaria, sin fraccionarla.

Evaluación de la Respuesta al
Tratamiento 1
 Tratamiento Leishmaniasis
Cutánea / Mucosa
•
• En caso de presentar una inadecuada respuesta
clínica a los dos (02) meses, después del término
del tratamiento con el primer ciclo, se considerará
el inicio de un segundo ciclo con antimoniales a la
misma dosis por 20 días adicionales.
•
• De persistir el fracaso terapéutico luego de dos
meses de finalizado el segundo ciclo de
tratamiento, se optará por el esquema de segunda
línea.
Evaluación de la Respuesta al
Tratamiento 2
 Esquema de Segunda Línea
Leishmaniasis Cutánea/Mucosa
• Anfotericina B a dosis de 0.6 mg/kg/día, vía
endovenosa; la dosis máxima diaria es de 50 mg.
•
• Dosis total (referencial):
o Dosis acumulativa de :
• 20 mg/kg para L. Cutánea y
• 25 mg/kg (aproximadamente 42 dosis) para L. mucosa;

o En casos especiales a criterio de un especialista, se podrá prolongar la

duración del tratamiento.
o En condiciones hospitalarias.
o Evaluación clínico laboratorial periódica.
 Farmacocinética de los Sb5+
 [Concentración] pico usando dosis de 10 mgSb5+/Kg:
 Intramuscular: 2 horas
 Endovenoso: 15 minutos (nivel 10-20% mayor que IM)
 Subcutánea: 1 hora [pico] < 50% que IM
 T ½: 2 horas, aunque puede persistir trazas por 53 horas
 Elimina rápidamente por el riñón:
 Elimina en 3 fases, entre 57-84% en 6 horas; > 80% a las
24 horas
 Mayor parte de la droga eliminada es como Sb5+
 Concentración “estable” se alcanza aprox. al día 10

Ref.: Bryceson A. Chapter Therapy in man, IN: The Leishmaniasis in

Biology and Medicine (Vol 2). Academic Press 1987
 Vía Administración
Antimoniales
• Uso endovenoso, siempre y cuando:
o Se tenga las condiciones se seguridad
o Personal entrenado
o Preferentemente adultos y niños > 5 años

• Uso intramuscular
o Niños < 5 años
o Personal con poco capacitado
 Toxicidad de los
Antimoniales
 En general Sb5+ es bien tolerada aunque su
toxicidad es frecuente y reversible.

 Toxicidad y síntomas están asociados con la

dosis (alta) y duración de la terapia.

 Toxicidad sistémica incluye:

 Artralgia & mialgia (~ 90%)
 Náusea & vómitos (~ 50%)
 Cambios en EKG* (10-36%)
 Hiporexia

* prolongación del intervalo QT > 0.50 (alto riesgo)

 Eventos Clínicos Adversos del Estibogluconato de Sodio
(Albert David-India)
Leve (1) Moderado (2) Severo (3) Severo + (4)
Eventos Adversos
Nº % Nº % Nº % Nº %
Induración venosa 2 4.2 19 39.6 0 0 0 0
Fiebre 3 6.3 0 0.0 0 0 0 0
Escalofríos 5 10.4 0 0.0 0 0 0 0
Cefalea 22 45.8 3 6.3 0 0 0 0
Malestar general 15 31.3 0 0.0 0 0 0 0
Anorexia 6 12.5 0 0.0 0 0 0 0
Debilidad 5 10.4 0 0.0 0 0 0 0
Epigastralgia 7 14.6 0 0.0 0 0 0 0
Náuseas 4 8.3 0 0.0 0 0 0 0
Vómitos 3 6.3 0 0.0 0 0 0 0
Artralgias 9 18.8 9 18.8 0 0 0 0
Mialgias 8 16.7 9 18.8 0 0 0 0
Lumbago 6 12.5 9 18.8 0 0 0 0
 Eventos Adversos Laboratoriales
Moderado Severo Severo+
Leve (1)
Eventos (2) (3) (4)
Nº % Nº % Nº % Nº %
Incremento
28 58.3 14 29.2 3 10.4 2* 4.2
Transaminasas
Incremento
15 31.3 3 6.3 0 0 0 0
Bilirubinas
Laboratorio Incremento Fosfatasa
24 50.0 2 4.2 1 2.1 0 0
Alcalina
Anemia 8 16.7 0 0 0 0 0 0
Disminución WBC 17 35.4 0 0 0 0 0 0
Disminución
2 4.2 0 0 1 2.1 0 0
Plaquetas
Disminución Potasio
4 8.3 0 0 0 0 0 0
sérico

*Hepatitis inducida por el Estibogluconato de Sodio (Albert David-India)

 Efectos Adversos Severos (Sb5+)

 Grado severo < 1%

o Arritmias Ventriculares (muerte súbita)
o Trombocitopenia
o Comportamiento psicótico
o Ataxia
o Falla renal aguda
o Pancreatitis
 Tratamiento en Mujeres
Gestantes
• Está contraindicado los antimoniales pentavalentes, por
los potenciales efectos nocivos al feto.

• Diferir el tratamiento antileishmaniásico hasta después

del parto.

• Si es una emergencia debería de utilizarse Ambisome.

• La administración de terapia intralesional puede

realizarse en lesiones únicas, de pequeño tamaño y que
no se encuentren sobre infectadas.
Tratamiento en Mujeres
Puérperas
• El antimoniato de meglumina está indicado
para el tratamiento de mujeres con
Leishmaniasis cutánea y / o mucosa que están
dando de lactar, porque la concentración de
Sb5+ en la leche materna es pequeña (3,5 mg
Sb / ml), por lo que la probabilidad de
absorción por el recién nacido en mínima.
 Comorbilidad o Coinfección
Independiente de la Edad
•
• Todo paciente con antecedentes cardiacos,
renales, hepáticos o chagásicos o con cualquier
otra comorbilidad o coinfección, independiente
de su edad, debe ser atendido en un
establecimiento de salud que cuente con
médicos especialistas, y/o expertos en el manejo
de leishmaniasis.
 Coinfección de
Leishmaniasis con VIH
•
• Los pacientes con VIH suelen presentar una
mayor toxicidad a los fármacos
antileishmaniásicos, una mala respuesta clínica
a largo plazo, y una mayor tasa de recidivas.
•
• Su manejo debe ser determinado por un médico
especialista y/o experto de referencia en el tema.
 Pacientes LC/LM mayores de 60 años

• Todo paciente mayor de 60 años con o sin

comorbilidad, debe ser atendido en un
establecimiento de salud que cuente con
médico especialista y médico experto en el
manejo de leishmaniasis.
Más experiencias…
CASO CLINICO N° 1
• Paciente: O.B.B.
• Edad : 39 años Ocupación: agricultor
• Procedente: Centro poblado Perico - Jaén (05/05/2016)
• TE: 1 ½ mes Fecha consulta: 24/06/2016 Dermatología
• Lesión ulcero costrosa en antebrazo derecho +/- 4 x 5 cm ,
dolor en la lesión.
• Diagnostico: Leishmaniasis cutánea selvática
• Frotis de lesión 23/06/2016 presencia de amastigotes de
Leishmaniasis.
• Inicia tratamiento con estibogluconato 12.5 ml /día por 30
días.
• 21/07/2016 Cefadroxilo 200 mg c/12 hrs x 8 días
 21-07-2016

21-07-2016

• Se inicia tratamiento con ceftriaxona +clindamicina

por 10 días
 25-07-2016
25-07-2016
 CASO CLINICO N° 2
• Paciente: J.B.O.J
• Edad : 22 años Ocupación: estudiante -agricultor
• Procedente:Namobal-Mollebamba- Stgo de Chuco
(20/02/2016)
• TE: 3 meses 15 días Fecha consulta: 16/06/2016 Infectología
• Lesión en pierna izquierda +/- 5.5 x 3.5 cm , no dolor .
• Diagnostico: Leishmaniasis cutánea andina
• Frotis de lesión 18/06/2016 presencia de amastigotes de
Leishmaniasis.
• Inicia tratamiento con estibogluconato 12 ml /día por 20 días.
19-07-2016
11-08-2016