LEISHMANIASIS

DRA. LILIAN ORSOLINI

 LEISHMANIASIS
• La leishmaniasis es una
enfermedad causada por un
protozoo parásito del género
Leishmania, que cuenta con más
de 20 especies diferentes.
• Se conocen más de 90 especies
de flebotominos transmisores de
Leishmania. Se transmite a los
humanos por la picadura de
flebótomos hembra infectados
Leishmaniasis
HISTORIA
HISTORIA
 DEFINICIÓN
• Histoparasitosis producida por
protozoos del género Leishmania,
de localización intracelular
(macrófagos)
• Produce lesiones cutáneas,
mucocutaneas o viscerales
• Transmitida
por la picadura de
insectos de los géneros
Phlebotomus y Lutzomyia. Creditos: LC: Zerpa,O
LM: Soto,J
TAXONOMÍA
 AGENTE ETIOLÓGICO
• Agente etiológico: Protozoario del
género Leishmania, reino Protista,
subreino Protozoa, orden Kinetoplastida,
familia Trypanosomatidae
• El género Leishmania se divide en dos
subgéneros, según su desarrollo en el
intestino de los flebótomos vectores:
Leishmania, en el intestino medio o
anterior, y Viannia, en el intestino
posterior, medio y anterior de los
flebótomos.
 CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
• Morfológicamente las distintas especies de leishmania no
se pueden identificar. Para llegar a la clasificación de las
especies del género leishmania se debe considerar
características biológicas, bioquímicas e inmunológicas.
• A) Bioquímicas: Estudio de isoenzimas (zimograma)
• B) Inmunológicas: Uso de Ac. Monoclonales (serodemas)
e hibridación de ADN (esquizodemas)
C) Comportamiento biológico de la leishmania
 ESTADIOS EVOLUTIVOS
PROMASTIGOTE
El promastigote( metacíclico), la forma
infectiva, elongado, extracelular, se desarrolla y
multiplica en el tracto digestivo de los insectos
transmisores, pertenecientes al
género Lutzomyia en América y Phlebotomus en el
Viejo Mundo.
Mide 10 – 20 µm, sin contar la longitud de un único
flagelo, cuyo tamaño oscila entre 15 – 25 µm;
presenta un gran núcleo central, ribosomas,
retículo endoplásmico, aparato de Golgi, vesículas
y una mitocondria.
 ESTADIOS EVOLUTIVOS
• Elcinetoplasto aparece como una
banda granular electrodensa dentro
de la extensión de la mitocondria,
localizado a 1 – 2 µm del extremo
anterior del parásito, de donde
emerge el flagelo.
• Elaxonema que se origina en el
cuerpo basal está contenido dentro
del bolsillo flagelar.
 ESTADIOS EVOLUTIVOS
AMASTIGOTE
• El amastigote, la forma replicativa, redondo u
oval, intracelular, reside y se multiplica en
fagolisosomas dentro de fagocitos
mononucleares de los hospederos, aunque se ha
documentado la presencia de amastigotes en
neutrófilos y fibroblastos en lesiones de piel.
(Laskay T, et al. 2003).
• Mide 2 – 4 µm; con tinción Giemsa se aprecian un
gran núcleo y un cinetoplasto pequeño, ambos de
color púrpura, y un filamento delgado que une
cinetoplasto y cuerpo basal, éste último apenas
un punto visible.
ESTADIOS EVOLUTIVOS
• El cinetoplasto es una subestructura
de la gran mitocondria, con DNA
único y se encuentra asociado
estrechamente al bolsillo flagelar y
al cuerpo basal del flagelo.
• La presencia del cinetoplasto da el
nombre al grupo de protozoos
incluidos en el orden Kinetoplastida.
• Animales de reservorio y humanos
cuando se infectan
CICLO EVOLUTIVO
CICLO VITAL
 EPIDEMIOLOGIA
➢ La leishmaniosis se encuentra distribuida en
más de 98 países, en trópicos, subtrópicos y
cuenca del Mediterráneo
➢ La forma más frecuente en América es la
cutánea.
➢ La enfermedad se asocia principalmente con la
penetración o residencia cercana de grupos
humanos en regiones selváticas; se han
reportado casos en México, Centroamérica,
Sudamérica, Texas, con la excepción de Chile,
Uruguay e islas del Caribe
 EPIDEMIOLOGIA
• En Bolivia todos los departamentos a excepción
de Oruro y Potosí tienen presente al vector
(mosquito) transmisor de la enfermedad y las
condiciones climatológicas aptas para su
transmisión.
• Los pacientes que hayan estado en zonas
endémicas de Leishmaniasis (selva, monte, ríos
de clima cálido) y que presenten úlceras (heridas
abiertas), deben realizarse el Examen
Parasitológico Directo EPD, prueba de
laboratorio para el diagnóstico de la enfermedad,
EPIDEMIOLOGIA
 EPIDEMIOLOGÍA
• Huésped Accidental: Hombre
• Ulcera de chicleros(México), Uta(Perú), Espundia (Bolivia), Pian
bois ( Guyanas)
• La subespecie mas importante es la Leishmania braziliensis
 FORMAS CLÍNICAS
-Leishmaniosis cutánea localizada (LCL) o úlcera de los chicleros.
– Leishmaniosis cutánea difusa (LCD).
– Leishmaniosis mucocutánea (LMC) o espundia.
– Leishmaniosis visceral (LV) o Kala-azar.
 LEISHMANIOSIS AMERICANA
• Esta enfermedad agrupa la forma
mucocutánea y cutánea del Nuevo
Mundo. Puede manifestarse de 3
formas:
• La mucocutánea es causada por las
especies de los complejos: L.
braziliensis y L. guyanensis
• La forma cutánea pura es producida
por la especie L. Mexicana
• La forma cutánea difusa es
producida por L. amazonensis
 LEISHMANIOSIS AMERICANA
• Se consideran dos cuadros clínicos
cutáneos:
• Leishmaniasis cutánea localizada (LCL),
generalmente circunscrita al sitio de
inoculación gracias a una respuesta inmune
celular protectora
• Leishmaniasis cutánea diseminada (LCD)
caracterizada por una pobre respuesta
inmune celular, que permite la
diseminación no controlada en piel.
LEISHMANIOSIS CUTÁNEA LOCALIZADA (LCL)
• La leishmaniosis cutánea es la forma de la infección
con mayor distribución a nivel mundial.
• Un tercio de los casos ocurre en regiones
epidemiológicas: Las Américas, el Mediterráneo, y en
Asia.
• Los diez países que reportan la mayor cantidad de
casos son: Afganistán, Algeria, Colombia, Brasil, Iran,
Siria, Etiopía, Sudán del norte, Costa Rica and Perú,
con un estimado del 70- 75% global. (Alvar et al.,
2012).
• Los principales agentes causales en América
son Leishmania mexicana, L. braziliensis, L.
panamensis.
 LEISHMANIOSIS CUTÁNEA LOCALIZADA (LCL)
• Existen casos autóctonos en Texas,
EUA, y se considera endémica en toda
Latinoamérica, hasta el norte de
Argentina, con las excepciones de
Chile y Uruguay.
• En Bolivia los departamentos con
mayor notificación de casos son Beni,
Pando, La Paz.
 LEISHMANIOSIS CUTÁNEA LOCALIZADA (LCL)
• La LCL es conocida en México como
«úlcera de los chicleros», con
frecuencia se observaba afectando el
pabellón auricular, de curso progresivo
y mutilante.
• Lasúlceras únicas en áreas corporales
expuestas (cara, tronco,
extremidades).
• PI:
varía de 1 a 12 semanas, puede ser
más prolongado.
LEISHMANIOSIS CUTÁNEA LOCALIZADA (LCL)
• Lesión inicial es una pápula que evoluciona a
un nódulo eritematoso, pruriginoso e
indoloro, acompañada hasta en un 30% de
los casos de adenopatía regional, con un
diámetro de 1 – 10 cm y que se ulcera en un
lapso de 1 – 3 meses.
• Cuando afecta pabellones auriculares (forma
cutáneo-condral) produce una úlcera
crónica, progresiva, de fondo exudativo,
generalmente indolora, que puede ser
mutilante si no se ofrece el tratamiento
adecuado.
 LEISHMANIOSIS CUTÁNEA LOCALIZADA (LCL)
• La úlcera característica es redondeada, de borde elevado y bien definido, indurado, cubierta
por una costra amarillenta; cuando ésta se desprende revela un fondo de tejido de
granulación limpio.
• Es posible que aparezcan lesiones satélites.
• Con alguna frecuencia existe infección secundaria, con lesiones purulentas y dolorosas.
En ocasiones no hay ulceración y se aprecian en su lugar lesiones vegetantes o verrucosas.
• El cuadro tiende a curar espontáneamente a corto o largo plazo, dejando como secuela una
cicatriz visible como una placa atrófica y discrómica con telangiectasias.
 PATOLOGÍA
• A) LESIÓN CUTANEA:
- Pápula que crece y se ulcera en el sitio de
entrada del parásito
- En el borde de ulcera (Parásitos dentro los
macrófagos)
-Reacción Inflamatoria con hiperplasia del
epitelio
- Ulceración (aprox. 6 meses), exudado con PMN
- Atrofia cutánea y desaparición de epidermis
- Linfangitis y linfadenitis
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Picaduradolorosa (Pringadura de manteca hirviente),
eritema pruriginoso. PI: 2 semanas a 2 meses
1) Lesión inicial (única o múltiple): Frecuentemente en
extremidades y cara (respeta palmas, plantas y
cuero cabelludo).
2) Mácula eritematosa, pápula o pústula: Edematosa,
violácea de base firme e hiperémica, crece
lentamente hasta que se ulcera y da lugar a la costra,
debajo de la costra, la ulceración se extiende en
superficie y profundidad.
3) La úlcera es redondeada, indolora con bordes
definidos y cortados(sacabocados). Linfangitis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LEISHMANIASIS CUTÁNEA DISEMINADA (LCD)
• La leishmaniasis causada por especies
dermotrópicas puede diseminarse en
pacientes inmunocomprometidos.
• Es frecuente una respuesta pobre al
tratamiento y recaídas. (Giavedoni et al.,
2014).
• Se caracteriza por lesiones nodulares con
gran número de parásitos, diseminadas
prácticamente en todo el tegumento, con
excepción del cuero cabelludo, regiones
inguinal y axilar, genitales externos, plantas
y palmas, aunque se han reportado
excepciones.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA DISEMINADA (LCD)
• La enfermedad es de curso crónico, se presentan resistencias a los tratamientos.
• Se asocia a recaídas, infecciones bacterianas secundarias.
• La respuesta inmune predominante, no protectora, es de tipo Th2.
En la biopsia de la lesión, se identifican macrófagos vacuolados con abundantes
amastigotes.
 PATOLOGÍA
• CUTÁNEA DIFUSA
- No hay necrosis ni granulomas
- Multiplicación de los parásitos en
macrófagos
- Agrupamiento de linfocitos y
plasmocitos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CUTANEA DIFUSA
 LEISHMANIOSIS MUCOCUTÁNEA (LMC)
• Este síndrome es conocido como espundia en
Sudamérica.
• Las manifestaciones clínicas se presentan muchos
meses o años después de haberse resuelto la
enfermedad cutánea
• Se deben a metástasis de lesiones cutáneas,
aunque en un porcentaje de los casos no es
posible identificar la lesión primaria.
• Las lesiones se inician principalmente en mucosa
nasal, simulando en el inicio una rinitis.
• Se aprecia inflamación de la mucosa e hipertrofia
vascular, con ulceración posterior que llega a
comprometer el tabique nasal cartilaginoso.
 LEISHMANIOSIS MUCOCUTÁNEA (LMC)
• El progreso de la enfermedad es crónico.
• Puede involucrar el labio superior, paladar, pilares,
úvula, epiglotis, cuerdas vocales, hipofaringe,
laringe y tráquea.
• Los cuadros severos se asocian a dificultad para
respirar, deglutir; también se presenta disfonía,
afonía e incluso asfixia.
• La infección secundaria es frecuente y complica el
cuadro.
• Presenta resistencia a la quimioterapia específica.
No es usual en niños, pero cuando ocurre la
mortalidad es alta.
• Las lesiones presentan escasos parásitos.
• La respuesta inmune predominante es de tipo Th1.
 PATOLOGÍA
INVASIÓN MUCOCUTANEA:
- Reacción granulomatosa
necrotizante
- Mucosa (Reacción infiltrativa y
ulcerativa)
- Células inflamatorias abundantes y
plasmocitos
- Destrucción de la mucosa de
orofaringe ( perdida de cartílago).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 COMPLICACIONES
• Formas muy crónicas: Reacción fibrosa-deformaciones- mutilaciones.
• Forma impetiginosa (difusa, leproide, con alteración del sistema
inmunitario)
• Compromiso de mucosas después de 30 años.
• Tabique: reacción inflamatoria, enrojecimiento, prurito, edema,
ulceración y perforación, se puede extender hasta faringe, paladar,
amígdalas y laringe.
• Nariz: deformación externa (nariz de tapir) o huanucoide, lleva a la
disfonía, disfagia.
• Velo del paladar, con infiltración, origina surcos en forma de cruz
(signo de cruz de escomel).
• Compromiso mucocutáneo, lesiones externas en mucosa de nariz y
labios deformantes destructivas, purulentas, malolientes.
 DIAGNÓSTICO
• 1) Diferencial: Cuadro clínico y antecedentes epidemiológicos.
• 2) Parasitológico: Demostración del parasito (amastigotes en frotis)
 DIAGNÓSTICO
• CULTIVO
 DIAGNÓSTICO
3) INTRADERMOREACCION DE MONTENEGRO (IDMR)
La prueba de Montenegro o Leishmanina ,consiste en la inoculación de extractos
parasitarios en la piel.
Si el paciente es positivo a Leishmaniasis, se genera una reacción de
hipersensibilidad de tipo celular (IV), caracterizada por el rubor y tumefacción del
área inoculada.
 DIAGNÓSTICO
• 4) Métodos inmunoserologicos (PCR:
amplifica segmentos de ADN del parasito).
• 5) Métodos serológicos: IFI-ELISA- HAI
DAT (AGLUTINACION DIRECTA)-
PRUEBAS DE PRECIPITACION.
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN Y CONTROL
 LEISHMANIASIS VISCERAL
• Es una infección diseminada a
vísceras, producida por el
complejo L.donovani, que
incluye las especies: L.
donovani, L. infantun y L.
chagasi.
• Inicialmente reconocida en
India, donde se la llamo Kala-
azar que significa
enfermedad negra
 PATOLOGÍA
• Los parásitos se localizan en los
macrófagos de los órganos,
principalmente: bazo, hígado, ganglios
linfáticos y medula ósea.
• Piel: Lesión inflamatoria localizada
• Gangliosregionales: Aumentados de
tamaño y contienen a los parásitos.
• Compromiso del SRE
• Órganos mas afectados: bazo, hígado,
ganglios linfáticos, medula ósea
 PATOLOGÍA
• Bazo: Alcanza un peso de 3.500 gr. Color gris,
nodular, hipertrofia, hiperplasia, áreas de
fibrosis.
• Hígado: aumentado de tamaño, con infiltrado
celular e hiperplasia reticuloendotelial.
Celulas de Kuffer llenas de parásitos.
• Medula ósea: hiperplasia del SER
• Otros órganos: pocos parásitos con
proliferación de cel.RE.
• Piel: Cambios de coloración,
hiperpigmentación melánica
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• PI de 4 a 10 meses (Después de la
picadura)
• Lesiones iniciales en piel
pequeñas con cambios de
hiperpigmentación.
• Reacción inflamatoria
• Evolución crónica, inicia con
fiebre irregular progresiva y
elevada que dura semanas.
• Alterna períodos afebriles
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 DIAGNÓSTICO
• 1) Clínico-Diferencial (anemias hemolíticas,
endocarditis bacteriana, cirrosis, linfomas, TB, sífilis
visceral, histoplasmosis, otros).
• 2) Punción esplénica y de Medula ósea(amastigotes
intra o extracelulares) en cel. Del SER.
• 3) Cultivos: NNN (promastigotes móviles)-
Schneider.
• 4) Prueba PCR (SIDA – Seguimiento post. Tx)
• 5)Inoculaciones (intraperitoneal en animales de
Lab. Ratones y perros)
 DIAGNÓSTICO
• Pruebas Serológicas: ELISA (rk39) – IFI –
Aglutinación directa (DAT)- Hemaglutinación
indirecta.
• Electroforesis de proteínas: hipergamaglobulinemia
(gammaglobulinas elevadas con disminución de
albumina)
• Reacción de formol gel o Prueba de Napier
(gelificación del suero con formol puro)
• Reacción de hipersensibilidad tardía (Leishmania)
• Pruebas complementarias: Hemograma ( Anemia –
Leucopenia) – Trombocitopenia y alteración de
pruebas de coagulación.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO