Estrés

El estrés es una reacción de ajuste, la cual produce tensión física y psicológica al estimular el
equipo neurobiológico que posee el hombre para enfrentar los estímulos externos que ponen en
peligro su vida.
Cuando el estrés se convierte en una respuesta adaptativa, alcanza su verdadero significado y
cumple su propósito protector. La adaptación requiere la movilización de energía física y mental y
un equilibrio entre las necesidades propias y las del medio ambiente. Cada proceso de
adaptación es individual e irrepetible.
El cerebro es capaz de distinguir por lo menos dos categorías de estresantes: los físicos y los
psicológicos, a los cuales responde en forma diferente, dependiendo de los cambios en las
proteínas c-fos de los núcleos neuronales. En el estrés físico se observa un incremento de los
niveles de norepinefrina, en tanto que el estrés psicológico se produce un aumento en la
liberación de epinefrina.
La respuesta al estrés es mediada por el hipotálamo, estructura encargada de coordinar las
respuestas emocionales, las secreciones hormonales y funciones vitales y de adaptación, como el
sueño, el hambre, la sed, y la respuesta sexual y mantener estrechas conexiones con el lóbulo
frontal y con la amígdala del hipocampo, estructura encargada de almacenar nuestra memoria
sensorial.
El lóbulo frontal percibe el peligro, la amígdala coteja la información con su archivo emocional y el
hipotálamo estimula secreciones hormonales, que, en milésimas de segundo, originan una
respuesta de adaptación integral, que será coordinada por el lóbulo frontal. La respuesta
neuropsicológica a la amenaza se mantiene hasta tanto no se logre restablecer el equilibrio.
El sistema de estrés
La reacción aguda al estrés se desarrolla temporalmente en las tres fases descritas por Selye:
reacción de alarma, estado de resistencia y estado de agotamiento de la respuesta.
La reacción de alarma es la fase inicial y consta de dos partes: la primera llamada fase de
choque, se caracteriza por hipotensión arterial, hipotermia, disminución de la reserva alcalina,
hemoconcentración, disminución de la diuresis, hipocloremia, hiperpotasemia y linfocitosis.
Posteriormente se presenta la fase de contra choque, en la cual se invierte el sentido de las
reacciones humorales y neurovegetativas. Es en esta fase donde puede presentarse la tríada
patológica descrita por Selye: atrofia del timo, úlceras gástricas e hipertrofia de las
suprarrenales.
La fase de resistencia comprende el conjunto de reacciones de adaptación y los mecanismos de
compensación del organismo necesarios para afrontar un estresor que se mantiene en el tiempo.
En la fase de agotamiento, si el estresor se supera, se inicia la recuperación del organismo, pero
si el estímulo amenazante persiste, el organismo continuará agotándose, proceso que puede
llevar a la enfermedad e, incluso, a la muerte.
Los factores estresantes
Rahe y Holmes clasificaron los diferentes estresantes que debe afrontar el ser humano y los
relacionaron con la posibilidad de enfermar, observaron que la posibilidad de padecer cualquier
enfermedad es variable y está relacionada con el número y la intensidad de los diferentes
estresantes.
La escala de Holmes y Rahe pretende medir los riesgos y la vulnerabilidad en el último año. Si la
puntuación es de 150-199 puntos, la probabilidad de enfermarse es de un 40%. Si es de 200-299
puntos, la posibilidad es de un 50% y si es de 300 puntos o más, la probabilidad de enfermar es
de un 80%.
Hay que destacar que los eventos vitales (matrimonio, cambio de trabajo, muerte de un
progenitor) son percibidos y analizados por el lóbulo frontal y la amígdala del hipocampo, para
producir una respuesta de adaptación al nuevo estímulo. La percepción depende de las
experiencias previas (memoria sensorial), de la red social de apoyo y de la maduración y
desarrollo de la personalidad.
Se observan diferencias de género en el manejo del estrés. Las mujeres jóvenes afrontan mejor
el estrés que los hombres jóvenes, pero los hombres mayores lo afrontan más exitosamente que
las mujeres ancianas.
Estrés y enfermedad
El estrés prolongado enferma. El estrés crónico origina una excitación permanente del sistema
simpático que prolonga la llamada fase de resistencia, que lenta mente mina la capacidad de
adaptación y altera las funciones de los diferentes sistemas del organismo humano. De esta
manera, reacciones que en un principio son transitorias se convierten en síntomas permanentes
que hacen al individuo propenso a presentar enfermedades cardiovasculares, sufrir accidentes y
disminuyen su calidad de vida, lo cual, a su vez, mantiene activo el sistema del estrés y limita su
capacidad de homeostasis. Este fenómeno es conocido como carga alostática, que representa el
fracaso del organismo y la incapacidad para recuperar su equilibrio neurobiológico.
Destacando que el estrés crónico produce aumento del cortisol que rompe el equilibrio
homeostático.
Trastorno por estrés postraumático
El trastorno por estrés postraumático (TEP) hace parte de los trastornos de ansiedad y se define
como un cuadro clínico en el cual coexisten tres síntomas: la vivencia repetida del trauma, la
evitación de la situación traumática y el aumento en la activación y respuesta ante los estímulos
ambientales, síntomas que duran por lo menos un mes después de un evento traumático, que
representó para el individuo un peligro real para su vida o una amenaza para su integridad física.
Cuadro clínico
El paciente refiere un acontecimiento en el cual presenció muertes inesperadas o violentas, sufrió
daño serio, estuvo en peligro de muerte o sufrió heridas graves, evento que vivió con miedo,
temor, impotencia, desesperanza y horror. Además, experimenta de nuevo y recuerda
persistentemente los acontecimientos del evento traumático a través de pensamientos mientras
está despierto o tiene sueños angustiosos sobre el tema y evita, en forma permanente, los
estímulos asociados con el evento o que puedan recordarle la situación traumática.
Diagnóstico del trastorno según la OMS
 El paciente debe haber estado expuesto a un acontecimiento o situación estresantes (de
corta o larga duración) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que
probablemente causaría malestar profundo en cualquier persona.
 Debe haber recuerdos persistentes de “revivir” el acontecimiento o situación estresantes en
forma de reviviscencias (flashbacks), recuerdos vívidos o sueños recurrentes, o una
sensación de malestar al exponerse a circunstancias parecidas o asociadas al
acontecimiento o situación padecidos.
 El paciente debe mostrar una evitación real o preferente de circunstancias parecidas o
asociadas al acontecimiento o situación estresantes, que no presentaba antes de la
exposición al mismo.
  Presencia de algunos de los siguientes síntomas:
 Incapacidad para recordar parcial o completamente, algunos aspectos importantes
del período de exposición al evento estresante.
 Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación (ausentes antes
de la exposición) que se manifiestan por dificultad para conciliar o mantener el
sueño, irritabilidad o arrebatos de ira, dificultad para concentrarse, hipervigilancia o
reacción de sobresalto exagerada.
 Los criterios deben cumplirse dentro de los seis meses siguientes al acontecimiento
estresante o del fin del período de estrés.
Curso clínico
Los síntomas del TEP aparecen en forma precoz. Los síntomas se encuentran en el 94% de las
víctimas de violación una semana después del trauma, 39% se diagnostica un mes después en
civiles sobrevivientes a eventos sucedidos en Israel, 17% en los cuatro meses siguientes al
trauma y sólo el 10% al año de haber sufrido la experiencia traumática.
Los síntomas tienden a la cronicidad y pueden llegar a ser claramente invalidantes debido a la
intensidad de los síntomas o al compromiso cognoscitivo.
Epidemiología
Se estima que la prevalencia en adultos a lo largo de la vida es de 1% a 12,3%. En individuos
sometidos a factores de riesgo como por ejemplo, en veteranos de guerra, víctimas de desastres
naturales o atentados terroristas, las cifras de prevalencia son de 3% a 58%.
El TEP puede presentarse a cualquier edad, aún en la infancia, pero muestra mayor prevalencia
en los adultos jóvenes.
Para los hombres y mujeres, generalmente los síntomas del trastorno aparecen asociados a
experiencias de combate, robo, asalto físico y sexual, muerte trágica, accidentes de vehículos e
incendios. Para hombres es más esperado que aparezca después de experiencias de combate,
mientras que para las mujeres suele aparecer después de asalto, rapto o violación.
Etiología
Factores neurobiológicos. Las alteraciones en la regulación del glutamato, GABA,
norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina y de las vías neuroendocrinas son responsables
de la fisiopatología del TEP.
Estudios con neuroimágenes. Los estudios con neuroimágenes muestran alteraciones en la
amígdala y el hipocampo en los pacientes con TEP.
Factores psicosociales. Se identifican varios factores que hacen vulnerable al individuo para
presentar un TEP. Entre ellos cabe destacar: el abuso sexual y el maltrato físico en la infancia, el
trastorno de personalidad límite, paranoide o antisocial, la vulnerabilidad genética o constitucional
para un trastorno mental, la falta de apoyo emocional adecuado, la vulnerabilidad ante cambios
recientes en el entorno, la presencia de estrés crónico y el abuso de alcohol o sustancias
psicoactivas.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico. Su objetivo es reducir los síntomas del TEP, mejorar el
funcionamiento y recuperar el bienestar del paciente, mejorar la calidad de vida y reducir la
comorbilidad asociada.
Los antidepresivos demostraron ser eficaces en el tratamiento del TEP. Los ISRS se consideran
por varios autores como los fármacos de primera línea en el tratamiento del TEP. La sertralina, la
paroxetina y el escitalopram mostraron ser eficaces y bien tolerados.
Algunas guías de expertos consideran como fármacos de segunda línea a la venlafaxina, que
puede ser utilizarse si no se ha obtenido una respuesta clínica adecuada al cabo de ocho
semanas de tratamiento con ISRS.
La lamotrigina, el divalproato y la carbamazepina han mostrado ser eficaces en el tratamiento de
síntomas asociados como la hostilidad y la impulsividad.
Las benzodiacepinas como alprazolam y clonazepam mostraron ser eficaces cuando se
administran en las primeras horas después del trauma.
Apoyo psicoterapéutico. Es imprescindible brindar apoyo psicoterapéutico al paciente con TEP
para disminuir los sentimientos de culpa y de inseguridad, aumentar la autoestima y modificar las
cogniciones que se han originado a raíz del evento traumático.
Terapia cognitivo-comportamental
La terapia cognoscitiva incluye los procedimientos de restructuración cognoscitiva. Enseña al
paciente a identificar la conducta disfuncional, cambiar las variables identificadas y remplazarlas
por conductas funcionales con base en creencias más realistas. La terapia cognoscitiva ofrece al
paciente: seguridad, fe, poder, estima y confianza con el ánimo de corregir las conductas
maladaptativas.
Las estrategias terapéuticas comportamentales incluyen programas como: terapia de
exposición, técnicas de manejo y direccionamiento de la ansiedad.
Trastorno obsesivo compulsivo
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una condición mental común, heterogénea, de larga
duración y puede llegar a causar una gran disfunción. Inicia en la niñez o la adolescencia,
generalmente es subdiagnosticado.
Epidemiología
Tradicionalmente, se considera que el TOC inicia antes de los 25 años, con más frecuencia
durante la preadolescencia. Sin embargo, Rasmussen y Tsuang informan dos picos en el inicio de
la enfermedad: 12 a 14 y 20 a 22 años. La frecuencia del TOC es igual en ambos sexos, pero en
el hombre el inicio es temprano.
Etiología
Las imágenes cerebrales funcionales muestran un aumento en la actividad de la corteza
órbitofrontal, cíngulo y núcleo estriado y con menor frecuencia disfunciones en la amígdala y el
lóbulo temporal. El TOC se describe en varios trastornos que comprometen estas estructuras
como la corea de Sydenham, la enfermedad de Huntington, el trastorno de Tourette y en la
enfermedad de Parkinson. Destacando que la serotonina es el neurotransmisor más relacionado
con el TOC.
Hace poco se describieron síntomas obsesivos y compulsivos en niños previamente infectados
por estreptococo beta hemolítico del grupo A.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas fundamentales del TOC son las obsesiones y las compulsiones. Las obsesiones
son ideas, pensamientos, imágenes, palabras, o melodías que invaden la mente del paciente en
contra de su voluntad pero son reconocidas como propias. Esas ideas son indeseadas y no lo
dejan en paz. Son obsesiones comunes las de contaminación por gérmenes o suciedad; sexuales
y agresivas, pecado o culpa, de duda, de enfermedad, etc.
Las obsesiones causan ansiedad que puede variar desde molestia leve hasta sufrimiento severo.
Además el paciente por lo general las considera irracionales, se avergüenza de ellas y por eso
rara vez las discute con sus allegados o consulta a un profesional. Esto mismo hace que los
afectados consulten por otros motivos a clínicos no psiquiatras, como se observa en la tabla.
Las compulsiones o rituales son comportamientos o acciones que el paciente tiene que repetir
una y otra vez. Son comunes las de lavado y limpieza; verificaciones y repeticiones; conteo,
ordenamientos, simetría, atesoramiento o acaparamiento (generalmente de cosas inútiles); tocar
determinados objetos, etc.
A través de estos rituales el paciente trata de evitar un desastre, prevenir o deshacer algún daño
a ellos mismos o a otros. Es un trastorno que en ocasiones puede llegar a ser muy incapacitante
por el largo tiempo que el paciente dedica a las compulsiones y rituales y dificultan su desempeño
en múltiples áreas del funcionamiento diario.
Detección y Diagnostico
El TOC puede ser confundido con trastornos que cursan con conductas repetitivas o compulsivas
como el síndrome de la Tourette, autismo y trastornos del espectro autista, síndrome de Prader-
Willi, demencia y esquizofrenia. Sin embargo, el TOC es comórbido con estos trastornos, los
trastornos de ansiedad y el trastorno depresivo mayor.
Existen pocos instrumentos para la tamización del TOC que se puedan aplicar en ambientes de
cuidado primario; un cuestionario o entrevista útil para la tamización debe ser corto, sencillo,
amigable y con una aceptable sensibilidad y especificidad. Se han desarrollado cuestionarios
autoadministrados que han mostrado unas adecuadas cualidades psicométricas y utilidad en la
práctica clínica; entre los más usados hoy en día encontramos el inventario de Yale-Brown, el
inventario de Clark-Beck y la versión corta del inventario de obsesiones de Leyton.
El diagnóstico de esta entidad es netamente clínico, no existen aun, pruebas paraclínicas o de
imaginología que permitan determinar la presencia o ausencia de esta condición en la práctica
diaria. En la tabla 21-3 se enlistan los criterios diagnósticos para el trastorno obsesivo compulsivo
establecidos por la OMS.

Tratamientos
Debe enfocarse a la resolución de la mayor cantidad posible de síntomas, educar al paciente y a
su familia y mejorar su funcionamiento social y laboral.
Es útil la elaboración de planes escalonados, donde el paciente recibe terapias acordes al nivel
de severidad o persistencia de síntomas, lo que permite una menor exposición a efectos adversos
indeseables y el uso eficiente de los recursos médicos.
La psicoterapia cognoscitiva conductual demuestra ser efectiva para el tratamiento del TOC, en
poblaciones más jóvenes incluso su elaboración en ambientes familiares es altamente efectiva.
El uso de medicamentos que inhiben la recaptura de serotonina, como la clorimipramina y los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), es efectivo. Las dosis a las cuales
se evidencia una adecuada respuesta al tratamiento son superiores a las registradas para el
tratamiento del trastorno depresivo mayor, tabla.
Se recomienda entonces el abordaje psicoterapéutico de manera inicial en casos leves o
moderados por tener un mejor perfil de seguridad y adicionar terapia farmacológica según se
evalúa la respuesta terapéutica y se hace necesario su uso; en casos severos puede ser
necesario el inicio de terapia combinada y en algunos casos la adición de medicamentos
ansiolíticos, antipsicóticos típicos o atípicos como terapia adyuvante y en algunas oportunidades
se han aplicado tratamientos invasivos neuroquirúrgicos para la paliación de este trastorno.
Pronóstico
Hasta un 50% de los pacientes con TOC experimentan una mejoría moderada o significativa de
sus síntomas, el restante experimenta un curso estable o deteriorante.