Cir Gen.

2014;3(1):48-57
ISSN: 1405-0099

Cirujano General
www.elsevier.es/cirujanogeneral

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Colangiocarcinoma, una revisión de retos en diagnóstico y manejo

Cholangiocarcinoma: a review of present challenges in diagnosis

and management

José Víctor Pérez Navarroa, Ilse Maria Tello Barbab, Roberto Anaya-Pradob,*,
Luis F. Castelltort Cervantesb, Daniel Schadegg Peñab, Andrea Canton Diazb
y Rodrigo Ochoa Herrerab

a
Servicio de Cirugía General, Centro Medico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Guadalajara, Jalisco, México
b
Dirección de Educación e Investigación en Salud, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano
del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México

Introducción el 86% de los casos. Las diferencias anatómicas entre estos

subtipos resulta en una presentación clínica dispar y, por lo
El colangiocarcinoma (CCA) fue descrito por primera vez por tanto, cada caso requiere de una estrategia de tratamiento
Durand-Fardel en 1840; se trata de un tumor maligno que única1-10.
proviene de las células epiteliales de los conductos intra y
extrahepáticos. Es un tumor raro, ya que solo representa el
2% de todos los cánceres; puede aparecer en cualquier parte Epidemiología
del sistema biliar y se clasifica, según su sitio anatómico de
presentación, en CCA extrahepático (CCE) y CCA intrahepá- Los tumores hepatobiliares representan el 13% de las muer-
tico (CCI). La forma extrahepática se subdivide en 2, proxi- tes por neoplasias malignas en el mundo y el 3% en los Esta-
mal, hiliar o perihiliar (del 40 al 70% de los casos) y distal dos Unidos. El CCA representa del 10 al 20% de las muertes
(del 20 al 30% de los casos). El CCI es la segunda causa más por tumores hepatobiliares. La prevalencia del CCA tiene
común de cáncer hepático primario; sin embargo, dentro de una gran variación geográfica, con sus índices más altos en
los CCA solo representa del 5 al 10% de todos los casos. Ade- Asia y los más bajos en Australia. Su incidencia anual es
más de esto, se reconocen 3 tipos macroscópicos diferentes de aproximadamente 1 por 100.000 habitantes en Estados
de CCA: el tipo formador de tumor, el cual representa un Unidos; 7,3 por 100.000 en Japón, y 2 por 100.000 en In-
nódulo bien delimitado del parénquima hepático; el tipo glaterra y Gales. Además, su prevalencia difiere según el
periductal infiltrante, el cual muestra infiltración extensa grupo racial y étnico; en los Estados Unidos, los de mayor
a lo largo de las estructuras portales intrahepáticas, y el prevalencia son los hispanos, nativos americanos y japone-
tipo intraductal, en el cual el tumor está confinado dentro ses (2,8-3,3/100.000), en tanto los de menor presentación
de los conductos biliares mayores. De los ya mencionados, son los blancos no hispanos y africanos (2,1/100.000). En
el más frecuente es el formador de tumor, que representa las últimas 4 décadas, en este país la incidencia del CCI ha

* Autor para correspondencia: Blvd. Puerta de Hierro 5150, Fracc. Corporativo Zapopan, 45110 Zapopan, Jalisco.
tel. y fax: (33) 3848 5410.
Correo electrónico: [email protected] (R. Anaya Prado).

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Colangiocarcinoma, una revisión de retos en diagnóstico y manejo 49

aumentado en un 165%, pasando de 0,32 por 100.000 habi- derivación bilioentérica con colangitis recurrente, cirrosis
tantes de 1975-1979 a 0,85 por 100.000 de 1995 a 1999, en biliar, colelitiasis, cirrosis hepática alcohólico nutricional,
tanto el CCE ha permanecido sin cambios. Se han reporta- cirrosis no específica, diabetes, tirotoxicosis y pancreatitis
do cambios similares en el incremento de la incidencia en crónica. También se ha considerado el thorotrast, que es un
Europa y Japón. La causa de esto aún no está clara y se medio de contraste radiactivo utilizado entre 1930 y 1940;
continúa estudiando, aunque se cree que puede deberse a se ha asociado como un factor que aumenta 300 veces las
una mejor detección de la patología. En los países occiden- posibilidades de CCA en relación con la población general.
tales, la edad media de presentación es de 65 años, con un En tanto la obesidad, la cirrosis hepática no alcohólica, la
pico de incidencia en la octava década de la vida, y solo en infección por virus de la hepatitis B y C y el tabaquismo se
raras ocasiones es diagnosticado en pacientes menores de han considerado exclusivamente factores de riesgo para el
40 años, excepto en paciente con colangitis esclerosante CCI13,22-33.
primaria (CEP). En cuanto a la distribución por sexo, el hom-
bre parece ser afectado discretamente más que la mujer
(1,9 y 1,5/100.000, respectivamente)11-21. Cuadro clínico

Los CCA son usualmente asintomáticos en estadios tempra-

Factores de riesgo nos. Algunos de los síntomas de presentación son similares
a los de los pacientes con colelitiasis. En los pacientes con
En la mayoría de los casos se consideran esporádicos, aun- CCI, regularmente se presentan de mayor a menor frecuen-
que la etiología del CCA es oscura; solo en una pequeña cia con dolor abdominal, pérdida de peso e ictericia, en
porción de pacientes se puede establecer un factor de ries- tanto los pacientes con CCE se presentan regularmente con
go que, comúnmente, es una inflamación de larga evolu- ictericia silente. La exploración física puede revelar hepa-
ción que ha generado un daño crónico al epitelio biliar. El tomegalia, vesícula biliar palpable (signo de Courvoisier)
factor de riesgo más común es la CEP, ya que entre un 5 y o datos de hipertensión portal secundario a trombosis de
un 30% de los pacientes con esta enfermedad desarrolla- la vena porta o compresión. Estos síntomas inespecíficos
ran CCA; su índice de incidencia anual es del 0,6 al 1,5%, usualmente aparecen cuando la enfermedad está avanzada.
con una odds ratio (OR) de 10,7 a 47,1. La mayoría de los En pacientes con CEP, debe sospecharse CCA cuando dentro
pacientes que desarrollan CCA lo harán dentro de los pri- del primer año del diagnóstico el paciente presenta icteri-
meros 2,5 años posteriores al diagnóstico de la CEP. Ade- cia, prurito, pérdida de peso o dolor abdominal, o cuando se
más de esta, existen otros factores de riesgo, como son la observa un aumento del nivel de bilirrubinas34-40.
enfermedad fibropoliquística congénita del sistema biliar,
particularmente los quistes de colédoco y la enfermedad Diagnóstico
de Caroli. Los quistes de colédoco se asocian al 10-15% de
los casos de CCA y existe un riesgo acumulado del 1% por En análisis de laboratorio, la bilirrubina sérica esta elevada
año con esta enfermedad hasta llegar a los 15 a 20 años (más de 10 mg/dl) junto con la fosfatasa alcalina (ALP) y la
del diagnóstico, cuando permanece estable, con una edad gamma glutamil transferasa (GGT). Aunque en casos de obs-
promedio al momento del diagnóstico de 32 años, lo cual es trucción parcial de la vía biliar la bilirrubina puede ser nor-
considerablemente menor a la edad promedio de presen- mal y solo tener elevaciones de la ALP o la GGT. En cuanto
tación en la población general. Se ha documentado que en a los marcadores tumorales, el antígeno carbohidrato 19-9
Asia, como en los países occidentales, la litiasis hepática, (CA 19-9) y el antígeno carcinoembrionario son los más utili-
particularmente la que presenta piedras de bilirrubinato de zados. En pacientes con colangitis esclerosante se ha repor-
calcio, puede ser responsable de un 5-10% de los CCA. Ade- tado que el CA 19-9 tiene una sensibilidad del 50 al 100% y
más de estos factores de riesgo establecidos, algunas otras una especificidad del 50 al 98%. Se han propuesto varios va-
condiciones se han asociado con el CCA (tabla 1), como la lores corte para el CA 19-9, generalmente entre 100 U/ml y
200 U/ml, en donde se ha encontrado que un valor mayor de
100 U/ml tiene una sensibilidad del 53% y una especificidad
del 75 al 90% para el diagnóstico de CCA en pacientes sin
Tabla 1 Factores de riesgo para colangiocarcinoma CEP. En un estudio se combinó el CA 19-9 con valor mayor de
180 U/ml con el ACE mayor de 5,2 ng/ml, logrando una sen-
Cirrosis
sibilidad del 100% y una especificidad del 78% para el CCA.
Enfermedades quísticas
Se han asociado niveles de CA 19-9 de 1.000 U/ml o más a la
Enfermedad de Caroli
presencia de tumores irresecables. A pesar de estos resul-
Quistes de colédoco
tados, estos marcadores también se pueden elevar en otros
Derivación bilioentérica
Hepatitis B
tumores malignos, en colestasis sin cáncer y posterior a una
Hepatitis C lesión hepática. También el CA 19-9 no es útil en el 7% de
Paracitos hepatobiliares la población que es negativa al antígeno de Lewis, ya que
Clonorchis sinesis tienen niveles indetectables de este marcador. Por lo tanto,
Opisthorchis viverrini los valores elevados de estos marcadores no se deben de
Litiasis biliar utilizar como única forma diagnostica de CCA. Existen otros
Colangitis esclerosante primaria marcadores en el periodo de estudio, como los subtipos A y
Exposición a thorotrast C de la mucina humana, que son los más promisores para un
uso clínico futuro, con una sensibilidad y una especificidad
50 J.V. Pérez Navarro et al

del 71 y el 90%, respectivamente, aunque su utilidad ameri-

ta una mayor evaluación41-45.
En cuanto a la imagenología el ultrasonido es usualmente
el primer medio de imagen que se utiliza cuando se sospecha
de obstrucción biliar; el CCI puede ser identificado como una
tumoración hepática; en contraste, el CCE regularmente son
lesiones infiltrativas que son difíciles de detectar. En este
estudio se puede apreciar dilatación de la vía biliar intra-
hepática sin una tumoración identificable, aunque se puede
observar un engrosamiento, nódulo o irregularidad intralu- Figura 1. Estadificación del colangiocarcinoma Bismuth-Cor-
minal. A pesar de todo esto, el ultrasonido tiene una sensibi- lette.
lidad de 89% y una especificidad del 80 al 95% en el CCE46-49. Modificado de Bismuth H & Corlette MB. Intrahepatic cholan-
La tomografía computarizada de 3 fases es la que ofrece gioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver.
mayor información en cuanto a diseminación local, invasión Surg Gynecol Obstet 1975;140:170-1786.
vascular, afectación ganglionar y presencia de metástasis.
En esta, el CCA se observa como una lesión hipodensa de
márgenes irregulares, además de presentar dilatación y en- tástasis o atrofia hepática, ya que inicialmente se concibió
grosamiento de la vía biliar intrahepática. Para el CCE, la como guía para el manejo quirúrgico, aunque por sus limi-
precisión diagnóstica va del 79 al 92%, aunque subestima la taciones en muchos centros especializados ya no se utiliza
extensión del tumor, particularmente en el tipo hiliar con un para este principio 6,61. La clasificación TNM (tablas 2 y 3)
rango del 90 al 100%, en tanto detecta prácticamente todos está basada en los hallazgos histopatológicos; esta se asocia
los tumores mayores de 1 cm intrahepáticos. En cuanto a la usualmente a la clasificación histológica de la Organización
precisión para la resecabilidad, este estudio nos brinda un Mundial de la Salud y es la más utilizada para clasificar el es-
60-85% en pacientes con CCA50-53. tadio del tumor posterior a la resección quirúrgica. Aunque
La resonancia magnética, particularmente la colangiorreso- esta clasificación entra dentro del sistema estandarizado
nancia, es considerada el estudio diagnóstico de elección para del TNM para cáncer y, debido a su uso posquirúrgico, no es
el CCA; se ha demostrado en varios estudios, incluyendo me- útil para una valoración preoperatoria y ayudar a distinguir
taanálisis, una sensibilidad y una especificidad del 90%. Tiene entre las opciones quirúrgicas62.
la ventaja de no ser invasiva y que no requiere instrumenta- Por último, mencionaremos el sistema del Centro de Can-
ción biliar. Nos permite una valoración completa de la anato- cerología Sloan-Kettering (tabla 4), el cual fue diseñado para
mía biliar y la extensión del CCA, invasión vascular, infiltración predecir la resecabilidad del tumor y pronóstico. Este clasi-
ganglionar y metástasis. El CCI aparece como una lesión hi- fica el CCA según 3 factores, la extensión local del tumor,
podensa en T1 e hiperintensa en T2 y con concentración del la localización del tumor en la vía biliar y la presencia de
medio de contraste en el tumor en las imágenes tardías54-56. invasión a la vena porta y/o atrofia hepática lobar, aunque
También se pueden utilizar la colangiopancreatografía el tamaño del hígado no se especifica. Sus limitantes han
retrógrada endoscópica (CPRE) y la colangiografía trans- sido la complejidad del mismo, ya que ha sido difícil su uti-
hepática percutánea, aunque en épocas recientes han sido lización en otros centros, y no evalúa los ganglios linfáticos,
reemplazadas por la colangiorresonancia debido a que son metástasis o afectación de la arteria63.
particularmente invasivas. Estas tienen la ventaja de dar Por lo tanto, podemos considerar en este aspecto que no
imágenes dinámicas del sistema biliar y pueden determinar existe un sistema de estadificación óptimo para esta patolo-
la localización y extensión del CCE dentro del sistema biliar. gía que nos brinde información detallada acerca de la exten-
Tienen una sensibilidad y una especificidad del 75 al 85%, sión de la enfermedad, afectación vascular y metástasis sin
y del 70 al 75%, respectivamente, y tienen la ventaja de tener que someter a cirugía al paciente y, en consecuencia,
brindar una citología por cepillado y/o biopsia que confirma nos dé información fidedigna de la resecabilidad del tumor
el diagnóstico de CCA, aunque esto último como medida de y sobrevida. Por lo anterior, es decisión de cada médico uti-
rutina ha reportado una sensibilidad del 9 al 24% y una espe- lizar el sistema que considere adecuado para cada paciente
cificidad del 61 al 100%57-60. según la evidencia disponible.

Estadificación Tratamiento quirúrgico

Los 3 sistemas más comúnmente utilizados para estadificar Las opciones de tratamiento para el CCA son limitadas y se
el CCA son el Bismuth-Corlette modificado, el del Comité asocian a altos índices de recurrencia y una sobrevida corta.
Americano de Cáncer/Unión Internacional para el Control El tratamiento quirúrgico es la única opción de cura para
del Cáncer clasificación TNM y la Clasificación del Centro de el CCA, ya que cuando se puede resecar el tiempo medio
Cancerología Sloan-Kettering. de sobrevida es de 36 meses con un índice de recurrencia del
La clasificación de Bismuth-Corlette modificado fue pro- 62,2% después de 26 meses de seguimiento, en tanto, si el
puesta en los años 70 y se enfoca exclusivamente en el nivel tumor es irresecable, el paciente fallecerá dentro de los 6 a
y la extensión de la invasión del tumor a lo largo del árbol 12 meses posteriores al diagnóstico. A los 5 años, el índice
biliar (fig. 1). Este es, probablemente, el sistema más utili- de sobrevida es mejor para los pacientes con CCI (63%) que
zado en el mundo para CCA, aunque no provee información para los pacientes con CCE hiliar (30%) y distal (27%). El CCA
clave, como afectación vascular, afectación a ganglios, me- solitario intrahepático se puede manejar con segmentecto-
Colangiocarcinoma, una revisión de retos en diagnóstico y manejo 51

Tabla 2 Clasificación TNM de colangiocarcinoma intrahepático

Tumor primario

TX No se puede evaluar el tumor primario

T0 No hay pruebas de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 El tumor está restringido a la vía biliar, con extensión por encima de la capa del músculo o tejido fibroso
T2a El tumor invade más allá de la pared de la vía biliar para rodear tejido adiposo
T2b El tumor invade el parénquima hepático adyacente
T3 El tumor invade las ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática
T4 El tumor invade la vena porta principal o sus ramas bilateralmente, o la arteria hepática común, o los radicales
biliares secundarios bilateralmente, o los radicales biliares secundarios unilaterales con compromiso de la vena
porta contralateral o la arteria hepática
Ganglios linfáticos regionales
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales (incluso los ganglios a lo largo del conducto cístico, la vía biliar común,
la arteria hepática y la vena porta)
N2 Metástasis en la periaorta, pericava, arteria mesentérica superior o a los ganglios linfáticos de la arteria celiaca
Metástasis a distancia
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Estadio anatómico/grupos pronósticos

Estadio T N M

0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2a-b N0 M0
IIIA T3 N0 M0
IIIB T1–3 N1 M0
IVA T4 N0–1 M0
IVB Cualquier T N2 M0
Cualquier T Cualquier N M1

mía o lobectomía, con índices de sobrevida del 22 al 63% a 25% de los pacientes que se someten a laparotomía tendrán
los 5 años, que se han correlacionado con resecciones con un tumor irresecable al momento de la cirugía. Las mayo-
márgenes libres de tumor (R0), ausencia de metástasis a res determinantes de resecabilidad son: extensión del tumor
ganglios linfático o invasión vascular. También se debe de dentro del árbol biliar, afectación hepática, invasión vascu-
considerar que los factores asociados a una reducción de la lar, atrofia lobar y metástasis. Según la clasificación de TNM,
sobrevida después de la resección incluyen la cirrosis, ya que se consideran irresecables todo estadio III y IV por CCA64-67.
pacientes con clase Child-Pugh B y C e hipertensión portal En casos seleccionados, con una etapa temprana y tumo-
se deben de considerar como que presentan una contraindi- res hiliares pequeños en que no es posible la resección total
cación relativa a la cirugía. La resección quirúrgica del CCE del tumor, se puede realizar hepatectomía con linfadenec-
también es el tratamiento de elección en ausencia de CEP. tomía regional para la resección completa de la enfermedad
Para el CCE hiliar, el tratamiento es la resección del conduc- seguida de trasplante hepático. Se ha encontrado que este
to hepático afectado con lobectomía o lobectomía extendida manejo quirúrgico, acompañado de un régimen estricto pre-
con linfadenectomía regional y hepaticoyeyunoanastomosis, operatorio de quimioterapia y radioterapia neoadyuvante
los ganglios linfáticos se encuentran positivos en un 28% de puede, llegar a tener índices de sobrevida del 91 y el 76% a
los casos: en este grupo, se tiene una sobrevida del 20 al 1 y 5 años, respectivamente64-67.
30% a los 5 años posteriores a la cirugía en pacientes con
resección R0. En tanto para los pacientes con CCE distal,
regularmente ameritan un procedimiento de Whipple; en un Consideraciones anestésicas en el manejo
68% de ellos, tendrán ganglios linfáticos positivos; la sobrevi- de colangiocarcinoma y fallo hepático
da en este grupo a los 5 años es del 27%, con un promedio de
25 meses con resección R0. Es importante tener siempre en La anestesia óptima se extiende más allá de la farmacología
consideración que la cirugía debe de intentarse únicamente y de los procedimientos técnicos. Los pacientes con CCA re-
con objetivos curativos, ya que no existe ninguna mejora en quieren anestesia, dependiendo del procedimiento quirúrgico
la sobrevida si no se reseca todo el tumor64-67. Cerca del 16 al que se les realizara68. Esto va desde la cirugía mínimamente
52 J.V. Pérez Navarro et al

Tabla 3 Clasificación TNM colangiocarcinoma extrahepático

Tumor primario

TX No se puede evaluar el tumor primario

T0 No hay pruebas de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 El tumor está restringido histológicamente a la vía biliar
T2 El tumor invade más allá de la pared de la vía biliar
T3 El tumor invade la vesícula biliar, el páncreas, el duodeno u otros órganos adyacentes, sin compromiso del eje celiaco
o la arteria mesentérica superior
T4 El tumor compromete el eje celiaco o la arteria mesentérica superior
Ganglios linfáticos regionales
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Estadio anatómico/grupos pronósticos

Estadio T N M

0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
III T4 Cualquier N M0
IV Cualquier T Cualquier N M1

Tabla 4 Sistema del Centro de Cancerología Sloan-Kettering

Tumor Estadio (T). Descripción

T1 El tumor afecta a nivel de la confluencia biliar con afectación unilateral hasta una raíz biliar secundaria.
No hay afectación de la vena portal o atrofia del hígado
T2 El tumor afecta a nivel de la confluencia biliar con afectación unilateral hasta una raíz biliar secundaria.
Hay afectación de la vena porta ipsolateral o atrofia hepática lobar ipsolateral
T3 El tumor afecta a la confluencia biliar con afectación bilateral hasta las raíces biliares secundarias, extensión
unilateral extensión a la raíz biliar secundaria con afectación de la vena porta contralateral, extensión unilateral
a la raíz biliar secundaria con atrofia lobar hepática contralateral o afectación de la vena porta principal/bilateral

invasiva, laparoscopia diagnóstica, cirugía abierta, hasta el La anestesia y la cirugía pueden agravar las alteraciones
trasplante de hígado. El manejo anestésico en estos pacientes de los pacientes con hepatopatías previas y, en algunos
es dependiente no solo de la magnitud de la cirugía, sino de su casos, pueden precipitar a una insuficiencia hepática con
enfermedad hepática y vías biliares de base68,69. El hígado es consecuencias fatales; todo esto en relación con la etiolo-
el sitio principal de la biotransformación de los fármacos. Sin gía y la extensión del fallo hepático en cada paciente71. Es
embargo, en pacientes con enfermedad parenquimatosa avan- indispensable comprender la fisiopatología de las enferme-
zada, la función de los sistemas orgánicos se encuentra altera- dades hepáticas y de las vías biliares, tales como síntesis
da; esto unido al uso de agentes anestésicos eleva los riesgos de albúmina, factores de coagulación, metabolismo de los
anestésicos70,71. La insuficiencia renal, el sangrado postopera- fármacos, homeostasis de la glucosa y producción de bilirru-
torio y la sepsis son las complicaciones más frecuentes respon- bina; con el objetivo de brindar una atención perioperatoria
sables de la mortalidad en dichos pacientes68,70. óptima en la cirugía de CCA69.
Colangiocarcinoma, una revisión de retos en diagnóstico y manejo 53

Anatomía, fisiopatología hepática y anestesia — Interrogatorio: debe de realizarse detalladamente con el

fin de identificar las características de la enfermedad
El hígado pesa aproximadamente 1.500 mg, su flujo sanguí- hepática, el tiempo de aparición (aguda o crónica), ori-
neo normal es de 1.500 ml/min en adultos, correspondiente gen (hepatocelular o colestásico), y grado de reversibili-
a un 25-30% del gasto cardiaco. La arteria hepática suminis- dad (presencia de cirrosis) en caso de que ya se cuente
tra el 25-30% del flujo sanguíneo y el 70-75% restante provie- con el diagnóstico enfermedad hepática conocida, como
ne de la vena porta. La arteria hepática suministra el 45-50% es en el caso de la cirugía por CCA. Búsqueda intencio-
de los requerimientos de oxígeno del hígado, mientras que nada de factores de riesgo (transfusiones sanguíneas,
la vena porta aporta el 50-55%. La unidad funcional del hí- medicamentos, alcoholismo, toxicomanías, infecciones
gado es el hepatocito, ahí se lleva a cabo el metabolismo de virales) y de sintomatología ligada a falla hepática (icte-
carbohidratos, la síntesis de albúmina, el metabolismo de ricia, coluria, acolia, astenia, adinamia, anorexia). Ade-
aminoácidos, la síntesis de urea, el metabolismo de ácidos más, se debe preguntar acerca de anestesias previas,
grasos y colesterol, la formación de bilirrubina y el metabo- antecedentes quirúrgicos, así como enfermedades en
lismo de substancias exógenas, entre ellas la mayoría de los otros sistemas70,72.
medicamentos. La mayoría de los factores de coagulación — Exploración física: valorar estado nutricional, ictericia,
y la vitamina K también se sintetizan en el hígado70. Por su sangrado, ginecomastia, ascitis, hepatoesplenomegalia,
parte, la enfermedad hepática altera la función de varios cardiomiopatía, encefalopatía, presencia de circulación
órganos y sistemas que pueden afectar a la evolución del colateral, edemas maleolares, atrofia testicular, acro-
proceso anestésico-quirúrgico; las condiciones más frecuen- patía (indicador de compromiso hepatopulmonar) y es-
temente asociadas se resumen en el (tabla 5). Cada una de tado hiperdinámico (visualización de telangiectasias y
estas afecciones debe evaluarse para establecer la reper- disnea)70,72.
cusión que se pudiera tener en el transoperatorio y emitir — Exámenes de laboratorio: los básicos para el estudio en el
las recomendaciones pertinentes para la optimización en el caso de hepatopatía por cáncer son: biometría hemática,
preoperatorio72,73. recuento plaquetario, urea, creatinina, electrolitos séri-
cos, glucemia, gasometría arterial, electrocardiograma,
Manejo anestésico preoperatorio radiografía de tórax y muy importantes las pruebas fun-
cionales hepáticas ,las cuales se pueden dividir en 3 gru-
La valoración preanestésica de los pacientes con hepato- pos (tabla 6):
patías debe centrarse en los patrones de lesión hepática
y en la gravedad de la alteración funcional, así como en el 1. Función de la síntesis. El tiempo de protrombina refle-
fallo funcional de otros órganos y sistemas71. Los pacientes ja los niveles plasmáticos de factores de la coagulación
con hepatopatía presentan una mayor incidencia de compli- sintetizados por el hígado: II, V, VII y IX, así como la de-
caciones postoperatorias y de muerte perioperatoria, por terminación de albúmina sérica, que nos ayuda en he-
lo que el manejo debe de ser óptimo70. De esa manera, el patopatías crónicas72.
enfoque clínico de un paciente con CCA debe ser minucioso 2. Patrón colestásico (excretor). Los niveles plasmáticos
y son indispensables los siguientes puntos clave: de bilirrubina total, principalmente la directa, refleja la

Tabla 5 Condiciones más frecuentemente asociadas a falla hepática crónica

Sistema cardiovascular Estado hiperdinámico caracterizado por baja resistencia vascular periférica, gasto cardiaco
elevado, incremento de cortocircuitos arteriovenosos y menor volumen plasmático efectivo.
Menor respuesta a catecolaminas, retención de sodio, favoreciendo la presencia de edema
y ascitis. Desequilibrio entre aporte y consumo de oxígeno con saturación venosa mixta elevada
Función renal Reducción del flujo sanguíneo cortical a pesar de un gasto cardiaco alto. Activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona con retención del sodio. Alteraciones hidroelectrolíticas
secundarias al hiperaldosteronismo y empleo de diuréticos
Sistema respiratorio Enfermedad restrictiva y síndrome hepatopulmonar
Flujo hepático portal Disminuido por incremento de las resistencias esplácnicas y menor flujo portal, favoreciendo
la isquemia hepática
Coagulación Anemia microcítica-macrocítica hipocrómica, coagulopatía por deficiencia de síntesis de factores
de la coagulación V, VII, IX, X, II, I, prolongación del TP y TPT, trombocitopenia secundaria
a hiperesplenismo. Riesgo de CID, desviación de la curva de oxihemoglobina a la derecha
Sistema endocrino Alteración en la síntesis y metabolismo de glucógeno, glucagón, hormona del crecimiento
y resistencia a la insulina
SNC Acumulación de toxinas y alteración de transmisores endógenos, originan edema de SNC
Alteración ácido base Alcalosis metabólica, hiponatremia dilucional72
CID: coagulación intravascular diseminada; SNC: sistema nervioso central; TP: tiempo de protrombina; TPT: tiempo parcial
de tromboplastina.
54 J.V. Pérez Navarro et al

Tabla 6 Clasificación Child-Pugh modificada

Instauración de la terapéutica adecuada

Criterio 1 punto 2 puntos 3 puntos El objetivo es conducir al paciente a quirófano, en el mejor

estado general posible, en caso de cirugía electiva, como
Bilirrubina sérica, < 2,0 2,0-3,0 > 3,0 en el caso de cáncer de vías biliares, corrigiendo los pa-
mg/dl rámetros clínicos y bioquímicos que incrementen el riesgo
Albúmina sérica, > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 perioperatorio. Se deben de corregir los trastornos de la
g/dl coagulación; si las plaquetas son menores de 50.000/mm3
Ascitis Ausente Leve Moderada (cada unidad de plaquetas aumenta el recuento de 5.000 a
Encefalopatía No Grado I-II Grado III-IV 10.000/mm3), si el tiempo de protrombina es mayor a 3 s,
Tiempo de 1-4 4-6 >6 administrar vitamina K a 10 mg/día. La ascitis se puede co-
protrombina
rregir con restricción de sodio y diuréticos desde el preope-
INR < 1,8 1,8-2,3 > 2,3
ratorio. De la misma manera, se debe considerar al paciente
INR: razón normalizada internacional. con estómago lleno, para lo que es necesario una inducción
de secuencia rápida en el transoperatorio. Por su parte, la
profilaxis para la broncoaspiración, en estos casos, se ma-
función excretora del hígado, tanto en enfermedad in- neja con antagonistas H2 de histamina, metoclopramida y
trahepática como extrahepática. La intrahepática puede citrato de sodio70. La monitorización hemodinámica, he-
estar acompañada de elevación de ALP72. mostática, renal, ventilatoria y neuromuscular son de suma
3. Patrón hepatocelular. Determinado por los niveles de las importancia durante el transoperatorio; algunos autores re-
aminotransferasas (aspartato aminotransferasa-alanina comiendan el uso de dopamina a dosis bajas para la protec-
aminotransferasa). Se traducen en presencia de inflamaci- ción renal y efecto antialdosterona70. Los bloqueadores beta
ón a nivel hepatocelular y ayudan a la diferenciación entre no se contraindican y son de suma importancia cuando hay
hepatitis aguda (niveles de enzimas hepáticas > 10 veces hipertensión portal.
el valor normal) y hepatitis crónica (niveles hasta 5 veces La presencia de ascitis, hipoalbuminemia < 3 mg/dl, coa-
el valor normal)73. La gamma glutamil transpeptidasa es gulopatía (tiempo de protrombina > 1,5 veces el control),
indicativa de daño hepatobiliar por alcohol72. creatinina sérica > 1,2 mg/dl en hombres y de 0,9 mg/dl en
mujeres, junto a un procedimiento quirúrgico, se asocia a
— Valoración del riesgo quirúrgico: el mejor índice para una alta mortalidad72. La ictericia obstructiva es un riesgo
estimar el riesgo quirúrgico y valorar la reserva funcio- elevado para la presentación de complicaciones posqui-
nal hepática es la Clasificación de Child-Pugh modificada rúrgicas y la mortalidad perioperatoria (del 8 al 28%). De
(tabla 7). Esta escala fue un modelo iniciado en el año esta manera, se pueden identificar 3 criterios, los cuales
1964 por Child y Turcotte, con el objetivo de estratificar incrementan la mortalidad: hematocrito inferior al 30%,
el riesgo quirúrgico en pacientes con descompensación bilirrubina total mayor a 11 mg/dl e ictericia secundaria
portal. Posteriormente, fue modificada por Pugh en el a un proceso neoplásico (carcinoma de páncreas o CCA);
año 1972, al cambiar el parámetro de estatus nutricional en presencia de estos 3 factores, la mortalidad alcanza el
por el tiempo de protrombina. Se realiza de acuerdo con 60%72,75.
el grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de
bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina y el Inducción de anestesia en enfermedad hepatobiliar
grado de encefalopatía. Una puntuación total de 5-6 es
considerada grado A (enfermedad bien compensada), Se decidirá el tipo de anestesia de acuerdo con el grado de
7-9 es grado B (compromiso funcional significativo) y reserva hepática de la Clasificación Child-Pugh modificada
10-15 es grado C (enfermedad descompensada). Estos (tabla 7). La anestesia regional se podrá utilizar solamente
grados se correlacionan con una sobrevida del paciente en caso de que la clasificación resulte clase A, asumien-
al año y a los 2 años72,74. do que el estado de coagulación es aceptable y en casos

Tabla 7 Pruebas de laboratorio prequirúrgicas recomendadas en hepatopatía por cáncer

Función de la síntesis El tiempo de protrombina refleja los niveles plasmáticos de factores de la coagulación sintetizados
por el hígado: II, V, VII y IX, así como la determinación de albúmina sérica el cual nos ayuda
en hepatopatías crónicas72
Patrón colestásico Los niveles plasmáticos de bilirrubina total, principalmente la directa, reflejan la función excretora
(excretor) del hígado tanto en enfermedad intrahepática como extrahepática. La intrahepática puede estar
acompañada de elevación de fosfatasa alcalina72
Patrón hepatocelular Determinado por los niveles de las aminotransferasas (aspartato aminotransferasa-alanina
aminotransferasa). Se traducen en presencia de inflamación a nivel hepatocelular y ayudan
a la diferenciación entre hepatitis aguda (niveles de enzimas hepáticas > 10 veces el valor normal)
y hepatitis crónica (niveles hasta cinco veces el valor normal73
La gamma glutamil transpeptidasa es indicativa de daño hepatobiliar por alcohol72
Colangiocarcinoma, una revisión de retos en diagnóstico y manejo 55

seleccionados de enfermedad hepática avanzada siempre y dicial debido a que se tiene una disminución en las tasas de
cuando el estado de coagulación sea aceptable y la cirugía filtración glomerular y esta complicación no se presenta con
se pronostique a tiempo corto perioperatorio, como en la el uso de sufentanilo y propofol, porque estos se eliminan
escleroterapia68,69. La anestesia general es la más utiliza- más lentamente68.
da en pacientes hepatópatas; se utilizará cuando la clase Es de suma importancia la monitorización de la frecuen-
resulte B, C o sean grandes procedimientos quirúrgicos; en cia cardiaca, la presión arterial, la presión venosa central,
procedimientos laparoscópicos y en el CCA también es de electrocardiográfica, la saturación de O2 y los niveles de
elección71. La inducción de secuencia rápida es indicativa en CO2 durante el evento quirúrgico, para evitar la reducción
pacientes con neumonía por aspiración y pacientes con as- del flujo sanguíneo hepático secundario a hiperventilación y
citis; de no requerirse, debe de realizarse de manera cuida- la acumulación de CO2 propia de la hipoventilación, con la
dosa la inducción del anestésico, ya que así disminuiremos consiguiente respuesta catecolaminérgica y la disminución
el efecto del anestésico. La succinilcolina es una elección del flujo hepático secundaria76.
adecuada para facilitar la intubación endotraqueal71.
Cuando se utiliza anestesia general, se recomiendan do-
sis modestas de analgésicos volátiles, ya que los anesté- Conclusiones
sicos inhalados disminuyen el flujo sanguíneo hepático, a
causa de un efecto vasodilatador sistémico y un discreto Aunque se han tenido un avance significativo en el entendi-
efecto inotrópico negativo72. Dentro de los anestésicos vo- miento del CCA, este aún permanece como uno de los pro-
látiles, el mejor estudiado en cuanto a toxicidad hepática blemas de más difícil manejo que enfrenta el cirujano. Para
es el halotano 69,71. La hepatitis por halotano es poco fre- considerar una resección curativa, se requiere de márgenes
cuente (1:25.000) y es posible que se deba a un mecanismo histológico negativos, lo que significa una resección quirúr-
inmunitario estimulado por exposiciones repetidas 69. El ha- gica amplia, que solo se puede lograr en un 30% aproxi-
lotano, el enflurano, el isoflurano y el desflurano producen
madamente de todos los casos. Aunque se ha presentado
hialuro trifluoroacetilo oxidativo reactivo, que puede tener
progreso en el diagnóstico, la estadificación y el manejo
reacciones cruzadas, pero la capacidad del metabolismo
del CCA, se necesita más trabajo para poder mejorar los
hepático de los anestésicos volátiles es un factor proba-
índices de curación y, sobre todo, prevenir esta agresiva
ble para la génesis de la hepatitis 69,71. El isoflurano, el des-
enfermedad.
flurano y el sevoflurano presentan un menor metabolismo
hepático que el halotano y el enflurano, y con ello se han
asociado a una tasa menor de falla hepática71,73. En caso
de contar con el antecedente de reacción de hipersensibi-
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lidad hacia alguno de estos agentes, no se recomienda su 1. Renshaw K. Malignant neoplasms of the extra-hepatic biliary
utilización, ya que una segunda reacción podría ser catas- ducts. Ann Surg. 1922;76:205-221.
trófica71. 2. Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN, et al. Hilar cholangio-
El uso de relajantes musculares no despolarizantes debe carcinoma: pattern of spread, the importance of hepatic
de considerar el mecanismo de eliminación de estos agentes, resection for curative operation and a presurgical clinical
considerando que la dosis inicial para conseguir la relajación staging system. Ann Surg. 1998;228:385-394.
total puede ser mayor en los pacientes con hepatopatías68,71. 3. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA, et al. Cholangiocarcinoma:
El atracurio y el cisatracurio se recomiendan, ya que su me- a spectrum of intrahepatic, perihilar and distal tumors. Ann
tabolismo no depende de la función hepática o renal68,69,71. Surg. 1996;224:463-473.
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colestasis extrahepática y filtración glomerular normal, la 6. Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic cholangioenteric
galamina es más fiable71. Se recomienda el uso de sedantes anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol
y analgésicos de corta duración, ya que estos medicamentos Obstet. 1975;140:170-178.
pueden desencadenar episodios de encefalopatía hepática 7. De Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, Gunderson LL, Nagorney
y delirio. El uso de benzodiacepinas o barbitúricos puede DM. Biliary tract cancers. N Engl J Med. 1999;341:1368-1378.
producir reacciones hepatotóxicas de carácter colestásico73. 8. Welzel TM, McGlynn KA, Hsing AW, O’Brien TR, Pfeiffer
Los narcóticos pueden provocar un espasmo del esfínter de RM. Impact of classification of hilar cholangiocarcinomas
Oddi, produciendo cólicos biliares en pacientes con coles- (Klatskin tumors) on the incidence of intra- and extrahepatic
tasis, y dificultar la interpretación de las colangiografías cholangiocarcinoma in the United States. J Natl Cancer Inst.
intraoperatorias; se puede utilizar glucagón para aliviar el 2006;98:873-875.
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