GUIA DE PARTO DE

BAJA INTERVENCION

UNIDAD DE GESTION CLINICA

DE TOCOGINECOLOGÍA

AREA DE GESTION SANITARIA

NORTE DE ALMERIA
OBJETIVOS:
1. Favorecer el proceso de parto fisiológico con el
mínimo intervencionismo, garantizando al máximo
la seguridad de madre e hijo. Se administrarán los
procedimientos solamente cuando haya una
justificación para ello y nunca por costumbre o por
sistema.
2. Ofrecer cuidados individualizados basados en las
necesidades de la mujer.
3. Acompañar a la mujer con respeto a sus
decisiones, siempre que sean ajustadas a la
evidencia científica, fomentando la
corresponsabilidad de la gestante en la toma de
decisiones y, por tanto, en el resultado del parto.
4. Favorecer un clima de confianza, seguridad e
intimidad.
5. Prevenir, diagnosticar precozmente y tratar, junto
con el ginecólogo, las posibles complicaciones de
la madre y el hijo.
6. Implicar al padre en todo el proceso.
7. Favorecer el contacto madre-hijo desde el
momento del nacimiento.
8. Promover la lactancia materna.

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ÍNDICE

1. Atención en urgencias obstétricas 4.

2. Asistencia en la fase prodrómica 6.
3. Asistencia en la fase de dilatación 8.
4. Asistencia durante el período expulsivo 26.
5. Asistencia en la fase de alumbramiento 31.
6. Guía de atención al puerperio inmediato 35.
7. Guía de atención al recién nacido en paritorio 37.
8. Puerperio hospitalario 42.
9. Técnicas para el alivio del dolor 49.
10. Bibliografía 56.

3
 ATENCIÓN EN URGENCIAS OBSTETRICAS

1- Recepción de la gestante en urgencias (a través del celador).

Siempre hay que recibirla con un trato correcto y amable, y la
persona que la va a atender se presentará con su nombre y
categoría profesional. A la gestante se le llamará por su nombre,
evitando palabras excesivamente coloquiales. Se le entregará el
folleto con el “Plan de Acogida”.

2- Identificación de la gestante:
· Nombre y apellidos
· Nº de historia

3- Averiguar control de embarazo.

- Incluye:
· Serología (lues, rubeola, toxoplasmosis, hepatitis B y V.I.H)
· SGB
· Test O´Sullivan
· Semanas de gestación

- Si no ha sido controlado el embarazo:

· Cursar analítica completa urgente que incluiría: Serología
completa, coagulación, hemograma, grupo-Rh y SGB.

- Si ha sido controlado en otro centro:

· Pedir toda la documentación relacionada con el embarazo
que nos pueda aportar y confirmar si tiene serología y SGB.

4
4- Acompañar a la gestante a la dilatación para colocar monitor
para control de Bienestar Fetal (con toma de tensión arterial , pulso
y temperatura). Informar a la pareja de los circuitos establecidos en
paritorio para acompañar a la gestante.

5- Averiguar duración de las contracciones, desde cuándo tiene

las contracciones, si ha manchado, si hay rotura o fisura de bolsa
de líquido amniótico.

6- Explicar de manera tranquila que va a estar en el monitor para

control de Bienestar Fetal unos 20-30 minutos.

7- Pasar a la sala de exploración una vez realizado el monitor,

para valorar si ha comenzado el proceso del parto (por matrona o
ginecólogo).

A- Si está de parto, rotura de bolsa amniótica o pródromos

susceptibles de ingreso: Gestionar ingreso en planta.
B- Si no está de parto: Alta ( la dará el ginecólogo). Y se
comprobará que tenga cita en bienestar fetal; si no la tuviera,
se le dará dicha cita.

NOTA: para garantizar la intimidad de la paciente, se procurará que

durante la exploración de urgencias y sucesivas, permanezca con la
paciente el menor número de personal posible, una matrona con
una auxiliar de enfermería o un facultativo/a con un miembro del
personal de enfermería (auxiliar, DUE o matrona). No se explorará
en presencia de otro personal (celadores/as, limpiadores/as, o
personal que no pertenezca al área de paritorio).

5
 ASISTENCIA EN LA FASE PRODRÓMICA

Definición: Se define como el estadío anterior al parto en el que la

gestante comienza a sentir contracciones o molestias que aún no
son regulares y el cuello del útero no tiene modificaciones o no llega
a los definidos para el trabajo de parto, cuello borrado y 3-4 cm. de
dilatación.

• Los cuidados en esta fase podrán prestarse en la planta o en la

sala de dilatación pudiendo la gestante pasear por la zona
ajardinada junto al paritorio.

Consejos para la mujer:

• Recurrir a medidas que brinden comodidad como una ducha,

caminar o recibir masajes.
• Pasear por su habitación, pasillos o jardín.
• Se le dará de comer una dieta específica blanda, poca cantidad y
que no lleve lácteos.
• Seguir tomando líquidos como agua, zumos o infusiones, según
le apetezca. No tomar lácteos por su digestión lenta.
• Relajarse y mantener la mente ocupada en algo agradable.
• Cronometrar las contracciones.
• Recordar a la familia que el proceso puede alargarse e incluso
pararse e irse de alta.
• Avisar si RPM, DU cada 3 min. o aparece algún signo de alarma.

6
Controles a la gestante:

• Monitorización en ventanas cada 8 horas o antes si precisa.

• Exploración vaginal si precisa y valoración cada 8-12 horas o
antes si precisa por aumento de dinámica, amniorrexis o
aparición de algún signo de alarma (metrorragia…).
• Toma de ctes. c/ 8-12 horas.
• En caso de que la gestante se encuentre muy molesta por el
dolor se le puede ofertar una sedación IM (1 amp meperidina + ½
amp haloperidol) u otro tipo de terapia alternativa para su alivio.
• Si no hay cambios se le da el alta con cita en BF.

Si durante el ingreso se explora una dilatación ≥ 3-4 cm, abrir

partograma y manejar como periodo activo del parto.

7
ASISTENCIA EN LA FASE DE DILATACIÓN

En el parto normal debe existir una razón válida para interferir

con el proceso natural.

Un diagnóstico incorrecto del trabajo de parto puede conducir

a estados de ansiedad e intervenciones innecesarias

Tabla 1. Diagnostico del periodo y la fase del trabajo del partoi

Signos y Síntomas Periodo Fase

Cuello uterino no dilatado Falso trabajo de Pródromos

parto
Cuello uterino dilatado Primer Estadio del Latente
menos de 4 cm. Parto
Cuello uterino dilatado 4-9 Primer Estadio del Activa
cm. Tasa de dilatación Parto
1cm./h
Comienzo descenso cabeza
fetal
Cuello uterino dilatado (10 Segundo Estadio Temprana (no
cm.) del Parto expulsiva)
Continua el descenso fetal
No hay deseos de empujar
Cuello uterino dilatado (10 Segundo Estadio Avanzada
cm.) del Parto (expulsiva)
La parte fetal que presenta
llega al suelo de la pelvis
La mujer tiene deseos de
empujar
* El tercer periodo del parto comienza con el parto del bebé y termina
con la expulsión de la placenta
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones
del embarazo y el parto: Guía para matronas y médicos. Departamento de
Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Organización
Panamericana de Salud; 2002.

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 CUIDADOS EN LA FASE DE DILATACIÓN:

Sería aconsejable no incluir a una gestante en esta categoría

hasta que no se ha iniciado la fase activa del parto, es decir hasta
que no presenta 3-4 cm o más de dilatación y 2 ó más
contracciones en 10 minutos, ya que a partir de este período la
evolución del parto fisiológico puede ser más predecible y no se
practicarán técnicas innecesarias.
Una vez que se ha hecho un adecuado diagnóstico del trabajo de
parto se pasa a la gestante a la sala de dilatación, en la que la
matrona responsable se presentará adecuadamente y se hará
cargo de ella. Es importante mantener una continuidad en los
cuidadoresii (sin olvidar que en el turno se trabaja en equipo y la
responsabilidad es compartida), lo que implica que la mujer será
llevada por la misma matrona desde su llegada a la sala de
dilatación hasta que salga de la misma después del parto (siempre
que sea posible).
- Se presentará, dirigiéndose a ella por su nombre de manera
amable y respetuosa, evitando palabras coloquiales.
- Hablar con calma y en voz baja, dejando tiempo para contestar.
- Procurar un ambiente de intimidad y respeto. Cuando se explore
a la gestante la puerta de la dilatación o de la sala de
exploraciones debe estar cerrada.
- Se le mostrará la sala de dilatación (aseo, timbre, compresas...).
- Se le preguntará a la gestante por la persona que quiera que la
acompañe e irá a buscar a ésta a la sala de espera de familiares,
dando clara preferencia a su pareja.
- Se explicará a la mujer todos los procedimientos, solicitando su
autorización y/o aprobación y comunicar los hallazgos, en todo

9
 caso si se decide intervenir sobre la evolución del parto
(estimulación con oxitocina, amniorrexis artificial, monitorización
continua, etc.) la gestante y su acompañante deben conocer los
motivos, aceptarlos y autorizarlos y ser participes en la toma de
decisiones.
- Se le aconsejara que adopte la posición más cómoda para ella,
favoreciendo posiciones verticales.
- Fomentar un ambiente familiar y agradable para ella: permitirle
vestir ropa propia y otros objetos personales; utilizar música en la
sala de dilatación, con un volumen que no moleste a las salas
próximas; etc…

Acompañamientoiii: Este apoyo y soporte emocional ha

demostrado tener importantes beneficios.
- Alentaremos a la mujer a contar con una persona de su elección
(pareja, familiar o amiga) durante el trabajo de parto y el parto.
- Ayudaremos al acompañante elegido para el parto para que
brinde su apoyo de manera efectiva (recordando que cada mujer
tendrá unas necesidades diferentes). Se le proporcionará al
acompañante un asiento al lado de la mujer.
- Le mostraremos qué actividades puede realizar para ayudar a la
mujer: dar masajes, frotarle la cara con una compresa húmeda y
darle aire con un abanico, ofrecerle unos sorbos de agua si se
encuentra sedienta, ayudarla a moverse esperando las
contracciones, etc.
- Asimismo, se le dará información periódica para que sea él/la
encargado/a de informar al resto de familiares.
- Si la gestante lo desea, el acompañante podrá cambiar, siempre
con el consentimiento del personal del servicio.

10
Documentación: La matrona se encargará de abrir el partograma.
El partograma es una herramienta de trabajo que permite realizar
una adecuada evolución del trabajo de parto y reducir el número de
intervenciones, así como registrar todos los datos que pueden ser
de interés en la evolución del proceso.
El resto de la documentación que acompaña al parto debe de
rellenarse por el equipo.

Control de la gestante: Es importante realizar y registrar de forma

periódica las constantes vitales de la mujer (temperatura cada 2
horas, y frecuencia cardíaca y T.A. cada 4 horas), para realizar una
adecuada evaluación del riesgo y detectar posibles problemas.
Alentar a la mujer a orinar espontáneamente cada 2-4 horas.

Enema: No se utilizará enema de limpieza, por tanto, no se ofrecerá

su uso ni se utilizará de forma rutinaria. Si la mujer lo demanda de
forma explícita o se explora una ampolla rectal llena de heces, se
informará a la parturienta de la conveniencia de una deposición
espontánea, y si fracasa, utilizar primeramente supositorios de
micralax®. Sólo si fracasan éstos se utilizarán enemas rectales.

Micción: se fomentará la micción espontánea, reservando el

sondaje vesical para situaciones especiales (cesáreas, partos
instrumentales, retención urinaria por analgesia epidural, etc…).

Rasurado: no se debe rasurar de forma rutinaria. No hay ninguna

evidencia que justifique el rasurado del vello púbicoiv. No hay
evidencia de los beneficios de esta práctica en cuanto a la
morbilidad materna. Además, la mujer tiene molestias cuando el

11
vello vuelve a crecer. Si se rasura, se realizará únicamente en la
zona en donde se practicará la episiotomía o donde se ha producido
el desgarro perineal. Constituye, por tanto, una práctica innecesaria.
Una alternativa válida es recortar con tijera los vellos largos de la
zona a suturar.

Vía venosa periférica y perfusión de fluidos: La inserción de una

cánula de perfusión intravenosa es obligatoria en partos de alto
riesgo y siempre que necesitemos administrar medicación IV. La
existencia de una vía venosa periférica en partos de bajo riesgo es,
a menudo, innecesaria, aunque, si bien es excepcional en este tipo
de partos, si se produce una eventualidad emergente (prolapso de
cordón, desprendimiento de placenta, embolia de líquido amniótico,
RCTG ominoso, hemorragia puerperal severa, etc…) es un
instrumento de innegable utilidad. Debe practicarse, por tanto, salvo
que la paciente sea de bajo riesgo, desee un parto no intervenido y
no exista un riesgo razonable de metrorragia postparto. En caso de
que fuese necesaria la vía se podrá dejar heparinizada mientras no
sea necesaria la administración de medicamentos y/o fluidos 1 v vi.

Ingesta de líquidos y alimentos: No hay evidencia suficiente que

justifique el ayuno prolongado de las mujeres de bajo riesgo en el
parto. Se permite la ingesta de líquido para evitar la sensación de
malestar y sequedad, evitando los lácteos, e incluso se puede
permitir que las mujeres con trabajos de parto que progresan
normalmente ingieran comidas livianas si lo necesitan, siempre que
en ese momento la probabilidad de realizar cesárea sea mínimo
(excluir, por tanto, gestantes con cesárea anterior, gemelares,
monitores no tranquilizadores, proceso de dilatación lento, pelvis

12
límite, macrosomas…), también evitaremos la ingesta de sólidos a
las gestantes con catéter epidural.

Monitorización del estado fetalvii viii ix: El control del bienestar fetal
en mujeres de bajo riesgo obstétrico, cuyo parto se inicia y
mantiene de forma espontánea y en las que no se utiliza
medicación (oxitocina, epidural, etc.) puede realizarse mediante la
auscultación intermitente o con registros en “ventanas”. La
auscultación intermitente se realiza escuchando el latido cardíaco
fetal durante un minuto inmediatamente tras la contracción, con la
siguiente periodicidad: una vez cada 15-30 minutos durante la fase
de dilatación, y cada 5 minutos durante el expulsivo. Si existen
dudas, el latido fetal se comparará con el materno. La
monitorización intermitente o “ventanas” se realizarán durante al
menos 20 minutos, no dejando pasar más de 40 minutos entre
trazado y trazado de monitorización. Si se detectan anormalidades
de la FCF (menos de 120 o más de 160 latidos por minuto) se
continuará el control mediante monitorización continua para
descartar sospecha de pérdida de bienestar fetal. Se anotarán
todas las auscultaciones y “ventanas” de la dilatación, apuntando la
hora en que se retira y recoloca el monitor.

Condiciones para la monitorización o auscultación

intermitente:
- Los trabajos randomizados que aseguran la seguridad del control
intermitente están realizados con una matrona por parturienta, lo
que, en principio, hace aconsejable que dicho control se realice
bajo esta premisa. En todo caso, debe garantizarse que los
tiempos sin control fetal no excedan de 40 minutos.

13
- Parto de bajo riesgo: se define como aquel que no conlleva
situaciones de razonable peligro para la madre o el feto. Los
partos de alto riesgo obligan a monitorización electrónica
continua y son los siguientes:

* Factores de riesgo anteparto:

- Doppler umbilical anormal.
- Cardiotocografía (pre)patológica (monitor no tranquilizante
preparto).
- Sospecha de C.I.R.
- Oligoamnios (ILA ≤ 5).
- Embarazo cronológicamente prolongado (≥ 42 sem).
- Gestación gemelar y múltiple.
- Presentación podálica.
- Parto pretérmino (≤ 34 semanas).
- R.P.M. > 24 h.
- Metrorragia anteparto.
- Anomalía fetal que requiere monitorización.
- Cirugía uterina previa (incluido cesárea).
- Enfermedad hipertensiva del embarazo.
- Diabetes, con tratamiento de insulina.
- Antecedentes obstétricos desfavorables (muerte feto-
neonatal previa y/o ≥ 3 abortos).
- Placenta previa marginal.
- Enfermedades maternas que pueden comprometer la
oxigenación fetal (cardiopatías o neumopatías).
- Otras (lupus sistémico, EHRN, malformación fetal, sdr.
antifosfolípido, portadora de VIH, drogadicción activa, uso reciente y
continuado de benzodiacepinas).

14
* Factores de riesgo intraparto:
- Algunas inducciones del parto.
- Estimulación del parto (uso de oxitocina).
- Cardiotocografía patológica (monitor no tranquilizante
intraparto).
- Auscultación anormal.
- Analgesia epidural.
- Metrorragia intraparto.
- Líquido amniótico hemorrágico o meconial (excluido el
meconio claro).
- Fiebre materna, corioamnionitis.
- Oligoamnios.
- Fase activa > 12 horas.
- Expulsivo > 1 hora.
- Utero hipertónico.

Todas las pacientes no incluidas en los listados previos se

consideran de bajo riesgo y pueden ser controladas de forma
intermitente.

Posiciones durante la dilatación: Poder moverse libremente

durante el proceso de parto ayuda a la mujer a afrontar la sensación
dolorosax xi.
La posición de decúbito supino es la menos recomendable en
el trabajo de parto, dado que la compresión aorto-cava que se
produce puede comprometer tanto a la madre como al bienestar
fetalxii xiii
. La posición en decúbito lateral sería la posición óptima si
la mujer tiene contracciones fuertes y desea descansar. Evitar el

15
decúbito supino es especialmente importante si a la gestante se le
ha administrado un catéter epidural, por el mayor riesgo de
hipotensión que existe.
La posición vertical en la primera fase del parto es definida en
los estudios como cualquier posición que evite el estar tumbada (y
que pueda incluir la deambulación). Puede estar sentada,
arrodillarse, inclinarse hacia atrás, sobre los talones o hacia delante,
contra una almohada colocada sobre una silla o cama, a gatas o en
cuclillas, con la espalda apoyada, de pie contra la pared o apoyada
sobre un mueble o sobre su acompañante.
Una revisión sistemática publicada en 2009 evidencia que
permanecer en posición vertical durante la primera fase del parto
consigue: menos necesidad de epiduralxiv, y acorta el tiempo de la
primera fase del partoxv, alrededor de una hora, no encontrándose
ningún factor favorable al decúbitoxiv-bis. Es de suponer que la
verticalidad y el movimiento deben favorecen el encajamiento
pélvico de la cabeza fetal, amen de encontrarse más distraída la
gestante.
De ahí que la postura vertical debe ser la recomendable
durante la dilatación, aunque siempre deberemos respetar aquella
que le sea más cómoda a la mujer. Si es necesario monitor continuo
se procurará utilizar la telemetría, pero, de no estar disponible, debe
prevalecer la seguridad fetal, manteniendo la monitorización
continua, procurando las posturas diferentes al decúbito supino
(sedestación, apoyo en cuatro puntos, decúbito lateral).

Control de la evolución del parto, exploraciones vaginales:

Es importante mantener unos criterios uniformes para no realizar
intervenciones innecesarias, valorando en cada exploración:

16
 1. Progresión de la dilatación.
2. Descenso de la cabeza fetal a medida que progresa la
dilatación.
3. Actitud de la cabeza fetal (occípito posteriores, trasversas,
etc…).
Tradicionalmente, y aún en nuestros días, el tacto vaginal ha sido
el método más aceptado para valorar la progresión del trabajo de
parto, desplazando a otros métodos menos invasivos. El número de
tactos vaginales a realizar durante la dilatación debe ser el mínimo
posible, pero el intervalo recomendable entre los mismos sigue
siendo tema de controversia.
Así, según la OMS1: “Un tacto vaginal cada cuatro horas suele
ser suficiente… Una progresión lenta tiene que ser un motivo de
valoración, NO de intervención”. Por su parte, el libro ”Estrategia de
atención al parto normal en el S.N.S.” considera adecuado un tacto
cada 3 horas, mientras que la SEGO considera tactos cada 2-4
horas, y siempre que se produzcan situaciones que lo indiquen
(antes de la analgesia epidural, ante deceleraciones fetales, primer
reflejo de pujo, hipodinamia, etc…).
Por otro lado, los tactos vaginales suelen ser experimentados
por las mujeres como una fuente de ansiedad, ya que invaden su
privacidad e intimidad, resultando incómodos e incluso dolorososxvi
xvii
. Además, las exploraciones vaginales siempre conllevan un
cierto riesgo de infección, pues introducen microorganismos de la
vagina en el canal cervicalxviii.
Por estas razones los tactos vaginales sólo deben realizarse
cuando haya un motivo que las justifique, y siempre después de
haber explicado y consensuado su conveniencia con la mujer.

17
 Mediante un tacto vaginal se obtienen seis fuentes de
información con las que valorar el progreso: posición, consistencia,
longitud y dilatación del cuello uterino, descenso y rotación de la
cabeza fetalxix, aunque la exactitud de esta técnica queda limitada si
no es llevada siempre a cabo por el mismo profesionalxx.

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para matronas y médicos.
Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Organización Panamericana de Salud; 2002.

Un examen vaginal nos permite evaluar el descenso,

relacionando el nivel de la parte fetal que se presenta con las
espinas ciáticas de la pelvis de la madre, en términos de
centímetros o planos de Hodge.

Nota: Cuando hay un grado significativo de caput o

moldeamiento, la evaluación mediante palpación abdominal
usando los quintos de cabeza palpable es más útil que la
evaluación mediante el examen vaginal.

PRESENTACIÓN Y POSICIÓN
El vértice de la cabeza fetal es la parte que se presenta más
comúnmente (95%). Si el vértice no es la parte que se presenta,
se tratará como una anomalía de presentación.
Si el vértice es la parte que se presenta, se utilizan los
puntos de referencia del cráneo fetal para determinar la posición de
la cabeza del feto en relación con la pelvis de la madre.

18
 La cabeza fetal se encaja, normalmente en la pelvis materna
en una posición occípito-transversa, es decir, con el occipucio del
feto transversal a la pelvis materna
Al descender, la cabeza fetal rota de modo que el occipucio
del feto queda hacia la parte anterior de la pelvis materna. La
ausencia de rotación de una posición occípito-transversa a una
posición occípito-anterior, debe manejarse como si se tratara de
una posición occípito-posterior.
Otra característica de una presentación normal es un vértice
bien flexionado, con el occipucio más bajo en la vagina que el
sincipucio.

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para matronas y médicos.
Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Organización Panamericana de Salud; 2002.

Vamos a exponer otras técnicas menos invasivas con las que

valorar la evolución del parto, como son:
- La Palpación Abdominal4. Se evalúa el descenso en términos de
quintos de cabeza fetal palpable por encima de la sínfisis del
pubis. Una cabeza que está enteramente por encima de la
sínfisis del pubis es cinco quintos (5/5) palpable, mientras que
una cabeza que está enteramente por debajo de la sínfisis del
pubis es cero quintos (0/5) palpable.

19
 Fuente: Organización Mundial de la Salud. Manejo de las
complicaciones del embarazo y el parto: Guía para matronas y
médicos. Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones
Conexas. Organización Panamericana de Salud; 2002.

- La interpretación del comportamiento y los sonidos maternos, su

apariencia y su conductaxxi, así como el flujo y las secreciones
vaginales.

- Existen otros métodos que, aunque carecen todavía de estudios

estadísticos que los avalen, parecen ser de utilidad: es el caso de la
“Purple Line” y del “Rombo de Michaelis”. Según L. Hobbs (1998)xxii,
la Purple Line (línea rojo-violácea) aparece en los márgenes del ano
con el inicio de la fase activa del parto y va ascendiendo por entre
las nalgas hasta llegar al nacimiento de las mismas coincidiendo
con la dilatación cervical completa. J. Sutton (2000)xxiii nos habla de
la aparición del Rombo de Michaelis como indicativo de dilatación
completa en mujeres cuya posición permite un ligero
desplazamiento del triángulo formado por el Cóccix, el Sacro y las
últimas vértebras lumbares.

20
Amniotomía: Rotura de las membranas: No es preciso realizar
amniorrexis artificial si la progresión del parto es adecuada,
únicamente se optará por esta técnica si hay una detención en la
progresión del parto, si es necesario acceder a la cabeza fetal
(amnioinfusión, pH de calota, STAN, pulsioximetría, etc…), y como
primera opción ante una inducción o estimulación del parto.

Hay una tendencia al aumento del dolor de las contracciones

tras la amniotomía, ya que las contracciones se vuelven más
intensas y frecuentes, provocando en la mujer una mayor necesidad
de analgesia y la sensación de que ha sido alterada la fisiología de
su parto. Aumenta los RCTG no tranquilizadores pero sin
repercusión en el pronóstico neonatal.

Por su parte, la amniotomía también tiene alguna ventaja,

como que reduce la necesidad de utilizar oxitocina. Los últimos
estudios indican que no reduce la duración de la dilatación tal y
como se venía creyendo.

Tanto si se produce una rotura espontánea de las membranas

como si se decide practicar una amniorrexis artificial, una vez rotas
las membranas y después de cada exploración se anotará en el
partograma:

21
Color del liquido amniótico:

Claro, transparente.

Teñido: No es un signo directo de pérdida del bienestar
fetal, pero nos pone en situación de alerta, por lo que si
encontramos un líquido teñido leve o moderado,
realizaremos controles de la FCF con monitorización
continua. Si el líquido es muy teñido o espeso,
sospecharemos riesgo de pérdida del bienestar fetal, lo
que se pondrá en conocimiento del obstetra de guardia,
para que valore la posibilidad de amnioinfusión.

Sanguinolento: El sangrado suele proceder del cuello
uterino, si bien puede ser un signo de desprendimiento
parcial/total de la placenta o de rotura uterina, por lo que
vigilaremos más exhaustivamente a la gestante

Cantidad y olor si los hubiera. Prestando especial atención al olor

fétido que sugiere corioamnionitis y/o sepsis fetal.

Administración de oxitocina: La infusión de oxitocina sintética

combinada con una amniotomía temprana se denomina
frecuentemente “Manejo Activo del Parto”. Una vez realizada la
amniotomía e instaurada la perfusión de oxitocina, se debe
monitorizar de forma continua el estado fetal (hasta establecer una
buena dinámica), procediendo a realizar tactos vaginales cada
cuatro horas para determinar la evolución de la dilatación cervical.
Algunos estudios han demostrado que su uso ha llegado a ser
demasiado frecuente, y que esto aumenta la incidencia de partos
instrumentales y de cesáreas xxiv xxv.

22
 La estimulación con oxitocina implica un aumento en el riesgo
de morbilidad neonatal y aumenta la sensación dolorosa por parte
de las mujeres29. El efecto que tiene sobre el acortamiento del
periodo de dilatación, que no ha sido claramente demostrado en
grupos control de mujeres que han podido deambular libremente, no
justifica su uso indiscriminado en mujeres de bajo riesgo y en las
que la evolución del progreso del parto sigue una adecuada
progresión y no se observan señales de alerta en el partograma.

La oxitocina sintética no puede usarse en condiciones en las

que no puedan medirse adecuadamente sus efectos y la dosis
administrada, es decir sin bombas de perfusión y sin la estricta
vigilancia del estado fetal mediante monitorización electrónica. Su
uso ha demostrado un incremento considerable en la necesidad de
analgesia por parte de las mujeres.

Por estas razones no es aconsejable que se realice

amniotomía y/o administración de oxitocina sintética sin una
adecuada justificación, es decir, si se ha determinado un
enlentecimiento acusado del progreso del parto (estancamiento de
4 horas). Si se aprecia hipodinamia (menos de 100-150 unidades
Montevideo) se realizará un tacto vaginal y, si el progreso no es el
adecuado, como primera opción se practicará una amniotomía y
pasada al menos una hora, si se mantienen las circunstancias de
hipodinamia, se recurre a la administración de oxitocina sintética.
Siempre informando y consensuando con la gestante las medidas
que se van a adoptar.

23
Alivio del dolor: Todas las gestantes deben recibir la oferta de
alivio del dolor en el parto. El alivio del dolor durante el parto
contribuye a aumentar el bienestar físico y emocional de la gestante
y debe de ocupar un lugar prioritario en los cuidados de la matrona.
La utilización de métodos no farmacológicos para el alivio del dolor
incluye una amplia variedad de técnicas no solo encaminadas a las
sensaciones físicas sino también para prevenir la percepción psico-
emocional del dolor:

- Deambulación por la sala o por su habitación, alentarla a que

cambie de posición, que balancee la pelvis, etc.
- Es importante que la gestante "se sienta atendida", debemos
acompañar a la gestante, escucharla y procurar una actitud
empática, darle apoyo y animarla, darle la información que
necesite, ser sensible con sus sentimientos.
- Procurar un ambiente tranquilo, sin muchas personas a su
alrededor, sin excesivos estímulos (luz, ruido, etc.).
- Duchas de agua caliente, incidiendo de forma especial en las
zonas en las que se presenta el dolor de las contracciones
(espalda, piernas y vientre).
- Ofrecer métodos de control de dolor alternativos (TENS,
aromoterapia, música, homeopatía, masaje etc.).
- Fomentar el uso de técnicas de respiración y relajación si se han
aprendido en la Educación Maternal, o enseñarlos en caso
contrario (se recomienda especialmente que realice inspiraciones
profundas abdominales, si es posible, y espiraciones lentas, así
como procurar relajar todos los músculos del cuerpo en los
intervalos entre las contracciones y después de cada
exhalación).

24
- Informar de las distintas formas de alivio del dolor del parto de
que disponemos en nuestro hospital:

a) Técnicas no farmacológicas: inocuas pero sólo ligeramente

eficaces.

b) Técnicas farmacológicas distintas de la epidural. Los

opiáceos como meperidina son bastante eficaces pero con algunos
efectos secundarios, como el recién nacido sedado. El óxido nitroso
suele ser bastante eficaz en la mitad de las mujeres.

c) Analgesia epidural: totalmente eficaz en el 95% de los

casos, pero con algunos posibles efectos secundarios (1% de
cefaleas; incremento de partos instrumentales, pasando del 5 al
15%; multiplica por 6 la incidencia de la fiebre intraparto, lo que
conlleva a un incremento del tto. ATB; y episodios de hipotensión,
que pueden derivar en cesárea por bradicardia fetal mantenida).

25
 ASISTENCIA DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO

DEFINICION DE EXPULSIVO:

- Expulsivo es el período del parto que trascurre entre la

dilatación cervical completa y el nacimiento del recién nacido.
- La mujer puede sentir la necesidad de pujar por la presión de
la cabeza o la bolsa amniótica sobre el recto.
- Si las membranas estaban íntegras, se suelen romper
espontáneamente.
- A veces la mujer siente necesidad de pujar antes de
completar la dilatación, aunque normalmente suele presentar
dilatación completa.

COMIENZO DE LOS PUJOS

Se debe esperar a que la mujer sienta ganas de empujar (pujo

espontáneo) ya que, a veces, se ha completado la dilatación pero la
mujer no siente ganas de pujar, sobre todo cuando se aplica
analgesia epidural.

Durante el segundo período del parto, en las mujeres sin

epidural, el reflejo de pujo casi siempre está presente. A las
parturientas con epidural se esperará para indicar pujos dirigidos:
una hora en multíparas y 90 minutos en nulíparas.

26
TIPOS DE PUJOS

Pujos dirigidos. Pujos continuos y sostenidos de 5 a 10 sg de

duración al mismo tiempo que se contiene la respiración. Parece
que se acorta esta fase del parto, pero puede comprometer el
intercambio gaseoso materno-fetal.

Pujos espontáneos de 4 a 6 segundos de duración que da

lugar a 3-4 pujos cortos con cada contracción y a glotis abierta.
Parece que este tipo de pujos son mejores porque oxigenan mejor
al feto y, por tanto, deben ser los aconsejables si todo va bien.

DURACIÓN DE ESTA FASE

- Si las condiciones maternas y fetales son buenas y el parto

progresa, no hay razones que estipulen la duración de la
segunda fase del parto.
- Si existen signos de pérdida de bienestar fetal o si la
presentación no desciende en la pelvis, hay razones para
terminar el parto.
- Sin embargo, después de dos horas de expulsivo en nulíparas
y una hora en multíparas, disminuyen las opciones de parto
espontáneo y habría que contemplar la terminación del parto
para lo que se solicitará la presencia del ginecólogo de
guardia. Estos tiempos se incrementarán en una hora si la
gestante porta catéter epidural.

27
POSTURA MATERNA
- Se debe animar a las mujeres a que adopten la posición que
prefieran. No existen diferencias claramente favorables a unas
posturas sobre otras, no obstante se intentará evitar estar
largos periodos en posición supina. También evitaremos
períodos prolongados (más de una hora) en la silla de partos
por la aparición de edemas vulvares.
- Una revisión sistemática (“Estrategia para la atención del
parto normal en el SNS”) indica que la posición vertical
produce menos incomodidades y dificultades al pujar, se
acorta el período expulsivo, y se producen menos partos
instrumentales. No tiene influencia sobre el dolor del parto. El
sangrado subjetivo es mayor en la postura vertical. Por otra
parte, disminuyen las episiotomía pero aumentan los
desgarros perineales de IIº, no modificándose los de IIIº y IVº.
También es posible que al no estar comprimida la aorta, como
ocurre en posición supina, podamos encontrar menor
frecuencia de alteraciones del latido cardíaco fetal y un pH
arterial umbilical superior en posición vertical, pero no está
demostrado.

Posiciones verticales Cuatro apoyos

- De pie - Manos-pies
- Cuclillas - Manos-rodillas
- Silla de partos
Decúbito lateral (Sims)
Semi-tumbada (cama)

28
 - Es importante que obstetras y matronas sepan atender los
partos en posiciones diferentes de la supina y que sean
capaces de asesorar a la mujer sobre la posición que más le
conviene.

CUIDADOS DEL PERINÉ

Protección del periné durante el nacimiento:

- Protección activa. Una mano ejerce presión sobre el periné,

mientras la otra sujeta la cabeza para que ésta salga
suavemente (maniobra de Ritgen). Manejo activo de la salida
de los hombros. Esta práctica es más fácil si la mujer está en
posición supina.
- Conducta expectante. Se mantiene la mano preparada para
ejercer una ligera presión en la cabeza, si es necesario, para
evitar su salida brusca. Se espera la salida espontánea de los
hombros. La literatura científica todavía no ha aclarado si la
actitud activa tienen claros beneficios sobre la expectante.

Desgarros perineales y episiotomía:

- Los desgarros perineales ocurren con frecuencia sobre todo

en primíparas. Los desgarros de primer grado muchas veces
no necesitan ser suturados, los de segundo pueden ser
fácilmente suturados con anestesia local y suelen cicatrizar
sin complicaciones. Los desgarros de IIIº y IVº pueden tener
complicaciones serias y deberían, ser reparados por un

29
 obstetra, para prevenir incontinencia fecal y/o fístulas recto-
vaginales.
- La episiotomía no se recomienda como procedimiento de
rutina. No hay evidencia de que reduzca el daño perineal, un
futuro prolapso vaginal o la incontinencia urinaria. Son
preferibles las episiotomías medio-laterales, en las que se
combina escaso riesgo de desgarro de IIIº, poco daño tisular y
fácil cicatrización.

Motivos para practicar una episiotomía en un parto normal:

- Signos de riesgo de pérdida de bienestar fetal.
- Progreso detenido del parto, con cabeza coronada.
- Amenaza de desgarro de IIIº (incluyendo desgarros de IIIº en
partos previos) y ante la sospecha de desgarro severo de IIº.
- Cicatrices de mutilación de los genitales o de desgarros de IIIº
ó IVº mal curados.

La sutura de los desgarros perineales y/o episiotomía supone

una situación muy desagradable para la mujer, por lo que debe
hacerse con delicadeza y con utilización de anestesia local si no
tiene puesta la epidural. La sutura continua tiene más beneficios
que los puntos sueltos y siempre con suturas de rápida absorción.
Lo recomendable es sutura continua con material reabsorbible para
vagina y músculo, e intradérmica para piel perineal.

30
ASISTENCIA EN LA FASE DE ALUMBRAMIENTO

El alumbramiento define la expulsión de la placenta y

membranas.
En un embarazo y parto de bajo riesgo se puede optar por dos
modelos de actuación: el alumbramiento fisiológico y el
alumbramiento activo o dirigido.

1. ALUMBRAMIENTO FISIOLÓGICO

• Esperar a que el cordón umbilical deje de latir. Después

clamparlo y cortarlo.
• Esperar signos de desprendimiento placentario: útero contraído,
elongación del cordón, pequeña pérdida de sangre...
• La placenta descenderá espontáneamente a vagina y la mujer la
expulsará con un pujo.

2. ALUMBRAMIENTO ACTIVO O DIRIGIDO

• Administrar oxitocina IV una vez haya salido de la vulva el

hombro anterior del niño, o bien 10 UI de oxitocina IM un minuto
tras el nacimiento.
• Se puede esperar a que el cordón deje de latir antes de cortarlo.
• Esperar una contracción uterina (después de 2-3 minutos) y
extraer la placenta con tracción controlada del cordón:
 Aplicar presión sobre la sínfisis del pubis con la palma dirigida
hacia el ombligo de la madre (esta maniobra hace de soporte
para el útero mientras se hace la tracción controlada del cordón)

31
 al mismo tiempo que se ejerce una tracción continua y hacia
abajo del cordón.
 Si la placenta no cede después de una tracción de 30-40
segundos, dejar de tirar y presionar el útero y repetir la maniobra
después de una contracción uterina.
 Cuando la placenta desciende a vagina, levantar levemente el
cordón para sacar la placenta y membranas de forma controlada.
 Inmediatamente tras el alumbramiento se aconseja realizar
masaje uterino hasta conseguir un útero contraído, y
posteriormente continuar con masajes uterinos cada 15 minutos
durante 2 horas.

 El alumbramiento preferencial debe ser el dirigido

(recomendación de la FIGO y la ICM)XXVI, XXVII, ya que disminuye
hasta el 60% de las hemorragias durante este período, reduce la
necesidad de trasfusiones, la tasa de anemias severas postparto
y aminora la duración del tercer período del parto. Si se realiza
alumbramiento fisiológico, se apoyará con oxitocina post-
alumbramiento.
 Retención de placenta se considera cuando trascurren más de
30-45 minutos desde el nacimiento sin expulsión de placenta.
Administrar 20 cc con 20 UI de oxitocina en vena umbilical. Si no
se consigue el alumbramiento, proceder a extracción manual de
placenta, valorando poner profilaxis antibiótica.

REVISAR LA PLACENTA Y LAS MEMBRANAS

32
En ambos modelos de actuación es aconsejable que se haya
iniciado la lactancia materna y la aplicación de masaje uterino, ya
que éstos favorecen la contracción del útero.
La elección de oxitocina se prefiere porque hace efecto en 2-3
minutos después de la inyección, tiene efectos colaterales mínimos
y se puede usar en todas las mujeres.
El uso de maleato de metilergometrina (methergin) está
contraindicado en mujeres con HTA, preeclampsia, y eclampsia ya
que aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes
cerebrovasculares.

REVISION DEL CANAL BLANDO DEL PARTO

• Explicar a la mujer lo que se le va a realizar y hacerlo de forma

suave.
• Si hay desgarros o episiotomía suturarlos lo antes posible con
cuidado y de forma estética.

• Clasificación de los desgarros:

 Iº: mucosa vaginal y tejido conectivo.
 IIº: mucosa vaginal, tejido conectivo y músculos subyacentes. Es
análogo a una episiotomía.
 IIIº: sección longitudinal del esfínter anal.
 IVº: lesión de mucosa rectal.

 Los desgarros de Iº, si los bordes unen y después de 5 minutos

no sangran, se pueden dejar sin suturar. Informar a la mujer y
pedir su consentimiento. Si ella lo prefiere, suturar con puntos de

33
 aproximación de bordes. Los desgarros perineales de IIº se
suturan. Importancia del resultado estético y funcional (sexo,
prolapsos, etc…).

• Dar educación sanitaria en cuidados del periné:

 Mantener limpio y seco: cambio de compresas frecuentes.
 Ducha diaria y lavado con agua y jabón después de cada
deposición.
 Las suturas se reabsorben solas.

34
 ATENCIÓN AL PUERPERIO INMEDIATO EN
PARITORIO

Se le tomarán las constantes cada 30 minutos:

• TA
• FC
• Tª
• Altura uterina
• Contracción uterina
• Loquios

Se anotarán en la hoja de puerperio inmediato:

• Constantes vitales
• Cantidad del sangrado
• Altura uterina
• Contracción uterina
• Loquios
• Micción espontánea
• Contacto piel con piel con padre o madre
• Lactancia materna o artificial
• Inicio de la lactancia
• La medicación administrada durante el puerperio
inmediato:
• Sueroterapia
• Oxitocina
• Methergin
• Paracetamol,...

35
 • Si inicia ingesta oral:
• Agua
• Zumo
• Comida
• Cena,...
• Cualquier otra incidencia:
• RN ingresado en pediatría
• Mareos
• Vómitos
• Si se levanta
• Cómo se va a planta (dependerá del estado de
la puérpera):
• Cama
• Silla de ruedas
• Paseando

Pasará a la planta de hospitalización a las dos horas del parto

si no hay ninguna complicación.

36
ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO EN PARITORIO
LÍQUIDO AMNIÓTICO CLARO

1. Ponerlo piel con piel con la madre (o con el padre, si es una

cesárea o la madre no se encuentra en condiciones).
2. Estimular y secar bien.
3. Si son necesarias las maniobras de reanimación, y solo en ese
caso llevarlo a la cuna térmica. Iniciar allí las maniobras de
reanimación si son necesarias:
• estimulación enérgica,
• calor,
• aspiración de secreciones nasofaríngeas,
• suplemento de O2,
• ventilación con ambú,
• RCP, ...
• Una vez reanimado, si se encuentra bien, ponerlo piel
con piel con la madre (o con el padre, si es una
cesárea o la madre no se encuentra en condiciones).
4. Abrigarlo bien con una mantita.
5. Ponerle un gorrito
6. Mientras esté piel con piel:
• Se le pondrá la vitamina K IM (0.1ml).
• La profilaxis ocular (1 gota de colirio de aureomicina
en cada ojo). Como son gotas, y no crema, no
interfiere en el establecimiento del vínculo madre
(padre) - recién nacido.

37
 • Si la madre es HbsAg + se le pondrá la vacuna IM(el
vial pediátrico entero) y la ganmaglobulina anti-
hepatitis B IM (0.5ml de las de 200ui).
• Se le pondrán las pulseras identificativas tanto a la
madre (1 en la muñeca) como al RN (1 en la muñeca
y 1 en el tobillo).
7. Si la madre lo desea, puede iniciar la lactancia materna.
8. Antes de que salga la madre de paritorio (o bien, antes de pasar
a la planta), se colocará al recién nacido en la cuna térmica:
• Se le medirá el perímetro cefálico.
• Se le pesará y tallará.
• Se curará el cordón umbilical aplicando una gasa con
alcohol de 70º empapando todo el cordón y la pinza y
dejamos una gasa seca rodeando el cordón y la pinza
(si dejáramos una gasa mojada con alcohol
podríamos producir irritación o quemaduras en la piel
del recién nacido).
• Se le pondrá el pañal y se vestirá.
9. Si la madre es diabética o el recién nacido pesa >4000gr o
<2500gr se le harán determinaciones de la glucemia a las 0h-2h
al recién nacido, se insistirá en el inicio precoz de la lactancia. Si
está por debajo de 40 mg/dl se avisará al pediatra.
10. Tomar muestras de sangre de cordón para:
• Cribado de metabolopatías congénitas (hipotiroidismo
y fenilcetonuria)
• Grupo, Rh y coombs directo del RN si la madre es Rh
negativa o su grupo sanguíneo es O.
• Identificación del RN.

38
11. Registrar:
• En la hoja del RN:
• La fecha, hora y tipo de parto.
• Test de Apgar.
• Si ha habido reanimación y el tipo.
• Si hay micción.
• Si hay meconio.
• Si se ha cursado grupo, Rh y
coombs directo del RN.
• Si se le ha administrado la vitamina
K, la vacuna y la ganmaglobulina
antihepatitis B, la profilaxis ocular, ...
• en la hoja de puerperio inmediato:
• Inicio de lactancia materna o
artificial.
• Ofrecimiento de contacto piel con
piel, aceptación o no de la madre(o
padre) e inicio.

- Realizar actuaciones no postponibles con RN sobre abdomen

materno: determinar Apgar, aspiración de secreciones si
precisa, secado de piel, colocación de pulsera identificativa.
Fomentar búsqueda espontánea del pezón por parte del RN.

- Esperar al menos una hora para completar actuaciones del

RN: talla, peso, huellas materno-neonatales, profilaxis ocular.
Se procurará que todas estas actuaciones se realicen en
presencia de la madre y/o padre.

39
LÍQUIDO AMNIÓTICO TEÑIDO (++ / +++ o meconio espeso)

1. Se avisará al pediatra para que esté presente en el momento del

parto.
2. No estimular ni secar, llevarlo directamente a la cuna térmica.
3. Aspirar secreciones nasofaríngeas.
4. Estimular y secar bien.
5. Iniciar las maniobras de reanimación si son necesarias:
• estimulación enérgica,
• calor,
• suplemento de O2,
• ventilación con ambú,
• RCP,...
6. A partir de este punto, si el neonato no necesita ingreso en
Neonatología, se procederá de forma idéntica a lo explicado
cuando el líquido amniótico es claro (abrigo, gorrito,
identificación, toma de muestras, profilaxis, lactancia, pesaje,
tallado, registro de datos…).
7. Por otra parte, se realizará un lavado gástrico con suero
fisiológico en caso de meconio espeso (no usar glucosado ya
que si dejamos una cantidad residual disminuirá la succión).

40
PARTO INSTRUMENTADO

1. Se avisará al pediatra para que esté presente en el momento del

parto.
2. Poner al recién nacido en la cuna térmica para que lo examine el
pediatra. Si el RN nace en aparente perfecto estado, se puede
manejar de forma expectante como los partos eutócicos, de
acuerdo con el pediatra de guardia.
3. Actuar según si el líquido amniótico está teñido o no.
4. Y cuando se pueda, devolver el bebé a la madre para ponerlo
piel con piel.

41
 PUERPERIO HOSPITALARIO

• Traslado a planta:
La madre y el recién nacido serán acompañados por el celador.
Traslado cuidadoso y educado, preservando la intimidad de la
mujer en todo momento. En cama, en silla, o deambulando,
según precise.

• Acogida en planta de hospitalización puerperal.

• Recepción y presentación a la madre en la planta.

• Acomodar en habitación con cama cómoda, sillón adecuado

para amamantar y con acceso fácil a la cuna del recién nacido
desde la cama de la madre.

• Información acerca de las normas de funcionamiento.

• Cumplimentación de registros.

• Comprobar:
. Identificación del recién nacido.
. Historia.
. Documento de salud infantil introducir los datos en el
programa informático.

42
PRESTACIÓN DE CUIDADOS

• Valoración clínica de la madre:

. Involución uterina.
. Aspecto de los loquios.
. Hemorragia.
. Constantes vitales: TA, pulso, temperatura.
. Estado de periné.
. Estado de mamas.

• Valoración clínica del recién nacido:

. Termoregulación.
. Estado de piel y mucosas.
. Patrón respiratorio adecuado.

• Elaboración de plan de cuidados individualizado.

• Aconsejar deambulación precoz.

• Implicar a los padres en el cuidado e higiene del recién

nacido mediante demostraciones y prácticas supervisadas
(cuidado cordón umbilical / baño diario).

• Permitir la libre visita de los miembros de la familia que la

mujer elija durante el postparto. Es ideal ofrecer comodidades
para que un miembro de la familia pueda acompañar a la
madre durante la noche.

43
• Favorecer el descanso materno. Para garantizar el
descanso de la puérpera y de la posible acompañante, se
limitarán las visitas dentro de la habitación a dos personas por
paciente ingresada (excluido el RN) en cada momento. Se
tendrá en consideración la hora del parto y el presumible
sueño o cansancio de las puérperas a la hora de tomar las
constantes.

• Promover el contacto madre – hijo:

. Ofrecer el alojamiento conjunto para todas las madres y
bebes las 24 horas del día.
. Incentivar el contacto piel con piel durante la estadía post-
parto en el hospital (método canguro).
. Conexión fluida con Neonatología para fomentar contacto
frecuente de madre – RN en el caso de estar éste ingresado,
incluyendo la lactancia materna directa o indirecta.

• Actividades de apoyo a la lactancia materna:

. Confirmar la decisión de amamantar.
. Valorar los conocimientos y preparación sobre lactancia
materna.
. Considerar factores maternos influyentes en el proceso de
lactancia, principalmente al inicio.
. Insistir en las ventajas de la lactancia materna.
. Fomentar, instruir en la técnica y colaborar en las primeras
tomas. Implicar al padre si está presente.

44
. Seguir las guías de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño
para la alimentación infantil:
 Favorecer el inicio precoz de la lactancia, durante la
primera hora del nacimiento, y apoyarla para conseguir
una correcta técnica.
 Favorecer la lactancia materna incluso aunque no haya
cohabitación.
 Fomentar, en la medida de lo posible, la cohabitación
constante.
 Amamantamiento a demanda desde el momento del
nacimiento (sin guardar horario).
 Evitar cualquier suplemento para el bebé que contenga
agua, glucosa o sustitutos de la leche materna, así como
tetinas y chupetes (a no ser que exista una indicación
médica expresa).
. Indicar los signos de una lactancia eficaz.
. Prevenir y resolver los problemas más comunes de forma
individualizada (postura incorrecta, pezones doloridos, grietas
del pezón, ingurgitación mamaria, mastitis, candidiasis del
pezón, muguet del lactante, crisis o baches de lactancia,
hipogalactia ..).
. Instruir a las madres que deben incorporarse al trabajo sobre
técnicas de extracción y conservación de la leche materna.
. Registrar todos los datos referentes a la lactancia de forma
individualizada.
. Entregar a todas las madres folletos informativos acerca de
la lactancia natural, y sus múltiples beneficios.

45
 . Facilitar que la madre pueda contactar con los grupos de
apoyo a la lactancia natural existentes en su localidad o
inmediaciones.
. En caso de que la madre haya decidido no amamantar,
indicarle:
 El alimento que va a recibir, cantidad, horario.
 Uso adecuado de biberones.
 Cómo suprimir lactancia materna.
 No juzgarla ni culpabilizarla.

• Valorar patrón de eliminación materno:

. Evaluación vesical frecuente y espontánea, sondaje sólo si
precisa.
. Adecuada evacuación intestinal; favorecer la deambulación,
ingesta abundante de líquidos y fibra. Cuando exista un
estreñimiento importante, ofrecer dieta rica en residuos, y/o
laxantes no medicamentosos. Administrar supositorios de
glicerina si no funciona la dieta.

• Valorar patrón de eliminación del recién nacido:

. Meconio en primeras 48 horas.
. Primera micción en primeras 48 horas.

• Actuar ante situaciones de hipovolemia materna:

. Avisar urgente al ginecólogo de guardia.
. Valorar signos de sangrado.
. Posición Trendelemburg.
. Instaurar o mantener canalizada una vía periférica.
. Terapia IV sustitutiva: “Hemoce” a chorro.

46
 . En doble vía, administrar 20 UI de oxitocina en 500 cc de
suero salino a chorro.
. Control de constantes vitales.

• Actuación ante el dolor derivado de la involución uterina,

episiotomía/desgarro, herida quirúrgica por cesárea:
. Valorar integridad de piel, signos de infección, edema de la
zona.
. Cuidados y vigilancia de herida quirúrgica si existiese.
. Administración de analgesia según prescripción médica, si
fuera necesario.

• Enseñar ejercicios rehabilitación del suelo pélvico.

Entregar hoja informativa al respecto.

• Otros cuidados del recién nacido:

. Cribado de hipoacusias.
. En los casos de madres portadoras del HBsAg,
administración de globulina específica.

ALTA HOSPITALARIA

 Utilizar un criterio flexible en cuanto al momento de dar

el alta: permitir que las mujeres juzguen cuando es el
momento de volver a su hogar. Normalmente, si no existen
complicaciones maternas o del recién nacido, se recomienda
el alta a las 36 – 48 horas.

47
 Si el RN está ingresado en Neonatología y la puérpera
no precisa cuidados hospitalarios, se dará el alta a la
puérpera pero si ésta está dando lactancia materna directa,
permanecerá hospitalizada en el “Lactario” o en una cama de
la planta de Toco-Ginecología si el “Lactario” estuviese
ocupado.
 Asegurarse de que exista una situación familiar
adecuada y sostenedora tras el alta. Si no fuera así valorar la
necesidad de un seguimiento intensivo.
 Facilitar contactos en la comunidad y fuentes de soporte
local para todas las mujeres.
 Incorporar las percepciones de las mujeres y sus parejas
acerca de los cuidados como parte de un procedimiento
estándar para el cuidado efectivo y apropiado.
 Brindar consejos acerca de la planificación familiar
adecuada para cada pareja e informar sobre programas de
planificación familiar y seguimiento de Salud infantil que se
desarrollan en atención primaria.
 Recomendar la visita puerperal en atención primaria.
 Informar sobre posibles signos de alarma (fiebre,
sangrado excesivo, signos de infección, mal olor de los
loquios...).
 Entrega del informe de alta, documento de salud infantil
y hoja de continuidad de cuidados en el momento del alta.
 Registro de datos en el documento de salud de la
embarazada y DSI.

48
 TECNICAS PARA ALIVIO DEL DOLOR

Para algunas mujeres las contracciones dolorosas del trabajo

de parto pueden llegar a ser realmente intensas. Tal dolor físico se
le asocia a la ansiedad provocado por la inseguridad, inexperiencia,
miedo a lo desconocido y a la falta de conocimientos.

Una buena preparación al parto es esencial para conocer los

cambios que se van a producir durante todo el proceso y aceptar las
contracciones como un signo positivo de la evolución normal del
parto. Una actitud positiva ante todo el proceso es el mejor
comienzo para afrontar el camino a recorrer. Es importante que la
mujer se sienta protagonista, que lleva el control de su parto y que
participa en la toma de las decisiones.

A pesar de que a menudo se considera el parto como uno de

los episodios más dolorosos de la experiencia humana, el dolor
varía enormemente de una mujer a otra y de un embarazo a otro.
Las mujeres experimentan los dolores del parto de forma diferente.
Además, las madres primerizas tienden a atribuir al dolor una
puntuación superior que las que ya han tenido hijos previamente.

La intensidad de las contracciones dolorosas del parto no

siempre es el factor determinante que hace a las parturientas pedir
que les administren fármacos para aliviar el dolor, sino que a
menudo es el carácter repetitivo de las contracciones y la duración
del dolor en cada contracción y el cansancio lo que provoca la
sensación de “no poder aguantar más”.

49
 Es aquí donde el trabajo del equipo profesional que atiende a
la mujer es determinante a la hora de animarla, aconsejarla y
entender sus necesidades, empatizando con ella, para ofertarle las
opciones que le puedan ayudar.

Hay diversas formas de reducir el dolor durante el parto,

algunas de las cuales puede empezar a practicar antes de quedarse
embarazada o durante el embarazo.

Se pueden distinguir dos tipos de técnicas para aliviar el dolor:

- Farmacológicas y
- Naturales.

FARMACOLÓGICAS:

- EPIDURAL:
Necesitan información clínica y consentimientos firmados por
la paciente. El médico anestesiólogo valorará la indicación de la
técnica en colaboración con el ginecólogo y, si está indicada y no
hay contraindicaciones, el anestesiólogo la realizará, controlará sus
efectos y tratará las complicaciones que pudiesen surgir.
Consiste en un procedimiento para el cual es preciso colocar
un catéter en el espacio epidural de la columna vertebral, a través
del cual se administran fármacos: analgésicos opiáceos y/o
anestésicos locales.
Su principal inconveniente es el incremento de los partos
instrumentales al anular frecuentemente el pujo espontáneo. En
nuestro hospital pasamos de un 5% a un 15% de partos
instrumentales en pacientes con epidural. También se asocia a un

50
1% de cefaleas post-punción, y es bastante frecuente el dolor
localizado en la zona dorsal de la punción, que puede durar
semanas. Por otra parte, aumenta la incidencia de episodios de
hipotensión que pueden generar cesáreas por bradicardia fetal
mantenida. Multiplica por 6 la incidencia de la fiebre intraparto, lo
que conlleva a un incremento del tto. ATB a la madre y un exceso
de estudios en el R.N. Las lesiones neurológicas son
excepcionales.

- SEDACION con MORFICOS:

No quitan el dolor completamente, pero lo alivian y así la
mujer se relaja.
Consiste en administrar analgésicos opiáceos vía
intramuscular (meperidina) junto con un antiemético con acción
sedante (haloperidol).
En ocasiones, si se emplea a menos de 4 horas del
nacimiento, puede producir que el RN nazca con hipotonía,
producto de la propia sedación, por lo que se intentará evitar este
tratamiento si se prevé la finalización del parto en menos de 4 h.

- OXIDO NITROSO:
Eficacia analgésica similar a la de la sedación con opiáceos
(50% buena eficacia, 25% regular eficacia y 25% ineficaz). Se utiliza
vía inhalatoria (es el gas vulgarmente llamado “de la risa”).

- ANESTESICOS LOCALES:
Se emplean en inyección intramuscular. Sobre la zona
perineal y vaginal se utilizan para aliviar el dolor que supone la
sutura de la episiotomía o de los desgarros posibles de la zona

51
vulvo-vaginal. También se puede utilizar el bloqueo de nervios
pudendos para disminuir el dolor del expulsivo, aunque es poco
utilizada.

NATURALES:

- LA COMPAÑÍA CONTINUA DE UNA PERSONA de la elección

de la parturienta: El apoyo de una persona conocida y elegida
por la gestante puede disminuir enormemente la ansiedad y el
estrés que, a veces, supone tanto el trabajo de parto como el
ingreso en el hospital.
El acompañante ha de tranquilizar y animar a la gestante al igual
que la matrona y el resto del equipo profesional. Este apoyo ha
demostrado que disminuye en un 10-15% la necesidad de
analgesia farmacológica durante el parto, la percepción negativa
del propio parto, y los partos instrumentales.

- INYECCIÓN DÉRMICA DE SUERO ESTÉRIL: se inyecta en la

zona sacra, por encima de la línea interglútea, 0,05-0,1 ml de
suero estéril en 4 puntos. Se puede repetir cada hora. Esta es de
las pocas técnicas naturales que ha demostrado científicamente
su eficacia, especialmente si se empela para aliviar el llamado
“parto de riñones” y los dolores lumbares de las primeras fases
de la dilatación.

- DEAMBULACIÓN: Siempre en compañía de un familiar.

Consiste en dar paseos, en lugar de estar encerradas y quietas
en una habitación. Para ello puede utilizar la zona ajardinada de

52
 la terraza. Una revisión sistemática reciente (2009) encuentra
que disminuye las necesidades de analgesia farmacológica.

- INMERSIÓN EN AGUA: junto con las tres anteriores, ha

demostrado en estudios científicos de alto nivel que disminuye
considerablemente el dolor durante la dilatación. Su eficacia
durante el expulsivo está menos contrastada. Su principal
problema es la necesidad de infraestructuras con bañeras
especiales y la posibilidad de traslado rápido a la sala de
paritorio. Actualmente en nuestro país hay poca cultura de “parto
acuático”.

- Las siguientes técnicas que se van a exponer o han demostrado

su ineficacia (como el TENS) o, como ocurre en la mayoría, no
se han publicado estudios de alto nivel científico que demuestren
su valía. De cualquier manera, son todas inocuas, además de
presumiblemente eficaces, al menos parcialmente, y deberían
ser ofertadas en ausencia de técnicas más contrastadas o si la
parturienta no desease analgesia farmacológica.

- RELAJACIÓN. Las técnicas de sofronización podrían ser útiles

pero es preciso una preparación especial previa al parto.

- RESPIRACIÓN:
Las técnicas ayudan a la mujer a relajarse y a aliviar el dolor
de las contracciones.
Consiste en inhalar y expulsar correctamente el aire. Existen
distintos tipos de respiraciones según el momento del parto. La
más útil es la respiración sincrónica o abdominal, que ha

53
 demostrado su eficacia para el control del estrés, lo cual podría
ayudar a disminuir la percepción negativa que produce el dolor
de las contracciones. Además, respirar adecuadamente también
beneficia al bebé puesto que aumenta el aporte de oxígeno al
feto durante las contracciones.

- CALOR Y FRIO:
El calor puede aplicarse de varias formas:
- Tomar una ducha o un baño caliente.
- Poniendo una toalla caliente sobre el abdomen.
- Aplicando una compresa caliente en el periné.

Para algunas mujeres aplicar frío provoca más alivio que

aplicar calor. Una toalla de mano fría y húmeda es siempre
refrescante mientras que una bolsa con hielo suele dar
buenos resultados en la zona lumbar.

- MOVIMIENTOS RÍTMICOS:
Muchas mujeres opinan que los movimientos rítmicos ayudan
a aliviar el dolor durante el trabajo de parto, ya que el movimiento es
en sí una respuesta común a varias situaciones de dolor.
Adoptando la posición deseada por la mujer en todo
momento, siempre que la situación lo permita. Limitar la movilidad
de la gestante, además de resultar incomoda y estresante para la
mujer, no favorece el progreso del parto.

- TACTO Y MASAJE: el contacto físico resalta la idea de que el/la

acompañante se preocupa por la mujer y esto las relaja y les
hace sentir más cómodas y seguras. La haptonomía es una

54
 técnica que ha demostrado su efecto ansiolítico pero necesita de
una gran preparación por parte del que la imparte.

- El uso de la PELOTA DE BOBATH en el periodo de dilatación

favorece el progreso de la presentación en el canal del parto,
disminuye a su vez su retroceso intercontráctil, masajea la zona
perineal preparándola para el periodo expulsivo, alivia el dolor al
permitir el movimiento pélvico durante la contracción, y favorece
la posición vertical durante la dilatación.

- Valorar la idoneidad según cada caso y teniendo muy en cuenta

las preferencias posicionales de la gestante.

- OTRAS TÉCNICAS:
- Masajes terapéuticos.
- Acupuntura.
- TENS (Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea).
- Música.
- Imágenes.
- Hipnosis.
- Reflexología podal.
- Homeopatía.
- O cualquier otra técnica que la mujer elija.

GUÍA CREADA por el EQUIPO DE MATRONAS en mayo-2007

REVISADA por el DIRECTOR de la UGCTG y la SUPERVISORA de
PARITORIO en mayo-2009
HUÉRCAL-OVERA, a 16 de mayo de 2009

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Statement International Confederation of Midwaves (ICM) and International Federation of
Gynaecologists and Obstetricians (FIGO).

Libros frecuentemente consultados al confeccionar la guía:

Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. MSC, 2008.
Iniciativa Parto Normal. Documento de Consenso. FAME, 2007.
Recomendaciones sobre la asistencia al parto. Protocolo SEGO, 2008.
Embarazo, parto y puerperio. Proceso Asistencial Integrado de la Consejería de Salud de la
Junta de Andalucía, 2ª edición, 2005.
World Health Organization. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: a guide for
essential practice. Second Edition, 2006.
OMS: Manual de atención al parto normal, 1996.

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